Pedoman Pelayanan Unit Kerja RM

RUMAH SAKIT JATI SAMPURNA
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Rekam Medis

Rekam Medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan untu menyembuhkan pasien. Rekam medis mengalami
perkembangan mengikuti perkembangan zaman, teknologi Informatika, dan teknologi
kedokteran.
Sejarah telah mencatat perkembangan Rekam Medis dimulai dari sejak zaman Mesir
kuno, hal tersebut diantaranya ditandai dengan telah di karangnya 36 buah – 42 buah buku,
diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran yang dikarang oleh Dewa Thoth. Selain
itu pada masa tersebut telah ada dokter yang menjalankan Rekam Medis, beliau bernama
Imhotep yang merupakan dokter pertama kali yang menjalankan Rekam Medis. Beliau
membuat papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi kasus pembedahan).Selain
itu pada zaman ini pula ditemukan papyrus Eberrs yang ditulis sejak 1550 SM.
Dari zaman Mesir Kuno berkembanglah Rekam Medis Ke zaman Yunani
(Aesculapius yang terkenal dengan tongkat yang dililit ular sebgai simbol Ilmu kedokteran
yang hingga kini mash dipakai di seluruh dunia, Hipocrates yang dikenal sebagai Bapak
Ilmu Kedokteran). Kemudian berkembang ke zaman Yunani Romawi,ke zaman Byzantium,
Zaman Yahudi, Zaman Muhammad, Zaman abad pertengahan,Zaman Renaissance, abad ke
XVIII(Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan, Di
rumah sakit New york dibuka 1771 rgister pasien baru dikerjakan pada tahun 1793. Tahun
1862 indeks penyakit dan kondisinya mulai di coba, pada tahun 1914 istilah-istilah
kepenyakitan baru dapat diterangkan).
Pada abad ke XVIX (tahun 1801 rumah sakit umum Massacusect di Boston dibuka
memiliki rekam medis dan catalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien
dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Perkembangan tersebut ahirnya
sampai pada abad XX dimana pada tahun 1905 beberapa buah fikiran dokter diberikan
untuk perbaikan rekam Medis. Tahun 1905 dokter George Wilson seorang dokter
kebangsaan Amerika dalam rapat tahunannya America American medical Assiciation ke 56
membacakan naskahnya :’ A clinical chart for the record of patien in small hospital. Yang
kemudian diterbitkan dalam journal of Association terbit 23-09-1905.isi naskah itu adalah
[Type text]
tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien
maupun bagi pihak rumah sakit.
Sementara itu, kegiatan pencatatan sudah dilaksanakan di rumah sakit di Indonesia
sejak masa pra kemerdekaan, namun belum dilaksanakan secara baik serta belum mengikut
system informasi yang benar. Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun
1960, kepada petugas kesehatan diwajibkan menyimpan rahasia kedokteran termasuk
berkas Rekam Medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan surat keputusan menteri
kesehatan RI no 034/Birhup/1972, ada kejelassan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban
untuk menyelenggarakan medical record. Gejala kurun waktu 1972-1989 pelaksanaan
Rekam Medis di rumah sakit belum berjalan sebagaiman yang diharapkan, maka melalui
PerMenKes no. 749a menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis yang merupakan
landasan hukum yang semua tenaga medis dan paramedis di rumah sakit yang terlibat di
dalam penyelenggaraan rekam medis dapat melaksanakannya. Dalam pasal 22 sebagai
salah satu pasal permenkes no 749 a tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa hal hal tehnis
yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Kepala
Rumah sakit jenderal sesuai dengan tugas masing-masing. Sejalan dengan Falsafah pasal
22 tersebut maka direktorat jendral pelayanan Medik telah menyusun petunjuk pelaksanaan
penyelenggaraan rekam medis/ Medical record di rumah sakit dengan surat keputusan
Kepala Rumah sakit Jendral Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
Berdasarkan peraturan diatas yang mewajibka untuk dilakukan pencatatan pelayanan
kepada pasien harus secara benar maka di dalam melakukan pencatan semua pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien Rumah Sakit Jati Sampurna, diperlukan Buku
Pedoman Pelayan Unit Kerja Rekam Medis yang mengacu pada pedoman pngelolaan
Rekam Medis Departemen kesehatan RI.
1. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Jati Sampurna meliputi managemen
rekam medis.
a) Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan
kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien.
[Type text]
Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan,

pengobatan sehingga dapat di pertanggungjawabkan.
Prosespelayanan diawali denganidentifikasi pasien baik jati diri, maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang
akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang
pasien yang datang ke rumah sakit. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan
nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat,
Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
b) Pengertian Rekan Medis
Di dalam membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan
dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis diartikan sebagai
“Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,
anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan
dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat”.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan saja, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu
sistem penyelenggaraan rekam medis.Sementara itu kegiatan pencatatan hanya
merupakan salah satu dari kegiatan rekam medis.Penyelenggaraan rekam medis
adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai dari pencatatan yang dilakukan
pada saat pasien diterima kemudian dicatatnya semua tindakan pelayanan medis
pasien, yang selanjutnya penanganan dokumen Rekam medisnya dari
menyimpan, mengeluarkan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan untuk
berbagai keperluan baik keperluan pasien atau keperluan penelitian dan lainnya .
Sesuai dengan penjelasan pasal 46 ayat (1) UU No. 29 Tahun 2004
praktik kedokteran disebutkan bahwa, yang dimaksud ”Rekam Medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien”. Dan yang dimaksud dengan “petugas” adalah dokter atau dokter
gigi atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan langsung
kepada pasien.
[Type text]
Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan

dokumen yang berisi kondisi keadaan pasien, tetapi jika dikaji lebih mendalam
rekam medis mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya catatan biasa,
karena didalam catatan tersebut sudah tercemin segala informasi menyangkut
seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan lebih
lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan
kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.
Semakin berkembangnya ilmu tehnologi informatika kesehatan, Kegiatan
penyelenggaraan rekam medis yang sebelumnya manual sehingga data medik
pasien hanya tersimpan dalam bentuk dokumen yang apabila data tersebut
hilang, sudah tidak ada back up lagi, dengan adanya sistem tersebut,data pasien
bisa disimpan secara manual, dan computerise. Hal tersebut akan mengakibatkan
dampak positif diantaranya apabila data hilang masih ada back up data di
computer, lebih memudahkan petugas dalam penyiapan dokumen sehingga data
bisa disajikan secara cepat, tepat, dan bisa mengurangi penggunaan kertas yang
berlebihan, karena untuk indexs bisa dilakukan secara komputerisasi demikian
pula untuk pengolahan data bisa lebih cepat dilakukan dan keakuratannya akan
lebih terjamin.
Peran serta seluruh petugas rumah sakit serta dukungan pimpinan rumah
sakit didalam proses penyelenggaraan rekam medis di Indonesia sangat
diharapkan sekali didalam pengelolaan rekam medis agar dapat berjalan lebih
baik lagi.
c) Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan
tercipta tertib administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan.
Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan
didalam upaya kesehatan di rumah sakit.
d) Kegunaan Rekam Medis
Dari tujuan rekam medis sebagai penunjang tercapainya tertib
administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan kepada pasien di
rumah sakit. dan rekam medis itu sendiri mempunyai kegunaan yang dapat
dilihat dari beberapa aspek, antara lain :
[Type text]
a. Aspek Administrasi
Di dalam berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.Seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
khususnya dalam bidang teknologi informasi yang sudah memasuki bidang
kesehatan, maka penggunaannya didalam rekam medis saat ini sangat
diperlukan karena kita melihat proses pengobatan dan tindakan yang
diberikan atas diri seorang pasien dapat diakses secara langsung oleh bagian
yang berwenang atas pemeriksaan tersebut.Kemudian pengolahan data-data
medis secara komputerisasi juga akan memudahkan semua pihak yamg
berwenang dalam hal ini petugas administrasi di suatu instansi pelayanan
kesehatan dapat secara mengetahui rincian biaya yang harus dikeluarkan
oleh pasien selama pasien yang menjalani pengobatan di rumah sakit.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang diberikan kepada seorang pasien dan dalam rangka mempertahankan
serta meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan audit medis,
manajemen risiko klinis serta keamanan/keselamatan pasien dan kendali
biaya.
c. Aspek hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,
dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan, rekam medis adalah milik dokter dan rumah
sakit sedangkan isinya yang terdiri dari indentitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
adalah sebagai informasi yang dapat dimiliki oleh pasien sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku (UU Praktik Kedokteran
RI No.29 Tahun 2004 Pasal 46 ayat (1), Penjelasan).
d. Aspek Keuangan
Suatu berkar rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengadung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan, kaitannya
[Type text]
rekam medis dengan aspek keuangan sangat erat sekali dalam hal
pengobatan, terapi serta tindakan-tindakan apa saja yang diberikan kepada
seorang pasien selam menjalani perawatan di rumah sakit, oleh karena itu
penggunaan sistem teknologi komputer di dalam proses penyelenggaraan
rekam medis sangat diharapkan sekali untuk diterapkan pada setiap instansi
pelayanan kesehatan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya
menyangkut data dan informasi yang dapat dipergunakan sebagi aspek
pendukung penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang
kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data dan informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang profesi
pendidikan kesehatan.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinnya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit. Perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi informasi dapat diaplikasikan penerpannya
di dalam penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis yang cukup relatif
dan efisien, Pendokumentasian data medis seorang pasien dapat
dilaksanakan dengan mudah dan efektif sesuai aturan serta prosedur yang
telah ditetapkan.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien
dengan pemberi kesehatan saja, kegunaan rekam medis secara umum adalah :
1) Sebagai alat komunikasi antara dokter, tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian didalam proses pemberian pelayanan, pengobatan dan
perawatan kepada pasien.
2) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
[Type text]
3) Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan

pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien
berkunjung/dirawat di rumah sakit.
4) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.
5) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya.
6) Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
7) Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis
yang diterima oleh pasien.
2. Batasan Operasional
a. Managemen Rekam Medis
Merupakan kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit Jati Sampurna
yang terdiri dari coding, indeksing, Assembling, Filling, analisis, dan reporting.
b. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnesis, penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang di rawat inap, rawat
jalan, maupun UGD.
c. ICD X
Merupakan kepanjangan dari International Classifcation of Desease Ten Revision.
ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat inap, rawat jalan,
UGD.
3. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Jati Sampurna merupakan unit yang
menyelenggarakan kegiatan Rekam Medis sesuai dengan ketentuan dalam:
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
377/MENKES/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan.
2. Undang – Undang Nomor 6 Tahun 1983 Tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1963 Nomor 79).
[Type text]
3. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 Tentang Wajib Simpan Rahasia

Kedokteran.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1966 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637).
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam
Medis, merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga
medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam
penyelenggaraan rekam medis.
6. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor 78/Yan/Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91
Tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Jati Sampurna memiliki Kebijakan dalam
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit, yang meliputi:
a. Setiap pasien Rumah Sakit Jati Sampurna memiliki satu nomor rekam medis.
b. Penyimpanan rekam medis pasien rawat inap, rawat jalan, dan Ugd di simpan
dalam satu tempat.
c. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien
(Resume Medis).
d. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.
e. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam
medis.
f. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan
pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman
menggunakan buku peminjaman (buku ekspedisi).
g. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis
yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan inisial nama.
h. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung jawab atas pengembalian
dan pendistribusian berkas rekam medis.
i. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang
belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang
bersangkutan.
[Type text]
j. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal mauoun internal.
k. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan
pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
l. Seluruh pelayanan rekam medis wajib bertoleransi pada kepuasan pelanggan.
m. Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Jati Sampurna menerima kegiatan magang
mahasiswa terkait.
n. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume
medis(ringkasan perawatan pasien), hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan
yang telah diberikan.
[Type text]
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya
melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi
organisasi.Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi
dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya
adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu
yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan
oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.Adapun
pola ketenagaan dan kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis Rumah
Sakit Jati Sampurna adalah sebagai berikut :
Tabel 2.1
Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Jati Sampurna
Nama Jabatan Tenaga yg Ada
Rekam Medis D III Rekam Medis
Ka. Instalasi Rekam Medis (Pelatihan Rekam Medis + 1
pengalaman minimal 3 tahun)
Administrasi Umum & Data
SMA/SMU Terlatih 1
Medis
Klasifikasi, Kodifikasi
Penyakit & Analisa Rekam DIII Rekam Medis /SMA Terlatih 1
Medis
Penataan Berkas Rekam
SMA/SMU Terlatih 1
Medis (Assembling)
Pengolahan Data Dan
DIII Rekam Medis /SMA Terlatih 1
Pelaporan
Penyimpanan & Pengambilan
SMA/SMU Terlatih 2
Rekam Medis
Jumlah 7
B. Distribusi Ketenagaan
[Type text]
Sumber Daya Manusia Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Jati Sampurna berjumlah
7 orang dan sesuai dengan struktur organisasi Instalasi Rekam Medis yaitu Managemen
Rekam Medis yang terbagi menjadi beberapa kegiatan :
1. Administrasi Umum dan Data Medis
2. Klasifikasi, Kodifikasi Penyakit dan Analisa Rekam Medis
3. Penataan Berkas Rekam Medis (Assembling)
4. Pengolahan Data dan Pelaporan
5. Penyimpanan dan Pengambilan Rekam Medis
Tabel 2.2
Distribusi SDM Managemen Rekam Medis
Waktu Tenaga yg
Nama Jabatan
Kerja Ada
Rekam Medis D III Rekam
Medis
Ka. Instalasi Rekam Medis 1
(Pelatihan Rekam Medis + 1 Shift
pengalaman minimal 3 tahun)
Administrasi Umum & Data

SMA/SMU Terlatih 3 Shift 1
Medis
Klasifikasi, Kodifikasi
DIII Rekam Medis /SMA
Penyakit & Analisa Rekam 2 Shift 1
Terlatih
Medis
Penataan Berkas Rekam

SMA/SMU Terlatih 3 Shift 1
Medis (Assembling)
Pengolahan Data dan DIII Rekam Medis /SMA

1 Shift 1
Pelaporan Terlatih
Penyimpanan &
SMA/SMU Terlatih 2
Pengambilan Rekam Medis 3 Shift
Jumlah 7
C. Pengaturan Jaga
Pengaturan jaga pada Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Jati Sampurna terbagi
menjadi 3 waktu kerja yaitu:
A. Non Shift
[Type text]
Senin- Jum’at (07.00-15.00 wib)

Sabtu (07.00-13.00 wib)
Minggu libur
B. Shift
 2 Shift
Senin-Sabtu Pagi (07.30-14.30 wib)
Siang (13.00-20.00 wib)
Minggu libur
 3 Shift
Senin- Sabtu Pagi (07.30-13.30 wib
Siang (13.30-19.30 wib)
Malam (19.30-07.30 wib)
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
[Type text]
Gambar 3.1
Denah Ruangan Rekam Medis
Ruang Penyimpanan Map RM

