PEDOMAN REKAM MEDIS

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan ilmu
kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan, rumah sakit di Indonesia sudah
melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik atau
belum mengikuti penataan sistem informasi yang benar.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk
menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun
1972 melalui SK. MenKes RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi rumah sakit
mengenai kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis.Bab I Pasal (3)
menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang
baik maka setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat Rekam Medik yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah
ditetapkan.
Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut dibuat agar institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarakan rekam medis
dengan sebaik-baiknya.
Demikian juga dengan diberlakukannya Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis yang merupakan landasan hukum bagisemua tenaga medis dan para
medis dan SK DirJenYanMedik No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di rumah
sakit.Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam
penyelenggaraan sistem informasi manajemen di rumah sakit dan sangat penting dalam
proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 1

Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik, maka harus
dilengkapi dengan pedoman organisasi maupun pedoman pelayanan rekam medis
tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan dipatuhi
oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non medis yang bertugas
di RSU Prof. dr. Boloni.
B. Tujuan Pedoman
1. Umum : Untuk mewujudkan tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan mutu pelayanan medis kepada pasien secara tepat,cepat,
nyaman dan terjangkau oleh masyarakat.
2. Khusus :
a. Sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan rekam medis diRumah Sakit.
b. Sebagai panduan kerja bagi perekam medis dalam memberikan pelayanan di
Rumah Sakit.
c. Sebagai landasan untuk menilai kinerja dan kepuasan pasien yang akan
mempengaruhi dalam pengambilan keputusan ataupun penetapan kebijakan
selanjutnya.
C. Ruang Lingkup Pelayanan
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RSU Prof. dr. Boloni meliputi managemen
Rekam Medis dan registerasi / Pendaftaran di Resepsionis.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam Medik RSU Prof. dr. Boloni harus membuat catatan yang cukup akurat
serta dapat dipercaya dan dipertanggung jawabkan atas segala kegiatan
pelayanan yang diberikan kepada pasien tentang:
 Identitas pasien
 Diagnosa
 Perjalanan Penyakit
 Proses pengobatan
 Tindakan Medik
 Dokumen Hasil pelayanan
Juga memegang teguh aspek-aspek ALFRED AIR (Administrasi, Legal,
Financial, Riset, Edukasi dan Dokumentasi dengan Akurat, Informatif dan
Reliabel).

2. Pengertian Rekam Medis
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis
seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien,
namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas
dari pada hanya catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin
segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan
medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah
sakit.
Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu system
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan Rekam Medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien dirumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data
medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medic di rumah sakit,
dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman dari pasien atau untuk
keperluan lainnya.
3. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain:
a. Aspek Administrasi
Berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya
menyangkut catatan akan tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga medis maupun paramedis, dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Berkas rekam medis mempunyai nilai medis karenan catatan tersebut dapat
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pemeliharaan , pengobatan
maupun tindakan yang akan diberikan kepada pasien.

c. Aspek Hukum
Berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka
usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan pembayaran rumah sakit yang
dapat dipertanggung jawabkan.
e. Aspek Penelitian
Berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya mengandung
data dan informasi yang dapat dipergunakan dalam penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut
data dan informasi perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan yang
diberikan kepada pasien.
g. Aspek Dokumentasi
Berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, maka rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut
antara pasien dengan pemberi layanan saja.
4. Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi dan informasi yang efektif antara dokter, konsulen
dan tenaga kesehatan lainnya yang terlibat dan dapat memberikan pelayanan
pemeliharaan, pengobatan, perawatan maupun tindakan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan
yang harus diberikan kepada pasien.
c. Bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat dirumah sakit.
d. Bahan analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang
diberikan kepada pasien.

e. Perlindungan hukum bagi pasien, rumah sakit, dokter maupun tenaga
kesehatan lain.
f. Sumber dana yang sangat berguna bagi keperluan pendidikan maupun
penelitian.
g. Dasar perhitungan biaya pembayaran pelayanan rumah sakit.
h. Merupakan sumber data yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan Pelaporan.
5. Sifat Rekam Medis
Berkas Rekam Medis bersifat rahasia berdasarkan PERMENKES
No.269/MENKES/PER/III/2008. Didalamya dijelaskan secara tegas dalam bab
III pasal II bahwa : “ Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga
kerahasiaannya” Sedangkan dalam bab III pasal 12 dijelaskan :
1. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang
merawat pasien dengan ijin tertulis pasien.
2. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis
tanpa seijin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.
D. Batasan Operasional
1. Manajemen Rekam Medis
Merupakan kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RSU Prof. dr. Boloni
yang terdiri dari Coding, Indeksing, assembling, filling, Surat Keterangan
Medis, analiting dan reporting.
2. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnesis, penelitian fisik laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan
tindakan medic yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat
inap, rawat jalan, gawat darurat.
3. Registrasi di Resepsionis
Merupakan tempat penerimaan/ pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap dan
gawat darurat.
4. ICD-10
Kepanjangan dari International Classifikation of Disease Ten Revision. ICD-10
digunakan untuk mengkode diagnose penyakit pasien Rawat Jalan, Instalasi
Gawat Darurat, maupun rawat inap.

5. ICD 9 CM
Merupakan kepanjangan dari International Statistical Classification of
Diaseases and Related Health Problem Nineth Clinical Modification.ICD 9 CM
digunakan untuk mengkode tindakan / operasi.
6. Kartu Berobat
Merupakan kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah
Nomor rekam medis, nama, tanggal lahir, dan alamat pasien. Kartu tersebut
digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang
akan berobat ulang.
E. Landasan Hukum
 Peraturan pemerintah nomor 10 tahun 1966 Tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran.
 Peraturan pemerintah nomor 36 Tahun 2014Tentang Tenaga Kesehatan.
 Undang –undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
 Undang –undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Rekam Medis.
 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
 Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 Tentang tenaga rekam medis
 Keputusan Menteri Kesehatan No.377/Menkes/ SK/111/2007 Tentang Standar
Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 290/Menkes/Per/III/2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.
 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang
Rekam Medis, merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua
tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di
dalam penyelenggaraan Rekam Medis.
 SK.Dir.Jend.Yan Medik tahun 1996,Nomor: YM.00.03.2.2.1296 Revisi
Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Analisa kebutuhan tenaga dibagian rekam medis ditetapkan bedasarkan pada
metode Kebutuhan tenaga berdasarkan Indikator beban kerja. Yang mengacu
kepada pada Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
81/MenKes/SK/I/2004 Tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM
Kesehatan Di Tingkat Propinsi, Kabupaten / Kota serta Rumah Sakit tahun 2004.
Dengan ketentuan tambahan sebagai berikut:
1. Jumlah jam kegiatan dihitung berdasarkan jumlah kunjungan pasien serta jumlah
berkas yang dikelola dalam setahun dengan kegiatan sebagai berikut:
a. Pelayanan Registrasi dan Pendaftaran
b. Pelayanan Pengolahan Data
c. Pelayanan Administrasi
d. Pelayanan Pelaporan
e. Pelayanan Penyimpanan
f. Pelayanan urusan lainnya seperti Assuransi, Resume Medis, dll.
2. Standar waktu dalam Pelayanan yaitu:
a. Pelayanan Pendaftaran pasien baru = 10 menit / berkas
b. Pelayanan Pendaftaran pasien lama = 5 menit / berkas
c. Pengambilan berkas dari rak = 3 menit / berkas
d. Distribusi berkas ke unit pelayanan = 3 menit / berkas
e. Pengambilan berkas dari unit layanan = 5 menit / berkas
f. Penjajaran berkas dirak = 5 menit / berkas
g. Pengolahan data rawat jalan = 3 menit / berkas
h. Pengolahan data rawat inap = 15menit / berkas
i. Pelaporan = 30 menit / berkas
3. Sumber daya manusia di rekam medis harus selalu ditingkatkan kualitasnya
melalui diklat (in house training) pelatihan bagi karyawan baru juga perlu untuk
mengetahui seluk beluk rekam medis agar mengikuti tahapan-tahapan kegiatan
kerja rekam medis yang meliputi kegiatan untuk menunjang keilmuan rekam
medis Komputer, Statistik dan Administrasinya.

Atas dasar tersebut maka perlu adanya perencanaan sumber daya manusia, yaitu
proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan
ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut
seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah
orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan
oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan
kontribusi.Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis
RSU Prof. dr. Boloni adalah sebagai berikut:
Tabel Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Instalasi Rekam Medis
RSU Prof. dr. Boloni
Kualifikasi Tenaga Yang

Nama Jabatan
Formal & Informal Dibutuhkan
Ka. Instalasi Rekam Medis D III Rekam Medis 1
(Pelatihan ICD-X + Pelatihan Pelaporan
RS + Pengalaman Kerja minimal 5 tahun)
Penanggung jawab DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1
Admission Dan Registrasi (Pengalaman minimal 2 tahun + Pelatihan
Customer Service)
Staf Assembling DIII Rekam Medis / SLTA Plus 2
(Pelatihan ICD-10)
Staf Kode Penyakit dan DIII Rekam Medis / SLTA Plus 3
Indeks (Pelatihan ICD-10)
Staf Pembuatan Surat DIII Rekam Medis / SLTA Plus 2
Keterangan Medis (SMK) (Pelatihan Rekam Medis)
& Klaim Ass, Jasa
Raharja, Visum
Staf Penyimpanan dan DIII Rekam Medis / SLTA Plus 2
Distribusi Berkas RM (Pelatihan Rekam Medis)
Staf Statistik dan DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1
Pelaporan Rumah Sakit (Pelatihan Pelaporan RS)
Jumlah 12
B. Distribusi Ketenagaan

Sumber Daya manusia Instalasi rekam medis berjumlah 12 orang dan sesuai dengan
struktur organisasi rekam medis.Instalasi rekam medis RSU Prof. dr. Boloni
dikepalai oleh seorang Ka.Instalasi .Instalasi rekam medis terbagi menjadi 2 (dua)
bagian yaitu Rekam Medis rawat inap dan Rekam medis rawat jalan.
Petugas rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu:
a. Assembling
b. Indeks dan Kode penyakit
c. Surat Keterangan Medis
d. Pelaporan dan Statistik
e. Penyimpanan dan Pendistribusian rekam medis
Tabel Distribusi Sumber Daya Manusia
Rekam Medis Rawat Inap dan Rawat Jalan
Kualifikasi Waktu JML
Nama Jabatan
Formal & Informal Kerja SDM
Staf Assembling D-III Rekam Medis 2 Shift 2
Staf Indeks dan Kode Penyakit D-III Rekam Medis 2 Shift 3
Staf Surat Keterangan Medis D-III Rekam Medis / D-III
Keperawatan / S1 2 Shift 2
Kesehatan Masyarakat
Staf Pelaporan dan Statistik D-III 1 Shift 1
( Pelatihan Pelaporan RS )
Staf Penyimpanan dan Distribusi D-III Rekam Medis 2 Shift 2
Berkas rekam medis rawat inap
Jumlah 10
C. Pengaturan Jaga
Pengaturan jaga petugas rekam medis antara lain :
 Pengaturan jadwal dinas petugas rekam medis dibuat dan dipertanggung
jawabkan
oleh koordinator rekam medis dan sudah disetujui oleh Ka.Subbid Penunjang
Medis.
 Instalasi rekam medis di RSU Prof. dr. Boloni terbagi menjadi 2 (dua) shift yaitu
: Shift dan non shift, Jam kerja rekam medis beroperasional 2 shift yang dimulai
dengan memakai shift, Pagi pukul (07.30 s/d 13.00) , Sore pukul (13.30 s/d
21.00), Sedangkan rekam medis yang non shift bertugas dari pukul (08.30 s/d
16.30) dihari senin – jum’at dan di hari Sabtu pukul (08.00 s/d 13.00).

