BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran umum organisasi

Sesuai dengan peraturan Bupati Klaten nomor 43 tahun 2010

tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis pada Dinas
Kesehatan Kebupaten Klaten, Puskesmas mempunyai tugas pokok
melaksanakan kegiatan teknis operasional dan atau penunjang Dinas
dibidang pelayanan kesehatan masyarakat. Untuk menjalankan fungsi
Puskesmas tersebut perlu ditetapkan struktur organisasi. Struktur
organisasi merupakan bagian yang sangat menentukan pencapaian
tujuan organisasi secara efesien, efektif dan produktif.

Dalam pelaksanaan tugas administrasi dan ketatausahaan/ teknis

penunjang, Kepala Puskesmas dibantu oleh seorang Kepala bagian
Tata Usaha. Sedangkan untuk kegiatan teknis operasional kepala
UPTD Puskesmas dibantu oleh kelompok jabatan fungsional.

b. Visi
Terwujudnya Puskesmas dengan pelayanan bermutu dan
professional menuju masyarakat Kebonarum yang sehat dan mandiri.

c. Misi
1. Memberikan pelayanan sesuai kompetensi dan standart
Puskesmas.
2. Meningkatkan SDM yang Profesional
3. Meningkatkan pengetahuan dan peran serta masyarakat di bidang
kesehatan.
4. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperilaku hidup
bersih dan sehat.
5. Meningkatkan sarana dan prasarana yang memadai sesuai
standart.

1
d. Struktur Organisasi Puskusmas Kebonarum

STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS KEBONARUM

e. MOTTO

SEHAT : Senyum, Empati, Hyginis, Akurat, Tepat.

e. TATA NILAI
Upaya mewujudkan visi dan misi didasari dengan berbagai nilai
dasar. Nilai-nilai dasar menjiwai dan menjadi pegangan/ pedoman
bagi direksi, satuan kerja manajemen, satuan kerja produksi ( staf
medis, keperawatan, dan fungsional lainnya ), dan seluruh karyawan
dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya.
Nilai-nilai dasar organisasi untuk mencapai vis, misi Puskesmas
Kebonarum adalah sebagai berikut ;
1. Aman : dalam melaksanakan tugas selalu mengutamakan
patient safety maupun keselamatan bagi pemberi
layanan, serta bekerja secara profesional sehingga
memberikan rasa aman bagi pelanggan maupun
bagi petugas sendiri.
2. Ramah : memberikan pelayanan dengan sopan dan
menerapkan prinsip 3S(Senyum, Salam, Sapa)
2
 3. Unggul : memberikan pelayanan prima dan professional
kepada pelanggan
4. Memuaskan : memberikan pelayanan secara optimal, bermutu dan
berorientasi kepada kepuasan pelanggan

2. Kebijakan Mutu

Puskesmas Kebonarum berkomimen untuk memberikan

pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan. Untuk mendukung komitmen
tersebut , Puskesmas Kebonarum mempunyai kebijakan mutu sebagai
berikut :

a.Menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan

b. Memperhatikan keselamatan pelanggan
c. Melakukan penyempurnaan Mutu yang berkelanjutan.

3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial terdiri
dari :
1) Promosi Kesehatan, dengan sub upaya meliputi :
a). Penyuluhan kesehatan
b). UKBM
2) Kesehatan Lingkungan, dengan sup upaya meliputi :
a). Pengawasan kualitas air dan lingkungan pemukiman
b). Pengawasan tempat umum dan pengolahan makanan/
minuman.
c). Klinik Sanitasi
d). Pengelolaan Limbah Puskesmas
3) KIA dan KB, dengan sub upaya ;
a). Kesehatan Ibu
b). Kesehatan Bayi
c). Kesehatan Balita
d). Pelayanan KB
4) Gizi Masyarakat, dengan sub upaya meliputi ;
a). Upaya perbaikan gizi masyarakat
b). Klinik Laktasi
3
 5) Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit dengan sub upaya

meliputi ;

a). Imunisasi
b). Pencegahan, Penemuan dan Penanganan Penyakit
6) Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat(Kepkesmas)

b. Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan,

terdiri dari :

1) Upaya Kesehatan Lanjut Usia

2) Usaha Kesehatan Sekolah

3) Pelayanan Kesehatan Jiwa

4) Pelayanan Kesehatan Olahraga

5) Pelayanan Kesehatan Reproduksi Remaja(PKRR)

c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan,Kefarmasian dan

Laboratorium meliputi ;

1) Pelayanan rawat jalan

2) Pelayanan Kefarmasian
3) Pelayanan Laboratorium

B. RUANG LINGKUP

Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan

standart akreditasi Puskesmas, yang meliputi : Persyaratan umum system
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya,
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggara Upaya Kesehatan
Masyarakat Esensial, yang meliputi upaya promosi kesehatan termasuk
UKS, upaya kesehatan lingkungan, upaya KIA-KB, upaya Gizi, upaya
pencegahan dan pengendalian penyakit dan keperawatan kesehatan
masyarakat, Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan serta Upaya
Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan Laboratorium. Dalam
penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan sasaran/
pasien dengan menerapkan manajemen resiko.

4
C. TUJUAN

Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Kebonarum

dalam membangun system manajemen mutu baik untuk penyelanggaraan
kegiatan Manajemen Puskesmas, UKM maupun UKP.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

1. Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini

adalah :
a. Undang-Undang Nomr 23 tahun 2014 tentang Kesehatan
b. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentan Praktek
Kedokteran , Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004
Nomor 116;
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang
pelayanan public, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun2009 Nomor 112;
d. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Tenaga kKesehatan;
e. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintah Daerah;
f. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang system Kesehatan Nasional;
g. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang

Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik

Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

h. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang

Pedoman Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
i. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada jaminan Kesehatan Nasional;
j. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 43 tahun 2016 tentang

standar pelayanan minimal bidang kesehatan;

k. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 44 tahun 2016 tentang

Manajemen Puskesmas;

5
 l. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien;

m. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 43 tahun 2019 tentang

Puskesmas

2. Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah

standart Akreditasi Puskesmas 2015.

E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Dokumen adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti

dalam suatu kegiatan

2. Efektifitas adalah pengukuran keberhasilan dalam pencapaian tujuan

yang telah ditentukan

3. Efisiensi adalah pemanfaatan sumber daya secara minim guna

mencapai hasil yang optimal

4. Kebijakan mutu adalah maksud dan arah secara menyeluruh sebuah

organisasi/institusi seperti yang dinyatakan secara resmi oleh puncak

manajemen

5. Kepuasan pelanggan adalah tingkat perasaan emosional yang menjadi

perbandingan kinerja atau hasil yangn dirasakan selama memakai

produk atau jasa dibandingkan dengan segi harapannya

6. Koreksi adalah pembetulan atau perbaikan

7. Pasien adalah orang yang mencari atau menerima perawatan medis

8. Pedoman mutu adalah dokumen yang merincikan system manajemen

mutu sesuai standar

9. Pelanggan adalah orang yang menggunakan atau memanfaatkan

layanan Puskesmas

6
10. Perencanaan mutu adalah perencanaan program manajemen untuk

penerapan system manajemen mutu

11. Prasarana adalah barang benda tidak bergerak yang dapat menunjang

atau mendukung pelaksanaan tugas dan fungsi unit kerja

12. Proses adalah serangkaian langkah sistematis atau tahapan yang

jelas yang dapat ditempuh berulangkali untuk mencapai hasil yang

diharapkan

13. Rekaman adalah bagian dari dokumen yang merupakan bukti bahwa

suatu kegiatan sudah dilakukan

14. Sarana adalah barang benda bergerak yang dapat dipakai sebagai

alat dalam pelaksanaan tugas atau fungsi unit kerja

15. Sasaran mutu adalah tujuan yang akan dicapai dalam melakukan

proses

16. Tindakan korektif adalah tindakan yang dilakukan untuk memperbaiki

suatu ketidaksesuaian

17. Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah

terjadinya suatu ketidaksesuaian

BAB II

7
 SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARA
PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Kebonarum menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara system manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi
Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan UKM maupun UKP,
yang meliputi kejelasan proses dalam penyelenggaraan pelayanan,
kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasarkan kebutuhan masyarakat/ pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap
proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi
serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
1. Tujuan
a. Untuk meninjau dan pembaharuan sesuai keperluan dan
penyetujuan ulang dokumen.
b. Untuk menjamin perubahan dan status revisi terbaru dari dokumen
yang telah diidentifikasi.
c. Untuk menjamin versi yang relevan dari dokumen tersedia pada
tempat penggunaan.
d. Untuk menjamin dokumen tetap legal dan dapat diidentifikasi.
e. Mencegah penggunaan yang tidak diinginkan dari dokumen yang
kedaluwarsa, dan melakukan identifikasi yang sesuai bilamana
dokumen kadaluwarsa tetap disimpan untuk keperluan tertentu.
2. Gambaran Umum
Secara umum dokumen- dokumen dalam system menejemen mutu
yang disusun meliputi :
Dokumen level 1 : Kebijakan
Dokumen level 2 : Pedoman/ manual,
Dokumen level 3 : Standart Prosedur Operesional, dan

8
 Dokumen level 4 : Rekama-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
3. Ruang Lingkup
Prosedur ini berlaku di seluruh unit di Puskesmas Kebonarum
4. Definisi
Dokumen adalah data yang mengandung arti dan media
pendukungnya. Media dapat berupa kertas, flash disk, magnetic,
elektronik atau optic, foto, master sampel atau gabungan dari hal
tersebut.
Dokumen Eksternal adalah Jenis dokumen bersumber dari luar
organisasi yang telah ditetapkan oleh manajemen untuk dianut sebuah
organisasi.
Dokumen Internal adalah Jenis dokumen yang dibuat oleh internal
organisasi.
5. Langkah-langkah
a. MENETAPKAN JENIS DOKUMEN
Semua staf/ pelaksana di semua unit melalui penanggungjwabnya
menetapkan dokumen yang dianut. Dokumen tersebut dapat
dokumen internal, dokumen eksternal.
b. MEMBUAT DOKUMEN
Apabila dokumen tersebut dibuat secara internal, maka sistematika
penyusunan sebagai berikut :
1) Tujuan
2) Referensi
3) Ruang Lingkup
4) Definisi
5) Langkah-langkah
6) Diagram Alir ( jika diperlukan )
7) Dokumen terkait
8) Catatan revisi/ Perubahan

c. MENGESAHKAN DOKUMEN
Setiap dokumen yang telah ditetapkan maupun yang akan dibuat
secara internal harus terlebih dahulu mendapatkan pengesahan isi
dokumen tersebut dari Kepala Puskesmas

9
d. MEMBERI IDENTITAS DOKUMEN
Dokumen yang telah disahkan diberi identitas oleh penanggung
jawab administrasi dan manajemen melalui system informasi
manajemen mutu sesuai dengan kode yang ditetapkan.
e. MENOMORI DOKUMEN
Penomoran dilakukan oleh penanggung jawab administrasi dan
manajemen sesuai tempat yang tersedia dalam daftar induk
dokumen mutu yang terdapat dalam system informasi manajemen
mutu PMKP dengan urutan penomoran seperti contoh dibawah ini :
1. Kebijakan
Admen : 445/No.Urut/14.6
UKM : 445/No.Urut/14.6
UKP : 445/No.Urut/14.6

2. Pedoman
Admen :
01/ADM-PED/No.urut
UKM :
02/UKM-PED/nomor urut
02.1/UKM-PED/PROM/nomor urut
02.2/UKM-PED/LING/nomor urut
02.3/UKM-PED/KIA/nomor urut
02.4/UKM-PED/GIZI/nomor urut
02.5/UKM-PED/P2P/nomor urut
02.6/UKM-PED/PERKESMAS/nomor urut
02.7/UKM-PED/LANSIA/no urut
02.8/UKM-PED/KRR/no urut

UKP :
03/UKP-PED/ nomor urut
03.1/UKP-PED/BPU/nomor urut
03.2/UKP-PED/BPG/nomor urut
03.3/UKP-PED/FAR/nomor urut
03.4/UKP-PED/LAB/nomor urut
03.5/UKP-PED/KIA/nomor urut

10
 03.6/UKP-PED/GIZ/nomor urut
03.7/UKP-PED/FIS/nomor urut
03.8/UKP-PED/PEND/nomor urut

3. Panduan
a. Administrasi Manajemen
01/ADM-PAND/nomor urut
b. UKM
02/UKM-PAND/no urut
c. UKP
03/UKP-PAND/ nomor urut
03.1/UKP-PAND/BPU/nomor urut
03.2/UKP-PAND/BPG/nomor urut
03.3/UKP-PAND/FAR/nomor urut
03.4/UKP-PAND/LAB/nomor urut
03.5/UKP-PAND/KIA/nomor urut
03.6/UKP-PAND/GIZ/nomor urut
03.7/UKP-PAND/FIS/nomor urut
03.8/UKP-PAND/PEND/nomor urut

4. Standart Operasional Prosedur ( SOP )

a. Administrasi Manajemen
01/ADM/nomor urut
b. SOP UKM :
02.1/UKM-PROM/nomor urut
02.2/UKM-KL/nomor urut
02.3/UKM-KIA/nomor urut
02.4/UKM-GZ/nomor urut
02.5/UKM-P2P/nomor urut
02.6/UKM-PERKESMAS/nomor urut
02.7/UKM-LANSIA/no urut
02.8/UKM-KRR/no urut
c. SOP UKP :
03/UKP/nomor urut
03.1/UKP-PU/nomor urut
03.2/UKP-BPG/nomor urut
11
 03.3/UKP-FAR/nomor urut
03.4/UKP-LAB/nomor urut
03.5/UKP-KIA/nomor urut
03.6/UKP-GZ/nomor urut
03.7/UKP-FIS/nomor urut

