LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN I

PENGELOLAAN MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN

INFORMASI KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT UMUM AMINAH KOTA BLITAR

Disusun Oleh :

Alfhi Umayah P17410193048

Yolanda Elriza Salsabella P17410193061

Widya Andini P17410193072

Agus Tina P17410193091

PRODI D-3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

JURUSAN KESEHATAN TERAPAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

TAHUN 2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis kehadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat,
taufik, dan hidayah-Nya, sehingga dapat menyelesaikan Laporan Praktik Kerja
Lapangan I yang berjudul Pengelolaan Manajemen Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan di Rumah Sakit Umum Aminah Blitar. Sholawat serta
salam tetap tercurahkan kepada junjungan Nabi Besar Muhammad SAW.
Keberhasilan penulis Laporan Praktik Kerja Lapangan I ini tentu tidak
lepas dari bantuan, motivasi bimbingan dan kerjasama yang baik dari beberapa
pihak. Maka dari itu penulis menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada :
1. Budi Susatia, Skp.,M.Kes selaku Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes
Malang yang memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti
program studi D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di Politeknik
Kesehatan Kemenkes Malang.
2. Diniyah kholidah, SST, S.Gz. MPH selaku Ketua Jurusan Kesehatan
Terapan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang.
3. Achmad Zani Pitoyo, S.Si.T, M.Kes, MMRS selaku Ketua Program Studi
D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik Kesehatan
Kemenkes Malang.
4. dr. Endang Sri Dewi H. S., M.QIH sebagai Supervisor.
5. dr. Prima Isnaeni, MMR selaku Direktur/Pimpinan RSU Aminah Blitar.
6. Erwin Novaningtyas, Amd. PK sebagai Pembimbing Klinik.
7. Seluruh Staf RSU Aminah Blitar yang telah membantu kegiatan Praktik
Kerja Lapangan ini.
8. Seluruh staf pengajar akademik Program Studi D-III Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang.
9. Semua pihak yang membantu dalam penyelesaian Laporan Praktik Kerja
Lapangan ini yang tidak dapat disebutkan satu persatu.
Semoga Laporan Praktik Kerja Lapangan ini dapat bermanfaat bagi
pembaca meskipun di dalam penulisan Laporan Praktik Kerja Lapangan
ini terdapat banyak kekurangan. Untuk itu penyusun mengharapkan kritik
dan saran sebagai perbaikan.

Blitar, April 2021

Tim Penyusun
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pada saat ini terdapat banyak pelayanan umum bagi masyarakat,
salah satunya pelayanan umum yang bergerak dalam bidang kesehatan.
Pelayanan umum dalam bidang kesehatan dilakukan di fasilitas kesehatan
yang tersebar di banyak daerah di Indonesia. Fasilitas pelayanan kesehatan
adalah suatu alat atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan
upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun
rehabilitative yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah, atau
masyarakat.
Diantara banyaknya fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di
Indonesia. Rumah sakit merupakan salah satu fasilitas pelayanan
kesehatan yang umum bagi masyarakat. Sebagai sarana pelayanan umum,
rumah sakit harus mampu berperan dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat Indonesia terutama dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan kesehatan. Banyak terdapat poli dan unit kesehatan
pada rumah sakit, salah satunya unit rekam medis. Seiring berjalannya
perkembangan dalam dunia kesehatan baik ilmu pengetahuan, teknologi,
dan informasi kesehatan maka setiap pelayanan kesehatan dituntut untuk
menyelenggarakan rekam medis. Rumah sakit juga perlu didukung dengan
system pengelolaan manajemen rekam medis yang baik dan benar guna
memperlancar pelayanan kesehatan.
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien (PERMENKES NOMOR
269/MENKES/PER/III/2008). Keberadaan rekam medis sangat penting
sebagai tolak ukur indikator mutu atas pelayanan kesehatan yang telah
diberikan rumah sakit kepada masyarakat, sebab unit rekam medis tidak
hanya mengurus bagian pendokumenan saja melainkan juga termasuk
bagian unit pendaftaran yang berhubungan langsung dengan pasien
meliputi pendaftaran rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat. Selain itu,
di unit rekam medis terdapat kegiatan assembling, koding, analyzing,
indexing, filing, dan retensi dokumen rekam medis pasien.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013
tentang penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis bahwa perekam medis
dan informasi kesehatan adalah seorang yang telah lulus pendidikan
RMIK sesuai peraturan perundang-undangan. PMIK dapat melakukan
pekerjaannya pada fasilitas pelayanan kesehatn, dinas kesehatan, asuransi
kesehatan, institusi pendidikan, dan pelayanan yang terkait.
Pada umumnya setiap rumah sakit memiliki system pengelolaan
rekam medis yang berbeda-beda tergantung dengan kebijakan yang telah
ditetapkan direktur masing-masing rumah sakit. Pada PKL 1 ini
menekankan pada bagaimana para mahasiswa D3 Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan Poltekkes Kemenkes Malang bisa memahami system
pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Umum Aminah Blitar agar
terlatih dalam melakukan pekerjaan sebagai perekam medis dan dapat
melihat serta mengamati secara langsung situasi dan lingkungan pekerjaan
tersebut. Sehingga mahasiswa bisa mendapat peluang, potensi, kendala,
atau masalah-masalah serta cara pemecahan masalah di dalam melakukan
praktik kerja lapangan sebagai seorang perekam medis, yang tentunya
tidak bisa didapatkan oleh mahasiswa hanya pada mata kuliah teori saja.
Dikarenakan masih PKL 1 sebagian besar mahasiswa belum mengetahui
sepenuhnya mengenai tugas seorang perekam medis yang sebenarnya di
lapangan.
Oleh karena itu, mahasiswa harus mampu melakukan Pengolahan
berkas Rekam Medis, memahami alur dan prosedur layanan pasien,
melakukan analisis kebutuhan sistem serta perancangan sistem informasi
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, memahami peran perekam medis dalam
mengolola unit kerja yang berhubungan dengan perencanaan,
pengorganisasian, penataan, dan pengontrolan unit kerja di rumah sakit,
 membuat desain formulir rekam medis dan melaksanakan pengendalian
formulir rekam medis, melakukan klasifikasi dan kodefikasi, masalah-
masalah yang berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis dengan
tepat sesuai klasifikasi yang berlaku di Indonesia dalam pelayanan dan
manajemen kesehatan berdasarkan ICD 10 dan ICD 9-CM di Rumah Sakit
Umum Aminah Blitar untuk bekal utuma di masa depan terjun ke dunia
kerja serta menjadi tenaga perekam medis yang handal dan profesional
untuk membantu pemerintah dalam meningkatkan derajat pelayanan
kesehatan bagi masyarakat Indonesia.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana pengelolaan manajemen rekam medis dan informasi kesehatan
yang ada di RSU Aminah Blitar?

1.3 Tujuan dan Manfaat

1.3.1 Tujuan
1.3.2.1 Tujuan Umum:
Praktik Kerja Lapangan I ini bertujuan agar
mahasiswa mampu memahami pengelolaan manajemen
rekam medis dan informasi kesehatan di RSU Aminah
Blitar.
1.3.2.2 Tujuan Khusus:
1. Mahasiswa mampu melakukan pengolahan berkas
rekam medis yang terdiri dari assembling,
analizing, indexing, dan filing.
2. Mahasiswa mampu memahami alur dan prosedur
layanan pasien rawat inap, rawat jalan dan gawat
darurat.
3. Mahasiswa mampu melakukan analisis kebutuhan
sistem serta perancangan sistem informasi di RSU
Aminah Blitar.
 4. Mahasiswa mampu memahami peran perekam
medis dalam mengelola unit kerja yang
berhubungan dengan perancangan,
pengorganisasian, penataan dan pengontrolan unit
kerja di RSU Aminah Blitar.
5. Mahasiswa mampu membuat desain formulir
rekam medis dan melaksanakn pengendalian
formulir rekam medis.
6. Mahasiswa mampu melakukan klasifikasi dan
kodefikasi, masalah-masalah yang berkaitan
dengan kesehatan dan tindakan medis dengan tepat
sesuai klasifikasi yang berlaku di Indonesia dalam
pelayanan dan manajemen kesehatan berdasarkan
ICD 10 dan ICD 9CM.

1.3.2 Manfaat
1.3.2.3 Manfaat bagi Mahasiswa
1. Menambah wawasan mengenai sistem manajemen
rekam medis dan informasi kesehatan di RSU Aminah
Blitar, meliputi :
a. Wawasan tentang jenis formulir rekam medis baik
manual dan elektronik.
b. Wawasan tentang pengolahan dan penyajian sistem
informasi kesehatan baik manual maupun
elektronik.
2. Dapat menerapkan keterampilan sesuai teori yang
pernah didapatkan di perkuliahan pada praktik
lapangan serta mendapatkan pelajaran dari lahan
praktik.
 3. Sebagai sarana evaluasi kemampuan dan bekal pada
praktik kerja lapangan serta untuk kedepannya pada
dunia kerja.

1.3.2.4 Manfaat bagi RSU Aminah Blitar

1. Dapat digunakan sebagai acuan dalam pengelolahan
pengorganisasian dan pelayanan rekam medis di
unit rekam medis RSU Aminah Blitar.
2. Sebagai bahan masukan dan evaluasi
penyelenggaraan manajemen unit rekam medis.
3. Sebagai bahan masukan pelayanan di unit rekam
medis dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
di RSU Aminah Blitar.

1.3.2.5 Manfaat bagi Institusi

1. Sebagai bahan literatur bagi akademik untuk
pengembangan dan sebagai bahan pedoman dalam
pembuatan laporan praktik kerja lapangan
selanjutnya.
2. Sebagai bahan untuk meningkatkan mutu
pendidikan pada Program Studi Diploma III Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan.
3. Meningkatkan hubungan kerja sama dengan rumah
sakit pemerintah maupun swasta.
 BAB II

GAMBARAN UMUM LAHAN PRAKTIK

2.1 Gambaran Umum Rumah Sakit
2.1.1 Sejarah Singkat Rumah Sakit

Gambar 2.1 Gedung RSU Aminah Blitar

Atas prakarsa Ibu-Ibu Aisyiyah dan Bapak-Bapak Pimpinan

Daerah Muhammadiyah pada tahun 1967 berdirilah sebuah Balai
Pengobatan (BP) dengan 5 tempat tidur, pada waktu itu dipimpin
oleh Bapak H. Barnawi. Pada tahun 1972 mendapat izin
sementara dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur sebagai
Rumah Bersalin (RB) / BKIA Muhammadiyah dengan 17 tempat
tidur. Atas kesepakatan pengurus, nama tersebut diubah menjadi
RBU Aminah, dan terus berbenah menambah sarana prasarana
antara lain ruang perawatan anak dan ruang operasi.
Berdasarkan pada Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor : YM.02.04.2.2.4765 pada tanggal 14
November 2003 diberikan izin tetap sampai 14 November 2008.
Pada masa Pimpinan Daerah Muhammadiyah di ketuai oleh
H. M. Marmin Siswojo, Sekretaris H. Masjuhin, Bendahara H.
Masturi. RSIA terus mengadakan pengembangan akhirnya
memutuskan membeli tahan di Jalan Veteran No.39 seluas 4.317
 m² seharga Rp. 925.000.000,- dengan sumber dana dari hasil
infak, wakaf para anggota serta simpatisan Muhammadiyah.
Kemudian dibangunlah gedung baru yang diberi nama RSU
Aminah Blitar dengan 3 lantai yang menelan biaya ±8 milyar.
Pada hari Ahad, 16 April 2006 RSU Aminah diresmikan dan
mulai operasional di pimpin oleh Direktur dr. H. Morison David
Ilahude, MS.
2.1.2 Struktur Organisasi Rumah Sakit

Gambar 2.2 Struktur Organisasi Rumah Sakit

2.1.3 Visi, Misi, dan Motto Rumah Sakit

Visi RSU Aminah Blitar
“Rumah Sakit Umum Aminah Blitar sebagai amal usaha kesehatan
Muhammadiyah yang bermutu tinggi dan menjadi kepercayaan
masyarakat sebagai perwujudan amal ibadah kepada Allah SWT”
Misi RSU Aminah Blitar
1. Mewujudkan pelayanan kesehatan paripurna, islami, cepat,
berorientasi pada keselamatan pasien, kepuasana pelanggan,
dan ramah lingkungan.
2. Menjadi rumah sakit unggulan yang senantiasa menerapkan
ilmu pengetahuan dan kesehatan terkini, tata kelola
 manajemen terintegrasi, efektif, efisien, dan akuntabel
sehingga mampu memimpin pengembangan rumah sakit lain.
3. Senantiasa meningkatkan profesionalitas, kompetensi,
budaya kerja dan kesejahteraan seluruh karyawan.
4. Mampu mengantisipasi perubahan dinamika untuk
mewujudkan masyarakat sebagai sarana dakwah amar
makruf nahi mungkar.
Moto RSU Aminah Blitar
CINTA (Cepat, Islami, Nyaman, Tepat, Aman, dan Bermutu)
1. Cepat dalam pelayanan
2. Islami dalam pengabdian
3. Nyaman bagi pelanggan
4. Tepat dalam tindakan
5. Aman dan Bermutu dalam pelayanan

Jenis Pelayanan di RSU Aminah Blitar

1. Unit Gawat Darurat

2. Poli Umum
3. Poli Gigi
4. Poli Spesialis
a. Poli Kebidanan dan Kandungan
b. Poli Anak
c. Poli Bedah Umum
d. Poli Penyakit Dalam
e. Poli Jantung dan Pembuluh Darah
f. Poli Urologi
g. Poli Mata
h. Poli Syaraf
i. Poli THT dan Kepala Leher
j. Poli Orthopedi
k. Poli Paru
 l. Poli Nyeri
m. Poli Andrologi
n. Poli Periodonsia
o. Spesialis Radiologi
p. Spesialis Patologi Anatomi dan Patologi Klinik
5. Ruang Rawat Inap
a. Gedung Ahmad Dahlan, terdiri dari :
i. Ruang Rawat Inap Ma’wa dilantai 1
ii. Ruang ICU (Intensive Care Unit) dilantai 2
iii. Ruang Operasi di lantai 3
b. Gedung Mas Mansyur, terditri dari :
i. Ruang Rawat Inap Al Kautsar di lantai 1
ii. Ruang Rawat Inap Darussalam di lantai 2
iii. Ruang Rawat Inap Tasnim di lantai 3
iv. Ruang Neonatus
6. Farmasi
7. Laboratorium
8. Radiologi
9. Fisioterapi / Rehab Medik
10. Layanan ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotrpsy)
11. Konsultasi Gizi dan Catering Gizi
12. Fasilitas Penunjang lainnya :
a. Ambulance
b. IPAL (Instansi Pengolahan Air Limbah)
c. TPS Sementara
d. Bilik Dahak
e. Ruang Pemulasaran Jenazah
f. Masjid
g. Koperasi
h. Kantin
i. Bank Jatim dan ATM
 j. Antar Pulang Pasie secara Gratis
k. Kantor Layanan Lazismu RSU Aminah

Tabel 2.1 Nama - Nama dokter RSU Aminah

No Nama Spesialis
Kebidanan dan
1 dr. Satrio Budi, M Biomed, Sp.OG
Kandungan
Kebidanan dan
2 dr. Djamil Suherman, Sp. OG
Kandungan
Kebidanan dan
3 dr. Ratih Wardani, Sp. OG
Kandungan
4 dr. Fajar Hendra, Sp. A Anak
5 dr. Hanin Najahah, Sp. A Anak
6 dr. Sukardi, Sp. A Anak
7 dr. Yudi Agung Wibisono, Sp. PD Penyakit Dalam
8 dr. Iksan Kartosudiro, Sp. PD Penyakit Dalam
9 dr. Mia Melinda, Sp. PD Penyakit Dalam
10 dr. Fadhila Nurisa, Sp. PD Penyakit Dalam
Jantung da Pembuluh
11 dr. Vianney Tedjamulya, SP. JP
Darah
Jantung dan Pembuluh
12 dr. Rina Yuda Novira, Sp. JP
Darah
13 dr. Utchu Tedjamulya, Sp. B Bedah
14 dr. Ramiadji, Sp. B Bedah
15 dr. Hendra Mahardhana, Sp. OT Orthopedi
16 dr. Elfiah, Sp. OT Orthopedi
17 dr. Novi Irawan, Sp. S Saraf
18 dr. Sigit Aprianto, Sp. P Paru
 19 dr. Fendik Setiawan, SP. U Urologi
20 dr. Indah Asmara G, Sp. THT THT
21 dr. Agung Hidayatullah, Sp. An Anestesi
22 dr. Fitri Purbasari, Sp. Rad Radiologi
23 drg. Dhika Prasetya Gigi
24 dr. Agustin Wijayanti, Sp. M Mata
25 drg. Farizan Zata Hadyan, Sp. Perio Periodonsia

Tabel 2.2 Kunjungan Pasien Rawat Jalan Tiga Tahun Terakhir

Jenis Tahun
No. Total
Pembayaran 2018 2019 2020
1. Umum 56696 67801 56132 180629
2. Asuransi Swasta 1528 2640 2364 6532
3. BPJS Kesehatan 8114 19646 17927 45687
4. BPJS TK 71 126 55 252
5. Karyawan 2933 4577 4962 12472
Dari data di atas dapat disimpulkan jumlah kunjungan pasien rawat jalan
tiga tahun terakhir di RSU Aminah Blitar yang menggunakan jenis
pembayaran umum sebanyak 180.629 pasien, Asuransi swasta sebanyak 6.532
pasien, BPJS Kesehatan sebanyak 45.687 pasien, BPJS TK sebanyak 252
pasien, Karyawan sebanyak 12.472 pasien.