 Jadwal dinas dibuat jangka waktu 1 (satu) bulan dan direalisasikan ke semua
petugas rekam medis setiap bulannya.
 Untuk petugas rekam medis yang memiliki keperluan penting pada hari tertentu
maka petugas rekam medis tersebut dapat mengajukan permintaan ijin

BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan Instalasi Rekam Medis ( Lantai -10 GD.3 )
K.mandi Kaca Toilet

Tangga
In aktif
Ruang Koordinator Rekam medis Pintu Finger Print Penyimpanan Aktif
(C) M (E) Loket Peminjaman (B) L 11 (B) L 15

A
(B) L 12
M (B) L 16
Ruang Pengolahan Rekam Medis M (B) L 13 K.mandi
C
A (B) L 17
M (K) (B) L 14
A
C (B) L 18
M M M K.mandi
M
(B) L -1
Kamar mandi (B) L 19
Penyimpanan Aktif
Form RM R
Fail berkas
(B) (B) L -2 (D)
L- U
7 (B) L -3 (B) L -3
A
(B) L -3 N
(B) L -4
G
(B) L -3
(B) L -5
T
(B) L -3
(B) L -6 E
(B) L -3 R
B
Penyimpanan Aktif
U
B B B B B
B B B B B K
B
A
L L L L L
L- L- L- L- L- A
L -1 7 8
2 3 4 5 6 9 10 11
A RM Meninggal

Keterangan
A.1-2 : Ac
B : Lemari Besi
C : White Board
L.1-22 : Rak Besi (Aktif /Non Aktif)
E : Loket Peminjaman
D : Fail Berkas
M : Meja Kerja
K : Komputer
B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis

Berdasarkan pedoman teknis sarana dan prasarana Rumah Sakit, Kebutuhan
fasilitas instalasi rekam medis dapat dijabarkan dalam tabel berikut:
1. Fasilitas ruangan rekam medis rawat inap dan rawat jalan
No Nama Fungsi Besaran Kebutuhan
. Ruangan Ruang/luas Fasilitas
1 Rekam Medis Tempat penyimpanan ±12-16 m2 Meja, Kursi,
Rawat Jalan berkas rekam medis rawat /1000 Komputer,tele
jalan yang meliputi kunjungan pon, printer,
informasi tentang identitas pasien/hari rak berkas
pasien, diagnosis, (untuk 5 tahun) rekam medis
perjalanan penyakit, serta peralatan
proses pengobatan dan kantor lainnya.
tindakan medis serta
dokumentasi hasil
pelayanan.
2 Ruang Ruang ini digunakan untuk 3-5 m2 / Petugas Meja, Kursi,
Administrasi menyelenggarakan (luas area Lemari berkas/
Rekam Medis kegiatan administrasi disesuaikan arsip, telepon
meliputi : dengan jumlah dan peralatan
1.Assembling petugas) kantor lainnya
2.Koding & indeks
3.Surat menyurat
4.Klaim Assuransi &
klaimresume
perusahaan
3 Ruang Berkas Tempat penyimpanan 3-5 m2/ Petugas Meja, Kursi,
Rawat Inap berkas rekam medis rawat (min.9 m2) lemari arsip,
inap yang meliputi telepon,
informasi tentang identitas komputer,
pasien, diagnosis, printer dan
perjalanan penyakit, peralatan
proses pengobatan dan kantor lainnya

tindakan medis serta
dokumentasi hasil
pelayanan.
2. Daftar Inventaris Peralatan di Rekam Medis

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN
1. Kantor Rekam Medis
1 Komputer 4 Baik
2 Printer HP Laser jet PII02 1 Baik
3 Printer L310 1 Baik
4 Printer Epson L360 1 Baik
6 AC 2 Baik
7 Meja Kerja 5 Baik
8 Kursi Kerja 4 Baik
9 Kursi 2 Baik
10 Kursi plastik 1 Baik
11 Jam Dinding 2 Baik
12 Kalkulator 1 Baik
14 Perforator / Pelobang Kertas 4 Baik
15 Hekter Kecil /Besar 5 Baik
16 Keranjang Sampah 2 Baik
2. Ruang Penyimpanan / filing
1 Rak File 95 Baik
2 AC 4 Baik
3 Meja 4 Baik
4 Kursi Kerja 4 Baik
5 Komputer 4 Baik
6 Hekter 2 Baik
7 Printer HP Laser jet PII02 1 Baik
8 Keranjang sampah 1 Baik
9 Keranjang BRM 5 Baik
10 Papan Tempel Pengumuman 1 Baik
3. Alat Tulis Kantor ( ATK )
1 Penggaris 3 Baik
2 Tip-Ex 1 Baik
3 Spidol 4 Baik
4 Stabilo 3 Baik
5 Bascom Plastik 1 Baik
BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Sistem Identifikasi dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan rekam medis diharapkan penulisan nama ditulis dengan huruf
cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan. Cara Penulisan nama pasien
sangat penting artinya, karena dapat dijumpai nama pasien yang sama karena
seringnya seorang pasien berobat ke rumah sakit.
Dengan menggunakan cara penulisan nama ini akan memudahkan pengambilan
berkas ditempat penyimpanan apabila berkas sewaktu-waktu diperlukan.
Adapun Cara Penulisan nama sebagai berikut:
a. Nama pasien ditulis berdasarkan nama sendiri dan ditulis secara lengkap,
nama ditulis dengan ejaan baru yang disempurnakan dan ditulis dengan
huruf cetak/ balok.
b. Sebutan untuk nyonya/nona/anak harus ditulis dibelakang nama
 Sebutan nona untuk pasien perempuan usia>13 tahun dan belum
menikah.
 Sebutan nyonya untuk pasien perempuan sudah menikah.
c. Gelar yang ditulis adalah gelar pasien sendiri dan bukan gelar nama
keluarga, apabila pasien memiliki lebih dari satu gelar (Kesarjanaan) maka
ditulis dan disusun berdasarkan abjad.
d. Gelar kebangsaan dan keagamaan ditulis didepan nama sendiri Karena sudah
dianggap sebagai bagian dari nama.
a. Gelar Kesarjanaan harus ditulis dibelakang penulisan nama keluarga dan
diletakkan didalam tanda kurung.
Contoh:
Nama sendiri : Dina Susanti (anak)
Nama ayah : Drs. Bambang Prasetyo
Diindeks : Dina Susanti, anak
Nama sendiri : Ozyana Sari (remaja, belum menikah)

Nama ayah : dr.Budi Andre
Diindeks : Ozyana Sari, (Nn)

Nama sendiri : H.Akmad Taufik, SE,MBA
Nama ayah : H.ir.RM.Sri Subagio ,Bsc
Diindeks : H.Akmad Taufik (SE,MBA)
Nama sendiri : Brig.Jen.Pol.Drs.Norman kamaru

Nama ayah : H.Danu kamaru
Diindeks : Norman kamaru, (Drs, Brig.Jen.Pol)
Penulisan nama bayi adalah: Bayi, Ny, Nama Ibu

Contoh:
Nama Ibu : Astuti
Diindeks : Bayi,Ny.Astuti
b. Sistem pemberian nama dalam rekam medis adalah sesuai dengan yang
ditetapkan dalam Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Dep.Kes RI
tahun 1997 dan telah dimodifikasi sesuaidengan keadaan dan kebutuhan di
RSU Prof. dr. Boloni.
c. Sistem pemberian nama sesuai ketentuan diatas mulai dilaksanakan di RSU
Prof. dr. Boloni tahun 2010.
d. Penulisan nama sebagaimana yang tercantum dalam contoh diatas harus
ditulis pada seluruh lembar berkas dokumen rekam medis pasien.
e. Ketidaksengajaan kesalahan penulisan nama pasien hanya diperkenankan
terjadi di unit non rekam medis.
f. Penulisan nama bayi yang datang kembali dan bayi tersebut sudah
mempunyai nama, maka berkas rekam medis diberi coretan pada penulisan
nama (tapi tetap terbaca) dan diganti dengan nama bayi tersebut.
2. Sistem Pemberian Nomor Register
Pemberian nomor register pada pasien di RSU Prof. dr. Boloni dengan
menggunakan sistem Unit Numbering system yaitu seorang pasien hanya
memiliki satu nomor rekam medis untuk seumur hidup selama masih
menggunakan pelayanan kesehatan di RSU Prof. dr. Boloni.
Sistem pemberian nomor rekam medis secara unit numbering system terdiri dari
6 digit, mulai dilaksanakan di RSU Prof. dr. Boloni pada tanggal 01 Januari
2010 dengan Nomor: 00 00 01 dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum memberikan nomor register baru, petugas harus selalu memastikan
dan memeriksa bahwa pasien bersangkutan belum pernah mendapat nomor
register rekam medis di RSU Prof. dr. Boloni.
b. Apabila pasien sudah pernah mendapat kartu nomor register rekam medis
RSU Prof. dr. Boloni, kartu lupa dibawa pasien atau hilang maka petugas
harus mencari dan memastikan nomor didata entry.
c. Untuk pasien rawat inap lama yang telah memiliki nomor rekam medis
dibuatkan nomornya dan dokumen lama digabung dengan dokumen baru,
satu problem yang timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi
berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapatkan pelayanan
(dirawat) di RSU Prof. dr. Boloni. Karena terlalu tebal maka untuk petugas
penyimpanan harus di ingatkan untuk menggabungkan jilid 1,2,3 dst.
d. Apabila terjadi nomor ganda,maka yang dipergunakan adalah nomor yang
pertama.
e. Sedangkan nomor yang ke dua dihapus dan dipergunakan untuk pasien lain.
f. Apabila terjadi pelompatan nomor register, maka harus segera diisi untuk
pasien berikutnya.
B. Klasifikasi Penyakit
1. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan
untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor
yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara dan anggotanya termasuk
Indonesia menggunakan Klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical
Clasifikasion disease and Health Problem 10 Revice ICD-X menggunakan kode
kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada
pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu :
a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
c. Tenaga kesehatan lainnya
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban hal dan tanggung
jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karena
diagnosis yang ada rekam medis harus di isi dengan lengkap dan jelas sesuai
dengan arahan yang ada pada buku ICD-10.Tenaga rekam medis sebagai

pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang
sudah ditetapkan oleh tenaga medis.Oleh karena itu untuk hal yang kurang jelas
atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan harus dikomunikasikan
terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Disamping kode penyakit berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai
klasifikasi masing-masing.
a. Koding Penyakit ( ICD-X )
b. Pembedahan / Tindakan ( ICD-9 )
c. Koding obat-obatan
d. Laboratorium
e. Radiologi
f. Dokter (Pemberi Pelayanan)
g. Dan lain-lain
Cara penggunaan ICD-10
a. Menggunakan buku ICD-10 Volume 1 berisi tentang
 Introduction ( pendahuluan )
 Kelompok daftar tabulasi
 Kode kondisi tertentu
 Petunjuk yang digunakan dalam daftar
 Kategori karakteristik perintah
b. Menggunakan buku ICD-10 Volume III berisi tentang :
 Penggunaan indeks alfabetik
 Susunan
 Kode angka
 Tanda perintah yang ada dalam buku ICD-10 Volume I
c. Petunjuk dasar koding
 Identifikasi tipe penyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10
volume1.
 Cari kata dasar (Lead term)
 Baca dan catat petunjuk kata dasar (digaris bawahi)
 Rujuk di buku ICD-10 Volume III
 Rujuk di buku ICD-10 Volume I
Lalu tentukan kode penyakit tersebut.
2. Indeksing