5. Kerangka Acuan Program ( KAP )

a. ADMEN :
01/ADM-KAP/nomor urut
b. UKM :
02.1/UKM-KAP/PPROM/ nomor urut
02.2/UKM-KAP/KL/nomor urut
02.3/UKM-KAP/KIA/nomor urut
02.4/UKM-KAP/GZ/nomor urut
02.5/UKM-KAP/P2P/nomor urut
02.6/UKM-KAP/PERKESMAS/no urut
02.7/UKM-KAP/LANSIA/no urut
02.8/UKM-KAP/KRR/no urut

c. UKP :
03.1/UKP-KAP/PU/nomor urut
03.2/UKP-KAP/BPG/nomor urut
03.3/UKP-KAP/FAR/nomor urut
03.4/UKP-KAP/LAB/nomor urut
03.5/UKP-KAP/KIA/nomor urut
03.6/UKP-KAP/GZ/nomor urut
03.7/UKP-KAP/FIS/nomor urut

6. Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK )

a. ADMEN
01/ADM-KAK/nomor urut
b. UKM :
02.1/UKM-KAK/PROM/ nomor urut
02.2/UKM-KAK/KL/nomor urut
02.3/UKM-KAK/KIA/nomor urut
02.4/UKM-KAK/GZ/nomor urut

12
 02.5/UKM-KAK/P2P/nomor urut
02.6/UKM-KAK/PERKESMAS/nomor urut
02.7/UKM-KAK/LANSIA/no urut
02.8/UKM-KAK/KRR/no urut

c. UKP :

03.1/UKP-KAK/PU/nomor urut

03.2/UKP-KAK/BPG/nomor urut

03.3/UKP-KAK/FAR/nomor urut

03.4/UKP-KAK/LAB/nomor urut

03.5/UKP-KAK/KIA/nomor urut

03.6/UKP-KAK/GZ/nomor urut

03.7/UKP-KAK/FIS/nomor urut

7. Rekam Implementasi Lain ( RIL )

01/ADM-RIL/nomor urut
02/UKM-RIL/nomor urut
03/UKP-RIL/nomor urut

f. MENERBITKAN DAN DISTRIBUSI DOKUMEN

Dokumen-dokumen yang telah ditetapkan oleh tiap-tiap unit melalui
sistem informasi manajemen mutu dapat diakses dan digunakan
sesuai lingkup aplikasi dokumen tersebut.
Dokumen asli ditanda tangani Kepala Puskesmas disimpan di
Admen sedang dokumen copy tanda tangan Kepala Puskesmas
dengan stempel terkendali disimpan di upaya.

g. REVISI DOKUMEN
Revisi dokumen dapat dilakukan melalui fasilitas informasi
manajemen mutu sesuai dengan tanggungjwab dan

13
 kewenangannya dan kolom historis perubahan terisi perubahan-
perubahan yang dilakukan.
Petugas menyusun dokumen revisi dan diusulkan kepada
sekretaris mutu untuk ditetapkan Kepala Puskesmas. Dokumen
lama masih menjadi dokumen kadaluwarsa dan disimpan
sekretaris mutu untuk dimusnahkan dalam jangka waktu 2 tahun

h. MENERBITKAN ULANG DOKUMEN

Dokumen-dokumen yang telah ditetapkan mengalami penerbitan
ulang apabila:
1. Terjadi perubahan system mutu
2. Terdapat kebijakan baru
3. Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi
dokumen
4. Prosedur kerja sudah tidak sesuai dengan urutan pelaksanaan
tugas

i. MENARIK DAN MEMUSNAHKAN DOKUMEN

Dokumen yang telah melewati masa in-aktif akan ditarik olah
penanggungjawab pengendali dokumen dan dilaporkan kepada
ketua tim mutu dan Kepala Puskesmas untuk dimusnahkan dengan
menggunakan berita acara pemusnahan dokumen. Sekretaris mutu
meng-apdate daftar induk dokumen di system informasi
manajemen mutu. Pemusnahan dokumen setelah 5 tahun

f. MENINJAU ULANG DOKUMEN

Peninjauan ulang dilakukan 2-3 tahun sekali.

C. PENGENDALIAN REKAM IMPLEMENTASI

1. Definisi
Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan hasil yang dicapai dalam kegiatan Puskesmas
dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan dapat dalam bentuk laporan kegiatan, notulen, dan hasil
survai.

14
2. Penetapan SOP pengendalian dokumen untuk mengidentifikasi
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan pemusnahan.
3. Rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi
dan dapat diakses kembali.

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

15
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan
seluruh karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan
seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.

B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. KEBIJAKAN MUTU

Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas Kebonarum

yang memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan
pelanggan.Isi Kebijakan mutu sejalan dengan visi-misi atau tujuan
Puskesmas. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran
mutu, mengevaluasi pencapaian sasaran serta acuan perbaikan yang
akan dilakukan.Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami
oleh seluruh karyawan Puskesmas. Kebijakan mutu ditinjau secara
berkalauntuk menjamin kesesuaiannya

Kebijakan mutu yang ditetapkan di Puskesmas Kebonarum adalah

sebagai berikut :

a. Menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan

b. Memperhatikan keselamatan pelanggan

c. Melakukan penyempurnaan mutu yang berkelanjutan

PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

SASARAN KINERJA/MUTU
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja / standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator – indikator pelayanan klinis,
16
indikator penyelenggaraan upaya Puskesmas. Perencanaan disusun
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang
ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas berisi program-program
peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penggalangan komitmen peningkatan mutu dan kinerja
2. Workshop penyusunan Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
3. Pembentukan tim penanganan keluhan
4. Peningkatan mutu ADMEN
a. Monitoring dan evaluasi indikator penilaian mutu dan kinerja admen
b. Evaluasi kontrak pihak ketiga
c. Survey Kepuasan Pelanggan
d. Kaji Banding
5. Peningkatan mutu UKM
a. Monitoring, analisis, tindak lanjut penilaian indikator mutu dan
kinerja UKM
b. Pelaksanaan PDCA pada tiap program UKM
6. Peningkatan mutu dan kinerja klinis
a. Monitoring, analisis, dan tindak lanjut penilaian indikator mutu dan
kinerja klinis
b. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
c. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku petugas pemberi
layanan klinis
d. Monitoring peningkatan mutu obat
e. Monitoring peningkatan mutu pelayanan obat
f. Monitoring kepatuhan terhadap standar(SOP)
7. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
a. Identifikasi resiko di semua pelayanan
b. Monitoring sasaran keselamatan pasien
c. Pencatatan dan pelaporan insiden
d. Analisis dan tindak lanjut insiden
e. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
8. Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi(PPI)
a. Sosialisasi PPI
b. Monitoring PPI

17
 c. Diklat/refreshing materi PPI
9. Penilaian Kinerja pegawai
10. Pertemuan tim mutu tiap bulan
11. Audit Internal
12. Rapat tinjauan manajemen
13. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien

Adapun perencanaan yang berkaitan dengan manajemen resiko dan

keselamatan pasien diatur lebih jelas di dalam pedoman tersendiri.

D. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

1. Kepala Puskesmas
a. Memimpin, mengarahkan, membina, mengawasi, mengendalikan, dan
mengevaluasi penyelenggaraan puskesmas
b. Menyusun rencana strategis puskesmas
c. Bersama penanggungjawab upaya menyusun rencana kerja bidang
upaya pelayanan kesehatan dalam rangka pelaksanaan tugas pokok
Puskesmas
d. Bersama Tim PTP menyusun Rencana Usulan Kegiatan, Rencana
Kerja Anggaran/Rencana Usulan Kegiatan
e. Menyampaikan dan mempertanggungjawabkan kinerja operasional
serta keuangan puskesmas kepada kepala dinas kesehatan kabupaten
f. Bertanggungjawab terhadap semua kegiatan dalam rangka
meningkatkan mutu layanan
2. Ka Sub Bag Tata Usaha
Tugas dan kewajiban Ka Sub Bag TU adalah membawahi kegiatan
kepegawaian, Keuangan, rumah tangga dan system informasi
Puskesmas.
a. Menyusun rencana kegiatan sub bagian umum dan kepegawaian yang
mencakup kegiatan kerumahtanggaan, pengelolaan barang
perlengkapan, surat menyurat, perpustakaan, hukum dan humas,
kebutuhan dan pendayagunaan serta penempatan tenaga Puskesmas
b. Menyiapkan dan melengkapi persyaratan bagi petugas didalam
melaksanakan tugasnya, administrasi perjalanan dinas pegawai dan

18
 mengajukan usul pengembangan pegawai termasuk proses
kepangkatan
c. Menyiapkan bahan penyusunan rancangan peraturan, surat
keputusan, rekomendasi, daqn surat perintah tugas
d. Melaksanakan kegiatan yang berkaitan dengan peraturan
kepegawaian, absensi pegawai, dan cuti pegawai
e. Mengevaluasi pelaksanaan kegiatan sub bagian umum dan
kepegawaian serta melaporkan hasil kegiatan sebagai bahan
informasi/pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
f. Melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang diberikan oleh atasan
g. Ikut meningkatkan mutu layanan
3. Penangungjawab UKP
Sebagai penanggung jawab teknis di bidang Upaya Kesehatan
Perorangan yang berkaitan dengan mutu, standarisasi, administrasi,
peningkatan kualitas SDM, dan peningkatan sumber daya lainnya. Pejabat
teknis UKP mempunyai tugas dan kewajiban:
a. Menyusun perencanaan kegiatan teknis UKP;
b. Melaksanakan kegiatan teknis sesuai RKP/POA;
c. Mempertanggungjawabkan kinerja oprasional di bidangnya;
d. Ikut meningkatkan mutu pelayanan
4. Pelaksana pemeriksaan Umum mempunyai tugas :
a. Menyusun rencana kegiatan pengobatan rawat jalan, rawat inap serta
upaya rujukan
b. Mengkordinasikan kegiatan pengobatan di setiap unit pelayanan rawat
jalan seperti pemeriksaan umum, UGD, pemeriksa gigi, pelayanan
KIA/KB dan poli khusus dengan kebijakan yang berlaku.
c. Melaksanakan kegiatan pengobatan sesuai dengan panduan
pelayanan kesehatan tingkat pertama
d. Melaksanakan bimbingan dan pengendalian upaya kesehatan rujukan
dan system rujukan
e. Mengevaluasi pelaksanaan kegiatan pengobatan dan upaya rujukan
f. Menilai hasil kerja yang berkaitan dengan pengobatan dan rujukan
g. Melaporkan hasil kegiatan sebagai hasil
informasi/pertanggungjawaban kepada penanggung jawab
h. Melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang diberikan oleh atasan

19
 i. Ikut meningkatkan mutu layanan
5. Pelaksana pemeriksaan Gigi mempunyai tugas:
a. Menyusun rencana kegiatan di bidang kesehatan gigi dan mulut sesuai
dengan peraturan dan kebijakan yang berlaku
b. Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan kesehatan gigi dan mulut
baik dengan lintas program maupun lintas sektoral
c. Melaksanakan kegiatan kesehatan gigi dan mulut seperti pelayanan
kesehatan gigi anak sekolah, kesehatan gigi dan mulut ibu hamil,
serta masyarakat umum sesuai dengan standar
d. Mengevaluasi dan menilai pelaksanaan kegiatan kesehatan gigi dan
mulut
e. Melaporkan hasil kegiatan sebagai bahan informasi/
pertanggungjawaban kepada penanggungjawab Upaya Kesehatan
Pengembangan
f. Melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang diberikan oleh atasan
g. Ikut meningkatkan mutu layanan
6. Pelaksana Obat dan Farmasi mempunyai tugas:
a. Menyusun rencana kegiatan kefarmasian termasuk perbekalan
kesehatan sesuai dengan peraturan dang kebijakan yang berlaku
b. Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan farmasi termasuk
perbekalan kesehatan dengan lintas program
c. Melaksanakan kegiatan farmasi termasuk perbekalan kesehatan
dermasuk ngan standar
d. Melaksanakan pembinaan, bimbingan dan pengendalianj kegiatan
farmasi termasuk perbekalan kesehatan.
e. Mengadakan evaluasi dan penilaian hasil kegiatan farmasi termasuk
perbekalan kesehatan
f. Melaporkan hasil kegiatan farmasi termasuk perbekalan kesehatan
sebagai bahan informasi/pertanggungjawaban kepada Pejabat Teknis
Pelayanan
g. Melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang di berikan oleh atasan
h. Ikut meningkatkan mutu layanan
7. Pelaksana Laboratorium, memiliki tugas :
a. Menyusun rencana kegiatan laboratorium sesuai dengan peraturan
dan kebijakan yang berlaku

20
 b. Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan laboratorium, dengan lintas
program sesuai dengan kebijakan yang berlaku
c. Melaksanakan kegiatan pelayanan laboratorium sesuai standar
d. Mengevaluasi pelaksanaan kegiatan pelayanaan laboratorium,
e. Mengadakan penilaian dan pengendalian hasil kerja pelaksanaan
kegiatan pelayanan laboratorium
f. Melaporkan hasil kegiatan pelayanan kesehatan penunjang sebagai
bahan informasi/pertanggungjawaban kepada Pejabat Teknis
Pelayanan
g. Melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang di berikan oleh atasan
h. Ikut meningkatkan mutu layanan
8. Pelaksana Fisioterapi, Mempunyai tugas :
a. Menyusun rencana kegiatan Fisioterapi sesuai dengan peraturan dan
kebijakan yang berlaku
b. Melaksanakan pelayanan fisioterapi pada pasien
c. Melaksanakaan pencatatatan dan pelaporan pasien fisioterapi
d. Melakukan evaluasi terhadap pelayanan fisioterapi
e. Melakukan konsultasi kepada dokter seusai keperluan
f. Meningkatkan mutu pelayanan
9. Pelaksana Unit Gawat Darurat, mempunyai tugas :
a. Menyusun rencana kegiatan Gawat Darurat sesuai dengan peraturan
dan kebijakan yang berlaku
b. Melaksanakan pelayanan gawat darurat sesuai dengan pedoman
pelayanan kesehatan tingkat pertama
c. Melaksanakan bimbingan dan pengendalian upaya gawat darurat dan
system rujukan
d. Mengevaluasi pelaksanaan kegiatan gawat darurat dan upaya rujukan
e. Menilai hasil kerja yang berkaitan dengan gawat darurat dan rujukan
f. Melaporkan hasil kegiatan sebagai bahan informasi/
pertanggungjawaban kepada penanggung jawab..
g. Melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang di berikan oleh atasan
h. Ikut meningkatkan mutu layanan
10. Pelaksana pelayanan Gizi, Mempunyai tanggung jawab :
a. Menyusun rencana kegiatan klinik gizi sesuai dengan peraturan yang
berlaku