Tabel 2.3 Kunjungan Pasien Rawat Inap Tiga Tahun terakhir

Jenis Tahun
No. Total
Pembayaran 2018 2019 2020
1. Umum 5208 4951 3758 13917
2. Asuransi Swasta 203 325 259 787
3. BPJS Kesehatan 1323 1826 2205 5354
4. BPJS TK 3 7 2 12
5. Karyawan 64 68 30 162
Dari data di atas dapat disimpulkan jumlah kunjungan pasien rawat inap
tiga tahun terakhir di RSU Aminah Blitar yang menggunakan jenis
pembayaran umum sebanyak 13.917 Pasien, Asuransi swasta sebanyak 787
pasien, BPJS Kesehatan sebanyak 5.354 pasien, BPJS TK sebanyak 12 pasien,
Karyawan sebanyak 162 pasien.

2.2 Gambaran Umum Rekam Medis

2.2.1 Struktur Organisasi Rekam Medis

Gambar 2.3 Struktur Organisasi Unit Rekam Medis

2.2.2 Visi, Misi, dan Motto Rekam Medis

Visi Unit Rekam Medis
“menjadikan rekam medis sebagai sumber informasi yang cepat,
tepat, akurat, terpercaya dan mutakhir bagi RSU Aminah Blitar dan
pelanggan sebagai perwujudan etos kerja yang islami”

Misi Unit Rekam Medis

1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dibidang rekam
medis yang bermutu secara islami dalam memenuhi
kebutuhan pelanggan.
2. Menjadikan rekam medis sebagai sumber informasi
kesehatan RSU Aminah Blitar.
Motto Unit Rekam Medis
 Senyum, Salam, Sapa, Sopan dan Penuh Perhatian

2.2.3 Tugas Pokok Rekam Medis

1. Kepala Unit Rekam Medis
a. Menyusun sistem dan SPO, tentang :
 Penerimaan pasien
 Pencatatan rekam medis
 Pengelolaan data medis
 Penyimpanan berkas rekam medis
 Pengembalian dan pendistribusian berkas
rekam medis
b. Membuat dan mengevaluasi sistem penerimaan
pasien rawat jalan dan rawat inap.
c. Membuat dan mengevaluasi prosedur pencatatan
rekam medis.
d. Merencanakan dan menetapkan formulir rekam
medis.
e. Merencanakan dan mengevaluasi sitem dann
prosedur penyimpanan berkas rekam medis.
f. Merencanakan dan mengevaluasi sistem dan
prosedur peminjaman dan pendistribusian berkas
rekam medis.
g. Merencanakan dan membuat kriteria dalam rangka
retensi berkas rekam medis.
h. Memeriksa kebenaraan kode penyakit dan kode
tindakan medis.
i. Membuat dan menyajikan laporan kegiatan medis
rumah sakit untuk kepentingan manajemen maupun
pihak lain yang berkepentingan.
j. Membuat laporan dan analisa data morbiditas,
mortalitas dan tindakan operasi.
 k. Melaksanakan penilaian terhadap rekam medis in-
aktif untuk menilai berkas rekam medis bernilai
guna atau tidak.
l. Merencanakan kebutuhan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaran rekam medis di
rumah sakit.
m. Membuat jadwal kerja, mengatur shift dinas, jadwal
cuti dan libur.
n. Membuat permintaan kebutuhan daya, ATK, ART,
kebutuhan lain untuk pelaksanaan kegiatan Unit
Rekam Medis di RSU Aminah Blitar.
o. Membuat laporan internal dan eksternal rumah sakit
secara berkala serta analisanya.
p. Membuat uraian pekerjaan bagi bawahan.
q. Mengawasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
r. Memeriksa laporan kegiatan kunjungan rawat jalan,
inap dan penunjang sebagai bahan pelaporan dan
analisa.
s. Menyelesaikan masalah yang timbul di lingkungan
Unit Rekam Medis sehubung dengan kegiatan
pelayanan yang tidak dapat diselesaikan oleh
bawahan.
t. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan
langsung atau yang terkait dengan kegiatan Unit
Rekam Medis.
u. Melaporkan klaim peserta BPJS setiap bulan.
2. Statistik dan Pelaporan
a. Melaksanakn kegiatan statistik dan pelaporan yang
meliputi :
 Statistik dan pelaporan rekam medis rawat
jalan dan rawat inap.
  Membuat laporan internal rumah sakit.
b. Melaksanakn tugas lain yang diberikan atasan.
3. Manajemen Rekam Medis
a. Menyusun sistem dan SPO sebagai pedoman kerja,
tentang :
 Assembling dan indeks kode penyakit.
 Penyimpanan dan pendistribusian rekam
medis.
b. Memberi petunjuk di lingkungan rekam medis
sesuai dengan bidang tugasnya.
c. Mengawasi pelaksanaan kegiatan manajemen rekam
medis serta menilai hasilnya sebagai bahan untuk
pembinaan.
d. Memeriksa hasil kerja di lingkungan manajemen
rekam medis berdasarkan hasil pelaksanaan tugas
agar tidak terjadi kekeliruan.
e. Memproses pengajuan cuti petugas rekam medis
laporan kepada atasan sebagai bahan pengaturan.
f. Memproses kebutuhan ATK, ART, dan sarana lain.
g. Mengkoordinir semua kegiatan penyelenggaraan
rekam medis.
h. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan
untuk menyelesaikan / menangani bila terjadi
penyimpangan / kasus yang terjadi pada
penyelenggaraan rekam medis.
i. Membuat laporan kinerja mutu pelayanan rekam
medis untuk kepentingan laporan Unit Rakam
Medis secara keseluruhan.
4. Assembling dan KLPCM
a. Melaksanakan kegiatan assembling dan kode
penyakit yang meliputi :
  Menerima berkas rekam medis rawat inap
dan rawat jalan dari penanggung jawan
berkas rekam medis.
 Memeriksa kelengkapan isi berkas rekam
medis.
 Menyusun berkas rekam medis sesuai urutan
yang telah ditentukan
 Melengkapi identitas pasien dan nomor
rekam medis pada setiap lembar berkas
rekam medis.
 Mengkode diagnosa setiap berkas rekam
medis pasien yang berobat.
 Mengentry kode penyakit.
 Menulis nomor dan nama pasien pada berkas
rekam medis serta menempelkan stiker
tahun kunjungan terakhir.
 Mensortir berkas rekam medis berdasarkan
nomor angka akhir.
b. Memisahkan berkas rekam medis yang belum
lengkap isinya dan diserahkan kepada penanggung
jawan berkas rekam medis untuk dikirim kepada
yang berhak / berkewajiban melengkapi isi berkas
rekam medis tersebut.
c. Menyususn dan menyiapkan berkas rekam medis
baru rawat jalan maupun jawat inap untuk petugas
penerimaan.
d. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan
unutk menyelesaikan, menangani bila terjadi
penyimpangan / kasus yang terjadi di kegiatan
assembling dan kode penyakit pasien rawat jalan
dan rawat inap.
5. Indeks Kode Penyakit
a. Melaksanakan kegiatan assembling dan kode
penyakit yang meliputi :
 Menerima berkas rekam medis rawat inap
dan rawat jalan dari penanggung jawab
rekam medis.
 Memeriksa kelengkapan isi berkas rekam
medis.
 Menyusun berkas rekam medis sesuai urutan
yang telah ditentukan.
 Melengkapi identitas pasien dan nomor
rekam medis pada setiap lembar berkas
rekam medis.
 Mengkode diagnosa setiap berkas rekam
medis pasien yang berobat.
 Mengentry kode penyakit.
 Menulis nomor dan nama pasien pada berkas
rekam medis serta menempelkan stiker
tahun kunjungan terkhir.
 Mensortir berkas rekam medis berdasarkan
nomor angka terakhir.
b. Memisahkan berkas rekam medis yang belum
lengkap isinya dan diserahkan kepada penanggung
jawab berkas rekam medis untuk dikirim kepada
yang berhak / berkewajiban melengkapi isi berkas
rekam medis tersebut.
c. Menyusun dan menyiapkan berkas rekam medis
baru rawat jalan maupun rawat inap untuk petugas
penerimaan.
d. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan
untuk menyelesaikan, menangani bila terjadi
 penyimpangan / kasus yang terjadi di kegiatan
assembling dan kode penyakit pasien rawat jalan
dan rawat inap.
6. Penyimpanan dan Pendistribusian Rekam Medis
a. Koordinasi permintaan dan pendistribusian berkas
rekam medis, meliputi :
 Menerima permintaan berkas rekam medis
dari pedaftaran.
 Mengeluarkan berkas rekam medis sesuai
dengan nomor berkas rekam medis yang
diminta, dengan mencatat berkas rekam
medis yang akan dikirim ke poli umum / poli
spesialis atau ruang perawatan dalam buku
ekspedisi.
 Memberikan berkas rekam medis pasien
yang dari ruang penyimpanan ke pendaftran
untuk disiapkan berkasnya oleh petugas
pendaftran maupun penerimaan sebelum
diantar ke ruang pemeriksaan atau
perawatan.
 Melaksanakan serah terima berkas rekam
medis dengan petugas pendaftaran dan
penerimaan.
 Menerima berkas rekam medis rawat jalan
yang sudah diantar oleh petugas pendaftaran.
b. Mencocokkan berkas rekam medis yang kembali
dan keluar dengan buku ekspedisi.
c. Memberikan berkas rekam medis yang baru
diterima ke petugas assembling dan indeks kode
peyakit.
 d. Menerima berkas rekam medis dari petugas
assembling dan indeks penyakit untuk disortir
menurut dua angka akhir, dan memasukkan berkas
ke dalam rak penyimpanan sesuai nomor.
e. Melayani permintaan peminjaman berkas rekam
medis dengan menggunakan bon peminjaman,
mecari dan mengantar berkas rekam medis yang
dipinjam.
f. Mengotrol pengembalian rekam medis yang
dipinjam dengan mencocokkan rekam medis yang
kembali dengan bon peminjaman.
g. Membuat laporan berkas rekam medis yang belum
kembali dalam waktu tertentu.
h. Memasukkan hasil penunjang medis susulan dari
unit lain.
i. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan
untuk menyelesaikan / menangani bila terjadi
penyimpangan / kasus yang terjadi dikegiatan
penjajaran dan pendistribusian rekam medis pasien
rawat jalan / rawat inap.
7. Asuransi Kesehatan
a. Merekap pasien asuransi di buku dan komputer.
b. Menyiapkan BRM yang akan dilenkapi oleh DPJP
untuk kalin ke asuransi.
2.2.4 Data Ketenagaan Rekam Medis

Tabel 2.4 Data Ketenagaan Rekam Medis RSU Aminah Blitar

Kualifikasi
Nama Jabatan Jumlah
Pendidikan
D3 Rekam Medis /
Ka. Unit Rekam Medis 1
Sarjana
Penanggung Jawab Dlll Rekam Medis / 1
Penerimaan dan
SLTA
Pendaftaran
Penanggung Jawab
Dlll Rekam Medis /
Managemen Rekam 1
SLTA
Medis
Staf Penerimaan dan Dlll Rekam Medis /
5
Pendaftaran SLTA
Staf Pengurusan
Dlll Rekam Medis /
Asuransi Kesehatan dan 2
SLTA
Assembling
Staf Indeks Kode
Dlll Rekam Medis 1
Penyakit
Staf Penyimpanan dan Dlll Rekam Medis /
3
Distribusi Berkas RM SLTA
Penanggung Jawab
Penyimpanan dan Dlll Rekam Medis /
1
Pendistribusian Berkas SLTA
RM
Jumlah 15
 BAB III
LANDASAN TEORI

3.1 Definisi Rekam Medis

Berdasarkan PERMENKES Nomor 209/MENKES/PER/III/2008,
Rekam Medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien
yang berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada
sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola
pemerintah maupun swasta.
Menurut Huffman (1999), Rekam Medis adalah fakta yang berkaitan
dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta
saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan
kepada pasien tersebut.
Menurut UU No.29 Tahun 2004 pasal 46 ayat (1) tentang praktik
kedokteran, rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Menurut IDI (2005), Rekam Medis adalah rekaman dalam bentuk
tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi
pelayanan medik atau kesehatan kepada seorang pasien.
Menurut Hanafiah dan Amir (2007), Rekam Medis adalah kumpulan
keterangan tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan, dan catatan
segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu.
Berdasarkan pengertian di atas, dapat disimpulkan bahwa rekam
medis adalah berkas yang berisikan catatan tentang identitas dan aktivitas
pelayanan kepada pasien selama mendapat perawatan di fasilitas
pelayanan kesehatan.
3.2 Tujuan Rekam Medis
Tujuan utama rekam medis adalah untuk secara akurat dan lengkap
mendokumentasikan sejarah kehidupan dan kesehatan pasien, penyakit
 masa lalu dan sekarang, serta pengobatan dengan penekanan kejadian-
kejadian yang mempengaruhi pasien selama periode perawatan dan
menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan di rumah sakit karena tanpa didukung suatu
pengelolaan Rekam Medis yang baik dan benar maka tertib administrasi
Rumah Sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan (Huffman,
2008).

