1

BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

1. Profil Organisasi
1. Gambaran umum organisasi
Nama Puskesmas : Puskesmas Bulang
Alamat : Jl. Zakaria Ahmad, Kelurahan Pulau Buluh
Kecamatan Bulang
Produk : Segala macam jenis pelayanan jasa bidang
kesehatan dengan kegiatan pokok meliputi promotif,
prefentif,kuratif, dan rehabilitatif melalui UKM dan UKP
Kondisi Wilayah : Luas wilayah kerja Puskesmas Bulang adalah
463,14 km2
Batas wilayah :
 Utara : Kecamatan Belakang Padang
 Selatan : Kecamatan Galang
 Barat : Kabupaten Karimun
 Timur : Kecamatan Batu Aji

Secara administratif Kecamatan Bulang terdiri dari 6 kelurahan yaitu :

Kelurahan Bulang Lintang
Kelurahan Pulau Buluh
Kelurahan Temoyong
Kelurahan Batu Legong
Kelurahan Pantai Gelam
Kelurahan Setokok

Peta 1 Wilayah Kerja Puskesmas Bulang

 2

Data Demografi :
Jumlah Penduduk Kecamatan Bulang adalah 9969 jiwa (Tahun 2017).
 Jumlah KK : 3401 KK
 Laki – laki : 5267 jiwa
 Perempuan : 4702 jiwa

Puskesmas Bulang yang merupakan Unit Pelaksana Teknis dari Dinas

Kesehatan Kota Batam terletak di Kelurahan Pulau Buluh, tepatnya Jl. Zakaria Ahmad
Kecamatan Bulang. Dalam upaya memperluas jangkauan pelayanan kepada
masyarakat, Puskesmas Bulang di bantu sub – sub pelayanan yang tersebar antara lain
2 polindes, 3 poskesdes, dan 7 pustu. Puskesmas Bulang memiliki 22 posyandu dengan
jenis pelayanan berupa promotif, preventif, dan kuratif.

2. Visi Organisasi
Menuju masyarakat Kecamatan Bulang yang hidup sehat dan mandiri.

3. Misi Organisasi
 Melaksanakan program kesehatan masyarakat dalam mewujudkan
peningkatan derajat kesehatan
 Meningkatkan upaya peran serta masyarakat untuk mandiri dalam
mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat
 Menjalin kerjasama multi sektoral yang mendukung program promotif
dan preventif kesehatan
 Memberikan pelayanan kesehatan yang prima, profesional, adil dan
merata
 Menjalankan tata kelola administrasi pelayanan yang baik.

d. Struktur organisasi
Struktur organisasi Puskesmas Bulang terlampir.

e. Motto
Anda sehat kami senang

f. Tata Nilai
BERKARYA. Bersatu untuk :
K : Komitmen : Berjanji untuk melaksanakan misi dengan sebaik-
baiknya demi terwujudnya visi Puskesmas Bulang
A : Akuntabel : Bertanggung jawab dalam setiap melaksanakan
kegiatan dan pelayanan
R : Ramah : Baik dalam tutur kata dan perbuatan
Y : Yakin :Bersungguh-sungguh dalam memberikan pelayanan
A : Amanah : Dapat dipercaya

2. Kebijakan Mutu
Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Bulang
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami berkomitmen untuk
memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta.
 3

3. Proses pelayanan
A. Pelayanan klinis atau UKP (Upaya Kesehatan Perorangan)
1) Dalam Gedung
Pelayanan dilakukan dilakukan di ruang pemeriksaan yang disesuaikan
dengan aturan, program dan kebutuhan masyarakat yang terdiri dari :
a) Ruangan Pendaftaran
b) Ruangan Periksa Umum
c) Ruangan Periksa Gigi
d) Ruangan Periksa KIA
e) Ruangan Periksa KB
f) Ruangan Periksa Lansia
g) Ruangan Periksa PKPR
h) Ruangan Periksa MTBS
i) Ruangan DOTS / TB
j) Ruangan Gizi / laktasi
k) Ruangan Imunisasi
l) Ruangan Obat/ Apotik
m) Ruangan Periksa Laboratorium
n) Unit Gawat Darurat ( UGD )
o) Ruangan PONED
p) Ruangan Rawat Inap

2) Luar Gedung
1) Posyandu Bayi dan Balita
2) Posyandu Usila
3) Posbindu PTM
4) BIAS
5) UKK
6) Penjaringan
7) Prolanis
8) IVA test

b. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial adalah :
1)Upaya Promosi Kesehatan
2)Upaya Kesehatan Ibu-Anak dan Keluarga Berencana (KIA-KB)
3)Upaya Kesehatan Gizi
4)Upaya Kesehatan Lingkungan
5)Upaya Pencegahan Penyakit
1) Imunisasi
2) TB paru
3) Kusta
4) Malaria
5) DBD
6) HIV/AIDS
7) Filariasis
8) Diare
9) ISPA-ILI
10)Surveilans
11)Posbindu PTM
 4

Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan adalah :

 Usila
 Usaha Kesehatan Kerja dan Olahraga (UKK)
 Kesehatan Haji
 Batra
 UKS/UKGS
 Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
 Kesehatan Reproduksi (Kespro)

B. Ruang Lingkup

Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan dan standar

akreditasi Puskesmas, yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri
dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi upaya kesehatan
masyarakat essensial dan upaya kesehatan masyarakat pengembangan, dan
Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan

Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Bulang dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis.

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
 Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesahatan.
 Permenkes Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
 Permenkes 44 tahun 2016 tentang manajemen Puskesmas.
 Permenkes 46 tahun 2014 tentang Akreditasi Puskesmas

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah standar
akreditasi puskesmas.

E. Istilah dan Definisi

1. Dokumen : surat yang tertulis atau tercetak yang dapat dipakai

sebagai bukti keterangan

2. Efektivitas : keaktifan, daya guna, adanya kesesuaian antara

orang yang melaksanakan tugas dengan sasaran
yang dituju
 5

3. Efisiensi : kemampuan menjalankan tugas dengan baik dan

tepat (dengan tidak membuang waktu, tenaga,
biaya)

4. Kebijakan mutu : kebijakan resmi dan tertulis dari pimpinan puncak

tentang komitmen untuk meningkatkan kualitas

5. Kepuasan pelanggan : hasil kinerja yang telah memenuhi harapan

pelanggan

6. Koreksi : perbaikan dan pemeriksaan kesalahan

7. Pasien : orang sakit (yang dirawat dokter)

8. Pedoman mutu : hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan

atau melaksanakan mutu

9. Pelanggan : pengguna suatu barang dan jasa

10. Perencanaan mutu : aktivitas pengembangan produk dan proses yang

dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan
11. Prasarana : segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (usaha,
pembangunan, proyek, dan sebagainya)