21
 b. Melaksanakan pelayanan konsultasi gizi pada pasien
c. Melakukan evaluasi terhadap pelayanan gizi
d. Melakukan konsultasi kepada dokter sesuai keperluan
e. Pencatatan dan pelaporan
f. Meningkatkan mutu layanan
11. Pelaksana pelayanan kesehatan lingkungan, Mempunyai tugas :
a. Menyusun rencana kegiatan klinik Sanitasi sesuai dengan peraturan
dan kebijakan yang berlaku
b. Melaksanakan kegiatan konsultasi sanitasi
c. Melakukan evaluasi terhadap pelayanan kesehatan lingkungan
d. Pencatatan dan pelaporan
e. Meningkatkan mutu layanan
12. Penanggung Jawab UKM
Penangung Jawab UKM memiliki fungsi sebagai penanggung jawab teknis
di bidang Upaya Kesehatan yang berkaitan dengan mutu, standarisasi,
administrasi, pelaksanaan program kesehatan masyarakat. Penanggung
jawab UKM mempunyai tugas dan kewajiban :
a. Menyusun perencanaan kegiatan teknisi UKM
b. Melaksanakan kegiatan teknis sesuai RUK, RPK;
c. Mempertangung jawabkan kinerja operasional di bidangnya
d. Meningkatkan mutu layanan
13. Pelayanan Program Kesehatan Ibu dan Anak, mempunyai tugas:
a. Pemeliharaan kesehatan ibu dari hamil, melahirkan dan menyusui,
serta bayi, anak balita dan anak pra sekolah
Melakukan pemeriksaan rutin ibu hamil dengan metode 10T serta
pemberian buku KIA termasuk stiker P4K.
b. Penyuluhan kesehatan meliputi berbagai aspek dalam mencapai
tujuan program KIA melalui program kelas ibu hamil
c. Melaksanakan skrining/deteksi dini ibu hamil beresiko dan resiko
tinggi, serta melakukan rujukan sesuai indikasi (hasil skoring Pudji
Rochyati)
d. Pengobatan bagi ibu untuk jenis penyakit ringan
e. Kunjungan rumah bagi ibu hamil yang beresiko
f. Melaksanakan kunjungan neonatus sampai 3 kali

22
 g. Melakukan perawatan terhadap neonatus, bayi, balita, anak pra
sekolah yang beresiko serta melakukan rujukan sesuai indikasi
h. Melakukan SIDTK ( Stimulasi Interverensi Deteksi Tubuh Kembang)
neonatus, bayi, balita, dan anak prasekolah serta melakukan rujukan
sesuai indikasi
i. Melakukan pelayanan terhadap kasus kekerasan terhadap anak dan
perempuan serta rujukan sesuai indikasi
j. Melakukan pencatatan dan pelaporan dengan format kohort ibu
k. Melaksanakan tugas dinas lain yang di berikan oleh atasan
14. Pelaksana Program KB mempunyai tugas:
a. Menyusun rencana kegiatan di bidang KB
b. Melaksanakan pelayanan KB sesuai SOP serta melakukan rujukan
sesuai indikasi
c. Melakukan penyuluhan dan konseling KB
d. Membuat surat permintaan alat kontrasepsi kepada Bapernas PP PA
KB
e. Mengelola alat kontrasepsi yang ad beserta pencatatannya
f. Melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan format kohon KB
dan SIK
g. Melaksanakan tugas dinas lain yang diberikan oleh atasan
h. Meningkatkan mutu layanan
15. Pelaksana Program Gizi Mempunyai tugas :
a. Menyusun rencana kegiatan di bidang gizi sesuai dengan kebijakan di
bidang kesehatan
b. Mengkoordinasi kegiatan-kegiatan di bidang gizi sesuai dengan
peraturan dan kebijakan yang berlaku secara lintas program dan lintas
sektoral
c. Melaksanakan kegiatan yang berkaitan dengan gizi ibu hamil, nifas,
bayi, balita, pra sekolah, usia sekolah, remaja putri, lansia, penyakit
kronis dan lainnya yang berkaitan dengan sindrom metabolik
d. Melaksanakan pengendalian dan pemantauan gizi seperti gangguan
gizi buruk, kecamatan rawan gizi, Sistem kewaspadaan pangan dan
gizi (SKPG), Pemantauan Status Gizi balita di Posyandu (PSG), dan
pemanfaatan garam beryodium melalui survei anak sekolah.

23
 e. Melaksanakan kegiatan pemberian mikronutrien sesuai dengan
kebijakan yang berlaku seperti pemberian zat besi (FE), vitamin A,
f. Melaksanakan penanggulangan dengan Pemberian Makan Tambahan
(PMT) yang bersifat Pemulihan dan Penyuluhan kepada sasaran ibu
hami KEK, Balita gizi kurang dan buruk dan penyakit menular kronis
g. Melaksanakan pembinaan dan menjalin kemitraan dengan pihak
terkait untuk penanggulangan masalah gangguan gizi masyarakat
h. Menilai dan mengevaluasi hasil kegiatan di bidang gizi
i. Melaporkan hasil kegiatan sebagai bahan
informasi/pertanggungjawaban kepada penanggung jawab
j. Melaksanakan tugas kedinasaan lain yang di berikan oleh atasan
k. Meningkatkan mutu layanan
16. Pelaksana imunisasi mempunyai tugas :
a. Menyusun rencana dan evaluasi kegiatan di bidaqngb imunisasi sesuai
dengan kebijakan di bidang kesehatan
b. Mengkoordinasi dan berperan aktif terhadap kegiatan di bidang P2P
sesuai dengan peraturan dan kebijakan yang berlaku secara lintas
program dan lintas sektoral
c. Ikut secara aktif mencegah dan mengawasi terjadinya peningkatan
kasus penyakit menular serta menindak lanjuti terjadinya KLB
d. Melaksanakan penyuluhan kesehatan secara intensif
e. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
f. Menilai dan mengevaluasi hasil kegiatan di bidang imunisasi
g. Melaporkan hasil kegiatan sebagai bahan
informasi/pertanggungjawaban kepada penanggung jawab
h. Melaksanakan tugas kedinasaan lain yang di berikan oleh atasan
i. Meningkatkan mutu layanan
17. Pelaksana P2P mempunyai tugas :
a. Menyusun rencana dan evaluasi di bidang P2P sesuai dengan
kebijakan di bidang kesehatan
b. Mengkoordinasi dan berperan aktif terhadap kegiatan di bidang P2P
sesuai dengan peraturan dan kebijakan yang berlaku secara lintas
program dan lintas sektoral
c. Ikut secara aktif mencegah dan mengawasi terjadinya peningkatan
kasus penyakit menular serta menindak lanjuti terjadinya KLB