3.3 Kegunaan Rekam Medis

Rekam medis memiliki beberapa aspek yang dapat dilihat, antara lain:
3.3.1 Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,
karena Isinya  menyangkut data tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Kemudian data tersebut
akan di olah melalui komputerisasi sehingga memudahkan petugas
administrasi dalam mengolah data tersebut dan akan memudahkan
mengetahui rincian biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien
selama pasien menjalani pengobatan di rumah sakit.
3.3.2 Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena
isinya menyangkut catatan medis yang dapat dipergunakan sebagai
dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien dan dalam rangka
mempertahankan serta meningkatkan mutupelayanan melalui
kagiatan audit medis, manajemen risiko klinis
sertakeamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya.
3.3.3 Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai  hukum, karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas
 dasar keadilan, dalam rangka usaha untuk menegakkan hukum
serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan. Rekam
Medis adalah milik Dokter dan Rumah Sakit sedangkan isinya
yang terdiri dari Identitas Pasien, Pemeriksaan, Pengobatan,
Tindakan dan Pelayanan Iain yang telah diberikan kepada pasien
adalah sebagai informasi yang dapat dimiliki oleh pasien sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku (UU
Praktik Kedokteran RI N0.29 Tahun 2004 Pasal 46 ayat (1) ).
Rekam medis dapat digunakan sebagai alat bukti hukam yang
dapat melindungi pasien, provider (dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lainnya) serta pengelolaan dan pemilik sarana pelayanan
kesehatan terhadap hukum.
3.3.4 Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena
isinya mengandung data / informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek keuangan. keuangan. Hubungan rekam medis
dengan aspek keuangan sangat erat sekali dalam hal pangobatan,
terapi serta tindakan-tindakan apa saja yang diberikan tenaga medis
kepada pasien salama manjalani perawatan di rumah sakit. Oleh
karena itu, penggunaan sistem teknologi komputer didalam proses
penyelenggaraan rekam medis sangat diharapkan sekali untuk
diterapkan pada setiap instansi pelayanan kesehatan.
3.3.5 Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian,
karena isinya menyangkut data / informasi (yang dapat
dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan dibidang kesehatan dan penelitian ilmiah lainnya.
3.3.6 Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,
karena isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan
 kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada
pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau
referensi pengajaran dibidang profesi kesehatan.
3.3.7 Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena isinya menyangkut sumber ingatan (sejarah riwayat medis
pasien) yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit. Perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi informasi dapat dengan mudah
diaplikasikan ke dalam penyelenggaraan dan pengelolaan rekam
medis sehingga lebih efektif dan efisien. Pendokumentasian data
medis seorang pasien juga dapat dilaksanakan dengan mudah dan
efektif sesuai aturan dan prosedur yang telah ditetapkan.

3.4 Manfaat Rekam Medis

Konsil Kedokteran Indonesia (2006) menjelaskan manfaat rekam medis
sebagai berikut :
3.4.1 Pengobatan
Pasien Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk
untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta
merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang
harus diberikan kepada pasien.
3.4.2 Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat rekam medis bagi penyelenggaraan praktik
kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas
pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian
kesehatan masyarakat yang optimal.
3.4.3 Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan
kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan
 medis, bermanfaat 12 untuk bahan informasi bagi perkembangan
pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan
kedokteran gigi.

3.4.4 Pembiayaan
Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan
untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada
sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti
pembiayaan kepada pasien.
3.4.5 Statistik kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik
kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan
masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada
penyakit-penyakit tertentu.
3.4.6 Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga
bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

3.5 Isi Rekam Medis

Isi dokumen rekam medis atau data-data yang dimasukkan dalam
dokumen rekam medis berbeda pada setiap jenis pelayanan yang diberikan
oleh fasilitas pelayanan kesehatan. (Konsil Kedokteran Indonesia, 2006)
Berdasarkan PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 dalam
Bab II Pasal 2, setiap pelayanan yang diberikan di fasilitas pelayan
kesehatan dapat membuat rekam medis dengan uraian data-data sebagai
berikut:
3.5.1 Pasien Pelayanan Rawat Jalan
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana
pelayanan kesehatan sekurang kurangnya memuat :
1) Identitas pasien
 2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis (mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit)
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/atau tindakan
8) Pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik,
dan
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan.
3.5.2 Pasien Pelayanan Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu
hari sekurang-kurangnya memuat:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis (mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
4) Hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Ringkasan pulang (discharge summary
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehalan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu,
dan
13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
3.5.3 Pasien Pelayanan Gawat Darurat
 Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-
kurangnya memuat:
1) Identitas pasien
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Identitas pengantar pasien
4) Tanggal dan waktu
5) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
7) Diagnosis
8) Pengobatan dan/atau tindakan
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain, dan
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
3.5.4 Pasien Pelayanan Ketika Keadaan Bencana
Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah
dengan:
1) Jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan
2) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal, dan
3) Identitas yang menemukan pasien
3.5.5 Pasien Pelayanan Dokter Spesialis Atau Dokter Gigi Spesialis
Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter
gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
3.5.6 Pasien Pelayanan Ambulans atau Pengobatan Masal
Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan
masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana
 diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan
yang merawatnya.

3.6 Kepemilikan Rekam Medis

Kepemilikan dokumen rekam medis berdasarkan PERMENKES
NO: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis pada BAB V
pasal 12, adalah sebagai berikut :
1. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan.
2. Isi rekam medis merupakan milik pasien.
3. Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk
ringkasan rekam medis.
4. Ringkasan rekam medis sebagimana dimaksud pada ayat (3) dapat
diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa
atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak
untuk itu.

Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

pada Bab VII Pasal 47 (Dirjen Yanmed:127) juga menyatakan
kepemilikan rekam medis adalah sebagai berikut:

1. Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 46,

merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.
2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus disimpan
dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan
sarana pelayanan kesehatan.
3. Ketentuan mengenai isi rekam medis, sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.

3.7 Sistem Pengelolaan Rekam Medis

 Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus mengelola rekam medis
dengan baik dan benar. Pengelolaan rekam medis adalah proses
pengendalian catatan dan dokumen rekam medis. Permenkes Nomor 55
Tahun 2013 tentang Pekerjaan Perekam Medis (Pasal 1 butir 3)
menjelaskan tentang manajemen pelayanan rekam medis dan informasi
kesehatan yang didefinisikan sebagai kegiatan menjaga, memelihara dan
melayani rekam medis baik secara manual maupun elektronik sampai
menyajikan informasi kesehatan di rumah sakit, praktik dokter klinik,
asuransi kesehatan, fasilitas pelayanan kesehatan dan lainnya yang
menyelenggarakan pelayananan kesehatan dan menjaga rekaman. Oleh
karena itu, pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan harus mengendalikan
sistem pengelolaan rekam medis untuk memudahkan, meringankan, dan
melancarkan tenaga medis dalam memberikan pelayanan kesehatan secara
optimal.
3.7.1 Assembling
Assembling adalah perakitan dokumen rekam medis dengan
menganalisis kelengkapan berkas rekam medis.
Pendapat lain assembling adalah pengorganisasian formulir
yang menggambarkan siapa, apa, kapan dan bagaimana dalam hal
pelayanan kesehatan pasien yang merupaka bukti tertulis tentang
dikumen resmi rumah sakit secara kronologis. (Sadikin, 2018)
Tujuan assembling berkas rekam medis adalah memberi
gambaran fakta terkait keadaan pasien, riwayat penyakit dan
pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi
kesehatan dalam pelayanan pasien.
Manfaat assembling berkas rekam medis adalah untuk
memperoleh data keadaan kesehatan individu yang mendapat
pelayanan kesehatan, meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi,
hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit dan pengobatan
yang diperoleh selama mendapat perawatan di fasilitas pelayanan
kesehatan. (Sadikin, 2018)
3.7.2 Analizing
Analisis adalah analisis/pengkajian dari isi rekam medis /
pendokumentasian sehingga rekam medis dapat digunakan atau
mempunyai nilai guna. (KBBI Daring, 2016).
Analisis dari pendokumentasian rekam medis yang telah
digunakan (setelah pasien pulang) baik untuk rawat jalan /UGD
maupun rawat inap berupa analisis kuantitatif dan analisis kualitatif.
Menurut [ CITATION Ran15 \l 1057 ] analisa kuantitatif
merupakan analisis yang ditujukan kepada jumlah lembaran-
lembaran rekam medis yang meliputi kelengkapan lembaran medis.
Sedangkan, analisa kualitatif adalah suatu review pengisian rekam
medis yang berkaitan tentang ke konsistensian dan isinya
merupakan bukti bahwa rekam medis tersebut akurat dan lengkap.
3.7.3 Indexing
Indeks merupakan suatu petunjuk yang memberikan referensi
kepada pengguna yang dapat digunakan untuk mengolah data. Data-
data yang ada akan dikumpulkan menggunakan format indeks yang
dapat diolah menjadi laporan yang dibutuhkan dalam sarana
pelayanan kesehatan. Indeks dapat dibuat dalam format manual
(kertas) atau elektronik.
Bentuk indeks yang digunakan dalam manajemen informasi
kesehatan (MIK) ada beberapa jenis antara lain :
1) Indeks Utama pasien
2) Kartu Berobat Pasien
3) Indeks Penyakit
4) Indeks Tindakan
5) Indeks Kematian
6) Indeks Dokter
3.7.4 Filing
 Filing adalah suatu kegiatan pengaturan berkas rekam medis
dengan menggunakan suatu sistem tertentu, sehingga dapat
ditemukan kembali saat diperlukan. Berkas rekam medis berisi data
individual yang bersifat rahasia, maka berkas rekam medis harus
dilindungi.
Penyimpanan berkas rekam medis bertujuan :
1) Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali yang
disimpan dalam rak filing
2) Mudah mengambil dari tempatpenyimpanan
3) Mudah pengembaliannya
4) Melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencurian,
bahaya kerusakan fisik, kimiawi dan biologi
Ditinjau dari lokasi penyimpanan berkas rekam medis, maka
cara penyimpanannya dibagi menjadi 2 cara yaitu :
1) Sentralisasi
Sistem Penyimpanan berkas rekam medis secara sentral
yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan
berkas rekam medis pasien rawat jalan, rawat darurat, dan
rawat inap ke dalam satu folder tempat penyimpanan.
2) Desentralisasi
Sistem Penyimpanan berkas rekam medis secara
desentralisasi yaitu sistem penyimpanan berkas rekam
medis dengan memisahkan berkas rekam medis pasien
rawat jalan. Rawat darurat dan rawat inap pada folder
tersediri dan atau ruang atau tempat tersediri. Biasanya
berkas rekam medis pasien rawat jalan dan rawat darurat
disimpan pada rak penyimpanan berkas rekam medis di
unit rekam medis atau di tempat pendaftaran rawat jalan.
Sedangkan berkas rekam medis rawat inap disimpan di
ruang penyimpanan lain, seperti di bangsal atau di unit
 rekam medis yang terpisah dari tempat penyimpanan
rekam medis rawat jalannya. (Budi, 2011)

Dokumen rekam medis yang disimpan kedalam rak

penyimpanan tidak ditumpuk begitu saja melainkan disusun
berdasarkan suatu sistem tertentu yang disebut sistem penjajaran.
Dalam sistem penjajaran terdapat beberapa metode untuk menata
berkas rekam medis, yaitu metode alfabetik, numerik, dan
alfanumerik. (Sudra, 2017)
1) Sistem Penjajaran Alfabetik
Salah satu metode yang digunakan dalam sistem
penjajaran rekam medis adalah penjajaran berdasarkan
alfabetis. Bila sebuah fasilitas kesehatan tidak menggunakan
sistem penomoran sebagai sistem penjajaran rekam
medisrekam medis, biasnaya nama pasien lah yang akan
digunakan sebagai identifikasi rekam medis pasien. Dalam
metode penjajaran alfabetik berkas rekam medis dijajarkan
menurut urutan alfabet/ abjad. Terdapat 3 (tiga) cara
mengurutkan dalam metode alfabetikal, yaitu alfabetik murni,
fonetik, dan soundex fonetik.
Penjajaran berdasarkan alfabetik dapat dilakukan
dengan sistem nama langsung (nama pertama diikuti nama
kedua dan terakhir nama keluarga) dan sistem nama keluarga
(nama keluarga diikuti nama pertama kemudian inisial nama
kedua). Pasien yang namanya sama harus dijajar kronologis
sesuai urutan tanggal lahir atau tanggal berobat pertamanya.
Kegiatan penjajaran menggunakan alfabetik ini
cenderung menyita waktu kerja yang cukup lama dan
memiliki resiko tinggi timbulnya kesalahan pada penulisan
nama, misalnya nama berubah dan salah dalam pengejaan.
Selain itu, sulit dalam mengontrol area yang akan
 dimanfaatkan karena tidak mungkin memprakirakan berkas
baru mana yang akan dijajar, mengingat nama tidak mungkin
disebar rata di area penjajaran. Kemudian, sulit untuk
mencegah kongesti di suatu tempat dan mendorong file yang
ada bila suatu lokasi sudah padat. Penggunaan sistem
penjajaran berdasarkan alfabetik disarankan untuk digunakan
oleh pelayanan fasilitas kesehatan dalam jumlah yang kecil
atau pelayanan dengan perubahan pasien yang rendah. (MIK)
2) Sistem Penjajaran Numerik
Terdapat 3 (tiga) sistem pemberian nomor yaitu sistem
nomor langsung (straight numerical filing), sistem angka akhir
(terminal digit filing), dan sistem angka tengah (middle digit
filing).
1. Sistem Nomor langsung (Straight Numerical Filing)
Sistem penjajaran dengan penomoran langsung
adalah suatu tindakan menjajar rekam medis di rak
dengan merunut nomor rekam medis secara
berkelanjutan. Sistem penyimpanan berdasarkan
penomoran secara seri, unit maupun seri-unit dapat dijajar
dengan sistem ini.
10 - 46 - 62
(Primer) (Sekunder (Tersier)
)
Metode penjajaran ini mencerminkan tepat tatanan
kronologis urut rekam medis sesuai saat penerbitannya.
Kelebihan dari sistem ini adalah petugas pelayanan
kesehatan akan mudah dilatih untuk memahami sistem
penjajaran, kemudian petugas juga akan mudah untuk
mendapatkan kembali rekam medis sesuai dengan
keperluan reset urut waktu, dan mudah memilah rekam
medis inaktif. Tetapi terdapat pula kekurangannya yaitu
lebih mudah salah penjajaran karena penjajar harus
 memperhatikan seluruh nomor untuk menentukan letaknya
dalam file. Kemudian, mudah salah mentranskrip nomor
bila satu digit salah tulis, sebagai contoh: 1 ditulis untuk 7.
Mudah salah pula dalam menulis nomor bila nomor ditulis
terbalik sebagai contoh: 19435 ditulis 19453. Selain itu,
dalam sistem penomoran langsung ini nomor yang besar
adalah yang terbaru, oleh karenanya file aktif akan
terkumpul padat pada satu areal file, dan sulit
memperkerjakan banyak petugas karena akan berjejal
bekerja di satu lokasi file yang sama (congesti petugas).
2. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)
Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir adalah
suatu tindakan menjajar rekam medis di rak dengan
berfokus pada:
a. 2 digit terakhir yang disebut dengan “Primary Digit”
b. 2 digit yang ditengah yang disebut ”Secondary Digit”
c. 2 digit terdepan yang disebut “Tertiary Digit”
Pada terminal digit filing digunakan 6 digit atau lebih
nomor dengan angka-angka pada nomor dikelompokkan
dalam 3 bagian
- Bagian I = Digit primer adalah 2 angka tepi
paling kanan.
- Bagian 2 = Digit sekunder adalah 2 angka
yang dibagian tengah.
- Bagian 3 = Digit tertier yang bisa dua atau
lebih dari 2 angka tepi kiri. Contoh: nomor 04
20 94 ditulis dengan cara
04 - 20 - 94
(Tersier (Sekunder (Primer)
) )
 Sistem penyimpanan seri, unit maupun seri-unit
dapat dijajar dengan sistem Terminal Digit Filing ini.
3. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)
Sistem penjajaran dengan sistem angka tengah
adalah suatu tindakan menjajar rm di rak dengan berfokus
pada:
a. Digit yang ditengah disebut dengan “primary digit”
kemudian
b. Digit yang ter depan disebut”secondary digit” dan
c. Digit yang terakhir disebut “tertiary digit”
Pada middle digit filing digunakan 6 digit dan tidak
bisa lebih dari 6 digit. Pada nomor dikelompokkan dalam
3 bagian, yaitu:
- Bagian I = Digit primer adalah 2 angka yang
dibagian tengah
- Bagian 2 = Digit sekunder adalah 2 angka tepi
kiri/bagian depan
- Bagian 3 = Digit tertier adalah dua dari 2
angka tepi paling kanan/bagian belakang
Contoh :
01 - 24 - 00
(Sekunder (Primer) (Tersier)
)
Setelah berkas rekam medis disimpan dan dijajarkan menurut
sistem yang ditentukan, maka masalah berikutnya yang peru
dipikirkan adalah nasa penyimpanan rekam medis yang disimpan
untuk jangka waktu minimal 5 tahun. Setelah 5 tahun maka rekam
medis akan dipilah menjadi 2 (dua) yaitu rekam medis aktif dan
rekam medis inaktif. Rekam medis aktif adalah rekam medis yang
masih aktif digunakan oleh pasien. Sebaliknya, rekam medis inaktif
adalah rekam medis yang sudah 5 tahun tidak digunakan lagi oleh
pasien, dilihat dari tanggal kunjungan terakhir pasien menggunakan
 pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan sehingga rekam medis
tersebut akan dipisahkan penyimpanannya di ruang penyimpanan
inaktif.
Berkas rekam medis inaktif akan dilakukan retensi,
penyusutan, dan pemusnahan. Retensi berarti menyimpan. Jadi,
retensi adalah sistem yang mengatur jangka waktu menyimpan
berkas medis. Penyusutan adalah proses memilah dan memilih
berkas rekam medis aktif dan inaktif yang kemudian dilakukan
pemindahan berkas rekam medis inaktif ke ruang filing inaktif.
Pemusnahan adalah kegiatan memusnahkan berkas rekam medis
inaktif yang sudah tidak bernilai guna dengan tata cara sistem
pemusnahan yang telah ditentukan.

