LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN II

PENGELOLAAN MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

RSUD KANJURUHAN KABUPATEN MALANG
25 JANUARI – 20 FEBRUARI 2021

Disusun Oleh :
1. Gusmarinda Fauziah P17410181029
2. Azalia Asthi Pratiwi P17410184122
3. Anjasmoro Bagus Purnomo P17410184130

PRODI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

JURUSAN KESEHATAN TERAPAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
2021
 LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN II
PENGELOLAAN MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
RSUD KANJURUHAN KABUPATEN MALANG

PRODI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

JURUSAN KESEHATAN TERAPAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
2021
LEMBAR PENGESAHAN
 Laporan Praktik Kerja Lapangan 2 ini, berisi kegiatan Praktik mahasiswa di RSUD
Kanjuruhan Kabupaten Malang mulai tanggal 25 Januari 2020 sampai dengan 20 Februari
2020. Laporan ini telah diperiksa, disahkan tanggal

Mengesahkan,

Clinical Instructor, Clinical Instructor,

Ainul Mutrofin
NIP : TTD dan Stampel

Supervisor,

Gunawan, S.Kp., MMRS

NIP. 196602191991031004

Mengetahui,
Ketua Ketua Prodi
Jurusan Kesehatan Terapan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Poltekkes Kemenkes Malang Poltekkes Kemenkes Malang

Diniyah Kholidah, SST.,SGz.,MPH Ach. Zani Pitoyo, SSiT., M.Kes., MMRS

NIP . 197509211997032001 NIP. 197302232002121002
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat,
taufik, dan hidayah-Nya, sehingga dapat menyelesaikan Laporan Praktik Kerja Lapangan
yang berjudul Laporan Praktik Kerja Lapangan 2 Pengelolaan Manajemen Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah “Kanjuruhan”
Kabupaten Malang. Sholawat serta salam tetap tercurah kepada junjungan Nabi Besar
Muhammad SAW.
Keberhasilan penulisan Laporan Praktik Kerja Lapangan ini tentu tidak lepas dari
bantuan, motivasi, bimbingan dan kerjasama yang baik dari beberapa pihak. Maka dari itu
penulis menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Budi Susatia, S.Kp., M.Kes selaku Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
yang memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti program studi D3
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan di Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang.
2. Diniyah Kholidah, SST, S.Gz., MPH selaku Ketua Jurusan Kesehatan Terapan
Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang.
3. Ach. Zani Pitoyo, SSiT., M.Kes., MMRS selaku Ketua Program Studi D3 Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang.
4. Gunawan S.Kp., MMRS selaku supervisor.
5. Dr. Dian Soeprodjo, Sp.THT-KL, selaku Direktur RSUD “Kanjuruhan” Kabupaten
Malang.
6. Seluruh Staff RSUD “Kanjuruhan” Kabupaten Malang yang telah membantu
kegiatan Praktik Kerja Lapangan ini.
7. Seluruh staf pengajar, akademik Program Studi DIII Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang.
8. Semua pihak yang membantu dalam penyelesaian Laporan Praktik Kerja Lapangan ini
yang tidak dapat disebutkan satu persatu.
Semoga Laporan Praktik Kerja Lapangan ini dapat bermanfaat bagi pembaca meskipun
di dalam penulisan Laporan Praktik Kerja Lapangan ini terdapat banyak kekurangan. Untuk
itu penyusun mengharapkan kritik dan saran sebagai perbaikan.

Malang, Februari
2021
Tim Penyusun
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan dan gawat darurat. Pelayanan kesehatan paripurna adalah pelayanan kesehatan yang
meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitative. Dalam memberikan pelayanan
kesehatan diharapkan rumah sakit dapat memberikan pelayanan yang
berkualitas[CITATION Ulf12 \l 14345 ].
Sejalan dengan arah pembangunan kesehatan yaitu untuk lebih meningkatkan
jangkauan pelayanan perlu didukung oleh sumber daya kesehatan. Hal ini di tekankan
pada peningkatan sistem informasi pelayanan kesehatan melalui, upaya penyempurnaan
sistem dan prosedur pencatatan, pengumpulan, pengelolaan, penyajian dan analisis
informasi, serta peningkatan sistem rekam medik di seluruh fasilitas pelayanan kesehatan.
Hal ini berarti seluruh fasilitas pelayanan kesehatan dari tingkat pusat sampai daerah
harus mengadakan kegiatan rekam medik secara lengkap dan akurat sampai dengan
pembuatan analisis datanya.
Sumber daya kesehatan yang ditekankan dalam hal ini adalah tenaga professional
bidang rekam medik dan informasi kesehatan. Sebagai seorang calon perekam medis
maka sudah seharusnya mengetahui prosedur pencatatan, pengumpulan, pengelolaan,
penyajian, dan analisis informasi berkas rekam medis, maka sebagai langkah awal agar
bisa menjadi tenaga professional perekam medis dan informasi kesehatan, maka
mahasiswa wajib melaksanakan Praktek Kerja Lapangan di Rumah Sakit. Dimana PKL
ini akan memberikan pengalaman dan keterampilan dalam pengelolaan rekam medis dan
informasi kesehatan yang berkaitan dengan karier profesi di masa mendatang.
Praktek Kerja Lapangan ini menekankan pada bagaimana para mahasiswa bisa terlatih
dalam melakukan pekerjaan-pekerjaan perekam medis dan dapat melihat langsung situasi
serta lingkungan pekerjaan tersebut, sehingga dapat menangkap peluang, potensi,
kendala, atau masalah-masalah sekaligus pemecahannya di dalam melakukan pekerjaan
perekam medis yang mungkin tidak bisa didapatkan mahasiswa kalau hanya mempelajari
teorinya saja, disamping  sebagian besar mahasiswa rekam medis belum mengetahui
kondisi rekam medis sebenarnya di lapangan.
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana bentuk desain formulir rekam medis di RSUD Kanjuruhan Kabupaten
Malang?
2. Bagaimana manajemen informasi kesehatan di RSUD Kanjuruhan Kabupaten
Malang?
3. Bagaimana kegiatan analisa kelengkapan dokumen rekam medis di RSUD
Kanjuruhan Kabupaten Malang?
4. Bagaimana manajemen resiko di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang?
5. Bagaimana standart pelayanan minimal di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang?
6. Bagaimana akreditasi di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang?
7. Bagaimana sistem informasi kesehatan di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang?
8. Bagaimana pelaksanaan dan cara pengkodingan penyakit yang dilakukan di RSUD
Kanjuruhan Kabupaten Malang?
1.3 Tujuan dan Manfaat
Berdasarkan rumusan masalah diatas, tujuan dan manfaat kami adalah untuk
1.3.1 Tujuan Umum
Menerapkan ilmu pengetahuan tentang rekam medis di rumah sakit yang
telah diperoleh saat proses pembelajaran di kampus dengan ruang kerja nyata di
dunia kerja sebagai bekal untuk mempersiapkan diri memasuki dunia kerja
rekam medis dan informasi kesehatan yang professional, yaitu memiliki
pengetahuan, ketrampilan, tanggung- jawab, serta sikap yang diperlukan dalam
profesi.
1.3.2 Tujuan Khusus
Setelah mengikuti kegiatan PKL II di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang,
diharapkan mahasiswa mampu:
1. Mengetahui bentuk desain formulir rekam medis di RSUD Kanjuruhan
Kabupaten Malang
2. Memahami manajemen informasi kesehatan di RSUD Kanjuruhan
Kabupaten Malang
3. Mengetahui kegiatan analisa kelengkapan dokumen rekam medis di RSUD
Kanjuruhan Kabupaten Malang
4. Mengetahui standart pelayanan minimal di RSUD Kanjuruhan Kabupaten
Malang
5. Mengetahui akreditasi di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang
 6. Mengetahui sistem informasi kesehatan di RSUD Kanjuruhan Kabupaten
Malang
7. Memahami pelaksanaan dan cara pengkodingan penyakit yang dilakukan di
RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang
1.3.3 Manfaat
Dengan diadakannya PKL II mahasiswa Program Studi D-III Perekam Medis
dan Informasi Kesehatan Poltekkes Kemenkes Malang diharapkan dapat
memberi manfaat bagi:

1.3.3.1 Bagi Mahasiswa

1. Mendapatkan kesempatan untuk mempraktikkan teori kuliah ke dalam
kegiatannyata di Pelayanan Kesehatan.
2. Mampu meningkatkan keterampilan dan profesionalisme dalam
pengembangan profesi di masa yang akan datang.
3. Meningkatkan wawasan dan kemampuan mahasiswa bentuk praktik.
1.3.3.2 Bagi RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang
1. Memberikan masukan dan bahan evaluasi untuk perbaikan Unit Rekam
Medis.
2. Memperoleh informasi baru yang terkait dengan bidang ilmu Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan.
1.3.3.3 Bagi Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
1. Terjalinnya kerjasama dengan lembaga tempat mahasiswa PKL.
2. Meningkatkan kualitas lulusan melalui pengalaman PKL.
3. Memperoleh masukkan tentang perkembangan pelaksanaan PKL,
sehingga kuriulum, metode pembelajaran di Prodi D-III Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan dapat disesuaikan dengan kebutuhan
lahan.
4. Memperluas dan menjalin kerjasama antara institusi dengan RSUD
Kanjuruhan Kabupaten Malang
 BAB II
GAMBARAN UMUM LAHAN PRAKTEK

2.1 Gambaran Umum Rumah Sakit

2.1.1 Sejarah Singkat Rumah Sakit
RSUD Kanjuruhan terletak di Jalan Panji No. 100 Desa
Panggungrejo Kecamatan Kepanjen  Kabupaten Malang. RSUD Kanjuruhan
Kepanjen Kabupaten Malang adalah Rumah Sakit Umum Daerah milik
Pemerintah Kabupaten Malang, terletak diatas tanah seluas 32.140 m. RSUD
Kanjuruhan terletak tidak jauh dari Stadion Kanjuruhan. Sejarah rumah sakit
dimulai pada Tahun 1958 sampai 1966 dengan nama Balai Kesehatan dipimpin
oleh dr. Han Wi Sing dengan jumlah karyawan 40 orang dan jumlah tempat tidur
41 buah. Tahun 1966 sampai 1971 menjadi Puskesmas (basic 7 (seven) dengan
perawatan) dipimpinan dr. Hartono Wijaya dengan jumlah karyawan 45 orang
dan jumlah tempat tidur 41 buah. Tahun 1971 sampai 1978 menjadi Puskesmas
Pembina (basic 12 (twelve)). Sejak tahun 1975 dipimpin oleh dr. Ibnu Fadjar
dengan jumlah karyawan 69 orang dan jumlah tempat tidur 46 buah. Tahun 1978
sampai 1983 menjadi Puskesmas dengan Perawatan usulan menjadi rumah sakit
kelas D dipimpin oleh dr. Tuti Hariyanto dengan jumlah karyawan 75 orang dan
jumlah tempat tidur 51 buah. Tahun 1983 sampai 1984 transisi dari Puskesmas ke
Rumah Sakit kelas D. Dipimpin oleh dr. Tuti Hariyanto dengan jumlah karyawan
80 orang dan jumlah tempat tidur sebanyak 61 buah. Pada tahun 1984sampai
1996 menjadi Rumah Sakit tipe C (SK Menkes RI No. 303/SK/IV/ 1987)
dipimpin oleh dr. Ibnu Fadjar dengan jumlah karyawan 180 orang dan jumlah
tempat tidur 130 buah. Tahun 1996 sampai 2001 menjadi Rumah Sakit Umum
Unit Swadana dipimpin oleh dr. Tuti Haryanto, MARS dengan jumlah karyawan
sebanyak 334 orang dan jumlah tempat tidur 155 buah.
Tahun 2001 sampai 2003 menjadi Badan Rumah Sakit Daerah Kabupaten
Malang yang dipimpin oleh dr. Setyo Darmono dengan jumlah karyawan
sebanyak 327 orang dan jumlah tempat tidur 156 buah. Tahun 2003 sampai 2004
menjadi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Malang yang dipimpin oleh dr.
April Mustiko R, Sp.A jumlah karyawan 339 orang dan jumlah tempat tidur 169
 buah. Tahun 2004 sampai 2008 dipimpin oleh dr. Agus Wahyu Arifin, MM,
menjadi Badan Layanan Umum Dengan Tipe Kelas Rumah Sakit menjadi Tipe B
Non Pendidikan (SK Bupati 2008). Dengan jumlah karywawan 424 orang dan
jumlah tempat tidur 201 buah. Tahun 2008 sampai 2010 perubahan nama menjadi
Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan Kabupaten Malang dan Penetapan
RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang sebagai SKPD yang menerapkan PPK
BLUD status penuh. Dipimpin oleh dr. Lina Julianty P., Sp.M, MM dan adanya
perubahan jumlah karyawan menjadi 564 orang dan jumlah tempat tidur menjadi
221 Buah. Tahun 2011 sampai 2018 dipimpin oleh dr. Harry Hartanto, MM,
diikuti dengan perubahan karyawan menjadi 687 orang dan jumlah tempat tidur
menjadi 280 buah. Tahun 2018 sampai 2019 RSUD Kanjuruhan Kabupaten
Malang dipimpin oleh drg. Marhendrajaya, MM, Sp.KG,. Tahun 2019 sampai
2020 RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang dipimpin oleh dr. Abdurrachman,
M.Kes. Tahun 2020 sampai sekarang RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang
dipimpin oleh Plt. Direktur dr. Dian Soeprodjo, Sp.THT-KL dengan jumlah
karyawan 705 orang.
2.1.2 Struktur Organisasi Rumah Sakit

Keterangan:
------- : Garis koordinasi
 : Garis komando
2.1.3 Visi, Misi, dan Moto Rumah Sakit
1. Visi
Menjadi rumah sakit pendidikan dengan pelayanan paripurna, mandiri
dan berdaya saing.
2. Misi
a. Meningkatkan kualitas sumber daya rumah sakit yang mendukung mutu
pelayanan kesehatan.
b. Menyelenggarakan kegiatan pengelolaan rumah sakit untuk
pengembangan pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada
masyarakat.
c. Melaksanakan pelayanan kesehatan rujukan secara komprehensif dan
profesional.
d. Melaksanakan pola pengelolaan keuangan badan layanan umum daerah
secara efektif dan efisien.
e. Mewujudkan pelayanan kesehatan unggulan melalui inovasi yang
berbasis teknologi informasi.
3. Motto
Kepuasan anda adalah tujuan utama layanan kami.
2.2 Gambaran Umum Rekam Medis
2.2.1 Struktur Organisasi Rekam Medis
2.2.2 Tugas Pokok Rekam Medis
Unit rekam medis memiliki tugas pokok seperti:
a. Menentukan standart dan kebijaksanaan pelayanan.
b. Mengusulkan bentuk formulir rekam medis.
c. Mengusulkan upaya yang diperlukan dalam penanggulangan masalah pelayanan
rekam medis.
d. Menganalisis secara teratur isi rekam medis untuk menentukan apakah informasi
klinik sudah cukup dalam asuhan pasien.
e. Membuat laporan dan melaporkannya kapada pimpinan rumah sakit tepat waktu.
f. Melakukan rapat secara teratur.
Terdapat 7 kompetensi rekam medis yang harus tercapai antara lain:
1. Klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan
kesehatan dan tindakan medis.
2. Perekam medis mampu menetapkan kode penyakit dan tindakan dengan tepat sesuai
klasifikasi internasional tentang penyakit dan tindakan medis dalam pelayanan dan
manajemen kesehatan.
3. Aspek hukum dan etika profesi
Perekam medis mampu melakukan tugas dalam memberikan pelayanan rekam
medis dan informasi kesehatan yang bermutu tinggi dengan memperhatikan
perundangan dan etika profesi yang berlaku.
4. Manajemen rekam medis dan informasi kesehatan
Perekam medis mampu mengelola rekam medis dan informasi kesehatan
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan medis, administrasi dan kebutuhan informasi
kesehatan sebagai bahan pengambilan keputusan dibidang kesehatan.
5. Menjaga mutu rekam medis
Perekam medis mampu mengelola, merencanakan, melaksanakan, mengevaluasi
dan menilai mutu rekam medis.
6. Statistik kesehatan
Perekam medis mampu menggunakan statistik kesehatan untuk menghasilkan
informasi dan perkiraan yang bermutu tinggi sebagai dasar perencanaan dan
pengambilan keputusan di bidang pelayanan kesehatan.
7. Manajemen unit kerja rekam medis dan informasi kesehatan
Perekam medis mampu mengelola sumber daya yang tersedia di unit kerja rekam
medis untuk dapat mengikuti kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang
informasi kesehatan.
8. Kemitraan profesi
Perekam medis mampu berkolaborasi inter dan intra profesi yang terkait dalam
pelayanan kesehatan.
BAB III
LANDASAN TEORI
3.1 Rumah Sakit
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Pelayanan kesehatan paripurna adalah
pelayanan kesehatan yang meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitative.
Dalam memberikan pelayanan kesehatan diharapkan rumah sakit dapat
memberikan pelayanan yang berkualitas[CITATION Ulf12 \l 14345 ].