12. Proses : rangkaian tindakan, pembuatan, atau pengolahan

yang menghasilkan produk

13. Rekaman : bekas atau kesan dari sesuatu yang diucapkan;

bekas yang dituliskan

14. Sarana : segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat

dalam mencapai maksud atau tujuan

15. Sasaran mutu : target mutu yang ingin dicapai oleh perusahaan,
yang sesuai dengan harapan pelanggan

16. Tindakan korektif : tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian

yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki

17. Tindakan preventif : tindakan yang diambil untuk mengurangi atau

menghilangkan kemungkinan terjadinya suatu
kejadian yang tidak diinginkan di masa depan
 6

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan umum

Puskesmas Bulang menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem

manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun

meliputi :
Dokumen level 1 : kebijakan
Dokumen level 2 : pedoman/manual
Dokumen level 3 : standar Operasional Prosedur
Dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan dari pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur

Standar Operasional Prosedur (SOP) pengendalian dokumen di Puskesmas

adalah sebagai berikut :
a. Data Administrasi
a. Petugas membuat pedoman kerja, SOP, SK, KAK tercetak sebagai
dokumen asli
b. Petugas meminta paraf dan verifikasi Tata Usaha
c. Kepala Tata Usaha memberikan paraf dan memintakan tanda tangan
Pimpinan sebagai pengesahan
 7

d. Pimpinan mengesahakan dan memberikan dokumen yang disahkan ke

Tata Usaha
e. Tata Usaha menyimpan dokumen asli dan memberi stempel basah pada
salinan
f. Tata Usaha menyimpan dokumen dan memberi salinan kepada pihak
terkait / petugas yang memerlukan
g. Kepala Tata Usaha memberikan salinan kepada pihak lain apabila ada
permintaan resmi kepada kepala Puskesmas
h. Kepala Tata Usaha memberikan salinan dokumen dan rekaman kepada
pihak lain setelah persetujuan Kepala Puskesmas
i. Kepala Tata Usaha menuliskan identitas dan kepentingan atas dokumen
dan rekaman kemudian dapat diberikan dokumen dan rekaman kepada
pihak lain (rekam di dalam buku Expedisi)

a. Data UKM dan UKP

a. Petugas mengumpulkan data dari kegiatan yang dilakukan
b. Petugas memilah data yang diperoleh menurut jenis data (contoh :
data keuangan, data survey pelanggan, data pemeriksaan dan lain –
lain)
c. Petugas memasukan atau merekap data yang diperlukan ke dalam
format / buku bantu yang sudah tersedia
d. Petugas mengumpul / membuat data dan memberi tanda tangan
sebagai tanda pengesahan pada data
e. Petugas menyimpan data dan dikeluarkan saat diperlukan
f. Petugas menyerahkan salinan data kepada Kepala Sub bagian Tata
Usaha untuk disimpan di tempat penyimpanan data.

C. Pengendalian rekam implementasi

Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan. Pengendalian rekam
implementasi di Puskesmas adalah sebagai berikut :
o Dokumen asli diserahkan dan disimpan di Tata Usaha
o Tata Usaha memberi salinan kepada pihak terkait/petugas yang memerlukan
o Kepala Tata Usaha memberikan salinan kepada pihak lain apabila ada
permintaan resmi kepada kepala Puskesmas
o Kepala Tata Usaha menuliskan identitas dan kepentingan atas dokumen dan
rekaman kemudian dapat diberikan dokumen dan rekaman kepada pihak lain
(rekam di dalam buku Expedisi)
 8

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen manajemen

Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab

upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu
ini.

B. Fokus pada sasaran/pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada

pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan Mutu

Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang

berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Seluruh karyawan Puskesmas Bulang berupaya
melakukan perbaikan secara berkesinambungan dan terintegrasi dalam meningkatkan
kualitas pelayanan kesehatan yang profesional sesuai standarisasi serta kepuasan
masyarakat. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas
yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal

yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis dan indikator penyelenggaraan upaya
puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
 9

pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja UKM dan UKP.
2. Upaya pencapaian 6 (enam) sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/ kerja sama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

E. Tanggung jawab dan Wewenang

b. Kepala Puskesmas :
 Mengesahkan sasaran mutu/ indikator mutu yang dibuat oleh Tim Mutu
Puskesmas.
 Memeriksa dan Meninjau rencana Tim Mutu disetiap bagian untuk
mencapai sasaran mutu/ indikator mutu yang telah ditetapkan.

c. Penanggung jawab Mutu :

1. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang ditetapkan.
2. Menyusun Pedoman Manual Mutu dan Sasaran Indikator Mutu puskesmas.
3. Mengkoordinir pokja - pokja untuk melaksanakan tanggung jawab masing – masing.
4. Melaksanakan, mempertahankan, memperbaiki dan mengembangkan sistem
manajemen mutu sesuai standar.
5. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif.
6. Melaporkan hasil kinerja kepada kepala puskesmas.
7. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu.
8. Melakukan komunikasi dengan seluruh karyawan.
9. Membina hubungan dengan pihak eksternal dalam hal peningkatan mutu.
10. Membuat program pendukung untuk membudayakan kesadaran mutu seluruh
karyawan.
11. Mengkoordinasikan kegiatan Audit Internal.

d. Koordinator Admen, UKM dan UKP

1. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang
ditetapkan.
2. Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu kinerja tiap
unit.
3. Melaksanakan rencana yang sudah dibuat sesuai batas waktu.
4. Memantau pelaksanaan kegiatan manajemen mutu di tiap unit kerjanya.

F. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu

 10

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung

jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien

Tim Mutu Puskesmas Bulang ditetapkan dengan Surat keputusan (SK) Kepala
Puskesmas, terdiri dari Tim Mutu Administrasi Manajemen (Admen), Tim Mutu Upaya
kesehatan Masyarakat (UKM ) dan Tim Mutu Upaya Kesehatan perorangan (UKP).
Tim Mutu puskesmas terdiri dari seorang Ketua, Sekretaris, Tim Audit Internal dan
Tim Mutu Admin, Tim Mutu UKM dan Tim Mutu UKP. Tim Mutu Admin bertanggung
jawab terhadap Kepuasan Pelanggan, Tim Mutu UKM bertanggung jawab terhadap
Kepuasan Masyarakat dan Tim Mutu UKP bertanggung jawab terhadap Keselamatan
pasien.
Dalam melaksanakan tugasnya Tim Mutu Puskesmas membuat rencana kerja
meliputi rencana kegiatan, waktu pelaksanaan dan anggarannya dalam masa 1 (satu)
tahun yang bersifat dinamis dan dapat dikembangkan untuk mempercepat pencapaian
sasaran mutu.
Sebelum melaksanakan kegiatan tim membuat Kerangka Acuan Kerja (KAK) yang
jelas, memonitor, menganalisa dan melakukan penyesuaian bila diperlukan untuk
mencapai tujuan yang telah ditetapkan.

