PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANCAKALONG
Alamat : Jl. Raya Rancakalong – Sumedang Kode Pos 45361
Email : puskesmasrancakalong@gmail.com

PEDOMAN / MANUAL MUTU

PUSKESMAS RANCAKALONG

I. Pendahuluan

A. Latar Belakang

1. Profil Puskesmas Rancakalong

a. Gambaran umum

Wilayah kerja Puskesmas Rancakalong mencakup seluruh wilayah

Kecamatan Rancakalong, dengan luas wilayah ± 4992 Hektar (Ha.)
merupakan daerah dataran tinggi (pegunungan) dengan ketinggian ± 600-800
meter di atas permukaan laut (dpl). Wilayah Kecamatan Rancakalong terdiri
dari 10 desa, 27 dusun, 80 Rukun Warga (RW) dan 304 Rukun Tetangga
(RT). Secara geografis Kecamatan Rancakalong dibatasi oleh :

- sebelah utara berbatasan dengan kecamatan Tanjungkerta

- sebelah selatan berbatasan dengan Kecamatan Pamulihan
- sebelah timur berbatasan dengan Kecamatan Sumedang Utara
- sebelah barat berbatasan dengan Kecamatan Subang
Jarak antara ibukota Kecamatan ke ibukota Kabupaten ± 17 kilometer,
bisa ditempuh melalui jalan darat (yang dilapisi aspal hotmix) dengan
kendaraan roda empat (mobil) pada segala cuaca dengan waktu tempuh ± 35 –
60 menit , sarana transportasi umum mudah didapat terutama pada pagi / siang
hari.
Jumlah penduduk kecamatan Rancakalong per31 Desember 2016 adalah
39.410 jiwa, laki laki 19754 jiwa dan perempuan 19.657 jiwa.

b. Visi Puskesmas Rancakalong

“MENUJU MASYARAKAT RANCAKALONG YANG SEHAT DAN

MANDIRI”

c. Misi Puskesmas Rancakalong

1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu,efektif dan efisien

Dokumen Akreditasi Puskesmas Rancakalong DokumenMutu Hal 1

 2. Meningkatkan kuantitas dan kualitas SDM kesehatan dalam mendukung
pembinaan kesehatan.
3. Meningkatkan upaya kesehatan masyarakat melalui pemberdayaan
keluarga,masyarakat dan kemitraan.
4. Pengembangan sistem pembiayaan jaminan kesehatan.

d. Struktur organisasi
Terlampir

e. Motto
“SUNDA“ : Siap Untuk Melayani Anda

f. Tata nilai dan budaya kerja PuskesmasRancakalong

“TARAPTI”
Tanggungjawab : Menjalankan pekerjaan secara konsekuen dengan
sepenuh hati.
Akuntabel : Petugas dalam memberikan pelayanan kesehatan sesuai
pedoman dan standar pelayanan yang telah di tetapkan
serta terukur dan dapat di pertanggungjawabkan.
Ramah : Petugas selalu menunuukan sikap sopan santunbagi
pasien/pelanggan dalam memberikan pelayanan
Adil : Tidak memihak dan tidak sewenang wenang dalam
memberikan pelayanan
Prima : Penanganan pasien/pelanggan secara
holistic/menyeluruh.
Transparan : Setiap keputusan dan tindakan di laksanakan secara
terbuka,jelas dan dapat di pertanggungjawabkan
kepada pasien/pelanggan
Integritas : Konsisten dalam melaksanakan tindakan yang sesuai
dengan pedoman dan standar serta sesuai dengan
harapan masyarakat.

2. Kebijakan mutu

a. Pelayanan di lakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional.

b. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan PuskesmasRancakalong
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Kami
berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta.