Tentang Klasifikasi Dan Perizinan Rumah Sakit yang menjelaskan bahwa

Rumah Sakit umum memberikan pelayanan kesehatan pada semua bidang dan
jenis penyakit sedangkan Rumah Sakit khusus memberikan pelayanan utama pada
satu bidang atau satu jenis penyakit tertentu berdasarkan disiplin ilmu, golongan
umur, organ, jenis penyakit, atau kekhususan lainnya. Pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh Rumah Sakit umum sebagaimana dimaksud pada [ CITATION Per19 \l
14345 ] ayat (1) di jelaskan bahwa pelayanan minimal terdiri atas pelayanan medik,
pelayanan keperawatan dan kebidanan, pelayanan penunjang medik dan pelayanan
penunjang non medik. Dalam rangka penyelenggaraan pelayanan kesehatan secara
berjenjang dan fungsi rujukan, Rumah Sakit umum dan Rumah Sakit khusus
diklasifikasikan berdasarkan kriteria bangunan dan prasarana, kemampuan
pelayanan, sumber daya manusia, dan peralatan lalu untuk Klasifikasi Rumah Sakit
umum sebagaimana dimaksud terdiri atas :

1. Rumah Sakit umum kelas A

2. Rumah Sakit umum kelas B
3. Rumah Sakit umum kelas C;
4. Rumah Sakit umum kelas D
3.2 Definisi Rekam Medis
Rekam medis merupakan bagian dari pelayanan rumah sakit, menurut
Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis merupakan berkas
atau dokumen yang berisikan catatan tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis juga memiliki arti, bukan hanya berkas atau dokumen yang
digunakan untuk menuliskan data pasien tetapi juga dapat berupa bukti data data
tentang semua hasil pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk sistem
informasi yang dapat digunakan untuk segala informasi pasien sehingga dapat
digunakan untuk berbagai kepentingan, seperti pengambilan keputusan pengobatan
kepada pasien, bukti legal pelayanan yang diberikan, dan dapat juga sebagai bukti
tentang kinerja sumber daya manusia di fasilitas pelayanan kesehatan.
3.3 Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah sebagai penunjang terciptanya tertib adminstrasi
dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Dengan adanya
tertib administrasi ini, menjadi salah satu faktor yang menentukan dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit yang dapat diraih atau dicapai apabila
didukung oleh suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar. Tujuan
rekam medis antar lain sebagai berikut:
a). Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan
adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai
pemeriksan dan pengobatan di sarana pelayanan kesehatan dengan segala
hasil serta konsekuensi biayanya.
b). Pelayanan medis, rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan yang
diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang
bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian
rekam medis membantu pengambila keputusan tentang terapi, tindakan dan
penentuan diagnosis pasien. Selain itu rekam medis juga digunakan sebagai
sarana komunikasi antar tenaga kesehatan.
c). Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas
yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam
menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk
mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan.
 d). Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan
aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada
organisasi pelayanan di rumah sakit, menganalisis keenderungan yang terjadi
dan mengomuniaksikan informasi di antara klinik yang berbeda.
e). Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan
kesehatan yang diterima pasien[CITATION Gem13 \l 14345 ].
3.4 Kegunaan Rekam Medis
Menurut [CITATION Gem13 \l 14345 ] Tujuan sekunder rekam medis ditujukan
kepada hal yang berkaitan dengan lingkungan seperti pelayanan pasien, untuk
kepentingan edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan. Kegunaan rekam
medis menurut Huffman dapat dilihat dari beberapa aspek,dan sering disingkat
dengan ALFREDS, yaitu:
1). Administrative (Aspek Administrasi)
Nilai administrasi, yang berarti isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2). Legal (Aspek Hukum)
Nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan
hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
3). Financial (Aspek Keuangan)
Nilai uang, karena isinya mengandung data atau informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek keuangan.
4). Research (Aspek Penelitian)
Nilai penelitian. Karena isinya menyangkut data atau informasi yang
dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan dibidang kesehatan.
5). Education (Aspek Pendidikan)
Nilai pendidikan karena isinya menyangkut data atau informasi tentang
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan
kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi
pengajaran.
6). Documentation (Aspek Dokumentasi)
 Nilai dokumentasi karena isinya menyangkut sumber ingatan yang
harus di dokumentasikan dan digunakan sebagai bahan bertanggung jawaban
dan laporan rumah sakit.
7). Service (Aspek Medis)
Nilai hukum, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang
pasien.
3.5 Manfaat Rekam Medis
Manfaat rekam medis berdasarkan [ CITATION PER08 \l 14345 ] Nomor
269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis adalah sebagai berikut:
1. Pengobatan. Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk
untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan
pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan
kepada pasien.
2. Peningkatan Kualitas Pelayanan. Membuat Rekam Medis bagi
penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan
meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan
untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

3. Pendidikan dan Penelitian. Rekam medis yang merupakan informasi

perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan
tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan
pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran
gigi.

4. Pembiayaan berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan

untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana
kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan
kepada pasien.

5. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan

statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan
kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada
penyakit- penyakit tertentu.
 6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis
merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam
penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

Sedangkan Rekam medis mempunyai beberapa nilai manfaat yaitu sebagai alat
komunikasi, sumber ingatan, dasar perencanaan pengobatan atau perawatan, sebagai
alat bukti/penegakkan hukum, dasar pembayaran yayasan kesehatan, sebagai bahan
analisis penelitian dan evaluasi, diklat, data statistik kesehatan, pemeliharaan
kesehatan, dan perencanaan sarana yayasan kesehatan secara keseluruhan[ CITATION
Agu18 \l 14345 ]

3.6 Isi Rekam Medis

Data-data yang harus dimasukkan dalam rekam medis dibedakan untuk pasien
yang diperiksa di Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi
Rawat Inap. Setiap pelayanan apakah itu Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat
Jalan dan Instalasi Rawat Inap dapat membuat rekam medis dengan data-data
sebagai berikut (Permenkes 269/PER/MENKES/PER/III/2008 Bab II Pasal 2) :

1. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat

Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam rekam medis
sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien.
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.
c. Identitas pengantar pasien.
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat
penyakit).
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis.
h. Pengobatan dan/atau tindakan.
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
 k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam rekam medis sekurang-
kurangnya antara lain :
a. Identitas Pasien.
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan.
g. Pengobatan dan atau tindakan.
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
persetujuan tindakan bila perlu.
3. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam rekam medis sekurang-
kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien.
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning).
g. Pengobatan dan atau tindakan.
h. Persetujuan tindakan bila perlu.
i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan.
j. Ringkasan pulang (discharge summary).
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
3.7 Kepemilikan, Pemanfaatan dan Tanggung jawab
Huffman (1994) juga memaparkan tentang kepemilikan rekam medis
dalam Health Information Management bahwa rekam medis yang
dikembangkan di fasilitas pelayanan kesehatan atau di bawah
pengawasannya dianggap sebagai properti fisik fasilitas tersebut. Informasi
yang terkandung didalam dokumen rekam medis adalah milik pasien dan
dengan demikian harus tersedia untuk pasien dan/atau perwakilan yang
ditunjuk secara hukum pasien atas permintaan yang sesuai”. Berdasarkan
PerMenKes No. 269/MENKES/PER/III/2008 bab V pasal 12 :

- Ayat (1) yang Berbunyi, :“Berkas Rekam Milik Sarana Pelayanan

Kesehatan”
- Ayat (2) yang Berbunyi, : “Isi Rekam Medis Milik Pasien.”
Kepemilikan rekam medis ini dipertegas dalam Undang-undang RI
No. 29 Tahun 2004 Pasal 47 ayat (1) yang menyatakan

“ Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46

merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien”.

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/Menkes/Per/Iii/2008 Tentang Rekam Medis pasal 10 ayat (1)
menyatakan “Informasi tentang identitas diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya
oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.”