STRUKTUR ORGANISASI TIM MUTU

KETUA TIM MUTU

drg. Nuria Fazrina

SEKRETARIS
Ronayana Napitupulu
TIM AUDIT INTERNAL
Ketua :
drg.Ratna Sari Dewi P

Sekretaris :
Eva Herlina Sari N

Anggota :
Dr. Resti Ali Akbar
Yessi Yati Murti
Siti Rodliyah
Simon Pardede

KETUA MUTU KETUA MUTU UKM KETUA MUTU UKP

ADMEN
dr. Resti Ali Akbar dr. Alifi Dina Mulyani
Asep Rusdani
 11

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

Renny Juwita Neni Mariani YS Anggreany Gusniyatie
Arcelona Megawati Sitorus Imelda Sinaga
Fauzia Sofiana Nurhidayah Sulastry Pandensolang
Leni Marlina Murniati Damanik Devina Tristin

G. Komunikasi Internal

Komunikasi internal dilakukan dengan cara antara lain :

1) Apel pagi pada setiap hari Senin dan Jumat;
2) Mini lokakarya bulanan puskesmas;
3) Pertemuan koordinasi program dan kegiatan;
4) Audit internal;
5) Tinjauan Manajemen;
6) Pertemuan konsultasi program dan kegiatan;
7) Media komunikasi seperti email, SMS, dan WhatsApp.
 12

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum : Rapat tinjauan manajemen dilakukan dua kali dalam setahun, yaitu di
bulan Juni dan Desember.

B. Masukan tinjauan manajemen meliputi :

1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap Kebijakan Mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/sistem
pelayanan

C. Luaran tinjauan : Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah

peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait
dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk
penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.
 13

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

o Penyediaan sumber daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan

untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi
sarana peralatan medis dan non medis serta sarana transportasi. Sarana transportasi
yang dimiliki Puskesmas Bulang adalah satu unit sepeda motor, satu unit ambulans dan
satu unit boat pancung.

B. Manajemen sumber daya manusia

Jumlah pegawai Puskesmas Bulang adalah 63 orang. Proses rekrutmen

untuk tiap kualifikasi pegawai yang dibutuhkan di Puskesmas dilakukan dengan
cara usulan kebutuhan pegawai ke Dinas Kesehatan. Dinas Kesehatan nantinya
akan menindaklanjuti usulan tersebut. Setiap petugas kesehatan berhak dan
berkewajiban untuk melakukan proses pelatihan dan peningkatan kompetensi
dengan tujuan untuk mengembangkan potensi sumber daya manusia yang
dimiliki oleh Puskesmas.
Adapun langkah-langkan proses pelatihan dan peningkatan kompetensi
adalah sebagai berikut :
 TU menerima surat masuk tentang seminar, pendidikan ataupun pelatihan
dari instansi yang terkait.
 TU memberitahukan surat tersebut kepada Kepala Puskesmas.
 Kepala Puskesmas menelaah surat tersebut dan menginstruksikan TU untuk
memberitahu petugas tentang surat tersebut.
 TU menyampaikan isi surat tersebut kepada petugas.
 Petugas yang berminat / yang ditunjuk kepala puskesmas melaporkan
namanya ke TU dan Kepala Puskesmas
 TU membuatkan surat tugas untuk petugas yang mengikuti
seminar/pendidikan/ pelatihan tersebut.

Tabel Ketenagaan

Kualifikasi Jumlah Tenaga

Kepala Puskesmas 1
 14

Dokter 6
Dokter Gigi 2
Perawat 9
Bidan 33
Apoteker 1
Asisten Apoteker 1
Petugas Gizi 1
Perawat Gigi -
Sanitarian -
Rekam medis -
Labor -
Cleaning service 3
Supir Ambulan 1
Supir boat pancung 1
Satpam 2

C. Infrastruktur

Infrastruktur menjadi layanan yang penting dalam mendukung peningkatan

kapasitas dan kualitas manusia di dalamnya. Pengelolaan infrastruktur bisa
dilakukan dengan cara pemeliharaan secara teratur terhadap alat-alat medis
maupun non medis agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
Sarana kerja juga harus dimonitoring rutin setiap bulannya untuk menunjang
pelayanan yang berfokus pada kepuasan pelanggan/pasien.

D. Lingkungan Kerja

Lingkungan kerja yang baik akan menunjang pelayanan yang baik pula.
Pimpinan dan seluruh karyawan berkewajiban mengupayakan dan menjamin
agar lingkungan kerjanya terkendali. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan
untuk mendukung komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai
kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan. Oleh
karena itu lingkungan kerja harus dipelihara agar tetap aman, nyaman, serta
terjaga kebersihannya. Upaya yang dapat dilakukan adalah dengan monitoring
ruangan setiap harinya dan dilakukan analisis dan rencana tindak lanjut apabila
ditemukan adanya suatu permasalahan.
 15

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja

Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggaraan UKM tingkat
pertama di wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
 Melaksanakan perencanaan
 Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan;
 Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi dan pemberdayaan
masyarakat dalam bidang kesehatan;
 Menggerakan masyarakat untuk mengidentifikasi dan menyelesaikan
masalah kesehatan pada setiap tingkat perkembangan masyarakat yang
bekerja sama dengan sektor lain terkait
 Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan upaya
kesehatan berbasis masyarakat;
 Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia
puskesmas;
 Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan;
 Melaksanakan pencatatan, pelaporan dan evaluasi terhadap akses,
mutu, dan cakupan pelayanan kesehatan; dan
 Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan termasuk dukungan
terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon penanggulangan penyakit

1) Perencanaan kegiatan UKM :

a. berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumnya,
umpan balik masyarakat/sasaran, analisis identifikasi kebutuhan
masyarakat/sasaran, peluang pengembangan/inovasi, dan pedoman
atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kota
b. seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara Penanggung
Jawab UKM dan pelaksana upaya untuk menyusun usulan kegiatan
UKM
c. Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang memuat
5W1H (what, who, why, when, where, how).
d. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat
puskesmas oleh Tim PTP.
e. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan
anggaran, dilakukan bersama antara Penanggung Jawab UKM dan
 16

pelaksana dengan skala prioritas yang digunakan untuk

penentuan/pemilihan kegiatan
f. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang disertai RPK
bulanan.

