PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIK

RS MH THAMRIN SALEMBA

I. PENDAHULUAN

I.1. LATAR BELAKANG

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya
sejak Zaman (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah
ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.

Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman
Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta
penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti
Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43
kasus pembedahan). Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru
diketemukan pada abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin
Smith, hingga kemudian dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini
disimpan di New York Academy of Medicine, USA.

Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau
Hopitalia dalam bahasa latin (Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah
tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh
Pabiola di Roma Tahun 390.

Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi
rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan
rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan
Amerika dalam rapat tahunan American Medical Association ke 56 membacakan
naskahnya : “Aclinical Chart for The Record of Patient in Small Hospital “ yang
kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association terbit 23-9-1905. Isi
naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi
kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.

Berikut adalah perkembangan selanjutnya :

1. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
2. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
3. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
4. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli Rekam
Medis dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne.

Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya

tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun

1
 dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam
medis.

Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada

semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran,
termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah
sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis. Bab I pasal
3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master
plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
 Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
 Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah
ditetapkan.

Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi

pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat
berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum
berjalan sebagaimana yang diharapkan.

Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a MenKes/per/XV/tahun

1989 tentang rekam medis/ medical record yang merupakan semua tenaga medis
dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis
harus melaksanakannya. Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No.
749a tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum diatur dan
petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai
dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk
Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.

Permenkes RI No 269/Menkes/Per/III/2008 menyempurnakan permenkes

sebelumnya sebagai dasar pengelolaan Rekam Medis di RS.
Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi
perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk
tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.

I.2. TUJUAN PEDOMAN

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi

dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung
suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi
di rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib

2
administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan
kesehatan di rumah sakit .

I.3. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RS MH Thamrin Salemba meliputi
Pengolahan Data, Pelaporan, Pendistribusian dan Penyimpanan rekam medis.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini
merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan dilakukan setelah pemeriksaan
tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggung jawabkan.
Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri,
maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis
lainnya. Rekam medis merupakan catatan (rekaman) yang harus dijaga
kebersihannya dan terbatas tenaga kesehatan dan pasien–pasien serta
memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Jadi Falsafah Rekam
Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi,
Dokumen, Akurat. Informatif dan dapat dipertanggunggjawabkan (ALFRED
AIR ).
Pengertian Rekam Medis
Informasi medis yang ada dalam berkas rekam medis merupakan cermin
dari sistem pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien, karena rekam
medis baik manual maupun komputerisasi mengandung informasi medis
mengenai pelayanan kesehatan pasien secara menyeluruh.
Pengertian Rekam Medis menurut JukNis DepKes RI DirJend YanMed 1997
adalah “ Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,
anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat
Pengertian Rekam medis menurut PerMenKes No 269/MENKES/PER/III/2008
adalah :

3
a) Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah di berikan kepada pasien.
b) Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang
segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian
pelayanan kesehatan.
c) Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu,
laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan
harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiology, gambar pencitraan
(imaging), dan rekaman elektro diagnostik.
d) Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang
segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian
pelayanan kesehatan.
e) Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan tenaga kesehatan tertentu,
laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan
harian dan semua rekaman baik berupa foto radiologi, gamabar pencitraan
(imaging) dan rekaman elektro diagnostik.

I.4. BATASAN OPERASIONAL

1. Pelayanan Rekam Medis: Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam
medis di RS MH Thamrin Salemba yang terdiri dari koding,
indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian
rekam medis dan pelaporan rekam medis
2. Pengertian Rekam Medis: Adalah keterangan baik yang tertulis
maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
3. Tracer : Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam
medis yang sedang di pinjam.
4. ICD X: Adalah kepanjangan dari International Classification of
Disease Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa
penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap.
5. ICD-9- CM adalah ICD yang digunakan untuk menentukan kode
tindakan medis pasien
6. Sistem penyimpanan dokumen rekam medis

4
 a. Penyimpanan dalam rekam medis terbagi menjadi dua, yaitu :
sentralisasi dan desentralisasi. Rekam Medis RS MH Thamrin
Salemba menggunakan penyimpanan dengan system
sentralisasi.
b. Penjajaran dalam rekam medis terbagi menjadi 3 cara yaitu :
Sistem nomor langsung ( Straight Numerical ), Sistem Angka
Akhir ( Terminal Digit Filling Sistem ), Sistem angka tengah
( middle digits filling sistem ). Sistem penjajaran di RS MH
Thamrin Salemba menggunakan Sistem Angka Akhir ( terminal
Digit Filling Sistem ).

I.5. LANDASAN HUKUM

Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit adalah merupakan bagian yang
harus terselenggara sesuai dengan :
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 10 tahun 1966
tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MenKes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
4. Keputusan Direktur RS MH Thamrin Salemba Nomor tentang
Standar Pelayanan pada RS MH Thamrin Salemba

5
 II. STÁNDAR KETENAGAAN

II.1. KUALIFIKASI SDM

Sesuai dengan Undang-Undang nomor 32 tentang tenaga kesehatan, Perekam
Medis/ Manajemen Informasi Kesehatan masuk dalam rumpun keteknisan medis,
selanjutnya terbitnya SK Menpan No.135/Men.PAN/XII/2002 tentang petunjuk
pelaksanaan jabatan Perekam Medis dan Angka Kreditnya, dengan ketentuan
umumya bahwa Perekam Medis sebagai pegawai (negeri) sipil diberi tanggung
jawab, wewenang dan hak secara penuh oleh pejabat yang berwenang untuk
melakukan kegiatan pelayanan rekam medis pada unit pelayanan kesehatan.
Ditegaskan melalui SK Menteri Kesehatan RI No. 377/MenKes/SK/III/2007,
tentang standar prosesi perekam medis dan informasi kesehatan yang
memasyarakatkan bagi profesi Perekam Medis untuk memberikan pelayanan
informasi kesehatan yang merupakan pelayanan penunjang secara profesional yang
berorientasi pada kebutuhan informasi kesehatan bagi pemberi layanan kesehatan,
Administrator manajemen informasi kesehatan/ perekam medis merupakan profesi
yang memfokuskan kegiatannya pada data pelayanan kesehatan dan pengelolaan
sumber informasi pelayanan kesehatan dengan menjabarkan sifat alami data,
struktur dan menterjemahkannya keberbagai bentuk informasi demi kemajuan
kesehatan dan pelayanan kesehatan perorangan, pasien dan masyarakat.
Profesi Perekam Medis/ Manajemen Informasi Kesehatan berkewajiban untuk
mengumpulkan, mengintegrasikan dan menganalisis data pelayanan kesehatan
primer, sekunder, mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi
kepentingan riset, perencanaan dan evaluasi pelayanan kesehatan lintas multi
layanan sistem pelayanan kesehatan terintegrasi.
2.1 Kualifikasi Pendidikan
Kualitas pendidikan yang harus ditempuh untuk seorang tenaga yang
menyelenggarakan rekam medis secara baik dan benar adalah :
Diploma III (DIII) : Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang ditempuh
selama 6 (enam) semester dengan Gelar Ahli Madya

2.2 Kualifikasi Kompetensi

Dalam menjalankan tugas profesinya dan meningkatkan kualitas sumber daya
manusia, maka diwajibkan untuk memiliki Kompetensi sebagai berikut:
a. Klasifikasi dan kodenfikasi penyakit, masalah yang berkaitan dengan
kesehatan dan tindakan medis
b. Aspek hukum dan etika profesi
c. Manajemen rekam medis dan informasi kesehatan
d. Menjaga mutu rekam medis
e. Statistik kesehatan
f. Manajemen unit kerja rekam medis
g. Kemitraan profesi

6
 II.2. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Bagian Rekam Medis dalam melaksanakan fungsinya dipimpin oleh seorang
Penanggung Jawab Bagian Rekam Medis. Penanggung jawab bagian rekam medis
membawahi manajemen rekam medis Dalam tugasnya Penanggung Jawab Bagian
Rekam Medis dan 12 (dua belas) orang pelaksana dalam mengendalikan dan
mengkoordinir pelaksanaan tugas yang meliputi :
1) Retrieval, distribusi dan penyimpanan rekam medis
2) Asembling
3) Coding & Indeksing
4) Statistik dan laporan