Isi rekam medis adalah milik pasien sedangkan berkas fisiknya adalah
milik pelayanan kesehatan yang dikunjungi. Seperti yang ada di PerMenKes
No. 749a pasal 10 menyatakan bahwa rekam medis itu merupakan milik sarana
pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang- kurangnya untuk jangka
waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat.

3.8 Konsep Desain Formulir Rekam Medis

A. Desain Formulir Rekam Medis

 1. Pengertian Formulir

Menurut Formulir merupakan alat yang penting untuk menjalankan

organisasi karena bermanfaat untuk menetapkan tanggung jawab timbulnya
kegiatan, merekam data pelayanan untuk mengurangi kemungkinan kesalahan
dengan cara menyatakan semua kejadian dalam bentuk tulisan dan sebagai alat
komunikasi.

2. Manfaat Formulir

a) Menetapkan tanggung jawab timbulnya kegiatan

b) Merekam data transaksi
c) Mengurangi terjadinya kesalahan
d) Sebagai alat komunikasi
e) Alat yang penting untuk organisasi.

3. Aturan dasar dalam perancangan Formulir

a) .Membuat rancangan dengan memikirkan penggunanya.

b) Mempelajari tujuan dan pemakaian formulir.
c) Merancang formulir sesederhana mungkin, menghilangkan informasi
yang tidak diperlukan.
d) Menggunakan terminology standar untuk semua elemen data,
menggunakan definisi-definisi, memberikan label semua informasi.
e) Mengatur urutan butir-butir data secara logis.
f) Memasukkan pedoman untuk menjamin agar pengumpulan dan
interprerasi data konsisten

B. Pendekatan Dalam Mendesain Formulir Rekam Medis

Ada tiga pendekatan dalam merancang/mendesain formulir rekam medis, yaitu :

1. SOMR (Source Oriented Medical Record)

Yaitu pendokumentasian pelayanan medis berdasar pada sumber data

bagian atau departemen yang merawat pasien.Dengan demikian laporan
disusun berdasarkan kegiatan unit pelayanan dengan mengkaji transaksi-
 transaksi pelayanan yang telah dilakukan di bagian yang bersangkutan.
Kelebihan SOMR yaitu akses data pasien pada unit pelayanan cepat
diperoleh.Tetapi kekurangannya adalah penentuan seluruh masalah pasien dan
tindakan berikutnya tak dapat disediakan dengan cepat pada waktu tertentu
karena data terbagi di beberapa unit pelayanan. Pendekatan SOMR ini sudah
banyak ditinggalkan oleh organisasi pelayanan kesehatan karena perubahan
paradigma dan pendekatan desain formulir rekam medis kearah pentingnya
kesinambungan setiap data yang diperoleh pada setiap bagian.Oleh sebab itu
sebagai perekam medis pendekatan utamanya adalah pendekatan sistem.

2. POMR (Problem Oriented Medical Record)

Definisi tentang POMR yaitu pengetahuan tentang metode pencatatan

yang terpusat pada pemecahan masalah klien dengan pendekatan pada tahapan
proses pelayanan medis dan keperawatan. Cara pendokumentasian hasil
pelayanan kepada pasien ke dalam rekam medis dengan pendekatan sistem
sehingga dapat merefleksikan pemikiran yang logis bagi dokter dan perawat
yang merawat atau melayani pasien.

3. IMR(Integrated Medical Record)

Menyatukan semua data ke dalam formulir rekam medis sehingga

tersusun kronologi pasien.Desain Formulir adalah proses produksi kreativitas
seseorang pada formulir berupa kertas atau formulir elektronik dalam bentuk
komunikasi visual yang mempunyai fungsi dan nilai estetika untuk
menyampaikan informasi atau pesan kepada setiap orang yang telah diatur
formatnya sedemikian rupa sesuai dengan kebutuhan tertentu.

C. Aspek Desain Formulir

1) Aspek Fisik

Dalam mendesain suatu formulir harus memperhatikan formulir yang

digunakan, yaitu apakah formulir tersebut diabadikan atau tidak.

a.Bahan
Bahan yang digunakan adalah kertas HVS 70gram karena tidak
diabadikan
 b. Bentuk
Bentuk yang umum tujuannya agar memudahkan pengisian dan
membaca isian formulir adalah persegi panjang.
c.Ukuran
Sesuai standar formulir yang digunakan pada dokumen rekam medis
yang telah disepakati oleh rumah sakit

d. Warna
Warna yang digunakan minimal menggunakan warna putih, kuning,
biru atau warna yang cukup nyaman ketika dibaca.
e.Kemasan
Kemasan formulir didesain menyesuaikan bentuk, ukuran dan beratnya
karena formulir yang akan diserahkan kepada pihak lain.
2) Aspek Anatomi

a. Heading

b. Introduction

c. Instruction

d. Body

1) Margins .

2) Spacing

3) Rules

4) Type Style .

5) Cara Pencatatan

e. Close

3) Aspek Isi

a. Kelengkapan Butir Data

 Data yang tercatat pada formulir berisikan data identitas pasien dan
data klinis. Dimana butir data yang tercatat harus sesuai dengan kebutuhan
pengguna dan jenis formulirnya.
b. Terminologi
Komunikasi yang efektif antara orang-orang dari pengguna terminologi
yang dapat dipahami oleh mereka. Begitu juga dalam penggunaan kata,
nomor dan singkatan. Singkatan yang dianjurkan oleh institusi harus
dipahami oleh semua orang. Jika tidak memungkinkan formulir atau tampilan
layar tersebut harus menyediakan definisi.
c. Singkatan
Penggunaan singkatan sebaiknya dibuat menggunakan istilah yang
mudah dimengerti oleh semua orang. Jika tidak memungkinkan formulir atau
tampilan layar tersebut harus menyediakan definisi.
d. Simbol
Penggunaan simbol sebaiknya dibuat menggunakan lambang yang
mudah dimengerti oleh semua orang. Jika tidak memungkinkan formulir atau
tampilan layar tersebut harus menyediakan definisi.
4. Kendala Penggunaan Formulir
Kendala yang dihadapi sehingga membuat pekerjaan menjadi lebih lama
atau tidak lancar.Dalam hal ini adalah ketidaklengkapan data / informasi medis.
5. Kemudahan Penggunaan Formulir
Kemudahan yang membuat pekerjaan menjadi lebih cepat atau selesai tepat
waktu serta membuat pekerjaan menjadi lancar. Dalam hal ini adalah
kelengkapan data / informasi medis.
 Tabel 3.1 Kerangka Teori

3.9 Manajemen Resiko

Manajemen resiko adalah risiko sering diartikan sebagai ketidakpastian
(uncertainty). Dalam kehidupan seharihari, risiko dapat menyebabkan masalah
tetapi dapat juga mendatangkan peluang yang menguntungkan bagi rumah sakit.
Risiko juga berkaitan dengan kemungkinan (probability) kerugian terutama yang
menimbulkan masalah. Risiko menjadi masalah penting jika kerugian yang
ditimbulkannya tidak diketahui secara pasti. Berbagai pendekatan sering dilakukan
dalam menghadapi risiko dalam organisasi atau perusahaan salah satunya yaitu
menerapkan manajemen risiko. Dalam pengertian umum, risiko tinggi yang
dihadapi sebenarnnya merupakan suatu tantangan yang perlu diatasi dan melalui
suatu pemikiran positif diharapkan akan memberikan nilai tambah atau imbalan
hasil yang tinggi pula.

Menurut [ CITATION Yat17 \l 14345 ] Program manajemen risiko berkelanjutan

digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera dan mengurangi
risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf. Ada beberapa kategori risiko yang
dapat berdampak pada rumah sakit. Katagori ini antara lain dan tidak terbatas pada
 1. Strategis (terkait dengan tujuan organisasi)
2. Operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan organisasi)
3. Keuangan (menjaga aset)
4. Kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan)
5. Reputasi (Nama baik di lingkungan masyarakat).

3.10 Standar Pelayanan Minimal Dan Akreditasi Unit Kerja

Menurut [ CITATION Yat17 \l 14345 ] Akreditasi rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya meliputi seluruh bagian dari sistem yang ada di rumah
sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan. Penilaian akreditasi bukan hanya dilakukan
untuk menilai rumah sakit dan fasilitas kesehatan berdasarkan standar pelayanan
yang telah ada tetapi lebih kepada membuat sistem yang memenuhi standar dan
menjadi budaya yang diimplementasikan secara berkesinambungan. Fokus
pelayanan ditujukan kepada pasien dengan mengutamakan mutu dan keselamatan
pasien.

