BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Rekam Medis
2.1.1. Sejarah Rekam Medis
Rekam Medis adalah catatan dan ingatan tentang prakek kedokteran telah
ditemukan 25.000 tahun sebelum masehi atau sejak prakek kedokteran atau
pengobatan dibumi mulai dikenal manusia. Hipocrates, 450 tahun sebelum masehi
Rekam Medis sudah digunakan sebagai dasar-dasar pembelajaran ilmu kedokteran.
Kebutuhan tentang Rekam Medis diseluruh dunia pada abad 20 semakin berkemban
dengan adanya akreditasi dan didirikannya asosiasi Perekam Medis disetiap
Negara. Rekam Medis dimaksudkan untuk memperkenalkan terlebih dahulu apa dan
bagaimana data Rekam Medis dapat dikelolah secara benar, akurat, dan dapat
terpercaya.
Semenjak masa pra kemerdekaan, Rumah Sakit di Indonesia sudah melakukan
kegiatan pencatatan namun belum dilakukan dengan baik, dari segi penataan
maupun pengolahan atau mengikuti system informasi yang benar. Pada tahun 1960
dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10, maka seluruh Petugas
kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran ermasuk rekamedis.
Pada tahun 1972 dengan Suran Keputusan Menkes RI No.034/Birhub/1972 ada
kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan Rekam

Medis guna menunjang terselenggaranya master plan yang baik setiap rumah sakit
harus :
1. Memiliki dan mengelola data staistik sehingga dapat menghasilkan data
informasi yang up to date.
2. Memiliki prosedur penyelenggaraan Rekam Medis yang berdasarkan pada
ketentuan ketentuan yang elah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan tersebut adalah agar di Instansi kesehatan
termasuk rumah sakit dapat menyelenggarakan dan menjalankan rekam medis
dengan baik.
Sumber utama dari kegiatan pelayanan kesehatan di rumah sakit dimulai dari
catatan medis oleh karena itu catatan inilah yang dipakai sebagai dasar pembuktian
dan merupakan alat pembuktian yang sah jika terjadi berbagai masalah. Rekam
Medis adalah catatan kronologis yang tidak di sangsikan kebenarannya tentang
pertolongan, perwatan dan pengobatan seorang pasien selama mendapat
perawatan atau pelayanan di Rumah Sakit. Adanya data Rekam Medis yang
berkualitas merupakan ala bukti pembellan diri bagi tenaga kesehaan maupun
institusi dalam melawan gugatan yang diajukan.

2.1.2. Pengertian Rekam Medis

Rekam medis mempunyai pengertian, yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan. Akan tetapi mempunyai pengertian sebagai

suatu sistem

penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri hanya

merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.

Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data
medik pasien selama pasien itu mendapat pelayanan medik di rumah sakit. Dan
dilanjutkan

dengan

penanganan

berkas

rekam

medis

yang

meliputi

penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan

untuk melayani permintaan / peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan
lainnya. (Protap RM, 1999: 56)
Sesuai penjelasan pasal 46 ayat (1) UU No.29 tahun 2009 tentang praktek
kedokteran disebutkan bahwa yang dimaksud dengan Rekam Medis adalah berkas
yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan medis dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Yang dimaksud dengan petugas kesehatan adalah dokter atau dokter gigi
atau tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan kesehatan langsung
kepada pasien. Pada tahun 2008 Menteri Kesehatan mengeluarkan peraturan
terbaru

tentang

Rekam

Medis

yakni

Peraturan

Menkes

RI

No.269/Menkes/PER/III/2008 pasal I: Rekam Medis adalah berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan

pelayanan

lain

yang

diberikan

kepada

pasien.

Proses

kegiatan

penyelenggaraan Rekam Medis dimulai pada saat diterimanya pasien di Rumah

Sakit dilanjutkan dengan kegiatan pencatatan medis pasien oleh dokter atau dokter
gigi atau tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan kesehatan
langsung kepada pasien selama pasien mendapat pelayanan di Rumah Saki dan