3.8 Alur dan Prosedur Layanan Pasien

3.8.1 Alur dan Prosedur Rawat Jalan
Menurut Huffman (1994) pelayanan rawat jalan adalah
pelayanan yang diberikan kepada pasien yang tidak mendapatkan
pelayanan rawat inap di fasilitas pelayanan kesehatan. Kegiatan di
tempat penerimaan pasien tertulis dalam prosedur penerimaan
pasien, sebaiknya prosedur diletakkan di tempat yang mudah
dibaca oleh petugas penerimaan pasien. Hal ini dilakukan untuk
mengontrol pekerjaan yang telah dilakukan sehingga pekerjaan
yang dilakukan dapat konsisten dan sesuai aturan. Prosedur
merupakan serangkaian langkah yang saling berhubungan sebagai
pedoman pekerjaan sehingga mencapai tujuan yang telah
ditentukan.
3.8.2 Alur dan Prosedur Gawat Darurat
Pasien rawat darurat merupakan pasien yang datang ke
tempat penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka selama 24
jam, disini pasien diberi pertolongan terlebih dahulu setelah itu
kemudian menyelesaikan administrasinya. Pasien yang diterima di
 pelayanan rawat darurat dapat berasal dari rujukan fasilitas
pelayanan kesehatan atau pasien datang sendiri.
3.8.3 Alur dan Prosedur Rawat Inap
Penerimaan pasien rawat inap adalah penerimaan pasien
untuk mendapatkan pelayanan lanjutan setelah mendapatkan surat
pengantar dirawat dari pihak yang berwenang. Dalam hal ini, pihak
yang memberi surat pegantar adalah dokter dari klinik atau
pelayanan rawat darurat di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut
bukan dari fasilitas pelayanan kesehatan lain.
Petugas pendaftaran harus menguasai kegiatan yang ada di
tempat pendaftaran pasien sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Beberapa kegiatan pendaftaran pasien tersebut meliputi identifikasi
pasien, penamaan pasien, penomoran berkas rekam medis, dan
registrasi pasien.
1. Identifikasi
Identifikasi adalah proses pengumpulan data dan
pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti dari
seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan menyamakan
keterangan tersebut dengan individu seseorang. Sehingga
dapat disimpulkan dengan adanya identifikasi dapat diketahui
identitas seseorang, dan dengan identitas tersebut akan
mempermudah dalam mengenali/membedakan antara satu
orang dengan orang lainnya.
Cara pengumpulan data kegiatan identifikasi di tempat
pendaftaran pasien dapat melalui bebrapa cara :
a. Wawancara langsung dengan sumbernya atau orang
yang bersangkutan dengan pasien
b. Mengisi formulir identifikasi yang telah disiapkan
c. Meminjam kartu identitas pasien
2. Registrasi
 Register merupakan pendataan data seperti nama,
alamta, dan data lainnya ke dalam daftar atau buku atau
sistem informasi. Daftar tersebut dikenal sebagai register.
Register digunakan untuk keperluan pencatatan dan
pengumpulan penyakit.
Register dapat dibuat dalam bentuk manual atau
komputerisasi. Register manual dibuat dengan melakukan
pencatatan pada buku register yang berisi data-data dalam
sajian tabel sesuai keperluan masing-masing judul register.

3. Penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis adalah
tata cara penulisan nama seseorang yang bertujuan untuk
membedakan satu pasien dengan pasien lain dan untuk
memudahkan dalam pengindeksan (Indeks Utama Pasien).
a. Penulisan dengan Nama Langsung
Menulis nama sesuai dengan nama pasien itu
sendiri. Perlu diperhatikan bahwa dalam penulisan nama
ini :Nama minimal 2 kata. Bila nama hanya 1 kata maka di
tambahkan dengan nama suami bila telah kawin atau nama
ayah bila belum kawin. Contoh :
1) Aminah
Aminah Sulaiman : sebelum kawin menggunakan
nama ayah Sulaiman
Aminah Kurniawan: sesudah kawin menggunakan
nama suami Kurniawan
2) Siti Rohayati
Tidak ditambahkan lagi nama ayah/ suami karena
telah terdiri dari 2 suku kata
b. Penulisan dengan Nama Keluarga
 Di bawah ini merupakan contoh penulisan nama
pasien menggunakan nama keluarga berdasarkan asal
negaranya.
1) Nama Orang Indonesia
a) Mempunyai nama keluarga: Nama keluarga,
Nama sendiri
Nama Pasien : Suwito Mangunkusastro
Penulisan nama : Mangunkusastro, Suwito
b) Mempunyai nama majemuk
Nama Pasien : Sutopo Yuwono Soeharto
Penulisan nama : Soeharto, Sutopo Yuwono
c) Mempunyai suku/ marga
Nama Pasien : Handam Harahap
Penulisan nama : Harahap, Handam
d) Nama wanita dibedakan yang telah kawin dan
belum dengan Nn., Ny. dibelakang nama
Nama Pasien : Ny.Hartini Suripto
Penulisan nama : Suripto, Hartini (Ny.)
e) Nama anak-anak diberi tanda An.
Nama Pasien : An. Siti Aminah Abdullah
Penulisan nama : Abdullah, Siti Aminah (An.)
f) Nama pria ditambah Tn.
Nama Pasien : Tn Yuwono Sutopo
Penulisan nama : Sutopo, Yuwono (Tn.)
2) Nama Orang Eropa :
a) Nama Pasien : John Kennedy
Penulisan nama : Kennedy, John
b) Nama Pasien : Albert van der Molen
Penulisan nama : Molen, Albert van der
3) Nama Orang Arab:
a) Nama Pasien : Akhmad Albar
 Penulisan nama : Albar, Akhmad
b) Nama Pasien : Muhammad Nafidz Ihsan
Abdullah bin Idris
Penulisan nama : Idris, Muhammad Nafidz Ihsan
Abdullah bin
4) Nama Orang India, Jepang, Thailand
a) Nama Pasien : Mahatma Gandhi
Penulisan nama : Gandhi, Mahatma
b) Nama Pasien : SaburoKabayashi
Penulisan nama : Kabayashi, Saburo
c) Nama Pasien : Charoom Rataranatsin
Penulisan nama : Rataranatsin, Charoom
5) Nama Orang China, Korea, Vietnam
a) Nama Pasien : Tan Po Guan
Penulisan nama : Tan Po Guan
b) Nama Pasien : Robert Lim
Penulisan nama : Lim, Robert
c) Nama Pasien : Kim Ill Sung
Penulisan nama : Kim Ill Sung
d) Nama Pasien : Tranh Van Dang
Penulisan nama : Tranh Van Dang
c. Penulisan Nama Lainnya
Berikutnya merupakan contoh penulisan nama
lainnya, seperti nama baptis, gelar haji, gelar bangsawan,
gelar kesarjanaan, serta pangkat dan jabatan tidak
termasuk gelar.
1) Nama baptis (Kristen) dan gelar Haji merupakan
bagian dari nama.
a) Nama Pasien : Fransiscus Xaverius Suhardjo
Penulisan nama : Suhardjo, Fransiscus Xaverius
b) Nama Pasien : Haji Amir Makhmud
 Penulisan nama : Makhmud, H.
2) Gelar-gelar
a) Gelar bangsawan merupakan bagian dari nama =
nama baptis/ haji.
i. Nama Pasien : RA. KartiniBuwono
Penulisan nama : Buwono, RA. Kartini
ii. Nama Pasien : Andi Lala Fahrizal
Penulisan nama : Fahrizal, Andi Lala
iii. Nama Pasien : Sir Stanford Raffles
Penulisan nama : Raffles, Sir Stanford
b) Gelar yang dipakai di Sumatera Barat merupakan
bagian dari nama tidak sama dengan gelar yang di
atas.
i. Nama Pasien : Rusli Datuk Tumenggung
Penulisan nama : Rusli, Datuk Tumenggung
ii. Nama Pasien : Syamsuddin Sutan Bendaharo
Penulisan nama : Syamsuddin, Sutan
Bendaharo
c) Gelar Kesarjanaan
i. Nama Pasien : Sumarno Notonegoro, SH
Penulisan nama : Notonegoro, Sumarno (SH)
ii. Nama Pasien : KRT.Sumantri Partokusumo,
MSc
Penulisan nama : Partokusumo, KRT. Sumantri
(MSc)
d) Pangkat dan Jabatan tidak termasuk gelar
i. Nama Pasien : Mayor Sutopo Laksmono
Penulisan nama : Laksmono, Sutopo (Mayor)
ii. Nama Pasien : Gubernur Ali Sadikin
iii. Penulisan nama : Ali Sadikin (Gubernur)
4. Sistem Penomoran
 Sistem penomoran didalam rekam medis merupakan
tata cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang
datang berobat sebagai bagian dari identitas pribadi pasien
yang bersangkutan (Budi, 2011). Nomor rekam medis
memiliki beberapa kegunaan antara lain :
1) Sebagai petunjuk pemilik berkas rekam medis pasien
2) Untuk pedoman tata cara penyimpanan (penjajaran)
berkas rekam medis
3) Sebagai petunjuk dalam pencarian berkas rekam medi
yang telah tersimpan di ruang filing.

Setiap fasilitas kesehatan memiliki beberapa

pertimbangan untuk memilih system penomoran yang
dipergunakan dalam penyelenggaraan rekam medis. Berikut
adalah penjelasan mengenai masing-masing system
penomoran rekam medis yang ada :

A. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)

1) Pengertian
Setiap pasien mendapat nomor RM baru setiap
kunjungan ke RS. Jika ia berkunjung 3 kali maka ia
akan mendapat 3 nomor yang berbeda. Semua nomor
yang diberikan kepada pasien itu harus dicatat di Kartu
Indeks Utama Pasien (Master Index Patient’s),
sedangkan Rekam Medis nya disimpan diberbagai
tempat, terpisah-pisah sesuai dengan nomor yang
diberikan serta sistim penjajaran yang digunakan.
2) Kelebihan
a. Setiap pasien dapat dilayani langsung di klinik yang
dituju tanpa membutuhkan waktu menunggu untuk
pengambilan RM yang lama
 b. Melakukan Retensi RM dengan memilah RM
inaktif menjadi mudah oleh karena Rekam Medis
dengan nomor kecil akan terletak di dalam
kelompok RM lama
3) Kekurangan
a. Selalu mengulang pemberian nomor baru setiap
kedatangan pasien. Hal ini dapat dikatakan
pemborosan nomor.
b. RM lama tidak digunakan dalam pengobatan
sehingga dokter tidak melihat kronologis penyakit
yang terdahulu, kecuali bila diminta

B. Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System)