Rekam medis merupakan satu bagian penting di rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan yang mengelola sistem rekam medis, pelepasan informasi,
dan penyediaan seluruh formulir yang ada di rumah sakit terkait pelayanan petugas
kesehatan kepada pasien. Penilaian akreditasi rumah sakit dan fasilitas pelayanan
kesehatan bidang rekam medis tidak berdiri sendiri saling terkait dengan sIstem
yang ada di pelayanan kesehatan. Dalam akreditasi rumah sakit standar rekam
medis termasuk dalam standar Manajemen Komunikasi dan Informasi. Meskipun
sebagian besar standar ada pada penilaian MKI, rekam medis dalam hal ini terkait
juga dengan bidang-bidang lain yang akan kita bahas dalam buku ini. Pengaturan
Akreditasi bertujuan untuk :

a. Meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit dan melindungi keselamatan

pasien Rumah Sakit
b. Meningkatkan perlindungan bagi masyarakat, sumber daya manusia di
Rumah Sakit dan Rumah Sakit sebagai institusi
c. Mendukung program Pemerintah di bidang kesehatan
d. Meningkatkan profesionalisme Rumah Sakit Indonesia di mata Internasional.
(Permenkes 34: Akreditasi Rumah Sakit: 2017: halaman 3)
 Standart pelayanan Minimal Akreditasi di unit rekam medis harus sesuai
dengan SNARS (Standart Nasional Akreditasi Rumah Sakit) pada bagian MIRM
(Manajemen Informasi Dan Rekam Medik) 8-15. Berikut isi standar RIMR 8-15
1. Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan
pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
2. Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui
(terkini).
3. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.
4. Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta
akses dan penggunaan yang tidak berhak.Berkas rekam medis dilindungi dari
kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak
berhak.
5. Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.
6. Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga.
7. Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien
rawat inap.

3.11 Analisa Kualitatif dan Kuantitatif Dokumen Rekam Medis

A. Analisa Kuantitatif Dokumen Rekam Medis

Analisa Kuantitatif adalah review bagian tertentu dari isi Rekam Medis
dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan
pencatatan Rekam Medis.  Tujuan Analisa Kuantitatif adalah sebagai
berikut :

 Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi pada saat

pasien masih dirawat

 Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap dengan mudah

dapat dikoreksi dengan adanya suatu prosedur sehingga rekam medis
menjadi lebih lengkap dan dapat digunakan untuk pelayanan  pasien.

 Kelengkapan rekam medis sesuai peraturan yang ditetapkan jangka

waktunya, perizinan, dan akreditasi.

 Mengetahui hal hal yang berpotensi menyebabkan ganti rugi.

 Komponen dasar merupakan proses review kembali dokumen Rekam
Medis dalam upaya menjaga mutu pelayanan dokumen rekam medis berikut
komponen dasar tersebut :

 Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembar Rekam Medis

 Adanya semua laporan / catatan yang penting 
 Adanya autentikasi penulis
 Terciptanya pelaksanaan rekaman / pencatatanyang baik

B. Pengertian Analisa Kualitatif Dokumen Rekam Medis

Analisa Kualitatif adalah suatu review pengisian Rekam Medis yang

berkaitan tentang ke konsistensian dan isinya merupakan bukti bahwa Rekam
Medis tersebut akurat dan lengkap.Tujuan Analisa Kualitatif adalah sebagai
berikut :

 Mendukung Kualitas informasi

 Merupakan aktifitas dari risk menajement

 Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang lebih

spesifik yang sangat penting untuk penelitian medis,study
administrasi dan penagihan.

 Meningkatkan kualitas pencatatan, khususnya yang dapat

mengakibatkan ganti rugi pada masa yang akan datang

 Kelengkapan informed consent sesuai dengan peraturan

 Identifikasi catatan yang tidak konsisten

 Mengingatkan kembali tentang pencatatan yang baik dan

memperlihatkan pencatatan yang kurang.
Komponen Analisa Kualitatif dokumen rekam medis adalah
sebagai berikut :

 Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa

 Review Kekonsistenan pencatatan
 Review adanya informed consent yang seharusnya ada 
 Review cara / praktek pencatatan
  Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi

3.12 Pengolahan dan Penayajian Data

A. Pengolahan Data

Kegiatan Pengolahan data yaitu proses mengumpulkan data,

menghtung dan menganalisis data-data dari kegiatan maupun data data medis
dan non medis yang ada direkam medis sehingga dapat menjadi suatu
laporan antau informasi yang dibutuhkan. Pengelolaan data meliputi
pengumpulan data dri buku register dipindah ke sensus harian dari tiap
tempat penerimaan pasien dan tempat pelayanan, kemudian berkas yang
sudah lengkap dapat dilakukan pengolahan data atau koding( pemnerian kode
penyakit dari giagnosa) kemudian dapat dilakukan index (pengelompokan)
berdasarkan identitas pasien, alamat, penyakit,dokter yang merawat
dll.kemudian dirkapitulasi (perhitungan) dan analis di rekam medis untuk
menjadi laporan intern maupun eksren.

B. Penyajian data

3.13 Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang Berkaitan

Dengan Kesehatan dan Tindakan Medis
Definisi sistem klasifikasi penyakit adalah suatu sistem pengelompokan atau
kategorisasi satuan penyakit (morbid entities) berdasarkan suatu kriteria yang disepakati
bersama. Dengan demikian sistem klasifikasi penyakit merupakan standardisasi
kondisi/tindakan medis ke dalam suatu kelompok tertentu. Sistem klasifikasi digunakan
untuk mengorganisir data asuhan kesehatan agar pengambilan kembali data menjadi
mudah dan bermakna. Biasanya praktisi informasi kesehatanlah yang bertanggungjawab
untuk memilih sistem klasifikasi yang tepat untuk klasifikasi, penyimpanan dan
pengambilan kembali informasi kesehatan pasien dari dokumen rekam medisnya.
Meskipun ICD dapat menyesuaikan berbagai aplikasi, namun tidak selalu dapat
memenuhi rincian untuk spesialisasi tertentu, sehingga terkadang perlu adanya
keterangan lain dari kondisi tersebut. Telah dirasakan bahwa klasifikasi utama dalam
ICD masih belum dapat mencakup semua informasi tambahan yang diperlukan,
sehingga timbul ide tentang konsep “keluarga” klasifikasi penyakit dan masalah terkait
kesehatan, meliputi beberapa volume yang dipublikasikan di luar ICD. Terdapat 3
kelompok Klasifikasi yang termasuk dalam WHO – Family of International
Classification (FIC) ini; klasifikasi rujukan (reference), klasifikasi derivasi, dan
klasifikasi terkait (related).
 BAB IV
HASIL PRAKTEK KERJA LAPANGAN
4.1 Desain Formulir Rekam Medis
Data yang berkualitas akan menghasilkan informasi yang baik yang nantinya akan
berguna untuk kepentingan akreditasi. Dokumen rekam medis pada rumah sakit harus
lengkap dan dijelaskan pada acuan – acuan peraturan dan prosedur yang berlaku pada
rumah sakit. Dalam formulir rekam medis harus memiliki kualitas data dan mutu yang
baik guna untuk peningkatan kualitas informasi yang akurat dan baik dapat didukung
adanya rancancangan formulir yang baik. Formulir rekam medis adalah lembaran kertas
yang sudah terformat, tercetak yang digunakan sebagai instrumen atau alat untuk
mencatat, merekam semua tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan, tindakan dan
pelayanan yang diberikan kepada pasien selama berobat di rumah sakit baik rawat
jalan/UGD/rawat inap. Formulir rekam medis dapat diaplikasikan baik secara
manual/hardcopy maupun secara computer/elektronik. Berikut adalah hal – hal yang perlu
diperhatikan dalam mendesain formulir rekam medis (Huffman, 1994 : 249) :

a) Pelajari tujuan dan penggunaan formulir dan buat desain formulir sesuai dengan apa
yang di kehendaki oleh pengguna.
b) Desain formulir sesederhana mungkin, buang data atau informasi yang tidak
diperlukan.
c) Gunakan istilah baku (standar) untuk setiap elemen data atau sediakan definisi jika
di perlukan.
d) Sediakan petunjuk atau pedoman yang di perlukan untuk memastikan konsistensi
pengumpulan data atau interpretasi data.
e) Urutkan item data secara logika, dalam kaitannya dengan dokumen sumber atau
sesuai kebiasaan yang ada
f) Sajikan informasi atau desain formulir semenarik mungkin agar menarik perhatian.
Berdasarkan hasil praktik kerja lapangan di RSUD Kanjuruhan Kabupaten
Malang didapatkan bentuk pengaplikasian formulir rekam medis dilakukan secara
hybrid, dimana informasi medis pasien telah tersimpan di dalam formulir dan
dilakukan penginputan ke dalam komputer yaitu dalam aplikasi SIMRS. Berikut
merupakan macam – macam formulir rawat jalan yang digunakan di RSUD
Kanjuruhan Kabupaten Malang meliputi:
1. Formulir data riwayat pelayanan kesehatan
 2. Formulir hak dan kewajiban pasien
3. Formulir identitas pasien.
4. Lembar pengkajian awal pasien datang ke rumah sakit