24
 d. Berperan aktif secara dini melakukan pengamatan terhadap penderita,
kesehatan lingkungan, perilaku masyarakat dan perubahan kondisi
e. Melakukan analisi tentang KLB
f. Melaksanakan penyuluhan kesehatan secara intensif
g. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
h. Menilai dan mengevaluasi hasil kegiatan di bidang P2P
i. Melaporkan hasil kegiatan sebagai bahan
informasi/pertanggungjawaban kepada penanggung jawab.
j. Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh atasan
k. Meningkatkan mutu layanan
18. Pelaksana Kesehatan Lingkungan mempunyai tugas :
a. Menyusun rencana dan evaluasi kegiatan di bidang penyehatan
lingkungan sesuai dengan kebijakan di bidang kesehatan
b. Mengkoordinasikan dan berperan aktif terhadap kegiatan di bidang
penyehatan lingkungan sesuai dengan peraturan dan kebijakan yang
berlaku secara lintas program dan lintas sektoral
c. Ikut secara aktif mencegah dan mengawasi terjadinya peningkatan
kasus penyakit menular serta menindak lanjuti terjadinya KLB
d. Berperan aktif secara dini melakukan pengamatan terhadap penderita,
kesehatan lingkungan, perilaku masyarakat dan perubahan kondisi
e. Melakukan analisi tentang KLB
f. Melaksanakan penyuluhan kesehatan secara intensif
g. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
h. Menialai dan mengevaluasi hasil kegiatan di bidang kesling
i. Melaporkan hasil kegiatan sebagai bahan
informasi/pertanggungjawaban kepada penanggung jawab
j. Melaksanakan tugas kedinasaan lain yang di berikan oleh atasan
k. Meningkatkan mutu layanan
19. Pemegang Program Promosi Kesehatan mempunyai tugas :
a. Menyusun rencana kegiatan Promosi Kesehatan (Promkes) sesuai
dengan peraturan dan kebijakan yang berlaku
b. Mengkoordinasi kegiatan Promkes dengan lintas Program dan lintas
sektoral
c. Melaksanakan kegiatan Promkes sesuai dengan kebijakan dan
standar yang berlaku

25
 d. Mengevaluasi pelaksanaan kegiatan Promkes.
e. Melaporkan hasil kegiatan sebagai bahan
informasi/pertanggungjawaban kepada penanggung jawab
f. Melaksanakan tugas kedinasaan lain yang di berikan oleh atasan
g. Meningkatkan mutu layanan
20. Pelaksana Umum dan Kepegawaian mempunyai tugas :
a. Menyusun rencana kegiatan sub bagian umum dan kepegawaian yang
mencakup kegiatan kerumahtanggan, pengelolaan barang
perlengkapan, surat menyurat, perpustakaan, hukum dan humas,
kebutuhan dan pendayagunaan serta penempatan tenaga Puskesmas
b. Menyiapkan dan melengkapi persyaratan bagi petugas didalam
melaksanakan tugasnya, administrasi perjalanan dinas pegawai dan
mengajukan usul pengembangan pegawai termasuk proses
kepangkatan
c. Menyiapkan bahan penyusunan rancangan peraturan, surat
keputusan, rekomendasi, daqn surat perintah tugas
d. Melaksanakan kegiatan yang berkaitan dengan peraturan
kepegawaian, absensi pegawai, dan cuti pegawai
e. Mengevaluasi pelaksanaan kegiatan sub bagian umum dan
kepegawaian serta melaporkan hasil kegiatan sebagai bahan
informasi/pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
f. Melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang diberikan oleh atasan
21. Pelaksana Program Informasi Kesehatan, mempunyai tugas :
a. Mengkoordinir penyusunan rencana kegiatan Program Informasi
Kesehatan sesuai dengan peraturan yang berlaku
b. Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan program informasi kesehatan
seperti : kegiatan Sistem Informasi Puskesmas (Simpus), Sistem
Informasi Kesehatan (SIK) termasuk registrasi dan catatan medik,
pelayanan farmasi dan pembekalan kesehatan, laboratorium
c. Menilai hasil kegiatan Program Informasi Kesehatan
d. Melaporkan hasil kegiatan sebagai bahan
informasi/pertanggungjawaban kepada pejabat Teknik Umum
e. Melaksanakan tugas kedinasaan lain yang di berikan oleh atasan
f. Meningkatkan mutu layanan

26
E. WAKIL MANAJEMEN MUTU/PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
MUTU
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas,tugas wakil manajemen mutu adalah :
1. menjamin penetapan, penerapan dan pemeliharaan proses-proses
yang dibutuhkan oleh standar akreditasi tang ditetapkan di seluruh unit
kerja
2. menyusun pedoman mutu dan standar opearasional yang disahkan
oleh Kepala Puskesmas
3. menyusun kebijakan mutu dan indkator mutu sesuai dengan ketentuan
4. memastikan SOP telah diterapkan
5. memastikan pemantauan proses di unit kerja
6. memastikan pengendalian ketidaksesuaian layanan administrasi
manajemen, Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat, dan Pelayanan
Upaya Kesehatan Perorangan
7. memastikan pengukuran indikator mutu di setiap unit pelayanan
8. mengkoordinasikan tindakan perbaikan dan pencegahan terhadap
ketidaksesuaian proses realisasi layanan maupun ketidaksesuaian
layanan Puskesmas/FKTP
9. membangun kapasitas organisasi untuk mencapai visi dan misi
puskesmas
10. memotivasi terbentuknya budaya organisasi untuk memenuhi
persyaratan pelanggan
11. memastikan terlaksananya audit internal dan rapat tinjauan
manajemen
12. memastikan dan mengelola survei kepuasan pelanggan dan
penanganan saran/keluhan pelanggan
Dalam pengorganisasian tim mutu Puskesmas juga dibantu oleh
sekretaris tim mutu dan koordinator mutu masing-masing upaya yang
memiliki uraian tugas sebagai berikut :

a. Sekretaris tim : 1. membantu ketua tim mutu untuk

membuat, mengelola dan
mendistribusikan dokumen mutu
2. membantu ketua tim mutu untuk
27
 mmebuat perencanaan implementasi
sistema manajemen mutu
3. menyiapkan kebutuhan dokumen unit-
unit kerja
4. memastikan ketersediaan dokumen
internal dan dokumen eksternal yang
dibutuhkan untuk masing-masing unit
kerja
5. menyiapkan rapat/pertemuan/kegiatan
sehubungan dengan implementasi
meliputi ruangan, media komunikasi,
dan materi
6. memastikan pengukuran indikator
mutu telah dilaksanakan
7. bersama unit kerja merekap,
menganalisa, dan
mendokumentasikan laporan
pencapaian indikator mutu,
pengendalian ketidaksesuaian layanan
dan monitoring proses peningkatan
mutu layanan
8. mendokumentasikan kelengkapan
hasil kegiatan penerapan sistem
manajamen mutu : notulen rapat
periodik, pertemuan
evaluasi/monitoring penerapan sistem
manajemen mutu dan lain-lain
9. memastikan implementasi sistem
manajemen mutu sesuai dengan
rencana
10. mengkoordinir rapat periodik dan
pertemuan evaluasi/monitoring
penerapan sistem manajemen mutu
11. mengendalikan, memelihara dokumen,
melakukan back up dokumen mutu