Komposisi ketenagaan berdasarkan analisis pekerjaan berupa: Jumlah seluruh

staf rekam medis ada 11 orang. Organisasi rekam medis dikepalai oleh seorang
Penanggung Jawab Bagian Rekam Medis dan mempunyai 4 tim pelaksana:
1. Pelaksana retrieval, distribusi dan penyimpanan rekam medis
2. Pelaksana asembling
3. Pelaksana Koding dan Indeksing
4. Pelaksana Statistik dan Laporan

No TEMPAT TUGAS PENDIDIKAN JUMLAH

1. Penanggung Jawab Bagian D III Rekam Medis
Rekam Medis (Pelatihan Rekam Medis, 1
pengalaman minimal 2 tahun)
3. Pelaksana asembling SMA/ SMK 1
4. Pelaksana Retrieval, distribusi
dan penyimpanan rekam SMA/ SMK 10
medis
5. Coding & Indeksing D III Rekam Medis 1
6. Statistik & Laporan D III Rekam Medis 1

II.3. PENGATURAN JADWAL JAGA

1.1 Jadwal Dinas
1.2 Jadwal dinas di bagian rekam medis dibagi menjadi 3 shift :
Shift 1 : 07.00 – 14.00 wib
Shift 2 : 14.00 – 21.00 wib
Shift 3 : 21.00 – 07.00 wib
Penanggung Jawab Bagian Rekam Medis Non shift I :
Senin – Jumat : 08.00 – 17.00 wib
1.3 Penangung jawab Setiap Shift
Penanggung jawab pelaksana harian pelayanan rekam medis untuk shift 1
adalah Penanggung Jawab Bagian Rekam Medis, sedangkan pada shift 2
adalah pelaksana rekam medis yang merangkap menjadi penanggung jawab
bagian rekam medis. Sedangkan pada shift 3 adalah pelaksana rekam medis

7
yang dinas malam yang merangkap menjadi petugas rekam medis dan
penanggung jawab rekam medis

8
 III. STÁNDAR FASILITAS
III.1. DENAH RUANGAN MINTA KE ABDUL
III.2. STÁNDAR FASILITAS

1. Fasilitas
Ruang kerja Bagian Rekam Medis dengan kesejukan AC yang tinggi serta tingkat
kebisingan yang relatif tenang.
a. Ruang penyimpanan aktif yaitu ruangan yang berfungsi menyimpan Berkas
Rekam Medis milik pasien yang masih sering datang berobat ke RS MH Thamrin
Salemba.
b. Ruang penyimpanan In aktif yaitu ruangan yang berfungsi menyimpan berkas
rekam medis milik pasien yang sudah 5 tahun atau lebih tidak datang berobat ke RS
MH Thamrin Salemba.
c. Ruang asembling yaitu ruangan yang berfungsi untuk menyusun dan merapikan
status yang kembali dari ruang rawat inap

2. Peralatan
a. Tiga unit komputer untuk operasional
b. Tiga unit Printer, satu untuk cetak tracer di ruang rekam medis dan dua untuk
cetak data sosial pasien.
c. Rak penyimpanan rekam medis aktif dan in aktif
d. Meja dan kursi

9
 IV. TATA LAKSANA PELAYANAN

Rekam medis tidak sekedar melakukan kegiatan pencatatan akan tetapi

mempunyai pengertian peleyelenggaraan Rekam Medis. Kegiatan pencatatan
hanya merupakan bagian kecil dari penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis dimulai saat diterimanya pasien, diteruskan kegiatan
pencatatan data dan dilanjutkan dengan penanganan pelayanan medis sampai
pada pasien keluar rumah sakit.
Rekam medis merupakan bukti tertulis proses pelayanan pasien yang bersifat
rahasia, sehingga tidak semua orang dapat membaca dan mengambil data rekam
medis, tanpa ada persetujuan dari pasien.
Standar ruangan rekam medis adalah aman dan terjamin rahasia rekam medis
milik pasien, sehingga dibutuhkan :
1. Ruang kerja Bagian Rekam Medis adalah ruang kerja untuk mengakomodasi
pengelolaan rekam medis harian.
2. Ruang penyimpanan aktif : terletak dilantai tiga dan menggunakan lemari
penyimpanan.
3. Ruang penyimpanan in aktif : belum tersedia
4. Ruang kerja staf rekam medis adalah ruang kerja yang diperuntukan untuk
staf, sesuai dengan pembagian pekerjaannya.

RS MH Thamrin Salemba mengatur tata laksana pelayanan rekam medis dalam

standar operasional prosedur mulai dari pendaftaran pasien sampai ke pengolahan
berkas rekam medis, diantaranya :
1. Sistem Penomoran
a. Sistem yang di gunakan dalah system penomoran unit (Unit Numbering System)
yaitu setiap pasien hanya mendapat 1 (satu) nomor Rekam Medis baik itu
pasien rawat jalan, IGD, dan rawat inap selama pasien tersebut berobat ke
rumah sakit.
b. Nomor rekam medis pasien baru baik rawat jalan, IGD, maupun rawat inap
diberikan secara urut (kronologis) sesuai dengan waktu kedatangannya.
c. Bila di dapat I (satu) pasien mempunyai lebih 1 nomor maka berkasnya di
satukan ke nomor yang pertama/ yang paling banyak dipakai untuk kunjungan,
apabila pasien tersebut pernah dirawat maka nomor rekam medis yang terpakai
adalah nomor rekam medis yang dipakai saat rawat inap.

2. Registrasi Pasien
a. Pasien Baru: Setiap Pasien baru akan di registrasi secara
komputerisasi dari data identitas pasien saat mendaftar. Pasien mendapat
nomor rekam medis yang akan di pakai selamanya bila berobat ke RS MH
Thamrin Salemba.

10
 b. Pasien lama: Setiap pasien lama di registrasi berdasarkan nomor rekam medis
yang tertera dalam komputer untuk jenis pelayanan yang di tuju.
c. Setiap mendapatkan pelayanan pasien baru maupun lama mendapat nomor
yang di gunakan sebagai nomor registrasi dan pembayaran.

3. Perakitan Formulir-Formulir Rekam Medis

a. Perakitan formulir rekam medis untuk kepentingan poliklinik dan IGD dilakukan
oleh petugas pengolahan rekam medis.
b. Perakitan formulir rekam medis rawat inap oleh petugas pengolahan rekam
medis, petugas pendaftaran akan meminta rekam medis rawat inap kepada
petugas pengolahan rekam medis.
c. Untuk kelengkapan/ penambahan formulir rekam medis rawat inap selanjutnya
oleh perawat ruangan

4. Identifikasi pasien
a. Digunakan sistem Nama Langsung, harus lengkap sesuai KTP, minimal 2 kata,
bila nama pasien hanya 1 kata di tambah nama ayah atau suami.
b. Apabila pasien dalam keadaan tidak sadar/ tidak diketahui identitasnya maka
pengisian identitas (nama) ditulis dengan menggunakan tanda X dan
menuliskan identitas pengantar pasien/ yang bertanggung jaweab terhadap
pasien tersebut.
c. Khusus untuk nama Bayi baru lahir di RS MH Thamrin Salemba.
1) Nama bayi menggunakan nama ibu contoh: Bayi Ny Atika Sari, dan akan
diganti apabila bayi tersebut berobat ulang dan telah mempunyai nama
sendiri, maka nama yang sudah tercatat di awal dapat di rubah.
2) Pada saat setelah bayi di lahirkan diidentifikasi dengan:
 Memberi identititas sebagai suatu kegiatan pemasangan gelang bayi
sesuai nama ibu dan jenis kelamin bayi, sesaat setelah bayi baru lahir
yang di kerjakan oleh bidan.
 Memakaikan gelang identifikasi di pergelangan tangan kanan bayi dan
ibu setelah mencocokan nomor gelang bayi dan ibunya dengan
memeperlihatkan kepada ibu/ keluarganya untuk memastikan bayi tidak
tertukar. Bila jenis kelamin laki – laki di beri gelang warna biru muda dan
bila perempuan berwarna pink (merah muda)
 Membuat stempel kaki kanan dan kiri bayi, dan stempel ibu jari (jempol)
ibu pada formulir Surat keterangan lahir.

