TELAAH STAF

Dari : Kasi pelayanan medi

Untuk : Direktur RSUD Pariaman
Perihal : Permintaan perlengkapan pelayanan admission di RSUD Pariaman

Dengan hormat

Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Direktur Rsud Pariaman, untuk pengadaan
barang rekam medis terkait pemenuhan pelayanan selama setahun sebagai berikut :

1. Label nama : 500 roll

2. Gelang laki-laki : 250
3. Gelang perempuan : 250
4. Ncr : 200 dus

Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

MENGETAHUI
Kasi Pelayanan Medis

Ns. Rahmawati, S.Kep

19690518 198903 2 002
 TELAAH STAF
Untuk : Kabid Pelayanan
Melalui : Kasi Pelayanan
Dari : Ka. Instalasi Rekam Medis
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Tanggal : 31 juli 2018
Perihal : permintaan barang rekam medis

Dengan hormat

Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk pengadaan barang
rekam medis berupa 1 unit laptop untuk koder.

Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Ka. Instalasi Rekam Medis

RSUD Pariaman

RONALDI, Amd.PK
Nip :198602242008021001

Tembusan :
1. PPTK (kegiatan pengadaan ATK)
 TELAAH STAF
Dari : KA. Instalasi RMIK
Melalui : Kabib Pelayanan dan Keperawatan
Untuk : Direktur RSUD Pariaman
Tanggal : 22 Maret 2017
Perihal : Permintaan Rekam Medis

Dengan hormat

Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk pengadaan barang
Rekam Medis sebagai berikut :

1. Map Status Rekam Medis Sebanyak 5.000 Buah

(Permintaan untuk 3 Bulan)
2. Acc foto copy Status Anestesia di luar Sebanyak 2 Rim

3. Kertas Struck Gulung Sebanyak 2 Kardus

(Permintaan untuk 3 bulan)

Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Ka. Instalasi Rekam Medis

RSUD Pariaman

RONALDI, Amd.PK
Nip :198602242008021001

Tembusan :
2. PPTK (kegiatan pengadaan ATK)
 TELAAH STAF
Dari : KA. Instalasi RMIK
Melalui : Kabib Pelayanan dan Keperawatan
Untuk : Direktur RSUD Pariaman
Tanggal : 18 April 2017
Perihal : Permintaan Rekam Medis

Dengan hormat

Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk pengadaan barang
Rekam Medis sebagai berikut :

1. Resep Kuning Sebanyak 300 buku

2. Resep Putih Sebanyak 300 buku

Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Ka. Instalasi Rekam Medis

RSUD Pariaman

RONALDI, Amd.PK
Nip :198602242008021001

Tembusan :
1. PPTK (kegiatan pengadaan ATK)
 TELAAH STAF
Dari : KA. Instalasi RMIK
Melalui : Kabib Pelayanan dan Keperawatan
Untuk : Direktur RSUD Pariaman
Tanggal : 15 Juni 2017
Perihal : Permintaan Rekam Medis

Dengan hormat

Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk pengadaan barang
Rekam Medis sebagai berikut :

1. Telphone ruangan untuk ruangan administrasi rawat inap di nan tongga

Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Ka. Instalasi Rekam Medis

RSUD Pariaman

RONALDI, Amd.PK
Nip :198602242008021001

Tembusan :
1. PPTK (kegiatan pengadaan ATK)
 TELAAH STAF
Dari : KA. Instalasi RMIK
Melalui : Kabib Pelayanan dan Keperawatan
Untuk : Direktur RSUD Pariaman
Tanggal : 15 Juni 2017
Perihal : Permintaan Rekam Medis

Dengan hormat

Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk pengadaan barang
Rekam Medis sebagai berikut :

1.Rawat Jalan
a. Edukasi Terintergrasi 4rim
b. Pengkajian Keperawatan 4rim
c. Daftar masalah Keperawatan 4rim
d. Pengkajian Awal Medis 4rim
e. Penempelan Lembar Umum 4rim
f. Penempelan Lembar Penunjang 4rim
g. Summary List 8rim
h. Catatan Poliklinik 8rim

