BPPRM1

Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis
Bab I
Pendahuluan
Pelayanan kesehatan yang baik dan memuaskan kepada pengguna jasa rumah
sakit, mengandung arti adanya kewajiban rumah sakit untuk melaksanan rekam medis
yang akurat, lengkap, rapi, aman, cepat, tepat waktu dan terjaga kerahasiaannya.
Sehingga data perjalanan sakit pasien dari waktu ke waktu dapat diketahui dengan
baik. Rekam medis juga sangat berguna untuk kepentingan administrasi medis,
hukum, keuangan, penelitian, pendidikan dan dokumentasi.
Penyelenggaraan rekam medis yang baik memerlukan kerja sama yang terpadu antara
dokter, perawat dan petugas lain yang terkait. Mengingat rekam medis merupakan
bagian dari pelaksanaan tertib administrasi rumah sakit maka setiap tenaga kesehatan
rumah sakit berkewajiban untuk memelihara dan melindungi rekam medis serta
menjaga kerahasiaannya sesuai dengan ketetapan peraturan perundangan yang
berlaku.
Dalam melaksanankan pelayanan, petugas rekam medis tidak membedakan
suku, bangsa, agama maupun status sosial serta selalu meningkatkan ketrampilannya,
mengikuti kegiatan - kegiatan yang berkaitan dengan rekam medis.
Instalasi Rekam Medis RS. Panti Rahayu Yakkum Purwodadi 1

BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
A. SEJARAH PENDIRIAN RUMAH SAKIT PANTI RAHAYU YAKKUM

PURWODADI
RS Panti Rahayu merupakan sebuah lembaga pelayanan kepada
masyarakat yang berbadan hukum dan berbentuk Yayasam yaitu, Yayasan
untuk Kesehatan Umum (YAKKUM)
Berawal dari sebuah Balai Pengobatan di Jalan Kartini No. 0 Purwodadi,
Hari Sabtu tanggal 11 Februari 1967 pukul 12.30 WIB diresmikan namanya
menjadi “BP/ BKIA Panti Rahayu” oleh dr. Gunawan Nugroho melalui
Komisi Teknis Setempat (KTS).
a. Tahun 1967, Dikenal masyarakat dengan sebutan “Pak Yakkum” karena
kesulitan mengingat siapa nama (dr. Mangkureno Sadijo) dan sebutan
masyarakat sekitar sampai saat ini serta menjadi ”Brand Generik”. sampai
sekarang masyarakat Grobogan dan sekitarnya menyebut RS Yakkum.
b. Tahun 1974, Manajemen memindahkan lokasi pelayanan dari Jl. Kartini 10 ke
Jl. Solo (Jl. Let. Jend Suprapto no 40) untuk megoptimalkan pelayanan kepada
masyarakat.
c. Tahun 1976, Berubah menjadi Balai Pengobatan dengan 4 tempat tidur; tahun
1978 berkembang menjadi 20 TT; tahun 1979 bertambah menjadi 25 TT dan
Laboratorium.
d. Tahun 198, Balai Pengobatan Panti Rahayu menjadi Rumah Sakit Panti
Rahayu, dengan kapasitas 25 TT (Tipe D).
e. Tahun 1984, Berkembang menjadi 65 TT (RS TIPE D); tahun 1986 berubah
menjadi RS Tipe C dengan 100 TT; tahun 1994 Kapasitas TT menjadi 125,
tahun 2008 bertumbuh menjadi 175 TT hingga saat ini.
B. RUMAH SAKIT PANTI RAHAYU YAKKUM PURWODADI SAAT INI

Rumah Sakit Panti Rahayu terletak di jalan Let. Jend. R. Suprapto No. 06
Purwodadi dengan luas tanah 15.794 M2 dan luas bangunan 6.797,3 M2. Rumah
Sakit Panti Rahayu memiliki 175 tempat tidur yang terdiri dari ruang Utama,
Kelas I, Kelas II, Kelas III, ruang ICU, HCU dan Kamar Bayi.
Rumah Sakit Panti Rahayu saat adalah rumah sakit umum swasta yang bernaung
dibawah Yayasan Kristen Untuk Kesehatan Umum (YAKKUM). RS Panti
Rahayu pada tahun 2009 dengan HK.07.06/III/4441/2009 RS Panti Rahayu telah
ditetapkan oleh Kementerian RI menjadi Rumah Sakit type C (Madya).
Seiring dengan tuntutan global, maka RS Panti Rahayu Yakkum Purwodadi
berusaha memenuhi standard yang telah ditetapkan pemerintah dengan mengikuti
Akreditasi Pelayanan dan tahun 2008 dinyatakan lulus oleh Komite Akreditasi
Rumah Sakit (KARS) untuk 12 Pelayanan, dan untuk menjaga mutu serta kualitas
pelayanan, RS Panti Rahayu mengadopsi Sistem Manajemen Mutu dengan
Standar Internasional yaitu ISO 9001:2000 QSC Number 00581 oleh Sucofindo.

BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RUMAH SAKIT
A. FALSAFAH
1. Kegiatan pelayanan RS Panti Rahayu dilakukan dalam rangka
mewujudkan kasih Allah, yaitu dengan mengutamakan memberi daripada
menerima.
2. Kegiatan pelayanan RS Panti Rahayu dilakukan untuk menciptakan damai
sejahtera baik lingkup internal maupun eksternal.
3. Kegiatan pelayanan RS Panti Rahayu dilakukan untuk sesama manusia
tanpa membedakan status dan golongan dengan mengutamakan pelayanan
yang memuaskan.
4. Kegiatan pelayanan RS Panti Rahayu dilakukan dalam rangka menjaga
keutuhan ciptaan Allah, (hubungan yang serasi antara Manusia dengan
Pencipta, Manusia dengan Manusia dan Manusia dengan lingkungan),
yaitu :
a) Menghormati hak-hak kerohanian / spiritual customer.
b) Menghormati hak-hak asasi manusia (mengutuhkan manusia)
c) Berwawasan lingkungan.
B. TUJUAN
Mengupayakan pelayanan kesehatan yang holistik melalui upaya promotif,
preventif, kuratif, rehabilitatif, dan edukatif bagi masyarakat dengan tindakan
yang dapat dipertanggungjawabkan.
C. VISI
Menjadi rumah sakit pilihan masyarakat, dengan pelayanan bermutu, unggul
dan professional berdasarkan kasih Allah untuk kepuasan stakeholder pada
tahun 2016
D. MISI
Menciptakan budaya pelayanan yang bermutu, unggul dan professional
secara efektif dan efisien.
Penjabaran Misi dalam 5 Perspektif Pengembangan, meliputi:
1. Misi untuk SDM : Membangun kapabiltas dan komiten SDM menuju
profesionalisme.
2. Misi Finansial : Mengelola sistem keuangan secara efektif dan
transparan.
3. Misi untuk Customer : Menciptakan kemitraan jangka panjang yang
saling menguntungkan.
4. Misi Internal Proses : Menciptakan dan melaksanakan pelayanan yang
cepat berkualitas dan dipercaya customer.
5. Misi Sosial : Memberdayakan masyarakat tidak mampu dengan
mewujudkan kepedulian terhadap pemenuhan hak dasar dan kebutuhan
dasar manusia agar menjadi mandiri.
Untuk menjadi rumah sakit yang mempunyai visi dan misi tersebut di atas,
maka Direktur RS Panti Rahayu bertanggungjawab untuk menetapkan

Kebijakan Mutu dan meninjau kembali setiap tahun. Direktur dibantu

Management Representative bertanggungjawab atas komunikasi dan
pemahaman kebijakan mutu dan memastikan bahwa kebijakan mutu
dipahami oleh karyawan pada semua tingkatan di RS Panti Rahayu.
E. KEBIJAKAN MUTU RS PANTI RAHAYU

Dalam pengimplimentasian kebijakan mutu RS Panti Rahayu, dibuat
jembatan keledai untuk memudahkan pemahaman dan sosialisasi. Jembatan
keledai tersebut adalah: YAKKUM. Yang merupakan kepanjangan dari: Y. A.
K. K, U dan M yang dijelaskan sebagai berikut:
Penjabaran YAKKUM sebagia akronim dari kebijakan mutu RS Panti

Rahayu:
Huruf Kepanjangan dari Implementasi
Y Yahud (hebat) 1. SDM harus kompeten di bidangnya dengan memenuhi
dalam standar kompetensi yang ditetapkan baik dari segi
profesionalitas/ pendidikan, ketrampilan, pengalaman dan penguasaan
profesionalisme
teknologi.
2. SDM harus memiliki karakter pelayanan yang baik
yaitu: jujur, taat, loyal dan perilaku yang
menyenangkan para customer.
A Aktif mencari dan 1. SDM harus selalu dievaluasi dan dikembangkan
menerapkan ilmu pendidikan, pengetahuan dan ketrampilannya sesuai
pengetahuan, kebutuhan pelayanan.
ketrampilan dan
2. SDM harus dipilih dari orang-orang yang aktif,
teknologi
kesehatan terkini. dinamis, bertanggung jawab dalam tugas, mau dan
mampu berubah demi kepuasan customernya.
3. Teknologi yang digunakan adalah teknologi yang sesuai
dengan perkembangan dan kebutuhan pelayanan saat
ini.
K Komitmen untuk 1. Pelayanan yang diberikan harus mengacu pada sistem
memberikan manajemen mutu yang ditetapkan.
pelayanan yang 2. Harus ada pemantauan terus-menerus terhadap
bermutu, unggul
kepuasan customer dan harapan customer.
dan memuaskan.
3. Harus ada sistem pengelolaan keluhan customer
sehingga bisa meminimalisasi keluhan
4. Harus ada system komunikasi yang terus
dikembangkan antara RSPR dengan para customernya.
K Kerja keras dengan 1. Pelayanan harus dilakukan berdasarkan kasih dengan
pelayanan yang mengutamakan memberi daripada menerima.
manusiawi dan 2. Standar pelayanan harus diberlakukan sama tanpa
berdasarkan kasih.
membedakan status dan golongan.
3. Pelayanan harus dilakukan untuk menciptakan
kesejahteraan baik lingkup internal maupun eksternal.

4. Proses pelayanan harus dilakukan melibatkan customer

dengan jalinan kerjasama yang menyenangkan.
U Utamakan 1. Harus ada sistem dan panitia pengendalian agar tidak
keselamatan pasien terjadi KTD (Kejadian Tak Diharapkan) di RSPR.
dalam setiap 2. Harus ada indicator mutu yang standar untuk menjamin
pelayanan.
keamanan dan keselamatan pasien.
3. Harus ada sistem pengelolaan lingkungan yang sehat.
4. Harus ada sistem pemeliharaan dan kalibrasi alat dan
sarana secara teratur.
M Melaksanakan 1. Sistem manajemen mutu harus diimplementasikan dan
perbaikan sistem dikembangkan sesuai harapan customer dan
mutu secara perkembangan pelayanan kesehatan.
berkelanjutan.
2. Harus ada sasaran mutu yang jelas di setiap gugus
tugas, dimonitor dan dievaluasi secara terus menerus
dan ada langkah perbaikan mutu secara
berkesinambungan.
3. Pengimplentasian sistem mutu harus memperhatikan
efisiensi biaya dan kemampuan customer.
F. MOTTO
“Bersih Penuh Kasih”, yang mengandung arti: segala sesuatu yang ada di RS
Panti Rahayu harus bersih baik sarana, prasarana maupun manusia, baik fisik
maupun mental spiritual. Dari segala sesuatu yang bersih tersebut memancar
dan melimpah kasih yang tulus.
Semboyan Kerja RS Panti Rahayu adalah “SESSAWI”, artinya:

Huruf Arti
SE adalah SENYUM, dimana wajah setiap karyawan harus tersenyum dan cerah
ketika bertemu customer maupun rekan kerja.
S adalah SAPA, setiap bertemu harus ada kata sapaan, misalnya: ”...Monggo,
Hallo, selamat pagi...dll”
S adalah SENTUH, melakukan tindakan yang diperlukan secara cepat dan tepat
dengan sentuhan kasih, sentuhan hati dan sentuhan jiwa.
A adalah Aman, setiap petugas di RS Panti Rahayu harus mengutamakan
keamanan dan keselamatan pasien maupun diri sendiri ketika melakukan
pelayanan.
WI adalah MANUSIAWI, wajar tidak dibuat-buat, memanusiakan manusia
(nguwongke uwong-istilah jawanya)
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

PENGURUS
YAKKUM
DIREKTUR
KOMITE SPI PANITIA KOMITE
MUTU MEDIK
WADIR WADIR
KEUANGAN & PELAYANAN
UMUM
BAGIAN BAGIAN BAGIAN BAGIAN BAGIAN BAGIAN BAGIAN