5. Kartu Indeks Utama Pasien ( KIUP)

a. Data Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) disimpan dalam komputer dalam
sistem informasi manajemen rumah sakit (SIMRS) untuk mempermudah dalam
pencarian pasien lama yang tidak membawa kartu berobat.
b. Data – data dalam KIUP (Kartu indeks Utama Pasien ) merupakan data yang di
peroleh dari registrasi pasien baru.

11
6. Susunan isi berkas rekam medis
a. Berkas rekam medis berisi berkas rawat jalan, gawat darurat, pelayanan
penunjang dan rawat inap yang terdapat dalam satu map rekam medis.
b. Susunan Berkas Rekam Medis di bagi atas :
1) Susunan berkas rekam medis rawat jalan termasuk gawat darurat disusun
berdasarkan poliklinik.
2) Susunan berkas rekam medis perawatan sehari (ODC) sama dengan
susunan berkas Rekam Medis rawat inap.
3) Susunan berkas rekam medis rawat inap berdasarkan jenis perawatan:
 Perawatan Anak
 Perawatan dewasa
 Perawatan Bedah
 Perawatan kebidanan dan penyakit kandungan
 Perawatan bayi baru lahir

7. Pengisian Berkas Rekam Medis

Menurut Direktoral Jendral Pelayanan Medik RI,1997, berkas rekam medis harus
dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan
sebagai berikut :
a. Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus diteliti dalam lembaran rekam medis.
b. Semua pencatatan harus ditulis dengan jelas/ terbaca dan dibubuhi dengan
nama jelas, ditandatangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan kewenangan serta diberi tanggal pengisian.
c. Pencatatan yang dibuat mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh
pembimbingnya
d. Pencatatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
e. Perubahan dalam pengisian rekam medis tidak diperbolehkan menggunakan tip
ex dan atau penghapus lainya, tetapi dapat memperbaiki kesalahan penulisan
dengan dicoret dan dibubuhi paraf.

8. Analisa Kelengkapan Isi Rekam Medis

a. Setiap berkas rekam medis di analisis secara kuantitatif dan kualitatif untuk
mengetahui ketidaklengkapan pengisian Rekam Medis dan kekonsistensian isi
Rekam Medis.
b. Berkas rekam medis rawat inap yang tidak lengkap harus di lengkapi oleh
pemberi pelayanan tersebut dalam waktu 14 hari.

12
 c. Pada analisis kuantitatif di lakukan analisis atas identitas pasien, laporan/
catatan yang penting, autentikasi penulis dan pencatatan yang baik.
d. Setiap berkas rekam medis pasien yang mempunyai keadaan tertentu di beri
tanda peringatan bahaya, misalnya untuk pasien pengidap HIV+, hepatitis B,
hepatitis C dan pasien alergi obat.
e. Pada analisis kualitatif di lakukan analisis kelengkapan dan kekonsistensian
pencatatan, adanya semua catatan perawatan dan pengobatan yang di berikan
serta perubahan yang di lakukan, adanya informed consent, pencatatan yang
baik, dan adanya pencatatan bila ada kejadian yang bisa mengakibatkan rumah
sakit di tuntut.
f. Hasil analisa ini akan di kirim ke bagian Mutu Rumah Sakit.

9. Pengkodean Diagnosa
a. Pengkodean diagnosa penyakit, pemeliharaan kesehatan lainnya, penyebab
cedera, penyebab kematian menggunakan ICD – 10
b. Pengkodean prosedur operasi atau tindakan lainnya berdasarkan ICD-9-CM.
c. Pengkodean di lakukan terhadap semua diagnosa penyakit, pemeliharaan
kesehatan, penyebab luar, penyebab kematian setiap pasien yang dating untuk
mendapatkan pelayanan medis baik rawat jalan maupun rawat inap.
d. Ditetapkan bahwa diagnosa penyakit rawat inap di koding diagnosa akhir,
diagnosa tambahan, external cause, penyebab kematian dan prosedur operasi
atau tindakan lain yang di lakukan selama perawatan.
e. Untuk diagnosa penyakit rawat jalan di koding diagnosa penyakit, pemeliharaan
kesehatan, external cause, penyebab kematian, dan prosedur operasi atau
tindakan lain yang di lakukan setiap mendapat pelayanan di poliklinik.
f. Koding di laksanakan oleh pelaksana rekam medis yang telah berijazah DIII
Rekam Medis.

10. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke
dalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi).
a. Proses pengindekan di RS MH Thamrin Salemba di lakukan dengan media
komputer.
b. Indeks yang dilakukan di RS MH Thamrin Salemba adalah : Indeks utama
pasien, Indeks penyakit, Indeks Tindakan, Indeks Dokter, Indeks Kematian, dan
Indeks wilayah/ alamat.
c. Indeks dibagi menjadi dua macam yaitu indeks rawat jalan dan rawat inap.
d. Pengindekan di laksanakan oleh pelaksana rekam medis yang telah berijazah
DIII Rekam Medis atau yang telah mendapatkan sertifikat pelatihan rekam
medis.

11. Sistem Pengambilan Kembali ( Retreving ) dan Pendistibusian

a. Pengambilan kembali ( Retrieving ) Rekam Medis

13
 1) Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan dari pasien
registrasi sampai ke poliklinik yang dituju < 10 menit, untuk penyediaan
dokumen rekam medis pelayanan rawat inap < 15 menit. (PerMenKes 129
tahun 2008 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit)
2) Berkas rekam medis akan di ambil dari rak penjajaran bila ada bon
pinjaman/ tracer, kemudian mencatat/ memasukkan nomor rekam medis
yang di pinjam di buku ekspedisi peminjaman
3) Peminjaman rekam medis untuk kepentingan peradilan, penelitian,
pendidikan, studi kasus, dapat di berikan atas ijin direktur setelah mengisi
Surat Pernyataan.
4) Peminjaman rekam medis untuk kepentingan direksi/ manajemen dan untuk
unit lain yang membutuhkan dapat di berikan dengan mencatat di buku
Register Peminjaman Rekam Medis.
5) Setiap pengeluaran rekam medis dari Rak Penyimpanan perlu diganti
dengan out guide/ tracer sebagai tanda keluar dan memudahkan
penyimpanan kembali.
b. Pendistribusian Rekam Medis
Berkas rekam medis pasien distribusikan setiap harinya pada masing-masing
Poliklinik dan IGD sesuai permintaan pasien.

12. Sistem Penyimpanan dan Pengambilan kembali Rekam Medis aktif

a. Semua berkas rekam medis pasien di RS MH Thamrin Salemba.
di simpan di ruang penyimpanan Rekam Medis. Dengan menggunakan sistem
Sentralisasi :
b. Berkas rekam medis tidak boleh di bawa keluar RS MH Thamrin Salemba.
oleh siapapun, kecuali atas permintaan pengadilan.
c. Sistem penjajaran berkas rekam medis pasien di RS MH Thamrin Salemba.
di simpan menurut nomor Sistem Angka Akhir ( Terminal Digit Filing ).
d. Ruang penyimpanan Rekam Medis aktif :
 Hanya boleh di masuki oleh petugas yang berwenang
 Terdiri dari 1 ruangan
e. Berkas rekam medis dari Unit Rawat Jalan (Poliklinik/ IGD) harus dikembalikan
ke Bagian Rekam Medis setelah jam pelayanan selesai dan untuk Berkas
Rekam Medis pulang rawat harus di kembalikan 1x24 jam.
f. Berkas rekam medis yang kembali dari peminjaman akan di simpan kembali
sesuai dengan lokasi penyimpanan.

