KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT DAERAH MADANI KOTA PEKANBARU

TAHUN 2019

Oleh :

Roselly Evianty S, SKM, M.Kes

NIP. 196909071996022001
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rekam medis adalah catatan tentang siapa, apa, dimana, dan bagaimana perawatan
pasien selama di rumah sakit. Salah satu aspek kegunaan rekam medis yaitu aspek
dokumentasi yaitu rekam medis mengandung informasi penting yang bermanfaat untuk
berbagai pihak. Rekam medis berisi data mengenai kesehatan masa lalu dan masa kini dan
berisi catatan profesional kesehatan mengenai keadaan pasien saat ini dalam bentuk
penemuan fisik, hasil prosedur diagnosa dan terapi serta responpasien..Penyelenggaraan
rekam medis saat ini masih belum sempurna, rekam medis masih dianggap tidak terlalu
penting oleh sebagian pelayanan kesehatan padahal kualitas rekam medis merupakan
cerminan dari baik atau buruknya pelayanan kesehatan. Rekam medis merupakan salah satu
data yang dapat digunakan dalam pembuktian kasus malpraktek di pengadilan. Rekam medis
juga sebagai salah satu dokumentasi keadaan pasien dan isi rekam medis merupakan rahasia
kedokteran yang harus dijaga kerahasiannya oleh setiap tenaga kesehatan.
Pembuatan rekam medis bertujuan untuk mendapatkan data dari pasien mengenai
riwayat kesehatan, riwayat penyakit dimasa lalu dan sekarang selain itu juga pengobatan
yang telah diberikan kepada pasien sebagai upaya meningkatkan pelayanan kesehatan.
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan riwayat
pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan
tertentu, petugas pengelola, dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Pimpinan sarana
kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan atau penggunaan oleh orang
atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis (Hatta, 2010). Berdasarkan Peraturan
Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis, pasal 10 ayat (1)
bahwa informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Berdasarkan Akreditasi Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1
Tahun 2018 juga disampaikan bahwa Standar Manajemen Rumah Sakit berada di BAB 6
Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM) bahwa bagian dari pelayanan yang harus
dilaksanakan oleh unit kerja yang mempunyai peranan penting dalam proses
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Hal ini disebabkan karena isi rekam
medis merupakan dokumen resmi yang mencatat seluruh proses pelayanan medis di rumah
sakit dan sangat bermanfaat antara lain bagi aspek administrasi, medis, hukum, keuangan,
penelitian, pendidikan, dokumentasi, perencanaan serta pemanfaatan sumber daya.
Kegiatan pengolahan data dalam kegiatan penyelenggaraan rekam medis dimulai dari
kegiatan assembling, koding, filling, indexing dan pelaporan serta analisis. Untuk
mewujudkan proses penyelenggaraan rekam medis sesuai dengan ketentuan, maka perlu
dibuat suatu kebijakan penyelenggaraan rekam medis.
B. Tujuan Umum
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepada pasien yang berkunjung ke
Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru
C. Tujuan Khusus
1. Tercapainya tertib administrasi dalam sistem pengolahan rekam medis
2. Menghasilkan informasi / riwayat medis pasien secara kesinambungan, sehingga
dapat difungsikan sebagai alat komunikasi antar dokter dan atau tenaga medis
lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan proses pelayanan,
pengobatan dan perawatan kepada pasien.
3. Menghasilkan informasi yang akurat dan valid yang dapat
dipertanggungjawabkan yang bermanfaat dalam pembuatan laporan dan juga
dalam pengambilan keputusan untuk manajemen rumah sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna dalam melakukan analisa dan evaluasi terhadap
kegiatan-kegiatan yang telah ada, sebagai dasar untuk membuat perencanaan
kedepan demi kemajuan rumah sakit pada umumnya dan rekam medis khususnya.

D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pelayanan di Seksi Rekam Medis Rumah Sakit Daerah Madani Kota
Pekanbaru meliputi beberapa hal, antara lain:
1. Kegiatan pendaftaran meliputi identifikasi pasien, input data, edukasi pasien tentang
hak dan kewajiban pasien dan informasi layanan Rumah Sakit Daerah Madani.
 2. Kegiatan pengolahan rekam medis, meliputi kegiatan retrieval berkas rekam medis
pasien pulang rawat inap, kegiatan assembling dan kegiatan review/ analisa pengisian
berkas rekam medis.
3. Kegiatan kearsipan dan filing rekam medis, meliputi retrieval catatan medis pasien
rawat jalan, mendistribusikan ke poliklinik dan kegiatan kearsipan (mulai dari
memilah catatan medis, mengurutkan catatan medis berdasarkan nomor rekam medis
dan menyimpan berkas rekam medis/ catatan medis sesuai dengan sistem angka akhir
pada tempat penyimpanan).
4. Kegiatan korespondensi/ surat menyurat rekam medis, melayani permintaan pasien
terkait kelengkapan data rekam medis dan menyiapkan kelengkapan data rekam
medis buat bagian keuangan untuk kelengkapan data penagihan ke pihak asuransi/
jaminan perusahaan.
5. Kegiatan pelaporan/ statistik rekam medis, bertanggung jawab atas pembuatan
laporan kegiatan rumah sakit untuk kebutuhan intern managemen rumah sakit
maupun kebutuhan pihak eksternal pemerintah (Dinkes/Menkes/ puskesmas/ dan lain-
lain).
6. Memastikan Kerahasiaan Rekam Medis tetap terjaga dengan menetapkan aturan
khusus untuk memberikan informasi mengenai rekam medis.
7. Ketentuan pengisian rekam medis.
8. Sistem penomoran dan identifikasi Berkas Rekam Medis pasien.
9. Peminjaman Berkas Rekam Medis pasien.
10. Penyimpanan Berkas Rekam Medis.
11. Kegiatan retensi/penyusutan dan pemusnahan Berkas Rekam Medis pasien.

