KUESIONER SKRINING PERILAKU MEROKOK BAGI ANAK USIA SEKOLAH

Nama :
Jenis Kelamin :
Asal Sekolah : (Kode sesuai penomoran BPS)
Provinsi : (Kode sesuai penomoran BPS)
Kabupaten/kota : (Kode sesuai penomoran BPS)
Puskesmas : (Kode sesuai penomoran BPS)
Hari/Tanggal :
Nama pelaksana :
1. Apakah kamu merokok? ( ) ya; ( ) Tidak. Bila “Tidak”, langsung ke no 7 s/d 10
2. Berapa usia kamu mulai merokok ? ………………………………………………........................................................................
3. Apa alasan kamu mulai merokok ?
a. Ikut ikutan teman d. Terpaksa oleh teman/lingkungan
b. Pengaruh Keluarga e. Mengisi waktu luang
c. Rasa ingin tahu f. Menghilangkan stress
4. Dari mana kamu tahu mengenai rokok? ………………………………………………………………………..…………….......
5. Berapa jumlah batang rokok yang kamu hisap setiap hari/minggu/bulan*?.................................................................................
6. Sudah berapa lama kamu merokok? ……………………………………… hari/minggu/bulan/tahun*?
7. Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah? ( ) ya; ( ) Tidak
Jika “Ya” sebutkan : …………………………………………..……(teman, guru, satpam,warga sekolah,dll)
8. Apakah ada anggota keluarga di rumah yang merokok? ( ) ya; ( ) Tidak
9. Apakah teman teman dekatmu lebih banyak yang merokok ? ( ) ya; ( ) Tidak
10. Apakah kamu tahu dampak buruk dari merokok? ( ) ya; ( ) Tidak
11. Bila kamu merokok, apakah ada keinginan untuk berhenti merokok? …………………………………………………………...
(jika pada nomor 11 menjawab “Tidak” jawaban cukup berakhir pada nomor ini)
12. Bila “Ya” apa alasan mau berhenti merokok ? ………………………………………………………………………..………….
13. Siapa yang mendukung kamu berhenti merokok ? ……………………………………………………………….………………
14. Adakah kerabat/teman yang kamu rekomendasikan untuk (ikut konseling) berhenti merokok? ( ) ya; ( ) Tidak
15. Apakah kamu berminat memeriksa kadar nikotin dalam urin dan atau kadar gas CO dalam paru kamu ? ( ) ya; ( ) Tidak

KETERANGAN: ( ) Diisi tanda centang √, (*) Lingkari waktu yang sesuai

BILA KAMU BERMINAT MENGETAHUI LEBIH JAUH TENTANG LAYANAN BERHENTI MEROKOK DI SEKOLAHMU.
SILAHKAN MENGHUBUNGI IBU/BAPAK………………………………………. NO. HP : …………………………………….

KUESIONER SKRINING PERILAKU MEROKOK BAGI ANAK USIA SEKOLAH

Nama :
Jenis Kelamin :
Asal Sekolah : (Kode sesuai penomoran BPS)
Provinsi : (Kode sesuai penomoran BPS)
Kabupaten/kota : (Kode sesuai penomoran BPS)
Puskesmas : (Kode sesuai penomoran BPS)
Hari/Tanggal :
Nama pelaksana :
1. Apakah kamu merokok? ( ) ya; ( ) Tidak. Bila “Tidak”, langsung ke no 7 s/d 10
2. Berapa usia kamu mulai merokok ? ………………………………………………........................................................................
3. Apa alasan kamu mulai merokok ?
a. Ikut ikutan teman d. Terpaksa oleh teman/lingkungan
b. Pengaruh Keluarga e. Mengisi waktu luang
c. Rasa ingin tahu f. Menghilangkan stress
4. Dari mana kamu tahu mengenai rokok? ………………………………………………………………………..…………….......
5. Berapa jumlah batang rokok yang kamu hisap setiap hari/minggu/bulan*?.................................................................................
6. Sudah berapa lama kamu merokok? ……………………………………… hari/minggu/bulan/tahun*?
7. Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah? ( ) ya; ( ) Tidak
Jika “Ya” sebutkan : …………………………………………..……(teman, guru, satpam,warga sekolah,dll)
8. Apakah ada anggota keluarga di rumah yang merokok? ( ) ya; ( ) Tidak
9. Apakah teman teman dekatmu lebih banyak yang merokok ? ( ) ya; ( ) Tidak
10. Apakah kamu tahu dampak buruk dari merokok? ( ) ya; ( ) Tidak
11. Bila kamu merokok, apakah ada keinginan untuk berhenti merokok? …………………………………………………………...
(jika pada nomor 11 menjawab “Tidak” jawaban cukup berakhir pada nomor ini)
12. Bila “Ya” apa alasan mau berhenti merokok ? ………………………………………………………………………..………….
13. Siapa yang mendukung kamu berhenti merokok ? ……………………………………………………………….………………
14. Adakah kerabat/teman yang kamu rekomendasikan untuk (ikut konseling) berhenti merokok? ( ) ya; ( ) Tidak
15. Apakah kamu berminat memeriksa kadar nikotin dalam urin dan atau kadar gas CO dalam paru kamu ? ( ) ya; ( ) Tidak
KETERANGAN: ( ) Diisi tanda centang √, (*) lingkari waktu yang sesuai