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang dibuat ke dalam
indeks dengan menggunakan kartu indeks. Di dalam kartu indeks tidak boleh
mencantumkan nama pasien.
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Pengertian adalah: data base computer yang berisi nama semua pasien yang
pernah berobat di RSU Prof. dr. Boloni.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
 Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tanggal lahir,
pekerjaan.
 Tanggal berobat jalan maupun rawat inap
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menentukan berkas rekam medis pasien
Cara Penyampaian:
 Data base tersusun secara alphabet nama-nama pasien.
 Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang
tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama
pasien.
 Data base dikontrol setiap hari oleh petugas di instalasi rekam medis
sehingga data selalu up to date.
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Tindakan Operasi
Pengertian:
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang menyimpan
kode diagnose penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat
di RSU Prof. dr. Boloni.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
 Nama kode diagnose penyakit atau tindakan operasi
 Judul, bulan dan tahun
 Nomor rekam medis penderita
 Jenis Kelamin
 Umur
Kegunaan:

Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi
sesuai dengan informasi yang di inginkan untuk keperluan sebagai berikut:
 Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh
pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit dan masalah-
masalah kesehatan pada saat ini.
 Untuk menguji teori, membandingkan data-data tentang penyakit/
pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah.
 Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan obat baru, IT dan lain-
lain.
 Menilai kualitas pelayanan di RSU Prof. dr. Boloni.
 Menemukan rekam medis dimana dokter hanya mengingat diagnose atau
operasinya, sedangkan nama pasien yang bersangkutan tidak ingat.
 Menyediakan informasi bagi materi pendidikan untuk mahasiswa
kedokteran , perawat dll.
Cara penyimpanan:
Dengan system komputerisasi yang di back-up setiap waktu tertentu secara
priodik sehingga data yang rusak atau hilang dapat dicegah.
c. Indeks dokter
Adalah data base yang berisi namadokter yang memberkan pelayanan medik
kepada pasien.
Kegunaan:
 Untuk menilai pekerjaan dokter
 Bank data dokter RSU Prof. dr. Boloni
d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
 Nomor urut
 Nama Pasien
 Ruangan/ jenis pasien
 Alamat pasien
 Nomor rekam medis pasien
 Tanggal Masuk dan jam
 Tanggal Meninggal dan jam
 Diagnosa
 Kematian < 48 Jam dan >48 jam

 Jenis Kelamin/ umur pasien
 Dokter yang merawat
 Hari Perawatan
 Wilayah
Kegunaan:
Statistik menilai mutu pelayanan dasar, menambah dan meningkatkan
peralatan/ tenaga.
Cara Penyimpanan:
Indeks kematian disimpan dalam system komputerisasi dan buku register
pasien meninggal.
C. Bentuk Rekam Medis
Untuk rawat jalan dan IGD sudah menggunakan rekam medis elektronik, untuk
rawat inap beberapa rm sudah elektronik yaitu rekonsiliasi obat, resume medis
pulang.
D. Pengolahan, Analisa Data dan Pelaporan
Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-lembaran
formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai
sebagai bahan laporan RSU Prof. dr. Boloni, sebelum dilakukan pengolahan, berkas
rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya oleh
bagian Assembling (Perakitan).
Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut
kegiataan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk
menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Pengolahan dan analisa data antara lain:
1. Mengumpulkan data kegiatan rumah sakit dari sensus harian yang dicatat oleh
unit pelayanan pencatatan data kegiatan rumah sakit, sensus harian sebagai dasar
penyusunan laporan kegiatan rumah sakit.
2. Merekap sensus harian sebagai dasar laporan kegiatan rumah sakit.
3. Mengumpulkan dan mengolah data penyakit pasien rawat jalan dan rawat inap
sebagai dasar laporan morbiditas dan mortalitas.
E. Statistik dan pelaporan Rumah Sakit

Pelaporan di RSU Prof. dr. Boloni dibedakan menjadi 2 jenis yaitu laporan Internal
dan eksternal.
1. Laporan Internal
Laporan intern ditujukan kepada Direktur RSU Prof. dr. Boloni dibuat sesuai
kebutuhan, jenis laporan intern meliputi :
a) Jumlah Kunjungan pasien Poliklinik
b) Jumlah Kunjungan pasien Instalasi gawat darurat
c) Jumlah Kunjungan pasien rawat inap dan rawat jalan
d) Jumlah pasien meninggal : < 48 jam > 48 jam
e) Jumlah Pasien Baru dan Lama
f) 10 (sepuluh) Besar penyakit rawat inap dan rawat jalan
g) Indikator Mutu pelayanan rumah sakit RSU Prof. dr. Boloni
h) Laporan Kecelakaan Kerja
2. Laporan Eksternal
Laporan ekstern ditujukan kepada Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan R.I (DITJENYANMED), Dinas Kesehatan Propinsi
Sumatera Utara dan Dinas Kesehatan Kab/Kodya Medan. Pelaporan eksternal
dibuat sesuai dengan kebutuhan Departemen Kesehatan RI yaitu:
Mengacu pada buku Pedoman Sistem Informasi Rumah Sakit revisi VI (SIRS
VI), yang dikirimkan secara online dan diklasifikasikan menjadi :
a) Laporan data dasar rumah sakit (RL1), dilaporkan tahunan dan terdiri dari :
- Data dasar rumah sakit (RL1.1)
- Indikator Pelayanan rumah sakit (RL1.2)
- Fasilitas tempat tidur rawat inap ( RL1.3)
b) Laporan Ketenagaan (RL2), dilaporkan tahunan.
c) Laporan pelayanan (RL3) , dilaporkan tahunan dan terdiri dari :
- Rawat inap (RL3.1)
- Gawat darurat (RL3.2)
- Gigi dan mulut (RL3.3)
- Kebidanan (RL3.4)
- Perinatologi (RL3.5)
- Pembedahan (RL3.6)
- Radiologi (RL3.7)
- Laboratorium (RL3.8)

- Rehabilitasi medic (RL3.9)
- Pelayanan Khusus (RL3.10)
- Kesehatan Jiwa (RL3.11)
- Keluarga Berencana (RL3.12)
- Farmasi rumah sakit (RL3.13)
- Rujukan (RL3.14)
- Cara bayar (RL3.15)
d) Laporan morbiditas dan mortalitas, dilaporkan tahunan dan terdiri dari :
- Penyakit rawat inap (RL4a)
- Penyakit rawat jalan (RL4b)
e) Laporan pengunjung rumah sakit, dilaporkan bulanan dan terdiri dari :
- Pengunjung rumah sakit (RL5.1)
- Kunjungan rawat jalan (RL5.2)
- Daftar 10 besar penyakit rawat inap (RL5.3)
- Daftar 10 besar penyakit rawat jalan (RL5.4)
f) Pelaporan Data Surveilans Terpadu Penyakit Berbasis Rumah Sakit
F. Simbol dan Tanda Khusus
Pada berkas rekam medis pasien harus mencantumkan simbol-simbol sebagai
berikut:
1. Nomor rekam medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan
di isi oleh petugas rekam medis.
Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat
dicetak atau ditulis tangan dengan menggunakan spidol jangan hanya
menggunakan pulpen.
a. Tempat menuliskan nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis
b. Simbol, Singkatan dan tanda bahaya
Singkatan, tanda dan simbol yang digunakan adalah yang telah di usulkan
oleh Panitia Rekam Medis (Terlampir).
Tanda-tanda khusus dan peringatan harus dituliskan pada sampul dalam map
folder dengan menggunakan spidol merah sesuai ketentuan yang telah ditetapkan
di RSU Prof. dr. Boloni.Apabila ada simbol baru maka harus

disosialisasikan.Singkatan atau simbol yang digunakan adalah yang diakui oleh
panitia rekam medis.
2. Tulisan rahasia
Tulisan rahasia terdapat pada map rekam medis menunjukkan bahwa rekam
medis bersifat rahasia.
3. Tulisan tahun kunjungan
Pada map rekam medis telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas
pendaftaran akan dicentang sesuai dengan tahun pasien berkunjung ke RSU
Prof. dr. Boloni.
4. Simbol / Tanda untuk alergi
ALERGI
5. Simbol / Tanda untuk jenis kelamin

Laki-laki : Lk Perempuan : Pr
6. Simbol + / Tanda untuk pasien meninggal
7. Simbol Penyakit menular tandanya dibuat di dalam sampul belakang berkas
rekam medis pasien antara lain:
 HIV atau AIDS
 HbsAg Positif atau Hepatitis B
 Tuberculosis positif.
G. Pengiriman Rekam Medis
1) Distribusi rekam medis
Semua petugas bertanggung jawab dalam ketersediaan berkas rekam medis rawat
jalan dan rawat inap serta menjaga keamanan berkas rekam medis.
Faktor penunjang pelaksanaan distribusi rekam medis di RSU Prof. dr. Boloni
adalah:
a. Man
Di RSU Prof. dr. Boloni perilaku petugas distribusi dan filing dan petugas
poliklinik bekerja dengan baik sehingga akan mempengaruhi pelaksanaan
distribusi rekam medis.

b. Money
Di RSU Prof. dr. Boloni perencanaan anggaran dan anggaran untuk pengadaan
alat-alat untuk bagian distribusi tidak mengalami masalah, semua terealisasi
dengan baik sesuai dengan perencanaan manajemen.
c. Metode
Petugas melaksanakan kegiatannya berdasarkan acuan kerja dan sudah sesuai
dengan standar operating prosedur (SOP) atau prosedur tetap dan job
description.
d. Material
Material yang mendukung distribusi rekam medis adalah berkas rekam medis,
tracer dan buku ekspedisi, untuk memudahkan dalam pencarian dan
penyimpanan map/sampul rekam medis yang digunakan sesuai depkes R.I
(1997).
e. Machine
Keranjang roda 4digunakan untuk mengirimkan berkas naik turun diberbagai
lantai system computer diperlukan untuk mempercepat pelayanan komunikasi
antar petugas sudah tersedia.
2) Pencatatan Kegiatan Medis
a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Rumah Sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan
pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Sesuai dengan peraturan Menteri Kesehatan No.269/Menkes/Per/III/2008
serta buku pedoman penyelenggaraan rekam medis rumah sakit di Indonesia
oleh Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik tahun 2006, yang
berhak mengisi rekam medis di RSU Prof. dr. Boloni adalah :
1. Dokter Umum, dokter spesialis, dokter gigi umum dan dokter gigi spesialis
yang melayani pasien di RSU Prof. dr. Boloni.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSU Prof. dr. Boloni.
3. Tenaga para medis keperawatan dan tenaga para medis non keperawatan
yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ; perawat, perawat
gigi,bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anestesi, penatarotgen,
rehabilitasi medis, farmasi, petugas rekam medis.