28
 12. mengendalikan dokumen :
perubahan, penomoran, penerbitan,
distribusi dan pemusnahan
13. bersama-sama ketua tim mutu
mengkoordinir rapat periodik dan
pertemuan evaluasi/monitoring
penerapan sistem manajemen mutu
b. Koordinator 1. Bertanggung jawab atas
mutu ADMEN terlaksananya penilaian kinerja
manajemen
2. Bertanggung jawab atas
terlaksananya rapat tinjauan
manajemen
3. Bertanggung jawab atas
terlaksananya kaji banding kinerja
dengan puskesmas lain
4. Bertanggung jawab atas
terlaksananya penilaian perjanjian
kerja sama dengan pihak ketiga
c. Koordinator 1. Betanggung jawab atas terlaksananya
mutu UKM penilaian kinerja UKM dan tindak
lanjutnya
2. Bertanggung jawab atas pengukuran
indikator mutu UKM oleh masing-
masing penanggung jawab program
3. Bertanggung jawab atas penerapan
rencana monitoring dan evaluasi
program UKM
d. Koordinator 1. Bertanggung jawab atas kegiatan-
mutu UKP kegiatan pengukuran dan
pengendalian mutu yang terkooridnasi
dari semua unit kerja dan unit
pelayanan
2. Bertanggung jawab atas penerapan
program dan kegiatan-kegiatan

29
 peningkatan mutu pelayanan klinis
3. Bertanggung jawab atas penerapan
program pelatihan yang terkait dengan
peningkatan mutu klinis
4. Bertanggung jawab atas penerapan
rencana pertemuan sosialisasi dan
koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan
kemajuan tindak lanjut yang dilakukan
5. Bertanggung jawab atas penerapan
rencana monitoring dan evaluasi
program mutu pelayanan klinis

F. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal yang dilakukan di Puskesmas Kebonarum
antara lain :
1. Komunikasi top down yaitu penyampaian informasi dari Kepala
Puskesmas ke karyawan atau para staf sesuai stuktur organisasi
yang berlaku di Puskesmas Kebonarum.
2. Komunikasi bottom up yaitu penyampaian informasi dari para staf
kepada Kepala Puskesmas Kebonarum.
3. Komunikasi horizontal yaitu komunikasi yang melibatkan antara
satu staf dengan staf lain yang berada pada tingkatan yang sama
dalam struktur organisasi di Puskesmas Kebonarum
4. Komunikasi diagonal yaitu komunikasi yang dilakukan antara para
staf pada upaya berbeda dan pada tingkatan yang berbeda pula.

BAB IV
30
 TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
Rapat Tinjauan Manajemen adalah pertemuan yang dilakukan oleh manajemen
secara periodik untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas untuk memastikan
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektivitas dari sistem manajemen mutu
dan sistem pelayanan/penyelenggaraan kegiatan administrasi manajemen,
Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan. Tujuan
pelaksanaan tinjauan manajemen adalah untuk memastikan dilakukan evaluasi
efektivitas implementasi sistem manajemen mutu, upaya peningkatan dan
perbaikan telah terlaksana sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
B. Persyaratan pelaksanaan Tinjauan Manajemen
1. Dilaksanakan sekurang-kurangnya 2 kali dalam setahun atau selambat-
lambatnya 6 bulan sekali, sesuai kebutuhan.
2. Dipimpin oleh ketua mutu/penanggung jawab mutu
3. dihadiri oleh pimpinan Puskesmas Kebonarum dan seluruh pegawai
4. Agenda Tinjauan Manajemen direncanakan dengan baik sesuai materi
yang akan dibicarakan.
C. Masukan tinjauan manajemen meliputi :
1. Hasil Audit internal
2. Umpan balik yang disamapaikan oleh pelanggan
3. Kinerja pelayanan, baik kinerja hasil maupun kinerja proses
4. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
5. Tindak lanjut terhadap hasil Tinjauan manajemen yang lalu
6. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
7. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/ sistem
pelayanan Admen, UKM, maupun UKM
D. Luaran tinjauan :
Hasil yang diharap dari Tinjauan manajemen adalah :
1. peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan
terkait dengan persyaratan pelanggan dan identifikasi perubahan-
perubahan.
2. Identifikasi perubahan-perubahan yang perlu dilakukan pada pelayanan
Administrasi Manajemen, Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya
Kesehatan Perorangan.
31
3. Penyediaan sumber daya yang diperlukan untuk melaksanakan tindak
lanjut perbaikan.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

32
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
1. Gambaran Umum
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Sumber daya yang tersedia
di puskesmas meliputi sumber daya manusia, sarana dan pembiayaan.
2. Sumber daya yang tersedia
UKP
a. Jenis dan Petugas Pelayanan
1. Pemeriksaan Umum : Dokter, Perawat
2. Pemeriksaan gigi : Dokter gigi dan perawat gigi
3. Pelayanan KIA-KB : Dokter konsulan, Bidan
4. Laboratorium Sederhana : Analis Kesehatan
5. Obat : Asisten Apoteker
6. Imunisasi : Dokter konsultan, Perawat
7. Fisioterapi : Ahli Fisioterapi
8. Pelayanan Konsultasi Gizi : Ahli Gizi
9. Pelayanan Kesehatan Lingkungan : Ahli Kesehatan Lingkungan

b. Ruang Pelayanan
1. Lihat Denah Gedung ( terlampir )
2. Penataan ruang pelayanan dengan memperhatikan kenyamanan dan
kerapian
3. Ruang tunggu yang bersih, nyaman
4. Disediakan informasi kesehatan
5. Disediakan media elektronik
6. Disediakan tempat kritik dan saran
7. Disediakan ruang bermain anak
8. Disediakan tempat sampah
9. Diberikan identitas ruangan
d. Sarana dan Prasarana Pelayanan
1. Sesuai standart pelayanan Kesehatan Dasar
2. Peralatan penunjang penunjang laboratorium klinis, fisiotherapi

UKM :
1. Upaya Promosi Kesehatan, dengan sub upaya meliputi :
a. Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
33
 b. UKBM dan PSM
2. Upaya Kesehatan Lingkungan, dengan sub meliputi :
a. Pengawasan kualitas air dan lingkungan pemukiman
b. Pengawasan tempat umum dan pengolahan makanan/ minuman.
3. Upaya KIA dan KB, dengan sub upaya meliputi :
a. Kesehatan Ibu
b. Kesehatan Anak
c. Keluarga Berencana
d. Kesehatan Reproduksi
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
5. Upaya Pencegahan, Pemberantasan Penyakit Menular dan tidak
menular, dengan sub upaya meliputi :
a. Imunisasi
b. Pemberantasan Penyakit Menular
c. Surveilens dan Epidemiologi
d. Pencegahan Penyakit Tidak Menular
6. PERKESMAS

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

Dokter, tenaga fungsional dan tenaga administrasi Puskesmas Kebonarum

terdiri dari Pegawai Negri Sipil maupun tenaga profesional non Pegawai
Negri Sipil sesuai dengan kebutuhan puskesmas.
Pola rekrutmen SDM baik tenaga medis, paramedis maupun non medis pada
Puskesmas Kebonarum adalah sebagai berikut :
1. SDM yang berasal dari Pegawai Negri Sipil ( PNS )
Pola rekrutmen SDM yang berasal dari Pegawai Negri Sipil
( PNS ) di Lingkungan Puskesmas dilaksanakan berdasarkan Petunjuk
Teknis Pengadaan Calon Pegawai Negri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Klaten
2. SDM berasal dari tenaga non PNS, pola rekrutmen SDM
non PNS adalah melalui pegawai rekrutmen kontrak Dinkes, dan tenaga
kontrak dari sumber dana BOK.