KEUANGAN SEKRETARIAT UMUM RUMAH PELAYANAN PENUNJANG KEPERAWATAN
TANGGA MEDIS MEDIS
SEKSI SEKSI TATA SEKSI UPKM SEKSI IGD INST. FARMASI INST YAN KEP.
AKUNTANSI USAHA SEKSI PASTORAL IPSRS IPI INST. LABORAT KHUSUS DAN
SEKSI SEKSI HRD MARKETING SEKSI EDP IKO INST. RADIOLOGI RAWAT
KEUANGAN INST. RAWAT INST. GIZI JALAN
SEKSI LOGISTIK JALAN SEKSI. REKAM INST YAN KEP.
MEDIK RAWAT INAP
INST. REHAB
MEDIK
BAB V VISI, MISI, DAN TUJUAN UNIT KERJA

VISI :
Rekam medis sebagai sumber informasi medis pasien dengan pelayanan yang cepat,
lengkap, akurat dan aman untuk kepuasan stakeholder.
MISI :
Menciptakann pelayanan rekam medis yang cepat, lengkap, akurat, bermutu dan
perofesional secara efisien dan akuntabel.
1. Latar Belakang
Rekam medis berarti keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas pasien, anamnese, pemeriksaan fisik, penunjang medis,
diagnose dan tindakan medis dan pengobatan yang diberikan kepada pasien
baik yang rawat jalan maupun rawat inap maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat.
Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan - akan hanya
merupakan catatan atau dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji
lebih dalam maka rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada
hanya sekedar catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah tercermin
segala informasi yang menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar
didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun
tindakan medis lainnya.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat pasien diterima di rumah sakit dan diteruskan dengan
kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan medis di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas
rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
berkas rekam medis dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan /
peminjaman berkas rekam medis untuk berbagai keperluan.
2. Tujuan Rekam Medis

Rekam medis sebagai bukti tertulis yang mengandung nilai
administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif
dan dapat dipertanggung jawabkan.Untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah

sakit.
3. Kegunaan rekam medis
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian dalam memberikan pelayanan pengobatan dan perawatan
kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan lebih lanjut
kepada pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan, pengobatan dan perawatan pasien
yang telah dilakukan rumah sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit, dokter dan tenaga
kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data - data yang sangat berguna untuk keperluan penelitian.
7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis
pasien.
8. Sebagai sumber data yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
Dengan melihat beberapa kegunaan tersebut maka rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara
pasien dengan pemberi pelayanan saja tetapi menyangkut beberapa aspek, yaitu
aspek administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan dan aspek
dokumentasi.
4. Kegiatan-kegiatan Pelayanan Rekam Medis

a. Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
Tempat pendaftaran pasien rawat jalan atau disebut dengan loket
pendaftaran, merupakan tempat dimana antara pasien dan petugas rumah
sakit melakukan kontak pertama kali atau awal dari semua pelayanan di
rumah sakit dilakukan disini. Hal ini berarti persepsi masyarakat pengguna
jasa rumah sakit terhadap baik-buruknya pelayanan ditentukan disini. Oleh
karena itu loket ini ditugaskan petugas-petugas yang ramah terhadap
pengguna jasa pelayanan kesehatan di RS. Panti Rahayu dan menyiapkan

tata kerja yang tertib. Tempat pendaftaran ini buka 24 jam sehari. Pelayanan
di bagian pendaftaran bersifat administratif sedangkan isi dokumen Rekam
Medis yang digunakan bersifat rahasia.
Dalam hal pelayanan berkas rekam medis, pendaftaran merupakan
tempat pemberian berkas rekam medis baru sekaligus Nomor Rekam Medis
(No RM) bagi pasien kunjungan pertama dan pencarian Nomor RM lama
bagi pasien kunjungan ulang. Agar informasi medis tetap berkesinambungan
maka metode pemberian No. RM dengan menggunakan Unit Numbering
System yaitu setiap pasien memperoleh satu nomor RM pada saat kunjungan
yang pertama kali dan nomor RM tersebut akan digunakan seterusnya untuk
kunjungan-kunjungan berikutnya. Sedangkan penyimpanan berkas RM
Rawat Jalan dan Rawat Inap disimpan secara sentral (terpusat)di Unit
Rekam Medis.
Tugas pokok dan fungsi Pendaftaran adalah :
1. Berfungsi sebagai pintu masuk pertama dalam penerimaan dan
pendaftaran pasien rawat jalan.
2. Dalam hal penerimaan pasien, tugas pokoknya memberikan informasi
yang lengkap kepada pasien dan keluarganya tentang pelayanan di
rumah sakit.
3. Dalam hal pendaftaran pasien, tugas pokoknya melakukan :
 Pencatatan identitas pasien dengan jelas, lengkap dan benar.
 Membubuhkan nomor RM pada setiap berkas rekam medis
 Mencarikan nomor RM lama bagi pasien kunjungan ulang (lama)
dengan menggunakan IUP dalam komputer biling SIMRS untuk
keperluan pencarian berkas RMnya.
 Mendistribusikan berkas rekam medis ke Poliklinik/IGD.
b. Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Inap

Tempat pendaftaran pasien rawat inap di RS. Panti Rahayu dilayani
menjadi satu di bagian pendaftaran dimana pengaturan pasien rawat inap
dilakukan. Tempat pendaftaran ini buka 24 jam. Ditempat inilah pasien akan
mendaftar untuk dirawat dan akan memperoleh informasi tentang ruang
perawatan mana dan kelas berapa yang masih kosong untuk digunakan rawat
inap yang sesuai dengan keinginan dan kemampuan pasien. Hal ini

ditentukan bersama-sama antara petugas pendaftaran dan keluarga pasien

atau yang menanggung pembayaran. Oleh sebab itu persetujuan rawat inap
dilakukan disini.
Tugas pokok dan fungsi bagian pendaftaran pasien rawat inap, yaitu :
1. Menerima dan mendaftar pasien dari Rawat Jalan (Poliklinik) dan
IGDpasien yang akan dirawat inap.
2. Menyediakan berkas RM yang akan rawat inap.
3. Menyediakan informasi tentang :
a. Tarif rawat inap
b. Pelayanan ASKES, Jamkesmas dan Asuransi Lain.
c. Assembling dan Filing berkas rekam medis

Urusan assembling atau perakitan bertanggung jawab terhadap
perakitan kembali berkas rekam medis pasien setelah mendapat pelayanan
kesehatan dari unit-unit pelayanan di RS. Panti Rahayu.
Tugas pokok dan fungsi urusan assembling :
1. Sebagai pintu pertama penerimaan berkas rekam medis yang telah diisi
lengkap oleh unit pelayanan diluar bagian Rekam Medis.
2. Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis dan menyerahkan berkas
rekam medis tidak lengkap ke ruang perawatan untuk dilengkapi.
3. Menulis no. RM pada formulir yang belum terisi nomornya.
4. Melepas formulir yang tidak terpakai dan merakit kembali.
5. Mengurutkan jenis formulir sesuai nomor formulir atau riwayat
pelayanan pasien.
d. Filing berkas rekam medis
Urusan filing bertanggung jawab terhadap penyimpanan berkas rekam
medis dan pengambilan berkas rekam medis lama yang telah tersimpan.
Peyimpanan berkas RM menggunakan metode nomor akhir (terminal digit
filing sistem), sedangkan pengambilan harus tercatat pada tracer nama
pasien, No. RM, tanggal, siapa yang menggunakan, untuk apa dan dimana
akan digunakan. Selain itu setiap peminjaman harus dicatat dalam formulir
peminjaman berkas Rekam Medis serta peminjamnya harus
menandatanganinya.
Tugas pokok dan fungsi urusan Filing :

1. Sebagai penjaga keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis baik

rawat jalan maupun rawat inap.
2. Menyimpan berkas rekam medis yang sudah lengkap dengan metode
angka akhir dan diurutkan sesuai nomor urut.
3. Mengembalikan atau menyimpan kembali berkas RM untuk keperluan
pelayanan dan keperluan lainnya.
4. Melakukan retensi berkas RM menjadi berkas RM aktif dan non aktif.
5. Mengusulkan pemusnahan berkas RM.
e. Kodifikasi
Fungsi pengkode di dalam Unit Rekam Medis bertanggung jawab
terhadap penemuan dan penulisan kode penyakit dan operasi yang ditulis
oleh dokter pada berkas RM berdasarkan kode yang ditetapkan dalam buku
ICD revisi ke-10 dan ICD revisi ke-9 Clinical Modification (ICD-9 CM).
Semua kegiatan kodifikasi tersebut selain dituliskan di lembar RM Masuk
dan Keluar (PR/FR/RM/01) juga disimpan dengan menggunakan komputer
dalam billing SIM RS.
Tugas pokok dan fungsi urusan kodifikasi :
1. Petugas kodifikasi berfungsi sebagai pencatat kode yang diperlukan
untuk analisis data RM.
2. Menyimpan kode penyakit, operasi dan kematian dalam komputer.
f. Reporting / pelaporan
Selain laporan morbiditas, fungsi Reporting bertanggung jawab
terhadap laporan rekam medis internal untuk manajemen RS. Panti Rahayu
dan eksternal yang ditetapkan oleh Depkes, yaitu meliputi laporan RL1
sampai dengan RL6 sedangkan laporan yan diperlukan oleh manajemen
misalnya BOR, LOS, TOI, BTO setiap ruang perawatan dan keseluruhan per
bulan, sepuluh besar penyakit rawat jalan dan rawat inap per bulan, jumlah
pasien klinik spesialis dan jumlah pasien di unit-unit penunjang lain.
Tugas Pokok dan fungsi urusan Reporting :
1. Reporting berfungsi sebagai pengumpul, penganalisis data RM dan
penyajian/pelaporan informasi kegiatan RS.
2. Mengumpulkan data RM dari sensus harian kemudian direkap.

3. Menyusun laporan RL1 s/d RL 5

4. Menyusun laporan sepuluh besar penyakit rawat jalan dan rawat inap
5. Melaporkan penyakit menular/wabah ke DinKes Dati II.
g. Pelayanan Khusus ( Permintaan Surat Keterangan Medis, Visum, dll)

Pelayanan Khusus berfungsi sebagai tempat permintaan dari pasien
untuk kepentingan dinas maupun untuk klaim asuransi. Urusan pelayanan
khusus ini dirangkap oleh urusan assembling agar pencarian berkas RMnya
lebih mudah. Sebelum dikeluarkannya surat keterangan medis pasien maka
dibutuhkan informed consent dari pasien yang bersangkutan atau keluarga
pasien apabila pasien belum dewasa.
Sedangkan untuk permintaan visum hanya bisa diminta oleh pihak
kepolisian dan bukan dari pasien/keluarganya, begitupun apabila visum telah
dibuat maka pihak rumah sakit hanya mengirimkan kepada pihak kepolisian
yang meminta pemeriksaan visum.