Gambar 4.1 Formulir data riwayat pelayanan kesehatan

Gambar 4.2 Formulir pengkajian awal rawat jalan

4.2 Manajemen Informasi Kesehatan
a. Sistem penamaan
Sistem penamaan rekam medis pada dasarnya adalah untuk memberikan
identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan
pasien lainnya, sehingga mempermudah dalam memberikan pelayanan rekam medis
kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Berdasarkan hasil Pratek Kerja
Lapangan di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang, ketentuan yang digunakan dalam
sistem penamaan pasien didasarkan pada identitas yang dimiliki pasien
(KTP/SIM/KARTU BPJS) dimana penamaan pasien tersebut diinput lengkap,
menggunakan ejaan yang disempurnakan dengan huruf cetak mengikuti identitas
pasien guna untuk melakukan pengisian kelengkapan identitas pasien di formulir
pendaftaran maupun formulir yang digunakan serta pemberian penamaan pada map
pasien untuk membedakan antara map pasien satu dengan pasien lainnya.
b. Sistem penomoran
Dalam penyimpanan dokumen rekam medis tentunya membutuhkan sistem
penomoran yang mudah untuk digunakan. Adanya sistem penomoran ini bertujuan
sebagai petunjuk pemilik dokumen rekam medis pasien yang bersangkutan, untuk
pedoman dalam tata-cara penyimpanan (penjajaran) dokumen rekam medis,  sebagai
petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah tersimpan di filling.
Berdasarkan hasil Pratek Kerja Lapangan di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang,
sistem penomoran yang digunakan adalah nomor cara unit ( unit numbering system)
dikarenakan dengan sistem penomoran ini mudah diterapkan dan satu pasien hanya
memiliki satu nomor rekam medis selama melakukan pengobatan. Penomoran rekam
medis terdiri dari 6 digit angka, contohnya : 4618xx. Setiap pasien diberikan kartu
indeks berobat yang digunakan selama melakukan pengobatan.
 Gambar 4.3 Kartu Indeks Berobat
c. Sistem penjajaran
Sistem penjajaran atau penyusunan merupakan sistem yang mengatur
penataan dokumen rekam medis dalam rak filing, kegunaannya untuk mempermudah
dalam proses penyimpanan dan retrieval. Berdasarkan pratek kerja lapangan di
RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang, sistem penjajaran menggunakan gabungan
dari Terminal Digit Filing Sistem dan Middle Digit Filling Sistem dengan dinamai
Gross Digit Filling Sistem. Gross Digit Filling Sistem adalah sebuah sistem
pengelolaan berkas rekam medis dengan menggunakan patokan angka yakni
mengelompokkan 6 angka menjadi 3 kelompok.
d. Sistem registrasi pasien
Dalam prosedur penerimaan pasien yang akan berobat ke fasilitas kesehatan,
pasien dapat menilai mutu pelayanan yang ada di rumah sakit. Maka dari itu petugas
harus memiliki sikap ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggung jawab akan
memberikan kesan baik kepada seorang pasien karena itu dapat meningkatkan mutu
pelayanan. Selain fasilitas yang mendukung, petugas penerimaan pasien harus
menguasai alur pasien, alur dokumen rekam medis, dan prosedur penerimaan pasien,
sehingga petugas dapat memberikan pelayanan dan informasi yang cepat dan tepat.
Berikut alur identifikasi pasien di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang.
 Gambar 4.4 Flowchart Alur Pasien
Pasien dibedakan menurut jenis kedatangannya menjadi dua yaitu;
• Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk
keperluan berobat. Berikut langkah-langkah pengisian identitas pasien :
1. Pasien mengambil nomor antrian pada mesin antrian
2. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut dan tanyakan tujuan pasien
berobat;
3. Petugas meminta pasien/keluarga untuk menunjukkan kartu identitas
( KTP / SIM / KK, dan lain-lain)
4. Petugas melakukan wawancara dan entry data sosial pasien serta klinik
yang akan dituju pada aplikasi SIM-RS
5. Petugas menyiapkan Dokumen Rekam medis (DRM) rawat jalan;
6. Petugas membuatkan Kartu Identitas Berobat (KIB) dan serahkan KIB
kepada pasien dengan menyampaikan pesan : “Kartu KIB dibawa setiap
kali berobat ke RSUD 37 Kanjuruhan Kabupaten Malang dan jangan
sampai hilang”;
7. Petugas melakukan penjelasan dan pengisian gerenal consent
8. Petugas meminta pasien/keluarga untuk menandatangani general consent
9. Petugas mempersilahkan pasien untuk membayar karcis pendaftaran ke
bagian kasir kemudian arahkan ke ruang tunggu klinik yang dituju guna
menunggu panggilan pemeriksaan;
 10. Petugas filing/distribusi rekam medis mengantarkan DRM pada klinik
yang dituju
• Pasien lama : adalah Pasien yang sudah pernah berobat ke rumah sakit dan
membawa Kartu Identitas Berobat untuk keperluan berobat. Berikut langkah-
langkah pengisian identitas pasien :
1. Pasien mengambil nomor antrian pada mesin antrian
2. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut dan tanyakan tujuan
pasien berobat;
3. Petugas meminta pasien/keluarga untuk menunjukkan kartu identitas
berobat
4. Petugas melakukan wawancara dan entry data sosial pasien serta klinik
yang akan dituju pada aplikasi SIM-RS
5. Petugas mempersilahkan pasien untuk membayar karcis pendaftaran ke
bagian kasir kemudian arahkan ke ruang tunggu klinik yang dituju
guna menunggu panggilan pemeriksaan;
6. Petugas memberikan nomor rekam medis pasien kepada petugas filling
dan distribusi rekam medis
7. Petugas filing/distribusi rekam medis mengantarkan DRM pada klinik
yang dituju
Pasien menurut cara bayar dibedakan menjadi 2, yaitu
1. Pasien umum yaitu pasien yang membayar secara mandiri tarif karcis di RSUD
Kanjuruhan Kabupaten Malang sebesarr Rp. 25.000.,. langkah-langkah
pendaftaran pasien umum :
1) Pasien mengambil nomor antrian pada mesin antrian
2) Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut dan tanyakan tujuan
pasien berobat;
3) Petugas meminta pasien/keluarga untuk menunjukkan kartu identitas
berobat
4) Petugas melakukan wawancara dan entry data sosial pasien serta klinik
yang akan dituju pada aplikasi SIM-RS
5) Petugas mempersilahkan pasien untuk membayar karcis pendaftaran ke
bagian kasir kemudian arahkan ke ruang tunggu klinik yang dituju
guna menunggu panggilan pemeriksaan;
6) Petugas memberikan nomor rekam medis pasien kepada petugas filling
 dan distribusi rekam medis
7) Petugas filing/distribusi rekam medis mengantarkan DRM pada klinik
yang dituju
2. Pasien BPJS yaitu pasien yang tidak membayar karcis secara mandiri karena sdah
ditanggung oleh BPJS. Langkah-langkah pendaftaran pasien BPJS:
1) Pasien mengambil nomor antrian pada mesin antrian
2) Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut;
3) Petugas meminta pasien/keluarga untuk menunjukkan kartu peserta
jaminan kesehatan (BPJS/asuransi lainnya), formulir rujukan, kartu
identitas (KTP, SIM/ KK, dan lain-lain)
4) Mencetak Surat Eligibiltas Peserta (SEP) jika pasien berobat
menggunakan BPJS / asuransi lainnya dan melampiri dengan form
verifikasi
5) Mempersilahkan pasien ke ruang tunggu klinik yang dituju guna
menunggu panggilan pemeriksaan
6) Entry berkas SEP dan persyaratan lain melalui aplikasi SIM-RS
7) Petugas memberikan nomor rekam medis pasien kepada petugas filling
dan distribusi rekam medis
8) Petugas filing/distribusi rekam medis mengantarkan DRM pada klinik
yang dituju

4.3 Analisa Kelengkapan Dokumen Rekam Medis

Komponen-komponen analisa kuantitatif sebagai berikut :

1. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembaran Rekam Medis

Minimal setiap formulir terdapat identitas pasien seperti nama pasien, nomor
rekam medis, alamat pasien.