E. Identifikasi Masalah
1. Pengolahan rekam medis dalam kegiatan retrieval berkas rekam medis dan
assembling belum lengkap Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru.
2. Penyimpanan filing rekam medis masih belum sesuai dengan standar mulai dari
memilah catatan medis, mengurutkan catatan medis berdasarkan nomor rekam medis
dan menyimpan berkas rekam medis/ catatan medis sesuai dengan sistem angka akhir
pada tempat penyimpanan).
3. Kerahasiaan Rekam Medis masih belum terjaga.
4. Sistem penomoran dan identifikasi Berkas Rekam Medis pasien masih ada yang
double.
5. Peminjaman Berkas Rekam Medis pasien belum sesuai standar.
 BAB II
PEMBAHASAN

Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru merupakan Unit Pelaksana Teknis (UPT)
Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru, memiliki letak strategis di pinggir jalan raya garuda sakit KM. 2
yang dibangun sejak tahun 2014 dengan area seluas 30.400m2 dengan luas bangunan 13,128,51 m2.
Rumah Sakit Daerah Kota Pekanbaru ini merupakan bagian dari jejaringan pelayanan kesehatan
untuk mencapai indicator kinerja kesehatan yang ditetapkan oleh daerah. Oleh karenanya RSD
Madani Kota Pekanbaru mempunyai hubungan koordinatif, kooperatif dan fungsional dengan Dinas
Kesehatan Kota Pekanbaru.Pembinaan dan pengawasan rumah sakit dilakukan oleh Pemerintah
Daerah sebagai pemilik rumah sakit. Pembinaan dan pengawasan upaya pelayanan medis secara
teknis menjadi tanggung jawab Kementerian Kesehatan dan juga oleh Dinas Kesehatan propinsi dan
Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru.
Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru terdiri dari beberapa bidang salah satunya
adalah bidang Pelayanan Non Medik dengan membawahi salah satunya seksi Rekam medis. Seksi
Rekam Medis membuat kebijkaan dalam penyelenggaraan rekam medis dari :
1. Aspek Hukum
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam
rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang
ada didalam rekam medis atau dipergunakan oleh yang tidak berwenang menggunakannya.
Membuat dan menyediakan rekam medis yang lengkap merupakan tanggung jawab bersama,
baik pimpinan rumah sakit, dokter yang merawat, perawat dan tenaga kesehatan lainnya baik
yang terlibat langsung maupun tidak langsung dengan pelayanan pasien. Keamanan berkas
rekam medis sesuai dengan standar penyimpanan sebagai berikut :
a. Rak penyimpanan berkas rekam medis aktif dan inaktif harus tahan panas/api.
b. Ruang kerja dan ruang penyimpanan berkas rekam medis tidak boleh menggunakan
sprinkler air, namun harus menggunakan thermatic berbahan powder.
c. Penerangan di ruang kerja dan ruang penyimpanan berkas rekam medis harus cukup
terang dan sirkulasi udara berjalan lancar.
d. Ruang kerja dan ruang penyimpanan berkas rekam medis harus selalu sejuk, bersih dan
rapi.
 e. Ruang penyimpanan berkas rekam medis aktif harus selalu ditutup rapat dan selain
petugas rekam medis dilarang masuk.
f. Setiap pengambilan berkas rekam medis konvensional dari rak penyimpanan harus
menggunakan tracer (outguide).
g. Setiap pengeluaran berkas rekam medis konvensional dari ruang penyimpanan rekam
medis harus menggunakan ekspedisi.
h. Setiap berkas yang kembali dari luar ruang rekam medis, harus disusun/assembling
sesuai urutan yang telah ditetapkan.
i. Setiap pemulangan berkas dari luar ruang rekam medis, sebelum masuk dalam rak
penyimpanan harus dicatat pada ekspedisi.
j. Cover (sampul berkas rekam medis) terbuat dari bahan kertas yang tidak mudah robek
atau rusak.
k. Tenaga rumah sakit bukan PPA di lakukan angkat sumpah untuk tetap menjaga
keamanan dan kerahasiaan informasi pasien.
l. Dilakukan monitoring suhu ruangan penyimpanan berkas pada setiap shift dengan
standar suhu ruangan administrasi 20–280C kelembaban 40-60% tekanan seimbang.