b. Ketentuan pengisian rekam medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam
medis.
2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta
diberi tanggal.
3. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam
medis maka dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan satu garis
tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter,
dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan, dibuat nama
dan jam.
4. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
c. Formulir Rekam Medis
Terdapat bermacam-macam bentuk formulir rekam medis yang dipakai oleh
rumah sakit.Namun semuanya harus memenuhi keperluan yang mendasar,
sebagaimana yang telah diuraikan pada kegunaan rekam medis.Formulir-
formulir rekam medis tidak member jaminan pencatatan data medik yang
tepat dan benar apabila para dokter maupun staf mediknya tidak secara
seksama melengkapi informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rekam
medis dengan baik dan benar.
Formulir rekam medis meliputi formulir untuk pasien rawat jalan, rawat
darurat dan formulir untuk pasien rawat inap.Sesuai dengan Permenkes
Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis :
1) Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
Isi rekam medis rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
- Identitas pasien
- Tanggal dan waktu
- Anamnese
- Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

- Diagnosis
- Rencana penatalaksanaan
- Pengobatan dan/atau tindakan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
- Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
- Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2) Formulir Rekam Medis rawat inap
Isi rekam medis rawat inap dan perawatan satu hari/one day care (ODC)
sekurang-kurangnya memuat :
- Identitas pasien
- Tanggal dan waktu
- Hasil anamnesis
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- Diagnosis
- Rencana penatalaksanaan
- Pengobatan dan/atau tindakan.
- Persetujuan tindakan bila diperlukan
- Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
- Ringkasan pulang ( discharge summary )
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
- Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.
- Untuk pasien gigi dilengkapi dengan ondontogram klinik.
Rekam medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran umum dan
lembaran-lembaran khusus, lembaran umummisalnya adalah:
- Ringkasan masuk dan keluar
- Resume medis
- Petunjuk pasien pulang
- Surat persetujuan rawat inap
- Catatan perkembangan pasien
- Lembaran grafik
- Lembaran observasi rawat inap
- Hasil pemeriksaan Laboratorium/radiologi

Sedangkan Lembaran Khususcontohnya adalah :
- Persetujuan tindakan medis
- Laporan operasi
- Laporan anestesi
- Observasi kamar bersalin
- Laporan Persalinan
- Identifikasi bayi
3) Formulir Rekam Medis pasien Gawat Darurat
Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:
- Identitas pasien
- Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
- Identitas pengantar pasien
- Tanggal dan waktu
- Hasil anamnesis
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
- Diagnosis
- Pengobatan dan/atau tindakan
- Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan instalasi
gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
- Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana kesehatan lain.
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
4) Daftar Urutan Rekam Medis :
No. NO RM NAMA RM Keterangan

1 RM - 1.02 Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan Komputerisasi
2 RM - 1.03 Assesmen Rawat Jalan Komputerisasi
3 RM - 1.04 Surat Pengantar Opname Komputerisasi
4 RM - 1.05 Surat Rujukan Internal Komputerisasi
5 RM - 1.06 Resume Medis Rawat Jalan Komputerisasi
6 RM – 1.08 Form Skrining Pasien Manual
7 RM – 1.09 Formulir Triase Terintegrasi Manual
8 RM - 2 Ringkasan Riwayat Masuk dan Keluar Komputerisasi
9 RM - 3 General Consent Komputerisasi
10 RM - 4 Hak dan Kewajiban Pasien Komputerisasi

11 RM -5 Pemberian Informasi / Edukasi Manual
12 RM - 6 Penyimpanan barang berharga milik pasien Manual
13 RM - 7 Asesmen Medis Instalasi Gawat Darurat Komputerisasi
14 RM – 8.01 Asesmen Keperawatan Instalasi Gawat Darurat Komputerisasi
15 RM -8.02 Assesment Kebidanan & Kandungan Instalasi Komputerisasi
Gawat Darurat
16 RM - 9 Catatan Pemindahan Pasien Intra Rumah Sakit Komputerisasi
17 RM - 10 Catatan Transfer Eksternal Rumah Sakit Manual
18 RM-11.01 Check List Keselamatan Pasien Cath Lab Manual
19 RM-11.02 Lap.Kateterisasi Kardiovaskular : Laporan Manual
Angioplasti Koroner (PTCA ) dan PCI
Angiografi Koroner
Penyadapan Jantung
22 RM - 12 Asesmen Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap Manual
23 RM - 13 Kurva Harian Manual
24 RM - 14 Asesmen Awal Medis Rawat Inap Komputerisasi
25 RM – 15 Asesmen Kebidanan dan Kandungan Manual
26 RM – 16 Dokumentasi Resusitasi Jantung Paru Manual
27 RM – 17 Catatan Persalinan Manual
28 RM – 18 Laporan Kuretase Manual
29 RM - 19 Asesmen Neonatus Manual
30 RM-20.01 Rekonsiliasi Obat Pasien Komputerisasi
31 RM-20.02 Pemantauan Terapi Obat Manual
32 RM–21.01 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Komputerisasi
(CPPT)
33 RM–21.02 Catatan Kegiatan Harian Perawat dan Bidan Manual
34 RM – 22.01 Formulir Rujukan Rawat Inap Antar Rumah Komputerisasi
Sakit
35 RM-22.02 Formulir Rujukan Rawat Jalan Antar Rumah Komputerisasi
Sakit
36 RM–22.03 Formulir Persetujuan/Penolakan Rujukan Manual
37 RM –23.01 Asesment Lanjutan Risiko jatuh Geriatri (Usia Manual
>60 Tahun)
38 RM–23.02 Asesmen Lanjutan Risiko Jatuh Humpty Dumpty Manual
(Usia 1< 14 Tahun)
39 RM–23.03 Asesmen Lanjutan Risiko Jatuh Morse (Usia 15- Manual
60 Tahun)
40 RM– 24.02 Asesmen Pasien Isolasi & penyakit Menular Manual
41 RM– 24.03 Asesmen Pasien Immunocompromised Manual
42 RM– 24.05 Asesmen Pasien Korban Kekerasan / Manual
Penganiayaan
43 RM– 24.06 Asesmen Pasien Lansia Manual
44 RM– 24.07 Asesmen Pasien Terminal Manual
45 RM– 24.08 Asesmen Restraint Manual
46 RM– 24.09 Monitoring Pemasangan Restraint Manual
47 RM– 25.01 Skrining dan Asesmen nyeri CPOT Manual
(Pasien dengan Penurunan Kesadaran / Pasien

ICU)
48 RM– 25.02 Skrining dan Asesmen Nyeri FLACC Manual
49 RM– 25.03 Skrining dan Asesmen Nyeri NRS –Wong Baker Manual
Face
50 RM-25.04 Skrining dan Asesmen Nyeri NIPS Manual
51 RM-25.05 Skrining dan Asesmen Nyeri PAINAD Manual
52 RM - 26 Observasi ICU Manual
53 RM - 27 Discharge Planning Manual
54 RM - 28 Permohonan Pelayanan Kerohanian Manual
55 RM - 29 Permohonan Privasi Manual
56 RM - 30 Permohonan Second Opinion Manual
57 RM– 31.01 Permintaan Konseling Gizi Manual
58 RM– 31.02 Riwayat Pola Makan/Kebiasaan Manual
59 RM– 31.03 Asuhan Gizi Manual
60 RM– 31.04 Asuhan Gizi Anak Manual
61 RM– 31.05 Asuhan Gizi Neonatus Manual
62 RM– 31.06 Skrining Gizi Lanjutan Manual
63 RM– 31.07 Anamnesis Gizi Pasien Kunjungan Ulang Manual
64 RM– 31.08 Survey Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan Manual
Gizi
65 RM – 32.01 Penolakan Resusitasi (DNR ) Manual
66 RM- 32.02 Persetujuan Resusitasi Manual
67 RM - 33 Persetujuan / Penolakan Transfusi Darah Manual
68 RM -33.01 Pemantauan Reaksi Transfusi Darah Manual
69 RM– 34.01 Persetujuan Tindakan Kedokteran Manual
70 RM- 34.02 Informed Consent Mati Batang Otak (MBO) Manual
71 RM - 35 Penolakan Tindakan Kedokteran Manual
72 RM – 36.01 Persetujuan Tindakan Anestesi / Sedasi Manual
73 RM – 36.02 Edukasi Tindakan Anestesi /Sedasi Manual
74 RM- 36.03 Edukasi Pemberian Analgetik Pasca Anastesi / Manual
Sedasi
75 RM - 37 Asesmen Pra Operasi Manual
76 RM - 38 Asesmen Pra Anestesi / Sedasi Manual
77 RM - 39 Laporan Operasi Manual
78 RM – 40.01 Laporan Anestesi / Sedasi Manual
79 RM – 40.02 Pemantauan Anestesi Lokal Manual
80 RM - 41 Proses Perawatan Peri-Operative Manual
81 RM - 42 Catatan Pengobatan Manual
82 RM– 43.01 Check List Kesiapan Bedah Manual
83 RM– 43.02 Check List Kesiapan Anestesi Manual
84 RM -44.01 Check List Keselamatan Pasien Operasi Manual
85 RM – 44.02 Formulir Pengecekan Kesiapan Operasi Manual
86 RM – 44.03 Check List Keselamatan Pasien Gigi Manual
87 RM - 44.04 Check List Keselamatan Pasien Pada Tindakan Manual
Kuret
88 RM - 45 Observasi PACU / Post Sedasi ( Post Anesthesia Manual
Care Unit )
89 RM - 46 Hasil Laboratorium Klinik Komputerisasi

90 RM - 47 Hasil Radiologi Komputerisasi
91 RM - 49 Surat Pernyataan Pulang Atas Permintaan Manual
Sendiri (PAPS)
92 RM - 50 Resume Pulang Keperawatan Manual
93 RM - 51 Ringkasan Pulang Rawat Inap Komputerisasi
94 RM - 52 Surat Keterangan Meninggal Komputerisasi
95 RM – 53 Surat Keterangan Lahir Komputerisasi
96 RM - 54.01 Lembar Kerja Dokumentasi CM/MPP Form A Komputerisasi
(Evaluasi Awal CM/MPP)
97 RM - 54.02 Lembar Kerja Dokumentasi Case Manager Form Komputerisasi
B ( Catatan Implementasi Case Manager )
98 RM-54.03 Daftar Lembar DPJP dan Case Manager Manual
99 RM – 55.01 Lembar Observasi National Early Warning Score Komputerisasi
( NEWS )
100 RM-55.02 Lembar Observasi Pediatric Early Warning Komputerisasi
Score ( PEWS )
101 RM -55.03 Lembar Observasi Modified Early Warning Komputerisasi
Score ( MEOWS )
5) Daftar urutan form rekam medis adalah sebagai berikut :

No Urutan Formulir Jenis Formulir
1 Form 1 Catatan Kunjungan Dokter
2 Form 2 Surat Pernyataan Pasien BPJS
3 Form 3 Surat Pernyataan Pasien Perusahaan/Asuransi
4 Form 4 Surat Pernyataan Pasien Perusahaan Yang tidak
Membawa Surat Jaminan
5 Form 5 Surat Pernyataan Pasien Umum
6 Form 6 Catatan Pemakaian Oksigen
7 Form 7 Pemakaian Kasa dan Alat Instrumen
8 Form 8 Formulir Komplain Pasien/Pelanggan
9 Form 9 Ceklist Pasien Pulang
10 Form 10 Ceklist Monitoring Mutu
11 Form 11-01 Kriteria Masuk ICU
12 Form 11-02 Kriteria Keluar ICU
13 Form 12 Formulir Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
(PRMRJ)
14 Form 13 Travelling Dialysis Patient
15 Form 14 Daftar Kontrol Istimewa
16 Form 15 Rencana Asuhan Keperawatan
HD - 1 Asuhan Keperawatan Pasien HD
H. Penerimaan Rekam Medis Rawat Inap