dilanjutkan dengan Pengelolaan Rekam Medis yang meliputi peyelenggaraan,

penyimpanan serta pengeluaraan Rekam Medis dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan atau peminjaman karena pasien dating berobat, dirawat atau
untuk keperluan lain. Tetapi jika dikaji lebih dalam Rekam Medis mempunyai makna
lebih kompleks tidak hanya catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah
tercermin segala informasi menyangkut seseorang pasien yang akan dijadikan dasar
didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan
medis lainnya yang diberikan kepada pasien yang daang ke Rumah Sakit. Dapat
dimengerti bahwa pengisian Rekam Medis dilakukan oleh beberapa orang yang
bekerja dibeberapa uni untuk tujuan yang sama yaitu mengurangi penyakit yang
diderita pasien, mengurangi kemungkinan terjadi kecacatan dan kematian serta
mengurangi ketidaknyamanan dan ketidakpuasan dalam pelayanan maupun hasil
pelayanan. Dengan demikian Rekam medis berisi catatan dan keterangan pasien
dapat terisi dengan lengkap dan terselenggara dengan baik sehingga dapat
menghasilkan informasi yang akurat, cepat, tepat dan up o date.
2.1.3. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung
suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak mungkin tertib
administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan
tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit.

2.1.4. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek adapun aspek
tersebut biasa di akronimkan menjadi ALFRED, antara lain :
a. Adminstrative value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif
karena isinya menyangkut tindakan medis berdasarkan wewenang dengan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
b. Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan
karena Rekam Medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut
digunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan
yang harus diberikan kepada pasien.
c. Financial value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya
pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien.
d. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian
dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan karena isinya
menyangkut data atau informasi.
e. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran
dan pendidikan mahasiswa kedokteran,

keperawatan serta tenaga

kesehatan lainnya. Infomasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan /

f.

referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.

Documentation value: Rekam medis merupakan sarana untuk penyimpanan
berbagai dokumen yang berkaitan dengan kesehatan pasien.
Dari beberapa aspek yang telah dijelaskan diatas maka kegunaan rekam

medis dapat di simpulkan secara umum sebagai berikut :

a. Sebagai alat komunikasi antara tenaga medis, paramedis dan tenaga

kesehatan lainnya yang akan memberikan pelayanan, pengobatan, dan
perawatan kepada pasien.
b. Sebagai pelindung kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit, tenaga
medis serta tenaga kesehatan lainnya.
c. Sebagai dasar didalam perhitungan pembayaran biaya pelayanan medis
yang telah dilakukan terhadap pasien.
d. Sebagai penyedia data yang berguna untuk pendidikan dan penelitian
bagi institusi internal (RS) maupun institusi eksternal (Perguruan Tinggi,
Akademi, dll).
e. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, dan pengobatan
f.

yang dilakukan terhadap pasien selama pasien dirawat di rumah sakit.

Sebagai bahan pertangung jawaban terhadap laporan yang harus
didokumentasikan.

2.1.5. Isi Rekam Medis

Rekam Medis merupakan sekumpulan berkas yang berisikan catatancatatan medis yang dilakukan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
Menurut Pasal 3 Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis, isi rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan :
a. Rekam Medis Rawat Jalan, memuat;
1. Identitas Pasien;
2. Tanggal dan waktu;
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5. Diagnosis;
6. Rencana penatalaksanaan;
7. Pengobatan dan/tindakan;
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

b. Rekam Medis Rawat Inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya

memuat;
1. Identitas Pasien;
2. Tanggal dan waktu;
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5. Diagnosis;
6. Rencana penatalaksanaan;
7. Pengobatan dan/tindakan;
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan.;
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
10. Ringkasan pulang (discharge summary);
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang meberikan pelayanan kesahatan;
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
c. Rekam Medis Gawat Darurat sekurang-kurangnya memuat:
1. Identitas pasien;
2. Kondisi saat pasien tiba di sara pelayanan kesehatan;
3. Identitas pengantar;
4. Tanggal dan waktu
5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
6.
7.
8.
9.

penyakit;
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
Diagnosis;
Pengobatan dan/tindakan;
Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan unit gawat darurat dan

rencana tindak lanjut;

10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang meberikan pelayanan kesahatan;
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.

2.1.6. Aspek Kerahasiaan Rekam Medis

1. Pemilik Rekam Medis ___

Penentuan pemilik Rekam Medis telah tercantum dalam UU RI.Nomor 29 tentang
Praktek Kedokteran pada pasal 46 ayat (1) menyatakan Dokumen rekam medis
sebagaimana dimaksudkan pada pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi atau
sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan mirik pasien .
Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia.
2. Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia, yaitu laporan atau catatan
yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan,
observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi tidak boleh disebarluaskan
kepada pihak-pihak yang tidak berwewenang karena menyangkut informasi individu
si pasien. Pemberitahuan / informasi mengenai kondisi kesehatan / penyakit yang
terjadi terhadap diri pasien menjadi tanggung jawab dokter yang merawat pasien.