Dokumen Akreditasi Puskesmas Rancakalong DokumenMutu Hal 2

 c. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada
lampiran pedoman ini

3. Proses pelayanan

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial

- Pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS
- Pelayanan kesehatan lingkungan
- Pelayanan KIA-KB bersifat UKM
- Pelayanan gizi yang bersifat UKM
- Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
- Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
b. Penyelenggaraan Upaya kesehatan Masyarakat Pengembangan
- Pelayanan kesehatan jiwa
- Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
- Pelayanan kesehatan olahraga
- Pelayanan kesehatan indera
- Pelayanan kesehatan lansia
- Pelayanan kesehatan kerja
- Pelayanan kesehatan remaja
c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP),meliputi :
1) Rawat jalan
- Pelayanan pemeriksaan umum/BP
- Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
- Pelayanan KIA KB yang bersifat UKP
- Pelayanan gawat darurat
- Pelayanan gizi yang bersifat UKP
- Pelayanan persalinan
- Pelayanan kefarmasian
- Pelayanan Laboratorium
2) Kunjungan rumah/ Puskesmas keliling
3) Jaringan pelayanan puskesmas ; Puskesmas pembantu dan bidan desa

B. Ruang Lingkup

Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi

puskesmas, yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi pelayanan promosi

Dokumen Akreditasi Puskesmas Rancakalong DokumenMutu Hal 3

 kesehatan termasuk UKS, pelayanan kesehatan lingkungan, pelayanan KIA-KB,
pelayanan gizi, pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit, pelayanan
keperawatan kesehatan masyarakat, dan Pelayanan Klinis.

Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan

sasaran / pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan

Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :

1) Undang-undang no 36 tahun 2009 tentang kesehatan

2) Undang-undang no 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan
3) Permenkes RI no 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
4) Permenkes RI no 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas
5) Permenkes RI no 5 tahun 2014 tentang panduan praktik kedokteran
6) Permenkes RI no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasen Rumah Sakit
7) Permenkes RI no 65 tahun 2013 tentang Pedoman,Pelaksanaan dan
PembinaanPerberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan
8) Keputusan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara no 26 tahun 2014 tentang
Juknis Transformasi dan akuntabilitas Pelayanan Publik.
9) PP no 74 tahun 2014 tentang Pedoman pengukuran Survei Kepuasan Masyarakat
10) Pedoman Peraturan Dokumentasi Akreditasi FKTP ,Kementrian kesehatan RI
tahun 2015

E. Istilah dan definisi

a. Dokumen adalah surat tertulis atau tercetak, rekaman suara, gambar dan
sebagainya yang dapat dijadikan bukti keterangan yang memuat informasi yang
digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi pedoman, surat keputusan,
Kerangka acuan kerja dan standar operasional prosedur. Biasanya, dokumen
ditulis di kertas dan informasinya ditulis memakai tinta baik memakai tangan
atau memakai media elektronik.

Dokumen Akreditasi Puskesmas Rancakalong DokumenMutu Hal 4

 b. Efektivitas, adalah pemanfaatan sumber daya, sarana dan prasarana dalam jumlah tertentu
yang secara sadar ditetapkan sebelumnya untuk menghasilkansejumlah pekerjaan tepat pada
waktunya, berdaya guna dan berhasil guna
c. Efisiensi adalah ketepatan cara dan kemampuan dalam menjalankan tugas
dengan baik dan tepat (dengan tidak membuang waktu, tenaga, biaya),
pencapaian tujuan dengan menggunakan cara, waktu dan sumber daya
minimum dengan hasil yang optimum
d. Koreksi, pembetulan, perbaikan, pemeriksaan
e. Kebijakan mutu, rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis besar dan dasar
rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan dalam peningkatan mutu
f. Kepuasan pelanggan, keaadaan psikis yang positif, menyenangkan, yang
dirasakan oleh pelanggan dalam suatu lingkungan karena terpenuhinya
kebutuhan secara memadai
g. Pasien adalah orang yang menerima pelayanan kesehatan di puskesmas dengan
tujuan meningkatkan kesehatan (promotif), atau mencegah penyakit (preventif),
atau pengobatan penyakit (kuratif) maupun dalam rangka pemulihan kesehatan
(rehabilitatif)
h. Pelanggan yaitu individu atau keluarga atau lembaga yang mengakses pelayanan
kesehatan di puskesmas
i. Pedoman mutu, kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah dalam
menentukan dan melaksanakan sistem manajemen mutu puskesmas dalam
rangka meningkatkan kepuasan pada pelanggan
j. Perencanaan mutu yaitu proses, cara, perbuatan merancang kegiatan dalam
rangka meningkatkan kepuasan pelanggan
k. Prasarana, segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses
l. Proses, serangkaian langkah secara sistematis atau tahapan yang jelas dalam
perkembangan atau pengolahan yang menghasilkan sesuatu
m. Rekaman adalah hasil dari proses dalam bentuk tulisan, gambar, suara, dan lain
sebagainya
n. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai
maksud atau tujuan tertentu
o. Sasaran mutu, target dari masing-masing bagian yang ingin dicapai dalam
jangka waktu tertentu. Sasaran mutu harus mempunyai syarat:
- Measurable yang artinya sasaran mutu tersebut harus bisa diukur ( baik dlm
bentuk jumlah ataupun persentase)
- Achievable : semestinya sasaran mutu itu harus dapat dicapai
- Realible : Sasaran mutu haruslah sesuatu yang nyata
- Time Frame nya juga harus jelas, kapan seharusnya sasaran itu dicapai.

