FORMAT

MONEV KESTRAD
INSTRUMEN (Puskesmas)
MONITORING DAN EVALUASI
PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
TAHUN 2021

PUSKESMAS : SUKAGALIH
ALAMAT & NO.TELP / FAX : JL PAGER BETIS NO 116
EMAIL & WEBSITE : Puskesmassukagalih116@gmail.com

PEJABAT YANG DITEMUI & : 1. Kepala Puskesmas Sukagalih

Nomor HP Ida Warlinda, Skep.,Ners
081321142244
PENGELOLA PROGRAM & : 1. Wikeu Wijayanty Putri
Nomor HP 081322050784

TANGGAL KUNJUNGAN : 4 November TAHUN 2021

PELAKSANA : 1………………………………………………………………….
2………………………………………………………………….
3………………………………………………………………….
4 …………………………………………………………………

Petunjuk Pelaksanaan :
1. Monitoring dan Evaluasi Program Pelayanan Kesehatan Tradisional dilaksanakan sesuai dengan
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
2. Petugas Monev melakukan introduksi dimulai dengan memperkenalkan diri maksud dan tujuan.
3. Teknis monev dapat dilakukan wawancara kepada individual maupun kelompok (FGD) dengan bertemu
langsung (tatap muka).
4. Metode pelaksanaannya dilaksanakan melalui wawancara terstruktur sesuai panduan pada pemegang
program dan lintas program.
5. Petugas Monev meminta data terkait pelayanan kesehatan tradisional baik tahun berjalan maupun
tahun sebelumnya
6. Lakukan dokumentasi (gambar/foto) dan dicatat dalam notulensi.
7. Lakukan reakpitulasi data monev, identifikasi dan analisis serta rumusan masalah.
8. Membuat laporan pelaksanaan hasil monev dan diserahkan kepada koordinator monev.

1
I INPUT :
INDIKATOR YANG DINILAI :

1. SDM

a. Jumlah SDM yang mengelola Yankestrad : 1 orang

b. Jumlah Terlatih Yankestrad :

Di Puskesmas (dokter, perawat, bidan, fisioterapi) :
1) Akupunktur : ……………………………………
2) Akupresur : ……………………………………
3) Herbal : ……………………………………
4) Hipnoterapi : ……………………………………
5) Asuhan Mandiri Pemanfaatan TOGA dan : ..………………………………….
Akupresur
6) Lainnya : ..…………………………………

c. Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisional

Di Puskesmas (Diploma/Vokasi, S1/Profesi)
1) Akupuntur : …………………………………..
2) Hattra : …………………………………..
3) Jamu : …………………………………..
4) Lainnya : …………………………………..

d GAN HATRA
1) Apakah ada petugas khusus yang : …………………………………..
a. mengoperasikan GAN HATRA ?
2) Berapa jumlah sarana GAN HATRA yang sudah : …………………………………..
di input ?
3) Berapa jumlah Penyehat Tradisional yang sudah : …………………………………..
di input ?
4) Apakah hasil input data GAN HATRA sudah : …………………………………..
dilakukan analisis ?
5) Apakah sudah dibuat Rencana Tindak Lanjut : …………………………………..
hasil analisis ?
6) Apakah ada kendala dalam melaksanakan GAN : Ada / Tidak
HATRA ?
7) Apabila ada, sebutkan? : ……………………………………

2. ANGGARAN
a. Anggaran yang tersedia untuk program Yankestrad : Rp. ……………………………
tahun 2021

b. Sumber anggaran : ………………………………….

c. Jenis Kegiatan yang dilaksanakan : ………………………………….

2
3. METODE
a. Apakah terdapat SOP program Yankestrad : ada

b. Jenis-jenis SOP yang ada : pembinaan kesehatan tradisional

c. Bagaimana sistem pelaksanaannya :

………………………………….