2.1.7. Pengertian Penyimpanan DRM

Berdasarkan Permenkes No.749a tahun 1989 tentang Rekam medis, DRM harus
disimpan dengan car-cara tertentu. Selain iu, Karena DRM termasuk arsip seperti
ketentuan yang ditunjuk dalam UU No.7/1971 tentang ketentuan-ketentuan pokok
kearsipan, maka DRM pun harus dikelolah dan dilindungi sehingga aman dan
terjaga kerahasiaannyan. Perlindungan tersebu meliputi tempa atau alat yang
digunakan untuk menaruh, meletakan, menyimpan arsip sehingga aman perbuatan
melindungi, menjaga informasi yang dihasilkan dan diterima ; keselamatan arsip dari
bahaya atau kerusakan dan pencurian oleh orang yang tidak bertanggungjawab dan

usaha penyimpanan, pengamanan dan pengawetan arsip. Sehubungan dengan

DRM berisi data yang bersifat rahasia, maka setiap leembar formulir DRM harus
dilindun gi dengan cara dimasukkan kedalam folder atau map sehingga setiap folder
berisi data informasi hasil pelayanan yang diperoleh pasien secara individu. Bertitik
tolak dari pengertian di atas, maka penyimpanan DRM memiliki tujuan, kegunaan,
dan syarat yang harus diperhatikan petugas penyimpanan.
a. Tujuan Penyimpanan rekam medis
1. Mempermudah dan mempercepat ditemukan kenbali rekam medis yang
elah disimpan dalam rak penyimpanan.
2. Memudahkan petugas dalam mengambil rekam medis milik pasien dari
tempat penyimpanan.
3. Memudahkan petugas dalam pengembalian rekam medis unuk pasien.
b. Melindungi rekm medis dari bahaya pencurian, bahaya kerusakan fisik,
kimiawi dan bilologi. Adapun manfaat penyimpanan DRM antara lain :
1. Menjaga agar seluruh isi DRM seseorang pasien tidak hilang.
2. Sewaktu-waktu DRM dapat dipakai doker untuk keperluan penelitian,
pendidikan dqn audit medis.
3. Melindungi kepentingan hukum kepada pasien, rumah sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
c. Syarat Penyimpanan Dokumen Rekam Medis
1. Petugas harus memeriksa pengisian data hasil pelayanan pada lembar
formulir Rekam Medis sudah terisi lengkap dan telah di rakit sedemikian
rupa sesuai riwayat penyakit pasien urut secara kronologis.
2. Petugas harus selalu berhati-hati agar tiudak terjadi kekeliruan adalam
penjajaran sesuai urutan nomor dan kode warna rekam medis pasien.
2.1.8. Sistem Penyimpanan Dokumen Rekam Medis

Sistem penyimpanan Dokumen Rekam Medis adalah suatu sistem yang

digunakan dalam melakukan kegiatan menyimpan dan memasukkan berkas rekam
medis baik rawat jalan maupun rawat inap.
I.

Sentralisasi

Pengertian :
1. Cara penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik
catatan- catatan selama seorang pasien di rawat.
2. Suatu cara penyimpanan dokumen rekam medis dalam satu tempat

antara

DRM rawat jalan dan DRM Rawat Inap dijadikan satu di satu tempat.
a. Kelemahan
1. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
berkas rekam medis
2. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan
ruangan
3. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasi
4. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan
5. Mudah untuk menerapkan unit record
b. Kekurangan
1. Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan
dan unit rawat inap
2. Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam
II.

Desentralisasi

Pengertian :
Cara penyimpanan rekam medis pasien pada tempat penyimpanan yang terpisah
antara rekam medis poliklinik( Rawat Jalan ) dengan rekam medis penderita yang
dirawat ( Rawat Inap ).
a. Kelebihan

1. efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat

2. Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan
b. Kekurangan
1. Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis
2. Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak
3. Dokter yang memeriksa pasien tidak mengetahui riwayat penyakit pasien
yang pernah dirawat Inap.
Secara teori sentralisasi lebih baik dari pada desentralisasi, tetapi pada
pelaksanaannya tergantung dari situasi dan kondisi Rumah Sakit. Hal-hal yang
mempengaruhi Situasi dan Kondisi tersebut antara lain:
a. karena terbatasnya tenaga yang terampil, khususnya yang menangani
pengelolaan rekam medis.
b. kemampuan RS terutama RS yang dikelola oleh pemerintah daerah
II.1.9. Sistem Penjajaran (Penyimpanan Menurut Nomor)
a. Sistem nomor langsung (straight numerical filling system)
Adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara berturut
sesuai dengan urutan nomornya.
Misalnya:
Keempat nomor rekam medis berikut ini akan disimpan berurutan dalam satu rak,
yaitu:
07 55 20

07 55 21

07 55 22

07 55 23

1. Kelebihan
a. mudahnya melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan
penyimpanan tersebut.
2. Kekurangan
a. Pada saat penyimpanan RM, petugas memperhatikan seluruh angka
sehingga mudah terjadi kekeliruan menyimpan. makin besar angka yang

diperhatikan, makin besar kemungkinan membuat kesalahan. Hal yang

menyebabkan kesalahan tersebut adalah tertukarnya urutan nomor,
misalnya RM nomor 465424 tersimpan pada tempat penyimpanan nomor
465542
b. Terjadinya pekerjaan paling sibuk terkonsentrasi pada rak penyimpana
nomor urut besar, yaitu RM dengan nomor terbaru
c. Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan karena tidak
memungkinkan memberikan tugas bagi seorang staf untuk bertanggung
jawab pada rak-rak penyimpanan tertentu
b. Sistem angka akhir ( terminal digit filling system)
Adalah penyimpanan dengan sistem angka akhir, disini digunakan nomornomor dengan 6 angka, yang dikelompokan menjadi 3 kelompok masing- masing
terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling
kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak di tengah dan angka
ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
07

50
angka ketiga
(teriaty digtis)

90
angka kedua
(secondary digits)

angka pertama
(primary digits)

Tata cara waktu menyimpan :

Petugas seharusnya melihat angka-angka pertama dan membawa RM tersebut ke
daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan.
Pada kelompok angka pertama ini RM-RM disesuaikan urutan letaknya menurut
angka kedua, kemudian RM disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok
angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor- nomor pada
kelompok angka ketiga (tertiary digits) yg selalu berlainan.

Lihat contoh berikut ini:

46-52-02
98-05-26
98-99-30
47-52-02
99-05-26
99-99-30
48-52-02
00-06-26
00-00-31
49-52-02
01-06-26
01-00-31
50.52.2
02-06-26
02-00-31
1. Keuntungan
a. Pertambahan jumlah RM selalu tersebar secara merata ke 100
kelompok (bagian / wilayah) di dalam rak penyimpanan
b. Petugas- petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah
section tertentu, misalnya ada 4 petugas masing- masing diserahi:
bagian 00-24, bagian 25-49, bagian 50-74, bagian 75-99
c. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata- rata
mengerjakan jumlah RM yang hampir sama setiap harinya untuk
d.

setiap bagian
RM yg tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap

section, pada saat ditambahnya RM baru dibagian tersebut

e. Jumlah RM untuk tiap- tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan
f.

timbulnya rak- rak kosong

Dengan terkontrolnya jumlah RM, membantu memudahkan

perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak)

g. Kekeliruan penyimpanan (misfile) dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan dua angka saja dalam
memasukkan RM ke dalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan
membaca angka
2. Kelemahan
a. Lebih lama dalam melatih petugas yang melaksanakan penjajaran
b. Membutuhkan biaya awal yang lebih besar untuk menyiapkan rak
penyimpananan.
c. Sistem angka tengah ( middle digit filling system)