2. IGD
 a. Triase dan Asesmen darurat 3rim
b. Masalah keperawatan 3rim
c. Resume 2rim
d. Formulir Pindah RS 2rim
e. Transfer Intra RS 3rim

3. OK

a. Konsultasi Anestesi 2rim

b. Asessmen Pra-Anestesi 2rim
c. Formulir Penandaan lokasi Operas 2rim
d. Surat Persetujuan Tindakan Anestesia 2rim
e. Sambungan Surat Persetujuan Anestesia 2rim
f.Persetujuan Tindakan Kedokteran 2rim
g. Serah Teriman Pasien Pre OP 2rim
h. Sign In & Sign OUT 2rim
i. Catatan Kamar Pemulihan 2rim
j. Laporan Operasi 2rim
k. Asuhan Keperawatan Kamar Operasi 2rim

4. ICU

a. Tata Tertib ICU ½ rim

b. Surat Pernyataan ½ rim
c. Lembar Masuk & Keluar ½ rim
d. Daftar Masalah ½ rim
e. Penempelan Lembar Umum ½ rim
f. Penempelan Lembar Penunjang ½ rim
g. Pengkajian Awal Keperawatan ½ rim
h. Pengkajian Awal Medis ½ rim
i. Edukasi Terintegrasi ½ rim
j. Catatan Perkembangan Pasien ½ rim
k. Tindakan Perawat Bidan ½ rim
l. Resume Medis ½ rim

5. Rawat inap
 a. Dischard Planing Bayi 1rim
b. Dischard Planing OBS 1rim
c. Dischard Planing Umum 2rim
d. Formulir Asuhan Gizi Anak 1rim
e. Formulir Asuhan Gizi Umum 2rim
f. Status Fungsional Istirahat dan Tidur 1rim
g. Humpy Dumpy Anak 1rim
h. Pengkajian Awal Keperawatan Anak 1rim
i. Pengkajian Awal Keperawatan Neonatus 1rim
j. Pengkajian Awal Keperawatan Umum 2rim
k. Identifikasi Bayi 1rim
l. Penempelan lembar Umum 2rim
m. Penempelan lembar Penunjang 2rim
n. Asesmen Ulang Tanda Vital 2rim
o. Surat Perjanjian di Rawat Bayi 1rim
p. Surat Perjanjian di Rawat Umum 2rim
q. Asesmen Ulang Anak 1rim
r. Lembar keluar Masuk 2rim
s. Resume Medis 2rim
t. Pemberian Terapi 2rim
u. Asemen Ulang dewasa 2rim
v. Rekonsiliasi Obat 2rim
w. Laporan Partus 1rim
x. Discharge Planing Umum 1rim
y. Pengkajian Awal Medis Rawat Inap 1rim
z. Formulir Asuhan Gizi 2rim
a. Edukasi terintergrasi 2rim
b. Skrining Nutrisi 2rim
c. Sirkulasi Ekstermitas 2rim
d. Pengkajian ruang rawat kebidanan 1rim

5. Umum
a. Lembar Kontrol 12rim
b. Permintaan Labor 8rim
c. Permintaan CPPT 10rim
d. Catatan Perawat Bidan 8rim
e.Laboratorium Patologi 1/2rim
f. Partograf 1/2rim
g. Echocardiography 1/2rim
 h. Permintaan Foto Rotgen 1rim
i. Blangko kesehatan Haji & CPNS 1rim
j. Laporan calon operasi 1rim
k. Jabwal Operasi 1rim
l. Rekap Biaya 2rim
m. Transfer Intra RS 1rim
n. Pindah RS 1rim
o. Keterangan Sebab Kematian 1rim
p. Asessmen Awal terminam 1rim
q. Konsul Antar Poli 1rim
r. Surat Rujukan balik RS 1rim
s. Surat keterangan Meninggal, Dokter 1rim
t. Surat Keterangan Sakit, di Rawat 1rim
u. Surat Keteran Rawat, Hamil 1rim
v. Amprah Makan 1rim
w. Surat Permintaan Kaca Mata 1/2rim
x. Sensus Harian 3rim
y. Ruangan F4 untuk laporan dan Kesehatan Mata 4rim
z. Ruangan A4 2rim
a. Foto Copy Klain 8rim
b. Permintaan dan Penolakan DNR 1rim
c. Penyimpanan Baran & Pulang Sendiri 1rim
d. Surat Rujukan ke padang poli 1rim
e. Meninggalkan keperawatan & Kerohanian 1rim
f. Penolakan dan Persetujuan Kedokteran 1rim
h. Morbiditas pasien rawat jalan 2rim
i. Rekapitulasi pasien rawat jalan 2rim
j. Permintaan Darah untuk transfusi 1,1/2rim
k.Penolakan dan Persetujuan Transfusi darah 1rim
l. Untuk permintaan Font yang jarang di mintak 5rim