2) Akses UKM :
a. Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh
melalui, SMD/MMD, survey kepuasan sasaran, atau wawancara
langsung setelah pelaksanaan kegiatan.
b. Penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun bersama
antara pelaksana Puskesmas dengan sasaran
c. Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan
menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
d. Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK tahunan dan RPK
bulanan disosialisasikan atau dikomunikasikan ke masyarakat/sasaran
melalui pertemuan lintas program, lokakarya mini bulanan, lokakarya
mini lintas sector, pertemuan lintas sektor tingkat kecamatan, atau
melalui media (brosur/leaflet/papan pengumuman atau media
elektronik seperti telp/ sms/ WA).
e. Kaji banding program.

3) Pengukuran Kinerja UKM :

a. Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk masing masing UKM di
Puskesmas, mengacu kepada SPM dan Kebijakan Dinas Kesehatan
Kota Batam.
 Tabel Indikator sebagai berikut :
Jenis UKM Kriteria Indikator Nilai
Kesehatan Input Ketersediaan tenaga 100 %
Ibu dan Anak bidan di semua desa
Ketersediaan tenaga Sesuai
bidan di Puskesmas persyaratan
Permenkes No
75/2014
Proses Kepatuhan pelayanan ≥ 90 %
ANC sesuai prosedur 10 T
Pelaksanaan pelayanan ≥ 90 %
KIA di posyandu sesuai
jadwwal
Pelaksanaan imunisasi TT ≥ 90 %
Pelayanan nifas sesuai
prosedur
Pelayanan neonatus
sesuai prosedur
 17

Output Cakupan peserta KB aktif ≥ 70 %

Cakupan K1 ≥ 95 %
Cakupan K4 ≥ 95 %
Pertolongan nakes ≥ 95 %
Cakupan pelayanan nifas ≥ 95 %
Cakupan kunjungan bayi ≥ 90 %
Cakupan kunjungan balita ≥ 90 %
Outcome Kepuasan sasaran ≥ 80 %
Pelayanan Input Ketersediaan tenaga gizi 100 %
gizi sesuai PMK No 75/2014
Proses Balita gizi buruk yang 100 %
mendapat perawatan
Pelaksanaan klinis ≥ 80 %
konsultasi gizi sesuai
dengan prosedur
Pelaksanaan posyandu ≥ 90 %
(penimbangan balita)
sesuai dengan rencana
Output Cakupan pemberian 100 %
makanan pendamping ASI
pada usia 6-24 bulan
Cakupan klinik konsultasi ≥ 90 %
gizi
Pencapaian K/S 100%
Pencapaian D/S 55%
Pencapaian N/D 35%
Pencegahan Input Ketersediaan pemegang 100 %
dan program
Pengendalian Proses Penderita DBD yang 100%
Penyakit ditangani
Output AFP rate per 1000 ≥2 %
penduduk < 15 tahun
Penemuan penderita 100 %
pneumonia balita
Penemuan pasien baru ≥ 90 %
TB BTA positif
Penemuan penderita diare 100 %
Cakupan desa/kelurahan 100 %
yang mengalami KLB
yang dilakukan
penyelidikan epidemiologi
< 24 jam
Cakupan desa/kelurahan ≥ 95 %
UCI
Promosi Input Ketersediaan tenaga Sesuai PMK
Kesehatan promosi kesehatan 75/2014
Ketersediaan kit ≥ 90 %
penyuluhan
Proses Pelaksanaan kegiatan ≥ 90 %
penyuluhan kesehatan di
luar gedung sesuai
rencana
Pelaksanaan kegiatan ≥ 90 %
penyuluhan kesehatan di
dalam gedung sesuai
rencana
Output Cakupan PHBS ≥ 65 %
 18

Cakupan desa siaga aktif ≥ 80 %

Kesehatan
lingkungan Input Ketersediaan tenaga Sesuai PMK
sanitarian 75/2014
Proses Pelaksanaan kunjungan ≥ 90 %
rumah sesuai rencana
Pelaksanaan pemantauan ≥ 90 %
jentik institusi
Pelaksanaan pembinaan ≥ 90 %
makanan jajanan sekolah
Pelaksanaan inspeksi ≥ 90 %
sanitasi sekolah
Output Cakupan pemeriksaan ≥ 90 %
TTU
Cakupan klinik sanitasi ≥ 90 %
Cakupan inspeksi sanitasi
sekolah
Cakupan pengawasan ≥ 90 %
home industry
Cakupan pengawasan ≥ 90 %
tempat pengolahan
makanan
Cakupan desa/kelurahan ≥ 30 %
yang melaksanakan
STBM

a. Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun

rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja. Perbaikan kinerja UKM dilaksanakan secara
berkesinambungan.
b. Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap
bulan oleh Penanggung Jawab UKM kepada pelaksana melalui
pertemuan lintas program.

 Table dimensi mutu

a) Cakupan Pelayanan kesehatan Ibu hamil K4
Judul Cakupan Pelayanan kesehatan Ibu hamil K4
Dimensi Mutu Efektifitas dan kompetensi
mengukur kemampuan manajemen program KIA
Tujuan dalam melindungi ibu hamil sehingga kesehatan janin
terjamin melalui penyediaan pelayanan antenatal
cakupan Ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan
Definisi
antenatal sesuai dengan standar paling sedikit 4 kali di
Operasional
satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
Frekuensi
Pengumpulan 1 tahun
Data
Periode Analisa 3 Bulan
 19

Jumlah ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan

antenatal sesuai standar minimal 4 kali di satu
Numerator
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu di fasilitas
pelayaana kesehatan.

Jumlah sasaran ibu hamil di satu wilayah kerja dalam

Denominator
kurun waktu yang sama.

Lb3, Kohort ibu, Pemantauan Wilayah Setempat

Sumber Data
(PWS)-KIA
Standar 100%
Penanggung
Jawab Pemegang program KIA
Pengumpul Data

b) CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN IBU BERSALIN

Judul Cakupan Pelayanan kesehatan Ibu bersalin
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tersedianya pelayanan pelayanan kesehatan ibu
Tujuan bersalin di fayankes oleh tenaga medis/paramedis yang
kompeten
Capaian kinerja dalam memberikan pelayanan

Definisi kesehatan ibu bersalin yang dinilai dari cakupan

Operasional pelayanan kesehatan ibu bersalin sesuai standar di
wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun.

Frekuensi
1 tahun
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 Bulan
Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan
Numerator
persalinan sesuai standar di faskes kurun waktu tertentu
Jumlah ibu-ibu bersalin di satu wilayah kerja pada kurun
Denominator
waktu yang sama.