BabV
Struktur Organisasi Rekam Medis
Agar rekam medis dapat berfungsi dengan baik maka perlu dikelola
secara baik dengan menetapkan dengan jelas tanggung jawab dan kewenangan
serta tata laksananya agar dapat berdaya guna dan berhasil guna. Tanggung
jawab dan kewenangan dalam seksi rekam medis digambarkan dalam struktur
organisasi, sbb :
1. Bagan dan Struktur Organisasi
KaBag Penunjang Medis
Kepala Seksi Rekam

Medis
Koordinator
Pendaftaran
Suparjo
Pelaksana Pelaksana Pelaksana Pelaksana

Pendaftaran Assembling & Koding & Filing & Pengolahan Data &
Pelayanan Umum Sensus Harian RI Pelaporan
BAB VII URAIAN TUGAS DAN WEWENANG

1. Kepala Rekam Medis
Kepala seksi rekam medis merupakan jabatan strategis dalam

pengelolaan rumah sakit, khususnya dalam aspek penyelenggaraan
pelayanan berkas rekam medis dan pelaporan hasil kegiatan pelayanan
medis. Oleh karena itu dalam hal penempatan pejabat yang ditunjuk
diupayakan dapat memenuhi persyaratan.
 Persyaratan Jabatan :
 Memahami manajemen pada umumnya serta memahami
peraturan perundangan yang berlaku pada bidang tugasnya.
 Mempunyai kemampuan dalam analisis dan pembuatan laporan yang
baik dan benar, tepat waktu dan dapat dengan mudah dipahami orang
lain.
 Mampu berkomunikasi dengan baik, sopan, ramah.
 Bersikap percaya diri, disiplin dan jujur.
 Bisa bekerja sama dalam sebuah tim.
 Mampu memotivasi orang lain.
 Dapat mengoperasikan komputer.
 Memahami masalah - masalah di rekam medis.
 Berdedikasi tinggi, loyal, teliti dan berkepribadian yang tidak tercela.
 Kualifikasi Jabatan :
 Jabatan : Kepala Seksi Rekam Medis
 Pendidikan Formal : D III Rekam Medis.
 Pelatihan : Pelatihan Rekam Medis.
 Masa Kerja : Minimal 5 tahun.
 Pengalaman : Minimal 3 tahun bekerja di RM.
 Kewenangan :
 Mengkoordinir pelayanan rekam medis di rumah sakit.
 Mengatur seluruh sumber daya yang ada : staf, peralatan, ruangan dan
fasilitas lain yang diperlukan.
 Tanggung jawab :

 Memimpin kegiatan pelayanan rekam medis yang meliputi : rekam

medis rawat jalan, rawat inap, data dan pelaporan.
 Merencanakan dan mengembangkan sistem penyelenggaraan rekam
medis dan informasi kesehatan, agar tercapai tujuan yang diinginkan.
 Menyusun dan menyajikan data dan informasi yang bermutu bagi
pimpinan/ manajemen rumah sakit.
 Uraian Tugas :
1. Mengawasi dan bertanggung jawab terhadap semua kegiatan di
seksi rekam medis, agar dapat terselenggara dengan baik.
2. Mengawasi dan bertanggung jawab terhadap tata tertib, disiplin,
kebersihan, keamanan dan kelancaran tugas di seksi rekam medis.
3. Melaksanakan pembinaan petugas di seksi rekam medis sehingga
terjalin kerja sama yang baik, semangat kerja yang tinggi,
ketrampilan petugas yang memadai dan loyal terhadap rumah sakit.
4. Menyusun dan melaksanakan program pendidikan / pelatihan bagi
petugas seksi rekam medis sehingga lebih trampil dan menguasai
bidang tugasnya.
5. Mengadakan koordinasi dengan seksi lain yang terkait untuk
kelancaran tugas di seksi rekam medis dan seksi yang lain.
6. Mengatur, mengawasi dan bertanggung jawab terhadap semua
peralatan dan sarana yang ada di seksi rekam medis agar selalu dalam
keadaan terawat dan siap pakai.
7. Mengadakan / mempimpin rapat di seksi rekam medis.
8. Membuat Uraian Tugas bagi masing-masing petugas di seksi rekam
medis.
9. Menyusun program kerja seksi rekam medis dalam rangka
melengkapi penyusunan renstra rumah sakit.
10. Mengevaluasi kebutuhan tenaga, peralatan dan sarana untuk
menunjang kelancaran tugas di seksi rekam medis.
11. Bersama - sama dengan koordinator pendaftaran & gudang RM.
membuat jadwal dinas.
12. Bertanggung jawab atas keamanan dan keutuhan peralatan di seksi
rekam medis.

13. Melaksanakan tugas - tugas lain yang diperintahkan oleh atasan /

rumah sakit.
14. Mengikuti kegiatan yang diadakan oleh rumah sakit atau seksi rekam
medis.
15. Menjaga ketertiban, keamanan dan kebersihan dilingkungan kerja
seksi rekam medis dan gudang rekam medis.
2. Koordinator Pendaftaran
Jabatan koordinator pendaftaran merupakan jabatan yang penuh

tanggung jawab, disamping harus bisa mengkoordinir petugas yang
ada dibawahnya, dia juga harus bisa menciptakan kinerja yang baik di
pendaftaran dalam melayani customer, pendaftaran merupakan ujung
tombak dari sebuah rumah sakit, yang harus bisa menyambut
kedatangan customer dengan ramah, sopan dan rapi. Oleh karena itu
dalam hal penempatan pejabat yang ditunjuk diupayakan dapat
memenuhi persyaratan .
Persyaratan Jabatan :
 Memahami prosedur yang berlaku di seksi rekam medis,
khususnya di pendaftaran serta memahami peraturan perundangan
yang berlaku pada bidang tugasnya.
 Mempunyai kemampuan mengkoordinir anak buah dan pembuatan
laporan.
 Dapat mengoperasikan komputer.
 Memahami masalah - masalah di rekam medis khususnya di
pendaftaran.
 Berdedikasi tinggi, loyal, teliti dan berkepribadian yang tidak tercela.
Kriteria Jabatan :
 Jabatan : Koordinator Pendaftaran
 Pendidikan Formal : D III Rekam Medis.
 Pelatihan : Pelatihan Rekam Medis.
 Masa Kerja : Minimal 5 tahun.
 Pengalaman : Minimal 3 tahun bekerja di RM.
Uraian Tugas :

1. Mengawasi semua kegiatan pelayanan di pendaftaran, meliputi

pendaftaran pasien rawat jalan dan pasien rawat inap.
2. Bertanggung jawab terhadap administrasi dan semua kegiatan
pelayanan di pendaftaran.
3. Bertanggung jawab dan memberikan sosialisasi terhadap kegiatan yang
menjadi tugas dan tanggung jawab di pendaftaran.
4. Menjaga kerahasiaan, kerapihan dan keamanan berkas rekam medis di
gudang RM. maupun di pendaftaran.
5. Menyusun program pemindahan berkas rekam medis dan mengajukan
program tersebut ke kepala seksi rekam medis.
6. Mengevaluasi semua kegiatan yang menjadi tugas tanggung jawabnya.
7. Bersama - sama dengan kepala seksi rekam medis membuat jadwal
dinas.
8. Membuat laporan kunjungan pasien rawat jalan maupun rawat inap.
9. Mengadakan koordinasi dengan gugus tugas yang lain untuk
kelancaran tugas pekerjaan di pendaftaran.
10. Mencatat keluhan / masalah yang terjadi di pendaftaran baik masalah
extern maupun intern dan mencarikan jalan keluarnya.
11. Bertanggung jawab atas keamanan dan keutuhan peralatan yang ada di
pendaftaran.
12. Melaksanakan tugas - tugas lain yang diperintahkan oleh atasan /
rumah sakit.
13. Mengikuti kegiatan yang diadakan oleh rumah sakit atau seksi rekam
medis.
14. Menjaga ketertiban, keamanan dan kebersihan dilingkungan kerja seksi
rekam medis dan gudang rekam medis.

BAB VIII POLA KETENAGAAN
Kebutuhan tenaga rekam medis secara kuantitas disesuaikan dengan

beban kerja. Sedangkan secara kualitatif untuk reqruitment karyawan baru
minimal berijazah D3 Rekam Medis/Informasi Kesehatan (MIK)
No Jenis Pekerjaan Jam Kerja Kebutuhan Tenaga

Pagi Siang Malam
1. Pendaftaran 07.00-14.00 14.00-21.00 21.00-07.00
1. Rawat Jalan 3 Shift 2 1 1
2. Rawat Inap 3 Shift 1 1 1
3.Filing 2 Shift 1 1 -
4. Distribusi 1 Shift 1 1 -
Jumlah 5 4 2
2. Rekam Medis
1. Assembling 1 Shift 1 - -
2. Koding 1 Shift 1 - -
3. Pelaporan 1 Shift 1 - -
4. Pelayanan Umum 1 Shift 1 - -
5. Filing 1 Shift 1 - -
Jumlah 5 - -
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
Program Orientasi staf Rekam Medis
No Jenis Orientasi Jenis Kegiatan

1 RS Panti Rahayu  Visi dan Misi RS Panti Rahayu

 Visi dan Misi Rekam Medis

2 Pendaftaran Rawat Jalan  Mendaftar pasien baru rawat jalan
 Mendaftar pasien lama rawat jalan
3 Pendaftar Rawat Inap  Mendaftar pasien baru rawat inap
 Mendaftar pasien lama rawat inap
4 Filing Rawat Jalan  Mengambil rekam medis rawat jalan di gudang
penyimpanan berkas rekam medis
 Menyortir setoran rekam medis pasien rawat jalan
dari poliklinik.
 Menyimpan kembali rekam medis rawat jalan ke
gudang penyimpanan berkas rekam medis.
5 Assembling  Menerima berkas rekam medis rawat inap dari
ruang perawatan
 Merakit rekam medis rawat inap sesuai urutan
nomor formulir
 Menganalisa isi rekam medis rawat inap
 Membuat balasan konsul
 Membuat laporan AFP dan KLB
 Membuat SKD
6 Koding  Memasukkan kode diagnosa penyakit dengan
menggunakan ICD-X ke biling sistem.
 Memasukkan kode tindakan/operasi dengan
mengunakan ICOPIM ke billing sistem.
7 Filing  Memasukkan rekam medis rawat inap yang telah
lengkap ke dalam map.
 Memasukkan / menyimpan rekam medis rawat inap
ke gudang penyimpanan berkas rekam medis.
3. Jadwal Orientasi
No Jenis Orientasi Jenis Kegiatan Waktu

Pelaksanaan
1 RS. Panti Rahayu  Visi dan Misi RS. Panti Rahayu Minggu I
 Visi dan Misi Rekam Medis
2 Pendaftaran Rawat  Mendaftar pasien baru rawat jalan Minggu I &
Jalan  Mendaftar pasien lama rawat jalan II

3 Pendaftar Rawat Inap  Mendaftar pasien baru rawat inap Minggu III
 Mendaftar pasien lama rawat inap & IV
4 Filing Rawat Jalan  Mengambil rekam medis rawat Minggu VI
jalan di gudang penyimpanan berkas
rekam medis
 Menyortir setoran rekam medis
pasien rawat jalan dari poliklinik.
 Menyimpan kembali rekam medis
rawat jalan ke gudang penyimpanan
berkas rekam medis.
5 Assembling  Menerima berkas rekam medis Minggu VII
rawat inap dari ruang perawatan s/d Minggu
 Merakit rekam medis rawat inap IX
sesuai urutan nomor formulir
 Menganalisa isi rekam medis rawat
inap
 Membuat balasan konsul
 Membuat laporan AFP dan KLB
 Membuat SKD
6 Koding  Memasukkan kode diagnosa Minggu X
penyakit dengan menggunakan ICD-X s/d Minggu
ke biling sistem. XI
 Memasukkan kode tindakan/operasi
dengan mengunakan ICOPIM ke
billing sistem.
7 Filing  Memasukkan rekam medis rawat Minggu XII
inap yang telah lengkap ke dalam
map.
 Memasukkan / menyimpan rekam
medis rawat inap ke gudang
penyimpanan berkas rekam medis.

BAB X
TATA HUBUNGAN KERJA
Pendaftaran
Poliklinik
Kassa
Rekam Medis Penunjang

Farmasi Medis
InstalasiRuang
RekamPerawatan
Medis RS. Panti Rahayu Yakkum Purwodadi Instalasi Gawat Darurat
21
Hubungan koordinasi antara bagian Rekam Medis dengan :

a. Pendaftaran  Rekam Medis menyiapkan data-data pasien untuk keperluan
berobat pasien di RS Panti Rahayu.
b. Poliklinik  Rekam Medis menyiapkan berkas rekam medis lama sebagai riwayat
perjalanan pasien dahulu untuk keperluan berobat.
c. Penunjang Medis  Hasil pemeriksaan penunjang oleh bagian rekam medis
disimpan menjadi satu dengan berkas rekam medis.
d. Instalasi Gawat Darurat  bagian rekam medis menyiapkan berkas rekam medis
untuk pasien baru maupun lama yang akan rawat inap dan pasien gawat darurat.
e. Ruang Perawatan  semua data pasien rawat inap yang terekam dari ruang
perawatan akan diolah oleh bagian rekam medis menjadi informasi dan berkas
rekam medis akan diolah serta disimpan.
f. Farmasi  pelaporan penggunaan obat oleh bagian farmasi akan diolah oleh
bagian rekam medis untuk menjadi laporan yang akan dikirim/diinformasikan
kepada pihak yang membutuhkan (Direktur/DinKes).
g. Kassa  berkas rekam medis menjadi salah satu tolok ukur dalam penghitungan
biaya perawatan untuk pasien rawat jalan maupun rawat inap.
6. Denah Ruang Rekam Medis

Denah Ruang Kerja Kasi Rekam Medis

Denah Ruang Kerja Pendaftaran
Denah Ruang Penyimpanan Rekam Medis Aktif dan Non Aktif