Total Permintaan 1 Bulan 217 rim (44dus)

Pertahun 12 X 217 rim = 2.604 rim (521dus)

Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Ka. Instalasi Rekam Medis

RSUD Pariaman
 RONALDI, Amd.PK
Nip :198602242008021001

Tembusan :
1. PPTK (kegiatan pengadaan ATK)

TELAAH STAF
Dari : KA. Instalasi RMIK
Melalui : Kabib Pelayanan dan Keperawatan
Untuk : Direktur RSUD Pariaman
Tanggal : 03 Juli 2017
Perihal : Permintaan Rekam Medis

Dengan hormat

Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk pengadaan barang
Rekam Medis sebagai berikut :

1. Plastik hitam ukurun sedang untuk memisahkan dan meletakan SEP pertanggal sebanyak
1pax/ bulan
2. Map Status 5000buah
3. Rekap Biaya Kecil 200buku
4. Resep Putih 150buku
5. Buku Les Pendek 100buku

Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Ka. Instalasi Rekam Medis

RSUD Pariaman

RONALDI, Amd.PK
Nip :198602242008021001

Tembusan :
1. PPTK (kegiatan pengadaan ATK)
 TELAAH STAF
Dari : KA. Instalasi Casemix
Melalui : Kabib Pelayanan dan Keperawatan
Untuk : Direktur RSUD Pariaman
Tanggal : 19 Juli 2017
Perihal : Permintaan Instalasi Casemix

Dengan hormat

Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk pengadaan barang
Rekam Medis sebagai berikut :

1. Kipas Angin Berdiri 1buah

Permasalahan :

1. Daya listrik tidak cukup untuk mengoptimalkan AC, sehingga ruangan panas dan tidak
adanya pengadaan kipas angin dari tahun yang lalu.

Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

KA. Instalasi Casemix

RSUD Pariaman

Edi Candra, SE
Nip :198602242008021001

Tembusan :
1. PPTK (kegiatan pengadaan ATK)
TELAAH STAF
Dari : KA. Instalasi RMIK
Melalui : Kabib Pelayanan dan Keperawatan
Untuk : Direktur RSUD Pariaman
Tanggal : 03 November 2017
Perihal : Permintaan Lembur Rekam Medis

Dengan hormat
Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk permintaan lembur
memasukan Divider (Pembatas Status) Rekam Medis tanggal 03 November 2017 – 05 November
2017 sebagai berikut :
Dafrtar Lembur

Jum’at Sabtu Minggu

No Nama
(13:30-17:00) (13:30-17:00) (08:00-17:00)
1 Ronaldi
2 fauziah
3 ikhsan wiratama
4 ikhsan muslim
5 putri ramadhani muslim
6 Firdaus
7 Devi Fitriani
8 Ana Yolanda
9 Tika Gustina Wati
10 Prihatin Agusal Putra
11 Nurleli
12 Neni Satri
13 Olvi Ona Putri
14 Mira Andriani
15 Dessi Intan Putri
Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Ka. Instalasi Rekam Medis