2. Adanya semua laporan/pencatatan yang penting sebagai bukti rekaman

3. Adanya autentikasi penulis/ Keabsahan Rekaman
Autentikasi dapat berupa:

1. Nama, gelar atau cap/stempel dan inisial yang dapat diidentifikasi

2. Tanda tangan, dalam Rekam Medis
3. Kode seseorang untuk komputerisasi.
 4. Terciptanya pelaksanaan rekaman/ pendokumentasian yang baik.
Review tata cara pencatatan adalah sebagai berikut:

a. Analisis kuantitatif memeriksa pencatatan yang tidak lengkap dan yang tidak
dapat dibaca.
b. Memeriksa baris perbaris dan bila ada yang kosong diberi tanda/ digaris sehingga
tidak dapat diisi belakangan.
c. Tidak diperboleh menggunakan singkatan yang belum diatur dalam buku
Pedoman Pelayanan Rekam Medis.
d. Bila ada salah pencatatan maka bagian yang salah digaris dan catatan tersebut
masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut
salah / salah menulis Rekam Medis pasien lain.
e. Tidak boleh distipo apabila salah dicoeret ada tgl pencoretannya ada ttd yang mencoret
dan ada nama terang pencoretnya
Menyiapkan dokumen rekam medis yang akan diteliti kelengkapan isiny haru
mempersiapkan ataraa lain :

a. Menyiapkan metode analisis

b. Mempersiapkan instrument seperti :
 Lembaran Kerja Pengumpulan Data Audit Kuantitatif RM

Gambar 4.5 Form Analisis Kelengkapan Dokumen Rekam Medis

 Lembaran Kerja Rekapitulasi Data
4.4 Manajemen Resiko Di Rumah Sakit
Rumah sakit adalah upaya kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan pelayanan
kesehatan. Rumah sakit merupakan salah satu tempat bagi masyarakat untuk
mendapatkan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan dengan berbagai fasilitas dan
peralatan kesehatan. Penerapan manajemen risiko layanan klinis dilaksanakan di unit
pelayanan yang menyelenggarakan layanan klinis yaitu:

1. Klinik Anak

2. Klinik Tumbuh Kembang Anak

3. Klinik Penyakit Dalam

4. Klinik Penyakit Kandungan

 5. Klinik Hamil

6. Klinik KB

7. Klinik Bedah

8. Klinik Orthopedi

9. Klinik Saraf

10. Klinik Bedah Saraf

11. Klinik Urologi

12. Klinik TH

13. Klinik Mata

14. Klinik Kulit Dan Kelamin

15. Klinik Gigi Dan Mulut

16. Klinik Paru

17. Klinik Jantung

18. Klinik Psikologi

19. Klinik Jiwa

Ruang lingkup penerapan manajemen risiko pelayanan klinis juga dilaksanakan di

jaringan pelayanan rumah sakit yang melaksanakan layanan klinis seperti pemeriksaan,
pengobatan dan tindakan. Penerapan manajemen risiko lingkungan di rumah sakit
meliputi :
 Sarana dan prasarana bangunan rumah sakit
 Sarana prasarana fasilitas rumah sakit termasuk rasio jumlah karyawan dan toilet,
dsb
 Tata ruang dan penetapan zona risiko
 Pemantauan kualitas lingkungan termasuk suplai air bersih, keadaan udara,
penghawaan, kebisingan, pencahayaan, kelembaban
 Pemantauan fasilitas sanitasi rumah sakit
1) Toilet dan Kamar Mandi,
2) Pembuangan sampah,
 3) Penyediaan air minum dan air bersih,
4) Pengolahan limbah non medis
5) Pengolahan limbah medis
6) Pengendalian serangga dan binatang pengganggu
7) Dekontaminasi dan sterilisasi
8) Promosi hygiene dan sanitasi

Gambar 4.6 Patient Safety RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang

Gambar 4.7 Sasaran keselamatan pasien RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang
Manajemen resiko di unit rekam medis bisa disusun dengan tabel seperti berikut ini:

No Masalah Penyebab Solusi

 Sosialisasi syarat-
syarat yang
dibutuhkan untuk
Pasien tidak pendaftaran pasien
membawa KTP  Pasien diberikan
 Pasien lupa
1 atau Kartu kerta untuk menulis
 Kartu berobat hilang
berobat (Pasien identitas dengan
Lama) benar
 Pasien diwawancara
untuk mendapatka
informai yang benar
 Sosialisasi
persyaratan yang
dibutuhkan unutk
Pasien tidak
pendaftaran pasien
2 membawa kartu Pasien lupa
BPJS
BPJS
 Penelusuran nomor
BPJS menggunakan
NIK
Sosialisasi ke pasien
Pasien tidak
mengenai perbedaan
Pasien salah mengetahui jika ada
pengambilan nomor
mengambil pembagian jenis
3 antrian, disesuaikan
jenis nomor antrian berdasarkan
dengan umur dan
antrian usia dan layanan yang
layanan yang akan
diinginkan
dgunakan
4 Kartu BPJS Pasien tidak  Menjelaskan kepada
pasien tidak mengetahui bahwa pasien bahwa kartu
bisa digunakan kartu BPJS Tidak aktif BPJS tidak dapat
 digunakan dan
ditawarkan untuk
menggunakan system
pembayaran umum
atau tempat faslitias
 Mengarahkan pasien
pelayanan kesehatan
untuk ke kantor
tidak di RSUD
BPJS mengurus
Kanjuruhan Kabupaten
kartu yang tidak bisa
Malang
digunakan
 Pasien diarah ke
tempat pelayanan
faskes pertama
Pasien luar Melakukan retensi
daerah, yang dokumen rekam medis
Pasien dalam kondisi
memiliki sehingga tidak
berlibur atau hanya
5 kemungkinan menunpuk di rak filling
sebentar ada di wilayah
melakukan
Jawa Timur
penobatan
hanya 1 kali
 Mengkonfirmasi
Miss komunikasi
kembali tujuan
antara pasien dengan
pengobatan pasien
Salah petugas, dikarenakan
dengan jelas
6 identifikasi poli pasien ada yang tidak
 Mengarahkan pasien
yang dituju paham walaupun
ke poli tujuan sesuai
petugas sudah bertanya
dengan pengobatan
dengan jelas
yang akan dilakukan
 Mengkonfirmasi
Pasien menghendaki
kembali pasien
untuk melakukan
punya BPJS atau
Salah pembayaran umum
tidak
identifikasi akan tetapi pada saat
 Menjelaskan
7 kategori pasien pelayanan dibutuhkan
manfaat BPJS
(Bayar pelayanan yang
apabila pasien
umum/BPJS) memerlukan
menghendaki untuk
pembayaran secara
melakukan
BPJS
pembayaran umum

4.5 Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Berdasarkan hasil praktik kerja lapangan di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang
standar pelayanan minimal sudah diterapkan. Pada setiap dokumen rekam medis terdapat
hak dan kewajiban pasien dan rumah sakit. Pasien dapat menanyakan hal yang tidak
 dimengerti kepada petugas. Berikut gambar hak dan kewaiban pasien di RSUD
Kanjuruhan Kabupaten Malang

Dalam memenuhi standar akreditasi puskesmas, unit kerja rekam medis RSUD
Kanjuruhan Kabupaten Malang membuat SOP-SOP sebagai standar pelayanan. Standar
operasional prosedur di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang yaitu standar operasional
pengembilan dokumen rekam medis, standar operasional pendistribusian dokumen
rekam medis, standar operasional pengembalian dokumen rekam medis, standar
operasional penyimpanan dokumen rekam medis, standar operasional kerahasiaan
dokumen rekam medis.