1) Pengertian
Setiap pasien yang berkunjung hanya diberikan
satu (1) nomor Rekam Medis baik untuk kunjungan
Rawat Jalan/ gawat darurat maupun Rawat Inap.
Pada saat pasien datang pertama kali ke RS diberikan
satu (1) nomor yang akan dipakai selamanya untuk
kunjungan berikutnya, sehingga Rekam Medis si
pasien hanya tersimpan dalam satu berkas di dalam
satu nomor. Oleh karena itu setiap pasien berulang
datang untuk mendapatkan pelayanan maka RM nya
harus diambil di rak penjajaran untuk digunakan saat
pengobatan/ pelayanan.
2) Kelebihan
a. Rekam medis pasien terpusat di satu berkas.
b. Sistem menyediakan Rekam Medis pasien yang
lengkap menggambarkanriwayat sakit/ kesehatan
pasiennya dan terapi yang pernah diterima
pasien pada setiap asuhan medis/kesehatan.
 c. RM terjajar di satu tempat khusus.
d. Perlu diperhatikan bahwa apabila telah
diputuskan untuk menerapkan cara unit, maka
semua staf harus mengecek KIUP sebelum
menerbitkan nomor bagi RM baru. Ini untuk
memastikan bahwa tidak terjadi adanya duplikasi
pasien bagi satu nomor atau duplikasi rekam
medis bagi satu pasien.
e. Mengurangi pekerjaan dalam hal mengumpulkan
Rekam Medis pasien yang terpisah-pisah seperti
pada Serial Numbering system
f. Mengurangi pekerjaan dalam hal mengumpulkan
Rekam Medis pasien yang lama untuk
dipindahkan ke nomor yang terbaru seperti pada
Seri-Unit Numbering System.
3) Kekurangan
a. Berkas RM dapat menjadi sangat tebal, dan
mungkin dibutuhkan Map (folder) yang baru dan
setiap berkas diberi No. Volume (01, 02 dst.)
b. Bila pasien mendaftar lagi dan mengaku pasien
baru maka dia akan mendapatkan 2 nomor yang
menyebabkan tidak berkesinambungnya Rekam
Medis pasien tsb. Dalam sistem komputerisasi
hal ini lebih mudah di lacak. Petugas yang
meragukan pengakuan si pasien , wajib
memeriksa KIUP (MPI) agar tidak terjadi
pemberian nomor lagi.
c. Sulit untuk memilah berkas Rekam Medis yang
inaktif, dan harus dilihat satu persatu. (Hal ini
dapat ditanggulangi bila menggunakan
 komputerisasi) atau menggunakan sistem stiker
warna pada cover untuk tahun yang masih aktif).
C. Pemberian Nomor Cara Seri-Unit (Serial - Unit
Numbering System)
1) Pengertian
Sistem penomoran ini merupakan gabungan
sistem penomoran seri dan unit . Setiap pasien
berkunjung ke RS, kepadanya diberikan satu nomor
baru, tetapi Rekam Medis nya yang terdahulu
digabungkan dan disimpan di Rekam Medis dengan
nomor yang paling baru, pada saat pasien telah
selesai mendapat pelayanan sehingga RMnya tetap 1
berkas. Pada saat Rekam Medis yang lama diambil
dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru
maka tempatnya yang lama itu diberi tanda dengan
tanda petunjuk (tracer/ outguide) yang menunjukkan
kemana berkas RM itu digabungkan/ dipindahkan.
Tanda petunjuk ini sebagai pengganti berkas RM
yang dipindahkan. Hal ini sangat membantu
ketertiban sistem penyimpanan RM.
2) Kelebihan
a. Tetap bisa menciptakan 1 berkas Rekam Medis
b. Melakukan Retensi RM dengan memilah RM
inaktif menjadi mudah oleh karena Rekam
Medis dengan nomor kecil akan terletak di
dalam kelompok RM lama.
3) Kekurangan
a. Diperlukan waktu untuk mengambil Rekam
Medis yang lama untuk disatukan ke nomor RM
yang baru saat RM telah dikembalikan ke ruang
penyimpanan
 b. Selalu mengulang pemberian nomor baru setiap
kedatangan pasien. Hal ini dapat dikatakan
pemborosan nomor. Tidak dapat digunakan
dalam melihat kronologis penyakit saat
pengobatan
c. RM lama tidak digunakan dalam pengobatan
sehingga dokter tidak melihat kronologis
penyakit yang terdahulu, kecuali bila diminta
D. Family Numbering
1) Pengertian
Penomoran berdasarkan kedudukan dalam
keluarga Tambahan 2 nomor dimuka No.RM sebagai
tanda kedudukannya dalam keluarga.
01-kepala rumah tangga 01- 123456
02- ibu rumah tangga 02-123456
03- anak dan keluarga lainnya 03-123456,
04-123456, 05-123456, dst.
Berkas RM satu keluarga disimpan dalam 1
berkas RM dengan No. RM keluarga (123456).
2) Kelebihan
Berguna bagi poliklinik di puskesmas atau di
fasilitas pelayanan kesehatan kecil. Namun, istem ini
biasa dipakai di Puskesmas atau Pusat Kesehatan
Mental yang membutuhkan teknik konsultasi
keluarga.
3) Kekurangan
Kekurangannya ialah sering terjadi perubahan
dari anggota keluarga. Bila bercerai dan kawin lagi
maka kepala keluarga tersebut menjadi kepala
keluarga dari keluarga yang lain lagi. Juga anak akan
menjadi kepala keluarga yang baru sesudah kawin.
 Nomor RM baru diberikan sesudah keluar dari
anggota keluarga tersebut. (MIK)
3.9 Sistem Informasi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Rekam medis merupakan inti dari suatu system informasi kesehatan.
Data dalam rekam medis akan menjadi bahan utama yang akan diolah
menjadi informasi dan kemudian menjadi sumber pengetahuan dalam
system informasi kesehatan.
Suatu system informasi kesehatan dirancang dan disusun untuk
mengintegrasikan kegiatan pengumpulan data, pengolahan, pelaporan, dan
penggunaan informasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi
pelayanan kesehatan melalui pengelolaan yang lebih baik disetiap tingkat
pelayanan kesehatan. System ini bisa berbasis manual maupun elektronik.
Dalam sistem informasi terdapat 3 hal penting yang harus diperhatikan
yaitu :
3.9.1 Analisis Masalah dan Proses Bisnis
Pada system informasi terdapat tiga elemen utama, yaitu data
yang menyediakan informasi, prosedur yang memberitahu pengguna
bagaimana mengoperasikan system informasi, dan orang-orang yang
membuat produk, menyelesaikan masalah, membuat keputusan, dan
menggunakan sistem informasi tersebut. Kegiatan tersebut
mendukung proses bisnis fasilitas pelayanan kesehatan yang perlu
dilakukan untuk kelangsungan pelayanan kesehatan. Oleh karena itu,
komitmen fasilitas pelayanan kesehatan untuk menjalankan Sistem
Informasi Manajemen haruslah sangat tinggi agar proses pelayanan
atau jasa yang diberikan menguntungkan bagi fasilitas pelayanan
kesehatan.
3.9.2 Analisis Kebutuhan Sistem
Supaya informasi yang dihasilkan oleh sistem informasi dapat
berguna bagi manajamen, maka analis sistem harus mengetahui
kebutuhan-kebutuhan informasi yang dibutuhkannya, yaitu dengan
mengetahui kegiatan-kegiatan untuk masing-masing tingkat (level)
 manajemen dan tipe keputusan yang diambilnya. Berdasarkan pada
pengertian di atas, maka terlihat bahwa tujuan dibentuknya Sistem
Informasi Manajemen Kesehatan adalah agar organisasi memiliki
informasi yang bermanfaat dalam pembuatan keputusan manajemen,
baik yang menyangkut keputusan-keputusan rutin maupun
keputusan-keputusan yang strategis. Sehingga SIM adalah suatu
sistem yang menyediakan kepada pengelola organisasi data maupun
informasi yang berkaitan dengan pelaksanaan tugas-tugas organisasi.
3.9.3 Desain sistem, database, interface
A. Desain sistem
Ada banyak pendapat mengenai pendefenisian desain
sistem. Sebagai contoh, dalam buku (Hartono, 1989):
1) Menurut Jhon Bruch & Gary Grudnitski, desain sistem dapat
didefenisikan sebagai penggambaran, perencanaan dan
pembuatan sketsa atau pengaturan dari beberapa elemen
yang terpisah kedalam satu kesatuan yang utuh dan
berfungsi.
2) Menurut Robert J. Verzello/Jhon Reuter III, tahap setelah
analisis dari siklus pengembangan sistem : pendefinisian dari
kebutuhan-kebutuhan fungsional dan persiapan untuk
rancang bangun implementasi; menggambarkan bagaimana
suatu sistem dibentuk.
3) Dan menurut George M. Scott pada buku, desain sistem
menentukan bagaimana suatu sistem akan menyelesaikan
apa yang mesti diselesaikan; tahap ini menyangkut
mengkonfigurasi dari komponen-komponen perangkat lunak
dan perangkat keras dari suatu sistem sehingga setelah
instalasi dari sistem akan benar-benar memuaskan rancang
bangun yang telah ditetapkan pada akhir tahap analisis
sistem.
 Dari pengertian para ahli di atas dapat disimpulkan desain
system merupakan sebagai pendefenisian dari kebutuhan-
kebutuhan fungsional untuk mempersiapkan rancang bangun
implementasi yang berupa penggambaran, perencanaan dan
pembuatan sketsa atau pengaturan dari beberapa elemen terpisah
kedalam satu kesatuan yang utuh dan berfungsi.
B. Database
Database atau basis data adalah kumpulan informasi yang
disimpan di dalam komputer secara sistematik sehingga dapat
diperiksa menggunakan suatu program komputer untuk
memperoleh informasi dari basis data tersebut. Kegunaan utama
sistem basis data adalah agar pemakai mampu menyusun suatu
pandangan (view) abstraksi data. Hal ini bertujuan untuk
menyederhanakan intraksi antara pengguna dengan sistemnya
dan basis data dapat mempresentasikan pandangan yang berbeda
kepada para pengguna, programmer, dan administratornya.
(Andy Andaru)
C. Interface
Antarmuka pengguna atau user interface (UI) adalah suatu
istilah yang digunakan untuk menggambarkan tampilan dari
mesin atau komputer yang berinteraksi langsung dengan
pengguna. Desain dan penyusunan tampilan antarmuka perlu
diperhatikan untuk menghasilkan tampilan yang bagus. Schlatter
(2013) memberikan sebuah panduan untuk menyusun sebuah
desain aplikasi yang mudah digunakan dengan membaginya ke
dalam beberapa komponen yang berpengaruh sebagai berikut :
 Consistency: konsistensi dari tampilan antarmuka pengguna
 Hierarchy: penyusunan hirarki kepentingan dari obyek-
obyek yang terdapat di dalam aplikasi
 Personality: kesan pertama yang terlihat pada aplikasi yang
menunjukkan ciri khas dari aplikasi tersebut.
  Layout: tata letak dari elemen-elemen di dalam sebuah
aplikasi.
 Type: tipografi yang digunakan di dalam sebuah aplikasi
 Color: penggunaan warna yang tepat digunakan pada sebuah
aplikasi.
 Imagery: penggunaan gambar, icon, dan sejenisnya untuk
menyampaikan sebuah informasi di dalam aplikasi.
 Control and Affordances: elemen dari antarmuka pengguna
yang dapat digunakan orang untuk berinteraksi dengan
sistem melalui sebuah layar. Petunjuk penyusunan desain
antarmuka pengguna dalam sebuah aplikasi mobile berbeda-
beda tergantung dari sistem operasi yang menjalankannya.
3.10 Pengelolaan Unit Kerja Rekam Medis
Dalam mewujudkan dalam suatu pelayanan yang bermutu tentu
dibutuhkan suatu pengelolaan yang baik. Pengelolaan yang baik mengacu
pada fungsi pengelolaan itu sendiri, dimana fungsi yang dimaksud adalah
POAC (Planning, Organizning, Actuating, Controlling).
Menurut James A.F Stonner, POAC didefinisikan bahwa
manajemen merupakan suatu proses perencanaan, pengorganisasian,
penataan, serta pengontrolan usaha-usaha dari para anggota organisasi.
Yang mana pengertiannya adalah sebuah proses atau usaha untuk
mencapai tujuan dari organisasi oleh semua aspek, baik manusia maupun
mesin.
3.10.1 Perencenaan
Perencanaan adalah kegiatan yang berkaitan dengan usaha
merumuskan program yang berkaitan dengan usaha
merumuskan program yang didalamnya memuat segala sesuatu
yang akan dilaksanakan, penentuan tujuan, kebijaksanaan, arah
yang akan ditempuh, prosedur dan metode yang akan diikuti
dalam usaha pencapaian tujuan(Athoillah, 2010).
 Faktor yang harus diperhatikan dalam perencanaan : (Susanto,
2020)
a. Specific, perencanaa harus jelas menganai maksud serta
ruang lingkupnya.
b. Measurable, program kerja organisasi atau rencana harus
dapat diukur tingkat keberhasilannya.
c. Achievable, perencanaan harus bisa dicapai, bukan sekedar
angan-angan saja.
d. Realistic, harus sesuai denga kemmapuan dan sumber daya
yang ada.
e. Time, harus memiliki batas waktu yang jelas, harian,
mingguan, bulanann, atau tahunan.

Langkah-langkah membuat perencanaan : (Susanto, 2020)

a. Menganalisis situasi serta identifikasi masalah.

b. Menentukaan skala prioritas.
c. Menentukan tujuan program.
d. Menyusun rencana kerja operasional (termasuk didalamnya
menyusun anggaran).
3.10.2 Pengorganisasian
Pengorgaisasian adalah suatu proses menghubungkan
orang-orang yang terlibat dalam organisasi tertentu dan
menyatupadukan tugas serta fungsinya dalam organisasi
(Athoillah, 2010).
Langkah-langkah pengorganisasian : (Susanto, 2020)
a. Tujuan organisasi harus bisa dipahami.
b. Mendistribusikan pekerjaan ke staff secara jelas.
c. Menentukan prosedural staff.
d. Mendelegasikan wewenang.
3.10.3 Pelaksanaan
 Pelaksanaan adalah suatu tindakan untuk mengupayakan
agar semua anggota kelompok berusaha untuk mencapai sasaran
sesuai dengan tujuan organisasi (Dakhi, 2016).
Tujuan pelaksanaan : (Susanto, 2020)
a. Untuk menciptakan kerjasama yang efisien.
b. Untuk mengembangkan kemampuan dan keterampilan staff.
c. Untuk menumbuhkan rasa memiliki dan menyukai
pekerjaan.
d. Mengusahakan lingkungan dan suasana kerja yang
meningkatan motivasi para pekerja.
e. Membuat organisasi berkembang secara dinamis.
3.10.4 Pengontrolan
Menurut (George, 1979), pengontrolan dapat didefinisikan
sebagai proses penentuan standar, pelaksanaan, menilai
pelaksanaan dan melakukan perbaikan sehingga pelaksanaan
sesuai dengan rencana.
Langkah-langkah dalam proses pengawasan :(Dakhi,
2016)
a. Menetukan standar yang akan digunakan sebagai dasar
pengendalian.
b. Menguur pelaksanaan atau hasil yang sudah dicapai.
c. Membandingkan pelaksanaan atau hasil dengan standar dan
mnentukan penyimpangan jika ada.
d. Melakukan tindakan perbaikan, jika terdapat penyimpangan
agar pelaksaan dan tujuan sesuai dengan rencana.
e. Meninjau dan menganalissi ulang rencana sudah realistis
atau tidak, jika belum realistis maka perlu diperbaiki.
3.11 Desain Formulir
Formulir rekam medis merupakan media untuk mencatat peristiwa
yang terjadi dalam organisasi ke dalam catatan.data yang bersangkutan
dengan pristiwa dan transaksi pelayanan yang direkam pertama kalinya
sebagai dasar pencatatan dan pengolahan selanjutnya. Pencatatan tresebut
dimaksud untuk direkam agar dapat di baca kembali dengan mudah,
dalam urutan sistematis, konsisten dan logis pada setiap lembar formulir
dan antar formulir. Formulir yang teah diisi disimpan sebagai dokumen
sehingga dapat diambil untuk digunakan pelayanan berikutnya (Triyanti
& Retna Weningsih, 2018).
3.11.1 Identifikasi Jenis Formulir Rekam Medis
Berdasarkan sejarah tersebut konsep dasar dokumen rekam
medis mengacu pada perkembangan paradigma rekam medis.
Permenkes 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis pada pasal 2
yaitu:
1) Rekam medis harus dibuat secara lengkap tertulis dan jelas
atau secara elektronik.
2) Penyelengaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi
informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan
sendiri
3) Dengan permenkes tersebut yang menyatakan bahwa rekam
medis dapat berupa rekam medis konvensional maupun sacara
elektronik
A. Formulir berbasis kertas (Paper Based)
Formulir ini bisa dikatakan sebagai dokumen yang
digunakan untuk mencatat dan merekam terjadinya peristiwa-
peristiwa atau transaksi-transasksi suatu kegiatan atau
pelayanan. Peristiwa, transaksi, pelayanan yang terjadi dalam
organisasi pelayanan kesehatan di rekam atau
didokumentasikan di atas secarik kertas yang disebut sebagai
formulir rekam medis.
Media kertas merupakan media yang umum digunakan
untuk mencatat hasil pelayanan kesehatan di sarana pelayanan
kesehatan karena dinilai lebih praktis dalam hal pengisian.
Bila formulir dibuat dari kertas, maka formulir dapat
 didefinisikan secarik kertas dengan format yang tercetak yang
berisi tempat atau kolom untuk mengisi data serta laporan
hasil pelayanan.
B. Formulir berbasis elektronik (Computer Based)
Rekam medis elektronik (EMR) adalah versi dari rekam
medis kertas yang dibuat menjadi elektronik, yang
memindahkan catatan-catatan atau formulir yang tadinya
ditulis diatas kertas kedalam bentuk elektronik. Rekam medis
elektronik tidak disertai dengan peringatan (warning),
kewaspadaan (alertness) serta tidak memiliki system
penunjang keputusan (Decision Suport System (DSS)).
Dalam pelaksanaan rekam medis elektronik, terdapat
beberapa tahapan. Penerapan sistem ini memungkinkan para
tenaga medis termasuk apoteker maupun tenaga non medis
cukup melihat Rekam Medis elektronik guna mendapatkan
data rangkuman medis pasien, sehingga cepat dalam
memutuskan kesimpulan pengambilan tindakan medik.
Menurut NAHIT (National Alliance for Health
Information Technology)
1) Electronic Medical Record (EMR): Catatan elektronik
tentang informasi yang berkaitan dengan kesehatan pada
individu yang dibuat, dikumpulkan, dikelola, dan
dikonsultasikan oleh dokter dan staf yang berwenang dalam
satu organisasi perawatan kesehatan.
2) Electronic Health Record (EHR): Catatan elektronik
tentang informasi yang berkaitan dengan kesehatan pada
individu yang sesuai dengan standar interoperabilitas yang
dapat dikenali secara nasional dan dapat dibuat, dikelola,
dan dikonsultasikan oleh dokter dan staf yang berwenang di
lebih dari satu organisasi perawatan kesehatan.
 3) Personal Health Record (PHR): Catatan elektronik tentang
informasi terkait kesehatan pada individu yang sesuai
dengan standar interoperabilitas yang diakui secara nasional
dan dapat diambil dari berbagai sumber saat dikelola,
dibagi, dan dikendalikan oleh individu.
3.11.2 Anatomi Formulir Rekam Medis
a. Kepala (heading)
Heading mencakup judul dan informasi mengenai
formulir, nama formulir, nama dan alamat organisasi, nomor
formulir, tanggal penerbitan dan halaman. Biasanya judul
terletak pada bagian tengah.
b. Pendahuluan (introduction)
Introduction memuat informasi pokok yang
menjelaskan tujuan formulir. Biasanya tujuan ditunjukkan
oleh judul. Kalau penjelasan lebih lanjut diperlukan,
pernyataan yang jelas bisa dimasukkan di dalam formulir
untuk menjelaskan tujuan.
c. Perintah (instruction)
Instruction sebaiknya tidak boleh diletakkan diantara
ruang-ruang, karena hal ini membuat formulir terkesan
berantakan dan mempersulit pengisian. Formulir yang baik
harus bersifat instruksi-instruksi yang jelas bagi pengisi untuk
menuliskan data tanpa harus bertanya lagi.
d. Badan (body)
Badan (body) merupakan bagian dari badan formulir
yang disediakan khusus untuk pekerjaan substantive formulir
yang sesungguhnya dalam menyusun urut-urutan data harus
logis, sistematis, konsisten, sehingga mudah untuk dibaca dan
dipahami.
Harus memperhatikan susunan data yang diminta atau
informasi tersedia yang meliputi pengelompokan, pengurutan,
 dan penyusunan tepi (aligning) yang sepantasnya, margins,
spacing, rules, type styles, dan cara pencatatan.
 Margins
Margins minimum harus disediakan 2/16” pada
bagian atas, 3/6” dibagian bawah, dan 3/10” pada sisi-
sisi.
 Spacing
Pada desain formulir dengan data yang diisi dengan
tulisan tangan, berikan horizontal spacing 1/10” sampai
1/12” per karakter. Vertical spacing memerlukan 1/4"
sampai 1/3”. Kalau desain kotak yang digunakan, 1/3”
diperlukan.
Spasi vertikal 1/3” akan menerima baik entry tulisan
tangan maupun mesin.
 Rules
Rules membagi formulir atas membagi formulir atas
bagian-bagian logis, mengarahkan penulisan untuk
memasukan data pada tempat semestinya.
 Type style
Untuk suatu formulir, paling baik adalah
menggunakan sesedikit mungkin jenis dan ukuran huruf,
item-item dengan tingkat kepentingan yang sama
hendaknya dicetak dengan huruf yang sama disemua
bagian formulir. Biasanya, jenis italic dan bold digunakan
untuk penekanan, tapi terbatas pada kata-kata yang
memerlukan penekanan khusus.
e. Penutup (close)
Komponen utama terakhir formulir kertas adalah ‘close’
atau penutup, merupakan ruangan yang disediakan untuk
tanda tangan otentikasi dan ketik persetujuan.
3.12 Klasifikasi dan Kodefikasi Masalah Kesehatan dan Tindakan Medis
 Koding klinis atau koding medis adalah suatu kegiatan yang
mentransformasikan diagnosis penyakit, prosedur medis dan masalah
kesehatan lainnya dari kata-kata menjadi suatu bentuk kode, baik
numerik atau alfanumerik, untuk memudahkan penyimpanan, retrieval
dan analisis data. (MIK)
Coding merupakan penentukan kode daridiagnosis penyakit
berdasarkan klasifikasi penyakit yang berlaku di Indonesia yaitu ICD-10
(International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problem Tenth Revisions) dengan menggunakan kombinasi huruf dan
angka yang bertujuan untuk mempermudah pengelompokan penyakit dan
operasi (Depkes, 2006).
Tujuan koding selain digunakan untuk klaim asuransi kesehatan,
kode pada data digunakan untuk evaluasi proses dan hasil perawatan
kesehatan. Kode data juga digunakan oleh pihak internal dalam institusi
untuk aktifitas kualitas manajemen, casemix, perencanaan, pemasaran,
administrasi lain dan penelitian.
Dalam mengkoding, digunakan dua macam ICD, yaitu ICD 10
untuk mengkode diagnosa penyakit dan ICD 9 untuk mengkode tindakan.
ICD – 10 adalah International Classification of Desease and Reatd
Health Problems – Tenth Revision. Standart nasional untuk klasifikasi
penyakit dan masalah yang terkait kesehatan revisi ke-10 yang dikeluarkan
oleh WHO.