Rekam medis pasien yang sudah pulang dirawat di RSU Prof. dr. Boloni diambil
dari rawat inap, Petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis dengan buku
serah terima berkas antara rekam medis dan kepala ruangan rawat inap. Petugas

rekam medis mencocokkan data dibuku dengan jumlah berkas rekam medis yang
pulang dengan cara menceklistnya. Kemudian berkas rekam medis dibawa
keruangan pengolahan untuk diassembling agar diketahui kelengkapan dan ketidak
lengkapan berkas rekam medisnya.Bila rekam medis tidak lengkap maka
dikembalikan lagi keruangan rawatan untuk dilengkapi oleh dokter yang merawat
beserta perawat.
Pengolahan Rekam Medis terdiri dari:
1. Perakitan rekam medis (assembling)
Perakitan rekam medis atau assembling adalah kegiatan penyusunan lembar
formulir rekam medis yang telah kembali setelah digunakan di unit pelayanan
sehingga rekam medis tersebut menjadi rapi dan kronologis sebelum disimpan ke
dalam rak penyimpanan.kegiatan ini harus ada di dalam sistem penyelenggaraan
rekam medis. Penyusunan berkas rekam medis kemudian mengevaluasi
kelengkapan berkas rekam medis adalah kegiatan assembling yang terkait dengan
proses pengolahan rekam medis, penyusunan berkas rekam medis dilakukan setelah
berkas kembali dari ruang perawatan.
Selain penyusunan berkas rekam medis juga dilakukan evaluasi mengenai
kelengkapan berkas rekam medis. sedangkan jika rekam medis tersebut telah
lengkap maka akan diserahkan kepada bagian pengkodean untuk diolah lebih lanjut.
Perakitan rekam medis dibedakan menjadi dua yaitu rawat jalan dan rawat inap
dengan urutan sebagai berikut :
1) Perakitan rekam medis pasien rawat jalan, meliputi :
- Registrasi pasien
- Persetujuan umum (General Consent)
- Lembar pengantar
- Lembaran poliklinik
- Hasil pemeriksaan penunjang
2) Perakitan rekam medis pasien rawat inap
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus umum meliputi :
- Resume Medis
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan radiologi
- Formulir Pemberian Edukasi

- Catatan Perkembangan pasien Terintegrasi
- Assesmen awal rawat inap
- Kurve harian
- Lembaran Keperawatan
- Lembar persetujuan
- Resume Pulang keperawatan
- Lembaran Pemberian Obat
- Surat pernyataan pasien rawat inap
- Dan seterusnya…..
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus pembedahan, meliputi :
- Resume Medis
- Assesmen awal rawat inap
- Kurve harian
- Lembar Keperawatan
- Persetujuan tindakan medis
- Penolakan tindakan medis
- Persetujuan Tindakan Anestesi / Sedasi
- Asesmen Pra Operasi
- Asesmen Pra Anestesi
- Laporan Operasi
- Laporan Anestesi/ sedasi
- Proses perawatan peri-Operative
- Check List Kesiapan Bedah
- Check List Kesiapan Anestesi
- Check List Keselamatan Pasien Operasi
- Observasi PACU
- Resume Pulang keperawatan
- Lembaran Pemberian Obat

- Dan seterusnya…..
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus kebidanan, meliputi
- Resume medis
- Asesmen awal rawat inap
- Kurva Harian
- Lembar Keperawatan
- Lembar Persetujuan
- Catatan Persalinan / Partograf
- Asesmen Kebidanan dan kandungan
- Catatan Kegiatan harian perawat dan Bidan
- Asesmen Neonatus
- Resume Pulang Keperawatan
- Lembar pemberian obat
- Surat pernyataan rawat inap
I. Penyimpanan Rekam Medis
a. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik
umum maupun spesialis, setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui
via telephon. Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang
sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis.
Adapun isi buku peminjaman rekam medis yang berisi nama peminjam, tanggal
peminjaman, no.rekam medis, nama pasien, nama orang yang meminjam, tanda
tangan dan tanggal pengembalian yang diketahui oleh petugas
penyimpanan/Filing, Pada saat rekam medisnya sudah kembali, maka dituliskan
tanggal pengembalian rekam medis pada kolom didalam buku peminjaman
rekam medis yang artinya rekam medis sudah kembali.
b. Sistem Desentralisasi

Penyimpanan berkas rekam medis di RSU Prof. dr. Boloni, menggunakan
system Desentralisasi. System Desentralisasi ini, berkas rekam medis rawat jalan
dan rawat inap terpisah tempat penyimpanannya walaupun penyimpanan
terpisah baik pasien rawat jalan maupun rawat inap akan tetapi tetap memiliki
satu nomor rekam medis.
Kebaikannya
 Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
rekam medis sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
 Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
 Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
 Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
 Mudah menetapkan unit record.
Kekurangannya
 Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan
rawat inap.
 Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
c. Sistem Angka Langsung
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah
system angka langsung. Penjajaran dengan system angka langsung lazim disebut
“Straight Digit Filing” Disini digunakan nomor-nomor dengan angka
Contoh nomor Rekam Medis:
00 91 14
(Primary digits) (Secondary digits) (Tertiery digits)
Kelebihan sistem angka langsung:
 Bila ingin mengambil beberapa dokumen dengan nomor yang berurutan dari
rak untuk keperluan pendidikan penelitian atau di non – aktifkan akan sangat
mudah.
 Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan
penyimpanan tersebut.
Kekurangan dari sistem angka langsung:
 Petugas harus memperhatikan seluruh nomor rekam agar tidak terjadi
kekeliruan dalam penyimpanan.

 Makin besar angka yang diperhatikan makin besar kemungkinan membuat
kesalahan.
 Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan untuk
nomor besar, yaitu rekam medis dengan nomor terbaru, sehingga beberapa
petugas yang bekerja bersamaan akan berdesak-desakan di satu tempat.
 Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan, karena tidak
mungkin memberikan tugas bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada
rak-rak penyimpanan tertentu.
 Petugas sulit ditentukan seksi yang menjadi tanggung jawabnya
Contoh Nomor Rekam Medis
00.91.14 00.91.17 00.91.20
00.91.15 00.91.18 00.91.21
0.91.16 00.91.19 00.91.22
d. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Rak penyimpanan harus baik, penerangan yang baik, pengatur suhu ruangan,
pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, ruangan
penyimpanan rekam medis sangat membantu dalam memelihara dan mendorong
produktivitas kerja pegawai-pegawai yang bekerja di instalasi rekam medis.
Rak penyimpanan rekam medis yang dipakai adalah rak besi terbuka dan jarak
antara 2 buah rak untuk lalu lalang, minimal ± selebar 90 Cm.
e. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan dirak harus diberi tanda
penunjuk guna mempercepat pekerjaan penyimpanan dan menemukan rekam
medis.Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-
map rekam medis tersebut.Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang
diberi petunjuk 100 map.Makin tebal map-map rekam medis makin banyak
penunjuk harus dibuat, rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan
penunjuk dari pada rekam medis yang tidak aktif.
Alat penunjuk tersebut agar dipilih model yang kuat, tahan lama dan mudah
dilihat.Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka
yang dicantumkan dapat gampang terlihat.
f. Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk:
 Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis

 Mencegah terlepasnya atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering
dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RSU Prof. dr. Boloni adalah dalam bentuk map
berwarna kuning, dimana map dilengkapi dengan penjepit (Fastener) dibagian
tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map ada
diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran
yang disimpan di dalamnya. Map penyimpanan dapat dipesan dengan
mencantumkan nomor-nomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi dan nomor
harus jelas tertulis pada setiap map.
J. Pelepasan Informasi rekam medis
Secara umum dapat Pelepasan informasi disini adalah data rekam medis
1. Peminjaman rekam medis untuk keperluan dalam hal pasien mendapat
perawatan lanjutan di rumah sakit / instalasi lain, berkas rekam medis tidak
boleh diberikan akan tetapi cukup diberikan resume akhir pelayanan.
2. Penyampaian informasi rekam medis kepada orang atau badan yang diberi kuasa
pasien misalnya: Pihak assuransi yang menanggung biaya pengobatan
diperlukan surat kuasa pasien atau yang bertanggung jawab terhadap pasien
tersebut (bila pasien tak kuasa membuat surat kuasa). Surat kuasa ini dapat
disediakan oleh pihak rumah sakit yang bersangkutan.
Selanjutnya pemegang kuasa harus menunjukkan identitas diri dan kemudian
harus memperoleh ijin dari direktur rumah sakit, setelah disetujui oleh komite
medis dan Panitia rekam medis.Untuk data sosial boleh disampaikan tanpa perlu
memperoleh ijin direktur rumah sakit.
3. Apabila diperlukan untuk pengadilan, maka bukti rekam medis yang tercatat
dianggap sebagai dokumen resmi yang dipertanggung jawabkan kebenaran
isinya.
Direktur rumah sakit dapat memberikan salinan rekam medis atas permintaan
pengadilan.Bila diminta aslinya harus ada permintaan secara tertulis pada saat
diserahkan dengan tanda bukti penerimaan.

K. Peminjaman Rekam Medis
1. Peminjaman rekam medis adalah keluarnya berkas rekam medis dari tempat
penyimpanan, karena diperlukan oleh pihak lain. Arsip yang dipinjam tersebut
tidak ada pada tempatnya maka perlu adanya pencatatan oleh petugas
penyimpanan agar petugas penyimpanan tahu dimana berkas rekam medis itu
berada, siapa yang menggunakan, kapan dipinjam dan bilamana harus
dikembalikan.
Berkas rekam medis bersifat tertutup oleh sebab itu perlu diatur prosedur
peminjamannya, baik untuk keperluan internal maupun eksternal organisasi.
Hal-hal yang perlu diatur dalam tata cara peminjaman arsip antara lain siapa
yang berwenang member ijin peminjaman. Dalam tata cara peminjaman semua
peminjam harus dicatat pada lembar peminjaman berkas rekam medis ini
dilakukan untuk-ketertiban dan kelancaran peminjaman berkas rekam medis di
RSU Prof. dr. Boloni.Pencatatan tentang peminjaman berkas rekam medis
baiknya dilakukan dengan menggunakan formulir atau bon peminjaman yang
dibuat rangkap 2.
2. Pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan
Pelaksanaan pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan dilakukan
oleh petugas Filing berdasarkan nomer rekam medis yang ditulis pada tracer (out
guide).
3. Pemasangan lembar penunjuk/ tracer (out guide)
Dibuat dari lembaran kertas tebal atau karton/plastik tebal yang dipergunakan
sebagai penunjuk dan pengganti/ mewakili rekam medis yang diambil/ dipinjam
dari rak penyimpanan.ini dibuat dengan menggunakan kertas tebal atau karton/
plastik tebal agar awet dan tidak mudah kusut atau robek dengan kata lain harus
mencolok warnanya agar dapat segera terlihat.
Bentuk-bentuk Out guide antara lain:
a. Plastik tebal dengan kantong plastik untuk meletakkan Slip permintaan
rekam medis dan untuk lembaran-lembaran yang terlepas.
b. Kertas tebal tersebut mencatat no rekam medis, nama pasien, dan si
peminjam serta tanggal dipinjam.
Fungsi Out guide yaitu:

a. Pengganti berkas rekam medis yang dikeluarkan dari tempat penyimpanan
b. Tetap berada ditempat penyimpanan selama berkas digunakan /keluar dari
tempat penyimpanan.
c. Dilengkapi dengan kantong
d. Out gides sebaiknya berwarna mencolok yang sangat membantu untuk
penelusuran file berkas rekam medis.
e. Kertas tebal atau plastik tebal ini dipergunakan sebagai penunjuk berkas
rekam medis yang sedang dipinjam atau keluar.
4. Pengembalian Berkas rekam medis
Adalah mengembalian setiap berkas rekam medis yang telah selesai dipakai
untuk berobat dan menyimpan kembali berkas rekam medis pada rak-rak
penyimpanan yang dilakukan oleh petugas Filing.
5. Peraturan dan tata tertib penyimpanan berkas rekam medis menurut kebijakan
adalah :
a. Selain petugas rekam medis dilarang mengambil berkas rekam medis
b. Pengambilan berkas rekam medis harus mengisi buku ekspedisi atau bon
peminjaman (jika ada) sebagai bukti bahwa berkas rekam medis dipinjam.
c. Mengisi tracer (jika ada) sebagai pengganti berkas rekam medis yang sedang
dipinjam atau keluar dari rak penyimpanan.
6. Pemeliharaan Berkas rekam medis meliputi:
a. Setiap 3 bulan sekali dilakukan penyisiran
b. Setiap 5 tahun sekali dilakukan retensi dari aktif ke non-aktif
c. Dilakukan peremajaan map dimana map yang sudah rusak diganti sedangkan
berkas rekam medis berjalan aktif.
7. Kerahasian informasi dalam berkas rekam medis
Rekam medis merupakan rekaman permanen dan legal yang harus mengandung
isian yang cukup tentang: Identitas pasien, kepastian diagnosis dalam terapi,
merekam semua hasil pemeriksaan dalam tindakan.
Informasi Berkas rekam medis diatur dalam:
a. Peraturan pemerintah no.10 thn 1966 tentang “wajib simpan rahasia
kedokteran”.
b. Psl 322 KUH perdata ayat 1: “Barang siapa dengan sengaja membuka
rahasia yang wajib disimpan karena jabatan atau pencariannya, baik yang
sekarang maupun yang dahulu diancam pidana“.

c. Psl 1365 KUH Perdata: “Tiap perbuatan melanggar hukum, yang membawa
kerugian kepada orang lain, mewajibkan orang yang karena salahnya
menerbitkan kerugian, mengganti kerugian tersebut’’.
d. Psl 1367 KUH Perdata “Seorang tidak saja bertanggung jawab untuk
kerugian yang disebabkan karena perbuatan sendiri, tetapi juga untuk
kerugian yang disebabkan oleh barang-barang yang berada dibawah
pengawasannya”.
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis
sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaanya ini akan ditemui
banyak pengecualian yang menjadi masalah adalah: “Bagi siapa rekam medis itu
dirahasiakan dan dalam keadan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Hal ini
juga menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari kebocoran informasi sesuai dengan kode etik kedokteran dan
peraturan perundang-undangan.
L. Pemisahan Rekam Medis In-Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in-aktif
record) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam
medis yang baru.Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk
menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang
tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru.
Rekam Medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis
sudah tidak dipergunakan lagi.Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat
penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan penyisihan rekam
medis yang tidak aktif secara sistematik dengan pertambahan jumlah rekam medis
baru.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan diruang tersendiri
yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik pada saat diambilnya rekam
medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah
pencaharian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut
diperlukan.
1. Penyusutan (Retensi)
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in-aktif dari rak rak

aktif ke rak in-aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan
tahun kunjungan.
Tujuan:
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang tidak bernilai guna tinggi serta mengurangi yang
tidak bernilai guna / nilai guna rendah.
Jadwal Retensi Arsip (JRA)
Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya jenis
arsip dalam jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar
nilai kegunaan tiap arsip untuk menjaga objektivitas dan menentukan nilai
kegunaan tersebut.
JRA disusun oleh setiap kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis
dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai
arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapatkan
persetujuan Direktur RSU Prof. dr. Boloni terlebih dahulu sebelum dijadikan
pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan setiap ada perubahan
JRA harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRA
M. Penghapusan Rekam Medis
Penghapusan atau pemusnahan arsip rekam medis adalah suatu proses kegiatan
penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai
gunanya.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara:
 Pembakaran (Incinerator)
 Pencacahan (manual atau mesin penghancur)
 Proses kimiawi (Dengan menggunakan bahan kimia) sehingga tidak dapat lagi
dikenal isi maupun bentuknya.
 Pembuburan.
1. Tata cara pemusnahan Rekam Medis:

a. Seleksi, untuk memastikan arsip-arsip yang akan dimusnahkan, rekam medis
yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dibuat daftar jenis arsip yg
akan dimusnahkan (daftar pertelaan) dan dilaporkan kepada Direktur RSU
Prof. dr. Boloni.
b. Direktur RSU Prof. dr. Boloni membuat surat keputusan tentang
pemusnahan rekam medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya
beranggotakan Bid.Pelayan Medik, Unit penyelenggaraan Rekam Medis,
unit pelayanan komite medik.
c. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pesmunahan yang
disahkan Direktur RSU Prof. dr. Boloni. Berita Acara dikirim kepada
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
2. Dokumentasi Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Menurut surat edaran Dirjen Pelayanan Medik No.HK.00.06.1.5.01160 tentang
Petunjuk teknis pengadaan Formulir rekam medis dasar dan Pemusnahan arsip
rekam medis di Rumah Sakit, tim pemusnah harus membuat dokumentasi
pemusnahan berkas rekam medis yang terdiri dari:
a. Jadwal retensi/ lamanya penyimpanan
No KASUS AKTIF IN-AKTIF
1. Penyakit dalam :
- Umum 5 Thn 2 Thn
- Jantung 10 Thn 2 Thn
- Paru-paru 5 Thn 2 Thn
2. Saraf 5 Thn 2 Thn
3. Penyakit Kulit :
- Umum 5 Thn 2 Thn
- Kusta 15 Thn 2 Thn
4.
Jiwa :
- Umum 10 Thn 5 Thn
- Ketergantungan Obat 15 Thn 2 Thn
5. 5 Thn 2 Thn
Anak
6. 5 Thn 2 Thn
Kebidanan/ kandungan
7. 5 Thn 2 Thn
Bedah
8. 5 Thn 2 Thn
Bedah Saraf
9. 10 Thn 2 Thn
Orthopedi
10. 5 Thn 2 Thn
THT
11.
Gigi dan mulut :
- Infeksi rahang
5 Thn 2 Thn
N. Dewasa
5 Thn 2 Thn

O. Anak 10 Thn 2 Thn
- Trauma
- Cacat bawaan : 12 Thn 5 Thn
 Celah bibir 15 Thn 5 Thn
 Celah Langit 15 Thn 5 Thn
- Kelainan rahang 15 Thn 5 Thn
- Tumor 5 Thn 2 Thn
- Exodentia 10 Thn 2 Thn
- Orthodentic 5 Thn 2 Thn
- Edodentic
- Periodentic : 10 Thn 2 Thn
12.  Protetic 5 Thn 2 Thn
Ditentukan oleh
 Pedodentic
SMF masing-masing
Kasus Lainnya
sesuai dengan
kepentingannya
b. Daftar Pertelaan Rekam Medis In-aktif yang akan dimusnahkan

Jangka Waktu Diagnosa
No Nomor RM Tahun
Penyimpanan Akhir
1 2 3 4 5
Sumber : Dirjen Pelayanan Medik No.HK.00.06.1.5.01160
Petunjuk pengisian daftar pertelaan rekam medis in-aktif yang akan
dimusnahkan
1. Nomor: nomor unit arsip rekam medis
2. Nomor Rekam Medis: nomor arsip rekam medis yang akan disimpan
3. Tahun: tahun terakhir kunjungan/ pelayanan pasien di rumah sakit.
4. Jangka Waktu Penyimpanan: menunjukkan jangka /tenggang waktu yang
ditentukan oleh komite rekam medis untuk penyimpanan arsip rekam
medis in-aktif yang mempunyai nilai guna tertentu.
5. Diagnosis Akhir: diagnose penyakit pasien pada saat terakhir dilayani
diunit pelayanan Rumah sakit atau diagnosa yang paling dominan bagi
pasien yang mempunyai lebih dari satu diagnosa.
c. Pembuatan Berita Acara

Tim pemusnah membuat berita acara pemusnahan yang ditanda tangani oleh
Ketua dan Sekretaris dan diketahui oleh Direktur rumah sakit.
BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP

Pada hari ini …………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. ……….
2. ……….
Telah melakukan pemusnahan arsip dengan cara ….. terhadap………. Sebagaimana
tercantum pada daftar pertelaan yang telah dimusnahkan (DPTM) terlampir pada berita
acara pemusnahan ini.
Selanjutnya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa……… tersebut diatas
telah dimusnahkan dengan sempurna, sehingga tidak dapat dikenal lagi baik isi maupun
bentuknya.
Demikianlah berita acara pemusnahan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dengan
pembagian sebagai berikut:
 Lembar ke 1 ………..
…………….,………….2015
ttd ………………………
Mengetahui / menyetujui
ttd ……………………..
…………………………
d. Cara Penilaian Berkas Rekam Medis

Menurut Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik Tahun 1995
No.HK.00.06.1.501160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam
Medis dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit, disebutkan bahwa
tata cara penilaian berkas rekam medis yang akan dimusnahkan dilakukan
dengan cara sbb :
 Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 5
tahun in-akitif ditambah 2 tahun
 Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis In-aktif.
 Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian.
 Nilai guna primer, mencakup administrasi, hukum, keuangan dan
iptek

 Nilai guna sekunder, mencakup, pembuktian dan sejarah.
 Lembar rekam medis yang dipilah-pilah
 Ringkasan masuk dan Keluar
 Resume
 Lembar Operasi
 Lembar identifikasi bayi lahir hidup
 Lembar persetujuan
 Lembar kematian
 Berkas rekam medis tertentu disimpan diruang berkas rekam medis in-
aktif
 Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak atau tidak
terbaca disiapkan untuk dimusnahkan.
 Tim penilai dibentuk dengan SK direktur beranggotakan komite rekam
medis / komite medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan
petugas lain yang terkait.
BAB V
LOGISTIK

A. Pengadaan peralatan penyimpanan
Logistik merupakan suatu ilmu pengetahuan atau seni serta proses mengenai
perencanaan dan penentuan kebutuhan pengadaan, penyimpanan,penyaluran dan
pemeliharaan serta penghapusan materi atau alat-alat. Lebih lanjut logistik RSU
Prof. dr. Boloni adalah Kegiatan pengadaan, distribusi dan perawatan perbekalan,
perlengkapan serta sarana dan prasarana yang diperlukan untuk mendukung
pelayanan di rekam medis.
Logistik (Perbekalan) RSU Prof. dr. Boloni dibagi dalam 3 Klasifikasi:
No Jenis Logistik Uraian
1 Farmasi Rumah Sakit Obat-obatan, alat-alat kesehatan dan bahan
non medis yg terkait langsung seperti: kertas
EKG, Film Rongent dll.
2 Logistik Non Medis Alat Tulis Kantor ( ATK ) , Alat listrik dll
3 Dapur Makanan basah dan Kering
Instalasi rekam medis RSU Prof. dr. Boloni setiap bulannya mempunyai permintaan
rutin yang terbagi menjadi 2 yaitu, ART (Alat Rumah Tangga) dan ATK (Alat
Tulis Kantor) ART dan ATK jadwal permintaan setiap hari senin dan kamis dan
permintaan akan dilayani hanya lewat program Intergrated Inventory System (IIS)
dan Staf perbekalan memeriksa IIS lalu mengeluarkan daftar permintaan, kemudian
bagian perbekalan mendistribusikan barang tersebut setelah barang diterima unit
tersebut melakukan validasi.Pengadaan dan Distribusi peralatan dan perlengkapan
dilakukan melalui bagian perbekalan sesuai Standar Prosedur Operasional yang
sudah ditetapkan.
Berikut Tabel-1.1
Permintaan Rutin Instalasi Rekam Medis / Pendaftaran