Sumber Data Buku KIA, Laporan Audit Maternal dan Perinatal (AMP)
Standar 100%
Penanggung
Jawab Pengumpul Pemegang program KIA
Data

c) Cakupan kunjungan neonatal pertama (KN1)

 20

Judul Cakupan kunjungan neonatal pertama (KN1)

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan

Tersedianya pelayanan kesehatan neonatal sesuai
Tujuan
dengan pendekatan MTBM
Persentase bayi baru lahir umur 6-48 jam yang
Definisi
mendapatkan pelayanan kesehatan neonatal essensial
Operasional
dengan menggunakan pendekatan MTBM
Frekuensi
1 Tahun
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 Bulan
Jumlah bayi baru lahir umumr 6-48 jam yang
mendapatkan pelayanan kesehatan neonatal esensial
Numerator
dengan menggunakan pendekatan MTBM di satu
wilayah kerja dalam 1 tahun

Jumlah kelahiran hidup di satu wilayah kerja pada

Denominator
kurun waktu yang sama

Formulir MTBM, buku KIA, gormulir bayi baru lahir/kartu

Sumber Data
bayi, kohort bayi, SP2TP
Standar 90%
Penanggung
Jawab Pengumpul Pemegang program KIA
Data

d) CAKUPAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR USIA 0-28 HARI

Judul Cakupan Kesehatan bayi baru lahir usia 0-28 hari
( kunjungan KN3)
Dimensi Mutu Kompetensi teknis dan kesinambungan pelayanan
Tersedianya pelayanan kesehatan bayi baru lahir oleh
Tujuan tenaga medis/paramedis yang kompeten sesuai standar
yang berlaku
Capaian kinerja dalam memberikan paket pelayanan

Definisi kesehatan bayi baru lahir usia 0-28 yang mendapatkan

Operasional pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar
disatu wilayah kerja pada kurun waktu satu tahun.

Frekuensi
1Tahun
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 Bulan
Numerator Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah kerja
 21

pada kurun waktu tertentu.

Jumlah seluruh bayi baru lahir di wilayah kerja dalam

Denominator
kurun waktu satu tahun.

SIMPUS dan SIRS, buku KIA, buku register dan laporan

Sumber Data
bulanan
Standar 100%
Penanggung
Jawab Pengumpul Pemegang program KIA
Data

e) Pelayanan Kesehatan balita

Judul Pelayanana kesehatan balita
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya status kesehatan balita dalan kurun satu
Tujuan
tahun
Capaian kinerja dalam memberikan pelayanan
Definisi
kesehatan balita usia 0-59 bulan sesuai standar dalam
Operasional
kurun waktu satu tahun
Frekuensi
1 Tahun
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 Bulan
Jumlah balita 0-59 bulan yang mendapat pelayanan
Numerator kesehatan balita sesuai standar dalam kurun waktu satu
tahun.

Jumlah balita 0-59 bulan di satu wilayah kerja dalam

Denominator
kurun waktu yang sama.

Sumber Data Kohort LB3 Ibu PWS-KIA

Standar 100%
Penanggung
Jawab Pengumpul Pemegang program KIA
Data

f) Cakupan pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar

Judul Cakupan pelayanan kesehatan pada usia pendidikan
dasar
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga medis yang
Tujuan
kompeten
 22

Capaian kinerja dalam memberikan pelayanan skrining

Definisi kesehatan anak usia pendidikan dasar sesuai standar
Operasional
di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun.

Frekuensi
1 tahun
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 Bulan
Jumlah anak usia pendidikan dasar kelas 1 dan kelas 7
Numerator pelayanan skrining kesehatan di satuan pendidikan
dasar
Jumlah anak usia pendidikan dasar kelas 1 dan kelas 7
Denominator
pelayanan skrining kesehatan.

Sumber Data
Standar 100%
Penanggung
Jawab Pengumpul Pemengang program UKM terkait
Data

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :

a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman
program masing-masing UKM dengan mempertimbangkan peta
masalah berbasis wilayah (by name by address).
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan
sebelum dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi ketepatan sasaran
kegiatan. Apabila dimungkinkan terjadi ketidak tepatan sasaran, maka
pelaksana segera melakukan tindakan preventif jika kegiatan belum
dilaksanakan dengan mengubah sasaran. Apabila terjadi ketidak
tepatan sasaran maka pelaksana UKM melakukan tindakan korektif.
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana UKM terhadap masyarakat/sasaran melalui surat resmi,
media elektronik (WA, telepon atau sms) atau kunjungan koordinasi.
Apabila terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan melalui sms, telepon
maupun WA.
 23

3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
 Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan
menetapkan pedoman/panduan program, kerangka acuan
program/kegiatan dan SOP pelaksanaan kegiatan.
 Penanggung Jawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan
sesuai dengan pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana
kegiatan yang telah disusun, dan berdasarkan kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran.
 Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan petugas
pelaksana yang kompeten.

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

 Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada
Penanggung jawab UKM maksimal satu minggu setelah kegiatan.
 Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras
dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP
kegiatan.
 Secara sampling dan berkala Penanggung jawab UKM melakukan
observasi pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan
checklist/daftar tilik

c. Identifikasi dan mampu telusur

Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas
proses perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan
tindaklanjut seluruh kegiatan termasuk pendokumentasian rekaman.
Sehingga penanggung jawab UKM dan pelaksana setiap upaya
mampu mengidentifikasi dan mampu telusur atas seluruh kegiatan
masing – masing upaya, baik telusur sistem maupun telusur dokumen.

d. Hak dan kewajiban sasaran

Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak
dan kewajiban sasaran setiap upaya yang diselenggarakan. Penetapan
hak dan kewajiban sasaran disusun bersama dan ditetapkan dengan
SK Kepala Puskesmas.

Hak sasaran program adalah :

a) Ibu Hamil
 24

1. Mendapatkan pelayanan ANC yang berkualitas yaitu :

 minimal 4 kali pemeriksaan selama kehamilan,
 minimal 1 kali pemeriksaan oleh dokter,
 mendapatkan pemeriksaan laboratorium,
 mendapatkan pelayanan konsultasi gizi, gigi, dan psikologi,
 mendapatkan minimal 90 tablet Fe
2. Persalinan di fasilitas kesehatan dan melakukan IMD

b) Ibu Nifas
 Mendapatkan pelayanan nifas 3 kali
 Mendapatkan kapsul Vitamin A 200.000 IU

c) Bayi
 Mendapatkan pelayanan neonatus 4 kali
 Mendapatkan imunisasi dasar lengkap
 Mendapatkan ASI Ekslusif 6 bulan
 Mendapatkan MPASI setelah 6 bulan
 Mendapatkan kapsul vitamin dosis tinggi 100.000 IU 1 kali
 Mendapatkan SDIDTK 4 kali dalam setahun

d) Balita
 Mendapatkan SDIDTK 2 kali dalam 1 tahun
 Mendapatkan kapsul vitamin dosis tinggi 200.000 IU 2 kali dalam
1 tahun
 Ditimbang minimal 8 kali setahun

e) Anak Pra Sekolah

 Mendapatkan SDIDTK 2 kali dalam 1 tahun

f) Anak Sekolah
 Mendapatkan imunisasi yaitu BIAS, campak, DT, Td, dll
 Mendapatkan screening kesehatan untuk siswa baru

g) Masyarakat Umum
 Ikut berperan aktif dalam kegiatan yang diselenggarakan
Puskesmas
 Memberikan usulan, masukan, kritik dan saran tentang mutu,
jenis kegiatan dan program pelayanan puskesmas
 Mendapatkan informasi tentang kesehatan
 Mendapatkan pelayanan konsultasi kesehatan