Dokumen Akreditasi Puskesmas Rancakalong DokumenMutu Hal 5

 p. Tindakan korektif, sesuatu yang dilakukan atau perbuatan untuk meperbaiki
suatu proses atau kejadian
q. Tindakan preventif, sesuatu yang dilakukan atau perbuatan untuk mencegah
suatu proses supaya tidak terjadi

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum

1. PuskesmasRancakalong berkomitmen untuk membangun sistem manajemen

mutu

2. Puskesmas Rancakalong menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem

manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.

3. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan

pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayanan klinis,
yang meliputi :

a. Kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan

pelayanan,
b. Kejelasan penanggung jawab,
c. Penyediaan sumber daya,
d. Penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan,
e. Verifikasi terhadap rencana yang disusun,
f. Pelaksanaan pelayanan
g. Verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
h. Monitoring dan evaluasi
i. Upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun

meliputi :

- Dokumen level 1 : Kebijakan

- Dokumen level 2 : Pedoman / manual
- Dokumen level 3 : Standar prosedur operasional
- Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.

Pengendalian dokumen di PuskesmasRancakalong adalah sebagai berikut :

Dokumen Akreditasi Puskesmas Rancakalong DokumenMutu Hal 6

 1. Penyusunan dokumen
Dokumen mutu disusun oleh tim mutu yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
2. Pengesahan dokumen
Pengesahan dokumen dilakukan oleh Kepala PuskesmasRancakalong
3. Penomoran
4. Pemberlakukan
5. Distribusi
6. Penyimpanan
7. Pencarian kembali
8. Penarikan dokumen yang kadaluwarsa

Kegiatan no. 3 dan 8 dilakukan oleh Sekretaris Tim Mutu

C. Pengendalian rekam implementasi di Puskesmas Rancakalong

Kepala Puskesmas memastikan seluruh rekam yang menunjukkan bukti-bukti

kegiatan disimpan dan dipelihara dengan baik.

III. Tanggung jawab manajemen

A. Komitmen manajemen
Kepala PuskesmasRancakalong, penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab mutu Upaya Kesehatan Masyarakat, penanggung jawab upaya
Pelayanan Klinis dan seluruh karyawan PuskesmasRancakalong bertanggung jawab
untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada di pedoman ini.
B. Fokus pada sasaran / pasien
Pelayanan yang disediakan oleh PuskesmasRancakalong dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan muali dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan mutu
Seluruh karyawan Puskesmas Rancakalong berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan, pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang
meliputi kebijakan mutu manajemen, kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan
mutu pelayanan UKM.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja / Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja / standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya

Dokumen Akreditasi Puskesmas Rancakalong DokumenMutu Hal 7

 Puskesmas. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
a) Penilaian dan peningkatan kinerja manajemen, UKM maupun UKP
b) Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c) Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d) Penilaian kontrak / kerjasama pihak ketiga
e) Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f) Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g) Peningkatan mutu pelayanan obat
h) Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
E. Tanggung jawab dan wewenang
a) Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas bertanggung jawab terhadap penetapan dan penerapan sistem
manajemen mutu untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas guna
memenuhi harapan pelanggan
b) Wakil manajemen mutu / penanggung jawab mutu
Wakil manajemen bertanggung jawab untuk melakukan koordinasi, monitoring
dan membudayakan kegiatan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
c) Penanggung jawab UKM
Penanggung jawab UKM bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan UKM
sesuai dengan pedoman dan prosedur mutu tiap jenis UKM
d) Penanggung jawab pelayanan klinis
Penanggung jawab pelayanan klinis bertanggung jawab terhadap
penyelenggaraan pelayanan klinis sesuai dengan pedoman dan prosedur mutu
tiap jenis pelayanan klinis
e) Seluruh karyawan dalam peningkatan mutu
Seluruh karyawan bertanggung jawab terhadap penerapan kegiatan mutu dengan
melaksanakan tugas yang diberikan sesuai dengan pedoman dan prosedur mutu.
F. Tim manajemen mutu / penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang tim manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas :
 Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran / pasien
G. Komunikasi internal

Dokumen Akreditasi Puskesmas Rancakalong DokumenMutu Hal 8

 Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi.

IV. Tinjauan Manajemen

A. Umum
Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun.
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi :
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu / sistem
pelayanan
C. Luaran tinjauan
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas sistem
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan
identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan.

V. Manajemen Sumber Daya

A. Penyediaan sumber daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan

untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi:
dokter umum 1 orang, dokter gigi 1 orang, tenaga kesehatan masyarakat 1 orang,
sarjana keperawatan 1 orang, sarjana apoteker 1 orang, paramedis perawat 15 orang,
paramedis perawat gigi 2 orang, paramedis bidan 17 orang, paramedis ahli gizi 1
orang,tenaga sanitasi 1 orang, asisten apoteker 1 orang, tenaga nonmedis 7 orang
(baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis).

B. Manajemen sumber daya manusia

Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kompetensi.
C. Infrastruktur

Dokumen Akreditasi Puskesmas Rancakalong DokumenMutu Hal 9

 Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana yang diperlukan
untuk mencapai kesesuaian pelayanan. Prasarana tersebut meliputi gedung,
tempat kerja, peralatan utilitas, peralatan kesehatan, peralatan pembantu
pelayanan pasien di lingkungan Puskesmas dan transportasi.

D. Lingkungan kerja
Puskesmas menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan untuk
mencapai kesesuaian produk dan pelayanan. Puskesmas mengidentifikasi dan
mengatur unsur-unsur lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian
pelayanan dengan cara menjaga kebersihan lingkungan tempat kerja dan menjaga
kondisi ruang kerja.

VI. Penyelenggaraan Pelayanan

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :

1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:

a. Penetapan persyaratan sasaran

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

c. Komunikasi dengan sasaran

3. Pembelian

4. Penyelenggaraan UKM

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

c. Identifikasi dan mampu telusur

d. Hak dan kewajiban sasaran

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)

f. Manajemen risiko dan keselamatan

5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM :

a. Umum

b. Pemantauan dan pengukuran :

1) Kepuasan pelanggan

2) Audit internal

3) Pemantauan dan pengukuran proses

4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Dokumen Akreditasi Puskesmas Rancakalong DokumenMutu Hal 10

 d. Analisis data

e. Peningkatan berkelanjutan

f. Tindakan korektif

g. Tindakan preventif

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :

a. Perencanaan pelayanan klinis

b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

c. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :

1. Proses pembelian

2. Verifikasi barang yang dibeli

3. Kontrak dengan pihak ketiga

d. Penyelenggaraan pelayanan klinis :

1. Pengendalian proses pelayanan klinis

2. Validasi proses pelayanan

3. Identifikasi dan ketelusuran

4. Hak dan kewajiban pasien

5. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb.)

6. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :

a) Penilaian indikator kinerja klinis

b) Pengukuran pencapaian sasaran keselematan pasien
c) Pelaporan insiden keselamatan pasien
d) Analisis dan tindak lanjut
e) Penerapan manajemen risiko
f) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :

1) Umum

2) Pemantauan dan pengukuran

 Kepuasan pelanggan
 Audit internal
 Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

4) Analisis data

Dokumen Akreditasi Puskesmas Rancakalong DokumenMutu Hal 11

 5) Peningkatan berkelanjutan

6) Tindakan korektif

7) Tindakan preventif

VII. Penutup

Lampiran

Dokumen Akreditasi Puskesmas Rancakalong DokumenMutu Hal 12