Adalah penyimpanan dengan sistem angka tengah. Disini penyimpanan RM

diurut dengan pasangan angka- angka sama halnya dengan sistem angka akhir,
namun angka pertama. Angka kedua, angka ketiga berbeda letaknya dengan sistem
angka akhir. Dalam hal ini angka yang terletak ditengah- tengah menjadi angka
pertama. Pasangan angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua dan
pasangan angka paling kanan menjadi angka ketiga.
Lihatlah Contoh berikut ini :
58-78-96
99-78-96
58-78-97
99-78-97
58-78-98
99-78-98
58-78-99
99-78-99
59-78-00
00-79-00
59-78-01
00-79-01
Pada contoh ini melihat bahwa kelompok 100 buah RM (58-78-00) sampai dgn
(58-78-99) berada dalam urutan langsung
1. Keuntungan
a. Memudahkan pengambilan 100 buah RM yang nomornya
berurutan
b. Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah
lebih mudah dari pada penggantian sistem nomor langsung
c. Kelompok 100 buah RM yg nomornya berurutan, pada sistem
nomor langsung adalah sama persis dgn kelompok 100 buah RM
untuk sistem angka tengah
d. Dalam sistem angka tengah penyebaran nomor- nomor lebih
merata pada rak penyimpanan, jika dibandingkan dgn sistem
nomor langsung tetapi masih belum menyamai sistem angka kahir
e. Petugas-petugas penyimpanan, dapat dibagi untuk bertugas pada
bagian penyimpanan tertentu, dengan demikian kekeliruan dapat
dicegah.
2. Kelemahan

a. Memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama

b. Terjadi rak-rak lowong pada beberapa section, apabila DRM
dipindah di Inaktif
c. Sistem angka tengah tidak dapat dipergunakan dengan baik untuk
nomor-nomor yang lebih dari 6 angka
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam perubahan system angka tengah ke
system angka akhir
a. Pengamatan terhadap RM yang keliru meletakkan dalam urutan nomor.
b. Memastikan (mengecek) bahwa semua nomor harus ada dalam satu
bagian, jika ada yang tidak ditempatnya diberi tanda dimana RM itu berada.
c. Gantikan sampul yang rusak dengan sampul (map) yg baru.
d. Semua nama & nomor RM dicek dengan Indeks nomor atau register
penderitanya.
e. Jika ruangan penyimpanan adalah tempat yang sama, maka segala isi
ruangan harus dikeluarkan terlebih dahulu, agar penataan ruangan &
f.

wilayah / bagian dapat diatur.

Pada waktu pemindahan RM harus disortir untuk dikelompokkan menurut
angka primer (primary digits), lalu menurut angka-angka kedua (secondary

digits), dan kemudian menurut angka-angka ketiga (tertiary digits).

g. Lebih baik perubahan dilakukan oleh petugas khusus penyimpanan

Hal-hal yg diperhatikan pada Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan :

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Alat penyimpanan yang baik

Penerangan yang baik
Pengaturan suhu yang cukup
Pemeliharaan ruangan yang teratur
Keselamatan kerja petugas
Ruang administrasi petugas penyimpanan
Alat penyimpan DRM yang biasa digunakan :

a. Rak terbuka (Open Self File Unit)

b. Lemari Lima Laci (Live Drawer File Cabinet)
c. Roll OPack (terdiri dari rak file statis dan dinamis)
Rak terbuka lebih dianjurkan pemakaiannya, dengan alasan :
a. Lebih murah
b. Petugas dapat mengambil dan menyimpan RM lebih cepat
c. Menghemat ruangan dengan menampung lebih banyak RM dan tidak terlalu
makan tempat.Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, dianjurkan 90 cm
Hal-hal yang diperhatikan dalam pelaksanaan sistem penyimpanan RM di RS
harus ada :
a.
b.
c.
d.

Kebijakan tentang penyimpanan RM

Prosedur tetap penyimpanan RM
Inventarisasi peralatan di ruang penyimpanan
Laporan dan evaluasi penyimpanan RM

2.1.9. Pengendalian Dokumen Rekam Medis yang disimpan

1. Tracer
Adalah Kartu petunjuk yang digunakan untuk mengganti Dokumen Rekam
Medis diambil untuk berbagai keperluan.
Dokumen Rekam Medis yang telah disimpan selalu digunakan lagi , agar
DRM

yang keluar

dari

rak filling bisa

diketahui keberadaan dan

penggunaannya maka setiap pengambilan DRM harus di sisipi tracer/ kartu

petunjuk.
Yang di tulis di tracer :
Nomor RM dan Nama Pasien
Tanggal pengambilan
Digunakan oleh siapa/ poli apa/
Untuk keperluan apa
Dimana ( unit pelayanan apa)
Guna tracer :

Untuk mengendalikan DRM yang keluar masuk di Rak Filling

Sebagai petunjuk keberadaan DRM
Untuk menghitung tingkat penggunaan DRM perperiode

Rumus : DRM yang digunakan x 100 %

seluruh DRM

2. Misfield ( Salah letak DRM )

Untuk menghindari salah letak DRM maka digunakan kode warna :
Untuk terminal digit Filling system 2 angka kelompok akhir
Untuk Midle digit Filling system 2 angka kelompok tengah
Angka
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0