7. Daftar Peralatan
Selain fasilitas yang nyaman, aman dan memadai, untuk

menunjang kelancaran pelayanan baik di seksi rekam medis maupun di
pendaftaran maka diperlukan peralatan yang cukup dan dapat
mendukung kelancaran pelayanan. Peralatan yang ada di seksi rekam
medis dan pendaftaran antara lain :
a. Daftar Inventarisasi Pendaftaran
No Nama Alat Jumlah Keadaan
1 Komputer 3 baik
2 Printer 2 baik
3 Rak Sortir 1 baik
4 Rak Penyimpanan Rekam Medis Aktif 10 baik
5 Rak Penyimpanan Rekam Medis In Aktif 10 baik
6 Rak Penyimpanan Formulir Rekam Medis 1 baik
7 Loker 1 cukup
8 Pesawat telepon 4 cukup
9 Laci plastik 1 baik
10 AC 1 baik
11 Kipas Angin 1 baik
12 Counter pendaftaran 1 baik
13 Kursi 3 baik
14 Meja komputer 2 baik
15 Papan Pengumuman 1 baik
16 Alat Gesek untuk Asuransi 1 baik
17 Staples 2 baik

18 Jam dinding 2 baik
b. Daftar Inventarisasi Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Keadaan
1 Komputer 3 baik
2 Printer 2 baik
3 Mesin ketik 1 cukup
4 Staples Besar 1 baik
5 AC 1 baik
6 Kipas Angin 1 baik
7 Lemari Arsip 1 baik
8 Meja kerja 3 baik
9 Kursi kerja 3 baik
10 Kursi tamu (plastik) 2 baik
11 Kursi tamu (putar) 1 cukup
12 Lemari susun plastik 1 baik
13 Alat penghancur kertas 1 baik
14 Jam dinding 1 baik
15 Staples 3 baik
16 Kalkulator 2 baik
Sistem-Sistem yang Dipergunakan dalam Pengelolaan Rekam Medis

RS Panti Rahayu
1. Sistem Identifikasi
Sistem Identifikasi yang ada di RS. Panti Rahayu mempunyai tujuan

yaitu memberikan ciri atau identifikasi kepada setiap pasien yang berobat dan
untuk menghindari duplikasi data dari setiap pasien yang datang.
a.) Identifikasi anak-anak sampai dewasa
Sistem identifikasi yang dilaksanakan di RS. Panti Rahayu

berdasarkan nama pasien dan tanggal lahir. Identifikasi adalah tanda
pengenal pasien di rumah sakit yang diperoleh dari informasi pasien

saat pertama kali datang ke rumah sakit (ke bagian pendaftaran)

sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan dengan cara menulis di
lembar Identitas Diri Pasien.
Pada kolom nama tersebut harus diisi nama lengkap pasien
apabila nama pasien lebih dari suku kata dan nama pasien dengan satu
suku kata dibelakang namanya harus ditambah dengan bin atau binti
dari nama bapak. Oleh petugas pendaftaran dientri ke dalam komputer
sesuai nama yang tertulis pada lembar rekam medis rawat jalan
pasien. Nama yang telah diketik ke dalam komputer selanjutnya
dijadikan sebagai Indexs Utama Pasien.
Definisi dari Indeks Utama Pasien (IUP) adalah suatu indeks
dari semua pasien yang pernah dirawat di suatu saranan pelayanan
kesehatan. Indeks Utama Pasien dibuat/dimasukkan ke dalam
komputer oleh petugas pendaftaran pada saat pasien mendaftar
pertama kali sebagai pasien rawat jalan dan merupakan kunci untuk
menemukan rekam medis. Di RS. Panti Rahayu Indeks Utama Pasien
tidak dalam sistem manual yang berupa kartu melainkan dengan cara
komputerisasi.
Penyimpanan / penyusunan IUP dalam komputer berdasarkan
alfabetikal. Lama penyimpanan IUP adalah selamanya.
Indexs utama pasien berfungsi untuk membantu pelacakan
nomor rekam medis bila pasien datang berobat tidak membawa kartu
dapat dicari nomor berkasnya berdasarkan nama lengkap pasien.
Sistem indexs induk di komputer akan disortir berdasarkan
abjad dengan nama depan pasien. Untuk bukti indexs tersebut dapat
dilihat di layar monitor komputer.
b.) Identifikasi bayi baru lahir
Identifikasi pada bayi lahir berfungsi untuk pengenalan atau ciri

bagi bayi tersebut agar tidak tertukar satu dan lainnya. Untuk itu
prosedur identifikasi sebagai berikut :
1) Perawat di kamar bayi mengisi kartu identitas bayi dan
diserahkan ke ayah atau keluarganya untuk diteruskan ke bagian
admisi.

2) Petugas pendaftaran menuliskan pada rekam medis identitas

pasien bayi.
3) Petugas meneliti kelengkapan dan kebenaran data tersebut
sebelum dientri ke dalam komputer
4) Kemudian petugas memasukkan data ke komputer pada pasien
masuk sbb:
Nama ibu, By Ny
Contoh : By Ny, Rustri  bayi nyonya Rustri
5) Dilanjutkan untuk tanggal lahir, alamat, dll.
Untuk kelengkapan administrasi bayi baru lahir, maka perlu
adanya surat keterangan lahir (SKL) yang terdiri dari :
- Nama bayi
- Nama ayah/ibu
- Alamat orang tua
- Waktu lahir
- Data-data bayi (barat dan tinggi badan, jenis kelamin,
kelahiran  tunggal / kembar)
- Tanda tangan dokter/bidan.
Identifikasi yang akurat dari seorang pasien adalah tulang
punggung dari suatu sistem rekam medis yang efektif dan efisien.
Identifikasi yang benar diperlukan untuk menjamin bahwa setiap
pasien mempunyai satu nomor rekam medis dan satu rekam
medis.
2. Penyimpanan
a. Area Penyimpanan rekam medis di RS. Panti Rahayu di gudang filing yang
berada dibelakang ruang pendaftaran, di depan ruang radiologi, dan
dibelakang ruang laboratorium..
b. Tempat penyimpanan rekam medis yang disediakan untuk meyimpan
rekam medis pasien areanya bersih, rapi dan penerangan yang cukup baik.
c. Di dalam area penyimpanan tersedia rak untuk menyortir rekam medis dan
tempat untuk tracer (petunjuk keluar sebagai pengganti rekam medis yang
diambil dari tempatnya).

d. Jenis Rak di RS. Panti Rahayu menggunakan rakitan rangka besi dan
dialasi dengan kayu papan bersusun lima.
e. Rak penyimpanan rekam medis menggunakan rak terbuka (tidak
menggunakan filing kabinet).
f. Penerangan tempat penyimpanan di RS. Panti Rahayu menggunakan lampu
TL.
g. Sebelum menyusun rak penyimpanan posisi lampu diletakkan tepat
diantara rak (lorong rak).
h. Keamanan rekam medis di RS. Panti Rahayu :
 Tempat penyimpanan Rekam medis di RS. Panti Rahayu terlindung
dari api, air (banjir, kebocoran), bahaya serangga dan hewan lain (tikus),
akses orang yang tidak berwenang
 Semua pintu dalam ruang penyimpanan harus dikunci
 Hanya petugas rekam medis yang boleh masuk ke ruang
penyimpanan
 Larangan merokok dalam ruang penyimpanan
 Harus ada alat pemadam kebakaran dan perosedur tertulis
penggunaan alat tersebut.
3. Klasifikasi / Pengkodingan
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam

medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan
pada penyajian informasi. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang
mempengaruhi kesehatan.
Di dalam pengklasifikasian diagnosa penyakit Rekam Medis RS Panti
Rahayu menggunakan klasifikasi penyakit revisi ke sepuluh (ICD-10,
International Statitical Clasification Diseases and Health Problem Revisi ke 10).
ICD-10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka
(alpha numeric).

Di dalam pengklasifikasian diagnosa tindakan/operasi rekam medis RS.

Panti Rahayu menggunakan klasifikasi tindakan dengan ICD-9 CM
menggunakan angka.
4. Penomoran
Pengumpulan data identifikasi pasien dan penentuan nomor rekam

medis harus menjadi langkah pertama pada setiap prosedur penerimaan pasien.
Nomor rekam medis diberikan pada saat pertama kali datang berobat ke RS.
Panti Rahayu (admission numbering). Nomor rekam medis tersebut diberikan
pada saat mendaftarkan dan digunakan pada kunjungan- kunjungan di RS. Panti
Rahayu pada waktu mendatang untuk mengidentifikasi rekam medisnya. Jadi
nomor rekam medis adalah suatu nomor identifikasi yang permanen yang
diberikan kepada pasien secara berurutan berdasarkan register pasien baru oleh
petugas pendaftaran pada setiap rekam medis.
Cara pemberian nomor rekam medis adalah dengan sistem nomor unit
yaitu memberikan satu nomor rekam medis pada pasien RS. Panti Rahayu
yang dapat digunakan selamanya baik sebagai pasien rawat jalan, rawat inap
maupun gawat darurat , sehingga rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan
di dalam satu nomor rekam medis.
5. Penyimpanan Berkas Rekam Medis
Cara/metode penyimpanan rekam medis di RS. Panti Rahayu

a). Lokasi penyimpanan
Sistim penyimpanan rekam medis di RS. Panti Rahayu menggunakan
sistem sentralisasi dimana rekam medis dari seorang pasien baik rawat jalan,
rawat inap disimpan dalam satu map dibawah satu nomor dalam satu ruang
penyimpanan di bagian rekam medis sehingga informasi medis seorang
pasien lengkap dan berkesinambungan.
b). Metode penyimpanan
Metode penyimpanan di RS. Panti Rahayu adalah rekam medis
disimpan berdasarkan angka akhir atau Terminal Digit Filing (TDF).
6. Peminjaman Rekam Medis

a. Internal
Peminjaman berkas rekam medis internal adalah peminjaman yang
dilakukan oleh pihak internal rumah sakit untuk kepentingan pelayanan di
dalam rumah sakit. Pihak internal yang biasanya meminjam berkas rekam
medis adalah poliklinik, dokter, ataupun perawat, dan digunakan untuk
pelayanan kontrol rawat jalan dan rawat inap ulang serta untuk audit medis
internal rumah sakit.
b. Eksternal
Peminjaman berkas rekam medis eksternal adalah peminjaman yang
dilakukan oleh pihak luar atau ekternal rumah sakit untuk kepentingan
pihak luar misalnya polisi atau pengadilan. Walaupun dapat dipinjamkan
tetapi rumah sakit mempunyai ketentuan terhadap peminjaman berkas rekam
medis, yaitu :
 Semua peminjaman berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap
untuk kepentingan eksternal harus seijin Direktur rumah sakit.
 Peminjaman berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap oleh
pengadilan tidak boleh diberikan langsung kepada pihak pengadilan
namun harus dibawa oleh petugas rekam medis rumah sakit.
 Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pengobatan lanjutan
di tempat atau rumah sakit lain hanya berupa resume medis saja.
7. Pengendalian Rekam Medis
Semua permintaan rekam medis harus diajukan melalui bagian rekam

medis. Petugas dari bagian lain yang meminta, harus datang sendiri untuk
mengambil rekam medis yang diminta ke bagian rekam medis dan mengisi
formulir peminjaman berkas rekam medis. Formulir dibuat rangkap dua, satu
copy ditempelkan pada rekam medisnya, satu copy disimpan sebagai tanda
keluarnya rekam medis. Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk
mengawasi penggunaan dan letak rekam medis. Petunjuk keluar dinamakan juga
Tracer. Penggunaan tracer diletakkan sebagai penganti pada map-map rekam
medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Tracer akan
dikeluarkan apabila rekam medis yang diambil atau dipinjam telah kembali.
Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah :

a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis, tanpa
tanda keluar (tracer).
b. Petugas yang menerima / meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu.
c. Rekam Medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas
perintah pengadilan.
8. Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis
a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat
rekam medis. Yang membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter dan
tenaga kesehatan lainnya :
1) Dokter umum, dokter spesialis, dan dokter gigi yang melayani pasien
di rumah sakit.
2) Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit
3) Tenaga paramedis perawatan dan tenaga paramedis non perawatan
yang langsung terlibat di dalam perawatan antara lain : perawat,
perawat gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anestesi,
Penata Rontgen, Rehabilitasi Medik dsb.
b. Ketentuan Pengisian Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Setiap tindakan dan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam
lembaran rekam medis.
2) Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama
terangnya serta diberi tanggal dan jam.
3) Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
4) Penhapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
9. Penomoran