Kamar
Mandi /
WC
Ruang Penyimpanan Map
Rekam Medis
Gudang
Ruang Penyimpanan
Ruang Kerja Rekam Medis Map Rekam Medis
B. Standar Fasilitas
Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis
No. Nama Alat Jumlah Keterangann
1. Rak Besi 30 set 1set 5 rak
2. Rak Kayu 6 set 1set 5 rak
3. Lemari Besi (Loker) 2 set 1set 5rak
4. Lemari 2 pintu 1 buah
5. Brangkas besi 2 buah
6. Lemari kaca 1 buah
7. Meja kerja 3 buah
8. Kursi kerja 4 buah
9. Komputer LG 1 set 3 buah 1 punya bpjs
10. Printer 2 buah 1 Hp Laset Jet P1006
1Epson L120
11. Buku ICD X 1set 1 buah WHO
12. Buku ICOPIM 1 set 1 buah WHO
13. AC 1 set 1 buah Panasonic
14. Telepon 1 buah NEC
15. Jam Dinding 1 buah Sakano
16. Whiteboard 1set 1 buah
17. Tangga Lipat 1 buah
18. Kursi Bulat 2 buah Buat ambil RM
19. Dispenser 1 buah Miyako
[Type text]
20. Tipe/ Radio 1 buah Polytron

21. Lemari Plastik 1 buah
ATK
22. Streples/ Hecter 3 buah
23. Pembolong Kertas 3 buah 1 besar, 2 kecil
24. Gunting 1 buah
25. Penggaris 1 Buah
26. Cutter 1 buah
27. Bulpoin 7 buah
28. Penghapus 1 buah
29. Spidol Permanen 5 buah
30. Spidol Non Permanen 3 buah
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Tata cara penerimaan pasien yang akan ke rawat jalan, UGD, ataupun ke rawat inap
adalah sebagian prosedur pelayanan Rumah Sakit Jati Sampurna. Dapat dikatakan bahwa
disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit,
maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang
pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara
melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang
ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien datang dapat di bedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu (pasien rawat
jalan/ poliklinik)
 Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
 Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat
darurat)
[Type text]
Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat di bedakan menjadi :

1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke rumah sakit
Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :

1. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit
2. Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya
3. Datang atas kemauan sendiri
A. PELAYANAN PENDAFTARAN
1. PROSEDUR PELAYANAN PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN:
a) PASIEN BARU (RAWAT JALAN)
 Kewajiban pasien baru
1) Mengisi formulir pendaftaran.
2) menyerahkan formulir pendaftaran kepada petugas pendafataran pasien
baru.
 Petugas pendaftaran rawat jalan pasien baru

1) Merakit berkas RM untuk pasien baru.
2) Menerima dan meneliti kelengkapan formulir pendaftaran pasien baru.
3) Membuat Kartu Pasien ( KP ) sesuai dengan isian formulir pendaftaran.
4) Menyerahkan Kartu Pasien ( KP ) kepada pasien.
5) Mempersilahkan pasien untuk menunggu di klinik yang dituju.
6) Petugas pendaftaran mengisi identitas pasien baru ke dalam buku
registrasi sesuai formulir pendaftaran.
7) Membuat Kartu Indeks Utama Pasien ( KIUP ).
 Petugas Rekam Medis
1) Memberi nama map RM dan mengisi formulir Ringkasan Riwayat
Klinik ( RRK ).
2) Menempatkan map RM ke dalam box – box tertentu sesuai klinik yang
dituju.
3) Mengantarkan map RM pasien sesuai klinik yang dituju.
[Type text]
b) PASIEN LAMA (RAWAT JALAN)

 Kewajiban pasien lama ( rawat jalan )
1) Menyerahkan KP kepada petugas
pendafataran ( kalau pasien tersebut membawa KP ).
2) Memberitahukan kepada petugas
pendafataran, nama, alamat, no RM, dan tanggal terakhir kunjungan bila
lupa membawa kartu pasien.
 Kewajiban petugas pendaftaran rawat jalan pasien lama
1) Menyampaikan atau memesan
berkas RM ke unit penyimpanan berkas RM untuk meminta nomor RM
yang dibuthkan sesuai dengan KP.
2) Mendapatkan informasi dari
pasien / keluarga tentang ruang perawatan pasien jika pasien pernah
dirawat ( bila berkas RM tidak ada ).
3) Menginformasikan kepada
perawatan untuk mengantarkan berkas RM ke pendaftaran ( bila berkas
RM pasien masih ada di ruang perawatan ).
 Petugas penyimpanan
1) Mencari dan
menyampaikan berkas RM yang diminta bagian pendaftaran ke poli
tujuan pasien.
2) Jika dokumen tidak
ditemukan memberitahukan petugas pendaftaran bila berkas RM yang
diminta tidak ada.
 Petugas Pendaftaran rawat jalan pasien lama
1) Memeriksa dan mencatat identitas social pasien ( mengenai
perubahan status dan alamat ).
2) Memperbaiki perubahan identitas pasien ke dalam komputer.
3) Mencatat identitas social pasien ke dalam register.
4) Memberitahukan kepada petugas penyimpanan tentang
perubahan identitas pasien.
 Kewajiban petugas Poliklinik seusai pelayanan
1) Meneliti dan melengkapi catatan yang diperlukan.
[Type text]
2) Mencatat folder dokumen RM yang masih dipinjam / ditahan

poliklinik.
3) Membuat sensus harian pasien.
4) Menyampaikan folder dokumen RM beserta sensus hariannya
pasien baru dan status harian pendaftaran ke unit penyimpanan RM.
 Kewajiban unit penyimpanan
1) Menerima, meneliti dan memisahkan folder dengan sensus harian
Menyerahkan sensus harian ke petugas penyusunan laporan kunjungan &
morbiditas.
2) Memilah – milah nomor primer folder RM ke dalam kotak sortir.
3) Mencatat folder RM yang dipinjam / ditahan karena perawatan
dan pengobatan lebih lanjut.
4) Memasukkan / menjajarkan folder RM ke tempatnya sesuai
ketentuan yang berlaku.
2. PROSEDUR PELAYANAN PENERIMAAN PASIEN DI UGD

 Kewajiban satpam
1) Mempersilahkan pembawa pasien terus ke ruang triase /
tindakan untuk memperoleh pelayanan pertama.
2) Mempersilahkan keluarga / pengantar ke pendaftaran.
3) Mencari informasi mengenai pasien.
 Kewajiban pasien / keluarga / pengantar
Memberikan informasi mengenai identitas pasien kepada petugas pendaftaran
 Kewajiban petugas pedaftaran UGD
1) Menyiapkan berkas Rekam Medis.
2) Mewawancarai pasien / keluarga / pengantar dan mengisi formulir pendaftaran.
3) Input, dan meregistrasi pasien kedalam computer berdasarkan data yang sudah
diisi dalam form pendaftaran.
4) Membuatkan Kartu Pasien ( KP ).
5) Mencatat idnetitas pasien ke dalam buku register.
 Kewajiban perawat UGD
1) Menerima, meneliti berkas RM yang diterima dari petugas pendaftaran UGD.
2) Membantu dokter jaga memeriksa,melakukan tindakan pelayanan pengobatan
kepada pasien.
[Type text]
3) Mengisi lembar – lembar pengobatan / tindakan UGD yang diberikan kepada

pasien.
4) Menghubungi petugas pendaftaran UGD apabila ada pasien yang harus dirawat
dan mempersilahkan keluarganya untuk mengurus surat – surat dan administrasi
lainnya yang diperlukan.
5) Menghubungi petugas ruangan rawat apabila ada pasien yang harus dirawat.
6) Apabila semua persyaratan perawatan telah selesai diurus, perawat dibantu
oleh satpam mengantarkan pasien ke ruang perawatan yang dikehendaki pasien,
berikut folder RM, pasien lengkap dengan formulir – formulir persyaratan yang
dimaksudkan diatas.
7) Apabila pasien tidak perlu dirawat perawat menanyakan kepada dokter apakah
pasien harus konsul / berobat lagi kapan atau tidak. Apabila ya dibuatkan surat
konsul dan dicatat pada lembar pengobatan kapan pasien harus datang lagi.
8) Apabila pasien harus dirujuk ke RS lain perawat mempersiapkan rujukan
untuk diisi dokter dan mempersiapkan sarana kesehatan yang diperlukan dalam
merujuk pasien.
9) Menghubungi supir ambulance untuk mempersiapkan mobil ambulance
dengan penjelasan membawa pasien ke RS yang dituju.
10) Menyerahkan tugas membawa pasien kepada sejawat perawat lainnya atau
langsung mengantar pasien dibantu satpam atau dokter penolong apabila pasien
tersebut keadaannya memang perlu didampingi dokter.
11) Membuat / mengisi buku register pasien UGD.
12) Membuat sensus harian kegiatan UGD.
13) Menyerahkan folder RM dan sensus harian kepada petugas pendaftaran untuk
terus dikirim ke Sub Unit RM setelah usai tugas.
 Kewajiban petugas Rekam Medis

1) Menerima dan meneliti sensus harian yang dibuat oleh perawat jaga.
2) Menerima dan meneliti dokumen RM yang telah dilengkapi dari ruang
tindakan.
3) Menyimpan dokumen rekam medis kedalam rak penyimpanan
danmenyerahkan sensus harian ke bagian pelaporan.
[Type text]
3. KETENTUAN DAN PROSEDUR PELAYANAN PENERIMAAN PASIEN

RAWAT INAP
 Kewajiban Pasien
Mengisi formulir Lembaran Hak Kuasa ( persetujuan rawat ) dan Surat Pernyataan
Jaminan Penanggung Jawab Biaya.
 Petugas Pendaftaran Pasien Rawat Inap
1) Memeriksa surat permintaan masuk rawat inap.
2) Mengisi Ringkasan Masuk dan Keluar ( RM & K ).
3) Mengarahkan pasien atau keluarga untuk mengisi Lembar Hak Kuasa
( persetujuan rawat ) dan Surat Pernyataan Jaminan Penanggung Jawab Biaya
4) Meneliti Lembaran Hak Kuasa.
5) Merakit blangko – blangko formulir rawat inap yang diperlukan sesuai dengan
jenis perawatannya serta mengisi dan melangkapi isian identitas pasien – pasien
pada formulir dimaksud ( khusus untuk pasien lama yang pernah dirawat pada
folder di tambah dengan tanda sekat / lembaran yang menunjukkan rawatan ke I,
II, III, dst ) -berkas lama dibawah, - sekat I berkas baru, sekat II.
 Petugas Ruang / Perawatan
1) Setelah pasien menerima pemberitahuan dari petugas pendaftaran tentang ada
pasien yang akan dirawat maka petugas ruangan / perawat mempersiapkan
sarana rawatan yang diperlukan.
2) Menerima pasien baru di ruangan, menerima berkas pasien dari perawat yang
mengantar serta meneliti dan melengkapi formulir status yang diperlukan.
3) Melaksanakan / mengerjakan instruksi dokter.
4) Melaporkan kembali kepada dokter bahwa pasien telah diterima dan telah
dilaksanakan instruksi dokter.
5) Memberitahukan petugas gizi bahwa ada pasien baru dan memberikan informasi
tentang jenis makanan / minuman yang dianjurkan.
6) Mencatat pada buku register perawatan dan pada papan data pasien.
7) Mengisi sensus harian pasien rawat inap masuk dan keluar.
4. KETENTUAN DAN PROSEDUR PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP

PULANG
 Kewajiban Dokter
Surat – surat yang harus diselesaikan oleh dokter :
[Type text]
1. Surat Lepas Perawatan

2. Surat Istirahat Sakit
3. Surat Kontrol
4. Resume Medis
5. Jasa Medik
Untuk 1, 2, 3, dan 5 tersedia blangkonya
Sedangkan untuk 4, tersedia balngkonya di berkas RM
 Kewajiban Perawat
1. Memberitahu pasien dan keluarganya bahwa pasien sudah diperbolehkan
pulang
2. Memberikan penyuluhan kepada pasien / keluarganya tentang :
 Cara menggunakan obat
 Diet
 Waktu dan tempat control
 Cara penyelesaian pembayaran
 Dan lain – lainnya yang diperlukan 1 s/d 5 format terangkum dalam 1
lembar
3. Petugas administrasi ruangan melaporkan kepada penta rekening keuangan
bagian administrasi pasien tentang :
 Pemakaian obat – obatan
 Pemakaian alat kesehatan
 Jasa Medik dokter
 Pemeriksaan – pemeriksaan yang belum dirinci
4. Perawat ruangan memberitahu ke gizi dan dapur bahwa pasien telah pulang.
Pemberitahuan pasien pulang juga diberikan kepada bagian Humas
( informasi ) untuk pemberian informasi pasien rawat.
 Kewajiban pasien / keluarga

Keluarga selanjutnya dipersilahkan untuk menyelesaikan pembayaran biaya
perawatan pasien ke kasir rawat inap.
Hak pasien / keluarga :
1. Untuk pasien pribadi, kalau sudah melunasi biaya perawatan psien
dikasir, akan memperoleh tanda bukti pembayaran berupa kwitansi dan tanda
[Type text]
lunas dan perincian 2 lembar 1 untuk ruangan yang asli untuk yang
bersangkutan.
2. Untuk pasien langganan, petugas kasir hanya memberikan nota izin
pasien pulang. Sedangkan kwitansi tagihan pembayaran, akan ditagihkan
pembayarannya kepada perusahaan / intansi penjamin,oleh petugas.
3. Pasien pulang dengan membawa : kwitansi, sisa obat – obatan dan surat
– surat yang sah, hasil pemeriksaan yang boleh dibawa pulang, diantar oleh
petugas ruang perawatan sampai ke pintu gerbang RS Jati Sampurna.
5. KETENTUAN DAN PROSEDUR KONSUL PASIEN

