PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOHARJO
Jl. Bhakti Husada No. 5 Telp (0333)396491 Purwoharjo-Banyuwangi
E-mail : pkm_purwoharjo@gmail.com

PERNYATAAN TINDAKAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………… ( L/ P )
No. Responden : ………………………………
Umur : ………………………………
Pendidikan Terakhir : 1. Tamat SD/ Sederajat 5. SARJANA/ S1
2. Tamat SMP/ sederajat 6. MAGISTER (S2)/
3. Tamat SMA/ SMK dan sederajat DOKTOR (S3)
4. Tamat D1/ D2/ D3/ D4 7. TIDAK SEKOLAH
Pekerjaan : 1. PNS/ TNI/ POLRI 4. Pelajar/ Mahasiswa
2. Karyawan swasta 5. Buruh/ Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya ………………..

Setelah mendapat penjelasan tentang survey ini, maka saya menyatakan bersedia ikut serta berpartisipasi
menjadi subyek survey yang berkaitan dengan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilakukan oleh
Puskesmas Purwoharjo. Saya menyadari sepenuhnya bahwa survey ini sangat bermanfaat untuk
kepentingan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Purwoharjo pada umumnya dan bagi kinerja
Puskesmas Purwoharjo pada khususnya dalam upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat serta
kemandirian masyarakat dalam upaya pencegahan penyakit. Identitas responden hanya digunakan untuk
kepentingan survey dan dijaga kerahasiaannya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan suka rela tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan digunakan
sebagaimana mestinya.

Purwoharjo, ……………………. 2019

Surveyor Responden

(……………………………….) (………………………………..)
 DAFTAR PERTANYAAN (KUESIONER)
PENCEGEHAN DAN PENGENDALIAN INFKESI DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS PURWOHARJO KECAMATAN PURWOHARJO

Penjelasan Umum

Tujuan dari survey ini adalah untuk mengetahui tentang pentingnya pencegehan dan pengendalian
infkesi yang dilakukan oleh puskesmas purwoharjo di wilayah kerja puskesmas untuk meningkatkan
pencegahan penyakit dan peningkatan derajat kesehatan karyawan.
Dari uraian program PPI maka di lakukan penilaian
No Indikator peneliaian Ya tidak

1 Semua petugas melakukan prosedur 6 langkah

cuci tangan dan 5 momen

2 Petugas membuang jarum suntik yang tidak

disarungkan kembali

3 Semua petugas mematuhi prosedur penggunaan

APD

4 Semua petugas yang mematuhi prosedur

menyuntik

5 Semua petugas melaksanakan Etika batuk sesuai

prosedur

6 Petugas melaksanakan desinfeksi tingkat tinggi

dan sterilisasi