Rekam Medis untuk semua pasien pada pelayanan kesehatan

disimpan menurut nomor. Sistem pemberian nomor di RS Panti Rahayu
menggunakan Unit Numbering System, yaitu pemberian nomor rekam medis
kepada pasien yang berkunjung pertama kali ke rumah sakit baik sebagai pasien
rawat jalan maupun rawat inap yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan
seterusnya, sehingga rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan di dalam
berkas rekam medis dibawah satu nomor . Penomoran rekam medis diambil
dari bank nomor yang berada di buku register pendaftaran pasien baru.
10. Penyusutan dan penghapusan berkas Rekam Medis
Rekam Medis berdasarkan ketentuan Pasal 1 UU No. 7 tahun 1971

tentang ketentuan-ketentuan pokok Kearsipan dikategorikan sebagai arsip, dan
untuk meningkatkan pelayanan dan penyelenggaraan rekam medis di RS. Panti
Rahayu serta untuk ketertiban pemusnahannya maka tata cara pemusnahan
rekam medis di RS. Panti Rahayu dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
A. Tata cara pemusnahan rekam medis
1. Jadwal Retensi Rekam Medis
Untuk pertama kalinya sebelum melakukan proses
pemusnahan harus terlebih dahulu ditetapkan jadual retensi rekam
medis terlebih dahulusebagaimana rincian berikut :
No Kelompok Aktif Inaktif Keterangan
RJ RI RJ RI
1 Umum 5 th 5 th 2 th 2 th RJ = Rawat Jalan
2 Mata 5 th 5 th 2 th 2 th
RI = Rawat Inap
3 Jiwa 5 th 5 th 5 th 5 th
4 Orthopaedi 5 th 5 th 2 th 2 th
5 Kusta 5 th 5 th 2 th 2 th
6 Ketergantungan Obat 5 th 5 th 2 th 2 th
7 Jantung 5 th 5 th 2 th 2 th
8 Paru 5 th 5 th 2 th 2 th
9 Anak 5 th 5 th 2 th 2 th
2. IUP disimpan abadi di dalam komputer

3. Register disimpan abadi
4. Retensi rekam medis berdasarkan penggolongan penyakit,
misalnya:
- HIV

- Penyesuaian Kelamin
- Kasus Adopsi
- Cangkok Organ
- Plastik Rekonstruksi
5. Retensi berdasarkan diagnosa
RS. Panti rahayu berdasarkan keputusan Panitia Rekam Medis menetapkan
jadual retensi dari diagnosa tertentu, bila lebih dari ketentuan umum dengan
pertimbangan nilai guna, yaitu
- Nilai Guna Primer, meliputi : Administrasi, Hukum, Keuangan, dan
IPTEK.
- Nilai Guna Sekunder, meliputi : Pembuktian dan Sejarah.

B. Tata cara Penilaian Berkas Rekam Medis dalam Proses Pemusnahan

1. Alur Proses
Pemindah Berkas RM Berkas RM

an Aktif InAktif
Dinilai Tim
Penilai
Penyusutan
Berkas RM RM ada nilai RM Tidak ada
guna nilai guna
Berkas RM Dimusnahkan
Rusak Tidak Tim
Terbaca Pemusnah
Berkas Dilestarikan
RM
tertentu
2. Tata cara pemindahan rekam medis aktif menjadi rekam

medis inaktif
a. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir.
b. Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas
dipisahkan di ruang lain / terpisah dari berkas RM aktif.
c. Berkas rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun
terakhir kunjungan.
3. Tata cara penilaian
a. Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang
telah 2 tahun inaktif.
b. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis
inaktif :
- Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan
penelitian

- Nilai guna : primer (Administrasi, Hukum, Keuangan dan

IPTEK) dan sekunder (Pembuktian dan Sejarah)
c. Prosedur penilaian berkas rekam medis
Lembar RM yang
dipilih :
Ringkasan Masuk dan
Keluar
Resume
Ketentuan Umum Lembar Operasi
Dilestari
Ketentuan Khusus Lembar Informed
kan
(Anak, Jantung, Consent
Berkas Mata, Jiwa, dsb) Identifikasi Bayi Lahir
RM Ketentuan tertentu di Lembar
Hidup RM sisa setelah
RS. Panti Rahayu diambil
Lembar lembar tersebut
Kematian
diatas
Berkas RM tertentu Dimusnahk

an
Tim Retensi
Berkas RM rusak dan
tidak terbaca
d. Lembar rekam medis yang dipilah:

1. Ringkasan masuk dan keluar
2. Lembar operasi
3. Lembar Informed Consent
4. Lembar Kematian
e. Berkas rekam medis tertentu disimpan diruang berkas rekam medis
inaktif
f. Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak tidak
terbaca disiapkan untuk dimusnahkan
g. Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Panitia
Rekam Medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan
tenaga lain yang terkait.
4. Tata cara pemusnahan
a. Pembentukan Tim Pemusnah dari unsur Rekam Medis dan Tata
Usaha denan SK Direktur RS
b. Tim pembuat pertelaan

c. Pelaksanaan pemusnahan :
 Dibakar : menggunakan incenerator, dibakar biasa.
 Dicacah, dibuat bubur.
 Pihak ketiga disaksikan Tim Pemusnah
d. Tim pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang
ditandatangani Ketua dan Sekretaris dan diketahui Direktur
Rumah Sakit
e. Berita Acara Pemusnahan RM, yang asli disimpan di RS. Panti
Rahayu, lembar ke 2 dikirim kepada Kantor Yakkum.
f. Khusus untuk Arsip rekam medis yang sudah rusak / tidak
terbaca dapat lansung dimusnahkan dengan terlebih dahulu
membuat pernyataan diatas kertas segel oleh direktur S. Panti
Rahayu, pelaksanaan pemusnahan melalui prosedur sesuai butir
b.
11. Pelaporan
Data yang telah selesai diolah, selanjutnya dapat disajikan dalam
bentuk narasi / deskriptif, tabel maunpun grafik.
Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan
untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat yang secara
garis besar jenis pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi 2 kelompok :
a. Laporan Internal
Laporan kegiatan pelayanan rumah sakit yang dibutuhkan oleh pihak
manajemen rumah sakit, periodik baik secara harian, mingguan, bulanan,
triwulanan, semesteran, tahunan.untuk menilai :
1) Tingkat efisiensi pengelolaan RS
Bed Occupancy rate ( BOR )
Length of Stay ( LOS )
Bed Turn Over ( BTO )
Turn Over Interval ( TOI )
2) Mutu pelayanan Rumah Sakit
 Nett Death Rate ( NDR )
 Gross Death Rate ( GDR )
3) Tingkat produktivitas (Cakupan)

 Rata-rata kunjungan baru / hari

 Data Morbiditas . Data yang dapat disajikan diantaranya
a) Pola 10 besar peringkat penyakit Rawat Jalan
b) Pola 10 besar peringkat penyakit Rawat Inap
b. Laporan Eksternal
Laporan kegiatan pelayanan RS. Panti Rahayu yang dibutuhkan oleh pihak
luar rumah sakit, baik yayasan pengelola ( Yakkum ) maupun pemerintah,
mulai dari Departemen Kesehatan, Dinas Kesehatan Propinsi / Kota /
Kabupaten, atau Puskesmas. Adapun bentuk laporan adalah sesuai dengan
Buku Sistem Informasi Rumah Sakit ( SIRS )
1) Laporan Data Kegiatan Pelayanan Rumah sakit (RL1)
2) Laporan Data Morbiditas :
 Data morbiditas pasien rawat inap (RL2a)
 Data Morbiditas pasien rawat jalan (RL2b)
 Data Individual morbiditas pasien rawat inap (RL21,22,23)
3) Laporan Data Dasar Rumah Sakit (RL3)
4) Laporan Data Ketenagaan (RL4)
5) Laporan Data Inventarisasi Rumah Sakit (RL5)
6) Laporan Data Infeksi Nosokomial (RL6)
c. Jadwal Laporan Internal dan Ekternal
Jenis Laporan Bulan Dikirim ke

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Dikirim setiap tanggal 10 tiap bulan
Lapran Internal
Manajemen RS. Panti Rahayu
ALS
Dikirim setiap tanggal 15
Laporan Eksternal
Ditjen YanMed Jakarta; Dinkes
Laporan RL1 s/d
Jateng; Dinkes Kab. Grobogan.
RL5
(Tahunan)
Kantor Yakkum Pusat
Laporan Yakkum
d. Jenis Formulir Pelaporan

1. Laporan internal : ALS (Analisa Situasi Rumah Sakit) lampiran 1

2. Laporan Eksternal :
a). Laporan RL1 s/d RL5
b). Laporan ke Yakkum Pusat
12. Alur Pengelolaan Rekam Medis
a. Alur Pengelolaan Rekam Medis di RS. Panti Rahayu
Pendaftar
Pasien & RM Basic Ruang
an
Formulir perawatan RI
Sensus Harian
Klinik
RI
RM Pasien
RM Pasien tidak
pulang
lengkap
Laporan
IGD/Penerimaa RL
Sensu Assemblin Analisis Kodifi Indek
n Pasien RI :
s g kasi s
Reg
RM Baru
Statistik/Pelapora
Daftar Pasien RI
n RS Filing
Depkes RM
SKM
Dinkes Direktur Ka.Si Rekam
Medis Polisi
Yayasan
Asuransi
Rekam Medis pasien dari pendaftaran yang akan berobat rawat jalan
ke klinik, dari klinik apabila akan rawat inap maka rekam medis dilengkapi
dengan formulir rekam medis dasar dan dibawa ke ruang perawatan
perawatan.
Pasien yang dirawat di ruang perawatan akan menghasilkan data
yang direkap dalam sensus harian rawat inap yang setiap hari dikirimkan ke
bagian rekam medis untuk diolah menjadi laporan.

Setelah pasien pulang dari dari ruang perawatan, rekam medis

pasien dikirimkan ke bagian assembling untuk diolah dan apabila ditemukan
rekam medis pasien belum lengkap maka oleh bagian assembling
dikembalikan lagi ke ruang perawatan perawatan untuk dilengkapi dalam
waktu 1 x 24 jam.
Dari rekam medis yang telah lengkap oleh bagian rekam medis
diolah mulai dari bagian analisis untuk dibuat laporan RL dan di bagian
Kodifikasi data diagnosa pasien dikode sesuai jenis penyakitnya dengan
menggunakan buku ICD-X dan ICD-9 CM. Selanjutnya di indeks (dientri ke
dalam biling) dan setelah lengkap dimasukkan/disimpan dibagian filing
rekam medis dengan sistem terminal digit filing.
Data-data dari pasien akan diolah oleh bagian statistik atau pelaporan
untuk dibuat laporan internal ke direktur rumah sakit dan laporan ekternal
untuk dikirim ke depkes RI, Dinkes Kabupaten/kota, dan Yakkum Pusat.
Oleh bagian pelayanan umum, apabila ada pasien / pihak lain yang
membutuhkan dibuatkan SKM /visum / asuransi maka dibuatkan dengan
permintaan dari pasien / pihak lain secara tertulis dan pasien/ keluarga
mengisi informed consent.
b. Alur Pelayanan Pasien dan Rekam Medis Rawat Jalan
1) Pasien mendaftar ke tempat pendaftaran pasien
2) Pasien lama, petugas memasukkan data pasien ke dalam komputer dan
mencari berkas rekam medisnya ke filing dan mendistribusikan berkas
rekam medis ke poliklinik
3) Pasien baru, petugas pendaftaran melakukan pendaftaran pada pasien
dan membuatkan kartu berobat, petugas pendaftaran mendistribusikan
berkas rekam medis rawat jalan ke poliklinik.
4) Apabila pasien telah selesai mendapatkan pelayanan di bagian rawat
jalan maka berkas rekam medis rawat jalan yang telah dilengkapi oleh
dokter dan perawat poliklinik dikembalikan ke bagian pendaftaran
untuk disimpan kembali ke bagian filing.
5) Petugas rekam medis mengolah data pasien rawat jalan yang telah
dimasukkan ke dalam komputer oleh petugas poliklinik.

c.Alur Pelayanan Pasien dan Rekam Medis Rawat Inap

1) Pasien atau keluarga masuk melalui poliklinik / IGD dan mendaftar di
tempat pendaftaran untuk rawat inap.
2) Petugas melakukan pendaftaran pada pasien/keluarga dan memasukkan
data pasien ke dalam komputer dan mencetak berkas rekam medis
pasien kemudian menyerahkn ke bagian IGD
3) Petugas pendaftaran mencarikan kelas perawatan untuk pasien di ruang
perawatan dan menginformasikan kepada petugas ruangan dan IGD.
4) Berkas rekam medis rawat inap pasien yang telah pulang dan sensus
harian disetorkan oleh perawat ruang perawatan ke bagian rekam
medis.
5) Oleh bagian assembling berkas rekam medis dirakit sesuai urutan
formulirnya, apabila ada berkas rekam medis yang belum lengkap
maka oleh bagian assembling dikembalikan ke ruang perawatan untuk
dimintai kelengkapannya dengan menggunakan checklist
pengembalian berkas rekam medis.
6) Setelah berkas rekam medis lengkap maka oleh bagian koding
diberikan kode penyakit sesuai diagnosa penyakitnya.
7) Setelah semua data pasien rawat inap lengkap dan dimasukkan ke
dalam komputer maka berkas rekam medis rawat inap disimpan ke
bagian filing dengan sistem sentralisasi.