 Semua kegiatan/ permintaan konsul pasien harus ditulis dalam Rekam Medis pada
lembar yang di khususkan untuk konsul, ditanda tangani dan disertai nama jelas
demikianlah pula jawabannya.
 Permohonan konsul harus memenuhi keterangan sebagai berikut :
a. Tanggal/ jam
b. Nama pasien
c. Nomor RM
d. Untuk pemyakit apa atau keluhan apa pasien dirawat ( diagnosa menurut
pemeriksaan ).
e. Hasil : pemeriksaan dasar ( Fisik, Diagnostik, Patologi, Klinik, Radiologi
dll ). Yang relevan
f. Apa maksud konsul dan masalahnya apa.
g. Harus ditanda tangani oleh pemihin konsul disertai nama jelas.
 Jawaban Konsul
a. Jawaban konsul harus ditulis dalam lembaran yang khusus dalam Rekam
Medis.
b. Jawaban harus memuat tanggal, waktu serta ditulis dengan jelas dan
tercantum nama konsulen dengan lengkap.
 Jawaban Konsul Harus Memuat :
[Type text]
1. Apa yang ditemukan dalam bidangnya dan diagnosa

kemudian dihubungkan dengan alasan permintaan konsul.
2. Jawaban konsul harus ditanda tangani konsulen dan
nama jelas.
3. jawaban konsul harus diberikan pada hari yang sama.
6. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN PULANG PAKSA

a. Kewajiban pasien
Pasien / keluarga karena alasan tertentu meminta agar perawatan pasien dapat
dilanjutkan di rumah. Permintaan ini diajukan kepada dokter atau perawat.
b. Kewajiban dokter
Atas permintaan tersebut pada butir dokter yang merawat dokter menulis
dalam berkas RM yang tersedia untuk itu, bahwa pasien boleh dirawat di
rumah dan membuat:
- Surat Lepas Rawat
- Surat Istirahat Sakit ( SIS )
- Surat Kontrol
- Resume Medis
- Jasa Medik
c. Kewajiban perawat
Memberitahu kepada pasien / keluarga bahwa pasien boleh dirawat dirumah
Memberikan penyuluhan kepada pasien / keluarga tentang :
Melaporkan kepada petugas penata rekenig ruangan bahwa pasien boleh pulang
Perawat ruangan memberitahu gizi dan dapur bahwa pasien telah pulang.
Pemberi tahuan ini juga diberikan kepada bagian Humas ( informasi ) untuk
pemberian informasi pasien rawat.
d. Kewajiban petugas penata rekening
 Melapor ke kasir rawat inap pasien bahwa pasien akan dibawa pulang
meskipun belum sembuh.
 Membuat perincian pasien biaya serta mengecek ulang jasa medik dokter,
dokter konsul dan tindakan jasa medik obat – obatan alat kesehatan, jasa
medis pemeriksaan lab / Ro.
[Type text]
 Mengirimkan ke kasir rawat inap perincian biaya pasien yang sudah

selesai dirinci siap untuk pembayaran.
e. Kewajiban dan hak keluarga pasien
Keluarga pasien selanjutnya dipersilahkan untuk menyelesaikan pembayaran biaya
perawatan pasien ke kasir rawat inap.
- Untuk pasien pribadi bila pelunasan pembayaran telah dilakukan, diberi tanda
bukti pembayaran dan nota izin pasien pulang yang ditanda tangani oleh
petugas kasir rawat inap.
- Untuk pasien langganan, petugas kasir rawat inap hanya memberikan nota izin
pasien pulang, sedangkan kwitansi digunakan untuk penagihan biaya ke
instansi penjamin / langganan. Penagihan dilakukan oleh petugas keuangan.
- Keluarga pasien kembali ke ruangan untuk memperlihatkan / menyampaikan
bukti lunas dan menjemput pasien.
Pasien pulang dengan membawa sisa obat dan hasil pemeriksaan yang boleh dibawa
pulang, surat lepas rawat dan surat istirahat, kwitansi asli pembayaran dengan
diantar oleh petugas ruangan sampai pintu gerbang RS Jati Sampurna.
7. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN MENINGGAL

- Kewajiban dokter
1. Dokter :
- Pasien dinyatakan telah meninggal tanggal dan jam.
- Dokter membuat laporan kematian dalam dokumen Rekam Medik.
- Dokter membuat surat kematian rangkap 2, 1 untuk pasien dan 1 untuk
arsip RS.
- Kewajiban perawat
1. Memanggil petugas bintal untuk memberi tuntunan kepada pasien atau
keluarga.
2. Merapihkan jenazah sebagaimana mestinya dan ditutup kain penutup warna
putih.
3. Memberi keluarga pasien:
- Surat Kematian Asli
- Surat perjanijan pelunasan biaya yang asli
- Sisa obat ( kalau perlu berikan surat pengantar dari dokter untuk apotik )
4. Memberitahu dapur dan gizi bahwa pasien meninggal dunia.
[Type text]
SUB UNIT
REKAM MEDIK
PASIEN
ISI FORM
DISERAHKAN DISERAHKAN
KIUP
KEPADA OLEH
PASIEN PETUGAS
STATUS ISI NO RM &
LANGUSNG KE
POLI YG ISI IDENTITAS PASIEN
DITUJU
PENDAFTARAN
KARTU PASIEN
DIKIRIM OLEH KURIR
KARTU PASIEN
SELESAI
DIKIRIM KE
STATUS ISI TGL RM
POLI DIAGNOSA TEMPEL MELALUI PENDAFTARAN
HASIL LB. RONTGEN
RAWAT HASIL
RAWAT? PENUNJAN LABORAT PEMERIKSAAN
G? ORIUM
RONTGEN
KASIR
TANDA BUKTI
BAYAR
ALUR PASIEN BARU POLIKLINIK DAN ALUR DOKUMEN REKAM MEDIK
PULANG APOTIK PENUNJAN
G? PULANG
[Type text]
: ALUR PASIEN
: ALUR DOKUMEN RM
ALUR PASIEN LAMA POLIKLINIK DAN ALUR DOKUMEN REKAM MEDIK

SUB UNIT
STATUS YG REKAM MEDIK
PASIEN KARTU PASIEN DIMINTA
KIRIM KE
DIKEMBALIKAN SETELAH ENTRY PENDAFTARAN
DISERHAKAN KPD PETUGAS PENDAFTARAN

KARTU STATUS ENTRY/MINTA
SETELAH DIENTRY STATUS
PENDAFTARAN SESUAI
STATUS DARI RM DENGAN NO
RM
SELESAI
POLI DIKIRIM KE PENDFTARAN
STATUS DARI RM RM
MELALUI
RAWAT HASIL
RAWAT? PENUNJAN LABORAT PEMERIKSAAN
G? ORIUM
RONTGEN
KASIR
TANDA BUKTI
BAYAR
PULANG APOTIK PENUNJAN

G? PULANG
: ALUR PASIEN
: ALUR DOKUMEN RM
[Type text]
ALUR PASIEN DIRAWAT DAN ALUR DOKUMEN REKAM MEDIK RUMAH SAKIT
JATI SAMPURNA
STATUS IDENTITAS & NO.RM

1 POLI TGL., DIAGNOSA HASIL,
PASIEN
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PERMINTAAN RAWAT INAP
STATUS
YA 2 PENDAFTARAN SURAT
RAWA PERNYATAAN
T? RAWAT INAP
DIRAWAT
3
YA
TIDAK 4 RUANG
STATUS
R TINDAKA TINDAKA RAWATAN
DILENGKAPI
N? N? S/D RESUME
YA
TIDAK
SETELAH
T PASIEN
PULANG 2X24
JAM STATUS
4A DIKIRIM KE RM
TINDAKA
N? LENGKAP
BUKTI
PEMBAYARAN 7
YA
SUB UNIT
REKAM MEDIK
KASIR
PULANG
Keterangan :
: ALUR PASIEN
: ALUR DOKUMEN RM
[Type text]
ALUR PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT

DAN ALUR DOKUMEN REKAM MEDIK
SUB UNIT
KIUP REKAM
MEDIK
KARTU PASIEN
1 RUAN STATUS
PASIEN G PENDAFTARAN
TRIAS
E
YA B
BEDA
H
DIKIRM OLEH PETUGAS PENDAFTARAN
TIDAK 2
RUANG
KARTU PELAYANAN STATUS ISI SELESAI KIRIM PENDAFTARAN
PASIEN /TINDAKAN DEAGNOSA KE RM MELALUI
YA
R RAWAT
?
TIDAK
YA 4 5
RJ RUJUK KASIR PULAN
? G
TIDAK
Keterangan :
: Alur Pasien
Alur Dokumen RM
[Type text]
ALUR PASIEN & ALUR DOKUMEN REKAM MEDIK

PASIEN PULANG SEMBUH
Catatan Dokter Pasien Pulang

Surat Lepas
Perawatan
Surat Istirahat Sakt
Surat Kntrol
Resume Dokumen
Jasa Medis
Rekam Mdis Sub Unit
Rekam
Medik
1
DOKTER
Peyuluhan
Makan Obat
Control, Diet
Pembayaran
GIZI PERAWAT Catatan Dokter
2
3
5
PULAN
PASIEN 6
RINCIAN G
BIAYA
3A
Kwitansi I
PENATA Kwitansi I Asli
REKENING 4 untuk Pasien
KASIR
KWITANSI II
Kwitansi II untuk
Arsip Perawatan
Keterangan :
: Alur Informasi
Alur Pasien
Alur Dokumen RM
[Type text]
ALUR PASIEN PULANG BELUM SEMBUH DAN ALUR DOKUMEN

REKAM MEDIK RUMAH SAKIT JATI SAMPURNA
Surat
Permintaan
Rawat Dirumah
Surat Lepas
PASIEN Perawatan
1 Surat
Istirahat SUB UNIT
6 Surat Kontrol REKAM
MEDIK
4 DOKTER
2
PULANG Cara
Perawatan
Dirumah
3 Diet
PERAWAT
3A obat
Kwitansi II Diserahkan
keperawat ruangan
5
KWITANSI I RINCIAN
BIAYA
Pemberi tahuan ada
pasien pulang
KWITANSI II
3A
KASIR PENATA GIZI
REKENING
Keterangan :
: Alur Informasi
: Alur pasien
: Alur Dokumen RM
[Type text]
ALUR PASIEN KELUAR MENINGGAL & ALUR DOKUMEN

REKAM MEDIK RUMAH SAKIT JATI SAMPURNA
3a
SUB UNIT RM
SRT KEMATIAN
SURAT
KEMATIAN
TEMBUSAN
DOKTER 3c
3b
3
DOKUMEN RM
JENAZAH 2
RINCIAN
PERAWAT BIAYA
4
2a Pemberitahuan
1
5
PETUGAS KELUARGA PENATA

BINTAL PASIEN REKENING
5a 1c 1a 6a
KWITANSI
II
PETUGAS KM SRT KWITANSI
JENAZAH KASIR ASLI
PERNYATAAN
5b
6b
KELUA Keterangan :
R : Alur Informasi
RUMAH Alur Keluarga & Petugas
SAKIT
Alur Dokumen RM
[Type text]
B. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN

1. SISTEM PENAMAAN
Sistem penamaan merupakan salah satu cara untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien lainnya,
sehingga mempermudah dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien yang
datang berobat ke rumah sakit Jati sampurna.
Tata cara penulisan nama pasien :
a. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih.
b. Penulisan nama sesuai KTP / SIM / pasport yang masih berlakuUntuk
keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang disempurnakan
dengan menggunakan ejaan yang disempurnakan.
c. Tidak diperkenankan adanya title/ jabatan / gelar.
d. Perkataan tuan, saudara,bapak tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.
e. Apabila pasien berwarganegaraan asing maka penulisan namanya harus
disesuaikan dengan paspor yang berlaku di Indonesia.
f. Bila seorang bayi baru lahir pada saat pulangnya belum punya nama maka
penulisannya adalah By Ny.........................
Adapun cara penuliasannya sebagai berikut :
1. Cara Penulisan Nama Pasien :
Nama pada KTP/SIM : Abdul Rozak
Nama pada kartu pasien : Abdul Rozak
2. Cara penulisan nama pasien bayi :
Nama Ibu : Muslimah
Nama Bayi : By. Ny Rosita
Jika bayi berkunjung ulang ke RS Jati sampurna, dan bayi sudah mempunyai nama
sendiri, maka nama pada kartu berobat dan dokumen RM akan diganti dengan
namanya sendiri oleh petugas yang berwenang.
2. SISTEM PENOMORAN
Demi memudahkan petugas rekam medis dalam menyimpan dan mengambil
kembali dokumen untuk keperluan pasien atau yang lainnya maka penyimpanan
berkas rekam medis di RS Jati Sampurnadisimpan berdasrkan nomor rekam medis.
[Type text]
Nomor yang didapat oleh pasien pada saat masuk rumah sakit.Sementara itu sistem
penomoran yang digunakan adalah Sistem Penomoran Cara Unit.
Dimana nomor rekam medis akan diberikan kepada pasien pada saat pertama
kali datang berobat ke rumah sakit baik berobat rawt jalan, rawat inap, maupun gawat
darurat. Data medis pasien akan disimpan dibawah satu nomor rekam medis tersebut
dan akan digunakan selamanya untuk kunjungan-kunjungan berikutnya. Dipilih
sistem ini dikarenakan dengan sistem penomoran cara Unit mempunyai kelebihan
diantaranya catatan medis pasien terkumpul dalam satu dokumen dibawah satu
nomor rekam medis.
Hal tersebut memudahkan untuk pemberian pelayanan berikutnya, dimana
kesinambungan riwayat penyakit pasien akan terjaga.Sumber Nomor yang digunakan
adalah dengan membuat Bank nomor yang akan menentukan sampai dengan nomor
tertinggi yang tersimpan dan akan keluar secara otomatis apabila ada pasien baru
yang mendaftar. Nomor pertama yang dipakai adalah 00-00-01 sampai dengan 99-
99-99 yang merupakan sumber (patokan) dalam pemberian nomor yang dapat
berjalan sampai bertahun-tahun.Nomor-nomor tersusun dan tersimpan secara
otomatis didalam komputer. Tempat dimana nomor rekam medis tersimpan dan
pengontrolan dilakukan untuk mengetahui sampai sejauh mana penggunaan nomor
dan tanggung jawab pendistribusian nomor rekam medis diberikan pada satu orang
petugas.
3. PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIS DARI RAK PENYIMPANAN

1). Dokumen RM yang disimpan pada rak penyimpanan adalah berdasarkan sistem
angka akhir ( terminal digit filling system ) oleh karenanya untuk pengambilan
dokumen rekam medis petugas harus memperhatikan langkah – langkah sebagai
berikut:
 Perhatikan nomor primer
 Perhatikan nomor sekunder
 Perhatikan nomor tertier
2). Kalau tidak di ketemukan lembaran out guide / tercecer, lihat buku peminjaman /
buku pengiriman kembali RM, terus lacak dan hubungi unit terkait yang
meminjam belum mengembalikan.
Retrival atau pengambilan kembali dokumen RM sewaktu – waktu dapat segera
ditemukan.
[Type text]
a. Tujuan :
~ Memperoleh informasi / data lebih cepat, cermat dan tepat.
~ Dapat melayani permintaan/pengambilan dokumen dengan cepat.
b. Sasaran :
~ Penjajaran dokumen RM sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
~ Keterampilan dan kecermatan serta kelincahan petugas subunit RM
c. Langkah – langkah :
Untuk dapat melayani permintaan dengan cepat dan tepat
1. Perhatikan nomor RM dengn teliti dan
cermat.
2. Perhatikan nomor pasien kemudian
petugas menuju ke tempat roll o pack pada rak yang bernomor primer
yang sama.
Contoh :
- No. RM 03 19 05
- Angka primer = 05 – cari rak yang ditandai No……….05
3. Perhatikan nomor sekundernya dalam
contoh No. 19 kemudian cari urutan No. 19 dalam rak 05.
4. Perhatikan nomor tertier, kemudian
menuju keurutan nomor.
4. PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