BILA KAMU BERMINAT MENGETAHUI LEBIH JAUH TENTANG LAYANAN BERHENTI MEROKOK DI SEKOLAHMU.
SILAHKAN MENGHUBUNGI IBU/BAPAK………………………………………. NO. HP : …………………………………….
 STATUS BERHENTI MEROKOK (CATATAN KLIEN)
Nama : …………………………………………….. L/P Tanggal : ………………
Umur/Tanggal Lahir : …………………………………………….. No. RM : ………………
Alamat : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………..
Status pernikahan : …………………………………………….. Jumlah anak : ………………
No.Hp : ……………………………………………..

Topik Uraian
1. Identifikasi awal TANYAKAN
Status merokok, profil merokok BB : …………kg TB : …………
a. Usia mulai merokok …………………………………… cm
b. Alasan mulai merokok ….……………… IMT : …………
c. Lama merokok (tahun) …………………………………… TD : ………… mmHg
d. Jumlah rokok/hari/tahun ….………………
e. Adakah anggota keluarga yang merokok ……………………………………
f. Tingkat adiksi (fagerstroom) ….………………
g. Kadar CO udara ekspirasi …………………………………… Skor fagerstorm : …………
h. Mengukur arus puncak ekspirasi dengan peak ….……………… Kadar CO udara ekspirasi: …………
flowmeter …………………………………… ppm
….……………… Nilai APE : ………… ml
…………………………………… Tes nikotin urin : + / -
….………………
……………………………………
….………………
……………………………………
….………………

2. Riwayat berhenti merokok sebelumnya TANYAKAN

a. Jumlah usaha berhenti ……………………………………
b. Kapan usaha berhenti ….………………
c. Jumlah hari bebas rokok ……………………………………
d. Metode berhenti yang digunakan ….………………
e. Masalah yang dihadapi ……………………………………
f. Alasan mulai merokok kembali ….………………
……………………………………
….………………
……………………………………
….………………
……………………………………
….………………
3. Tingkat perilaku TELAAH
a. Tingkat kesiapan Sedang memutuskan/kebulatan
(Lingkari jawaban) …………………………………… niat/persiapan/aksi/pemeliharaan
b. Tingkat motivasi ….………………
(0 = tidak termotivasi; 10 = sangat
termotivasi) ……………………………………
c. Alasan ingin berhenti ….………………
……………………………………
….………………
……………………………………
….………………
4. Intervensi TOLONG & NASEHATI
Tanggal berhenti merokok ……………………………………
Metode berhenti ….………………  Seketika (cold turkey)
……………………………………  Bertahap
Pilihan terapi : ….………………  Penundaan
 Konseling Sampaikan :
 Farmakologi  Dampak buruk merokok
 Lain-lain ……………………………………  Manfaat berhenti merokok
….………………  Tantangan yang akan dihadapi
…………………………………… Tingkatkan motivasi
….………………
……………………………………
….………………
5. Pertemuan berikutnya TINDAK LANJUT
 Nilai keberhasilan …………………………………… Tingkatkan motivasi
 Withdrawal effect ….……………… Ada/tidak dukungan keluarga
…………………………………… Cara atasi withdrawel effect
….………………

Klien : ……………........…… Tanda tangan : ……………… konselor : ……………………… Tanda tangan : ………………