RSU Prof. dr. Boloni
No. Jenis Barang Kode Barang Kelompok Barang
1 Alat Rumah Tangga PER-000044 Meja
PER-000034 Kursi
PER-000024 Telepon
PER-000718 Jam dinding
PER-000631 AC
PER-000203 Tong Sampah
PER-0000989 Pewangi Ruangan
PER-000038 Lemari Penyimpanan RM
COM-000069 Refil Toner Brother TN-

2130
COM-000107 Refil Toner 85A
COM-000181 Komputer
COM-000038 Keyboard
COM-000039 Mouse
COM-000019 CPU
COM-000156 Mesin Print
2 Alat Tulis Kantor ATK-000001 Acco
ATK-000010 Isi Hecter
ATK-000047 Kertas HVS A4 70 gr
ATK-000051 Kertas HVS F4 70 gr
ATK-000154 Hecter Kecil Max
ATK-000006 Amplop putih Uk
110x230mm No.90
ATK-000012 Isi Hecter Kecil
ATK-000028 Buku Folio 200 lbr
ATK-000098 Pulpen Hitam
ATK-000099 Pulpen Merah
ATK-000105 Rol Besi 30 cm
ATK-000113 Stabilo
ATK-000041 Hecter Besar
ATK-000074 Lem Besar
FORM-000071 Kop Surat RSU Prof. dr.

Boloni
FORM-000001 Amplop Logo RSU Prof.
dr. Boloni
FORM-000094 Map Status Kuning
Petugas rekam medis menghitung kebutuhan formulir-formulir rekam medis yang

jumlah stocknya akan segera habis. Dan melaporkan ke bagian perbekalan untuk dicetak
kembali.
B. Pengadaan peralatan alih media

Pengadaan adalah semua kegiatan dan usaha untuk menambah dan memenuhi
kebutuhan barang dan jasa berdasarkan peraturan yang berlaku dengan menciptakan
sesuatu yang tadinya belum ada menjadi ada. Pengadaan tidak selalu harus
dilaksanakan dengan pembelian tetapi didasarkan dengan pilihan alternative yang
paling tepat dan efisien untuk kepentingan organisasi.Cara yang dapat dilakukan
untuk menjalankan fungsi pengadaan adalah:
a. Pembelian
b. Penyewaan
c. Peminjaman
d. Pemberian (hibah)
e. Penukaran
f. Pembuatan
g. Perbaikan
Peran logistik rumah sakit merupakan suatu usaha yang melakukan produksi jasa
sehingga logistik dalam rumah sakit bukan hanya logistik pendistribusian barang
saja, tetapi menyangkut manajemen persediaan/pengadaan barang dan peralatan
yang dibutuhkan untuk memproduksi jasa. Sehingga dapat dikatakan bahwa
manajemen logistik dalam lingkungan rumah sakit adalah suatu proses pengolahan
secara strategis terhadap pengadaan, penyimpanan, pendistribusian serta
pemantauan persediaan barang (stock,material, supplies, inventory.dll) yang
diperlukan bagi produksi jasa rumah sakit.
Menurut bidang pemanfaatannya bahan dan barang yang harus disediakan dirumah
sakit dapat dikelompokkan menjadi:
1. Logistik obat
2. Logistik Alat Kesehatan

3. Logistik Food
4. Logistik Bahan Habis Pakai
5. Logistik Peralatan Medis dan Non Medis
6. Logistik Sarana dan Prasarana Gedung
7. Logistik Linen.
Mutu pelayanan logistik dapat dinilai dari dua hal yaitu prestasi yang dicapai dan
biaya yang dikeluarkan.Biaya logistik berhubungan langsung dengan kebijakan
prestasi.Makin tinggi biaya logistik yang dikeluarkan, makin tinggi
prestasinya.Kunci untuk mencapai prestasi logistik yang efektif adalah
mengembangkan usaha yang seimbang antara prestasi pelayanan yang diberikan
dengan biaya yang dikeluarkan.
Logistik rumah sakit menyediakan pengadaan peralatan alih media konvensional ke
media elektronik, semakin pesatnya teknologi informasi yakni computer yang sangat
membantu untuk tercapainya tujuan organisasi atau instansi dengan efektif dan
efisien, didalam instansi dituntut adanya profesionalisme dalam melaksanakan
setiap aktifitas.
Pengertian alih media sebagaimana diatur pada PP Nomor 88 Tahun 1999 Tentang
Tata Cara pengalihan dokumen perusahaan ke dalam Mikrofilm atau media lainnya
adalah alih media ke micro film dan media lain yang bukan kertas dengan keamanan
tinggi sepertinya misalnya CD Rom dan Worm. Dengan demikian alih media yang
dimaksud adalah transfer informasi dari rekaman yang berbasis kertas ke dalam
media lainnya dengan tujuan efisiensi.Dengan kehadiran computer sebagai basis
teknologi informasi, alih media tersebut dapat dilakukan dengan mudah.
Pengadaan Peralatan alih media di RSU Prof. dr. Boloni Untuk Rekam Medis
diantaranya adalah:
 In-focus (screen)
 LCD
 Laptop
 Printer
 Komputer
 Barcot
 Dll
C. Perencanaan Peralatan / Peremajaan

Pengelolaan logistik cenderung semakin kompleks dalam pelaksanaanya sehingga
akan sangat sulit dalam pengendalian apabila tidak didasari oleh perencanaan yang
baik.Perencanaan yang baik menuntut adanya system monitoring, evaluasi dan
reporting yang memadai dan berfungsi sebagai umpan balik untuk tindakan
pengendalian terhadap devisi-devisi yang ada. Suatu rencana harus didukung oleh
semua pihak, rencana yang dipaksakan akan sulit mendapatkan dukungan
sebaliknya akan berakibat tidak lancar dalam pelaksanaannya.
Perlu adanya kerjasama antara pimpinan perencanaan, pelaksana dan pengawas.
Perencanaan dapat dibagi ke dalam Periode Sbb:
1. Rencana jangka panjang (long range)
2. Rencana jangka menengah (mild range)
3. Rencana jangka pendek (short range)
Periode dalam suatu perencanaan sekaligus merupakan usaha penentuan skala
prioritas secarah menyeluruh dan berguna untuk tindak lanjut yang terperinci
melalui fungsi perencanaan dan penelitian kebutuhan ini akan menghasilkan antara
lain:
1. Rencana pembelian
2. Rencana Rehabilitasi
3. Rencana Dislokasi
4. Rencana Sewa
5. Rencana Pembuatan
Segala aktifitas pemeliharaan dan perbaikan peralatan diRSU Prof. dr. Boloni,
medis dan non-medis, dilakukan di bawah koordinasi bagian pemeliharaan,
termasuk peralatan pendukung pelayanan di rekam medis RSU Prof. dr. Boloni.
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan pasien adalah suatu disiplin baru dalam pelayanan kesehatan yang
mengutamakan pelaporan, analisis dan pencegahan medical error yang sering
menimbulkan Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dalam pelayanan kesehatan.Organisasi
kesehatan dunia WHO juga telah menegaskan pentingnya keselamatan dalam pelayanan
kepada pasien.
Kementrian Kesehatan RI mengeluarkan Permenkes Nomor:
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit sebagai
pedoman bagi penerapan keselamatan pasien di rumah sakit. Dalam permenkes ini
dinyatakan bahwa rumah sakit dan tenaga kesehatan yang bekerja dirumah sakit wajib
melaksanakan program dengan mengacu pada kebijakan nasional Komite Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Rekam medis merupakan alat bukti yang telah diberikan kepada pasien oleh sipemberi
layanan, untuk itu instalasi rekam medis harus menjaga dengan baik rekam medis
tersebut karena mempunyai nilai untuk kepentingan administratif, hukum (legal),
financial, edukasi dan dokumentasi. Selain untuk kepetingan diatas untuk kecepatan
pelayanan pasien juga sangat tergantung kepada kecepatan pelayanan atau penyediaan
rekam medis.
Rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien
dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pengobatan dan
pemeriksaan di rumah sakit.
BAB VII
KESELAMATAN KERJA

UU Nomor 23 Thn 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan
upaya kesehatan kerja adalah: tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan,
mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang terjangkit penyakit.
Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas,
berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja.Program keselamatan
dan kesehatan kerja di Instalasi rekam medis bertujuan melindungi karyawan dan pasien
dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan diluar Rumah Sakit.
1. Dalam UUD 1945 Psl 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap warganegara berhak
atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang
dimaksud pekerjaan adalah : Pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang
memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat bebas dari
kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan
martabat manusia.
2. Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Instalasi rekam medis dan
perlindungan terhadap rumah sakit.
Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit, jaminan keselamatan dan
kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan
produktivitas rumah sakit.
3. Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha
masyarakat, pemerintah juga berkepentingan untuk melindungi masyarakat
termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu pemerintah mengatur dan
mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-undang No.1
Thn 1970 tentang keselamatan kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dari setiap orang yang berada ditempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Adapun faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan atau penyakit akibat kerja

dapat digolongkan pada tiga kelompok yaitu:

a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen.
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat terjadi bila:
 Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus .
 Alat-alat produksi tidak tersusun secara teratur menurut tahapan proses produksi
 Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu
panas atau terlalu dingin.
 Tidak tersedia alat-alat pengaman.
 Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dibagian penyimpanan Rekam Medis:
 Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
 Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas harus
tersedia tangga anti tergelincir.
 Ruang gerak untuk bekerja selebar minimal 1 meter, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan
 Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan pengelihatan
petugas.
 Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau
rak-rak beroda.
 Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu dan
pencegahan bahaya kebakaran.
 Memakai Alat Pelindung Diri (APD) untuk staf rekam medis.
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pada prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan
untuk mengukur mutu pelayanan rumah sakit yaitu:
Definisi indikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu
indikasi.Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan, indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria:Adalah Spesifikasi dari indikator.
Standar:
1. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik
3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan
prinsip dasar sbb:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih:
a. Indikator lebih di utamakan untuk menilai output dari pada input dan proses.
b. Bersifat umum yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok dari pada
untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit.
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor.
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu yang kurang
baik.
4. Standar yang digunakan berdasarkan:
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan rumah sakit setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan.
5. Profil Indikator Mutu
No INDIKATOR STANDAR
1 Waktu penyediaan Rekam Medis rawat jalan ≤ 10 90 %
Ketepatan waktu pelaporan data bulanan unit kerja
2 100 %
rekam medis
3 Kepatuhan Pelaporan Kasus DBD ke Dinas 100 %

Kesehatan
4 Kepatuhan Pelaporan Profil Indikator RS 100 %
5 Kelengkapan Pengisian Assesment Rawat Jalan 80 %
Ketepatan pengisian koding diagnosa Rekam Medis
6 >90 %
rawat jalan
Indikator-1
WAKTU PENYEDIAAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN ≤ 10
JUDUL :
MENIT
Menggambarkan kecepatan pelayanan dokumen rekam