Penggunaan ICD di Indonesia menggunakan ICD-9 berdasarkan SK

MenKes tahun 1996 tentang penggunaan revisi 9 yang berlaku di
Indonesia.Sedangkan ICD-10 berdasarkan SK Dirjen YanMed No.
HK.00.05.14.00744 tahun 1998 dirumah sakit tentang penggunaan klasifikasi
Internasional mengenai penyakit revisi kesepuluh (ICD-10) dirumah sakit dan
juga berdasar SK MenKes tahun 1998 No:50/Menkes/SK/1/1998 digunakan
seluruh Indonesia.
 ICD-10 terdiri dari tiga volume, volume 1 berisi klasifikasi utama,
volume 2 memberikan bimbingan untuk pengguna ICD dan volume 3 adalah
Indeks Alfabet pada klasifikasi. Hampir seluruh isi volume 1 digunakan oleh
klasifikasi utama yang terdiri dari daftar kategori tiga karakter dan daftar
tabulasi inklusi dan sub kategori empat karakter.

Berikut adalah cara mengkode ICD-10 :

1) Identifikasi tipe pernyataan yang akan kemudian carilah dalam buku

volume 3 pada bagian yang sesuai (bilamana pernyataan adalah penyakit
atau cidera atau kondisi lain di klasifikasikan pada chapterI-XIX atau XXI
rujuk pada seksi 1 indek alfabet. Jika pernyataan adalah sebab luar dari
cedera atau kejadian diklasifikasikan pada chapter XX, rujuk seksi II).
2) Temukan lead terms, untuk penyakit dan cedera biasanya merupakan kata
benda dari kondisi patologi. Namun demikian beberapa kondisi yang
dinyatakan dalam bentuk adjective maupun eponym juga tercantum dalam
indeks sebagai ‘lead terms’. Bacalah semua catatan yang tercantum
dibawah ‘lead terms’.
3) Bacalah semua terminologi yang ada didalam kurung belakang ‘lead
terms’. (Modifier ini biasanya tidak akan mengubah nomer kode), dan juga
semua terminologi yang tercantum di bawah ‘lead terms’ (yang biasanya
dapat merubah nomor kodenya) sampai seluruh kata dalam pernyataan
diagnostik telah selesai diikuti.
4) Ikuti secara hati-hati cross reference (see dan see also) yang terdapat dalam
indeks.
5) Rujukan dalam tabulasi untuk kesesuaian nomor kode yang dipilih, catatan
kategori tiga karakter dalam indek dengan dash pada posisi ke empat
berarti bahwa kategori tiga karakter dapat dilihat dari posisi karakter
tambahan yang tidak di indek, jika digunakan dapat dilihat pada volume
satu.
6) Berpedomanlah pada inclusion atau ‘exclusion terms’ yang ada dibawah
kode atau dibawah chapter, blok atau diawali kategori.
 7) Tentukan kode yang sesuai.

ICD-9 CM merupakan buku yang digunakan untuk mengkode tindakan. ICD-9

CM berisi (Garmelia, 2010) :

1) Bagian I : (Tabular List) Daftar Classification of Procedures.

2) Bagian II : Index to Procedure, Alfabet A – Y.

Sedangkan tujuan penggunaan ICD-9 CM adalah untuk mengklasifikasikan

prosedur tindakan operasi dan non operasi berdasarkan kriteria atau kategori
tertentu.

Berikut ini adalah langkah-langkah pengkodean ICD-9-CM :

1. Identifikasi prosedur diagnostik yang akan di kode.

2. Putuskan apakah ada ‘lead terms’.
3. Lihat lead term pada buku indeks alphabet.
4. Lihat pada beberapa lokasi ‘modifiers’.
5. Koreksi kode yang didapat pada buku ‘Tabular list’.
6. Lihat/koreksi juga pada ‘Inclusion and Exclusion terms’.
7. Tetapkan Kode (Garmelia, 2010).
 BAB IV

HASIL PRAKTIK KERJA LAPANGAN

4.1 Sistem Pengelolaan Rekam Medis

4.1.1 Assembling
Di RSU Aminah Blitar dokumen yang di assembling hanya
dokumen rekam medis rawat inap, hal ini dikarenakan RSU
Aminah Blitar menggunakan sistem penyimpanan desentralisasi,
yang mana rekam medis rawat jalan dan rawat inap dibedakan atau
dipisah.
Hal ini dikarenakan tempat penyimpanan dokumen rekam
medis yang tidak mencukupi, di sisi lain dokumen rawat jalan
maupun rawat inap semakin hari semakin bertambah banyak.
Penyusunan dokumen rekam medis di RSU Aminah Blitar sebagai
berikut :

Tabel 4.1 Daftar Formulir Rekam Medis

DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS

Informasi dan Persetujuan Umum / General
BRM 01
Consent
BRM 01.2 Formulir Keinginan Pasien Memilih DPJD
BRM 02 K Formulir Permintaan Privasi
BRM 03 K Persetujuan Pelepasan Resume Medis
BRM 04 K Clinical Pathway
BRM 05 Ringkasan Masuk & Keluar Pasien Rawat Inap
BRM 05 K Ringkasan Penyebab Kematian
BRM 06 K Formulir Informasi Tagihan Pembayaran Pasien
BRM 07 Lembar Penempelan Surat (MRS, Rujukan, dll)
BRM 08 K Surat Pengantar Masuk Rumah Sakit
BRM 09 Assesment UGD
BRM 10 K Assesment Keperawatan Unit Gawat Darurat
BRM 11 Assesment Medis Awal Raat Inap
BRM 11.1 K Assesment Keperawatan Pasien Rawat Inap
BRM 11.2 K Assesment Awal Kebidanan
BRM 11.3 K Assesment Awal Keperawatan Anak 29 hr – 18 th
BRM 11.4 K Assesment Awal Keperawatan Neonatus
BRM 11.5 K Lembar Indentifikasi Bayi Baru Lahir
BRM 11.6 K Assesment Keperawatan Pasien Kritis
BRM 11.7 K Assesment Pasien Terminal
BRM 11.8 K Assesment Pasien Pra Bedah
Assesment Pasien ESWL (Extracorporeal Shock
BRM 11.9 K
Wave Litho Tripsy)
BRM 11.10
Laporan ESWL
K
BRM 12 Manajemen Nyeri
Lembar Penyerahan Bayi Pada Ibu Sewaktu
BRM 13
Pulang
Lembar Tanda Terima Penyerahan Bayi Rawat
BRM 13.1 K
Gabung di Kamar Ibu Bersalin
Formulir Pemberian Informasi dan Edukasi
BRM 14
Terintegrasi
BRM 14.1 K Lembar Konsultasi dan Edukasi
BRM 15 K Pengkajian Gizi
BRM 15.1 K Rencana Asuhan Gizi
BRM 16 K Edukasi Pasien Resiko Jatuh & Pencegahan
BRM 17 Observasi Harian
BRM 17 K Grafik Berat Badan
BRM 17.1 K Lembar Observasi Inpartu Laten
BRM 17.2 K Lembar Partograf
BRM 18 Catatan Observasi Pasien
BRM 19 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
BRM 21 K Lembar Konsultasi
BRM 22 Intervensi IGD / Rawat Inap / Kebidanan
BRM 23 K Catatan Asuhan Keperawatan
BRM 23.1 K Implementasi Asuhan Keperawatan
Catatan Serah Terima Pasien Pindah di Dalam
BRM 24
Rumah Sakit
BRM 24.1 K Derajatan Kriteria Transfer
BRM 25 K Rujukan Antar Instansi (Dokter)
BRM 25.1 K Rujukan Antar Instansi (Perawat)
BRM 25.2 K Transportasi Kendaraan Pasien RSUAB
BRM 25.3 K Lembar Persetujuan Merujuk
BRM 26 Formulir Penggunaan Obat dan Alkes
BRM 26.1 K Formulir Pelaporan Efek Samping Obat
BRM 26.2 K Form Rekonsiliasi Obat
BRM 27 K Informasi Persetujuan dan Penundaan Pelayanan
BRM 28 K Lembar Second Opinion
BRM 29 K Informed Concent
BRM 30 K Penolakan Tindakan Kedokteran Khusus
Penolakan Tindakan Resusitasi / Do Not
BRM 31 K
Resuccitation
BRM 31.1 K Evaluasi Pelayanan Pasien Terminal
BRM 32.1 Assesment Ulang Pasien dan Keluarganya
BRM 32 K Pemberian Informasi Pasien Terminal
BRM 33 K Formulir Permohonan Bimbingan Rohani
BRM 34 K Surat Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri
BRM 35 Resume Medis
BRM 36 Tindak Lanjut Pasien Pulang
Lembar Penempelan Hasil Pemeriksaan
BRM 37
Penunjang
BRM 37.1 K Cheklist Identifikasi Pemberian Transfusi Darah
BRM 38 K Informasi Tindakan Anastesi
BRM 39.1 K Serah Terima Pasien Pra Operasi
BRM 39.2 K Serah Terima Pasien Pasca Operasi
BRM 40 K Status Anastesi
BRM 41 K Cheklist Keselamatan Bedah
BRM 42 K Lembar Laporan Observasi
BRM 43 K Status Sedasi
BRM 44 K Surat Persetujuan Masuk ICU
BRM 45 K Lembar Perawatan ICU
BRM 46 K Pengkajian Restrain
BRM 47 K Form A Evaluasi Awal Case Manager / MPP
Form B Catatan Implementasi Case Manager /
BRM 47.1 K
MPP

Tabel 4.1 menunjukkan daftar formulir rekam medis yang

ada di RSU Aminah Blitar. Di RSU Aminah terdapat 4 jenis
dokumen rekam medis rawat inap yaitu kandungan, anak, bedah,
dan umum. Pada dokumen rekam medis kandungan terdapat
formulir khusus yaitu BRM 11.1 K, BRM 13, dan BRM 13.1 K.
Pada dokumen rekam medis anak terdapat formulir khusus yaitu
BRM 11.3 K, BRM 11.4 K, dan BRM 11.5 K. Pada dokumen
rekam medis bedah terdapat formulir khusus yaitu BRM 38 K,
BRM 39 K, BRM 39.1 K, BRM 39.2 K, BRM 40 K, BRM 41 K,
 dan BRM 42 K. Pada dokumen rekam medis umum BRM khusus
disesuaikan dengan diagnose penyakit.