=
=
=
=
=
=
=
=
=
=

Warna
Ungu/ purple
Kuning/ Yellow
Hijau tua/ Dark green
Oranye/ Orange
Biru Muda/ Light Blue
Coklat/ Brown
Kemerahan/ Cerise
Hijau Muda/ Light Green
Merah
Biru Tua/ Dark Blue

2.1.10. Retensi
Suatu kegiatan pengawasan rutin terhadap kemungkinan kesalahan letak
DRM dan mengembalikan pada letak sesuai dengan sistem penjajaran yg
digunakan. Bersamaan dg itu pula dilakukan pencatatan DRM yang sudah
saatnya diretensi.

2.1.11. Retensi
Suatu
penyimpanan.

kegiatan

Pengurangan

berkas

rekam

medis

dari

rak

Tujuan :
a. Mengurangi jumlah RM yg semakin bertambah
b. Mengabadikan formulir yg memiliki nilai guna dan pemusnahan formulir
RM
c. Menyiapkan fasilitas yg cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
Jadwal Retensi :
a. Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas filling secara periodik misalnya,
setiap tribulan, tahunan.
b. Sebaiknya jadwal retensi disusun oleh suatu panitia yg tertdiri dari unsur
komite rekam medis dan unit rekam medis yg benar-benar paham RM

2.1.12. Pemusnahan
Suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik rekam medis yang telah
berakhir fungsi dan gunanya.
a. Penghancuran secara total dg cara membakar habis, mencacah atau daur
ulang.
b. Sebagai media penyimpan dapat menggunakan scaner dan mikrofilm
Dasar : surat edaran Dirjen Yanmedik tentang pemusnahan sbb.:
AKTIF
NO
1
2
3
4
5
6
7
8

KELOMPOK
UMUM
MATA
JIWA
ORTHOPEDI
KUSTA
JANTUNG
PARU
KETERGANTUNGAN

Rajal

Ranap

5
5
10
10
15
10
5
15

5
10
5
10
15
10
10
15

IN AKTIF
Rana
Rajal
p
2
2
2
2
5
5
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

OBAT

Pengabadian dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis

a. Membuat

daftar

pertelaahan

daftar

telaah

nilai

guna

RM

dg

mengelompokan DRM berdasarkan penyakit dan kepentingan khusus

b. Membuat berita acara Pemusnahan RM yg ditandatangani ketua, sekretaris
dan Direktur
c. Melaksanaan dengan cara dibakar, dicacah, harus disaksikan tim
d. Khusus RM yg rusak/tidak bisa dibaca dimusnakan.

Penilaian Nilai Guna RM

Suatu kegiatan Penilaian terhadap berkas Rekam Medis yg masih perlu
diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan.Kegiatan ini dilakukan oleh :
a. Penilaian oleh tim pemusnah DRM yg ditetapkan direktur RS
b. Tim terdiri dari : Komite Rekam Medis atau Komite Medis sebagai Ketua, staf
rekam medis sebagai sekretaris dan tenaga lain yg terkait.

Tata Cara Penilaian Form RM

Berkas RM yg yg dinilai adalah berkas yg telah 2 tahun in aktif.
a. Primer
Sering RM untuk penelitian & pendidikan
Mempunyai nilai guna: Administrasi, Hukum, Keuangan dan Iptek.

b. Sekunder
Pembuktian
Sejarah
Prosedur Penilaian Berkas RM
a. Memisahkan form RM yg harus diabadikan
1. Ringkasan masuk keluar
2. Resume penyakit
3. Lembar operasi (termasuk laporan persalinan)
4. Identifikasi bayi lahir
5. Lembar PTM
6. Lembar kematian

b. Mengumpulkan form RM, sisanya termasuk RM yg tidak terbaca dimusnah

secara skematis dapat digambarkan sebagai berikut :

2.1.13. Filing ( Tempat Penyimpanan Dokumen RM )

A. TUGAS POKOK DAN FUNGSI FILING
Bagian Filing adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis yang mempunyai
tugas pokok :
1. Menyimpan dokumen rekam medis dengan metode tertentu sesuai
dengan kebijakkan penyimpanan dokumen rekam medis
2. Mengambil kembali (retrievew) dokumen rekam medis untuk berbagai
keperluan
3. Meretensi dokumen rekam medis sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan sarana pelayanan kesehatan