Tujuan :
medis rawat jalan
Rekam medis pasien baru atau pasien lama yang disiapkan
Definisi
: untuk pelayanan rawat jalan mulai mendaftar sampai rekam
Operasional
medis diterima oleh petugas klinik dalam waktu ≤ 10 menit
Frekwensi
: 1 (Satu) bulan
pengumpulan data
Periode analisis : Tiap 3 ( tiga ) bulan
Jumlah penyediaan rekam medis rawat jalan yang diterima
Numerator :
oleh petugas klinik dalam waktu ≤ 10 menit dalam 1 bulan.
Denominator : Jumlah seluruh rekam medis rawat jalan yang disediakan.
Formula : Jumlah penyediaan rekam medis rawat jalan yang diterima

oleh petugas klinik dalam waktu ≤ 10 menit dalam 1 bulan
Jumlah seluruh rekam medis rawat jalan yang disediakan
Sumber data : Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan utk
pasien baru / di ruang rekam medis untuk pasien lama.
Standar : 90 %
Penanggung Jawab : Bagian Pelaporan Rekam Medis
Indikator-2
KETEPATAN WAKTU PELAPORAN DATA BULANAN UNIT
JUDUL :
REKAM MEDIS
Menilai kinerja administrasi disetiap unit pelayanan di
Tujuan :
rumah sakit.
Tepat waktu yang dimaksud adalah apabila pelaporan data
disampaikan kepada kepala rekam medis sebelum tanggal
7 setiap bulannya. Unit kerja yang wajib melaporkan data
bulanan kepada rekam medis yaitu :
1. HD
2. IGD
3. Poliklinik
Definisi Operasional :
4. Kamar Bersalin
5. Perinatologi
6. Kamar Bedah
7. Laboratorium
8. Radiologi
9. Farmasi
10 Keuangan
Frekwensi
: 1 (satu) bulanan
pengumpulan data
Periode analisis : Tiap 3 ( tiga ) bulan
Jumlah unit kerja yang tepat waktu menyampaikan
Numerator :
laporan data bulanan kepada rekam medis
Seluruh unit kerja yang menyampaikan laporan data
Denominator :
bulanan kepada rekam medis
Jumlah unit kerja yang tepat waktu menyampaikan
laporan data bulanan kepada rekam medis
Formula :
Seluruh unit kerja yang menyampaikan laporan data
bulanan kepada rekam medis
Sumber data : Unit-unit Pelayanan terkait
Standar : 100%
Penanggung Jawab : Koordinator Instalasi Rekam Medis
Indikator - 3

JUDUL : KEPATUHAN PELAPORAN PROFIL INDIKATOR RUMAH
SAKIT
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan

informasi rekam medis.
Profil indikator rumah sakit : Indikator pelayanan rumah
sakit yang dipakai untuk mengetahui tingkat pemanfatan
mutu dan efisiensi pelayanan rumah sakit yang bersumber
dari sensus harian rawat inap. Yang termasuk profil
indikator rumah sakit yaitu :
 BOR ( Bed Occupancy Rate) : Angka penggunaan
tempat tidur.
Definisi Operasional :  AVLOS (Average Lenght Of Stay) : Rata-rata
lamanya pasien dirawat.
 TOI (Turn Over Interval) Tenggang waktu perputaran
tempat tidur.
 BTO (Bed Turn Over ) Angka Perputaran tempat tidur
 NDR ( Netto Death Rate ) Angka kematian > 48 jam
setelah dirawat.
 GDR (Gross Death Rate) Angka kematian seluruhnya
Frekwensi
: 1 (satu) bulan
pengumpulan data
Periode analisis : 3 (tiga) bulan
Numerator : Pelaporan profil indikator rumah sakit setiap bulan tanggal

7.
Denominator : Seluruh unit kerja yang menyampaikan sensus harian
kepada rekam medis
Pelaporan profil indikator rumah sakit setiap bulan tanggal
Formula : 7.
Seluruh unit kerja yang menyampaikan sensus harian
kepada rekam medis.
Sumber data : Unit rawat jalan, Unit rawat Inap, Unit Khusus
Standar : 100 %
Penanggung Jawab : Koordinator rekam medis / Ka.Sub.bid. Pelayanan Medik
Indikator - 4
JUDUL : KELENGKAPAN PENGISIAN ASESMEN RAWAT JALAN
Menilai kepatuhan dokter dalam melakukan dokumentasi
Tujuan :
pelayanan.
Definisi Operasional : Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Dokter wajib melakukan
asesmen dan mengisi lembar rekam medis asesmen rawat
jalan.
Frekwensi
: 1 (satu) bulan
pengumpulan data
Jumlah asesment rawat jalan yang terisi lengkap dalam
Numerator :
sebulan.
Denominator : Jumlah asesment rawat jalan dalam sebulan
sebulan.
Formula :
sebulan.
Sumber data : Laporan Rekam Medis
Standar : 80 %
Penanggung Jawab : Koordinator Instalasi Rekam Medis
Indikator - 5
KETEPATAN PENGISIAN KODING DIAGNOSA REKAM
JUDUL :
MEDIS RAWAT JALAN
Menilai ketepatan dokter dalam melakukan diagnosa
Tujuan :
sesuai koding
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Dokter Poliklinik wajib
membuat diagnosa pada pasien rawat jalan sesuai koding.
Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam
medis untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan
angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili
komponen data. ICD -10 yang digunakan untuk mengkode
diagnosa.
Frekwensi
: 1 (satu) bulan
pengumpulan data
Periode analisis : Setiap 3 (tiga) bulan
Numerator : Jumlah asesment rawat jalan diagnosa terisi sesuai ICD-10
Denominator : Jumlah asesment rawat jalan dalam sebulan
Jumlah asesment rawat jalan diagnosa terisi sesuai ICD-10
Formula :
Jumlah asesment rawat jalan dalam sebulan
Sumber data : Laporan rekam medis
Standar : >90 %
Penanggung Jawab : Koorbinator.Instalasi Rekam Medis

Indikator - 6
KEPATUHAN PELAPORAN KASUS DBD PUSKESMAS DAN
JUDUL :
DINAS KESEHATAN
Menggambarkan kecepatan pengiriman laporan kasus
Tujuan :
DBD ke puskesmas dan Dinas Kesehatan.
Kepatuhan melaksanakan pelaporan hasil surveilans kasus
DBD di rumah sakit dalam waktu 24 jam sejak ditemukan
data laboratorium :
1. Jumlah trombosit terendah
2. Nilai hematokrit tertinggi
3. Nilai hematokrit terendah
Frekwensi
: 1 (satu) bulan
pengumpulan data
Jumlah kasus DBD sesuai persyaratan yang dilaporkan
Numerator :
dalam 1 bulan.
Denominator : Jumlah kasus DBD sesuai persyaratan
Jumlah kasus DBD sesuai persyaratan yang dilaporkan
Formula : dalam 1 bulan.
Jumlah kasus DBD sesuai persyaratan
Sumber data : Survei
Standar : 100 %
Penanggung Jawab : Koordinator Instalasi rekam medis

BAB IX
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Rekam medis adalah segala bentuk kegiatan dari penerimaan pasien hingga pasien
kembali dari tempat pelayanan kesehatan baik dalam keadaan sehat maupun meninggal
yang termasuk kegiatan rekam medis adalah kegiatan pencatatan, pengelolaan,
pengarsipan dan pengolahan data.
2. Pengelolaan dan penyimpanan rekam medis di dasarkan pada system penamaan rekam
medis, system penomoran rekam medis dan system penyimpanan rekam medis.
3. Pengembalian kembali (retrival) berkas rekam medis harus memperhatikan tata cara
pengeluaran rekam medis, penunjuk keluar, dank ode warna pada sampul map.
4. Lokasi ruangan rekam medis harus dapat member pelayanan yang cepat kepada seluruh
pasien mudah dijangkau dari segala penjuru dan mudah menunjang pelayanan
administrasi serta dapat memberikan kenyamanan kepada petugas rekam medis yang
bertugas.
5. Berkas rekam medis yang sudah tidak aktif lagi perlu disisihkan dan kemudian
dimusnahkan agar tersedia tempat untuk berkas rekam medis yang baru.
6. Pemusnahan berkas rekam medis harus sesuai ketentuan Permenkes
No.269/Menkes/Per/III/2008.
7. Keselamatan kerja bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan
terjadinya kecelakaan didalam dan diluar rumah sakit RSU Prof. dr. Boloni medan.
8. Indikator mutu adalah suatu alat yang dapat digunakan untuk mengukur terpenuhinya
atau tidaknya suatu standar yang telah ditetapkan. Indikator mutu dibuat mengikuti
standar mutu yang telah ditetapkan oleh suatu organisasi termasuk organisasi pelayanan
kesehatan.
B. Saran
1. Setiap instansi kesehatan harus memiliki petugas dan ruangan rekam medis yang
menunjang peningkatan pelayanan kesehatan.
2. Segala bentuk kegiatan rekam medis harus dibuat menjadi suatu prosedur tetap agar
terjadi keseragaman langkah yang baik dan benar.
3. Dibutuhkan analisis standar terlebih dahulu ketika menentukan indikator apa yang akan
digunakan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik “ Pedoman Penyelenggaraan dan

ProsedurRekam Medis Rumah Sakit di Indonesia” Revisi II ( Jakarta,2006 ) Hal.11
2. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik “ Pedoman Pengelolaan
Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia “ Revisi I ( Jakarta,1997)
3. www.Pearltress.com/ranocenter#1559, selasa 02 desember 2015.
4. Menteri Kesehatan Republik Indonesia,PERMENKES/NO.269/MENKES/PER/III/2008.
5. Pelatihan RMIK DPD Pormiki Sumut (Medan, 28 s/d 31 Mei 2015) Tema “ Kesiapan Unit
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan dalam pelaksanaan standar akreditasi rumah sakit
( Kars) Versi 2012.
6. Dep.Kes.RI Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.

PEDOMAN REKAM MEDIS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN REKAM MEDIS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 1

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 2

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 3

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 4

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 5

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 6

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 7

Kualifikasi Tenaga Yang

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 8

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 9

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 10

K.mandi Kaca Toilet

Ruang Koordinator Rekam medis Pintu Finger Print Penyimpanan Aktif

(C) M (E) Loket Peminjaman (B) L 11 (B) L 15

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 11

B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 12

2. Daftar Inventaris Peralatan di Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 13

A. Sistem Identifikasi dan Penomoran

Nama sendiri : Ozyana Sari (remaja, belum menikah)

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 14

Nama sendiri : Brig.Jen.Pol.Drs.Norman kamaru

Penulisan nama bayi adalah: Bayi, Ny, Nama Ibu

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 15

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 16

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 17

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 18

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 19

E. Statistik dan pelaporan Rumah Sakit

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 20

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 21

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 22

5. Simbol / Tanda untuk jenis kelamin

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 23

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 24

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 25

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 26

No. NO RM NAMA RM Keterangan

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 27

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 28

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 29

5) Daftar urutan form rekam medis adalah sebagai berikut :

H. Penerimaan Rekam Medis Rawat Inap

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 30

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 31

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 32

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 33

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 34

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 35

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 36

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 37

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 38

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 39

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 40

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 41

b. Daftar Pertelaan Rekam Medis In-aktif yang akan dimusnahkan

c. Pembuatan Berita Acara

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 42

BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP

d. Cara Penilaian Berkas Rekam Medis