KAJIAN AWAL YANG MEMUAT

INFORMASI YANG HARUS DIPEROLEH

SELAMA PROSES PENGKAJIAN

No. : 440/11/SOP/VII/412.
Dokumen 202.38/2018
No. Revisi :0
SOP
Tanggal :
Terbit
Halaman : 2 Halaman

UPTD dr. TUTIK AMINATUN

PUSKESMAS NIP. 197304272002122004
NGUMPAKDALEM
1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses
pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai
masalah kesehatan yang dialami klien.
2. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap klien dan
mampu mengetahui riwayat penyakit klien dengan mudah
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas tentang Layanan Klinis
No. 440/01/SK/VII/412.202.38/2018
4. Referensi Panduan Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
5. Prosedur/ 1. Petugas memanggil klien sesuai nomor urut dan mempersilahkan
Langkah- klien untuk duduk
langkah 2. Petugas menanyakan ulang identitas klien disesuaikan dengan
rekam medis klien
3. Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan klien saat ini dan
sudah berapa lama keluhan dirasakan
4. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya dan
riwayat makanan dan aktifitas yang sebelum nya dilakukan dan
adakah riwayat alergi obat2an.
5. Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai
riwayat penyakit yang sama dengan klien dalam satu rumah
6. Petugas melakukan pemeriksaan vital sign pada klien
7. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke
rekam medis
8. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa
9. Dokter pemeriksa menanyakan identitas klien sesuaikan dengn
rekam medis dan menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis di
rekam medis
10. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik dan mencatat
hasil pemeriksaan fisik di rekam medis
 11. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang bila diperlukan
12. Dokter menyimpulkan diagnosis pasien
13. Dokter memberikan resep
14. Dokter menjelaskan tentang diagnose atau penyakit pasien,
perjalanan penyakit, pengobatan, serta hal- hal yang perlu
dihindari atau diperhatikan
15. Petugas mendokumentasikan di Rekam Medik

Petugas memanggil klien sesuai nomor urut dan

6. Diagram
mempersilahkan klien untuk duduk
Alir

Petugas menanyakan ulang identitas klien disesuaikan

dengan rekam medis klien

Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan klien saat ini dan

sudah berapa lama keluhan dirasakan

Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit

sebelumnya dan riwayat makanan dan aktifitas yang sebelum
nya dilakukan dan adakah riwayat alergi obat2an.

Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang

mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan klien dalam
satu rumah

Petugas melakukan pemeriksaan vital sign pada klien

Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital

sign ke rekam medis dan menyerahkan rekam medis ke
dokter pemeriksa

Dokter pemeriksa menanyakan identitas klien sesuaikan

dengn rekam medis dan menanyakan ulang dari anamnesa
yg tertulis di rekam medis

Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik dan

mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis
 Petugas melakukan pemeriksaan penunjang bila
diperlukan

Petugas mendokumentasikan di Rekam Medik

7. Hal-hal -
yang Perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait Unit Pendaftaran, Rekam medis, BP Umum, Rawat Inap, IGD
9. Dokumen 1. Register Pendaftaran
Terkait 2. Rekam Medis
10. Rekaman No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl.Mulai
Historis diberlakukan
Perubahan
 KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI YANG HARUS
DIPEROLEH SELAMA PROSES PENGKAJIAN

No Kode :
UPTD
PUSKESMAS Terbitan :
DAFTAR
NGUMPAKDALEM No. Revisi :
TILIK
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman : 1 halaman
NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1. Petugas memanggil klien sesuai nomor urut dan
mempersilahkan klien untuk duduk
2. Petugas menanyakan ulang identitas klien disesuaikan
dengan rekam medis klien
3. Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan klien saat
ini dan sudah berapa lama keluhan dirasakan
4. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit
sebelumnya dan riwayat makanan dan aktifitas yang
sebelum nya dilakukan dan adakah riwayat alergi
obat2an.
5. Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan klien
dalam satu rumah
6. Petugas melakukan pemeriksaan vital sign pada klien
7. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan
vital sign ke rekam medis
8. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter
pemeriksa
9. Dokter pemeriksa menanyakan identitas klien
sesuaikan dengn rekam medis dan menanyakan ulang
dari anamnesa yg tertulis di rekam medis
10. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik dan
mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis
11. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang bila
diperlukan
12. Dokter menyimpulkan diagnosis pasien
13. Dokter memberikan resep
14. Dokter menjelaskan tentang diagnose atau penyakit
pasien, perjalanan penyakit, pengobatan, serta hal- hal
yang perlu dihindari atau diperhatikan
15. Petugas mendokumentasikan di Rekam Medik
 Ngumpakdalem, ………….............
Observer Tindakan

......................................
...
NIP: .............................
......