4. Memisahkan penyimpanan dokumen rekam medis in-aktif dari

dokumen rekam medis aktif
5. Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis
6. Menyimpan dokumen rekam medis yang dilestarikan
7. Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan formulir rekam medis
Peran dan fungsinya dalam pelayanan rekam medis yaitu :
1. Menyimpan dokumen rekam medis
2. Penyedia dokumen rekam medis untuk berbagai keperluan
3. Pelindung arsip-arsip dokumen rekam medis terhadap kerahasiaan isi
data rekam medis
4. Pelindung arsip-arsip dokumen rekam medis terhadap bahaya
kerusakan fisik, kimiawi dan biologis
B. DESKRIPSI KEGIATAN POKOK
1. Menerima dokumen rekam medis dari fungsi Koding dan Indeksing
2. Menyimpan dokumen rekam medis
3. Menerima tracer dari unit pengguna atau peminjam
4. Mencarikan dokumen rekam medis berdasarkan nomor rekam medis
yang sudah terkelompok
5. Menyisipkan tracer dibelakang dokumen rekam medis yang akan
diambil
6. Menyerahkan dokumen rekam medis dengan menggunakan buku
ekspedisi Filing
7. Setiap bulan mengadakan penyisiran dokumen rekam medis
8. Menyimpan kembali dokumen rekam medis yang aktif dan menyimpan
dokumen rekam medis yang in-aktif di ruangan yang berbeda

C. FUNGSI-FUNGSI YANG TERKAIT

1. Fungsi Koding dan Indeksing bertanggung jawab terhadap :

a. Pencatatan dan penelitian kode penyakit, operasi dan sebab kematian
pada dokumen rekam medis sebelum disimpan
b. Penyerahan dokumen rekam medis dan kartu kendali ke fungsi Filing
2. Fungsi pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap yang
bertanggung jawab terhadap permintaan dokumen rekam medis untuk
pasien lama ketika melakukan penerimaan dan pendaftaran pasien
3. Fungsi pelayanan klinis di rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap
bertanggung jawab terhadap :
a. Permintaan dokumen rekam medis lama jika diperlukan
b. Kelengkapan isi data pelayanan klinis pada formulir rekam medis
4. Fungsi audit pelayanan klinis (audit medik, audit kematian, audit
keperawatan), peneliti atau pengguna dokumen rekam medis dan
kerahasiaan isi dokumen rekam medis
D. INFORMASI YANG DIHASILKAN
1. Tingkat penggunaan dokumen rekam medis
2. Tingkat kebandelan kelengkapan isi dokumen rekam medis
3. Daftar dokumen rekam medis yang siap diretensi
4. Daftar dokumen rekam medis yang siap dimusnahakan
5. Daftar pertelahaan hasil penilaian nilai guna rekam medis
6. Daftar formulir rekam medis yang dilestarikan
7. Daftar formulir rekam medis yang dimusnahkan
E. DOKUMEN DAN CATATAN YANG DIGUNAKAN
1. Tracer
2. Buku catatan penggunaan dokumen rekam medis
3. Buku catatan dokumen rekam medis in-aktif
4. Buku catatan dokumen rekam medis yang dilestarikan
F. . KETENTUAN POKOK DI BAGIAN FILING
1. Tidak satupun rekam medis keluar dari ruang rekam medis tanpa kartu
permintaan dan tidak hanya berlaku bagi orang luar tetapi juga bagi petugas rekam
medis

2. Seorang yang meminjam atau yang menerima rekam medis berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu
3. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit kecuali atas perintah
pengadilan
4. Rekam medis dapat dipinjam oleh dokter atau pegawai rumah sakit untuk dibawa
ke ruang kerja selama jam kerja, maka rekam medis harus dikembalikan ke ruang
rekam medis pada akhir jam kerja
5. Rekam medis yang dipinjam beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam
tempat sementara di ruang rekam medis
6. Rekam medis yang digunakan oleh beberpa orang perpindahan dari satu orang
ke lain orang harus dilakukan dengan mengisi kartu pindah tangan. Kartu pindah
tangan berisi tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa,
dan digunakan oleh dokter siapa