8) Petugas rekam medis bagian koding juga merangkap sebagai petugas

sensus harian dan membuat rekapitulasi sensus harian setiap bulan dan
mengirimkannya ke Kalahar Rekam Medis untuk dibuat laporan
bulanan.
d. Alur Pelayanan Pasien dan Rekam Medis Rawat Darurat

1) Pasien / keluarga datang ke tempat pendaftaran, pasien dilakukan
pertolongan terlebih dahulu di IGD.
2) Untuk pasien lama, petugas pendaftaran mencarikan rekam medis
dibagian filing dan memasukkan data pasien ke dalam komputer,
berkas tersebut diserahkan ke bagian IGD.
3) Untuk pasien baru, petugas pendaftaran membuat rekam medis dan
memasukkan datanya ke dalam komputer.
4) Setelah dilakukan pemeriksaan di bagian IGD dan dilakukan
pemeriksaan penunjang, maka ada dua kemungkinan, yaitu pasien
diharuskan untuk rawat inap atau boleh pulang oleh dokter IGD
5) Untuk pasien yang diharuskan rawat inap maka keluarga pasien
menandatangani surat persetujuan rawat inap dan memilih kelas

perawatan, petugas pendaftaran mencarikan kelas perawatan yang telah

dipilih pasien.
6) Untuk pasien yang diperbolehkan pulang, pasien/keluarga
menyelesaikan administrasi di Kassa dan mengambil obat di bagian
Farmasi.
Depkes RI, Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten/Kota, Yayasan
R. Mangga
Klinik
13. Diagram Arus PelaporanDirektur RS. Panti Rahayu
R. Manggis
Keuangan R. Anggur
Ka.Si Rekam Medis
Diklat R. Delima
Statistik / Pelaporan R. Durian

Instalasi/bag.
lain R. IPI
Instalasi Rekam Medis RS. Panti Rahayu Yakkum Purwodadi R. Markisa 1

43
Laboratorium Gizi Radiologi Farmasi

R. Markisa 2
R. Markisa 3
Rekam medis sebagai tempat pengolahan data statistik dan pelaporan

mendapatkan data dari bagian-bagian lain terkait di dalam rumah sakit, sehingga
menjadi laporan internal yang dilaporkan ke Direktur Rumh Sakit dan laporan
eksternal yang dilaporkan ke Depkes RI, Dinkes Propinsi, Dinkes
Kabupaten/Kota, dan Yayasan.
Bab IV
Pengelolaan Rekam Medis RS Panti Rahayu
1. Penerimaan Pasien Rawat Jalan

a. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
1) Prosedur Penerimaan Pasien Baru rawat jalan :

Setiap pasien Baru diterima di Pendaftaran akan
diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data
Identitas yang akan diisikan pada formulir pendaftaran
pasien baru. Setiap pasien baru akan memperoleh kartu
pasien dengan nomor rekam medis yang akan digunakan
sebagai pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan
berikutnya ke rumah sakit yang sama, baik sebagai pasien
berobat jalan/ rawat jalan maupun sebagai pasien rawat
inap.
Data dari formulir pendaftaran tersebut akan
dimasukkan ke dalam buku register atau komputer dan
dalam rekam medis, data minimal berisikan antara lain :
 Nomor rekam medis pasien
 Nama pasien
 Alamat lengkap sesuai dengan KTP
 Umur/tanggal lahir
 Jenis kelamin
 Status perkawinan
 Agama
 Pekerjaan
Setelah mendapat pelayanan di Pendaftaran ,
petugas mendistribusikan rekam medis ke masing-masing
klinik yang di kehendaki pasien, kemudian pasien
menunggu panggilan menurut nomor urut pemeriksaan.
Kemudian setelah mendapatkan pelayanan yang cukup di
klinik dan pemeriksaan penunjang lainnya , ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien boleh langsung pulang dan bila perlu kontrol
lagi.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien perlu rawat inap.

Semua rekam medis pasien rawat jalan akan dikirim

ke Bagian Rekam Medis, kecuali pasien harus dirawat.
Rekam medisnya akan dikirim ke Instalasi Gawat Darurat.
2) Prosedur Penerimaan Pasien Lama rawat jalan
Pasien lama datang ke tempat penerimaan pasien.
Pasien ini dapat dibedakan :
 Pasien yang datang dengan perjanjian
 Pasien yang datang tidak dengan perjanjian atau datang
langsung.
Baik pasien mendaftar dengan perjanjian maupun
pasien datang langsung, akan mendapat pelayanan di bagian
pendaftaran. Pasien dengan perjanjian akan langsung menuju
klinik yang dimaksud dan rekam medisnya telah diambilkan
3) Prosedur Penerimaan Pasien Baru rawat jalan :

Setiap pasien Baru diterima di Tempat Penerimaan
Pasien dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan
data Identitas yang akan diisikan pada formulir pendaftaran
pasien baru.
Setiap pasien baru akan memperoleh kartu pasien
dengan nomor rekam medis yang akan digunakan sebagai
pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya
ke rumah sakit yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan/
rawat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Data dari formulir pendaftaran tersebut akan
dimasukkan ke dalam buku registrasi atau komputer dan dalam
rekam medis, data minimal berisikan antara lain :
 Nomor rekam medis pasien
 Nama pasien
 Alamat lengkap sesuai dengan KTP
 Tanggal lahir
 Jenis kelamin
 Status perkawinan
 Agama

 Pekerjaan
 Nomor telephon/HP
Setelah mendapat pelayanan di Tempat Penerimaan
Pasien (TPP) , petugas mendistribusikan rekam medis ke
masing-masing klinik yang di kehendaki pasien, kemudian
pasien menunggu panggilan menurut nomor urut pemeriksaan.
Kemudian setelah mendapatkan pelayanan yang cukup di klinik
dan pemeriksaan penunjang lainnya , ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien boleh langsung pulang dan bila perlu kontrol lagi.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien perlu rawat inap.
Semua rekam medis pasien rawat jalan akan dikirim ke
Bagian Rekam Medis, kecuali pasien harus dirawat. Rekam
medisnya akan dikirim ke Tempat Penerimaan Pasien Rawat
Inap.
4) Prosedur Penerimaan Pasien Lama rawat jalan
Pasien lama datang ke tempat penerimaan pasien
Pasien ini dapat dibedakan :
 Pasien yang datang dengan perjanjian
 Pasien yang datang tidak dengan perjanjian atau datang
langsung.
Baik pasien mendaftar dengan perjanjian maupun
pasien datang langsung, akan mendapat pelayanan di TPP.
Pasien dengan perjanjian akan langsung menuju klinik yang
dimaksud dan rekam medisnya telah diambilkan atau disiapkan
oleh petugas , sedang untuk pasien yang mendaftar dengan
datang langsung masing perlu mendaftara di TPP dan harus
menunggu setelah rekam medis dikirim ke klinik oleh
petugas , baru pasien akan mendapat pelayanan di klinik yang
dimaksud.
b. Pengolahan Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
Berkas rekam medis setelah dikembalikan oleh bagian
poliklinik atau IGD untuk mencatat pelayanan kepada pasien

akan dikembalikan ke bagian pendaftaran untuk disimpan di

bagian filing. Pengembalian berkas RM rawat jalan dari
poliklinik untuk shift pagi dikembalikan paling lambat jam 13.00
wib, untuk shift siang paling lambat jam 20.00 wib.
Pengembalian berkas rekam medis rawat jalan
menggunakan buku ekspedisi dan cek serta ditandatangani oleh
petugas pendaftaran. Berkas rekam medis rawat jalan untuk
pasien baru setelah digunakan untuk pelayanan oleh bagian
pendaftaran diberikan sampul/map yang dibubuhi nomor RM dan
tahun kunjungan. Setelah disortir di rak penyortiran sesuai angka
akhir supaya tidak ada berkas yang masuk ke rak nomor yang
lain, berkas tersebut dimasukkan ke masin-masing rak
penyimpanan sesuai dua angka akhir nomor rekam medisnya.
Petugas yang bertanggung jawab memasukkan/menyimpan
berkas rekam medis rawat jalan setelah selesai pelayanan adalah
petugas pendaftaran di masing-masing shift dinasnya.
2. Penerimaan Pasien Rawat Inap
a. Pendaftaran Pasien Rawat Inap
1. Pasien yang sudah menerima pelayanan dan membawa surat

pengantar untuk dirawat inap dapat langsung dibawa ke IGD.
2. Petugas mencarikan ruang perawatan sesuai kelas yang
dikehendaki pasien / keluarganya atau jenis pelayanan.
3. Pasien atau keluarganya mengisi persetujuan pasien rawat
inap.
4. Kemudian petugas menyiapkan rekam medis rawat inap.
5. Bagi pasien tanggungan asuransi diminta untuk mengisikan
persyaratan administrasi.
6. Petugas menyerahkan rekam medis kepada petugas yang akan
mengantar pasien ke ruangan.
b. Assembling
Bagian assembling atau perakitan, bertanggungjawab
terhadap perakitan kembali berkas rekam medis yang sudah

dikembalikan oleh unit diluar rekam medis baik itu untuk

pelayanan rawat jalan maupun rawat inap.
Tugas pokok dan fungsi assembling :
a). Sebagai pintu pertama penerimaan berkas rekam medisyang
telah diisi oleh unit diluar rekam medis.
b). Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis dan
menyerahkan rekam medis yang tidak lengkap ke unit
pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapi.
c). Melepas formulir yang tidak terpakai dan merakit kembali.
d). Menuliskan no. Rm pada formulir yang belum terisi
nomornya.
e). Mengurutkan jenis formulir sesuai nomor formulir atau
riwayat pelayanan pasien
Perakitan/assembling rekam medis
1. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi :
 Lembaran poliklinik
 Hasil pemeriksaan penunjang
2. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap, meliputi :
 Ringkasan Masuk dan Keluar
 Lembar anamnesa IGD
 Riwayat perjalanan penyakit dan instruksi dokter
 Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
 Catatan Perawat/ Bidan
 Daftar penggunaan obat oral dan injeksi
 Daftar Cairan dan Infus
 Lembar Persetujuan Operasi ( kasus bedah)
 Laporan Pembedahan (kasus bedah)
 Grafik Nifas (persalinan)
 ASKEP (Umum, Bedah dan Anak)
 ASKEB (Kebidanan dan Kandungan)
 Resume / Ringkasan Riwayat Penyakit
c. Kodifikasi

Kodifikasi adalah pemberian penetapan kode dengan

menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam
angka yang mewakili komponen data.
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di
dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks
agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan dan manajemen.
Kodifikasi untuk diagnosa penyakit di RS. Panti Rahayu
menggunakan klasifikasi penyakit ICD-10 yang menggunakan
kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha
numeric), sedangkan untuk Kodifikasi tindakan / operasi
menggunakan ICD-9 CM yaitu menggunakan angka.
Kecepatan dan ketepatan Kodifikasi dari suatu diagnosa
dan tindakan/operasi sanat tergantung kepada pelaksana yang
menanggani rekam medis tersebut yaitu :
 Tenaga medis dalam penetapan diagnosis atau tindakan /
operasi
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya
Tenaga medis sebagai seorang pemberi kode
bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosa
penyakit atau tindakan/operasi yang sudah ditetapkan oleh tenaga
medis. Oleh karena itu untuk hal yang kurang jelas atau tidak
lengkap, sebelum Kodifikasi ditetapkan, dikomunikasikan
terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosa penyakit
atau tindakan/operasi tersebut. Setiap pasien selesai mendapatkan
pelayanan baik rawat jalan dan rawat inap, maka dokter harus
segera membuat diagnosa akhir. Kelancaran dan kelengkapan
pengisian rekam medis di unit rawat jalan dan di ruang rawat
inap atas kerjasama tenaga medis dan tenaga kesehatan lain yang
ada di masing-masing unit pelayanan (perawat, bidan, petugas
laboratorium, petugas radiologi, dll). Hal itu seperti dijelaskan
pasal 3 dan 4 Permenkes RI No. 749a/MenKes/Per/XII/1989
tentang Rekam Medis.