1). Dokumen RM merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya karena isi
dokumen adalah milik pasien.
2). Tidak satu pun dokumen RM boleh dibawa keluar dari ruangan instalasi RM
tanpa ada permintaan dan dengan menggunakan bon pinjam.
3). Setiap permintaan peminjaman dokumen harus secara tertulis dengan tujuan
yang jelas dan ditujukan kepada Kepala RS Jati Sampurna.
4). Peminjaman buku pasien harus disertai surat kuasa yang ditanda tangani pasien
dan dibubuhi nama terang dan tanggal.
5). Peminjaman dokumen RM oleh Dokter yang merawat , Kepala Rumah sakit
dan pihak internal rumah sakit yang berkepentingan diperbolehkan membawa
keluar dari ruang RM tetapi tidak diperbolehkan dibawa keluar dari RS Jati
Sampurna, dan dikembalikan dalam waktu 1X24 jam ke ruang Sub Unit RM RS
[Type text]
Jati Sampurna, dan apabila masih diperlukan melebihi 1X24 jam diharuskan
menghubungi petugas atau PJ RM untuk peminjaman kembali.
6). Waktu peminjaman adalah 12 jam dan dilaksanakan di ruang Sub Unit RM.
7). Yang berhak meminjam dokumen RM adalah:
 Dokter yang merawat pasien dan tenaga kesehatan lainnya yang diberi
wewenang oleh Kepala Rumah sakit.
 Pasien yang bersangkutan.
 Keluarga pasien dengan kuasa pasien.
 Pengadilan.
 Semua pinjaman harus diketahui oleh PJ RM.
a. Tujuan :
Terselenggaranya jaminan kerahasiaan dan keamanan dalam melindungi hak
pasien dan Rumah Sakit.
b. Sasaran :
Peminjaman pribadi ( penderita ), badan / instalasi yang berhubungan dengan
Rumah Sakit, dokter dan paramedik.
c. Ketentuan – ketentuan permintaan/peminjaman dokumen Rekam
Medis
1. Setiap peminjaman dokumen RM wajib membuat permohonan tertulis
atau mengisi formulir peminjaman dokumen RM ditujukan kepada
pimpinan RS Jati Sampurnadan dijelaskan maksud dan tujuan
penggunaan dokumen RM tersebut.
2. Setiap peminjaman wajib membawa surat kuasa yang ditanda tangani
pasien dengan diberi nama jelas, tanggal, bulan dan tahun serta tanda
tangan dan nama kelas yang diberi kuasa.
3. Pimpinan Rumah Sakit dapat menyetujui / menolak / membatalkan /
menunda persetujuannya bila maksud dan tujuan peminjaman
meragukan setelah berkonsultasi dengan staf ahli Rumah Sakit.
4. Permohonan peminjaman dokumen RM yang disetujui oleh pimpinan
RS secara tertulis, disampaikan ke PJ Sub Unit Rekam Medik RS Jati
Sampurnauntuk diketahui pengeluaran Rekam Mediknya.
5. Staf RM yang mengeluarkan dokumen wajib menandatangani dan
dibubuhi nama terang dan tanggal pada surat kuasa pasien yang
[Type text]
selanjutnya mencatat dalam buku peminjaman dan menyimpan surat –

surat permohonan tersebut.
6. Batas waktu peminjaman adalah 1X24 jam dan tidak dibenarkan
untuk dibawa pulang atau keluar Rumah Sakit.
7. Penggandaan ( foto copy ) dapat dibenarkan hanya pada lembar –
lembar pokok yaitu lembar resume, lembar hasil laboratorium atau
rontgen.
8. Hanya staf instalasi RM yang diperbolehkan melaksanakan foto copy.
9. Dokumen RM asli tidak boleh dibawa keluar RM kecuali ada
permintaan pengadilan dengan surat kuasa khusus tertulis dari
pimpinan RS.
10. Permohonan untuk keperluan penelitian dapat dilaksanakan setelah
ada persetujuan tertulis pimpinan Rumah Sakit.
11. Pelaksanaan penelitian dilakukan di ruangan khusus Sub Unit Rekam
Medis RS dikoordinasikan dengan PJ Sub Unit RM.
12. Dalam penelitian kerahasiaan identitas pasien wajib dijunjung tinggi
dengan kata lain identitas pasien tidak boleh dicatat / dicantumkan.
13. Untuk keperluan dinas antar unit dalam lingkup RS, yang
bersangkutan / dokter yang bersangkutan dapat mengajukan
permintaan / mengisi formulir peminjaman dokumen RM kepada PJ
Sub Unit RM.
14. Dokter RS yang memerlukan dokumen RM tidak boleh menyuruh
petugas lain selain perawat.
d. Langkah – langkah peminjaman dokumen Rekam medik

1. Kewajiban peminjam bukan pasien.
a. Membuat surat permohonan pinjam dokumen RM dengan
dijelaskan maksud dan tujuannya, serta ditanda tangani peminjam
dibubuhi tanggal dan nama terang, surat ditujukan kepada Kepala
Rumah sakit RS Jati Sampurna.
b. Membawa surat kuasa dari pasien ( pemilik data ) yang diberi
tanggal, tanda tangan pasien dan nama terang serta tanda tangan
yang diberi kuasa dengan nama terang.
[Type text]
c. Menghubungi / datang / menyerahkan surat – surat tersebut diatas

ke Sub Unit Rekam Medis RS Jati Sampurna.
d. Mengisi form pinjaman dokumen Rekam Medik.
2. Kewajiban pasien dalam meminjam dokumen Rekam Medisnya.

a. Membuat surat permohonan pinjam dokumen RM dengan
dijelaskan maksud dan tujuannya, serta ditanda tangani peminjam
dibubuhi tanggal dan nama terang, surat ditujukan kepada Kepala
Rumah sakit RS Jati Sampurna.
b. Menghubungi / datang / menyerahkan surat – surat tersebut
diatas ke Sub Unit Rekam Medik RS Jati Sampurna.
c. Mengisi form pinjaman dokumen Rekam Medik.
3. Kewajiban Sub Unit Rekam Medis RS Jati Sampurna

a. Menerima, meneliti surat – surat permohonan.
b. Menyerahkan form pinjam dokumen Rekam Medik
kepada peminjam untuk diisi .
c. Menerima kembali form tersebut setelah ditanda tangani
dan dibubuhi nama terang peminjam.
d. Membukukan pada buku peminjaman, nama peminjam,
tanggal, tujuannya, dan nomor Rekam Mediknya.
e. Menyampaikan dan berkonsultasi dengan Kepala Rumah
sakit / staf ahli RS Jati Sampurnaapabila terjadi permohonan yang
diluar wewenang PJ Sub Unit RM.
f. Mencari dan mengeluarkan dokumen Rekam Medik yang
dimaksud dari jajaran peminjaman, setelah ada persetujuan
Kepala Rumah sakit.
g. Mengisi kartu pinjaman dan dimasukkan pada kerta trecer
serta menempatkan trecer di tempat nomor RM yang dipinjam
dalam file RM.
h. Memperlihatkan dokumen RM yang diperlukan kepada
peminjam, untuk diketahui dan dibicarakan selanjutnya dengan PJ
Sub Unit RM.
[Type text]
i. Melakukan hal – hal yang diperlukan oleh peminjam a.1 :

memfoto copy resume / hasil pemeriksaan laboratorium /
radiology / resep obat.
j. Menyerahkan foto copy yang diperlukan kepada
peminjam.
k. Mengembalikan dokumen dalam jajaran semula dan
mencabut tanda pinjam dalam kertas trecer.
l. Membubuhkan tanda tangan pada surat kuasa yang telah
ditambahkan dengan kalimat telah di foto copy ( sebut yang di
foto copy ) dan minta paraf jaga pada penerima foto copy
( peminjam ).
m. Membukukan pada buku pinjam bahwa dokumen telah
dikembalikan.
4. Hak peminjam
Melihat, mempelajari, mohon foto copi hal – hal yang diperlukan
( sesuai aturan yang berlaku resume, resep, hasil pemeriksaan
laboratorium, radiologi )
5. Hak Sub Unit RM.

a. Minta penjelasan hal – hal yang kurang jelas pada
isi surat permohonan / surat kuasa.
b. Menyampaikan penjelasan tentang pengolahan
Rekam Medik
6. Hak Kepala Rumah sakit.

- Meneliti, memahami isi permohonan pinjaman dokumen RM.
- Meminta pertimbangan staf ahli RS.
- Menyetujui / menolak permohonan tersebut.
5. PENGIRIMAN BERKAS REKAM MEDIS

A. Ada berbagai cara untuk mendistribusikan berkas rekam medis. Pada sebagaian
rumah sakit, pendistribusia dilakukan dengan tangan (manual) dari satu tempat
ketempat lainnya,oleh karena itu bagian rekam medis harus membuat satu
[Type text]
jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai macam bagian

poliklinik/spesialisasi yang ada di rumah sakit. Frekuensi pengiriman dan
pengambilan ini ditentukan jumlah pemakaian rekam medis.
B. Tata cara pengiriman berkas rekam medis ke Poliklinik menggunakan Dum
Waiter/Lift Status yang menghubungkan dengan lantai satu/ Poliklinik.
Sedangkan untuk pengiriman ke UGD dan RB dilakukan oleh kurir.
6. PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS
1). Untuk poli Rawat Jalan dan IGD setelah usai pelayanan atau shift tugas, untuk
dokumen RM Rawat Jalan dikirim ke Sub Unit RM oleh petugas kurir Poli
sedangkan untuk dokumen dari IGD diambil oleh petugas RM yang berdinas
malam.
2). Untuk Rawat Inap (ruang perawatan),dokumen rekam medis harus sudah
dikembalikan dalam waktu 2 x 24 jam setelah pasien pulang rawat, lengkap
dengan resumenya ( maksimal 14 hari post rawat inap ). Dan semua laporan PA
selesai untuk disimpan maksimal 30 hari.
a. Tujuan :
- Terlaksananya ketentuan pegang kerahasiaan dokumen RM di RS JATI
SAMPURNA.
- Terselenggaranya trtib administrasi dokumen RM dengan cermat.
b. Sasaran :
- Berkas dokumen RM
- Segenap pelaksana pengelola dokumen RM
c. Langkah – langkah :
1. Untuk perawat poliklinik sesuai pelayanan.
a. Dokumen RM yang telah diisi dan ditanda tangani oleh dokter
dicatat di dalam buku register poli dan dimuatkan laporan harian poli
dan rekapan invoice.
b. Apabila ada pasien dirawat atau menahan dokumen RM karena
keperluan pengobatan lanjutan / keperluan dokter perawat harus
membuat catatan pada kolom keterangan sensus harian.
c. Selesai kegiatan a). perawat mengantarkan berkas RM dan laporan
harian ( sensus ) hasil poli ke unit pendaftaran rawat jalan sekaligus
menyerahkan lembar invoice ke kasir rawat jalan.
2. Untuk petugas pendaftaran.
[Type text]
a. Menerima, meneliti berkas RM dari masing – masing poli di

sesuaikan dengan jumlah yang tercatat dalam sensus harian poli.
b. Kalau ada selisih harus segera meminta kejelasan tentang dokumen
RM yang belum dikembalikan kepada perawat poli yang
bersangkutan.
c. Mencatat dalam RM yang belum kembali pada kolom keterangan
pada lembar sensus harian poli yang bersangkutan dan paraf.
d. Mengirimkan semua dokumen RM dan sensus hariannya ke unit
penyimpanan instalasi RM sesuai pelayanan.
3. Untuk petugas penyimpanan sub unit RM
a. Menerima, meneliti dokumen – dokumen RM dari unit pendaftaran.
b. Memilah – milah menurut no urut RM dan memisahkan dengan
sensus hariannya.
c. Menyerahkan lembar – lembar sensus harian kepada petugas
penyusun laporan morbiditas dan kunjungan, unit klsifikasi dan
coding.
d. Mengembalikan / menyususun penjajaran dokumen RM ke dalam
Roll – O – pack dan membuat catatan pada lembar out guide apabila
ada dokumen RM yang dipinjam / dirawat.
4. Untuk perawat ruang perawatan
a. Meneliti dan menyisipi / melengkapi isian yang belum lengkap serta
mengatur urutan formulir RM sebelum dikembalikan ke unit RM.
b. Mencatat dalam buku agenda pengiriman dokumen RM nomor –
nomor RM dan nama pasien yang telah pulang.
c. Menyampaikan dokumen RM dimaksud dalam waktu 2 x 24 jam
setelah pasien pulang dengan ekpedisi / tanda terima.
d. Penyampaian dokumen RM tersebut harus oleh perawat atau petugas
khusus yang disertai tanggung jawab untuk itu.
e. Waktu penyampaian dokumen RM pembawa dan penerima dokumen
tersebut menandatangani serah terimayang dilakukan baik dalam
buku agenda ruangan maupun pada buku penerimaan instalasi RM.
5. Untuk petugas penyimpanan sub unit RM
a. Menerima, meneliti kelengkapan dokumen RM dari ruang
perawatan.
[Type text]
b. Membuat catatan apabila ada kekurangan – kekurangan dan

menginformasikan kembali ke ruangan yang mengirimkannya.
c. Menyerahkan ke unit klasifikasi, koding dan indeks untuk dilakukan
perapihan kembali, dikoding dan indeks.
d. Menyerahkan kembali ke unit penyimpanan yang selanjutnya
disusun / dijajar kembali dalam Roll – O – Pack serta membuat /
mengisi lembar out guide bila ada yang dikembalikan ke ruangan.
C. PENGOLAHAN REKAM MEDIS

1. PENATAAN BERKAS REKAM MEDIS (ASSEMBLING)
Untuk memudahkan melihat informasi dalam berkas rekam medis, maka susunan isi
berkas rekam medis diatur sedemikian rupa sehingga bila ada lembar tambahan,
diletakkan paling atas.
Penataan dokumen rekam medis terdiri dari :
a. Susunan Formulir/ Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan :
1) Lembar dokumen pengantar
2) Lembaran poliklinik
3) Hasil pemeriksaan penunjang
4) Salinan resep
5) Lembar konsultasi
b. Susunan Dokumen RM Rawat Inap Untuk Kasus
Kebidanan (Persalinan Normal) :
1) Pembatas Rawat
2) Resume Medis
3) Catatan Nifas
4) Instruksi Dokter
5) Lembar Konsultasi
6) Pengamatan/Pemantauan Persalinan
7) Asuhan Kebidanan pd Obstetri & Ginekolog
8) SOAP Bidan
9) Laporan Pemindahan Pasien Antar Ruangan
10) Rekam Asuhan Keperawatan Ringkasan Pasien Pulang
11) Daftar Infus & Pengawasan Khusus
12) Daftar Obat
[Type text]
13) Hasil-hasil pemeriksaan Penunjang

14) Surat Permintaan Rawat Inap
15) Lembar Hak Kuasa
16) Tata Tertib Perawatan Pasien Rawat Inap
17) Surat Pernyataan Pindah Kelas/Ruangan
c. Susunan Dokumen RM Rawat Inap Untuk Kasus
Kebidanan (Persalinan dg Operasi ) :
1) Pembatas Rawat
2) Resume Medis
3) Catatan Nifas
4) Instruksi Dokter
6) Checklist Persiapan Pre & Post operasi
7) Persetujuan Operasi/Tindakan
8) Laporan Pembedahan
9) Catatan Anestesi
10) Instruksi Pasca Operasi
11) Observasi & Tindakan Keperawatan
14) SOAP Bidan
17) Daftar Obat
18) Daftar Infus & Pengawasan Khusus
d. Susunan Dokumen RM Rawat Inap Untuk Kasus Anak
1) Pembatas Rawat
2) Resume Medis
3) Catatan Klinik
[Type text]
4) Instruksi Dokter
6) Asuhan Keperawatan Klien Non Bedah di UGD
7) Dokumentasi Keperawatan Rawat Jalan
8) Pengkajian Keperawatan Anak
9) Lembar Kerja Perawat Ruangan
10) Catatan Perawat
13) Daftar Obat
14) Daftar Monitor Infus
16) Lembar Dokumen Pengantar
e. Susunan Dokumen RM Rawat Inap Untuk Kasus Umum
1) Pembatas Rawat
2) Resume Medis
3) Catatan Klinik
4) Instruksi Dokter
6) Lembaran Asuhan Nutrisi
9) Pengkajian Keperawatan Umum
11) Catatan Perawat
14) Daftar Obat
[Type text]

f. Susunan Dokumen RM Rawat Inap Kasus Kuretage
1) Pembatas Rawat
2) Resume Medis
3) Catatan Nifas
4) Instruksi Dokter
5) Informed Consent
8) SOAP Bidan
11) Daftar Obat
g. Susunan Dokumen RM Rawat Inap Untuk Kasus Operasi
1) Pembatas Rawat
2) Resume Medis
3) Catatan Klinik
4) Grafik
5) Instruksi Dokter
7) Check list bedah
8) Lembar Anasteshi
9) Laporan Pembedahan
10) Lembaran Asuhan Nutrisi
[Type text]