Kewajiban sasaran program adalah :

 Mengakses fasilitas kesehatan
 Datang ke Posyandu
 Mematuhi anjuran dari tenaga kesehatan
 Melaksanakan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
 25

e. Pemeliharaan barang milik prlanggan ( jika ada)

f. Manajemen resiko dan keselamatan
 Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi,
mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suuatu organisasi secara
menyeluruh. Manejemen risiko dilakukan untuk meminimalisasi
kemungkinan terjadinya risiko yang bisa terjadi dalam setiap kegiatan.
 Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi
menetapkan lingkup manajemen dengan kriteria 3H 1P (high risk,
high volume, high cost, potensial problem), kajian risiko/risk
assessment (identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko). Hasil
evaluasi risiko untuk menentukan perlu atau tidak tindakan
perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa berupa perbaikan
input, proses atau perbaikan output

 Area prioritas UKM

Area High High High Proble Total Peringk
prioritas risk cost volum m at
UKM prone

P2P 4 10 3 10 2 10 1 10 100 1
KESLING 4 9 3 10 2 5 1 10 90 2
PROMKES 4 1 3 1 2 5 1 5 33 6
KIA KB 4 5 3 1 2 5 1 1 34 5
GIZI 4 10 3 10 2 5 1 10 90 2
PERKESMA 4 5 3 1 2 1 1 1 26 7
S
LANSIA 4 5 3 1 2 1 1 1 26 7
UKK 4 5 3 1 2 1 1 1 26 7
KESEHATA 4 1 3 1 2 1 1 1 10 8
N HAJI
BATRA 4 1 3 1 2 1 1 1 10 8
UKS UKGS 4 1 3 1 2 1 1 1 10 8
MATA 4 1 3 1 2 1 1 1 10 8
SDIDTK 4 5 3 5 2 1 1 1 38 4
KESEHATA 4 1 3 1 2 1 1 1 10
N
OLAHRAGA
PKPR 4 1 3 1 2 1 1 1 10 8
KESPRO 4 1 3 1 2 1 1 1 10 8

4. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka
perlu ditetapkan indikator yang bisa diukur dan menggambarkan suatu
kondisi sebenarnya dari hasil proses kegiatan
b. Pemantauan dan pengukuran
 Kepuasan sasaran
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap
sasaran setiap UKM secara berkala minimal setiap enam bulan
sekali. Kepuasan pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu
 26

layanan UKM dari aspek kepuasan pelanggan. Kuesioner dibagikan

kepada pelanggan UKM melalui pertemuan atau langsung setelah
kegiatan usai. Data diolah, dan dianalisis menjadi informasi tingkat
kepuasan pelanggan UKM. Hasil analisis tersebut diinformasikan
kepada pelanggan UKM pada saat pertemuan/kegiatan UKM atau
melalui pemasangan di papan informasi

 Audit Internal
Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang tahun
terhadap prosedur, sarana prasarana, SDM dan hasil pada unit-unit
pelayanan yang diprioritaskan dan ditetapkan setiap tahunnya. Audit
internal dilakukan minimal satu bulan setelah implementasi dari SOP
yang ditetapkan, dan diulang kembali untuk jangka waktu tiga bulan.
Tahapan pelaksanaan audit internal adalah, penjadwalan,
penyusunan instrument, penetapan petugas, sosialisasi jadwal,
pelaksanaan audit, analisis data, dan pembahasan penyusunan
tindak lanjut. Hasil/tindak lanjut audit internal menjadi bahan
masukan Rapat Tinjauan Manajemen.
Audit internal penyelenggaraan UKM dilakukan oleh tim audit internal
puskesmas Bulang.

 Pemantauan dan pengukuran proses

Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang
kegiatan/proses untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan
SOP upaya yang telah ditetapkan, termasuk ketaatan terhadap
jadwal. Jika saat monitoring proses diidentifikasi penyimpangan atau
kecenderungan tidak tercapainya tujuan, maka bisa segera dilakukan
perbaikan. Perbaikan yang bisa dilakukan meliputi perbaikan jadwal,
perbaikan metode, sasaran, SOP, dll. Perbaikan ditujukan untuk
melakukan tindakan korektif sehingga tujuan atau kinerja yang
ditargetkan akan tetap tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas
program, melalui pertemuan lokakarya mini bulanan, dan mini
lokakarya lintas sektor ( 3 bulan sekali) dengan menggunakan
indikator kinerja proses yang telah ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas pada awal tahun.
 27

 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan
indikator kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui
apakah target tercapai, dan bandingkan kecenderungan dengan
pencapaian tahun sebelumnya (menurun, meningkat, tetap)

c. Pengendalian jika ada data yang tidak sesuai

Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu
dilakukan penetapan ulang target untuk tahun berikutnya dengan
memperhatikan rencana lima tahunan puskesmas

d. Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab
masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan masalah
prioritas, tentukan penyebab masalah, tentukan alternatif pemecahan
masalah, buat keputusan pemecahan masalah yang akan
direncanakan untuk tahun depan, melalui mekanisme penyusunan
perencanaan tingkat puskesmas.

e. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan
berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan tahapan/siklus :
perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut untuk semua
penyelenggaraan secara terus menerus

f. Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan indikator
mutu dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan selanjutnya.

g. Tindakan preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab kegagalan
tahun sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu ditentukan
kegiatan antisipatif agar kegagalan tidak terulang kembali.

