PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BUBULAN UPTD PUSKESMAS BUBULAN
Jl.Raya Bubulan No.133 Bubulan Telp.(0353)7711018 Jl.Raya Bubulan No.133 Bubulan Telp.(0353)7711018
BOJONEGORO BOJONEGORO
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama : ........................................... Tanggal : ............................... Nama : ........................................... Tanggal : ...............................
Umur : ........................................... Nomor : ............................... Umur : ........................................... Nomor : ...............................
Alamat : ........................................... Pengirim : ............................... Alamat : ........................................... Pengirim : ...............................
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

DARAH LENGKAP URINE LENGKAP DARAH LENGKAP URINE LENGKAP

-Lekosit L.4500-10.000 P.4000-8000 - Protein Negatif -Lekosit L.4500-10.000 P.4000-8000 - Protein Negatif
-Eritrosit L.4 - 6 Juta P. 4 - 8 Juta - Glukosa Negatif -Eritrosit L.4 - 6 Juta P. 4 - 8 Juta - Glukosa Negatif
-Hemoglobin L.12 - 18 P.12 -14 - Bilirubin Negatif -Hemoglobin L.12 - 18 P.12 -14 - Bilirubin Negatif
-Hematokrit L.40-50 P.37 - 45 - Urobilin Negatif -Hematokrit L.40-50 P.37 - 45 - Urobilin Negatif
-LED L.0 - 10 P.0 - 20 - Keton Negatif -LED L.0 - 10 P.0 - 20 - Keton Negatif
- Trombosit 150000 - 400000 - PH - Trombosit 150000 - 400000 - PH
FAAL HATI - Berat Jenis FAAL HATI - Berat Jenis
- SGOT / ASAT L:37 P: 31 mg/dL - Sediment - SGOT / ASAT L:37 P: 31 mg/dL - Sediment
- SGPT / ALAT L:42 P: 32mg/dL - Eritrosit - SGPT / ALAT L:42 P: 32mg/dL - Eritrosit
FAAL GINJAL - Lekosit FAAL GINJAL - Lekosit
- Urea 20 - 50 mg/dL - Epithel 2 - 3 / lp - Urea 20 - 50 mg/dL - Epithel 2 - 3 / lp
- Creatinin L:0,6-1,1 P:0,5-0,9 mg/dl - Kristal Negatif - Creatinin L:0,6-1,1 P:0,5-0,9 mg/dl - Kristal Negatif
- Uric Acid L:3,4-7,0 P:2,4-5,7 mg/dl - Silinder Negatif - Uric Acid L:3,4-7,0 P:2,4-5,7 mg/dl - Silinder Negatif
WIDAL IMUNOLOGI WIDAL IMUNOLOGI
- Ty. O Negatif HIV Negatif - Ty. O Negatif HIV Negatif
- Ty. H Negatif LEMAK DARAH - Ty. H Negatif LEMAK DARAH
- P. A Negatif -Cholesterol < 200 mg/dL - P. A Negatif -Cholesterol < 200 mg/dL
- P. B Negatif GULA DARAH - P. B Negatif GULA DARAH
GOL.DARAH A,B,O,AB - Puasa < 115 mg/dL GOL.DARAH A,B,O,AB - Puasa < 115 mg/dL
Rhesus - 2 jam PP < 125 mg/dL Rhesus - 2 jam PP < 125 mg/dL
FAECES LENGKAP - Acak < 140 mg/dL FAECES LENGKAP - Acak < 140 mg/dL
- Makroskopis PEWARNAAN - Makroskopis PEWARNAAN
- Mikroskopis - Malaria Negatif - Mikroskopis - Malaria Negatif
- T.cacing - BTA S/P/S - T.cacing - BTA S/P/S
- Amoeba Tes Kehamilan - Amoeba Tes Kehamilan
Catatan : PEMERIKSA Catatan : PEMERIKSA
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUBULAN UPTD PUSKESMAS BUBULAN
Jl.Raya Bubulan No.133 Bubulan Telp.(0353)7711018 Jl.Raya Bubulan No.133 Bubulan Telp.(0353)7711018
BOJONEGORO BOJONEGORO
FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama : ........................................
Dokter : ............................... Nama : ........................................
Dokter : ...............................
Umur : ................................Lk/Pr
Alamat : ............................... Umur : ................................Lk/Pr
Alamat : ...............................
Alamat : ........................................ Tanggal : ............................... Alamat : ........................................ Tanggal : ...............................

