PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOHARJO
Jl.Bhakti Husada No.05. Tlp : (0333) 396491
E-mail : pkm_purwoharjo@yahoo.co.id

Nama Penderita :.........................................

Umur :...................Th / Bl / Hr Jenis Kelamin : Lk / Pr
Alamat / Telp :..........................................
Tanggal Pemeriksaan :..........................................
Pengirim :..........................................
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO JENIS PEMERIKSAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
A. DARAH
1 HB gr/dL L: 13-18 / P: 12-16
2 HCT % L: 40%-50% / P: 35%-45%
3 Leukosit /mm3 3,200-10,000
4 Trombosit /mm3 170,000-380,000
5 DIFF %
6 Malaria % Negatif
7 Golongan Darah A / B / O / AB
8 Glukosa Puasa mg/dL 70 - 100
9 Glukosa 2 jam PP mg/dL <140
10 Glukosa Acak mg/dL <160
11 Bun mg/d 8-23
12 Ureum mg/dL 17-49
13 Creatinin mg/dL L: 0,7-1,4 / P: 0,6-1,2
14 Uric Acid mg/dL L: 3,0-7,2 / P: 2,0-6,0
15 Cholesterol mg/dL <200
16 SGoT u/L 8-33
17 SGpT u/L 3-35
18 Widal : Paratyphi A Negatif
Paratyphi B Negatif
Typhi O Negatif
Typhi H Negatif
19 VDRI (Kualitatif) Non Reaktif
20 HIV (Kualitatif) Non Reaktif
21 HbsAg
22 BTA TB Paru Negatif
23 BTA Kusta Negatif
B. URINE
1 PH 5-7
2 Berat Jenis 1.001-1.030
3 Protein Negatif
4 Reduksi Negatif
5 Urobilin Negatif
6 Bilirubin Negatif
7 Keton Negatif
C. SEDIMEN
1 Leukosit PLPB 0-2
2 Eritrosit PLPB 0-3
3 Epitel PLPB 0-2
4 Kristal PLP
5 Silinder PLP
6 Lain-lain............
D. TES HAMIL Positif / Negatif Tgl pemeriksaan:
E. Lain-lain............

Dokter/Penanggung Jawab Petugas Laboratorium

dr. GALUH SUPRIYADI