34
C. INFRASTRUKTUR
Untuk melaksanakan berbagai kegiatan tersebut di atas, Puskesmas
Kebonarum didukung oleh berbagai sumber daya strategis. SDM yang ada di
Puskesmas ini terdiri dari :
a. Jenis pelayanan
1. Pemeriksaan Umum : Dokter, Perawat
2. Pemeriksaan gigi : Dokter gigi dan perawat gigi
3. Pelayanan KIA-KB : Dokter konsulan, Bidan
4. Laboratorium : Analis Kesehatan
5. Obat : Asisten Apoteker
6. Imunisasi : Dokter konsultan, Perawat
7. Fisioterapi : Ahli Fisioterapi
8. Pelayanan Konsultasi Gizi : Ahli Gizi
9. Pelayanan Kesehatan Lingkungan : Ahli Kesehatan Lingkungan
10. Konseling Kesehatan Lingkungan : Ahli kesehatan Lingkungan

b. Tenaga Kesehatan
1. PNS
1) Kepala Puskesmas : 1
2) Dokter Umum : 1
3) Dokter Gigi : 1
4) Perawat Umum : 2
5) Perawat Gigi : 1
6) Bidan : 8
7) Ahli gizi : 1
8) Asisten Apoteker : 1
9) Analis : 1
10) Fisiotherapi : 1
11) Ahli Kesehatan Lingkungan : 1
12) Administrasi : 4
13) Ka. TU : 1
2. Tenaga Kontrak PEMDA : 3
3. Bidan PTT : 1

c. Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan

1. S2 Manajemen Kesehatan : 1
35
 2. S1 Dokter Umum : 1
3. S1 Dokter Gigi : 1
4. S1 Umum : 3
5. S1 Keperawatan : 0
6. D4 Kebidanan : 1
7. D3 Keperawatan : 4
8. D3 Kebidanan : 7
9. D3 Farmasi : 1
10. D3 Fisiotherapi : 1
11. D3 Gizi : 1
12. D3 Kesehatan Lingkungan : 1
13. Sanitarian/ SKM : 1
14. D3 Analisis : 1
15. SMA : 4
16. SMP : 1
d. Sarana dan Alat Kesehatan
Semua sarana bangunan yang menunjang kegiatan Puskesmas mulai dari
gedung rawat jalan, ruang dinas dokter, semua Pustu, semua PKD, dan
semua Polindes masih berdiri di atas lahan kepemilkan Kas masing-masing
Desa. Gedung dan Bangunan sebanyak (17) bangunan, saluran air/irigasi
(2) buah, peralatan dan mesin terdiri dari atas alat-alat angkutan (16), alat-
alat kantor dan rumah tangga (541), alat-alat kedokteran (1202), dan alat-
alat laborat (37), beserta alat-alat keamanan (2).
e. Sumber Dana
Penyelenggaraan pelayanan dalam rangka peningkatan mutu di
Puskesmas Kebonarum adalah :
a. APBD(DAK non Fisik)
b. BLUD
sesuai ketentuan yang berlaku.

D. LINGKUNGAN KERJA
1. Petugas Kebersihan membersihkan ruangan dan halaman puskesmas
setiap hari .

36
2. Petugas kebersihan mengisi checklist monitoring kebersihan setiap hari.
3. Koordinator kebersihan lingkungan melakukan pemantauan pelaksanaan
monitoring kebersihan lingkungan setiap satu minggu sekali
4. Setiap minggu ke 3 tiap hari Jumat kerja bakti membersihkan halaman
dan taman.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

37
A. UKM
1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan Kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan ( jika ada )
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g.Tindakan prefentif
B. UKP
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses Pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan

38
 c. Identifikasi dan ketelusuran
5. Hak dan Kewajiban pelanggan
a. Hak Pelanggan
1) Memperoleh informasi tentang tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas
2) Memperoleh informasi hak dan kewajiban pelanggan Puskesmas
3) Mendapatkan informasi kesehatan sesuai kebutuhan dengan
benar, jelas, dan jujur tentang ;
a. penyakit yang diderita
b. tindakan medis yang dilakukan
c. kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan dan cara
mengatasinya
d. edukasi atau pendidikan pasien
e. perkiraan biaya pelayanan
4) Memperoleh pelayanan yang bermutu dan profesional, aman,
nyaman serta tidak diskriminatif sesuai standar profesi dan standar
operasional.
5) Meminta konsultasi medis tentang masalah kesehatan yang
dialaminya.
6) Menyetujui atau menolak tindakan yang akan dilakukan kecuali
untuk kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan
masyarakat.
7) Mendapatakan pelayanan rujukan melalui mekanisme rujukan yang
berlaku.

8) Menyampaikan saran perbaikan dan keluhan berkaitan dengan

pelayanan di Puskesmas Kebonarum.

b. Kewajiban Pelanggan

1) Membawa kartu identitas dan kartu asuransi (BPJS,KIS) jika

punya.
2) Membawa kartu berobat.
3) Memberikan informasi dengan lengkap dan jujur saat mendaftar
dan saat mendapat pelayanan tentang identitas diri dan
permasalahan kesehatan yang dialaminya.

39
 4) Mematuhi nasehat/petunjuk dari petugas kesehatan Puskesmas
demi keselamatan pasien.
5) Membayar retribusi dan tindakan atas pelayanan yang diterima
bagi pelanggan yang tidak mempunyai kartu asuransi(pasien
umum).
6) Mengikuti alur pelayanan puskesmas.
7) Mersedia mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas.

6. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :

a. Penilaian indikator kinerja klinis

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
d. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
e. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran :
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
e) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
f) Analisis data
g) Peningkatan berkelanjutan
7. Tindakan korektif
- Monitoring kegiatan tiap bulan ( minilokakarya )
8. Tindakan Preventif

VII
PENUTUP

40
 Demikian Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja (Manual Mutu ) di
Puskesmas Kebonarum ini kami susu. Semoga segala penjelasan yang ada di
dalamnya dapat membantu menumbuhkan budaya pengendalian dan peningkatan
mutu pelayanan di Puskesmas Kebonarum. Manual mutu ini juga diharapkan
dapat menjadi acuan Puskesmas Kebonarum dalam membangun sistem
manajemen mutu yang baik untuk menyelenggarakan kegiatan UKM dan UKP
yang berkualitas.
Manual mutu ini akan dievaluasi dan disusun ulang setiap akhir tahun disesuaikan
dengan situasi dan kondisi puskesmas dengan mekanisme yang telah ditetapkan.

41
LAMPIRAN

42