Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GRAJAGAN
KECAMATAN PURWOHARJO
Jl. Glagah Agung No.05 Grajagan – Purwoharjo - Banyuwangi
email:puskesmas27grajagan27@gmail.com

SURAT RUJUKAN PIS-PK


Yth……………………….
Di
…………………………….

Mohonpemeriksaan /pengobatanlebihlanjutterhadapanggotakeluarga :
Nama : …………………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………………………..
Jeniskelamin : …………………………………………………………………………………..
AlamatRumah : ……………………………………………………………………………………
Denganhasi survey pendataanpada 12indikatorkesehatankeluarga di dapatkansebagaiberikut :
1. Identifikasimasalah : ………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
2. IntervensiAwal : ……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

Grajagan, 2019

( ………………………………………… )

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GRAJAGAN
KECAMATAN PURWOHARJO
Jl. Glagah Agung No.05 Grajagan – Purwoharjo - Banyuwangi
email:puskesmas27grajagan27@gmail.com
SURAT RUJUKAN PIS-PK
Yth……………………….
Di
…………………………….

Mohonpemeriksaan /pengobatanlebihlanjutterhadapanggotakeluarga :
Nama : …………………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………………………..
Jeniskelamin : …………………………………………………………………………………..
AlamatRumah : ……………………………………………………………………………………
Denganhasi survey pendataanpada 12indikatorkesehatankeluarga di dapatkansebagaiberikut :
1. Identifikasimasalah : ………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
2. IntervensiAwal : ……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

Grajagan, 2019

( ………………………………………… )

Anda mungkin juga menyukai