Berikut contoh standar operasional prosedur pengambilan medical record:

4.6 Akreditasi Rumah Sakit

Akreditasi merupakan salah satu persyaratan kredensial sebagai fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama yang bekerjasama dengan BPJS, sebagaimana diatur dalam
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada
Jaminan Kesehatan Nasional Pasal 6 ayat (2). Pada dasarnya akreditasi rumah sakit
menilai tiga kelompok pelayanan di rumah sakit, yaitu kelompok administrasi
manajemen, yang diuraikan dalam Bab I, II, dan III, kelompok Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM), yang diuraikan dalam Bab IV, V, dan VI, dan kelompok Upaya
Kesehatan Perorangan atau Pelayanan Kesehatan yang diuraikan dalam bab VII, VIII, dan
IX

Tahapan Akreditasi

Agar rumah sakit terakreditasi, ada tahapan yang harus dilakukan diantarnya adalah

1. Persiapan
Persiapan dapat dilakukan dengan mensosialisasikan ke masyarakat. Sosialisasi
bertujuan untuk memberitahukan ke masyarakat sekitar bahwa rumah sakit tersebut
akan akreditasi, di harapkan dari sosialisasi tersebut masyarakat dapat mendukung
langkah rumah sakit agar terakreditasi sehingga pelayanan akan lebih maksimal.
Sosialisasi dapat di lakukan dengan mengumpulkan warga sekitar puskesmas,
berharap agar masyarakat mendukung dan tahu akan pentingnya akreditasi
puskesmas. Puskesmas juga dapat memasang spanduk di puskesmas agar masyarakat
tahu bahwa puskesmas akan akreditasi
 2. Pendampingan
Pendampingan di lakukan oleh tim pendamping kabupaten atau kota. Pendampingan
dapat di lakukan dengan cara lokakarya penggalangan komitmen internal
puskesmas,L workshop teknis pemahaman akreditasi PKM, self assessment awal,
penyusunan dokumen akreditasi, penyusunan dokumen akreditasi, impementasi
akreditasi dan self assessment akhir.
3. Pengusulan
Pengusulan maksudnya adalah mengusulkan puskesmas yang akan di akreditasi ke
komisi akreditasi FKTP.
4. Penilaian
Penilaian akreditasi di nilai oleh tim survaior dari komisi akreditasi FKTP.
5. Pendampingan pasca survey
Pasca survey akreditasi, tim mutu akan melakukan monitoring dan evaluasi dan
sedangkan tim pendamping kabupaten atau kota akan melakukan pendampingan.
Akreditasi berdasar pada peraturan peundangan pedoman acuan standar.
Penyelenggaraan pelayanan di lakukan untuk mengukur, memonitor, mengendalikan,
memelihara, menyempurnakan dan mendokumentasikan kegiatan. Tujuan
penyelenggaraan pelayanan tersebut agar masyarakat merasa puas akan pelayanan
puskesmas.

4.7 Sistem Informasi Kesehatan

a. SIMRS
SIMRS kepanjangan dari Sistem Infromasi Manajemen Rumah Sakit, dan
merupakan program aplikasi yang didesain khusus untuk membantu memudahkan
pencatatan data pasien, pengolahan dan penyajian data menjadi informasi dalam
waktu yang cepat dan tepat. SIMRS memiliki tujuan meningkatkan kualitas
manajemen rumah sakit dalam memberikan pelayanan melalui pemanfaatan secara
optimal data Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Rumah Sakit, yang
merupakan salah satu sumber informasi Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu
Puskesmas (SP2TP).

SIMRS didesain Multi User artinya program aplikasi bisa digunakan oleh lebih
dari satu orang secara bersamaan dan saling terkait sehingga output dari bagian yang
satu menjadi input dari bagian yang lain.

Manfaat SIMRS :
  Mempermudah dan Mempercepat Pelayanan
 Merapikan pencatatan data pasien
 Memudahkan pencarian data pasien
 Memudahkan dan mempercepat pengolahan data untuk menjadi informasi
dalam mendukung pengambilan kebijakan.
 Paperless

Gambar 4.12 Tampilan antarmuka modul pelayanan kesehatan

SIMRS yang ada di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang dikembangkan sejak

tahun ... dan sampai saat ini telah mengalami beberapa perubahan baik sistem maupun
konten yang ada didalamnya, menyesuaikan dengan kebutuhan program. Sistem
aplikasi yang digunakan menggunakan aplikasi Web Base dengan database MySQL.
Server aplikasi ada di masing-masing rumah sakit, dengan koneksi Local Area
Network di rumah sakit.

b. Statistik Kesehatan
Data kunjungan puskesmas bulan Januari

Grafik 4.1 Jumlah Kunjungan Pasien RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang Bulan
Januari

Data kunjungan RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang pasien rawat jalan pada
bulan Januari tahun 2021. Lalu data kunjungan pasien rawat jalan tersebut
dikelompokkan menjadi ..... Dengan total kunjungan pada minggu 1 sebanyak ...
pasien, minggu 2 sebanyak ... pasien, minggu 3 sebanyak ... pasien dan minggu 4
sebanyak ... pasien.

Grafik 4.2 Jenis Kunjungan Pasien BLUD Puskesmas Pulo Lor Bulan Januari

Berdasarkan grafik diatas dilakukan pembagian kembali terhadap kunjungan pasien

sebagai pasien baru ataupun pasien lama. Jumlah pasien baru mengami kenaikan
pada minggu kedua dan ketiga. Sedangkan untuk minggu keempat jumlah pasien
mengalami penurunan. Untuk pasien baru minggu kedua dan ketigas mengalami
penurunan. Akan tetapi pada minggu keempat jumlah pasien bertambah.
 1. 10 Besar Penyakit bulan Januari
Dapat diketahui bahwa statistik dalam kehidupan manusia sangatlah penting,
salah satu tujuan statistik adalah untuk pelaporan suatu kegiatan dalam suatu
instansi. Dalam dunia kesehatan statistik memiliki peran yang sangat penting.
Sebagai contoh penggunaan statistik pada pengendalian mutu pelayanan dan
untuk pelaporan penyakit yang sedang mewabah di wilayah kerja rumah sakit atau
tempat pelayanan kesehatan. Sebagai penerapan statistik penulis melakukan
rekapitulasi 10 besar penyakit di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang. Menurut
data pada bulan Januari 2021, 10 besar penyakit terbanyak yang muncul di RSUD
Kanjuruhan Kabupaten Malang tercatat dalam tabel di bawah ini:
Kode Jumlah
No Nama Diagnosa
Diagnosa L P Total
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4.8 Klasifikasi Kodefikasi Penyakit Masalah Terkait (KKPMT) dengan Kesehatan dan
Tindakan
Klasifikasi Kodefikasi Penyakit.
No. Rekam Kode Kode
No Diagnosa Tindakan
Medis ICD ICD
1
2
3
4
5

6
7
8
 9

10
11

BAB V
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Setelah melakukan praktik kerja lapangan selama 1(satu) bulan di RSUD Kanjuruhan
Kabupaten Malang dapat kami simpulkan bahwa :
1. Desain formulir RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang sesuai dengan SIMRS
 meliputi formulir pengkajian awal rawat jalan dan formulir data riwayat pasien.
2. RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang menggunakan sistem penomoran UNS (Unit
Numbering System) dimana pasien hanya mendapatkan 1 nomor yang dapat
digunakan selamanya. Penyelenggaraan pendaftaran pasien dan penginputan data
pelayanan sudah dilaksanakan secara elektronik.
3. RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang sudah melakukan analisis kelengkapan
dokumen rekam medis dan langsung dikembalikan apabila tidak lengkap dalam waktu
1X24 jam. RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang menggunakan sistem penjajaran
SNF (Straight Numbering Filling) yaitu mengurutkan sesuai nomor.
4. Standart pelayanan minimal di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang sudah terdapat
hak dan kewajiban di setiap dokumen rekam medis. Standar operasional prosedur
sudah ada sebagai acuan dalam melakukan pelayanan kesehatan.
5. Seluruh pelayanan kesehatan dimasukkan ke dalam SIMRS (Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit) sehingga bisa diperoleh data pemeriksaan pasien yang telah
dilakukan.
6. RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang melakukan pengkodean penyakit sesuai
dengan ICD 10.
5.2 Saran
1. Diharapkan untuk pembuatan laporan selanjutnya bisa lebih detail dan rinci mengenai
permasalahan yang terjadi di lahan.
2. Diharapkan terdapat lembar akumulasi kelengkapan dokumen rekam medis, sehingga
dapat diketahui dalam 1 bulan presentase dokumen rekam medis yang tidak lengkap.
3. Diharapkan terdapat standart operasional pengisian dokumen rekam medis sehingga
dapat mengurangi ketidaklengkapan dokumen rekam medis.