d. Sensus Harian Rawat Inap

Sensus harian rawat inap dibuat oleh perawat ruang
perawatan dan petugas IGD setiap hari mulai pukul 00.00. sensus
harian rawat inap dikirimkan oleh perawat ruangan dan bagian
IGD ke bagian rekam medis paling lambat pukul 08.00 pagi.
Sensus harian rawat inap dari ruang perawatan berisi pasien
masuk rawat inap, pasien pindahan, pasien dipindahkan dan
pasien keluar ( hidup/mati/dirujuk/APS) dalam satu periode
waktu tertentu sedangkan sensus dari IGD berisi pasien masuk
rawat inap dan rawat jalan beserta kasus penyakitnya, yaitu
dihitung mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00 Wib. Di
rekam medis RS. Panti Rahayu sensus harian diolah oleh bagian
kodifikasi yang merangkap sebagai petugas yang menghitung
/merekap sensus harian rawat inap.
e. Kegiatan Medicolegal (SKM/Rujukan)
Kegiatan medicolegal (SKM/Rujukan) dilakukan di
bagian rekam medis oleh petugas assembling yang merangkap
sebagai petugas pembuatan SKM dan Rujukan. Surat keterangan
medis adalah suatu surat keterangan yang dibuat oleh dokter atas
permintaan tertulis dari pasien atau ahli waris/keluarga yang
berisikan tentang informasi medis dan tindakan medis mulai
pasien masuk sampai dengan pasien keluar dari rumah sakit.
Macam-macam kegunaan surat keterangan medis adalah untuk :
 Klaim asuransi
 Kepentingan pengobatan lanjut
 Kepentingan dinas
Permintaan SKM harus disertai dengan pernyataan /
informed consent dari pasien dan ahli waris apabila pasien yang
bersangkutan telah meninggal.
Balasan rujukan dibuat oleh petugas assembling ke unit
lain di luar rumah sakit yang merujuk pasien ke RS. Panti
Rahayu, setelah pasien yang bersangkutan keluar dari rumah

sakit dalam keadaan hidup/ meninggal / APS / dirujuk ke rumah

sakit lain.
f. Pencatatan Pasien Bayi Baru Lahir

Pencatatan pasien bayi baru lahir pertama kali
dilakukan di ruang perawatan kebidanan dan kandungan, dan
oleh perawat ruangan menelepon ke bagian pendaftaran untuk
didaftarkan sebagai pasien baru untuk mendapatkan nomor rekam
medis dan berkas rekam medis baru. Oleh petugas pendaftaran
data dari pasien bayi baru lahir tersebut dimasukkan ke dalam
biling komputer sebagai pasien baru dan pasien rawat inap baru
dan mencetak berkas rekam medisnya, selanjutnya berkas rekam
medis diambil oleh petugas ruang perawatan untuk dilakukan
pencatatan kegiatan perawatan / tindakan medis lebih lanjut
dalam berkas rekam medis tersebut.
3. Bagian Pengumpulan Data dan Pelaporan serta Pendistribusian
a. Menghitung dan Merekap Data Kegiatan Pasien Rawat Jalan

Kegiatan menghitung dan merekap data pasien rawat
jalan dilakukan oleh petugas poliklinik dan penunjang medis
( rehabilitasi medis, laboratorium, radiologi, gizi, farmasi dan
instalasi kamar operasi) dan direkapituasi setiap bulan untuk
dilaporkan ke bagian rekam medis kepada petugas reporting.
Oleh bagian reporting, data-data yang diperoleh dari unit-unit
yang terkait diolah untuk mendapatkan informasi pelayanan
rumah sakit yang dilaporkan kepada direktur setiap bulan sekali.
b. Menghitung dan Merekap Data Kegiatan Pasien Rawat Inap

Kegiatan menghitung dan merekap data kegiatan pasien
rawat inap, mencakup :
 Rekapitulasi sensus harian rawat inap setiap hari
 Rekapitulasi sensus harian rawap inap setiap bulan
 Laporan BOR mingguan

Data yang diambil adalah dari sensus harian rawat inap yang
dikirimkan oleh petugas perawat ruangan setiap hari ke bagian
rekam medis. Data yang diolah akan menjadi informasi yan
berbentuk laporan yang dikirim ke :
 Direktur setiap bulan dalam bentuk ALS (analisa situasi
rumah sakit).
 Dinas Kesehatan Propinsi setiap bulan, tribulan dan tahunan
dalam bentuk RL1, RL2, RL.3, RL.4, RL.5 dan RL.6.
 Dinas Kesehatan Kabupaten setiap bulan, tribulan dan
tahunan dalam bentuk RL1, RL2, RL.3, RL.4, RL.5
c. Menghitung dan Merekap Data Kegiatan Unit-Unit

Penunjang
Kegiatan pengumpulan data dari unit-unit penunjang
RS. Panti Rahayu dilakukan setiap sebulan sekali sebelum
tanggal 5 tiap bulan. Ada sebagaian unit penunjang yang
mengumpulkan data dengan cara manual dan sebagian lagi
(fisioterapi dan farmasi) telah tersistem dalam SIM RS yang
terhubung melalui billing sehingga bagian rekam medis bisa
langsung mengambil laporan dari masing-masing unit penunjang
tersebut.
Perekapan data yang telah terkumpul dari unit
penunjang lain dilakukan setelah semua unit mengumpulkan dan
dibuat laporan sebelum tanggal 10 pada bulan tersebut.
d. Membuat Kode Penyakit berdasarkan Permintaan Direktur

Sepuluh besar penyakit rawat inap dan rawat jalan
dilaporkan kepada direktur setiap bulan dan ke Yakkum pusat
setiap tribulan. Data sepuluh besar penyakit rawat inap dan rawat
jalan tersebut agar menjadi informasi, maka oleh bagian reporting

dibuatkan grafik agar lebih mempermudah menilai dan

menganalisanya.
e. Daftar Kegiatan Pembuatan Pelaporan RS Panti Rahayu

Jenis-jenis pelaporan dari unit penunjang yang
melaporkan ke bagian rekam medis yaitu :
No Unit Penunjang Jenis Pelaporan
1 Instalasi Rawat Jalan  Sensus Harian Pasien Rawat Jalan per-
Klinik
 Jumlah Pasien ASKES PNS
 Jumlah Pasien Jamkesmas
 Jumlah Pemeriksaan EEG
 Jumlah Pasien KB dan KIA
 Jumlah Pasien Gigi
2 Instalasi Gawat Darurat  Sensus Harian Pasien Rawat Jalan IGD
 Sensus Harian Pasien Rawat Inap IGD
 Jumlah Pasien ASKES PNS / Komersial
 Jumlah Pasien Jamkesmas
 Jumlah Pasien Kecelakaan
 Jumlah Pemeriksaan ECG
3 Instalasi Farmasi  Jumlah Resep
 Jumlah Lembar Resep
 Jumlah Obat Generik Jumlah Obat Non
Generik
4 Instalasi Laboratorium  Jumlah Pemeriksaan Kimia
 Jumlah Pemeriksaan Gula Darah
 Jumlah Pemeriksaan Hematologi
 Jumlah Pemeriksaan Serologi
 Jumlah Pemeriksaan Bakteriologi
 Jumlah Pemeriksaan Urine
 Jumlah Pemeriksaan Tinja
 Jumlah Transfusi Darah
5 Instalasi Radiologi  Jumlah Kunjungan Pasien Baru dan Lama.
 Jumlah Pemeriksaan dengan Foto Kontras
dan Non Kontras.

 Jumlah Kunjungan Pemeriksaan USG

 Jumlah Kunjungan Pemeriksaan CT-Scan
6 Instalasi Rehabilitasi  Sensus Pasien RJ dan RI
Medik (Fisioterapi)  Jenis Tindakan
7 Instalasi Gizi  Sensus Pasien RJ dan RI dengan
konsultasi Gizi.
8 Instalasi Kamar Operasi  Jumlah Tindakan Operasi (Khusus, Besar,
Sedang, Kecil)
 Jumlah Pasien MOW / MOP
Bab V
Aspek Hukum / Legal Rekam Medis RS Panti Rahayu
1. Pengertian Rekam Medis memiliki Kekuatan Hukum
Rekam medis bersifat rahasia, pengertian rahasia di sini adalah rekam

medis memiliki nilai hukum karena isinya menyangkut adanya jaminan
hukum atas dasar keadilan dalam rangka menegakkan hukum serta penyediaan
sebagai bahan bukti di pengadilan. Untuk itu berkas dan isi rekam medis harus

dilindungi dan dijaga agar informasi yang terdapat di dalamnya tidak bocor
atau diketahui oleh pihak yang tidak berkepentingan.
Sumber hukum yang mendasari masalah kerahasiaan yang menyangkut
rekam medis terdapat dalam PP No.10 tahun 1966 tentang “Wajib simpan
Rahasia Kedokteran”. Adapun peraturan lain yang terkait dengan rekam medis
yaitu :
a. PERMENKES No.749a/XII/Per/MENKES/1989
Pasal 12 “ Berkas rekam medis milik rumah sakit dan isinya adalah milik
pasien”
b. KUHP pasal 332
“ Barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib
menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya, baik yang sekarang
atau yang dahuludihukum dengan hukuman selama-lamanya 9 (sembilan)
bulan atau denda sebanyak-banyaknya enamratus rupiah (uang dahulu) “
Informasi dalam rekam medis ada 2 macam :
- Bersifat rahasia : artinya catatan atau formulir yang tidak boleh
disebarluaskan kepada pihak-pihak yang berwenang, dimana informasi
tersebut menyangkut rahasia dari si indifidu langsung si pasien. Contoh :
tentang penyakit, keluhan, pemeriksaan, pengobatan, terapi, tindakan dan
perkembangan penyakit pasien.
- Bersifat umum : artinya catatan atau informasi yang diberikan
kepada pihak yang membutuhkan dengan seijin (lisan/tertulis) dari
pasien. Contoh: identitas pribadi dan hal-hal yang tidak mengandung
medis.
Adapun pelepasan informasi yang dapat dikeluarkan atau diberikan dalam
bentuk fotocopy adalah :
- Data identitas pasien
- Hasil-hasil pemeriksaan, seperti lab, radiology, roentgen, dll
- Salinan resep.
- Resume/ringkasan medis
Permintaan informasi yang diberikan dan dilayani oleh rekam medis kepada
pasien atau pihak yang membutuhkan dalam bentuk sebagai berikut:
1. Untuk Keperluan Pengadilan:
- Surat Keterangan Ahli (Visum et repertum) untuk kasus perkosaan

- Surat Keterangan Ahli (Visum et repertum) untuk pemeriksaan/bedah

mayat
2. Untuk Keperluan Non Pengadilan
- Resume, untuk keperluan pasien guna mengetahui ringkasan riwayat
penyakit.
- Surat keterangan dirawat, untuk keterangan sakit bagi pasien yang
berhubungan dengan pekerjaannya di kantor.
- Surat keterangan cacat
- Surat keterangan kelahiran dan kematian
- Surat rujukan, pengantar pasien yang akan pindah pengobatan ke
rumah sakit lain.
- Surat keterangan kesehatan untuk asuransi jiwa/asuransi kesehatan.
- Surat keterangan kesehatan untuk nikah
2. Rekam Medis yang Bermutu dilihat dari Aspek Hukum
Undang-Undang Kesehatan No.23/1992 membawa pengaruh

penting terhadap peningkatan peranan rekam medis, khususnya dalam
tanggung gugat praktisi (tenaga) kesehatan.tanggung jawab praktisi
kesehatan dalam hal medis tidak bias lain adalah rekam medis. Rekam
medis sebagai focus bukti dari pelayanan, akan dilihat secara hukum
apakah dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
pasien sudah sesuai standart atau belum. Bagaimana rekam medis
dapat menjawab bilamana terjadi keterbatasan informasi dalam rekam
medis.
Untuk itu landasan utama yang harus ditegakkan oleh tenaga
rekam medis adalah bagaimana memperbaiki kualitas rekam medis
yang ada sehingga dapat dipertanggungjawabkan secarahukum, yang
berarti akan memberikan perlindungan bagi para tenaga kesehatan
lainnya dalam rumah sakit pada umumnya. Hal ini dilakukan agar
dapat menciptakan rekam medis yang bermutu maka harus terdiri dari
unsure-unsur sebgai berikut.
a. Akurat : data/informasi harus menggambarkan proses atau hasil
akhir pasien yang dapat diukur secara benar.