14
13. Kerahasiaan Rekam Medis
a. Setiap isi dan catatan medis dalam rekam medis harus dijaga kerahasiannya,
kecuali untuk kepentingan peradilan dengan mengikuti peraturan perundang-
undangan yang berlaku dan harus mendapat ijin Direktur dengan membuat surat
permohonan secara resmi yang ditujukan kepada Direktur.
b. Untuk pihak ketiga (asuransi, perusahaan, dll) harus ada surat kuasa/
persetujuan pelepasan informasi medis dari pasien yang ditandatangani oleh
pasien yang bersangkutan.

14. Sistem Pemusnahan Berkas Rekam Medis Inaktif

a. Rekam medis di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka
waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan dan akan dijadikan sebagai rekam medis inaktif, setelah batas
waktu 5 (lima) tahun berkas inaktif dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan.
b. Pemusnahan rekam medis dapat dilakukan dengan langkah-langkah:
1) Seleksi, untuk memastikan rekam medis yang akan dimusnahkan
2) Pembuatan daftar rekam medis yang akan dimusnahkan (daftar pertelaan)
3) Pembuatan berita acara pemusnahan
4) Pelaksanaan pemusnahaan
c. Penilaian berkas rekam medis inaktif di lakukan oleh tim penilaian
berdasarkan kasus dan kepentingan RS MH Thamrin Salemba sesuai jadwal
retensi.
d. Sebelum pemusnahan di lakukan penilaian isi berkas rekam medis dengan
menyimpan lembaran yang penting :
1) Lembaran pasien masuk dan keluar
2) Surat persetujuan ( Informed Consent )
3) Laporan operasi dan anestesi
4) Ringkasan pasien keluar (resume medis)
5) Identifikasi bayi lahir hidup
6) Sertifikat kematian
e. Tim pemusnah membuat berita acara pemusnahanan yang ditanda tangani oleh
ketua dan sekretaris tim pemusnahaan yang beranggotakan komite rekam
medis/ komite medis, petugas rekam medis, perawat dan petugas lain yang
terkait dan diketahui oleh Direktur rumah sakit.

15. Alur Pasien dan Dokumen Rawat Jalan

a. Kewajiban pasien
1) Pasien Baru
a) Memberikan informasi tentang identitas dirinya secara jelas, lengkap dan
benar

15
 b) Menyerahkan kelengkapan berkas Asuransi/ perusahaan/ BPJS sebagai
kelengkapan untuk proses pembayaran
c) Menyerahkan bukti registrasi pendaftaran kepada petugas kasir
d) Membayar di kasir untuk pasien umum
2) Pasien Lama
a) Menyerahkan kartu berobat pasien kepada petugas pendaftaran
b) Memberitahukan kepada petugas pendaftaran nama, alamat, tanggal
lahir, dan tanggal terakhir kunjungan (bila ingat) apabila lupa membawa
kartu atau hilang
c) Menyerahkan kelengkapan berkas Asuransi/ perusahaan/ BPJS sebagai
kelengkapan untuk proses pembayaran
d) Menyerahkan bukti registrasi pendaftaran kepada petugas kasir
e) Membayar di kasir untuk pasien umum

b. Petugas pendaftaran rawat jalan

1) Pasien Baru
a) Mengisi data identitas pasien dengan lengkap dan benar ke dalam
SIMRS
b) Membuat kartu indeks utama pasien (KIUP)
c) Mencetak bukti registrasi pendaftaran pasien
d) Mencetak tracer/ struk pendaftaran pasien
e) Mengecek kelengkapan berkas Asuransi/ perusahaan/ BPJS
f) Mencetak surat eligibilitas peserta (SEP) untuk pasien BPJS dan
mempersilahkan pasien langsung menuju ke klinik yang dituju
g) Mempersilahkan pasien untuk melakukan pembayaran di kasir (untuk
pasien umum) setelah itu menuju ke klinik yang dituju
h) Mempersiapkan berkas rekam medis pasien baru dan mengirimkannya
ke unit pengolahan rekam medis untuk kemudian didistribusikan ke klinik
yang dituju
2) Pasien Lama
a) Menerima kartu berobat pasien
b) Memasukan nomor rekam medis dan meregistrasi ke poliklinik yang
dituju
c) Menyerahkan kartu berobat pasien yang telah selesai diregistrasi
d) Mencetak bukti registrasi pendaftaran pasien
e) Mencetak tracer/ struk pendaftaran pasien
f) Mengecek kelengkapan berkas Asuransi/ perusahaan/ BPJS
g) Mencetak surat eligibilitas peserta (SEP) untuk pasien BPJS dan
mempersilahkan pasien langsung menuju ke klinik yang dituju
h) Mempersilahkan pasien untuk melakukan pembayaran di kasir (untuk
pasien umum)
c. Petugas retrieval dan distribusi
1) Mengambil tracer/ struk pendaftaran pasien

16
 2) Mencari berkas rekam medis sesuai dengan nomor rekam medis yang
tertera di tracer
3) Menginput berkas rekam medis yang telah ditemukan ke dalam komputer,
Mendistribusikan/ menyerahkan berkas rekam medis ke poliklinik/ IGD yang
dituju
d. Perawat poliklinik
1) Menambah dan melengkapi data pasien kedalam rekam medis
2) Mencatat identitas pasien pada buku register kunjungan rawat jalan
3) Mempersilahkan pasien masuk keruang pemeriksaan
4) Membantu dokter dalam pelaksanaan pemeriksaan
5) Membantu pasien menuju ruang penunjang (lab, ro’) apabila diperlukan
6) Menyerahkan lembar resep, hasil lab/ ro’ dan rincian biaya dan
mempersilahkan pasien menuju kasir untuk bayar
7) Menginput data tindakan pasien ke dalam SIMRS
e. Kewajiban dokter
1) Mengisi lembar rekam medis poli : tanggal pemeriksaan, anamnesa,
pemeriksaan fisik, diagnosa, terapi, membuat resep dan membubuhkan
paraf dan nama jelas
2) Menjelaskan dan mengisi formulir edukasi pasien
3) Membuat lembar konsultasi/ rujuk/ dan surat pengantar
f. Petugas peyimpanan
1) Mengambil rekam medis yang telah selesai mendapatkan pelayanan di
poliklinik dan IGD
2) Mengecek/ cross chek berkas rekam medis yang kembali dari poliklinik dan
IGD
3) Memasukan berkas rekam medis ke rak penyimpanan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku

Alur Pasien dan Dokumen Rawat Inap

a. Kewajiban Pasien
1) Pasien Baru
a) Memberikan informasi mengenai identitas pasien kepada petugas
pendaftaran rawat jalan/ IGD dan rawat inap
b) Pasien terlebih dahulu berobat ke poliklinik atau IGD (diluar jam praktek
dokter spesialis) sesuai ketentuan yang berlaku
c) Pasien membawa surat pengantar rawat dari dokter poliklinik/ IGD
d) Pasien/ keluarga pasien menandatangani lembar hak kuasa (persetujuan
rawat inap) dan surat pernyataan persetujuan biaya perawatan
2) Pasien Lama
a) Menyerahkan kartu berobat pasien kepada petugas loket pendaftaran
b) Pasien terlebih dahulu berobat ke poliklinik atau IGD (diluar jam praktek
dokter spesialis) sesuai ketentuan yang berlaku
c) Pasien membawa surat pengantar rawat dari dokter poliklinik/ IGD

