PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
Jalan Kutamaya No.21 Tlp 0261.202377 Sumedang

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / II /SPJ /BOK/ 2019
.

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Aggaran Dr.Anna Hernawati S,MKM

2 Nama NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas Yeyet Hermawati/19700810 199103 2 010
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk.I/III d
b.Jabatan b. Petugas Survailans
c.Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C
4 Maksud Perjalanan PE Penyakit Menular
5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan roda dua
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sukagalih
b.Tempat Tujuan b. Kel Cipameungpeuk,Desa Sukagalih

7 a.Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal Berangkat b. 11-02-2019,14-02-2019
c.Tanggal Harus kembali c. 11-02-2019,14-02-2019
8 Pengikut : Nama Keteranga
1.
2
3
9 Pembebanan Anggaran
a. Intansi a. Dinas Kesehatan
b. Akun : 5.2.2.15.01 b. 16.015 Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas ( DAK Non Fisik )
10 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 08-02-2019

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.Anna Hernawati S,MKM

NIP: 19640929 198903 2 008
 I.Berangkat dari
( Tempat Kedudukan ) : Puskesmas Sukagalih
Ke : Kel Cipameungpeuk,Desa Sukagalih
Pada Tanggal : 11-02-2019,14-02-2019

Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.Anna Hernawati S,MKM

NIP:19640929 198903 2 008

II Tiba di : Kel Cipameungpeuk Berangkat dari : Kel Cipameungpeuk

Pada Tanggal : 11-02-2019 Ke : Puskesmas Sukagalih
Kepala : Kel Cipameungpeuk Pada Tanggal : 11-02-2019
Kepala : Kel Cipameungpeuk

…………………………………………… ……………………………………………
NIP NIP
III Tiba di : Desa Sukagalih Berangkat dari : Desa Sukagalih
Pada Tanggal : 14-02-2019 Ke : Puskesmas Sukagalih
Kepala : Desa Sukagalih Pada Tanggal : 14-02-2019
Kepala : Desa Sukagalih

…………………………………………… ……………………………………………
NIP NIP
IV

VI Berangkat dari : Puskesmas Sukagalih Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut di atas benar dilaksanakan atas perintahnya
Pada Tanggal : 11-02-2019,14-02-2019 dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat -singkatnya.
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.Anna Hernawati S,MKM Dr.Anna Hernawati S,MKM

NIP:19640929 198903 2 008 NIP:19640929 198903 2 008
VII CATATAN LAIN-LAIN
VIII PERHATIAN
1.Pada lembar 1,Penandatangannan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran,dilaksanakan bersamaan dengan
tanngal dikeluarkannya Surat Perintah ( SP )
2.PA/KPA yang menerbitkan SPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mrngesahkan tanggal
berangkat/tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan,kelainan, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
Jalan Kutamaya No.21 Tlp 0261.202377 Sumedang

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / IV/SPJ /BOK/ 2019

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Aggaran Dr.Anna Hernawati S,MKM

2 Nama NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas Ade Kusmiatin/NIP.19721221 200604 2 015
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata /III c
b.Jabatan b. Petugas Kesling
c.Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C
4 Maksud Perjalanan PE Penyakit Menular
5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan roda dua
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sukagalih
b.Tempat Tujuan b . Desa Cipancar,Desa Baginda
7 a.Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 04-04-2019,06-04-2019
c.Tanggal Harus kembali c. 04-04-2019,06-04-2019
8 Pengikut : Nama Keterangan
1.
2
3
9 Pembebanan Anggaran
a. Intansi a. Dinas Kesehatan
b. Akun : 1.01.02.1.01.02.01 b. 16.015 Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas ( DAK Non Fisik )
10 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 02-04-2019

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.Anna Hernawati S,MKM

NIP: 19640929 198903 2 008
 I.Berangkat dari
( Tempat Kedudukan ) : Puskesmas Sukagalih
Ke : Desa Cipancar,Desa Baginda
Pada Tanggal : 04-04-2019,06-04-2019
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.Anna Hernawati S,MKM