b. Lengkap : seluruh data/informasi dari proses kegiatan sampai

hasil akhirpelayanan kepada pasien harus ditulis lengkap.
c. Dapat dipercaya : seluruh data/informasi yang berada di rekam
medis dapat dipercaya.
d. Tepat waktu : sedapat mungkin penulisan informasi dalam
rekam medis yang lengkap segera dikumpulkan maksimal 2 x 24
jam ke bagian unit rekam medis.
e. Dapat digunakan : informasi yang bermutu dapat
diinterpretasikan, dianalisa dan dapat dijadika untuk pengambilan
keputusan.
f. Seragam : seluruh lambing/symbol dan singkatan harus
dibakukan dan mamiliki arti dalam pengertian yang sama.
g. Terjamin : seluruh informasi yang berada dalam rekam medis
terjamin, aman, serta tidak mudah diketahui/diakses oleh orang
yang tidak berkepentingan.
h. Mudah didapat : apabila berkas rekam medis dibutuhkan dalam
keadaan darurat atau diminta mka dapat dengan mudah
menyediakannya.
3. Prosedur / Tata Cara Rekam Medis dilihat dari Aspek Hukum
Ada beberapa prosedur/aturan yang mengatur mengenai

pelaksanaan pelayanan rekam medis baik untuk keperluan dalam
ataupun keluar rumah sakit guna kepentingan pihak ketiga, adalah
sebagai berikut :
1. Setiap informasi medis yang dimiliki rumah sakit tidak boleh
disebarluaskan oleh pegawai rumah sakit, kecuali dengan ijin
pimpinan rumah sakit.
2. Rumah sakit tidak boleh sekehendaknya menggunakan rekam
medis dengan cara yang membahayakan kepentingan pasien,
kecuali untuk tujuan perlindungan hukum bagi rumah sakit dalam
kasus peradilan.
3. Yang berhak mengeluarkan surat keterangan medis adalah dokter
yang merawat, kecuali dokter yang bersangkutan tidak hadir dapat

dilakukan oleh salah satu dokter rumah sakit yang ditunjuk oleh
direktur rumah sakit.
4. Permintaan fotocopy rekam medis secara utuh/lengkap tidak
dibenarkan, kecuali sebatas resume.
5. Permintaan fotocopy hasil pemeriksaan penunjang, pasien harus
mengisi formulir pelepasan data yang disediakan pihak rekam
medis dan ditandatangani.
6. Semua permintaan surat keterangan medis dilakukan di rekam
medis agar semua data yang keluar dapat dimonitor dan arsipnya
tersimpan menjadi satu dengan berkas pasien.
7. Pemeriksaan hasil pemeriksaan fisik atau penunjang tidak boleh
dilayani melalui telepon maupun faximile.
8. Pengambilan hasil atau surat yang dibutuhkan, bila pasien
berhalangan hadir dapat diberikan dengan menunjukkan surat
kuasa kepada yang berhak menggambil.
9. Setiap tindakan medis yang memiliki resiko tinggi harus
menggunakan ijin tertulis dari pasien/keluarga denggan
menggunakan lembar ijin tindakan atau Informed Consent yang
harus ditandatangani pasien, keluarga, dokter anasthesi dan
perawat. Informed concent tidak perlu dibubuhi meterai hanya
apabila dibutuhkan untuk dijadikan bukti di pengadilan, rekam
medis ygtak bermeterai hrs dibawa ke kantor pos dulu untuk
naazegeling (membayar meterai + denda 200%).
10. Setiap diagnosis yang ditegakkan harus melalui pemeriksaan dan
pengobatan yang teliti dan seksama.
11. Dokter harus menulis dengan lengkap dan jelas mengenai
keadaan/kondisi pasien.
12. Tidak dibenarkan membuat coretan atau hapusan pada berkas
rekam medis dengan cara apapun.
13. Tidak dibenarkan untuk menggandakan isi rekam medis dengan
cara apapun.
Aturan-aturan tersebut dibuat dan harus dilaksanakan, karena untuk

melindungi tenaga praktisi kesehatan (dokter, perawat, dll) dari tuntutan

hukum atau pelanggaran lainnya yang mungkin digugat

pasien/keluarganya. Karena dengan rekam medis yang lengkap dan jelas
akan dapat membuktikan bahwa siapa yang bersalah atau siapa yang
melakukan kelalaian sehingga menimbulkan hal-hal yang tidak diinginka.
Berkas rekam medis dapat dijadikan sebagai barang bukti di
pengadilan, kerena isinya merupakan bukti tertulis untuk kasus-kasus
criminal atau pidana yang berhubungan dengan fisik/mental pasien. Untuk
itu berkas rekam medis harus disimpan, ditata dan dijaga agar tidak mudah
bocor/diketahui oleh orang yang tidak berkepentingan. Di samping itu
dengan berkas rekam medis yang bermutu, rapid an aman akan
memudahkan bagi para tenaga kesehatan untuk melaksanakan dan
melanjutkan perawatan/pelayanan kesehatan dengan tepat dan
berkesinambungan.
Bab VI
Formulir Rekam Medis
1. Tujuan adanya Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit dan untuk mengetahui riwayat perjalanan penyakit seorang
pasien. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang
baik dan benar, tertib administrasi rekam medis tidak mungkin akan

berhasil sebagaimana yang diharapkan dan tidak akan mungkin dapat

mengetahui riwayat perjalanan penyakitseorang pasien.
2. Rekam Medis Dasar

Rekam medis dasar adalah rekam medis yang digunakan oleh
pasien yang mendapat pelayanan kesehatan di rumah sakit yaitu berupa
formulir rekam medis yang dipakai untuk memenuhi keperluan
pencatatan data medis atau riwayat perjalanan penyakit yang mendasar
untuk perawatan pasien.
Rekam medis berdasar pelayanan yang ada di RS Panti Rahayu,
meliputi formulir rekam medis untuk pasien rawat jalan dan formulir
rekam medis untuk pasien rawat inap. Bersdasarkan ketentuan Menteri
Kesehatan RI No. 749a/MenKes/Pers/XII/1989 tentang rekam medis,
maka :
a). Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan dapat dibuat
selengkap-lengkapnya dan sekurang-kurangnya membuat :
identitas, anamnesa, diagnosa dan tindakan/pengobatan.
b). Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya
memuat :
 Identitas pasien
 Ananmnesa
 Riwayat penyakit
 Hasil pemeriksaan laboratorium
 Diagnosa
 Persetujuan tindakan medis
 Tindakan pengobatan
 Asuhan Keperawatan
 Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
 Resume akhir dan evaluasi pengobatan
3. Jenis Formulir dan Cara Pengisian
a. Formulir Rawat Jalan
Formulir rekam medis rawat jalan berupa lembaran dimana
nomor RM, catatan penting dan identitas pasien ada di bagian depan
atas formulir yang berwenang mengisi adalah petugas pendaftaran.

Dibagian bawah identitas ada 5 kotak yang masing-masing berisi

tanggal kunjungan, anamnesa yang berwenang mengisi adalah perawat
poliklinik dan diagnosa, pemeriksaan penunjang dan terapi yang
berwenang mengisi adalah dokter yang memeriksa pasien.
b. Formulir Rawat Inap
1) Lembaran Masuk dan Keluar
Yang bertanggung jawab pengisiannya adalah :
1. Identitas Sosial Pasien diisi oleh petugas pendaftaran
dengan lengkap dan jelas. Nama pasien ditulis di dalam
kolom-kolom dengan menggunakan huruf balok.
2. Diagnosa Penyakit Utama, Diagnosa Penyakit lain dan
Operasi serta tanda-tangan diisi dan ditandatangani oleh
dokter yang merawat pasien. Kode diagnosa penyakit dan
Kode Operasi diisi oleh bagian Kodifikasi.
3. Keadaan Keluar diisi oleh perawat ruangan.
2) Anamnesa IGD
Yang bertanggung jawab pengisiannya adalah dokter yang
pertama kali menerima pasien.
3) Riwayat Perjalanan Penyakit
Yang bertanggung jawab pengisiannya adalah dokter-dokter
yang merawat pasien selama pasien mendapat pelayanan rawat
inap di RS. Panti Rahayu.
4) Daftar Grafik Nadi, Suhu dan Pernapasan
Yang bertanggung jawab pengisiannya adalah perawat/bidan
ruang perawatan.
5) Pemeriksaan Laboratorium
Yang bertanggung jawab pengisiannya / di-print-out serta
ditanda-tangani adalah petugas laboratorium.
6) Catatan Perawat/Bidan
Yang bertanggungjawab atas pengisiannya yaitu perawat/bidan
ruang perawatan.
7) Daftar Control Cairan Infus
Yang bertanggungjawab atas pengisiannya yaitu perawat/bidan
ruang perawatan.

8.) Lembar Triage IGD

Yang bertanggung jawab atas pengisiannya yaitu dokter IGD
dan perawat IGD.
9.) Ringkasan Penyakit Pasien
Yang bertanggung jawab atas pengisiannya yaitu perawat ruang
perawatan dan dokter yang merawat terakhir.

BPPRM1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BPPRM1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis

Instalasi Rekam Medis RS. Panti Rahayu Yakkum Purwodadi 1

A. SEJARAH PENDIRIAN RUMAH SAKIT PANTI RAHAYU YAKKUM

B. RUMAH SAKIT PANTI RAHAYU YAKKUM PURWODADI SAAT INI

Instalasi Rekam Medis RS. Panti Rahayu Yakkum Purwodadi 2

Instalasi Rekam Medis RS. Panti Rahayu Yakkum Purwodadi 3

Kebijakan Mutu dan meninjau kembali setiap tahun. Direktur dibantu

E. KEBIJAKAN MUTU RS PANTI RAHAYU

Penjabaran YAKKUM sebagia akronim dari kebijakan mutu RS Panti

Instalasi Rekam Medis RS. Panti Rahayu Yakkum Purwodadi 4

4. Proses pelayanan harus dilakukan melibatkan customer

Semboyan Kerja RS Panti Rahayu adalah “SESSAWI”, artinya:

Instalasi Rekam Medis RS. Panti Rahayu Yakkum Purwodadi 5

BAGIAN BAGIAN BAGIAN BAGIAN BAGIAN BAGIAN BAGIAN

BAB V VISI, MISI, DAN TUJUAN UNIT KERJA

Instalasi Rekam Medis RS. Panti Rahayu Yakkum Purwodadi 6

2. Tujuan Rekam Medis

Instalasi Rekam Medis RS. Panti Rahayu Yakkum Purwodadi 7

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah

4. Kegiatan-kegiatan Pelayanan Rekam Medis

Instalasi Rekam Medis RS. Panti Rahayu Yakkum Purwodadi 8

b. Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Inap

Instalasi Rekam Medis RS. Panti Rahayu Yakkum Purwodadi 9

ditentukan bersama-sama antara petugas pendaftaran dan keluarga pasien

c. Assembling dan Filing berkas rekam medis

Instalasi Rekam Medis RS. Panti Rahayu Yakkum Purwodadi 10

1. Sebagai penjaga keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis baik

Instalasi Rekam Medis RS. Panti Rahayu Yakkum Purwodadi 11

3. Menyusun laporan RL1 s/d RL 5

g. Pelayanan Khusus ( Permintaan Surat Keterangan Medis, Visum, dll)

Instalasi Rekam Medis RS. Panti Rahayu Yakkum Purwodadi 12

Struktur Organisasi Rekam Medis

1. Bagan dan Struktur Organisasi

KaBag Penunjang Medis

Kepala Seksi Rekam

Pelaksana Pelaksana Pelaksana Pelaksana

BAB VII URAIAN TUGAS DAN WEWENANG

Instalasi Rekam Medis RS. Panti Rahayu Yakkum Purwodadi 13

1. Kepala Rekam Medis

Kepala seksi rekam medis merupakan jabatan strategis dalam

Instalasi Rekam Medis RS. Panti Rahayu Yakkum Purwodadi 14

 Memimpin kegiatan pelayanan rekam medis yang meliputi : rekam

Instalasi Rekam Medis RS. Panti Rahayu Yakkum Purwodadi 15

13. Melaksanakan tugas - tugas lain yang diperintahkan oleh atasan /

Jabatan koordinator pendaftaran merupakan jabatan yang penuh

Instalasi Rekam Medis RS. Panti Rahayu Yakkum Purwodadi 16

1. Mengawasi semua kegiatan pelayanan di pendaftaran, meliputi

Instalasi Rekam Medis RS. Panti Rahayu Yakkum Purwodadi 17

BAB VIII POLA KETENAGAAN

Kebutuhan tenaga rekam medis secara kuantitas disesuaikan dengan

No Jenis Pekerjaan Jam Kerja Kebutuhan Tenaga

BAB IX KEGIATAN ORIENTASI

Program Orientasi staf Rekam Medis

No Jenis Orientasi Jenis Kegiatan

Instalasi Rekam Medis RS. Panti Rahayu Yakkum Purwodadi 18

 Visi dan Misi Rekam Medis

No Jenis Orientasi Jenis Kegiatan Waktu

Instalasi Rekam Medis RS. Panti Rahayu Yakkum Purwodadi 19

Instalasi Rekam Medis RS. Panti Rahayu Yakkum Purwodadi 20

Rekam Medis Penunjang

Hubungan koordinasi antara bagian Rekam Medis dengan :

6. Denah Ruang Rekam Medis

Instalasi Rekam Medis RS. Panti Rahayu Yakkum Purwodadi 22