17
 d) Pasien/ keluarga pasien menandatangani lembar hak kuasa (persetujuan
rawat inap) dan surat pernyataan persetujuan biaya perawatan
b. Petugas Pendaftaran Pasien Rawat Inap
1) Pasien Baru
a) Memeriksa surat pengantar rawat dari pasien
b) Menjelaskan syarat-syarat rawat inap (rincian tarif rawat inap dan
tindakan yang berlaku saat ini)
c) Setelah pasien menyetujui petugas melakukan konfirmasi ulang ke ruang
perawatan yang disetujui, mengenai tempat yang tersedia dan untuk
menyiapkan kamar tersebut
d) Mengisi surat pernyataan persetujuan biaya perawatan, formulir
pendaftaran pasien rawat inap, lembar hak kuasa dan ringkasan masuk
dan keluar
e) Memasukan surat pengantar rawat inap ke dalam rekam medis
f) Mengarahkan pasien/keluarga untuk menandatangani formulir lembar
hak kuasa dan surat pernyataan persetujuan biaya perawatan dan
meneliti kembali
g) Memasukan identitas pasien kedalam register kunjungan rawat inap
h) Menyerahkan rekam medis rawat inap yang telah lengkap ke perawat
poliklinik/ IGD yang mengirim
i) Mengarahkan pasien/ keluarga untuk kembali ke poliklinik/ IGD yang
mengirim
2) Pasien Lama
a) Memeriksa surat pengantar rawat dari pasien
b) Menjelasakan syarat-syarat rawat inap (rincian tarif rawat inap dan
tindakan yang berlaku saat ini)
c) Setelah pasien menyetujui petugas melakukan konfirmasi ulang ke ruang
perawatan yang disetujui, mengenai tempat yang tersedia dan untuk
menyiapkan kamar tersebut
d) Membuat folder rekam medis rawat ke II dan seterusnya (yang
baru/sementara) dengan nomor rekam medis lama
e) Mengisi surat pernyataan persetujuan biaya perawatan, formulir
pendaftaran pasien rawat inap, lembar hak kuasa dan ringkasan masuk
dan keluar
f) Memasukan surat pengantar rawat inap ke dalam rekam medis
g) Mengarahkan pasien/keluarga untuk menandatangani formulir lembar
hak kuasa dan surat pernyataan persetujuan biaya perawatan dan
meneliti kembali
h) Memasukan identitas pasien kedalam register kunjungan rawat inap
i) Menyerahkan rekam medis rawat inap yang telah lengkap ke perawat
poliklinik/ IGD yang mengirim
j) Mengarahkan pasien/ keluarga untuk kembali ke poliklinik/ IGD yang
mengirim
c. Petugas Ruangan

18
 1) Setelah menerima pemberitahuan dari petugas pendafataran tentang ada
pasien yang akan dirawat maka perawat ruangan mempersiapkan sarana
rawatan yang diperlukan
2) Menerima pasien baru dirungan, menerima berkas pasien dari petugas yang
mengantar serta meneliti dan melengkapi formulir rekam medis yang kurang/
diperlukan
3) Melaksanakan/ mengerjakan instruksi dokter
4) Melaporkan kembali kepada dokter bahwa pasien telah diterima dan telah
dilaksanakan instruksi dokter
5) Menyatukan berkas rekam medis yang baru/ rawat ke II dan sterusnya
dengan berkas rekam medis lama/ rawat yang pertama
6) Memberitahukan gizi bahwa ada pasien baru dan memberikan informasi
tentang jenis makanan/ minuman yang dianjurkan
7) Mencatat pada buku register perawatan atau pada papan nama pasien
8) Mengisi sensus harian pasien rawat inap yang masuk dan keluar serta
mengirimkannya ke bagian rekam medis

Alur Pasien Pulang Hidup/ Sembuh

a. Kewajiban Dokter
Menyelesaikan surat-surat :
1) Resume medis
2) Surat lepas perawatan
3) Lembar perencanaan pulang/ Discharge planning
4) Lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi, yang menyatakan bahwa
pasien dinyatakan telah diperbolehkan pulang
5) Surat istirahat sakit
b. Kewajiban Perawat
1) Memberitahu pasien dan keluarganya bahwa pasien sudah diperbolehkan
pulang
2) Memberikan penyuluhan kepada pasien/ keluarga tentang cara
menggunakan obat, diet, waktu dan tempat kontrol, cara menyelesaikan
pembayaran dan lain-lain yang diperlukan
3) Perawat ruangan memberitahu kepada petugas gizi bahwa pasien telah
pulang
4) Petugas administrasi ruangan menyerahkan perincian pulang pasien
kepetugas keuangan
c. Kewajiban Pasien/ Keluarga
1) Menyelesaikan pembayaran biaya perawatan pasien ke kasir rawat inap
2) Menandatangi formulir/ kwitansi pengajuan klaim untuk pasien BPJS
3) Melengkapi berkas-berkas yang dibutuhkan untuk proses pengajuan klaim
BPJS
4) Hak pasien/ keluarga :

19
 a) Untuk pasien umum, kalau sudah melunasi biaya perawatan pasien
dikasir akan memperoleh tanda bukti pembayaran berupa kwitansi, surat
lepas perawatan untuk pasien serta tanda lunas untuk ruang perawatan
b) Pasien pulang dengan membawa kwitansi, resume medis, discharge
planning, surat lepas perawatan, obat-obatan dan hasil pemeriksaan
penunjang yang boleh dibawa pulang

Alur Pasien Pulang Paksa

a. Kewajiban Pasien
1) Pasien/ keluarga karena alasan tertentu meminta agar perawatan pasien
dapat dilanjutkan di rumah
2) Permintaan diajukan kepada dokter atau perawat
3) Menandatangani formulir pasien pulang paksa/ pembebasan tanggung
jawab RS MH Thamrin Salemba terhadap pasien pulang paksa
b. Kewajiban Dokter
1) Atas permintaan pasien/ keluarga dokter yang merawat, menulis dalam
berkas rekam medis bahwa pasien menyatakan pulang paksa
2) Membuat surat lepas perawatan
3) Membuat resume medis
c. Kewajiban Perawat
1) Memberitahu kepada pasien bahwa pasien boleh dipulangkan
2) Memberikan penyuluhan kepada pasien/ keluarga tentang cara
menggunakan obat, diet, waktu dan tempat kontrol, cara penyelesaian
pembayaran dan lain-lain
3) Petugas administrasi ruangan menyerahkan perincian pasien pulang ke
petugas keuangan
4) Perawat ruangan memberitahu kepada petugas gizi bahwa pasien telah
pulang
5) Megisi pada formulir ringkasan masuk dan keluar pada kolom cara keluar
pasien bahwa pasien keluar pulang paksa
d. Kewajiban dan Hak Keuangan Pasien
1) Kewajiban : menyelesaikan pembayaran biaya perawatan pasien ke kasir
rawat inap
2) Hak pasien/ keluarga
 Pasien umum, kalau sudah melunasi biaya perawatan pasien dikasir
akan memperoleh tanda bukti pembayaran berupa kwitansi, surat lepas
perawatan untuk pasien serta tanda lunas untuk ruang perawatan
c) Pasien pulang dengan membawa kwitansi, resume medis, discharge
planning, surat lepas perawatan, obat-obatan dan hasil pemeriksaan
penunjang yang boleh dibawa pulang

Alur Pasien Pulang Meninggal

a. Kewajiban dokter
1) Pasien dinyatakan telah meninggal, tanggal dan jam

20
 2) Membuat laporan kematian dalam berkas rekam medis
3) Membuat surat kematian rangkap dua dan memberikan kode sebab
kematian, surat kematian rangkap dua, satu untuk pasien tanpa ada sebab
kematian, satu untuk arsip dimasukan ke dalam berkas rekam medis pasien.
b. Kewajiban perawat
1) Merapihkan jenazah sebagaimana mestinya dan ditutup dengan kain
penutup warna putih
2) Melaporkan kepada petugas kamar jenazah, bahwa ada jenazah di ruangan
agar diambil setelah 2 (dua) jam diruangan
3) Perawat ruangan memberi tanda + (meninggal) pada berkas rekam medis
c. Kewajiban dan hak pasien/ keluarga
1) Kewajiban: menyelesaikan pembayaran biaya perawatan pasien ke kasir
rawa inap
2) Hak pasien/ keluarga : mendapat surat kematian lembar pertama/ formulir
tanpa ada kode sebab kematian
d. Kewajiban petugas instalasi kamar jenazah
1) Petugas mengecek langsung atau menerima laporan yang telah meninggal
2) Mencatat identitas pasien yang meliputi : nama, No. RM, jenis kelamin,
umur, tanggal masuk, tanggal keluar, jam meninggal, agama, IGD/ ruangan,
alamat dan jenis penyakit
3) Petugas kamar jenazah mengambil jenazah dari mengambil jenazah dari
ruangan setelah dua jam pasien meninggal
4) Menanyakan mengenai penyelesaian administrasi pasien apakah sudah
diselesaikan atau belum
5) Menawarkan penggunaan fasilitas mobil jenazah yang ada/ tersedia di RS
MH Thamrin Salemba.
6) Memberikan surat penyerahan jenazah untuk ditandatangani oleh keluarga
yang berhak menerima jenazah
7) Menyerahkan copian surat kematian kepada rekam medis