Kerahasiaan Rekam Medis secara umum bersifat rahasia. Informasi di dalam rekam medis
bersifat rahasia maupun tidak rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara
pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pengisian berkas rekam di Rumah Sakit Daerah Madani sebagai salah satu sarana pelayanan
kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam medis serta
keputusan Dirjen Yan Med Nomor YM.00.03.2.2.1296 tahun 1996 tentang Revisi Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis RS, maka yang berhak membuat/ mengisi rekam medis adalah dokter
dan tenaga kesehatan.
Ketentuan akses rekam medis Ketentuan akses rekam medis ini mengatur siapa saja yang
berhak atau tidak berhak untuk mengakses informasi rekam medis. Tenaga kesehatan yang
mendapat akses rekam medis, adalah mereka yang ditentukan sesuai dengan Kebijakan Rekam
Medis.
 Rekam Medis di pengadilan adalah Informasi medis yang diambil dari berkas rekam medis
dapat digunakan sebagai bukti dalam sidang di pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya
karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit.Rekam medis disimpan dan
dijaga baik- untuk keperluan medis, administratif, dan juga sangat diperlukan oleh individu dan
organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya.
2. Sistem Penomoran Rekam Medis
Sistem penomoran yang dipakai di Rumah Sakit Daerah Madani adalah Pemberian
Nomor Cara Unit (Unit Numbering System). Sistem ini digunakan karena dengan sistem ini
semua rekam medis pasien memiliki satu nomor dan data pasien selama berobat di Rumah
Sakit tercatat dibawah satu nomor/ terkumpul dalam satu map (folder).
3. Sistem Identifikasi Rekam Medis
Identifikasi pasien harus dilakukan secara lengkap dan memberikan nomor rekam
medis tunggal, dimana pasien hanya memperoleh satu nomor rekam medis selama menjalani
proses pelayanan di semua unit pelayanan yang ada di Rumah Sakit. Apabila terjadi pasien
mempunyai dua atau lebih nomor rekam medis, maka petugas rekam medis akan
menyatukan nomor rekam medis beserta berkas rekam medis pasien sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
4. Pengolahan Rekam Medis
Kegiatan retrieval dilakukan oleh petugas rekam medis, dengan mengambil kembali
berkas rekam medis pasien untuk diolah dan disimpan sebagai arsip rumah sakit. Dengan
tujuan, apabila sewaktu-waktu dibutuhkan, berkas rekam medis pasien mudah ditemukan.
Kemudian di assembling dan dilakukan sistem koding. Kondisi di Rumah Sakit Daerah
Madani Kota Pekanbaru dalam pengolahan rekam dan pengembalian berkas, medis masih
dalam bentuk tidak tepat waktu.
 BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Dari aspek hukum kondisi Rumah Sakit daerah Madani Kota Pekanbaru masih ada pasien
membawa berkas sendiri. Untuk itu dibuat ketentuan bahwa berkas diantar oleh petugas
kesehatan. Penyimpanan file rekam medis juga belum sesuai dengan standar karena masih
belum menggunakan tracer dan filingnya belum seragam karena keterbatasan anggaran
2. Sistem penomoran yang dipakai di Rumah Sakit Daerah Madani adalah pemberian Nomor
Cara Unit (Unit Numbering System). Karena sebelumnya maasih ada berkas rekam yang
memiliki dua nomor dan dalam dua map.
3. Identifikasi pasien harus dilakukan secara lengkap dan memberikan nomor rekam medis
tunggal, dimana pasien hanya memperoleh satu nomor rekam medis selama menjalani proses
pelayanan di semua unit pelayanan yang ada di Rumah Sakit. Apabila terjadi pasien
mempunyai dua atau lebih nomor rekam medis, maka petugas rekam medis akan
menyatukan nomor rekam medis beserta berkas rekam medis pasien sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
4. Kegiatan retrieval dilakukan oleh petugas rekam medis, dengan mengambil kembali berkas
rekam medis pasien untuk diolah dan disimpan sebagai arsip rumah sakit. Dengan tujuan,
apabila sewaktu-waktu dibutuhkan, berkas rekam medis pasien mudah ditemukan.
Kemudian di assembling dan sistem koding
5. Pengolahan rekam medis dan pengembalian berkas tidak tepat waktu sehingga assembling
dan koding terlambat maka dibuat kebijakan Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru
tata cara pengolahan data yang sesuai PERMENKES No.269 Tahun 2008.

B. Saran

1. Kebijakan penyelenggaraan berkas rekam medis yang telah disusun menjadi acuan rekam
medis dan Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan
2. Mengurus SIP/SIK tenaga medis dan kesehatan lainnya yang masa berlakunya telah habis
untuk kemananan dalam melakukan praktek kesehatan.
 BAB IV
PENUTUP

Demikian kebijakan penyelenggaraan rekam medis di susun untuk peningkatan pelayanan

kesehatan Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru.

Mengetahui Pekanbaru, 20 November 2020

Kepala Bidang Pelayanan Non Medis
RS Daerah Madani Kota Pekanbaru Yang Membuat Laporan

Lina Primadesa, S.Farm.Apt Roselly Evianty S, SKM, M.Kes

NIP : 198105172005012012 NIP. 196909071996022001