Diagnosa/Keterangan Klinik : ……………………………………………………………………………………………………………… Diagnosa/Keterangan Klinik : ………………………………………………………………………………………………………………

HEMATOLOGI FAAL HATI IMMUNOLOGI MIKROBIOLOGI HEMATOLOGI FAAL HATI IMMUNOLOGI MIKROBIOLOGI
DARAH LENGKAP SGOT WIDAL PEWARNAAN GRAM DARAH LENGKAP SGOT WIDAL PEWARNAAN GRAM
HEMOGLOBIN SGPT HIV KULTUR HEMOGLOBIN SGPT HIV KULTUR
LED* BIL TOTAL HBsAg PREPARAT BTA LED* BIL TOTAL HBsAg PREPARAT BTA
WAKTU PERDARAHAN BIL DIRECT WAKTU PERDARAHAN BIL DIRECT
WAKTU PEMBEKUAN ALBUMIN TES KEHAMILAN PROFIL LIPID WAKTU PEMBEKUAN ALBUMIN TES KEHAMILAN PROFIL LIPID
GOLDA ABO TOTAL PROTEIN PLANO TEST CHOLESTROL* GOLDA ABO TOTAL PROTEIN PLANO TEST CHOLESTROL*
TRIGLISERIDA* TRIGLISERIDA*
GLUKOSA DARAH URINE LENGKAP FAAL GINJAL HDL* GLUKOSA DARAH URINE LENGKAP FAAL GINJAL HDL*
GLUKOSA PUASA* URINE LENGKAP BUN LDL* GLUKOSA PUASA* URINE LENGKAP BUN LDL*
GLUKOSA 2 JPP pH CREATININ GLUKOSA 2 JPP pH CREATININ
GLUKOSA ACAK ALBUMIN ASAM URAT* JANTUNG GLUKOSA ACAK ALBUMIN ASAM URAT* JANTUNG
HBA1c* REDUKSI ECG HBA1c* REDUKSI ECG

X-RAY POLOS X-RAY KONTRAS ULTRASONOGRAFI CT-SCAN X-RAY POLOS X-RAY KONTRAS ULTRASONOGRAFI CT-SCAN
THORAX IVP* UP.LOW ABDOMEN* KEPALA THORAX IVP* UP.LOW ABDOMEN* KEPALA
BOF* …………………………….. MAMMAE KEPALA KONTRAS BOF* …………………………….. MAMMAE KEPALA KONTRAS
………………………….. KEL.THYROID THORAX ………………………….. KEL.THYROID THORAX
TESTIS THORAX KONTRAS TESTIS THORAX KONTRAS
PEMERIKSAAN LAIN: …………………………. UP.LOW ABDOMEN PEMERIKSAAN LAIN: …………………………. UP.LOW ABDOMEN
…………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………

Catatan : * PUASA DOKTER YANG MEMINTA Catatan : * PUASA DOKTER YANG MEMINTA
HASIL DIKIRIM KE DOKTER HASIL DIKIRIM KE DOKTER
HASIL DISERAHKAN PASIEN HASIL DISERAHKAN PASIEN
(………………………………) (………………………………)
 LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS BUBULAN LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS BUBULAN

Melayani Pemeriksaan: Melayani Pemeriksaan:

1. Darah Lengkap 1. Darah Lengkap
2. Hb 2. Hb
3. Golongan Darah 3. Golongan Darah
4. Gula Darah 4. Gula Darah
5. Tes Kehamilan 5. Tes Kehamilan
6. Urin (protein, glukosa) 6. Urin (protein, glukosa)
Jam Buka Layanan: 7. Preparat BTA Jam Buka Layanan: 7. Preparat BTA
1. Senin-Kamis : 08.00-13.00 WIB 8. Tes HIV 1. Senin-Kamis : 08.00-13.00 WIB 8. Tes HIV
2. Jum'at : 08.00-11.00 WIB 9. Feses (makroskopis & 2. Jum'at : 08.00-11.00 WIB 9. Feses (makroskopis &
3. Sabtu : 08.00-12.00 WIB Mikroskopis) 3. Sabtu : 08.00-12.00 WIB Mikroskopis)

KAMI MELAYANI ANDA SEPERTI KELUARGA KAMI MELAYANI ANDA SEPERTI KELUARGA

LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS BUBULAN LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS BUBULAN

Melayani Pemeriksaan: Melayani Pemeriksaan:

1. Darah Lengkap 1. Darah Lengkap
2. Hb 2. Hb
3. Golongan Darah 3. Golongan Darah
4. Gula Darah 4. Gula Darah
5. Tes Kehamilan 5. Tes Kehamilan
6. Urin (protein, glukosa) 6. Urin (protein, glukosa)
Jam Buka Layanan: 7. Preparat BTA Jam Buka Layanan: 7. Preparat BTA
1. Senin-Kamis : 08.00-13.00 WIB 8. Tes HIV 1. Senin-Kamis : 08.00-13.00 WIB 8. Tes HIV
2. Jum'at : 08.00-11.00 WIB 9. Feses (makroskopis & 2. Jum'at : 08.00-11.00 WIB 9. Feses (makroskopis &
3. Sabtu : 08.00-12.00 WIB Mikroskopis) 3. Sabtu : 08.00-12.00 WIB Mikroskopis)

KAMI MELAYANI ANDA SEPERTI KELUARGA KAMI MELAYANI ANDA SEPERTI KELUARGA