13) Pengkajian Keperawatan Umum/Anak
15) Catatan Perawat
18) Daftar Obat
- Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan Rawat Jalan
maupun Rawat Inap wajib membuat dokumen Rekam Medik.
- Dokumen Rekam Medik dibuat oleh Dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang
memberi pelayanan langsung kepada pasien.
- Dokumen RM harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan.
- Setiap pencatatan ke dalam dokumen Rekam Medik harus dibubuhi nama dan
tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.
- Tulisan dalam dokumen RM tidak boleh dihapus.
- Pembetulan kesalahan catatan dilakukan dengan cara mencoret yang salah
kemudian menuliskan yang benar diatas coretan yang salah dan dibubuhi paraf
oleh petugas yang bersangkutan.
2. PEMBERIAN KODE PENYAKIT (CODING) & INDEXING

Kode penyakit diberikan oleh petugas rekam medis kepada diagnosa yang telah
ditegakkan oleh dokter yang merawat pasien berdasarkan Buku ICD 10.
Penetapan Diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung
jawab dokter (tenaga medis) . Tenaga rekam medis sebagai seorang pemberi kode
bertanggung jawab atas keakuran kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan
oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak
[Type text]
lengkap sebelunm kode ditetapkan, petugas Rekam medis mengkonsultasikan kepada

dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Adapun buku pedoman pemberian kode yang dipakai di RS Jati Sampurna
adalah ICD 10 untuk petunjuk pemberian kode penyakit ICD 9 CM Untuk pemberian
kode tindakan medis.
Langkah – Langkah pemberian Kode Penyakit :
1. Dokumen RM dipilah-pilah sesuai kunjungan Rawat jalan atau Rawat inap.
2. Petugas rekam medis memberikan kode penyakit sesuai dengan diagnosa
medisnya.
3. Kode diagnosa yang telah ditentukan diinput kedalam komputer sesuai
dengan identitas pasien.
4. Jenis penyakit berdasarkan kode yang sudah dibuat akan membentuk tabulasi-
tabulasi yang diinginkan(Indeks Pasien, Indeks penyakit, Indeks Obat, Indeks
dokter, Indeks Kematian dll.) karena di RS Jati Sampurnasudah menggunakan
sistem komputerisasi.
D. STATISTIK DAN PELAPORAN RUMAH SAKIT

Pelaporan yang dilakukan di RumahSakit Jati Sampurna dibagi menjadi 2 :
1. Laporan Intern Rumah sakit
Laporan intern rumah sakit merupakan laporan rutin tiap bulan yang diberikan oleh
petugas rekam medis berdasarkan data yang sudah diolah untuk kepentingan
manajemen rumah sakit.
Adapun bentuk laporan intern tersebut adalah sbb :
Pasien Masuk dan keluar rumah sakit dibedakan atas pasien :
a. UGD pasien baru & lama,Trend Kunjungan UGD
b. Poliklinik Pasien baru & lama, Trend Kunjungan
c. Rawat Inap : Presentase pemakaian tempat tidur (BOR), HP
d. Kebidanan : Kunjungan pasien rujukan, non rujukan,Kegiatan persalinan
e. Kegiatan Pembedahan : Jenis Operasi di ruang OK
f. Pasien meninggal di Rumah Sakit : pasien meninggal >48 jam,<48 jam , DOA,
Still Birth,NDR, GDR,MDR
2. Laporan Eksten Rumah sakit
[Type text]
Laporan Ekstern rumah sakit Jati sampurna ditujukan kepada Direktorat Jendral
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI, Dinas kesehatan propinsi Jawa Barat,
DinKes Kotamadya Bekasi.
Adapun laporan tersebut adalah :

1. Data Kegiatan rumah sakit ( RL1)
Periode pelaporan : Tri wulan , dikirimkan setiap tgl 15 pada bulan ke empat
Ke : Ditjend YanMed , Dinas Kesehatan Prop,Kotamadya Bekasi.
2. Data keadaan Morbiditas pasien rawat inap Rumah Sakit (RL 2a)
Periode pelaporan : Tri wulan , dikirimkan setiap tgl 15 pada
bulan keempat Ke : Ditjend YanMed , Dinas Kesehatan Prop,Kotamadya Bekasi.
3. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap Surveilens Terpadu rumah Sakit (RL
2a.1)
Periode pelaporan : bulanan , dikirimkan setiap tgl 15 pada
bulan berikutnya Ke : Dinas Kesehatan Prop,Kotamadya Bekasi.
4. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit (RL 2b)
Periode pelaporan : Tri wulan , dikirimkan setiap tgl 15 pada bulan keempat Ke :
Ditjend YanMed , Dinas Kesehatan Prop,Kotamadya Bekasi.
5. Data keadaan morbiditas pasien Rawat Jalan Surveilen Terpadu Rumah sakit
(RL 2b.1)
Periode pelaporan : bulanan , dikirimkan setiap tgl 15 pada
bulan berikutnya Ke : Dinas Kesehatan Prop, Kotamadya Bekasi.
6. Data Dasar Rumah Sakit (RL3)
Periode pelaporan : Tahunan , dikirimkan setiap tgl 15 Januari
Ke : Ditjen YanMed, Dinas Kesehatan Prop, Kotamadya Bekasi
7. Data Ketenagaan Rumah sakit (RL 4)
8. Data Individual ketenagaan Rumah Sakit
Ke : Ditjen YanMed, Dinas Kesehatan Prop, Kotamadya Bekasi.
9. Data Peralatan Medik Rumah Sakit (RL 5)
[Type text]
SIMBOL, SINGKATAN DAN TANDA KHUSUS

Sesuai dengan ketentuan yang ada bahwa atau tanda khusus ditulis untuk
mempercepat / mempersingkat waktu pengisian lembar RM agar pelayanan segera
dapat segera diutamakan.
Penulisan dilaksanakan dalam RM disesuaikan dengan kebutuhan pemakaiannya
yaitu
1. Tanda / simbol / warna untuk memudahkan / mempercepat membedakan pasien
infeksion atau pasien bermasalah, ditulis / digambar / ditempel pada folder yang
bersangkutan
2. Tanda / warna tahun kunjungan rawat jalan / rawat inap pasien ditulis / ditempel
pada folder RM nya.
3. Tanda dagger ( + ) untuk pasien yang meninggal pada folder luar depan dengan
menggunakan spidol hitam.
4. Tanda khusus / tanda alergi ditulis pada kolom ALERGI pada folder RM
halaman depan dan ditulis jenis nama obatnya.
Penulisan simbol / singkatan tidak digunakan dalam mengisi ringkasan pelayanan
resume, membuat kode penyakit / ICD dan menyusun laporan morbiditas.
SINGKATAN DIAGNOSA PENYAKIT

DI RUMAH SAKIT JATI SAMPURNA
No Singkatan Nama Penyakit

1 ASDH = Aterio Sclerosis Heart Disease
2 AIH = Acute Infant Hemiparese
3 AF = Atrial Fibrilation
4 APP = Appendicitis
5 AOD = Arterial Occlusive Desease
6 AP = Angina pectoris
7 ARD = Acute Respiratory Desease
8 AR = Artifical Respiratory
[Type text]
9 ARF = Acute Respiratory Failure

10 ASD = Atrial Septal Defect
11 AVH = Acute Viral Hepatitis
12 AS = Aortic Stenosis / Aterio Sclerosis
13 AV = Atrial Ventricular ( Arteriovenous )
14 ALT = Acute Laringitis & Tracheitis
15 ALP = Acute Laryngo Pharingitis
16 ARDS = Adult Respiratory Distress Syndrome
17 AV.BLOCK = Atrio Venticular Block
18 AID = Acute Infectious Disease
19 BBLR = Berat Badan Lahir Rendah
20 BNO = Blas Nier Overzicht
21 BMR = Basal Metabolic Rate
22 BPH = Benign Prostat hypertrohy
23 CHD = Congenital heart Disease
24 COPD / PPOM / PPOK = Chronic Obstructive Pulmonary
Disease / Penyakit Paru Obstruktif
Kronis ( Menahun)
25 CRF = Chronic Renal Failure
26 CVD = Cerebro Vascular Disease
27 CVA = Cerebro Vascular Accident
28 CT = Computerized Tamo Scanning
29 CIRRH.HEP = Cirrhosis Hapatis
30 CPD = Cephalo Pelvic Disproportion
31 COM.CER = Commotio Cerebri
32 CA = Cardiac Arrest
33 CRD = Chronic Renal Disease
34 CP = Cerebral Palsy
35 CVRD = Cardiovascular Renal Disease
36 CON.MED.HUM = Condylus Medialis Humeris
37 CAD = Coronary Artery Disease
38 CAO = Chronic Airways Obstruction
39 CHD = Cyanotic Heart Disease
[Type text]
40 CHF = Congestive Heart Failure

41 CAP = Chronic Apical Perodontitis
42 CH = Cementation Hyperplasia
43 CPC = Cor Pulmonary Chronic
44 DHF = Dengue Haemorrhagic Fever
45 DM = Diabetes Millitus
46 DPK = Defisiensi Protein Kalori
47 DSS = Dengue Shock Syndrome
48 DR = Diabetic Retinopathy
49 DS = Down Syndrome
50 DPT = Diptheria, Pertusis, Tetanus
51 DB = Dog Bite
52 EKG = Elektro Kardio Graphy
53 EEG = Elektro Encephalo Graphy
54 EMG = Electro Myo Graphy
55 ETT = Endo Tracheal Tube
56 EP = Ectopic Pregnancy
57 EH = Essential Hypertension
58 FUO = Fever Unknown Origin
59 FAM = Febro Adenoma Mammae
60 GNA = Glomerulo Nephritis Acute
61 GNC = Glomerulo Nephritis Chronica
62 GE = Gastro Enteritis
63 GED = Gastro Enteritis Dehydration
64 GUS = Genito Urinary System
65 HHD = Hypertension Heart Disease
66 HILD = Hernia Inguinal Lateralis Disease
67 HIRS = Hernia Inguinalis Reponibilin Sinistra
68 HAP = Haemorrhagic Ante Partum
69 HPP = Haemorrhagic Post Partum
70 HEM.MEL = Hematemesis Melena
71 HSG = Hystero Salphyngography
72 HNP = Hernia Nucleus Pulposus
73 HP = Hypertrophy Prostate
[Type text]
74 HHD = Hypertensive Heart Disease

75 HF = Hay Fever
76 HSDR = Hernia Scrotalis Dextra Reponibilin
77 HSLS = Hernia Scrotalis Lateralis Sinistra
78 HSSR = Hernia Scrotalis Sinistra Reponibilin
79 HPIM = Haemophilus Influenza Meningitis
80 HHT = Hereditary Haemorrhagic Telangecta
sia
81 ITP = Idopatic Thrombocytopenic Purpura
82 IVP = Intra Venous Pyelography
83 IM = Intra Muscular
84 IV = Intra Venus
85 IUFD = Intra Uterine Fetal Death
86 IHD = Ischaemic heart Disease
87 IB = Insect Bite
88 ILO = Infeksi Luka Operasi
89 KP = Koch Pulmonum
90 KET = Kehamilan Ektopik Terganggu
91 KPD = Ketuban Pecah Dini
92 KLL = Kecelakaan Lalu Lintas
93 KKP = Kekurangan Kalori Protein
94 LP = Lumbal Punctie
95 LE = Lupus Erythematosus
96 LBP = Low Back Pain
97 LBBB = Left Bundle Branch Block
98 MEN.SOR = Meningitis Serosa
99 MEN.PUR = Meningitis Purulenta
100 MI = Mitral Insuficiency
101 MS = Mitral Stenose
102 MCI = Myocardial Infark
103 MR = Menstrual Regulation
104 MH = Moebus Hansen
105 MCH = Muscle Contraction Headache
[Type text]
106 NGT = Naso gastric Tube

107 NIDDM = Non Insulin Dependen Diabetes
Millitus
108 NEP.SYN = Nephrotic Syndrome
109 NHS = Non Haemorrhagic Stroke
110 NCB-SMK = Neonatus Cukup Bulan-Seusia masa
Kehamilan
111 OMA = Otitis Media Acuta
112 OMP = Otitis Media Perforata
113 OE = Otitis Externa
114 OMD = Oesephagus Maag Duodenum
115 OA = Osteo Arthrosis
116 OEE = Otitis Externa Eksamatosa
117 OIE = Otitis Interna Eksamatosa
118 PNA = Pyelo Nephritis Acuta
119 PC = Pyelitis Chronica
120 PPHD = Post Partum Heart Disease
121 PP = Post Partum
122 PB = Partus Biasa
123 PEM = Protein Elektrolite Malnutrition
124 PCM = Protein Calori Malnutrition ( KKP )
125 PDA = Patent Ductus Arteriosus
126 PTM = Partus Tak Maju
127 PE = Pleural Effusion
128 PAT = Paroxymal Atrial Tachycardi
129 PTG = Penyakit Tersangka Ganas
130 PID = Pelvic Inflammotory Disease
131 PNC = Polyp of Nasal Cavity
132 PH = Pulmonal Hypertension
133 PNH = Paroxismal Noctural Hemoglobinuria
134 RDS = Respirotory Distress Syndrome
135 RHD = Rheumatic Heart Disease
136 RAF = Rapid Atrial Fibrilation
[Type text]
137 RRD = Rupture Reanal Dextra

138 RHP = Rupture Hepatis Penetrans
139 RBBB = Right Bundle Branch Bolck
140 SC = Sectio Caesaria
141 SA = Sectio Alta
142 SAC = Spondilo Arthrosis Cervicalis
143 SAL = Spondilo Atrhrosis Lumbalis
144 SNH = Stroke Non Haemorrhagic
145 SNNT = Struma Nucleuda Non Toxic
146 SLE = Systematic Lupus Erythematosis
147 SSS = Sick Sinus Syndrome
148 SOL = Space occupyin Lesion
149 THD = Thyroid Heart Disease
150 TTB = Trans Thoracal Byopsi
151 TC = Tuber Cathar
152 THA = Tension Headache
153 TIA = Transient Ischaemic Attack
154 TA = Tonsillo Adenoid / T. Acute
155 TF = Tetralogy of Fallot
156 UTI = Urinary Tract Infection
157 USG = Ultra Sonography
158 VSD = Ventricular Septal Defect
159 VES = Ventricular Extra Systole
160 VCSS = Vana Cava Superior Syndrome
161 VUL.PUNCT = Vulnus Pucctum
162 VUL.SCIS = Vulnus Scissum
163 Vg = Vaginitis
164 WSD = Water Seal Drainage
PENULISAN SIMBOL
Gambar/ Simbol Keterangan
[Type text]
Partus dengan tindakan Sectio Caesarrio
Abortus Spontan
Pemasukan darah dengan cara transfusi
Partus dengan Tindakan Sectio Caesarrio
Kehamilan dengan letak lintang
Bila ada kelainan di bola mata kanan / kiri
Bila ada kelainan di lensa mata kanan / kiri
Bila tidak ada kelainan
Untuk pasien meninggal
Untuk pasien HIV/AIDS
[Type text]
E. SISTEM KEARSIPAN REKAM MEDIS

1. SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN RM
Dokumen Rekam Medis di RS Jati Sampurnadisimpan dengan menggunakan
sistem Sentralisassi.dimana dokumen rekam medis baik rawat jalan maupun rawat
inap disimpan menjadi satu dalam ruangan tersendiri di unit rekam medis. Hal tersebut
dilakukan untuk memudahkan petugas dalam penyiapan dokumen, efisiensi tenaga,
tempat, dan biaya. Selain itu jarak unit pelayanan baik rawat jalan maupun UGD dan
RB berdekatan.
Dokumen rekam medis aktif disimpan selama 4 tahun terhitung dari tanggal
terahir pasien berobat.kemudian dokumen akan dipilah untuk di in aktifkan selama 2
tahun.Yang akan disimpan didalam ruang terpisah. Penyimpanan dokumen aktif hanya
dilakukan selama 4 tahun dikarenakan terbatasnya ruang penyimpanan yang tersedia.
2. SISTEM PENJAJARAN DOKUMEN RM

Sementara itu untuk Sistem Penjajaran dokumen Rekam Medis dalam
menngunakan sistem angka terahir atau Terminal Digit Numbering system. Dimana
petugas rekam medis dalam mengambil atau menyimpan kembali dokumen rekam
medis melihat 2 (dua) nomor terahir
.misalkan 04-85-72 72 merupakan nomor I
85 merupakan nomor II
04 merupakan nomor III
Dari hal tersebut diats jelas terlihat bahwa bagi setiap petugas Rekam Medis
yang hendak m,enyimpan atau mengambil dokumen rekam medis dari rak
penyimpanan harus melihat dua nomor paling terahir, kemudian dua nomor ditengah,
yang selanjutnya dua nomor paling awal.
Rumah sakit jati sampurna memilih sistem penjajaran secara terminal digit
Numbering System dikarenakan sistem tersebut lebih memudahkan petugas rekam
medis dalam menghapal nomor yang akan disimpan maupun akan diambil, selain itu
keuntungan yang lainnya adalah dalam penyimpanan dokumen rekam medis akan
menyebar ke seratus nomor, sehingga kepadatan rak akan lebih merata.
Berdasarkan uraian diatas telah disebutkan juga pemberian identitas pasien dengan
menggunakan nama, nomor rekam medis. Sementara itu untu identifikasi dokumen
rekam medis selain menggunakan no RM, digunakan juga sticker warna yang berguna
untuk memudahkan petugas rekam medis dalam menghafal no Rm dengan warna yang
[Type text]
sudah ditentukan sesuai dengan nomornya. Adapun ketentuan warna tersebut adalah
sebagai berikut :
0 Warna Ungu 6 Warna Hijau

Muda
1 Warna Orange 7 Warna Biru Tua
2 Warna Hijau Tua 8 Warna Kuning
3 Warna biru muda 9 Warna Merah
4 Warna Pink
5 Warna Coklat
3. FASILITAS FISIK RUANG PENYIMPANAN

Untuk mempercepat dan mempermudah pelayanan dokumen medik terhadap
pasien, penyimpanan dokumen RM Rumah Sakit Jati sampurna disimpan pada
ruangan khusus untuk petugas RM dan dokumen Rekam medis yang masih aktif.
Alat Penyimpanan rekam medis yang dipakai adalah Rak Terbuka (open self file
Unit). Dimana pemakain Rak tersebut juga sangat dianjurkan karena petugas lebih
dapat dengan cepat mengambil dan menyimpan rekam medis, juga dapat menghemat
ruangan karena daya tampungnya lebih banyak.
F. PENYUSUTAN (Retensi) DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

a. Pengertian
Penyusutan rekam medis adalah salah satu kegiatan pengurangan berkas rekam
medis dari rak penyimpanan dengan cara :
1) Memindahkan berkas rekam medis in-aktif dari rak file aktif ke rak file in-
aktif dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan.
2) Memikrofilmisasi berkas rekam medis in-aktif sesuai ketentuan yang
berlaku.
3) Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilm dengan cara
tertentu sesuai ketentuan yang berlaku.
4) Dengan melakukan scaner pada berkas rekam medis.
b. Tujuan Penyusutan / Retensi Rekam Medis
1) Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah.
[Type text]
2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat

penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
4) Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna / nilai guna rendah / nilai gunanya
telah menurun.
c. Jadwal Retensi Rekam Medis
Salah satu elemen yang diperlukan dalam retensi / penyusutan rekam medis
adalah Jadwal Retensi Rekam Medis. Jadwal retensi rekan medis merupakan daftar
yang berisikan daftar formulir rekam medis yang akan disimpan dan jangka waktu
penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya yang wajib dimiliki oleh setiap badan
pemerintah sebagai pedoman dalam penyusutan berkas rekam medis.
Penentuan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis ditentuka atas dasar
nilai kegunaan tiap-tiap berkas rekam medis. Untuk menjaga obyektifitas dalam
menentukan nilai kegunaan tersebut, sebaiknya jadwal retensi rekam medis disusun
oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam
medis yang benar-benar memahami rekam medis, fungsi dan nilai rekam medis.
Rancangan jadwal retensi rekam medis yang merupakan hasil kerja panitia
tersebut perlu mendapat persetujuan Direktur rumah sakit terlebih dahulu sebelum
dijadikan pedoman resmi jadwal retensi rekam medis yang akan berlaku di Rumah
Sakit. Dengan prosedur diatas kemungkinan penyalahgunaan dalam pemusnahan
berkas rekam medis dapat dihindarkan. Setiap ada perubahan jadwal retensi rekam
medis harus menempuh prosedur sama seperti penyusunan jadwal retensi rekam
medis.
d. Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang
telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total
dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat
dikenali lagi isi maupun bentuknya. Sebagai media penyimpanan dapat
menggunakan scanner dan mikrofilm sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan.
[Type text]
e. Ketentuan Pemusnahan Berkas Rekam Medis

1) Dibentuk tim pemusnah berkas rekam medis dengan surat keputusan
direktur yang beranggotakan sekurang-kurangnya dari : Ketata Usahaan
(Administrasi), Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan Rawat
Jalan maupun Rawat Inap dan Komite Medik.
2) Formulir rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan
tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
3) Membuat pertelaan arsip bagi berkas rekam medis aktif yang telah
dinilai.
4) Daftar pertelaan arsip bagi berkas rekam medis yang akan dimusnakan
oleh tim pemusnah, dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit dan
Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.
5) Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah
sakit dan kepada Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen
Kesehatan RI.
Dokumen Rekam medis akan mengalami overload setelah beberapa tahun
suatu rumah sakit operasional, maka dari itu diperlukan penyusutan berkas rekam
medis dari rak penyimpanan aktif. Adapun ketentuan pemusnahan dokumen di RS
Jati sampurna berdasarkan keputusan Dirjend YanMed no. YM.00.03.2.2.1296
tanggal 27 november 1996 menyatakan bahwa batasan umum berkas rekam medis
dinyatakan aktif adalah 5 tahun terhitung dari tanggal terahir berobat. Namun
dikarenakan sangat terbatasnya ruang penyimpanan yang ada, maka dokumen
Rekam medis akan di in aktifkan setelah 3 tahun kunjungan terahir. Dokumen
rekam medisin aktif akan dipisahkan dari rekam medis aktif, dan disimpan di
ruangan yang terpisah dari ruangan penyimpanan dokumen rekam medis aktif yaitu
di lantai III.
A. Jadwal Retensi Dokumen Rekam Medis
NO NO RM TAHUN JANGKA WAKTU KETERANGAN
PENYIMPANAN
1 00-00-01 s/d 04-93-99 2008 2 TAHUN Dokumen akan
dipilah berdasarkan
kunjungan terahir
2008
[Type text]
RINGKASAN SELAMA DIRAWAT

a. Resume harus dibuat segera paling lambat 1 x 24 jam setelah pasien dinyatakan
boleh pulang oleh dokter yang merawat
b. Resume dibuat oleh dokter yang merawat atau dibantu pangisiannya oleh dokter
ruangan dan ditanda tangani oleh dokter yang merawat dibubuhi nama terang
dan tanggal
c. Resume harus disimpan dalam berkas dokumen RM yang bersangkutan
d. Bentuk dan isi resume disesuaikan dengan keperluan RS dan sekurang –
kurangnya memuat :
e. Untuk keperluan, asuransi, rujukan dan pengadilan resume dapat di foto copy
melalui tata cara permintaan peminjaman dokumen RM ( Bab IV No. 10 )
G. KETENTUAN DAN PROSEDUR INFORMED CONSENT

Pengertian :
a. Persetujuan tindakan medik ( INFORMED CONSENT ) adalah : persetujuan
yang diberikan oleh penderita atau keluarganya atas rencana tindakan medik baginya,
setelah yang bersangkutan mendapat informasi yang lengkap, singkat, jelas, praktis
dan dapat dipahaminya.
b. Yang dimaksud “penderita” adalah pasien dewasa berumur 21 tahun keatas
dalam keadaan sadar dan sehat mental. Untuk penderita dibawah umur atau
menderita gangguan mental, persetujuan diberikan oleh orang tua atau walinya.
c. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien
berupa diagnosa, terapiutik, operasi dan rehabilitatif.
d. Tindakan invasive adalah tindakan medik yang dapat langsung
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh.
Hak dan Kewajiban Secara Yuridis :
A. Kewajiban dokter :
1. Memberikan informasi selengkap – lengkapnya secara lisan kepada pasien,
baik diminta maupun tidak.
2. Memperoleh persetujuan sebelum melakukan tindakan medik.
[Type text]
B. Hak pasien :
1. Memperoleh informasi tentang penyakitnya dan tindakan apa yang hendak
dilakukan.
2. Memperoleh jawaban atas pertanyaan tersebut.
3. Memilih alternative lainjika ada.
4. Menolak usul tindakan yang hendak dilakukan.
5. Mengetahui siapa yang bertanggung jawab & berhak untuk melaksanakan
tindakan tersebut.
C. Kewajiban pasien :
Memberikan informasi yang jelas kepada dokter tentang penyakitnya.
D. Tanggung Jawab Rumah Sakit :
Ikut bertanggung jawab atas pelaksanaan pemberian persetujuan tindakan medis
yang dilaksanakan di rumah sakit.
Informasi :
1. Pada prinsipnya harus secara lisan diberikan kepada pasien itu
sendiri, baik diminta atau tidak.
2. Yang memberikan informasi adalah dokter yang akan melakukan
tindakan medik.
3. Dalam hal tindakan bukan bedah atau bukan tindakan invasi
informasi dapat diberikan oleh dokter alain atau perawat atas
petunjuk dokter yang bertanggung jawab.
4. Bila pasien tidak sadar, informasi diberikan kepada anggota
keluarga terdekat, kecuali dalam keadaan darurat tidak diperlukan
persetujuan, dan untuk anak yang belum dewasa informasi
diberikan kepada orang tuanya.
5. Informasi yang diberikan meliputi :
- Sifat ( nature ) dari resiko tersebut
- Tingkat keseriusan resiko
- Besar kecilnya kemungkinan resiko tersebut
- Bila ( waktu ) timbulnya kemungkinan resiko tersebut
- Resiko – resiko lain yang tidak bisa diperkirakan
sebelumnya.
[Type text]
Urutan Tindakan :
1. Dokter sebelumnya sudah memberikan informasi kepada pasien /
keluarga terdekat dan sudah dimengerti, termasuk masalah
pembiayaan.
2. Pasien / keluarga menandatangani surat persetujuan operasi.
3. Perawat tidak boleh memberikan informasi medik yang melampaui
wewenangnya dan tidak bertanggung jawab untuk mendapatkan
Informed Consent.
4. Perawat yang bertugas ikut menandatangani sebagai saksi.
5. Dokter anestesi harus menemui pasien diruang rawat dan
menerangkan resiko – resiko dan prosedur anestesi, serta
menandatanganinya bila informasi kepada pasien sudah jelas dan
dimengertinya.
6. Dalam keadaan “cito” ( life saving ), dokter anestesi harus
menemui pasien / keluarganya di ruang rawat UGD selambat –
lambatnya sebelum pasien dikirim ke kamar operasi.
7. Bila dalam keadaan gawat darurat dan pasien tidak sadar serta tidak
ada keluarga, maka Informed Consent ditanda tangani oleh dokter
jaga dan operator.
8. Perluasan tindakan operasi ( Extended Operation ) harus meminta
persetujuan baru berupa catatan atau addendum dari keluarga
terdekat ( Stretching Consent ) setelah diinformasikan secara jelas
oleh operator di ruang konsultasi, kecuali pada waktu dilakukan
operasi diketemukan sesuatu yang tak terduga sebelumnya sangat
membahayakan jiwanya jika tidak segera diambil tindakan medis,
dan informasi tetap harus diberikan sesudahnya
H. LAPORAN KECELAKAAN
Laporan kecelakaan diperoleh dari data rekam medis pasien UGD setiap hari dan direkap
setiap bulan.
Hak dan Kewajiban Secara Yuridis :
a. Kewajiban dokter :
[Type text]
1. Memberikan informasi selengkap – lengkapnya secara lisan

kepada pasien, baik diminta maupun tidak.
2. Memeriksa pasien dengan teliti dan cermat serta melakukan
tindakan medis gawat darurat yang mengancam nyawa pasien.
3. Meminta persetujuan keluarga terhadap tindakan dan terapi yang
akan dilakukan
4. Membuat laporan hasil pemeriksaan fisik dan tindakan medis
yang dilakukan,termasuk pengisian visum et repertum
(pemeriksaan luar) atas permintaan tertulis dari kepolisian.
b. Hak pasien:
1. Memperoleh informasi tentang penyakitnya dan tindakan apa
yang hendak dilakukan.
2. Memperoleh jawaban atas pertanyaan tersebut.
3. Menolak usul tindakan yang hendak dilakukan secara tertulis
dengan catatan menanggung segala resiko terhadap pasien yang
telah diterangkan oleh dokter.
2. Mengetahui siapa yang bertanggung jawab & berhak untuk
melaksanakan tindakan tersebut.
c. Kewajiban pasien :
Memberikan informasi yang jelas kepada dokter tentang proses kecekaan
yang dialami (bila pasien sadar)
d. Tanggung Jawab Rumah Sakit :
Ikut bertanggung jawab atas pelaksanaan pemberian persetujuan tindakan
medis yang dilaksanakan di rumah sakit.
I. OTOPSI (WALAUPUN RUMAH SAKIT TIDAK MELAKUKAN SENDIRI)