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

a. Perencanaan Pelayanan Klinis

Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKP tingkat pertama di
wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
 28

 Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif,

berkesinambungan dan bermutu;
 Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan upaya
promotif dan preventif;
 Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
kesehatan perorangan
 Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan
keamanan dan keselamatan pasien, petugas, dan pengunjung;
 Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip koordinatif dan
kerjasama inter dan antar profesi
 Melaksanakan rekam medis;
 Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu dan
akses pelayanan kesehatan;
 Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan
 Mengkoordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama di wilayah kerjanya; dan
 Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan
sistem rujukan.
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
1) Proses pembelian
2) Verifikasi barang yang dibeli
3) Kontrak dengan pihak ketiga

d. Penyelenggaraan pelayanan klinis

 Pengendalian proses pelayanan klinis
Penyelenggaraan pelayanan klinis bertujuan untuk kepuasan pasien. Setiap
petugas kesehatan wajib memberikan pelayanan sesuai dengan kompetensi dan
indikator yang telah ditetapkan. Monitoring proses pelayanan klinis dilakukan oleh
Kepala Puskesmas dan satu orang dokter penanggung jawab UKP.
Untuk menilai terlaksananya peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien diperlukan suatu indikator. Indikator penilaian kinerja klinis adalah sebagai
berikut :

No Jenis Indikator Nilai

Pelayanan Kriteria Indikator
1 Pelayanan Input a. Pemberi pelayanan 100 %
gawat darurat kegawat daruratan
yang bersertifikat
Proses b. Jam buka pelayanan 24 Jam
gawat darurat
c. Waktu tanggap ≤ 3 menit
pelayanan petugas terlayani
kesehatan di Gawat Setelah
Darurat pasien datang
Output d. Ketepatan ≥ 90 %
pelaksanaan triase
Outcome e. Kepuasan pasien ≥ 90 %
2 Pelayanan Input 1. Ketersediaan 100 %
Rawat Jalan dokter sesuai
standar
permenkes No
 29

75/2014
Proses 2. Jam buka Senin-Sabtu
pelayanan 08.00 s/d
dengan 14.00
ketentuan
3. Waktu tunggu ≤ 60 menit
rawat jalan
dengan
tindakan
4. Waktu tunggu ≤ 30 menit
rawat jalan
tanpa tindakan
5. Ketersediaan 100%
Pelayanan VCT
(HIV)
Output 6. Peresepan obat 100 %
sesuai
formularium
Outcome 7. Kepuasan ≥ 90 %
pasien
3 Pelayanan Input 1. Pemberi Sesuai
Rawat Inap pelayanan di perhitungan
Rawat Inap pola
ketenagaan
2. Tempat tidur 100 %
dengan
pengaman
3. Kamar mandi 100 %
pasien dengan
pengaman
pegangan
tangan
Proses 4. Dokter 100 %
penanggung
jawab pasien
rawat inap
5. Ketepatan ≥ 90 %
waktu jam visite
dokter
6. Kejadian ≤9%
infeksinosokomi
al
7. Tidak adanya 100 %
kejadian pasien
jatuh yang
berakibat cacat
atau kematian
Output 8. Kejadian pulang ≤ 5%
atas permintaan
sendiri
9. Pasien dirawat ≤5%
lebih dari 5 hari
Outcome 10. Kepuasan ≥ 90 %
pasien
4 Pelayanan Input 1. Ketersediaan peralatan 100 %
tindakan bedah minor
bedah minor 2. Ketersediaan Sesuai
 30

dokter/dokter gigi dengan

untuk melakukan permenkes
bedah minor 75/2014
Proses 3. Tidak adanya kejadian 100 %
operasi salah sisi
4. Tidak adanya kejadian 100 %
operasi salah orang
5. Pemantauan kondisi 100 %
pasien selama dan
sesudah
operasi/anestesi
6. Komplikasi anestesi ≤1%
lokal
Output 7. Kejadian infeksi luka ≤1%
operasi
Outcome 8. Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
5 Persalinan Input 1. Ketersediaan tenaga 100%
dokter dan bidan untuk
pertolongan persalinan
normal
2. Ketersediaan tim 100 %
PONED
Proses 3. Pertolongan persalinan Sesuai
normal dengan APN

4. Pertolongan persalinan 100 %

dengan penyulit oleh
petugas kesehatan
terlatih

5. Konseling peserta KB 100 %

mantap oleh bidan
terlatih

Output 6. Tidak terjadinya 100 %

kematian ibu karena
persalinan
Outcome 7. Kepuasan pasien ≥ 90 %
6 Pelayanan Input 1. Adanya Penanggung 100 %
laboratorium jawab laboratorium
2. Fasilitas dan peralatan
laboratorium sesuai
permenkes 75/2014
100 %

Proses 3. Waktu tunggu hasil 90 menit

pemeriksaan
laboratorium (BTA)
4. Waktu tunggu hasil ≤ 15 menit
pemeriksaan
laboratorium lainnya
5. Tidak adanya kejadian 100 %
tertukar specimen
pemeriksaan
Sesuai
6. Kemampuan
 31

melakukan pentapisan standar klinik

(screening) HIV – VCT
AIDS
7. Kemampuan Tersedia
Mikroskopis TB Paru tenaga,
peralatan, dan
reagen untuk
pemeriksaan
mikroskopis
tuberculosis
Output 8. Tidak adanya 100%
kesalahan pemberian
hasil pemeriksaan
laboratorium
9. Kesesuaian hasil 100%
pemeriksaan baku
mutu eksternal
Outcome 8. Kepuasan ≥ 90 %
pelanggan
7 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan 100 %
Farmasi farmasi
2. Fasilitas dan peralatan 100 %
pelayanan farmasi
3. Ketersediaan ≥ 90 %
formularium
Proses 4. Waktu tunggu ≤ 15 menit
pelayanan obat jadi
5. Waktu tunggu ≤ 30 menit
pelayanan obat racikan
Output 6. Tidak adanya kejadian 100%
kesalahan pemberian
obat
Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
9 Pelayanan Input 1. Ketersediaan 100 %
pasien pelayanan untuk
keluarga keluarga miskin
miskin Proses 2. Tidak adanya biaya 100%
tambahan yang
ditagihkan pada
keluarga miskin
Output 3. Pasien keluarga miskin 100%
yang dilayani
Outcome 4. Kepuasan pelanggan ≥ 90 %

10 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan Sesuai

rekam medik rekam medis dengan
persyaratan
permenkes No
75/2015
Proses 2. Waktu penyediaan ≤ 10 menit
dokumen rekam medis
pasien baru
3. Waktu penyediaan ≤ 5 menit
dokumen rekam medis
pasien lama
Output 4. Kelengkapan 100 %
pengisian rekam medik
 32

24 jam setelah selesai

pelayanan
5. Kelengkapan Informed 100 %
Concent setelah
mendapatkan
informasi yang jelas
Outcome 6. Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
11 Pengelolaan Input 1. Adanya penanggung 100%
limbah jawab pengelola
limbah puskesmas
Proses 2. Pengelolaan limbah Sesuai
cair peraturan
perundangan
3. Pengelolaan limbah Sesuai
padat peraturan
perundangan
Output
12 Pencegahan Input 1. Ketersediaan APD di ≥80 %
dan setiap unit pelayanan
pengendalian klinis
infeksi Proses 2. Penggunaan APD saat 100%
melaksanakan tugas
Output 3. Kejadian infeksi ≤1%

2) Validasi proses pelayanan

3) Identifikasi dan ketelusuran
4) Hak dan kewajiban pasien
Hak pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas Bulang.
2. Memperoleh informasi mengenai hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter sesuai dengan ketersediaan.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang mempunyai surat izin praktek (SIP) di Puskesmas Bulang.
9. Mendapatkan privasi tentang penyakit yang diderita termasuk data – data
medisnya.
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, resiko atau komplikasi
yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan.