NIP:19640929 198903 2 008

II Tiba di : Desa Cipancar Berangkat dari : Desa Cipancar

Pada Tanggal : 04-04-2019 Ke : Puskesmas Sukagalih
Kepala : Desa Cipancar Pada Tanggal : 04-04-2019
Kepala : Desa Cipancar

…………………………………………… ……………………………………………
NIP NIP
III Tiba di : Desa Baginda Berangkat dari : Desa Baginda
Pada Tanggal : 04-04-2019 Ke : Puskesmas Sukagalih
Kepala : Desa Baginda Pada Tanggal : 04-04-2019
Kepala : Desa Baginda

…………………………………………… ……………………………………………
NIP NIP
IV

VI Berangkat dari : Puskesmas Sukagalih Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut di atas benar dilaksanakan atas perintahnya
Pada Tanggal : 04-04-2019,06-04-2019 dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pengguna Anggaran/ waktu yang sesingkat -singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.Anna Hernawati S,MKM Dr.Anna Hernawati S,MKM

NIP:19640929 198903 2 008 NIP:19640929 198903 2 008
VII CATATAN LAIN-LAIN
VIII PERHATIAN
 1.Pada lembar 1,Penandatangannan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran,dilaksanakan bersamaan dengan
tanngal dikeluarkannya Surat Perintah ( SP )
2.PA/KPA yang menerbitkan SPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mrngesahkan tanggal
berangkat/tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan,kelainan, dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
Jalan Kutamaya No.21 Tlp 0261.202377 Sumedang

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / II /SPJ /BOK/ 2019

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Aggaran Dr.Anna Hernawati S,MKM

2 Nama NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas Yeyet Hermawati/19700810 199103 2 010
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk.I/III d
b.Jabatan b. Petugas Survailans
c.Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C
4 Maksud Perjalanan Rapat Pertemuan Review Penguatan SKDR dalam Aplikasi EWARS
5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan roda dua
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sukagalih
b.Tempat Tujuan b . Dinas Kesehatan
7 a.Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 09-08-2018
c.Tanggal Harus kembali c. 09-08-2018
8 Pengikut : Nama Keteranga
1.
2
3
9 Pembebanan Anggaran
a. Intansi a. Dinas Kesehatan
b. Akun : 1.01.02.1.01.02.01 b. 16.015 Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas ( DAK Non Fisik )
10 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 08-08-2018

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.Anna Hernawati S,MKM

NIP: 19640929 198903 2 008
 I.Berangkat dari
( Tempat Kedudukan ) : Puskesmas Sukagalih
Ke : Desa Cipancar,Desa Cipancar,Desa Cipancar,Desa Cipancar
Desa Cipancar
Pada Tanggal : 08-03-18,15-03-18,22-03-18,29-03-18
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.Anna Hernawati S,MKM

NIP:19640929 198903 2 008

II Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan

Pada Tanggal : 09-08-2018 Ke : Puskesmas Sukagalih
Kepala : Dinas Kesehatan Pada Tanggal : 09-08-2018
Kepala : Dinas Kesehatan

…………………………………………… ……………………………………………
NIP NIP
III

IV

VI Berangkat dari : Puskesmas Sukagalih Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut di atas benar dilaksanakan atas perintahnya
Pada Tanggal : 08-03-2018,15-03-2018,22-03-2018, dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
29-03-2018 waktu yang sesingkat -singkatnya.
Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.Anna Hernawati S,MKM Dr.Anna Hernawati S,MKM

NIP:19640929 198903 2 008 NIP:19640929 198903 2 008
VII CATATAN LAIN-LAIN
VIII PERHATIAN
1.Pada lembar 1,Penandatangannan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran,dilaksanakan bersamaan dengan
tanngal dikeluarkannya Surat Perintah ( SP )
2.PA/KPA yang menerbitkan SPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mrngesahkan tanggal
berangkat/tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan,kelainan, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
Jalan Kutamaya No.21 Tlp 0261.202377 Sumedang