Bedah mayat ( autopsi ) adalah pemeriksaan dalam yang dilakukan dengan cara
pembedahan terhadap mayat pasien yang meninggal di RS atau tempat lain untuk
mengetahui dengan pasti penyakit atau kelainan yang menjadi sebab kematian, dan untuk
menilai usaha pemulihan kesehatan yang telah dilakukan bagi mayat yang meninggal di
RS.
Sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 18 Th 1981 tentang Bedah Mayat Klinis
dan Bedah Mayat Anatomi serta Transplantasi alat atau jaringan tbuh manusia, RS Jati
Sampurnabelum/tidak berhak melakukan kegiatan tersebut diatas.
[Type text]
Semua jenazah akibat kecelakaan lalulintas atau yang diduga ada unsure kriminalogi atau
yang memerlukan autopsy dikirim ke RS. Cipto Mangun Koesoemo RS pusat rujukan dan
pendidikan bagian forensik.
Tata Cara Pengiriman sbb :
a) Petugas IGD menyiapkan formulir rujukan yang telah disediakan, dokter mengisi
data yang diperlukan dan menanda tangani serta di bubuhi nama terang dan tanggal
Formulir yang diisi antara lain :
- Nama, Kelamin, Umur, Agama, Bangsa, Tanggal Meninggal, Jam
Meninggal, Tempat Mengalami, Tanda. Jejak yang ditemukan, Tanggal
Pengiriman dan Tanda Tangan Dokter/ Jaga / IGD.
b) Formulir isian dibuat rangkap dua (2)
- Untuk RSCM bagian forensic – yang asli.
- Tembusan untuk arsip Rs jATI sAMPURNA
c) Melepaskan jenazah beserta surat-suratnya dan didampingi polisi yang bertugas
atau yang berwenang.
d) Apabila dari pihak keluarga keberatan untuk dikirim ke RSCM/ Forensik, maka
dari pihak keluarga harus membuat surat pernyataan.
Isi Surat Pernyataan antara lain :
- Nama yang membuat pernyataan
- Hubungan dengan pasien/jenazah sabagai siapa
- Alamat sesuai dengan identitas KTP
- Menyatakan bahwa tidak akan menurut sesuatu apapun dikemudian hari.
- Disaksikan dari pihak keluarga lainnya dan dari pihak kepolisian.
- Bermaterai secukupnya.
- Tampat dan tanggal membuat pernyataan.
- Tanda tangan.
- Dibuat rangkap dua (2), asli untuk RS Jati Sampurnadan tembusannya untik
keluarga korban.
e) Lembar asli surat pernyataan disimpan pada arsip unit UGD.
[Type text]
J. PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM

A. Pengertian :
- Visum et repertum adalah laporan hasil pemeriksaan kedokteran terhadap suatu
peristiwa yang terjadi (kecelakaan lalu lintas, penganiayaan dll) dengan
keadaan korban hidup atau mati.
- Visum et repertum dibuat oleh dokter yang pertama kali memeriksa pasien
tersebut dan atas dasar adanya permintaan dari kepolisian yang surat
permintaanya di tanda tangani oleh anggota polisi yang berpangkat serendah-
rendahnya Pembantu Letnan II.
- Ada beberapa visum Et Repertum :
A. Visum Luka:
- Visum sementara dibuat oleh dokter jaga yang pertama kali
memeriksa/menangani pasien
- Visum Lanjutan  dibuat oleh dokter yang menangani/merawat
Terakhir
B. Visum Kematian
- Hanya membuat Visum luka baik sementara maupun lanjutan atas permintaan
pihak penyidik dan memenuhi syarat hukum
- Tidak membuat visum jenazah!(Periksa luar dan otopsi) yang
membuat/melaksanakan Visum Et Repertum jenazah atau periksa luar dan
otopsi untuk kepentingan pengadilan adalah : RSCM/FKUI.
B. Tujuan
Demi hukum, membantu pengadilan dengan melihat dan melaporkan apa-apa
yang ditemukan pada pemeriksaan korban hidup dan meninggal.
Langkah-langkah membuat visum :
1. Bila ada korban yang luka baik oleh sebab kll atua dugaan korban
tindak (criminal) dating di RS Jati Sampurnamaka permintaan
Pembuatan visum luka, hanya atas permintaan penyidik (Polisi/Polisi
Militer) dan bukan atas permintaan korban atau keluarga.
2. Bila korban luka tersebut kemudian meninggal dunia maka,
dipindahkan ke bagian mortuary (kamar jenazah) dan oleh bagisn mortuary
dibuatkan surat pengantar pemgiriman jenazah setelah dilengkapi dasar
permintaan Visum Et Repertum dari penyidik (Polisi/Polisi Militer) dan
dikirim ke RSCM atau FKUI.
[Type text]
3. Catat nama jabatan/pangkat dari petugas penyidik yang

mengambil hasil serta,menandatangani buku pemgambilan Visum rt
repertum. Petugas penyidik polisi yang mengambil visum harus
menunjukan surat tembusan/foto copy dari surat permintaan visum.
4. Berdasatkan perminbtan dari kepolisian petugas penerima
permintaan menghubungi dokter yang pertama memeriksa.
5. Berdasrkan perintah dokter tersebut petugas menghubungi Sub
Unit RM untuk mengajukan permintaan pinjam dokumen RM dari pasien
yang sedang di tangani polisi.
6. Dokter/ petugas IGD/ perawat mengisi lembar pinjaman dokumen
Rm dan menanda tangani atas nama dokter yang memberi perintah.
7. Petugas IGD/ perawat tersebut dapat membantu dokter untuk
mengisi data identitas yang di maksud dalam kolom formulir visum et
repertu.
8. Petugas/ perawat mengarahkan lembar yang di maksud kepada
dokter yang berwenang untuk mengisi data medik, hasil pemeriksaan dan
menanda tanganinya di bubuhi nama terang dan tanggal.
9. Visum et repertum dibuat rangkap dua (2), lembar pertama asli
dipergunakan/dikirim ke kepolisian, tembusannya untuk arsip Rekam
Medik.
K. KETENTUAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ASURANSI

Prinsip Pelayanan RS Jati Sampurnaadalah memberikan pelayanan kesehatan yang
bermutu kepada masyarakat dengan segala lapisan yang ada di masyarakat
 Pelayanan kepada msyarakat umum dimaksud adalah untuk semua golongan sosial
dan semua agama.
 Sistem pembayaran yang ada adalah dengan cash (kontan) dan dengan sistem
asuransi kesehatan atau jaminan perusahaan.
Pelayanan askes asuransi dimaksud adalah pelayanan kesehatan kepada pasien – pasien
perusahaan yang telah menjalin kerjasama dengan RS Jati Sampurnatentang pengobatan,
perawatan, tidak dalam individu medical check up dengan perusahaan sebagai
penanggung jawab pembayaran.
[Type text]
Demikian pula terhadap pegawai negeri RS Jati Sampurnamenjalin kerjasama dengan

Perum Husada Bhakti ( PHD ) / Askes untuk melayani pengobatan, perawatan dan
tindakan dengan ketentuan – ketentuan yang berlaku di Askes.
 Tujuan :
Meningkatkan dan mengembangkan peran serta RS akan kesehatan kepada
masyarakat
 Langkah – langkah :
1. Kewajiban pasien perusahaan
- Setiap karyawan perusahaan yang ingin berobat wajib menyampaikan surat
pernyataan perusahaan kepada petugas pendaftaran.
- Selanjutnya berlaku aturan, alur – alur pasien rawat jalan / rawat inap / IGD.
- Selesaikan pengobatan / perawatan karyawan dapat langsung meninggalkan
RS.
2. Kewajiban pendaftaran
- Menerima, meneliti keabsahan / kebenaran surat pengantar dari perusahaan.
- Mencatat dalam buku catatan dan mencatat / melampirkan pada folder RM
yang bersangkutan.
3. Kewajiban perawat
- Mencatat pada sensus harian catatan pendapatan poli serta mengirimkan
folder RM beserta sensus hariannya ke penyimpanan RM melalui
pendaftaran.
4. Kewajiban pasien Askes
- Setiap pasien peserta Askes apabila ingin memperoleh pelayanan medis /
penunjang di RS Jati Sampurnawajib membawa / menyerahkan :
a. Surat rujukan dari Puskesmas
b. Kartu Askes
(seyogyanya surat rujukan dan kartu tersebut di copy rangkap 2 untuk
sewaktu ke unit pelayanan lain diwajibkan melampirkannya)
- Menyerahkan surat rujukan dengan kartu askes kepada pelayanan askes di
tempat pendaftaran.
[Type text]
- Petugas pendaftaran askes memiliki surat rujukan askes, mengisi lembaran

bukti pelayanan askes, membukukan dan meminta peserta menandatangani
pula lembar pelayanan askes.
- Petugas askes mengembalikan kartu askes dan lembaran asli rujukan kepada
peserta dan mempersilahkan ke bagian pendaftaran.
- Peserta memperlihatkan surat rujukan, kartu askes dan tanda bukti pelayanan
askes kepada petugas.
- Petugas pendaftaran meneliti dan menanyakan sebagai pasien baru atau
sudah pernah berobat.
- Apabila baru, libat alur pendaftaran pasien baru dan apabila lama lihat alur
pasien lama.
- Selanjutnya mempersilahkan peserta ke poli yang dituju.
5. Kewajiban perawat
- Mencatat dalam buku register pasien.
- Memberitahukan kepada peserta apabila dirujuk, surat rujukan dari dokter
diperlihatkan / lapor ke pendaftaran askes, kemudian foto copy dan tanda
tangan peserta sebagai tanda telah diberi pelayanan rujukan.
- Membuat sensus harian dan catatan pendaftaran poli.
- Mengirimkan sensus harian dan folder RM ke pendaftaran untuk diteruskan
ke penyimpanan RM.
L. RIWAYAT PENYAKIT PASIEN

Pengisian lembar riwayat adalah tanggung jawab doter yang merawat pasien dan atau para
medis yang di tunjuk untuk merawat pasien.
Langkah-langkah pengisian :
a) Kewajiban Petugas Pendaftaran Pasien Poli/IGD
Setiap pasien baru/lama wajib meneliti atau menanyakan kepada pasien
tentang identitasnya, mungkin ada yang terbaru ( alamat, perubahan sosial dari
N menjadi Ny disingkatnya melengkapi identitas pasien yang terbaru.
b) Kewajiban Dokter
Dokter yang memeriksa wajib mencatat :
- Tanggal pemerioksaan
- Riwayat sakit/keluarga kalau diperlukan
- Hasil pemeriksaan
[Type text]
- Diagnosis sementara/akhir
- Resep obat/terapi lain yang dibeikan
- Instrusi
- Paraf/nama terang
c). Kewajiban Perawat
- Mencatat obat berdasarkan resep obat yang diberikan oleh dokter.
- Mencatat tindakan yang dilakukan atas instruksi dokter.
- Mencatat kejadian kecelakaan atas diri pasien kecelakaan.
d). Apabila pada waktu pasien berobat, karena suatu hal dokumen RM nya belum
dapat disediakan, dokter wajib mengambil kebijaksanaan dengan mencatat
pada lembar formulir riwayat sakit.
M. CATATAN PERINTAH DOKTER UNTUK PENGOBATAN DLL

- Perintah dokter dapat dilakukan melalui telepon, lisan maupuin secara ditulis
langsung pada lembar-lembar RM.
- Perintah dokter dapat berupa : perintah pengobatan, pemberian obat, perintah
tindakan, perintah perawatan dsb.
- Semua perintah dokter harus tercantum dan atau menyatu dalam dokumen RM.
Ketentuan-ketentuan yang wajib di laksanakan.
1. Setiap dokter memberikan perintah perintah harus secara tertulis
dan sitanda tangani dan di bubuhi nama jelas serta tanggal perintah.
2. Perintah yang diberikan secara lisan ( dengan telepon) harus di
tanda tangani oleh pemberi perintah pada kunjungan berikutnya.
3. Perintah pemeriksaan penunjang seperti Laboratorium, Radiologi,
EEG, EKG, USG dll, harus dilampirkan dengan hasil-hasil pemeriksaannya dalam
dokumen RM.
4. Perintah pasien boleh pulang harus di tulis dalam dokumen RM
sebelum pasien meninggalkan RS.
5. Apabila ada pasien pilang paksa, pasien/ keluarga wajib membuat
pernyataan pulang sebelum sembuh, ditujukan kepada dokter yang merawat, dibubuhi
materai bila perlu, ditanda tangani, diberi tanggal dan nama jelas dari yang bersangkutan.
6. Semua perintah (perintah pemberian obat, perintah konsul,
perintah terapi, perintah tindakan dll) harus dicatat dalam dokumen RM serta dibubuhi
[Type text]
paaraf dan tanggal perintah. Perawat penerima perintah juga wajib membubuhkan paraf
dan tanggal terima perintah.
N. LAPORAN ANASTESI, OPERASI, TINDAKAN LAIN

Ketentuan-ketentuan yang wajib dilaksanakan :
Catatan/ pengisian lembar anesthesia harus dilaksanakan sebelum operasi dengan tulisan
yang jelas tebaca pada formulir yang telah ditetapkan. Hal-hal yang harus dicatat meliputi :
a. Sebelum dan selama operasi
o Nomor RM
o Nama pasien
o Jenis kelamin
o Umur
o Status pasien (umum,asuransi)
o Alamat pasien
o Nomor kamar bedah
o Golongan darah, tekanan darah, HB,HT, berat badan
o Tanggal Anesthesi
o Keistimewaan dan jenis resiko anesthesia yang dipergunakan
o Nama ahli anesthesia dan dokter bedah
o Jenis pembedahan, diagnosa sebelum sesudah dibedah
o Lamanya anesthesi dan lamanya di bedah
o Jam dilakukan premedikasi dan hasil premedikasi seperti tangan, mual,
gelisah, muntah dll.
o Jenis obat dan dosis premedikasi yang diberikan serta jumlah alat yang
diberikan.
o Selama anesthesi ada pendarahan/ tidak.
o Kisah anesthesi
o Grafik nadi, pernafasan dan tekanan darah
o Urine selama operasi.
b. Pra Anesthesi (apabila sebelumnya pernah dioperasi)
Anamnese : - Anesthesi terdahulu
- Penyakit-penyakit penyerta
[Type text]
- Alergi
- Merokok
- Alkohol
Keadaan Umum : - Tensi, nadi, pernapasan dan temperature
- Jantung, paru-paru, gigi, laboratorium, kesimpulan dll.
c. Intruksi Pasca Bedah
- Pengawasan terhadap : tensi, nadi, pernapasan, suhu, kesadaran tiap 15
menit sampai pasien betul-betul sadar.
- Pengawasan terhadap : pendarahan, urine, infuse, dan catat jumlahnya.
- Letak/ posisi pasien
- Pemberian O2 sebanyak 2 liter/ menit melalui catheter sampai pasien betul-
betul sadar dan pernapasan lancer.
- Bila pasien muntah/ mual letakkan pasien miring ke samping, kepala di
rendahkan.
- Bila pasien gelisah pemberian obat/ tindakan harus dari dokter ahli.
d. Saat pasien Meninggalkan Recavery Room
- Catat jam keluar
- Kesadaran : I, II, III
- Vital Sign : nadi, pernapasan dan tensi.
- Masih diinfus atau catheter.
e. Semua catatan harus di Tanda Tangani
- Dokter & ahli anesthesia
- Perawat dari ruangan/ lantai yang mengambil
- Perawat Recovery Room yang menyerahkan.
Pengisian formulir/ laporan operasi harus segera dilakukan dan diisi dengan jelas
setelah pasien selesai dioperasi. Laporan operasi di buat oleh dokter yang
mengoperasi, lengkap dengan tanggal dan tanda tangan dokter yang melakukan
operasi.
Data yang harus diisikan pada laporan operasi antara lain :
 Nama pasien
 No. Rekam Medis
 No. Kamar tempat tidur
 Perawat jaga kamar bedah
 Dokter jaga kamar bedah
[Type text]
 Tanggal operasi
 Jam mulai operasi
 Jam selesai operasi
 Diagnosa pre operatif
 Diagnosa post operatif
 Nama dokter ahli bedah
 Nama dokter ahli anesthesia
 Nama dokter asisten
 Jenis pembiusan yang dipakai
 Jalannya operasi, serta hal-hal yang ditemukan
 Ada pendarahan/ tidak
 Jam, waktu pasien masuk recovery room
 Jam. Pindah dari recovery room ke ruang perawatan/ ICU
 Nama dokter yang memerintahkan pindah dari recovery room
 Perawat yang berada di recovery room
 Keadaan luka operatif
 Luka posy operstif dan kemungkinan infeksi/ tidak
 Tanda tangan dan nama yang menulis laporan
O. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Ketentuan-ketentuan yang wajib dilaksanakan :
Catatan pengembangan merupakan kumpulan data yang dicatat oleh dokter mengenai
keadaan dan perkembangan pasien, dari saat pasien masuk perawatan, selama dirawat dan
saat pulang rawat. Semua tindakan, terapi, perintah-perintah, hal-hal yang ditemukan
mengenai keadaan psien harus dicatat pada formulir Catatan Perkembangan.
Pada Formulir Catatan Pengembangan harus dilengkapi dengan tanggal, jam dan tanda
tangan doter yang merawat.
Catatan Perkembangan Saat Pasien Masuk, harus mencangkup mengenai ringkasan
keadaan umum pasien pada saat diterima, termasuk hal-hal penting yang belum tercatat
pada anamnese dan pemeriksaan fisik, yang mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter
yang mengirim, atau dari rumah sakit lain.
Catatan Perkembangan Saat Pasien Dirawat, dibuat tiap hari, setiap beberapa jam selama
fase akutnya pasien dan seterusnya sesuai dengan perkembangan si pasien itu sendiri.
[Type text]
Catatan Perkembangan Saat pulang, harus dicatat mengenai keadaan pasien saat keluar
perawatan, saran-saran yang diberikan kepada pasien, misalnya harus melkukan control
ulang berobat jalan. Diet makanan dll.
P. BUKTI DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN MEMBERIKAN