4. MATERIAL
a. Apakah ada aturan Kepala Puskesmas yang berkaitan :
dengan penyelenggaraan Program Pelayanan Kesehatan ada
Tradisional (SK/SE/Instruksi)
ada
b. Apakah ada laporan bulanan program yankestrad :
ada
c. Apakah ada laporan tahunan program yankestrad :
………………………………….
d. Apakah ada perencanaan/RUK program yankestrad ? :
………………………………….
e. Apakah ada Plan of Action 1 tahunan ? :
…………………………………
f. Apakah ada Plan of Action 5 tahunan ? :

g. Apakah ada inovasi program Kestrad di Puskesmas ? :

II PROSES
PENYEHAT TRADISIONAL …………………………………
1. Data Penyehat Tradisional Empiris dan Kelompok
Asuhan Mandiri Pemanfaatan TOGA dan Akupresur
Tahun 2021 : …………………………………..
…………………………………..
a. Jumlah Penyehat Tradisional (Hattra)
: …………………………………..
 Ramuan
: …………………………………..
 Keterampilan
: …………………………………..
- Manual
:
- Terapi Energi
: …………………………………..
- Olah Pikir
…………………………………..
b. Hattra yang memiliki STPT
:
 Ramuan
: …………………………………..
 Keterampilan

c. Jumlah Penyehat Tradisional yang diberikan : 5

pembinaan Ada / Tidak

d. Jumlah Penyehat Tradisional yang diberikan : …………………………………..

rekomendasi :

3
 …………………………………..
e. Apakah ada Hattra Asing yang memberikan pelayanan
?

ASUHAN MANDIRI TOGA & AKUPRESUR :

……………………………………
a. Jumlah Kelompok Asuhan Mandiri Pemanfaatan
TOGA & Akupresur .…………………………………
:
 Kelurahan/Desa yang memiliki Kelompok
Asuhan Mandiri Pemanfaatan TOGA & Akupresur ..…………………………………
:
 Nama Kelompok Asuhan Mandiri Pemanfaatan
TOGA dan Akupresur ……………………………………
:
b. Apakah Kelompok Asuhan Mandiri Pemanfaatan
TOGA & Akupresur diberikan pembinaan ?
:
c. Jumlah UKBM yang menyelenggarakan Yankestrad
d. Nama UKBM .………………………………….
2.
…………………………………..
Data Pelayanan Kesehatan Tradisional di Puskesmas …………………………………..
:
a. Pelayanan Dalam Gedung …………………………………..
:
 Akupuntur …………………………………..
:
 Akupresur :
…………………………………..

 Herbal/Ramuan :
 Hypnoterapi
 Konseling, Informasi dan Edukasi Asman …………………………………..
…………………………………..

b. Pelayanan Luar Gedung :

 Pembentukan Kelompok Asman :
 Pendataan Hattra …………………………………..
3.
…………………………………..

Data SPA …………………………………..

:
a. Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan SPA …………………………………..
:
b. Nama fasilitas pelayanan kesehatan SPA :
c. Nomor STPT :
d. Alamat dan Nomor Telepon

III
OUT PUT

4
1. Kegiatan yang dilaksanakan tahun 2021 …………………………………
:
Apakah tersedia pelayanan kesehatan tradisional di
2. : Tidak ada
puskesmas ?

3. Apakah pelayanan sudah berjalan ? …………………………………..

:

4. Apakah ada jadwal khusus untuk pelayanan kestrad ? …………………………………..

:
Apakah pelayanan kestrad dilaksanakan secara
5.
terintegrasi dengan program lain ? apabila ya, sebutkan.
:
…………………………………
Manajemen Program Yankestrad di Puskesmas :
6. Pembinaan hatra
1. Apakah Puskesmas telah melakukan
Sosialisasi di dalam gedung dan
perencanaan terkait program Kestrad Jika Ya :
luar gedung
tuliskan jenis kegiatan di puskesmas.
Pembentukan kelompok TOGA
Jika Belum Tuliskan alasannya
2. Puskesmas telah melakukan penggerakan
Pembinaan hatra
pelaksanaan terkait program kestrad. Jika Ya :
Sosialisasi di dalam gedung dan
tuliskan jenis kegiatan di puskesmas.
luar gedung
Jika Belum Tuliskan alasannya
…………………………….
3. Puskesmas telah melakukan pengawasan
pengendalian penilaian. Jika Ya tuliskan jenis :
kegiatan di puskesmas.
Jika Belum Tuliskan alasannya
………………………………….

IV
MASALAH

V
RENCANA TINDAK LANJUT

5
 Membuat 1 kelompok TOGA di tahun 2022

Sumedang, 4 November 2021

Kepala Puskesmas Sukagalih

TERIMAKASI ATAS BANTUANNYA

6
7
8