Kewajiban Pasien :
A. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas Bulang.
B. Menggunakan fasilitas Puskesmas Bulang secara bertanggung jawab.
C. Menghormati hak – hak dan menjaga sopan santun kepada pasien lain,
tenaga kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di Puskesmas
Bulang.
D. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan
 33

dan pengetahuan tentang masalah kesehatannya.

E. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimiliki.
F. Mematuhi rencana asuhan dan terapi yang direkomendasikan oleh tenaga
kesehatan di Puskesmas Bulang dan disetujui oleh pasien yang
bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan dan
peraturan perundang- undangan.
G. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan atau tidak
mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka
penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.
H. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai dengan
perda 2012 kota batam.
I. Ikut bertanggung jawab menjaga kesehatan dirinya.
J. Memenuhi hal hal yang telah disepakati oleh perjanjian yang telah dibuat.

5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb)

6) Manajemen risiko dan keselamatan pasien

e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a) Penilaian indikator kinerja klinis
b) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c) Pelaporan insiden keselamatan pasien
d) Analisis dan tindak lanjut
e) Penerapan manajemen risiko
f) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
 Kepuasan pelanggan
 Audit internal
 Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

C. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

Untuk menilai terlaksananya proses adiministrasi dan manajemen di

Puskesmas diperlukan suatu indikator penilaian. Indikator tersebut adalah :

No Jenis Indikator Nilai

Pelayanan Kriteria Indikator
1. Administrasi Input 1. Kelengkapan ≥ 90 %
dan pengisian jabatan
manajemen sesuai persyaratan
kompetensi dalam
struktur organisasi
Puskesmas
 34

2. Adanya peraturan Ada

internal Puskesmas
3. Adanya daftar urutan Ada
kepangkatan karyawan
4. Adanya perencanaan Ada
pengembangan SDM
Proses 5. Tindak lanjut 100 %
penyelesaian hasil loka
karya mini
6. Ketepatan waktu 100 %
pengusulan kenaikan
pangkat
7. Ketepatan waktu 100 %
pengurusan gaji
berkala
8. Pelaksanaan rencana ≥ 90 %
pengembangan SDM
9. Ketepatan waktu 100 %
penyusunan laporan
keuangan
10. Ketepatan waktu 100 %
pengumpulan laporan
bulanan ke Dinas
Kesehatan
11. Ketepatan waktu 100 %
pemberian jasa medis
(kapitasi)
Output 12. Kelengkapan 100 %
pelaporan akuntabilitas
kinerja
2. Pelayanan Input 1. Ketersediaan 24 jam
ambulans pelayanan ambulans
2. Penyedia pelayanan supir
ambulans ambulans
terlatih
Proses 3. Kecepatan ≤ 60 menit
memberikan
pelayanan ambulans
4. Waktu tanggap ≤ 60 menit
pelayanan ambulans (DO mulai
kepada masyarakat masyarakat
yang membutuhkan meminta
sampai
dengan
ambulan
berangkat dari
puskesmas
Output 5. Tidak terjadinya 100 %
kecelakaan yang
menyebabkan
kecacatan atau
kematian
Outcome 6. Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
3. Pelayanan Input 1. Ketersediaan Tersedia
laundry pelayanan laundry
2. Adanya penanggung 100 %
jawab pelayanan
 35

laundry
3. Ketersediaan fasilitas 100 %
dan peralatan laundry
Proses 4. Ketepatan waktu 100 %
penyediaan linen untuk
ruang rawat inap dan
ruang pelayanan
5. Ketepatan pengelolaan 100 %
linen infeksius
Output 6. Ketersediaan linen 100 %
Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
4. Pemeliharaan Input 1. Adanya penanggung 100 %
fasilitas dan Jawab fasilitas dan
utilitas utilitas puskesmas
Puskesmas 2. Adanya daftar 100 %
inventaris barang
Proses 3. Waktu tanggap ≥ 80 %
kerusakan alat ≤ 15
menit
4. Ketepatan waktu 100 %
pemeliharaan alat
sesuai jadwal
pemeliharaan
5. Ketepatan waktu 100 %
kalibrasi alat
Output 6. Alat pemeriksaan 100 %
medis dan
laboratorium yang
digunakan mempunyai
bukti kalibrasi yang
masih berlaku

BAB VII
PENUTUP

Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan

 36

atau pasien. Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa
pelayanan kesehatan maupun penyelenggara pelayanan kesehatan. Kepuasan
pasien merupakan salah satu indicator kualitas pelayanan dan banyaknya
kunjungan pasien ke Puskesmas tidak terlepas dari kebutuhan akan pelayanan
kesehatan.
Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga
pelayanan. Namun ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam
hal jumlah, sebaran, mutu dan kualifikasi, sistem pengembangan karir, dan
kesejahteraan tenaga pelaksana pelayanan. Permasalahan yang muncul
menimbulkan persepsi rendahnya kualitas pelayanan, yang berawal dari
kesenjangan antara aturan dan standar yang ada dengan pelaksanaan
pelayanan yang tidak bisa menyesuaikan.
Masyarakat menghendaki pelayanan yang aman dan bermutu,
manajemen resiko dan keselamatan paseian perlu diterapkan dalam pengelolaan
Puskesmas dalam memberikan pelyanan kesehatan.
Pedoman ini menyampaikan hasil kajian tentang ketenagaan, sarana
dan pengendalian mutu pelayanan Puskesmas. Agar Puskesmas dapat
menjalankan fungsinya secara optimal perlu dikelola dengan baik, baik kinerja
pelayanan, proses pelayanan maupun sumber daya yang digunakan.
Demikian pedoman manajemen mutu ini dibuat dan disahkan oleh
Kepala Puskesmas Bulang Kabupaten Kota Batam untuk dijadikan acuan dalam
bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem
manajemen mutu serta tugas dan tanggung jawab masing – masing sesuai
dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
Kepala Puskesmas Bulang dan seluruh karyawan mendukung
sepenuhnya pelaksanaan sistem manajemen mutu ini sebagai komitmen yang
tidak dapat ditawar – tawar.

Batam,
Kepala Puskesmas Bulang,

Dr. Harri Fajri Zisoni

37
38
39