PENJELASAN TENTANG PENYAKIT PASIEN DAN PENDIDIKAN TENTANG
KEWAJIBAN PASIEN
Hal-hal yang harus dicatat meliputi.
 Nama dokter, hari/tgl/jam
 Rencana pemeriksaan yang akan dilakukan
 Kemungkinan diagnosa
 Rencana tindak lanjut pengobatan
 Penjelasan prognosa penyakit
Q. KERAHASIAAN INFORMASI DALAM BERKAS REKAM MEDIS

1) Setiap informasi yang bersifat medik yang dimiliki RS Jati Sampurnatidak boleh
disebar luaskan oleh segenap pegawai RS, kecuali bila pimpinan RS mengijinkan.
2) Informasi Rekam Medik hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani
dan diberi tanggal oleh pasien atau walinya apabila pasien yang bersangkutan secara
mental tidak kompeten.
3) Informasi boleh diberikan kepada RS lain tanpa surat kuasa dari pasien berdasarkan
permintaan RS bersangkutan yang menerangkan bahwa pasien yang dimaksud
sekarang dalam perawatan mereka.
4) Rekam Medik dapat diungkapkan kepada dokter lain yang terlibat dalam pelayanan
asuhan medis tehadap pasien, tanpa persetujuan pasien demi terlaksananya pelayanan
terbaik terhadap pasien.
5) Badan sosial, sub unit tertentu boleh mengetahui data sosial pasien dari dokumen
Rekam Medik apabila mempunyai alasan – alasan yang sah untuk memperoleh
informasi, namun data mediknya tetap diperlukan surat kuasa / persetujuan dari pasien
yang bersangkutan.
a) Tujuan :
~ Menyediakan / menyampaikan data klinis yang berguna untuk merencanakan
pengobatan / perawatanyang harus diberikan kepada pasien.
[Type text]
~ Melindungi kepentingan hukum bagi pasien dan RS.

b) Sasaran pemberian informasi :
1. Untuk pemberian pengobatan / perawatan.
2. Untuk penilaian usaha pelayanan yang diberikan pasien.
3. Untuk penelitian, pengadilan, asuransi dll.
c) Langkah – langkah :
1. Informasi medik untuk pemberian pengobatan / perawatan antar dokter dan
dokter, antar dokter dengan spesialis, antar spesialis dengan spesialis, antar
perawat dengan perawat agar menggunakan catatan sebagai berikut :
- Catat semua informasi medik yang akan disampaikan dalam lembar
Catatan Medik dan diberi tanggal dan ditanda tangani serta catat nama
dokter yang beri informasi.
- Catat kembali balasannya, baik sebagai saran, perintah pengobatan /
perawatan dan ditanda tangani penerima jawaban, tanggal serta nama
dokter yang menjawab.
- Semua usaha ini tidak perlu izin atasan / PJ Sub Unit RM atau pasien
yang bersangkutan.
2. Informasi medik untuk penilaian usaha pelayanan yang diberikan kepada
pasien, biasanya hal ini dilakukan secara berkala, dalam susunannya
terhadap kasus bermasalah.
Langkah – langkah :
- Apabila dokumen RM sudah dikirim ke Sub Unit RM dokter yang
merawat dapat menghubungi PJ Sub Unit RM untuk pinjam dokumen
RM dimaksud dengan mengisi formulir peminjaman dokumen RM.
- Staf Sub Unit RM mencatat / membukukan pinjaman dokumen RM
lengkap, siapa yang pinjam, kapan, untuk apa, No RM berapa, terus
mengisi lembar out guide.
- Setelah selesai didiskusikan, dokumen RM agar untuk dikembalikan
pada waktu itu dan nota lembaran pinjaman kembali.
- Staf Sub Unit RM menerima dan meneliti dokumen RM yang kembali,
membukukan, menyerahkan lembar pinjaman kepada peminjam,
mencatat / mengambil catatan pinjaman dalam trecer, mengembalikan
dokumen RM pada tempat semula.
[Type text]
3. Informasi medik untuk kepentingan penelitian orng luar, pengadilan,

asuransi dll. Berlaku ketentuan tata cara permintaan pinjaman dokumen RM.
R. ADOPSI ( MENGANGKAT ANAK )

Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus adopsi sebagai berikut :
a. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak anaknya untuk
memeriksa berkas rekam medis anaknya yang telah diangkat, karena dengan
pengangkatan itu seluruh hak orang tua kandung telah berakhir.
b. Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai orang tua asli
berarti hak untuk memeriksa berkas rekam medis anak angkatnya hingga mencapai
dewasa. Namun orang tua baru tidak boleh malihat berkas rekam medis masa
lampau si anak. Dalam hal ini petugas rekam medis wajib mengeluarkan semua
identitas masa lampaunya yang berkaitan dengan orang tua asli sewaktu orang tua
baru memeriksa berkas rekam medis anak angkat yang telah menjadikan anak
kandung.
c. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis dirinya pada saat
mencapai usia dewasa namun petugas rekam medis harus menutup identitas orang
tua aslinya, seperti pada keterangan diatas.
[Type text]
BAB V
LOGISTIK
Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Jati sampurna setiap bulan mempunyai permintaan
rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah tangga).
Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Jati Sampurna :
NO JENIS BARANG NO JENIS BARANG
Managemen Rekam Medis
1 Formulir Check List Pemberian 17 Formulir Daftar Diagnosa
Informasi Pelayanan Keperawatan 1
2 Formulir Laporan Pemantauan kasusu 18 Formulir Catatan Perawat
Infeksi Nosokomial
3 Formulir Resume Medis 19 Formulir Pengkajian Keperawatan
Dewasa
4 Formulir Daftar Obat 20 Formulir Check List Sebelum
Operasi dan Sesudah Operasi
5 Formulir Daftar Monitor Infus 21 Formulir Persetujuan Tindakan
Medis
6 Formulir Resume Keperawatan 22 Formulir Laporan Pembedahan
7 Formulir Catatan Intruksi Dokter 23 Formulir Catatan Nifas
8 Formulir Catatan Klinik 24 Formulir Asuhan Kebidanan pada
Obstetri dan Genekologi
9 Formulir Pengkajian Keperawatan Anak 25 Formulir Tindakan SOAP Bidan
10 Kertas A4 polos 26 Kertas F4 polos
11 Buku tulis 27 Buku Expedisi
12 Amplop berlogo 28 Buku Register
13 Pensil, bolpoit, penggaris, penghapus, 29 Label 100 dan 107
spidol
14 Pembatas Rawat Inap 30 Catread (Tinta Printer)
[Type text]
15 Map Status 31 Label Warna (Penomeran RM)

16 Bindex 32 Isi Treples/ Hekter
BAB VI
KESELAMATAN KERJA
UU Nomor 23 Tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan

upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah
terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja
yang termasuk dalam katagori seperti disebut di atas, berarti wajib menerapkan upaya
keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Instalasi Rekam
Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadi kecelakaan di
dalam dan di luar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap
warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal
ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan
pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat
kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan Kesehatan Kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan
terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Instalasi Rekam Medis dan perlindungan terhadap
Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan
kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas
rumah sakit.Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua
usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyarakatnya termasuk para
pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan
keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada
tiga kelompok, yaitu :
[Type text]
a. Kondisi dan lingkungan kerja

b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat terjadi bila :
 Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
 Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
 Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu
panas atau terlalu dingin;
 Tidak tersedia alat-alat pengaman;
 Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:

 Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
 Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus
tersedia tangga anti tergelincir.
 Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan.
 Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
 Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak
beroda.
 Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.
[Type text]
BAB VII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan
suatu indikasi.Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa
melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang
dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan
prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses.
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada
untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit.
[Type text]
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor.
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
Standar Mutu Rekam Medis

 UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis
 RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan
 NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat Jalan
 DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua
Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit
 DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada
Rawat Jalan
 KRITERIA :
Inklusi : Identitas Pasien, Data Klinik ,(Anamnesis,Pemeriksaan Fisik dan
Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Terapi dan Tindakan) ,Tanda Tangan/Paraf
Dokter, Nama/Inisial Dokter,Resume
Eksklusi : -
 TIPE INDIKATOR : Rate Based
 PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam
Periode Waktu Tertentu
 PENYEBUT (Denominator): Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama
 STANDARD : 0%
 KETERANGAN :
[Type text]

 RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis
 NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam Medik
 DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medik yang lengkap
diperlukan terutama untuk pelaporan, studi kasus, laporan kematian dan sebagai aspek
legal
 DEFINISI INDIKATOR :
 KRITERIA :
Inklusi :
Eksklusi :
 PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik dalam waktu dua
kali dua puluh empat jam setelah keluar rumah sakit
 PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar rumah sakit
 STANDARD : Kurang dari 5%
 KETERANGAN : Hanya <5% rekam medis yang terlambat kembali ke bagian rekam
medis

 RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap
 NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat Inap
 DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua
Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit
 DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada
Rawat Inap
 KRITERIA :
Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit (Anamnesis, Pemeriksaan Fisik
dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis,Terapi dan Tindakan yang dilengkapi
dgn Informed Consent dan Laporan), Tanda Tangan / Paraf Dokter
Nama/Inisial Dokter, Resume Medik dan Keperawatan, ICD dan Kode Peringatan.
[Type text]
Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar Pemantauan, dan

Resep

 PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam
Periode Waktu Tertentu
 PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama
 STANDARD : 5%
 KETERANGAN :

 RUANG LINGKUP : Rawat Ulang
 NAMA INDIKATOR : Rawat Ulang
 DASAR PEMIKIRAN : Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan berkaitan
dengan mutu pelayanan dan peningkatan biaya.
 DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang tidakdirencanakan
kurang dari tujuh hari dengan diagnosa yang sama.
 KRITERIA :
Inklusi : Semua pasien rawat ulang dengan diagnosa yang sama dengan saat dia pulang.
Eksklusi : Semua pasien rawat ulang tidak diagnosa yang sama
 PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang
 PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang dirawat
 STANDARD : 0%
 KETERANGAN
[Type text]
BUKU PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA REKAM

MEDIS
[Type text]

Pedoman Pelayanan Unit Kerja RM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan Unit Kerja RM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT JATI SAMPURNA

A. Latar Belakang Rekam Medis

1. Ruang Lingkup Pelayanan

Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan,

Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan

3) Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan

3. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 Tentang Wajib Simpan Rahasia

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Administrasi Umum & Data

Penataan Berkas Rekam

Pengolahan Data dan DIII Rekam Medis /SMA

Senin- Jum’at (07.00-15.00 wib)

Ruang Penyimpanan Map RM

20. Tipe/ Radio 1 buah Polytron

Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat di bedakan menjadi :

Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :

 Petugas pendaftaran rawat jalan pasien baru

b) PASIEN LAMA (RAWAT JALAN)

2) Mencatat folder dokumen RM yang masih dipinjam / ditahan

2. PROSEDUR PELAYANAN PENERIMAAN PASIEN DI UGD

3) Mengisi lembar – lembar pengobatan / tindakan UGD yang diberikan kepada

 Kewajiban petugas Rekam Medis

3. KETENTUAN DAN PROSEDUR PELAYANAN PENERIMAAN PASIEN

4. KETENTUAN DAN PROSEDUR PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP

1. Surat Lepas Perawatan

 Kewajiban pasien / keluarga

5. KETENTUAN DAN PROSEDUR KONSUL PASIEN

 Jawaban Konsul Harus Memuat :

1. Apa yang ditemukan dalam bidangnya dan diagnosa

6. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN PULANG PAKSA

 Mengirimkan ke kasir rawat inap perincian biaya pasien yang sudah

7. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN MENINGGAL

DIKIRIM OLEH KURIR

ALUR PASIEN LAMA POLIKLINIK DAN ALUR DOKUMEN REKAM MEDIK

DISERHAKAN KPD PETUGAS PENDAFTARAN

PULANG APOTIK PENUNJAN

STATUS IDENTITAS & NO.RM

ALUR PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT

ALUR PASIEN & ALUR DOKUMEN REKAM MEDIK

Catatan Dokter Pasien Pulang

GIZI PERAWAT Catatan Dokter

ALUR PASIEN PULANG BELUM SEMBUH DAN ALUR DOKUMEN

ALUR PASIEN KELUAR MENINGGAL & ALUR DOKUMEN

PETUGAS KELUARGA PENATA

B. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN

3. PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIS DARI RAK PENYIMPANAN

4. PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

selanjutnya mencatat dalam buku peminjaman dan menyimpan surat –

d. Langkah – langkah peminjaman dokumen Rekam medik

c. Menghubungi / datang / menyerahkan surat – surat tersebut diatas

2. Kewajiban pasien dalam meminjam dokumen Rekam Medisnya.

3. Kewajiban Sub Unit Rekam Medis RS Jati Sampurna

i. Melakukan hal – hal yang diperlukan oleh peminjam a.1 :

5. Hak Sub Unit RM.

6. Hak Kepala Rumah sakit.

5. PENGIRIMAN BERKAS REKAM MEDIS

jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai macam bagian

a. Menerima, meneliti berkas RM dari masing – masing poli di

b. Membuat catatan apabila ada kekurangan – kekurangan dan

C. PENGOLAHAN REKAM MEDIS

13) Hasil-hasil pemeriksaan Penunjang

17) Lembar Dokumen Pengantar