Alur Pelayanan Pasien BPJS

a. Pasien Rawat Jalan
1) Kewajiban Pasien
a) Wajib membawa/ menyerahkan surat rujukan dari puskesmas/ klinik,
kartu BPJS, KTP dan kartu berobat pasien untuk pasien lama
b) Menyerahkan surat rujukan, kartu BPJS dan KTP serta kartu berobat
pasien bagi pasien lama kepada petugas pendaftaran
c) Untuk pasien emergency, membawa foto copy kartu BPJS dan KTP
d) Untuk pemeriksaan penunjang membawa copy rujukan, kartu BPJS, KTP
dan formulir permintaan pemeriksaan penunjang dari klinik RS MH
Thamrin Salemba.
2) Kewajiban Petugas Pendaftaran

21
 a) Menerima, meneliti keabsahan/ kebenaran surat rujukan (apakah masih
berlaku/ sudah tidak berlaku)
b) Memberikan bukti registrasi pasien sebagai tanda bahwa pasien datang
melalui petugas pendaftaran
c) Meneliti dan menanyakan apakah pasien penah berobat atau belum
d) Apakah pasien baru atau lama, liat alur/ prosedur pasien baru/ lama
untuk pasien BPJS
3) Kewajiban Perawat Poliklinik
a) Mencatat kedalam buku register pasien
b) Menggabungkan formulir surat keterangan medis yang telah diisi oleh
dokter ke dalam berkas kelengkapan pasien BPJS
b. Pasien Rawat Inap
1) Kewajiban Pasien
a) Harus membawa rujukan dari puskesmas/ klinik kalau akan ke poliklinik,
kecuali IGD harus menggunakan surat keterangan emergency
b) Menyelesaikan/ membawa persyaratan BPJS sebelum 3x24 jam atau
sebelum pasien pulang untuk pembuatan surat jaminan rawat
c) Menandatangani SEP yang di print oleh petugas pendaftaran
d) Menandatangani kwitansi perincian pelayanan rawat inap yang telah
didapat di RS MH Thamrin Salemba
2) Kewajiban Petugas Pendaftaran Rawat Inap
a) Identifikasi cara pembayaran
b) Memeriksa kelengkapan administrasi pasien BPJS
c) Cetak SEP rawat inap
d) Mencatat nomor BPJS pada lembar ringkasan masuk dan keluar

Alur Pelayanan Pasien Kartu Sehat/ Keringanan Biaya/ Surat Miskin

a. Rawat Jalan/ IGD
1) Kewajiban Pasien
a) Wajib membawa/ menunjukan kartu sehat/ surat keringanan biaya dari
Departemen Sosial Republik Indonesia yang :
 Ditanda tangani oleh lurah wilayah tempat tinggal
 Dilegalisir oleh puskesmas yang ditunjuk
 Masih berlaku (dilihat dari tagal/ bulan/ tahun berlakunya)
b) Menyerahkan foto copy kartu sehat dan foto copy surat rujukan dari
puskesmas
c) Khusus untuk pasien gawat darurat tidak perlu membawa surat rujukan
dari puskesmas
d) Pasien menuju loket pendaftaran
2) Kewajiban Petugas Pendaftaran
a) Menerima, meneliti keabsahan/ kebenaran kartu sehat/ surat miskin
b) Bila benar pasien berhak mendapat pelayanan rawat jalan secara Cuma-
Cuma

22
 c) Memberi tanda bukti untuk dilayani (TBUD) sebagai tanda bukti bahwa
pasien telah divalidasi di bagian pendaftaran
d) Bila pasien memerlukan pemeriksaan penunjang diagnostik atau obat-
obatan yang tidak tersedia maka pasien diminta menunjukan formulir
pemeriksaan atau resep yang diberikan kepada seksi pelayanan medis
untuk divalidasi.
e) Mencatat/ memberi keterangan pada berkas rekam medis
3) Kewajiban Pejabat yang ditunjuk mengelola kartu sehat / jaminan sosial
a) Memberikan validasi/ persetujuan
b) Koordinasi dengan dokter yang merawat dan penunjang
c) Membuat laporan
b. Rawat Inap
1) Kewajiban Pasien
a) Membawa/ menunjukan kartu sehat/ surat keterangan biaya dari
Departemen Kesehatan RI seperti rawat jalan.
b) Menyerahkan foto copy kartu sehat dan rujukan dari puskesmas
c) Khusus pasien yang melalui gawat darurat tidak perlu membawa surat
rujukan dari puskesmas
d) Pasien/ keluarga harus melengkapi berkas administrasi 1 x 24 jam, bila
tidak maka fasilitas pelayanan secara gratis/ cuma-cuma tidak diberikan
2) Kewajiban Petugas Pendaftaran
a) Menerima pasien dan mengecek cara pembayaran sejak awal, petugas
administrasi harus memberikan tanda/ keterangan status rawat inap dan
buku registrasi tentang status pembayaran dengan kartu sehat (Cuma-
Cuma).
b) Memeriksa kelengkapan administrasi kartu sehat/ jaminan sosial dan
menempelkannya pada status.
c) Melapor pada petugas keuangan dan petugas ruang perawatan bila
administrasi kartu sehatnya belum dilengkapi
3) Kewajiban Petugas Ruangan
a) Memberitahu pada dokter yang merawat/ dokter ruangan
b) Memeriksa dan melengkapi administrasi kartu sehat/ surat jaminan sosial
c) Mengumpulkan dan mengoreksi formulir-formulir pembebanan dan
menghitung beban biaya yang diberikan secara gratis kepada pasien.
d) Meminta validasi untuk obat-obatan non generic dan alat kesehatan yang
tidak ada di rumah sakit.
e) Membuat perincian biaya yang telah diberikan dengan gratis sesudah
pasien diizinkan pulang dan dikoordinasikan dengan petugas kasir.

Alur Pelayanan Pasien Asuransi/ Jaminan Perusahaan

a. Pasien Rawat Jalan
1) Kewajiban Pasien
a) Wajib membawa/ menyerahkan surat jaminan perusahaan, asuransi,
KTP dan kartu berobat pasien untuk pasien lama

23
 b) Menyerahkan surat jaminan perusahaan, foto copy tanda peserta
asuransi bagi pasien peserta asuransi kepada petugas pendaftaran.
c) Untuk pasien gawat darurat, membawa kartu asuransu dan KTP dan
lapor kepada petugas pendaftaran
d) Untuk pemeriksaan penunjang membawa formulir permintaan
pemeriksaan penunjang dari klinik MH Thamrin Salemba.

