PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGSIANG
Jl. RAYA TANJUNGSIANG NO. 43 Telp. (0260) 480391 KODE POS : 41284
Email : pkm.tanjungsiang@yahoo.co.id

Nama Pasien : Alamat : Nama Pasien

Umur : Tanggal Pemeriksaan : Umur
Dokter Pemeriksa :

HASIL LABORATORIUM

Jenis
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan
L 14-18 gr/dl
Hemoglobin P 12-16 GDS < 180 mg/dl Hemoglobin
gr/dl
Hematokrit 37-47 % GDP 70-110 mg/dl Hematokrit
L 4.5-6,0/mm³
Jml. Eritrosite P GD 2 PP < 150 mg/dl Jml. Eritrosite
4.0-5.5/mm³
L 3,4-7,0 mg/dl
Jml. Leukosite 4000-10000 /mm³ Asam Urat Jml. Leukosite
P 2,4-5,7 mg/dl
Jml. Trombosite 150.000-450.000 /mmCholesterol < 200 mg/dl Jml. Trombosite

Gol. Darah/ Rhesus BTA Gol. Darah/ Rhesus

Diagnosis
BTA I Negatif
URINE BTA II Negatif URINE

pH Follow Up pH
Glukosa Negatif BTA I Negatif Glukosa
Protein Negatif BTA II Negatif Protein
Keton Negatif Keton
Bilirubin Negatif Bilirubin
Urobilinogen Negatif Rapid Tes Urobilinogen
Nitrit Negatif Sipilys Negatif Nitrit
Blood Negatif HIV Negatif Blood
Leukosit Negatif HbsaG Negatif Leukosit
Bj Negatif Bj
Rapid Tes Antigen
covid-19
Test Kehamilan Covid-19 Negatif / - Test Kehamilan

Rapid test covid-19

IgG Non Reaktif
IgM Non Reaktif

Pemeriksa

(………………..………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGSIANG
Jl. RAYA TANJUNGSIANG NO. 43 Telp. (0260) 480391 KODE POS : 41284
Email : pkm.tanjungsiang@yahoo.co.id

: Alamat :
: Tanggal Pemeriksaan :
Dokter Pemeriksa :

HASIL LABORATORIUM

Hasil Nilai Rujukan Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

L 14-18 gr/dl
P 12-16 GDS < 180 mg/dl
gr/dl
37-47 % GDP 70-110 mg/dl
L 4.5-6,0/mm³
P 2 JPP < 150 mg/dl
4.0-5.5/mm³
L 3,4-7,0 mg/dl
4000-10000 /mm³ Asam Urat
P 2,4-5,7 mg/dl
150.000-450.000 /mmCholesterol < 200 mg/dl

BTA
Diagnosis
BTA I Negatif
BTA II Negatif

Follow Up
Negatif BTA I Negatif
Negatif BTA II Negatif
Negatif
Negatif
Negatif Rapid Tes
Negatif Sipilys Negatif
Negatif HIV Negatif
Negatif HbsaG Negatif
Negatif
Rapid Tes Antigen
covid-19
Covid-19 Negatif / -

Rapid test covid-19

IgG Non Reaktif
IgM Non Reaktif

Pemeriksa

(………………..…..)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG PEMERINT
DINAS KESEHATAN DI
UPTD PUSKESMAS TANJUNGSIANG UPTD PUSKE
Jl. RAYA TANJUNGSIANG NO. 43 Telp. (0260) 480391 KODE POS : 41284 Jl. RAYA TANJUNGSIA
Email : pkm.tanjungsiang@yahoo.co.id Email : p

Catatan Medis Klien :

LAPORAN TEST VCT ANTIBODI LAPO

Kode Klien : Tanggal : Kode Klien :

LAPORAN LABORATORIUM LA

NAMA REAGENSIA HASIL PEMERIKSAAN NAMA REAGENSIA

1. ViroCheck HIV 1/2 Non Reaktif Reaktif 1. ViroCheck HIV 1/2

2. Diagnotar HIV 1/2 Non Reaktif Reaktif 2. Diagnotar HIV 1/2

3. Standard Q HIV 1/2 Non Reaktif Reaktif 3. Standard Q HIV 1/2

HASIL AKHIR

Non Reaktif Reaktif Indeterminate Non Reaktif

Hasil Non Reaktif tidak termasuk pemaparan terhadap HIV yang terjadi baru- baru Hasil Non Reaktif tid
Catatan : ini. Catatan :
ini.
(Klien mungkin dalam masa jendela dari infeki HIV).
(Klien mungkin dalam

Pemeriksa

Nunung Nurhayati Amd.AK.,

 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGSIANG
Jl. RAYA TANJUNGSIANG NO. 43 Telp. (0260) 480391 KODE POS : 41284
Email : pkm.tanjungsiang@yahoo.co.id

Catatan Medis Klien :

LAPORAN TEST VCT ANTIBODI

Tanggal :

LAPORAN LABORATORIUM

HASIL PEMERIKSAAN

Non Reaktif Reaktif

Non Reaktif Reaktif

Non Reaktif Reaktif

HASIL AKHIR

Reaktif Indeterminate

Hasil Non Reaktif tidak termasuk pemaparan terhadap HIV yang terjadi baru- baru
ini.

(Klien mungkin dalam masa jendela dari infeki HIV).

Pemeriksa

Nunung Nurhayati Amd.AK.,