4.1.2 Analizing
Kegiatan analizing di RSU Aminah Blitar sudah dilakukan
dengan komputerisasi. Dimana dalam komputerisasi menggunakan
aplikasi DSS (Decision Support Systems).
Di RSU Aminah Blitar laporan terbagi menjadi dua, yaitu
laporan internal dan laporan eksternal. Laporan internal adalah
laporan yang ditujukan kepada rumah sakit. Laporan internal dibuat
setiap bulan, triwulan 1, triwulan 2, triwulan 3 dan tahunan.
Laporan internal meliputi kegiatan unit, respon time, KLPCM,
mutu pelayanan, kunjungan pasien, sensus harian. Laporan internal
dikumpulkan paling lambat pada tanggal 10 setiap bulannya.
Sedangkan, laporan eksternal adalah laporan yang ditujukan kepada
Dinas Kesehatan. Laporan eksternal dikumpulkan setiap bulannya.
Laporan eksternal meliputi SIHA (Sistem Informasi HIV-AIDS
dan IMS), DHF (Dengue Haemorrhagic Fever), Hepatitis.
Pada proses analizing dan KLPCM dokumen rekam medis
diperoleh beberapa dokumen rekam medis yang tidak terisi dengan
lengkap, sehingga tidak memenuhi standar kelengkapan dokumen
rekam medis yang seharusnya 100%. .

4.1.3 Indexing
Sistem indexing di RSU Aminah Blitar dilakukan melalui
komputerisasi yang menggunakan aplikasi Summary Visum. Pada
aplikasi Summary Visum dilakukan penginputan indeks pasien,
indeks dokter, indeks penyakit, indeks tindakan dan indeks
kematian.
Indeks pasien terdiri dari :
1) Nomor rekam medis
 2) ID pasien
3) Nama pasien
4) Tanggal lahir
5) Jenis kelamin

Indeks dokter adalah indeks yang berisi nama dokter pemberi

layanan atau dokter penanggung jawab pasien (DPJP).

Indeks penyakit terdiri dari :

1) Riwayat penyakit
2) Pemeriksaan fisik
3) Diagnosa
4) Kode ICD 10

Indeks tindakan terdiri dari :

1) Tindakan medis
2) Jenis terapi
3) Kode ICD 9CM

Indeks kematian terdiri dari :

1) Penyebab kematian
2) Prognosa

4.1.4 Filing
4.1.4.1 Penyimpanan
RSU Aminah Blitar menggunakan sistem
penyimpanan desentralisasi. Sistem penyimpanan
desentralisasi adalah sistem penyimpanan dimana
dokumen rekam medis rawat inap dan rawat jalan di
simpan terpisah.

4.1.4.2 Penjajaran
 Kegiatan penjajaran dokumen rekam medis rawat
inap dan rawat jalan di RSU Aminah Blitar
menggunakan Terminal Digits Filing (TDF). Sistem
penjajaran ini berdasarkan digit angka terakhir yang
menjadi patokan dalam mencari DRM.
Sedangkan untuk dokumen rawat jalan poli gigi
menggunakan Straight Numerical Filing (SNF),
dokumen di simpan dengan dijajarkan berdasarkan
urutan langsung.
Untuk mempermudah filing dokumen rekam medis,
RSU Aminah Blitar menggunakan kode warna sesuai
dengan dua digit angka terakhir pada nomor rekam
medis. Berikut ode warna yang digunakan di RSU
Aminah Blitar:

Tabel 4.2 Kode Warna

Angk
Warna Ket
a
0 Merah muda
1 Oranye
2 Hijau tua
3 Biru muda
4 Putih
5 Merah
6 Hijau muda
7 Biru tua
8 Kuning
9 Coklat

4.1.4.3 Retensi, Penyusutan, Pemusnahan

Di RSU Aminah Blitar kegiatan retensi dan
pemusnahan dilakukan 5 tahun sekali tepatnya pada
akhir tahun. Namun apabila jumlah dokumen rekam
medis melebihi kapasitas ruangan dan ruang filing tidak
dapat menampungnya, maka kegiatan retensi tidak harus
 dilakukan setelah 5 tahun. Ada beberapa dokumen rekam
medis yang harus dilestarikan yaitu surat kematian, surat
keterangan lahir, resume medis, laporan operasi.
Pemilahan dokumen rekam medis berdasarkan
daftar dokumen rekam medis in-aktif yang dapat dilihat
di aplikasi KIUP.
Mahasiswa tidak melaksanakan kegiatan retensi,
penyusutan, dan pemusnahan dokumen rekam medis
dikarenakan saat ini belum memasuki jadwal retensi,
penyusutan, dan pemusnahan di RSU Aminah Blitar.
Penyimpanan dokumen dilakukan bersamaan
dengan penjajaran yaitu mengurutkan dokumen rekam
medis dengan sistem TDF. Penomoran dokumen rekam
medis dilakukan dengan komputerisasi (nomor rekam
medis otomatis diberikan pada pasien baru) dan pada
map dokumen rekam medis diberikan kode warna sesuai
dengan ketentuan. Pengambilan dokumen rekam medis
sesuai dengan permintaan berkas dari masing-masing
poli dan tidak menggunakan tracer. Dokumen rekam
medis yang kembali dari poli dikelompokkan pada rak
berdasarkan 2 digit terakhir nomor rekam medis. Seluruh
kegiatan filing dilakukan berdasarkan SOP yang berlaku
di RSU Aminah Blitar.

4.2 Alur dan Prosedur Layanan Pasien

4.2.1 Alur dan Prosedur Rawat Jalan
1) Penerimaan pasien rawat jalan poli umum dilaksanakan
setiap hari senin-sabtu 24 jam, sedangkan untuk poli dokter
spesialis dilaksanakan sesuai dengan jadwal praktik dokter
yang ada. Pasien bisa datang langsung ke TPP RSU
 Aminah Blitar atau melalui aplikasi “RSU Aminah Blitar”
dan melalui whatsapp.
2) Setiap pasien yang akan berobat ke RSU Aminah Blitar
harap membawa kartu identitas dan surat rujukan faskes I
(bagi pasien BPJS)
3) Setelah melakukan pendaftaran, pasien diarahkan menuju
poliklinik tujuan.

Gambar 4.1 Alur Rawat Jalan

Dengan adanya alur rawat jalan tersebut, proses
pendaftaran pasien rawat jalan berjalan dengan baik dan waktu
pelayanan yang diperlukan tidak melebihi standar waktu
tunggu antrian pasien rawat jalan yaitu ≤ 7 menit.

4.2.2 Alur dan Prosedur Rawat Inap

1) Sistem penerimaan rawat inap dilakukan selama 24 jam.
2) Setiap pasien yang akan melakukan rawat inap wajib
membawa surat rujukan baik dari IGD, poli, dokter yang
 meminta atau rumah sakit lain. Jika tidak pasien harus
diperiksa terlebih dahulu oleh dokter jaga di UGD.
3) Petugar TPPRI juga menanyakan cara bayar yang akan
digunakan pasien.
4) Persyaratan pasien BPJS yang harus dilengkapi sama seprti
persyaratan rawat jalan.

Gambar 4.2 Alur Rawat Inap

Dengan adanya alur rawat inap tersebut, proses

pendaftaran pasien rawat inap berjalan dengan baik dan waktu
pelayanan yang diperlukan tidak melebihi standar waktu
tunggu antrian pasien rawat inap yaitu ≤ 11 menit.

4.2.3 Alur dan Prosedur Gawat Darurat

1) Sistem penerimaan UGD dilakukan selama 24 jam.
 2) Pasien diterima di ruang triage, dilakukan skrinning dan
ditempatkan sesuai hasil triage.
3) Petugas TPP meminta pengantar pasien untuk memberikan
informasi mengenai identitas pasien. Apabila pasien
seorang diri dan pasien dalam keadaan sadar, maka petugas
TPP yang mendata identitas pasien langsung ke UGD. Jika
pasien dalam keadaan tidak sadar, maka petugas TPP
dibantu security untuk mencari data pasien melalui KTP
atau identitas yang ada. Bila identitas tidak ada maka data
pasien diisi setelah keluarga pasien datang.

Gambar 4.3 Alur IGD

Dengan adanya alur pendaftaran pasien IGD tersebut,
pelayanan berjalan dengan lancar dan pasien mendapat pelayanan
dengan cepat.
 Petugas pendaftaran RSU Aminah Blitar harus menguasai kegiatan
yang ada di tempat pendaftaran pasien sesuai dengan prosedur yang
berlaku. Beberapa kegiatan pendaftaran pasien tersebut meliputi
identifikasi pasien, penamaan pasien, penomoran berkas rekam medis, dan
registrasi pasien.

1) Identifikasi Pasien
Sistem identifikasi pasien di RSU Aminah Blitar
menggunakan KTP, SIM, KK dan kartu identitas yang lain.
Identitas pasien lama juga dapat dilakukan dengan menggunakan
KIB yang telah didapatkan saat pasien berobat pertama kali.
Kemudian diinput kedalam aplikasi pendaftaran yang dimiliki RSU
Aminah Blitar yang sudah berbasis komputerisasi.
2) Penamaan Pasien
Penamaan pasien di RSU Aminah Blitar dikategorikan
sebagai berikut :
g) Nama wanita dibedakan yang telah kawin dan belum dengan
Nn., Ny. dibelakang nama
Nama Pasien : Ny.Hartini Suripto
Penulisan nama : Suripto, Hartini (Ny.)
h) Nama anak-anak diberi tanda An.
Nama Pasien : An. Siti Aminah Abdullah
Penulisan nama : Abdullah, Siti Aminah (An.)
i) Nama pria dibedakan yang telah kawin dan belum dengan
Sdr., Tn. dibelakang nama
Nama Pasien : Tn Yuwono Sutopo
Penulisan nama : Sutopo, Yuwono (Tn.)
j) Nama bayi baru lahir ditambahi By Ny
Nama pasien : Bayi Nyonya Elis Putri
Penulisan nama : Elis Putri (By Ny.)
3) Penomoran Berkas Rekam Medis
 Penomoran yang digunakan di RSU Aminah Blitar adalah
Unit Numbering System. Dimana setiap pasien mendapat 1 nomor
rekam medis yang digunakan setiap kali berobat di RSU Aminah
Blitar dan juga digunakan untuk segala macam dokumen
pemeriksaan ataupun pengobatan yang dijalani.
4) Registrasi Pasien
Sistem registrasi di RSU Aminah Blitar dibuat dalam
bentuk komputerisasi menggunakan aplikasi register pasien client /
server.

4.3 Sistem Informasi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

4.3.1 Analisis Masalah dan Proses Bisnis
4.3.1.1 Analisis Masalah
Pada RSU Aminah untuk mengecek kamar rawat
inap yang tersedia masih menggunakan cara manual yaitu
dengan melihat daftar pasien rawat inap dan dengan cara
menelpon bagian ruangan rawat inap.
Jika petugas pendaftaran hanya melihat daftar
pasien rawat inap, maka petugas akan sedikit kesulitan
karena diharuskan menghitung jumlah kamar yang
tersedia secara manual. Apabila dengan cara menelpon
bagian ruangan, waktu yang dibutuhkan sedikit lama
karena terkadang petugas ruangan tidak ada di tempat,
sehingga telepon tidak segera dijawab. Hal ini
menyebabkan pelayanan pendaftaran menjadi terhambat.
Oleh karena itu, dengan membuat aplikasi
ketersediaan kamar diharapkan dapat mempermudah
petugas dalam memastikan jumlah kamar rawat inap yang
tersedia pada hari tersebut. Sehingga membuat pelayanan
pendaftaran menjadi lebih efektif dan efisien.
 4.3.1.2 Proses Bisnis

Gambar 4.4 Proses Bisnis Aplikasi Ketersediaan Ruang

Proses bisnis aplikasi ketersediaan ruang digunakan
oleh petugas pendaftaran yang terhubung dengan petugas
tiap ruang rawat inap. Proses dimulai dari petugas
pendaftaran mendapatkan permintaan ruang rawat inap
dari pasien untuk mengecek ketersediaan ruang. Data
ruang akan selalu diupdate oleh petugas tiap ruangan
sehingga petugas pendaftaran mendapat informasi
ketersediaan ruang pada hari tersebut. Selanjutnya,
petugas pendaftaran menginformasikan kepada pasien.

4.3.2 Analisis Kebutuhan Sistem

Berikut adalah hasil analisis kebutuhan sistem dari aplikasi
ketersediaan ruang.
 Tabel 4.3 Kebutuhan Perangkat

No. Perangkat Keras Perangkat Lunak

1. Komputer Sistem Operasi
2. Processor Program editor
3. Memory Text Editor
4. Kapasitas Penyimpanan Image Editor
5. Tipe Grafis Software Web Server
6. Sistem Operasi Database

4.3.3 Desain Sistem, Database, Interface

4.3.3.1 Desain Sistem
1. Use Case diagram

Gambar 4.5 Use Case Diagram

2. Entity Relationship Diagram
 Gambar 4.6 Entity Relationship Diagram

4.3.3.2 Database

Gambar 4. 7 Database

4.3.3.3 Interface

Gambar 4.8 Tampilan Beranda

 Gambar 4.9 Tampilan Menu Login

Gambar 4.10 Tampilan Daftar Kamar

Gambar 4.11 Tampilan Detail Kamar

 Gambar 4.12 Tampilan Tarif Kamar

Gambar 4.13 Tampilan Ketersediaan Kamar

Gambar 4.14 Tampilan Menu Info

4.4 Pengelolaan Unit Kerja Rekam Medis
4.4.1 Perencanaan
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan
meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya
melalui strategi pengembangan kontribusi.
Tabel 4.4 Analisis Beban Kerja

Waktu Beban
Kerja Standar Pegawai
No (menit Kerja
Kegiatan Efektif Beban yang
. /tahun (tahun
(menit) Kerja Diperluklan
) )
1. TPP RJ 5 72000 14400 81440 5.65
2. Filing 3 72000 24000 87694 3.65
3. Koding 8 72000 9000 6254 0.69
4. Assembling 6 72000 12000 6254 0.52
5. TPP RI 10 72000 7200 6254 0.9
Jumlah 11.41

Tabel 4.4 menunjukkan hasil analisis beban kerja di unit

rekam medis diketahui bahwa kebutuhan tenaga sebanyak 11
orang, yang terdiri dari 1 kepala unit rekam medis, 6 petugas TPP
RJ, 1 petugas TPP RI, 4 petugas filing, 1 petugas koding, dan 1
petugas assembling.

4.4.2 Pengorganisasian

Tabel 4.5 Data Organisasi Rekam Medis RSU Aminah

Nama Jabatan Kualifikasi Pendidikan

Ka. Unit Rekam Medis DIII Rekam Medis /
Sarjana
TPP RJ DIII Rekam Medis / SLTA
Filing DIII Rekam Medis / SLTA
Koding Dlll Rekam Medis
Assembling Dlll Rekam Medis / SLTA
TPP RI Dlll Rekam Medis / SLTA

Tabel 4.5 menunjukkan data organisasi unit rekam medis di

RSU Aminah Blitar yang dipimpin oleh kepala unit rekam medis,
 yang memiliki beberapa anggota diantara petugas TPP RJ, TPP
RI, filing, koding, dan assembling.
4.4.3 Penataan

Tabel 4. 6 Penataan Kebutuhan Petugas

Jumlah Penambahan
Kualifikasi
Nama Jabatan Tenaga Saat Tenaga yang
Pendidikan
Ini Dibutuhkan
Kepala Rekam DIII Rekam
1 0
Medis Medis
DIII Rekam
TPP RJ 6 0
Medis / SLTA
DIII Rekam
Filing 3 1
Medis / SLTA
DIII Rekam
Koding 1 0
Medis
DIII Rekam
Assembling 1 0
Medis / SLTA
DIII Rekam
TPP RI 3 0
Medis / SLTA
Jumlah 15 1

Tabel 4.6 menunjukkan bahwa tenaga yang dibutuhkan

oleh unit rekam medis RSU Aminah Blitar yaitu 1 petugas filing.
Penataan tenaga kerja pada unit rekam medis RSU Aminah Blitar
telah sesuai dengan analisis perhitungan beban kerja.