2) Kewajiban Petugas Pendaftaran

a) Menerima, meneliti keabsahan, kebenaran surat jaminan apakah benar
perusahaan tersebut ada dan bekerja sama dengan pihak MH Thamrin
Salemba.
b) Melapor kepada pejabat yang ditunjuk apakah jaminan/ asuransi pasien
tersebut dapat diterima.
c) Memberikan tanda bukti untuk dilayanani sebagai sebagai tanda bahwa
pasien datang telah melalui petugas pendaftaran.
d) Meneliti dan menanyakan apakah pasien pernah berobat atau belum.
e) Apabila pasien baru atau lama, lihat alur/ prosedur pasien baru/ lama
untuk pasien umum
f) Setiap akhir bulan merekap jumlah kunjungan menurut kelompok jenis
pembayaran.
3) Kewajiban Perawat Poliklinik
Mencatat dalam buku registrasi sama seperti pasien umum cuma dibedakan
jenis pembayarannya saja
4) Kewajiban Pejabat yang ditunjuk mengelola Asuransi/ jaminan perusahaan
a) Menyetujui surat jaminan perusahaan/ asuransi
b) Merekap biaya yang diberikan rumah sakit
c) Membuat tagihan kepada pihak penjamin
d) Menyetorkan kepada bagian keuangan
b. Pasien Rawat Inap
1) Kewajiban Pasien
a) Wajib membawa/ menyerahkan surat jaminan perusahaan, asuransi,
KTP dan kartu berobat pasien untuk pasien lama.
b) Untuk pasien gawat darurat, membawa kartu asuransi dan KTP, untuk
jaminan perusahaan harus diproses maksimal 2x24 jam/ sebelum pasien
pulang.
c) Untuk pemeriksaan penunjang mambawa formulir permintaan penunjang
dari ruang perawatan.
2) Kewajiban Petugas Pendaftaran
a) Menerima, menelitti keabsahan, kebenaran surat jaminan apakah benar
perusahaan tersebut ada dan bekerja sama dengan pihak RSUD Tanah
Abang.

24
 b) Melapor kepada pejabat yang ditunjuk apakah jaminan/ asuransi pasien
tersebut dapat diterima.
c) Memberikan tanda bukti untuk dilayanani sebagai tanda bahwa pasien
telah registrasi rawat inap di pendaftaran.
d) Meneliti dan menanyakan apakah pasien pernah berobat atau belum.
e) Setiap akhir bulan merekap jumlah kunjungan menurut kelompok jenis
pembayaran.
3) Kewajiban Perawat Ruangan
Mencatat dalam buku registrasi sama seperti pasien umum cuma dibedakan
jenis pembayaranya saja.
4) Kewajiban Pejabat yang ditunjuk mengelola Asuransi/ Jaminan Perusahaan
a) Menyetujui surat jaminan perusahaan/ asuransi
b) Merekap biaya yang diberikan rumah sakit
c) Membuat tagihan kepada pihak penjamin
d) Menyetorkan kepada bagian keuangan

V. LOGISTIK

25
 Manajemen Logistik adalah suatu ilmu pengetahuan dan seni serta proses
mengenai perencananaan dan penentuan kebutuhan pengadaan, penyimpanan,
penyaluran dan pemeliharaan serta penghapusan material atau alat – alat, sehingga
manajemen logistic mampu menjawab tujuan dengan bahan logistic setiap saat bila
dibutuhkan dan dipergunakan secara efisien dan efektif (subagya,1994).

Tujuan Manajemen Logistik :

Kegiatan logistik sangat penting dalam menunjang kegiatan pengadaan barang atau
jasa dan pihak perusahaan atau organisasi tidak mampu mengoptimalkan pemanfaatan
sumberdaya yang dimiliki, secara umum kegiatan logistik memiliki tujuan, yaitu:
1. Tujuan operasional: agar tersedia barang serta bahan dalam jumlah yang tepat dan
mutu yang memadai.
2. Tujuan keuangan: dapat melaksanakan tujuan operasional dengan biaya paling
rendah.
3. Tujuan pengamanan: agar persediaan tidak terganggu oleh kerusakan,
pemborosan, penggunaan tanpa hak, pencurian, dan penyusutan yang tidak wajar
lainnya.

Logistik merupakan bagian dari kebutuhan Rekam Medis yang setiap bulannya
mengajukan permintaan map rekam medis dan ATK ke bagian rumah tangga.
Pengajuan sarana dan prasarana yang dibutuhkan guna mendukung efektivitas dan
efisiensi dalam upaya pencapaian tujuan rekam medis.

VI. KESELAMATAN PASIEN

26
 Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang baik dan
berkualitas maka rumah sakit harus di dukung terselenggaranya Rekam Medis
yang baik dan akurat. Keselamatan pasien dalam penyelenggaraan rekam
medis salah satunya adalah sistem identifikasi pasien.
Sistem identifikasi digunakan untuk membedakan antara pasien yang
satu dengan pasien lainnya dilihat dari data identitas pasien. Penerapan
masalah sistem identifikasi pasien dilakukan dengan cara mengecek pasien
sesuai dengan identitas. Beberapa kesalahan petugas rekam medis dalam
identifikasi pasien adalah saat menginput data pasien ke dalam komputer
kurang teliti, tidak menginput nama pasien dengan menggunakan 2 kata, tidak
membuatkan gelang identitas untuk pasien rawat inap. Setiap pasien yang
berobat memperhatikan sistem identifikasi (nama dengan 2 kata, nomor rekam
medis, tanggal lahir) dan dilakukan secara rutin. Penggunaan gelang identitas
pasien pun harus digunakan oleh pasien rawat inap dan rawat sehari, bila
tangan pasien bengkak karen infus, gelang identitas tersebut bisa digunakan di
kaki atau di lengan tangan karena gelang tersebut fleksibel bisa diatur
ukurannya.

VII. KESELAMATAN KERJA

27
 Keselamatan kerja merupakan bidang yang terkait dengan kesehatan,
keselamatan dan kesejahteraan manusia yang bekerja disebuah institusi maupun lokasi
proyek. Tujuan keselamatan kerja untuk memelihara kesehatan dan keselamatan
dilingkungan kerja.
Kesehatan dan keselamatan kerja cukup penting bagi moral, legalitas dan
finansial. Semua organisasi yang memiliki kewajiban untuk memastikan bahwa pekerja
dan orang lain yang terlibat tetap berada dalam kondisi aman sepanjang waktu.
Kesehatan dan keselamatan kerja tidak hanya penting bagi petugas rekam
medis tetapi juga dapat menunjang produktivitas kerja. Kesehatan dan keselamatan
kerja petugas rekam medis yang baik akan berdampak positif terhadap produktivitas
kerja petugas rekam medis sehingga akan meningkatkan pelayanan kesehatan dan
menguntungkan bagi rumah sakit. Risiko kecelakaan kerja dapat menimbulkan turunnya
produktivitas kerja, sehingga perlu dilakukan usaha untuk meminimalisasi terjadinya
dampak risiko kecelakaan kerja. Kesehatan dan keselamatan kerja dimaksudkan untuk
mencegah, mengurangi, melindungi bahkan menghilangkan resiko kecelakaan kerja
(zero accident). Perilaku petugas rekam medis bagian filing dalam bekerja merupakan
salah satu penyebab risiko terjadinya kecelakaan kerja.
Di rekam medis faktor resiko yang ditimbulkan dari bidang pekerjaan adalah
penyakit TBC yang ditimbulkan karena debu dari penyimpanan berkas rekam medis,
dan lembabnya udara diruangan penyimpanan, termasuk penyakit Low Back Pain yang
pada setiap harinya petugas pelaporan duduk untuk menginput dan memproses serta
mengolah data pasien. sebaiknya ada pemisahan ruangan kerja rekam medis dengan
ruangan status berkas rekam medis sehingga mengurangi debu terhisap oleh petugas
rekam medis.

VIII. PENGENDALIAN MUTU

28
 Rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang mempunyai berbagai
fungsi, antara lain fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian. Untuk itu perlu
memiliki sumber daya dan berbagai disiplin ilmu yang profesional. Untuk menjaga
mutu pelayanan yang diberikan perlu mempunyai ukuran yang menjamin mutu dari
tiap pelayanan yang diberikan.
Satu diantara indikator mutu pelayanan rumah sakit adalah indikator pelayanan
non- bedah, yang didalamnya tercangkup angka ketidak lengkapan pengisian
catatan medis (KLPCM).
Rekam Medis yang isinya lengkap, akurat dan konsisten merupakan cerminan
pelayan kesehatan yang baik. Hal inilah yang akan dicapai agar Rekam Medis
sebagai bukti pelayanan yang diberikan dapat dipakai setiap saat bagi yang
membutuhkan. Oleh karena itu, tenaga rekam medis yang professional juga
diperlukan dalam menunjang peningkatan mutu pelayanan.
Untuk mencapai hal tersebut diatas maka perlu dilakukan analisis rekam medis
sehingga dapat dilihat kecenderungan perbaikan dari hari ke hari dan dilakukan
tindak lanjut dalam menuju ketingkat yang lebih baik.