A. Peminjaman berkas rekam medis

Ketentuan peminjaman berkas rekam medis merujuk pada Permenkes 749a/Men
Kes/per/XII/1989 tentang Medical Record, bahwa yang berhak meminjam berkas
rekam medis hanya dokter yang merawat. Secara umum peminjaman rekam medis
dibagi menjadi 2 ( dua ) yaitu pinjaman rutin dan tidak rutin.
Peminjaman rutin adalah peminjaman berkas rekam medis oleh dokter dikarenakan
pasien yang memiliki berkas tersebut memerlukan atau sedang mendapatkan
perawatan di unit pelayanan.
Peminjaman tidak rutin adalah peminjaman berkas rekam medis oleh tenaga
kesehatan atau dokter untuk keperluan penelitian, makalah atau sejenisnya .
ketentuan mengenai peminjaman ini dengan ketentuan sebagai berikut :
Semua berkas rekam medis yang keluar dari ruangan rekam medis wajib dicatat
pada tracer

 Semua berkas rekam medis rawat jalan harus kembali dalam waktu 1X24 jam,
diluar ketentuan tersebut
perawat/dokter yang masih membutuhkan rekam medis, wajib memberitahu kepada
petugas rekam medis pada rawat jalan
Berkas rekam medis rawat inap harus dikembalikan ke unit rekam medis 2X24 jam
setelah pasien pulang
Peminjaman rekam medis untuk keperluan riset, penelitian dilakukan di unit rekam
medik
B. Pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan
Pengambilan kembali dokumen rekam medis atau retrivel adalah kegiatan
pengambilan berkas rekam medis dirak berdasarkan permintaan (pasien yang
datang untuk berobat atau untuk mendapatkan pelayanan kesehatan lainnya.
C. Pengiriman berkas rekam medis
Setelah petugas mendaftar pasien rawat jalan kemudian memberitahukan pasien
untuk menunggu di poli yang di tuju, serta petugas pendaftaran mengambil dibagian
filling untuk mencari Rekam medis rawat jalan yang dimaksud (bila penderita
kunjungan ulang) Kemudian petugas pendaftaran mengantar berkas Rekam Medis
rawat jalan kunjungan ulang untuk diantar kepoli tujuan..
Bila kunjungan baru maka petugas pendaftaran langsung menganamnese pasien /
keluarga untuk mengisi data identitas penderita yang ada pada Rekam Medis rawat
jalan. Selanjutnya Rekam Medis rawat jalan tersebut diberikan kepada penderita
untuk dibawa dan diserahkan kepada poli yang dimaksud.
D. Pengembalian berkas rekam medis
Dokumen rekam medis bersifat rahasia, (PP No. Tahun 1966) seorang yang
menerima/meminjam rekam medis berkewajiban untuk menjaganya dalam keadaan

baik dan menyerahkan kepada petugas RM. Untuk peminjaman dari UGD dan
Rawat Inap berlaku jam pengembalian
E. Peraturan dan tata tertib pengamanan berkas rekam medis
Sebagaimana yang tertuang dalam Permenkes 749a / Menkes / PER / XIII/1989
pasal 10, mengatakan bahwa berkas RM milik rumah sakit dan isinya milik pasien.
Dengan demikian sarana pelayanan kesehatan bertanggungjawab menjaga
kerahasiaan dan keamanan rekam medis. Untuk mewujudkan terjaminnya
kerahasiaan dan keamanan rekam medis.
F. Kerahasiaan informasi dalam berkas rekam medis
Rekam medis merupakan alat komunikasi antara dokter atau tenaga medis lainnya,
yang turut ambil bagian dalam usaha memberikan pelayanan pengobatan atau
perawatan kepada pasien. Karena itu catatan-catatan medis yang ada di dalam
dokumen rekam medis merupakan data yang mempunyai nilai dalam pelayanan
kesehatan berkelanjutan. Pemberian informasi diatur dalam peraturan pemerintah
No. 10 tahun 1996.

2.1.14. Kehilangan Dokumen Rekam Medis

Peminjaman dokumen rekam medis di rumah sakit digunakan untuk keperluan
internal ataupun eksternal yang meliputi keperluan dalam aspek kegunaan dokumen
rekam medis seperti aspek administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian, dan
asi, medis, hukum,nternal ataupun eksternal yang meliputi keperluan dalam aspek
kegunan dokumen rekam medis seperti pendidikan.

Namun jika dikatakan nahwa dokumen Rekam medis hilang di ruang filing, ini
dimaksudkan bahwa tidak ditemukannya dokumen rekam medis ketika di cari atau
saat di perlukan .
Maka untuk menghitung presentasi kehilangan dokumen rekam medis maka di
gunakan rumus :
DRM yang hilang
seluruh DRM

X 100
%