RSUD Pariaman

RONALDI, Amd.PK
Nip :198602242008021001

Tembusan :
1. PPTK (kegiatan pengadaan ATK)
TELAAH STAF
Dari : KA. Instalasi RMIK
Melalui : Kabib Pelayanan dan Keperawatan
Untuk : Direktur RSUD Pariaman
Tanggal : 03 November 2017
Perihal : Permintaan Lembur Rekam Medis

Dengan hormat
Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk permintaan lembur
memasukan Divider (Pembatas Status) Rekam Medis tanggal 03 November 2017 – 05 November
2017 sebagai berikut :
Dafrtar Lembur

Jum’at Sabtu Minggu

No Nama
(13:30-17:00) (13:30-17:00) (08:00-17:00)
1 Ronaldi
2 fauziah
3 ikhsan wiratama
4 ikhsan muslim
5 putri ramadhani muslim
6 Firdaus
7 Devi Fitriani
8 Ana Yolanda
9 Tika Gustina Wati
10 Prihatin Agusal Putra
11 Nurleli
12 Neni Satri
13 Olvi Ona Putri
14 Mira Andriani
15 Dessi Intan Putri
Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Ka. Instalasi Rekam Medis

RSUD Pariaman

RONALDI, Amd.PK
Nip :198602242008021001

Tembusan :
1. PPTK (kegiatan pengadaan AT
 Dafrtar Siaga Natal
Tanggal 25-26 Desember 2017

Senin Selasa Ket

No Nama
25 -12-2017 26 -12-2017
1 Della Lakmi Fausia 08:00 – 14:00
2 Putri Ramadhani Muslim 14:00 – 20:00
3 Ikhsan Wiratama 20:00 – 08:00
4 Yulvita Sari 08:00 – 14:00
5 Ikhsan Muslim 14:00 – 20:00
6 Prihatin Agusal Putra 20:00 – 08:00

Ka. Instalasi Rekam Medis

RSUD Pariaman

RONALDI, Amd.PK
Nip :198602242008021001
 TELAAH STAF
Dari : KA. Instalasi RMIK
Melalui : Kabib Pelayanan dan Keperawatan
Untuk : Direktur RSUD Pariaman
Tanggal : 14 April 2018
Perihal : Permintaan stempel atau cap RSUD Pariaman

Dengan hormat

Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk pengadaan barang
rekam medis sebagai berikut :

1. Permintaan stempel atau cap Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman sebanyak 4 buah
stempel untuk keperluan staf admissions.
2. Kipas Angin tergantung 1 Buah

Permasalaan
Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Ka. Instalasi Rekam Medis

RSUD Pariaman

RONALDI, Amd.PK
Nip :198602242008021001

Tembusan :
1. PPTK (kegiatan pengadaan ATK)
 TELAAH STAF
Dari : KA. Instalasi RMIK
Melalui : Kabib Pelayanan dan Keperawatan
Untuk : Direktur RSUD Pariaman
Tanggal : 20 April 2018
Perihal : Permintaan Lembur Rekam Medis

Dengan hormat
Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk permintaan lembur
memasukan Divider (Pembatas Status) Rekam Medis tanggal 20 April 2018 – 22 April 2018
sebagai berikut :
Dafrtar Lembur

Jum’at Sabtu Minggu

No Nama
(13:30-18:00) (13:30-18:00) (08:00-18:00)
1 Ronaldi
2 fauziah
3 Ikhsan wiratama
4 Ikhsan muslim
6 Firdaus
7 Devi Fitriani
9 Tika Gustina Wati
10 Prihatin Agusal Putra
11 Nurleli
12 Neni Satri
13 Della Laksmi Fatillah
14 Fiki Rahmadeli

Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Ka. Instalasi Rekam Medis

RSUD Pariaman

RONALDI, Amd.PK
Nip :198602242008021001
Tembusan :
1. PPTK (kegiatan pengadaan AT

TELAAH STAF
Dari : KA. Instalasi RMIK
Melalui : Kabib Pelayanan dan Keperawatan
Untuk : Direktur RSUD Pariaman
Perihal : Permintaan alat scan RSUD Pariaman

Dengan hormat

Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk pengadaan barang
rekam medis sebagai berikut :

Permintaan mesin scan berkas rekam medik sebanyak 3 buah untuk keperluan scan berkas rawat
jalan dan rawat inap untuk kebutuhan klaim BPJS.

Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Ka. Instalasi Rekam Medis

RSUD Pariaman

RONALDI, Amd.PK
Nip :198602242008021001

Tembusan :
3. PPTK (kegiatan pengadaan ATK)
 TELAAH STAF
Dari : KA. Instalasi RMIK
Melalui : Kabid Pelayanan dan Keperawatan
Untuk : Direktur RSUD Pariaman
Perihal : Permintaan pemasangan jaringan wifi di rekam medik RSUD Pariaman

Dengan hormat

Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk pengadaan barang
rekam medis sebagai berikut :

Permintaan pemasangan jaringan wifi di ruangan rekam medik yang di gunakan untuk
memudahkan komunikasi antara petugas dengan pihak BPJS terkait claim pending

Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Ka. Instalasi Rekam Medis

RSUD Pariaman

RONALDI, Amd.PK
Nip :198602242008021001

Tembusan :
1. PPTK (kegiatan pengadaan ATK)
 TELAAH STAF
Dari : ka instalasi rekam medik
Melalui : Kabid Pelayanan dan Keperawatan
Untuk : Direktur RSUD Pariaman
Tanggal : 10 oktober 2018
Perihal : Permintaan Lembur Rekam Medis

Dengan hormat
Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan dan Keperawatan untuk
permintaan lembur scan berkas rekam medik untuk keperluan klaim BPJS. Lembur akan
dilaksanakan tanggal 10 oktober 2018 – 14 oktober 2018. Adapun petugas yang akan
melaksanakan lembur sebagai berikut :
Daftar Lembur

rabu kamis jumat sabtu

No Nama (14:30- (14:30- (14:00- (14:00-
18:00) 18:00) 18:00) 18:00)
1 Ronaldi
2 Rahmi darlis
3 Ikhsan wiratama
4 Ikhsan muslim
5 Firdaus
6 Devi Fitriani
7 Tika Gustina Wati
8 Prihatin Agusal Putra
9 Nurleli
10 Neni Satri
11 Ana yolanda
12 Fiki Rahmadeli
13 Wenharisto
Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Ka. Instalasi Rekam Medis

RSUD Pariaman
 RONALDI, Amd.PK
Nip :198602242008021001

Tembusan :
1. PPTK
 TELAAH STAF
Dari : KA. Instalasi RMIK
Melalui : Kabib Pelayanan dan Keperawatan
Untuk : Direktur RSUD Pariaman
Tanggal : 05 Desember 2018
Perihal : Permintaan Printer dan Mouse RSUD Pariaman

Dengan hormat

Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk pengadaan barang
rekam medis sebagai berikut :

1. Printer L120 Sebanyak 2buah

2. Mouse B100 Sebanyak 2buah

Untuk memprint billing rawat jalan yang akan di claim ke Bpjs

Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Ka. Instalasi Rekam Medis

RSUD Pariaman

RONALDI, Amd.PK
Nip :198602242008021001

Tembusan :
2. PPTK (kegiatan pengadaan ATK)
 TELAAH STAF
Dari : KA. Instalasi RMIK
Melalui : Kabib Pelayanan dan Keperawatan
Untuk : Direktur RSUD Pariaman
Tanggal : 07 Agustus 2019
Perihal : Permintaan Tinta Printer L3110

Dengan hormat

Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Kabid Pelayanan untuk pengadaan barang
rekam medis sebagai berikut :

1. Tinta Printer L3110 Warna Hitam Sebanyak 4 buah

Permasalahan
1. Karna tidak ada nya stock tinta di gudang

Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Ka. Instalasi Rekam Medis

RSUD Pariaman

RONALDI, Amd.PK
Nip :198602242008021001

Tembusan :
3. PPTK (kegiatan pengadaan ATK)