1. Tujuan
Terbentuknya dokumen rekam medis yang lengkap, akurat, tepat dan otentik

2. Evaluasi rekam medis meliputi dua kegiatan:

a. Analisis Kuantitatif
Analsis kuantitatif adalah telaah/ review kelengkapan pengisian Berkas Rekam
Medis atau bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan
kekurangan khusus yang berkaitan dengan penulisan rekam medis.
Komponen Analisis Kuantitatif :
1) Identitas pasien tercantum pada setiap lembaran rekam medis
Komponen identitas pasien minimal pada setiap lembar formulir rekam
medis meliputi nama pasien dan nomor rekam medis
2) Keabsahan/ autentikasi penulis
Paraf/ tanda tangan pengisi data dan nama terangnya
3) Telaah kegiatan
 Tanggal, jam, kejelasan tulisan
 Koreksi kesalahan tidak ada penghapusan kesalahan dengan
menggunakan tip ex, ada salinan perbaikan dengan pembubuhan paraf
dan tanggal
4) Catatan/ laporan
 Diagnosis/ kondisi/ operasi/ rujukan
 Data dari unit penunjang medis
 Riwayat pemeriksaan serta keluhan utama pasien
Waktu dan Tempat Pelaksanaan:
Program Kegiatan Analisis Kuantitatif Berkas Rekam Medis

29
 1) Analisis kuantitatif dilakukan secara Retrospective Analysis yaitu analisis
dilakukan setiap hari terhadap semua Berkas Rekam Medis yang pulang
rawat baik rawat jalan, IGD maupun rawat inap.
2) Pengontrolan ketepatan penyelesaian resume medis oleh Penanggung
Jawab Bagian Rekam Medis
3) Analisis dilakukan di Bagian Rekam Medis.
4) Rekapitulasi dilakukan setiap bulan
5) Evaluasi dilakukan 3 (Tiga) bulan sekali oleh tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP)
6) Tindak lanjut dilakukan 3 (Tiga) bulan sekali oleh Komite Medis
b. Analisis Kualitatif
Analisis kualitatif adalah suatu review pengisian Rekam Medis yang berkaitan
tentang ke konsistensian dan isinya merupakan bukti bahwa Rekam Medis
tersebut akurat dan lengkap.
Komponen Analisis Kualitatif :
1) Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa
a) Pada review ini akan memeriksa kekonsistenisan Diagnosa diantaranya :
 Diagnosa saat masuk / alasan saat masuk rawat
 Diagnosa tambahan
 Preoperative diagnosis
 Postoperative diagnosis
 Phatological diagnosis
 Clinical diagnosis
 Diagnosis akhir/utama
 Diagnosa kedua
b) Review kekonsistenan pencatatan diagnosa
 Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/ kecocokan antara 1
bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana
diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten,
 Hal yang harus konsisten yaitu :
 catatan perkembangan
 instruksi dokter
 dan catatan obat
c) Contoh Review kekonsistenan pencatatan diagnosa:
Catatan perkembangan menulis pasien menderita demam,
sedangkan dokter menulis pasien tidak demam. Perbedaan tersebut
mendatangkan pertanyaan dalam evaluasi dokter dan diputuskan untuk
tidak dilakukan tindakan.
Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan pengobatan
 Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama dirawat,
dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat
tindakan yang telah dilakukan pada pasien
Contoh :

30
 Hasil test normal, pasien dalam keadaan baik, pasien telah diberi
penjelasan dan petunjuk. Semua hal diatas harus ada catatan yang
melihatkan kondisi tersebut dalam rekam medis.
 Review adanya informed consent yg seharusnya ada
Pada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari pasien
apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan
prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten
 Review cara/ praktek pencatatan
Pada komponen ini akan dilakukan review cara pencatatan, seperti:
 Waktu pencatatan harus ada, tidak ada waktu kosong antara 2
penulisan, khususnya pada saat emergency. Tidak ada
pencatatan pada suatu periode tidak hanya catatannya saja yang
tidak ada tetapi juga meningkatkan resiko kegagalan dalam
pengobatan, dan malpraktek penelitian dilakukan dengan hati-hati
dan lengkap.
 Mudah Dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus
tahan lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap
 Menggunakan singkatan yang umum, perlu dibuatkan pedoman
untuk singkatansingkatan yang digunakan sehingga semua tahu
tentang arti singkatan tersebut
 Tidak menulis komentar/ hal-hal yang tidak ada kaitannya dengan
pengobatan pasien / kritikan/ hinaan
 Bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi,
jangan di tipp ex
 Tata Cara Pengendalian Mutu Berkas Rekam Medis
No Sasaran Standar Kegiatan Tindak Lanjut
1 Kelengkapan Formulir tersusun Cek kembali Buat cek list
formulir sesuai prosedur setiap berkas lengkap/tidak, bila
pasien pulang tidak lengkap
Pengisian hubungi
kelengkapan dokter/perawatnya
rekam medis 1x24
jam setelah pasien
pulang
2 Kelengkapan Nama, No. RM, Cek setiap form Melakukan
identitas pasien umur, alamat dalam berkas sosialisasi/
rekam medis pemberitahuan
kembali untuk
kelengkapan
identitas pasien
3 Kelengkapan SOAP, resume Analisis Membuat rekapan
rekaman medis, Informed kuantitatif bulanan dan
pelayanan concent, lap. kelengkapan melaporkannya ke
Anestesi, lap. informasi tim PMKP

31
 Operasi, hasil
pemeriksaan
penunjang
4 Berkas rekam - dapat ditelusuri Monitor waktu Ekspedisi
medis siap pakai tempatnya setiap antara pasien pelacakan dan
saat datang dan laporan berkas
- BRM pasien berkas sampai yang tidak kembali
baru harus di poliklinik/
sampai poli < 10 ruangan
menit
- Pasien lama < 5
menit
- Rawat inap < 15
menit
- BRM keluar dari
rak paling lambat
1x24 jam
5 Penomoran Tidak ada nomor Cek buku Cek laporan
ganda laporan nomor- kunjungan harian
nomor ganda pasien baru & lama
6 Kerahasiaan Rekam medis Cek buku Melihat spo
tidak boleh dipakai permintaan kerahasian/
orang yang tidak data medis pelepasan informasi
berhak dan medis
dibawa keluar Cek buku
rumah sakit peminjaman
rekam medis
7 Penyimpanan/ BRM harus sudah Mengontrol rak Cek buku ekspedisi
penjajaran tersusun penyimpanan penerimaan BRM
ditempatnya rawat jalan dan
sesuai dengan rawat inap
urutan nomornya
8 Koding yang tepat Harus tepat dalam Monitoring Dicatat kesalahan/
pemberian kode pemberian koreksi dalam
penyakit dan kode ICD 10 pemberian kode
tindakan sesuai dan ICD 9 penyakit dan
dengan ICD 10 tindakan
dan ICD 9 CM
Dilakukan
bimbingan untuk
staf rekam medis
yang melakukan
kesalahan/ kurang
tepat dalam

32
 pemberian kode
ICD 10 dan ICD 9
9 Laporan dan Data lengkap, Kontroling Memanggil staff
Statistik benar dan dapat semua laporan yang mengerjakan
dipertanggungjaw intern dan laporan dan
abkan ekstern melakukan
bimbingan guna
meningkatkan
kualitas kinerja staff
tersebut terutama
dalam pembuatan
laporan rekam
medis

IX. PENUTUP
Dengan ditetapkannya Pedoman Pelayanan Rekam Medis maka setiap Petugas
Rekam Medis Rumah Sakit MH Thamrin Salemba, agar melaksanakan kegiatan sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang ada di dalam standar prosedur dan pedoman
pelayanan. Dan juga petugas rekam medis melaksanakan kegiatan dan menjaga
Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ini dengan sebaik-baiknya.

33
34