4.4.4 Pengontrolan

Pada masa sekarang ini peningkatan produktifitas dan

kualitas kerja menjadi tuntutan dunia bisnis dan industri yang tidak
bisa ditunda lagi bila ingin memilikidayasaing yang memadai untuk
mengatasi persaingan pasar baik ditingkat nasional, regional
maupun global. Gabungan dari kinerja (hasil kerja) setiap
karyawan akan menghasilkan kinerja perusahaan secara
menyeluruh.
 Untuk menilai kinerja karyawan dibutuhkan instrumen
penilaian kinerja yang selanjutnya disebut Daftar Penilaian
Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) Karyawan yang terdapat standart
prestasi kerja yang harus dicapai oleh setiap karyawan. Penilai
membuat penilaian atas dasar skala dengan peringkat 'sangat baik'
angka 100 (sertatus) sampai dengan 'kurang' nilai 25 (duapuluh
lima). Aspek yang dinilai terdiri dari delapan bagian bersifat
fundamental, yaitu Akhlaq, Kejujuran, Prestasi Kerja,
Tanggungjawab, Ketaatan, Kerjasama, Kreativitas, dan untuk
Kepala Unit terdapat aspek Kepemimpinan.

Penilaian tersebut merupakan instrumen manajemen yang

penting untuk menilai karyawan sebagai dasar untuk melakukan
promosi, mutasi, pelatihan dan pendidikan yang dibutuhkan,
kompensasi, pengakuan dan penghargaan bagi karyawan.

Di dalam kegiatan pengontrolan di unit rekam medis di

RSU Aminah juga dilakukan rapat yang dibedakan menjadi 2 jenis
yaitu rapat rutin dan rapat insidentil.

a) Rapat Rutin
Rapat rutin diselenggarakan pada :
Waktu : Setiap Sabtu pada minggu
ketiga setiap bulan
Jam : 13.00 s.d selesai
Tempat : Ruang Unit Rekam Medis
Peserta : Kanit Rekam Medis, Pj.
Manajemen RM, Pj.
Penerimaan dan Pendaftaran
Pelaksana Rekam Medis
Materi :
1. Evaluasi kinerja Unit Rekam
Medis.
 2. Evaluasi SDI Unit Rekam
Medis.
3. Evaluasi terhadap materi dan
pelaksanaan pelayanan
Rekam Medis
4. Perencanaan dan upaya
peningkatan kinerja SDI di
Unit Rekam Medis.
5. Rekomendasi dan usulan
untuk peningkatan kinerja
pelayanan Unit Rekam
Medis.
Kelengkapan Rapat : Undangan, daftar hadir,
notulen rapat, laporan /
rekomendasi / usulan kepada
pimpinan.
b) Rapat Insidentil
Rapat insidentil diselenggarakan pada :
Waktu : Sewaktu – waktu bila ada
masalah atau sesuatu hal yang
perlu dibahas dan diselesaikan
segera.
Jam : Sesuai undangan
Tempat : Sesuai undangan
Peserta : Kanit Rekam Medis, Pj.
Manajemen RM, Pj.
Penerimaan dan Pendaftaran
Pelaksana Rekam Medis
Materi : Sesuai dengan masalah yang
perlu dibahas.
 RUMAH SAKIT UMUM “AMINAH”
Jl. Veteran No 39/Jl. TGP No 1 Kota Blitar 66111 Jatim Indonesia
Telp. (0342) 816304 – 816305 Fax. (0342) 816527
email : rsuaminah.blitar39@gmail.com

Ruangan : Tempelkan label

Kelengkapan Rapatdi sini
: Undangan, daftar hadir,
Kelas : Nama :
Tgl. Masuk : notulen
No. RM rapat, :laporan / rekomendasi / usulan kepada
Tgl. Keluar : Tgl. Lahir/Umur :
Tgl. Meninggal : pimpinan.
Jenis Kelamin :L/P

4.5 Desain Formulir

RSU Aminah Blitar menggunakan dua jenis formulir, yaitu
formulir berbasis kertas / Paper Based dan formulir berbasis elektronik /
Computer Based. Berikut salah satu formulir yang ada di RSU Aminah
yaitu formulir resume medis.

RESUME MEDIS

1. ANAMNESA
a. Keluhan Utama/Indikasi Rawat Inap :
b. Lama Penyakit :
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
d. Penyakit Penyerta :
2. HASIL PEMERIKSAAN
a. Fisik :
b. Laboratorium :
c. Radiologi :
d. Lain - lain :
3. DIAGNOSA :
a. Diagnosa Utama :
b. Diagnosa Lainnya :
4. Tindakan Diagnostik dan Prosedur Terapi yang Telah Dikerjakan :

5. Reaksi Alergi :
6. Obat yang Diberikan Saat Pasien Pulang :

7. Obat yang Diberikan Selama Dirawat Inap :

8. Keadaan Pasien Saat Keluar RS
 Sembuh  Belum Sembuh  Meninggal ≥48 jam
 Membaik  Meninggal ≤48 jam  …………………....
9. Prognosa :
10. Sebab Kematian :
11. Instruksi Tindak Lanjut :

Pasien / Keluarga Form terisi lengkap

Tanggal : ………………..…….Jam : ……......
Dokter Penanggung Jawab Pasien

(………………………………………) (………………………………………)
BRM 35
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang

Desain formulir resume medis di atas sudah memenuhi standar

anatomi formulir rekam medis yaitu memiliki :

1. Kepala (heading)
Mencangkup judul dan informasi mengenai formulir, nama formulir,
nama dan alamat organisasi, nomor formulir, dan halaman.
2. Pendahuluan (introduction)
Memuat informasi pokok yang ditunjukkan oleh judul formulir.
3. Perintah (instruction)
Memuat instruksi-instruksi yang jelas bagi pengisi untuk menuliskan
data tanpa harus bertanya lagi.
4. Badan (body)
Margins, spacing, rules, dan type style telah sesuai dengan ketentuan
anatomi formulir
5. Penutup (closing)
Memuat tanda tangan, nama terang DPJP dan keluarga, tanggal
pengisian formulir.

4.6 Klasifikasi dan Kodefikasi Masalah Kesehatan dan Tindakan Medis

 Pada Unit Rekam Medis RSU Aminah Blitar, yang melakukan
kegiatan kodefikasi adalah staf rekam medis dengan kualifikasi minimal
DIII Rekam Medis. Coder melakukan pengkodean dengan menggunakan
pedoman ICD 10 dan ICD 9CM serta SOP yang berlaku pada Unit Rekam
Medis RSU Aminah Blitar.

Setelah dokter menuliskan diagnosa dan tindakan yang diberikan

kepada pasien di resume medis dan ringkasan keluar pasien, coder
menuliskan hasil pengkodean di BRM 05. Coder dapat membaca diagnosa
dan tindakan di lembar CPPT atau BRM 19 jika tulisan dokter tidak bisa
dimengerti.

BAB V

ANALISIS DAN PEMBAHASAN

5.1 Assembling
Masalah :
Kegiatan assembling di RSU Aminah Blitar dilakukan tanpa adanya
SOP. Petugas melakukan assembling hanya berdasarkan daftar isi pada
dokumen rekam medis. Apabila lembar daftar isi pada dokumen rekam
medis tersebut hilang, petugas akan kesulitan dalam menyusun formulir
rekam medis sesuai urutan. Mengingat banyak sekali jenis formulir pada
dokumen rekam medis pasien.
Solusi :
 Pembuatan SOP assembling diperlukan untuk menjadi pedoman
petugas dalam mengurutkan formulir pada dokumen rekam medis.

5.2 Analizing
Masalah :
Ketidaklengkapan dalam pengisian formulir rekam medis terutama
dalam pengisian resume medis dan assesmen awal rawat inap. Hal
tersebut menyebabkan keterlambatan proses pengelolaan dokumen rekam
medis.
Solusi :
Diadakan sosialisasi kepada DPJP untuk selalu melengkapi
formulir rekam medis dalam waktu yang telah ditentukan agar tidak
terjadi keterlambatan pengelolaan dokumen rekam medis.

5.3 Indexing
Masalah :
Tidak adanya SOP pada kegiatan indexing di RSU Aminah Blitar.
Sehingga petugas tidak memiliki pedoman dalam melakukan indexing.
Solusi :
Pembuatan SOP indexing agar petugas memiliki pedoman dalam
melakukan kegiatan indexing.

5.4 Filing
Masalah :
Kegiatan filing di RSU Aminah Blitar memiliki beberapa masalah
yang dijumpai yaitu misfile, duplikat penomoran rekam medis, tidak
adanya tracer. Sehingga terjadi keterlambatan dalam pencarian dan
pendistribusian dokumen rekam medis.
Solusi:
Mengoptimalkan penggunaan buku ekpedisi agar keberadaan
dokumen rekam medis senantiasa terpantau oleh petugas, penambahan
 petugas filing agar beban kerja petugas tidak terlalu tinggi, pemberian
tracer pada dokumen rekam medis.

5.5 Alur dan Prosedur Penrimaan Pasien

Masalah :
Petugas terkadang lupa memberikan Kartu Indentitas Berobat
(KIB) kepada pasien. Sehingga ketika pasien datang berobat kembali,
pelayanan akan menjadi lebih lama karena petugas harus menanyakan
informasi terkait pasien terlebih dahulu.
Pasien BPJS yang sering tidak membawa persyaratan yang
ditentukan untuk mendaftar karena tidak adanya informasi tertulis
mengenai kelengkapan berkas persyaratan.
Solusi :
Pemberian Kartu Indentitas Berobat (KIB) kepada pasien rawat
jalan agar pelayanan selanjutnya lebih efektif dan efisien.
Pembuatan informasi tertulis tentang persyaratan BPJS yang harus
dibawa oleh pasien secara jelas dan ditempelkan ditempat yang dapat
dengan mudah terllihat oleh pasien agar petugas bekerja lebih efektif dan
efisien dalam memberikan pelayanan.

5.6 Sistem Informasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Masalah :
Penggunaan aplikasi pendaftaran belum dilengkapi dengan fitur
pendeteksi duplikasi nomor rekam medis sehingga sering terjadi duplikasi
nomor rekam medis pasien.
Aplikasi yang digunakan dalam pelayanan sering kali terjadi error
sehingga dapat memperlambat proses pelayanan.
Tidak adanya aplikasi pengecekan ketersediaan kamar rawat inap,
sehingga petugas harus melihat daftar pasien rawat inap dan menghitung
jumlah kamar tersedia secara manual atau dengan menghubungi bagian
 ruang rawat inap yang memiliki kendala petugas ruangan lama dalam
mengangkat telepon.
Solusi :
Pembuatan fitur pendeteksi duplikasi nomor rekam medis agar
tidak terjadi duplikasi nomor rekam medis.
Perbaikan sistem aplikasi pelayanan agar aplikasi tidak sring error
sehingga aplikasi dapat digunakan secara optimal.
Pembuatan aplikasi ketersediaan ruang rawat inap agar
mempermudah petugas dalam mengecek ketersediaan kamar.

5.7 Pengelolaan Unit Kerja Rekam Medis di RSU Aminah

Masalah :
Kurangnya tenaga kerja pada bagian filing sehingga beban kerja
petugas tinggi.
Solusi :
Penambahan tenaga kerja pada bagian filing agar pelayanan lebih
optimal.

5.8 Klasifikasi dan Kodefikasi Masalah Kesehatan dan Tindakan Medis

Masalah :
Penulisan diagnosa yang kurang spesifik sehingga kode yang
diberikan terkdang kurang sesuai.
Tindakan yang diberikan kepada pasien tidak dituliskan secara
lengkap sehingga tidak terkode semuanya.
Solusi :
Mengadakan sosialisasi tentang pentingnya kelengkapan penulisan
dokumen rekam medis sesuai Permenkes 269 Pasal 5 Ayat 4 tahun 2008
tentang Kelengkapan Berkas rekam Medis.
 BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 KESIMPULAN
Mahasiswa DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Poltekkes
Kemenkes Malang telah melaksanakan Praktik Kerja Lapangan I di
Rumah Sakit Umum Aminah Blitar yang bertempatkan di unit rekam
medis sebagai mahasiswa yang membantu pengelolaan rekam medis dan
informasi kesehatan, selama 8 minggu terhitung dari 15 Maret 2021
sampai dengan 07 Mei 2021.
1. RSU Aminah Blitar merupakan salah satu rumah sakit swasta milik
persyarikatan Muhammadiyah, yang berdiri pada tanggal 16 April
2006. RSU Aminah Blitar terletak di Jl. TGP No. 01 / Jl. Veteran No.
39 Kota Blitar
2. Kegiatan assembling di RSU Aminah Blitar hanya dilakukan pada
dokumen rekam medis rawat inap dikarenakan tempat penyimpanan
dokumen rekam medis yang tidak mencukupi.
3. Kegiatan analizing dan pelaporan di RSU Aminah Blitar sudah
dilakukan dengan komputerisasi
4. Proses indexing di RSU Aminah Blitar dilakukan secara komputerisasi
5. Penyimpanan dokumen rekam medis menggunakan sistem
desentralisasi, penjajaran dokumen rekam medis rawat inap dan rawat
jalan di RSU Aminah Blitar menggunakan Terminal Digits Filing
(TDF) yaitu sistem penjajaran berdasarkan digit angka terakhir yang
menjadi patokan dalam mencari DRM, kegiatan retensi dan
pemusnahan dilakukan 5 tahun sekali tepatnya pada akhir tahun.
Namun, apabila jumlah dokumen rekam medis melebihi kapasitas
ruangan dan ruang filing tidak dapat menampungnya, maka kegiatan
retensi tidak harus dilakukan setelah 5 tahun.
6. Penerimaan pasien di RSU Aminah Blitar dibedakan menjadi 3 yaitu
rawat jalan, rawat inap, dan UGD. Proses pendaftaran menggunakan
 sistem antrian yang telah terintegrasi dengan komputer petugas
pendaftaran
7. Sistem informasi di RSU Aminah Blitar telah dirancang dan dibuat
oleh bagian layanan EDP (Entry Data Processing)
8. Pengelolaan unit kerja rekam medis di RSU Aminah Blitar dilakukan
oleh kepala unit rekam medis berdasarkan perhitungan analisis beban
kerja yang disesuaikan dengan kebutuhan unit rekam medis RSU
Aminah Blitar
9. Desain formulir RSU Aminah Blitar sudah sesuai dengan standar
pembuatan formulir, dimana pembuatan formulir bekerja sama dengan
dokter, profesional pemberi asuhan, serta unit terkait
10. Pada Unit Rekam Medis RSU Aminah Blitar, yang melakukan
kegiatan kodefikasi adalah staf rekam medis dengan kualifikasi
minimal DIII Rekam Medis. Coder melakukan pengkodean dengan
menggunakan pedoman ICD 10 dan ICD 9CM serta SOP yang berlaku
pada Unit Rekam Medis RSU Aminah Blitar

6.2 SARAN
Setelah mahasiswa selesai melaksanakan Praktik Kerja Lapangan I
di RSU Aminah Blitar, memberikan saran sebagai berikut :
1. Penerapan penggunaan tracer sesuai standar agar proses pengambilan
dan pengembalian dokumen rekam medis lebih mudah
2. Penambahan jumlah petugas rekam medis terutama pada bagian filing,
agar proses distribusi dokumen rekam medis dan kegiatan filing
berjalan efektif dan efisien
3. Memastikan seluruh kegiatan yang ada di unit rekam medis memiliki
SOP.
4. Adanya pembagian tugas yang jelas pada masing-masing petugas
5. Pengembangan sistem informasi kesehatan sesuai kebutuhan unit
rekam medis.