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / II /SPJ /BOK/ 2019

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Aggaran Dr.Anna Hernawati S,MKM

2 Nama NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas Yeyet Hermawati/19700810 199103 2 010
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk.I/III d
b.Jabatan b. Petugas Survailans
c.Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C
4 Maksud Perjalanan Penyuluhan DBD dan Pelacakan Kasus PD3I
5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan roda dua
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sukagalih
b.Tempat Tujuan b . Kelurahan Cipameungpeuk,Desa Baginda,Desa Baginda

7 a.Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal Berangkat b. 07-11-2018,16-11-2018,29-11-18
c.Tanggal Harus kembali c. 07-11-2018,16-11-2018,29-11-18
8 Pengikut : Nama Keterangan
1.
2
3
9 Pembebanan Anggaran
a. Intansi a. Dinas Kesehatan
b. Akun : 5.2.2.15.01 b. 16.015 Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas ( DAK Non Fisik )
10 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 05-11-2018

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.Anna Hernawati S,MKM

NIP: 19640929 198903 2 008
 I.Berangkat dari
( Tempat Kedudukan ) : Puskesmas Sukagalih
Ke : Desa Cipancar,Desa Cipancar,Desa Cipancar,Desa Cipancar
Desa Cipancar
Pada Tanggal : 08-03-18,15-03-18,22-03-18,29-03-18
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.Anna Hernawati S,MKM

NIP:19640929 198903 2 008

II Tiba di : Kel. Cipameungpeuk Berangkat dari : Kel. Cipameungpeuk

Pada Tanggal : 07-11-2018 Ke : Puskesmas Sukagalih
Kepala : Kel. Cipameungpeuk Pada Tanggal : 07-11-2018
Kepala : Kel. Cipameungpeuk

…………………………………………… ……………………………………………
NIP NIP
III Tiba di : Desa Baginda Berangkat dari : Desa Baginda
Pada Tanggal : 29-11-2018 Ke : Puskesmas Sukagalih
Kepala : Desa Baginda Pada Tanggal : 16-11-2018
Kepala : Desa Baginda

…………………………………………… ……………………………………………
NIP NIP
IV Tiba di : Desa Baginda Berangkat dari : Desa Baginda
Pada Tanggal : 29-11-2018 Pada Tanggal : 29-11-2018
Kepala : Desa Baginda Ke : Puskesmas Sukagalih
Kepala : Desa Baginda

VI Berangkat dari : Puskesmas Sukagalih Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut di atas benar dilaksanakan atas perintahnya
Pada Tanggal : 08-03-2018,15-03-2018,22-03-2018, dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
29-03-2018 waktu yang sesingkat -singkatnya.
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.Anna Hernawati S,MKM Dr.Anna Hernawati S,MKM

NIP:19640929 198903 2 008 NIP:19640929 198903 2 008
VII CATATAN LAIN-LAIN
VIII PERHATIAN
1.Pada lembar 1,Penandatangannan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran,dilaksanakan bersamaan dengan
tanngal dikeluarkannya Surat Perintah ( SP )
2.PA/KPA yang menerbitkan SPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mrngesahkan tanggal
berangkat/tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan,kelainan, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
Jalan Kutamaya No.21 Tlp 0261.202377 Sumedang

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / II /SPJ /BOK/ 2019

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Aggaran Dr.Anna Hernawati S,MKM

2 Nama NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas Yeyet Hermawati/19700810 199103 2 010
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk.I/III d
b.Jabatan b. Petugas Survailans
c.Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C
4 Maksud Perjalanan Verifikasi Alert Kasus PD3I
5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan roda dua
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sukagalih
b.Tempat Tujuan b . Desa Sukagalih
7 a.Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 09-03-2019
c.Tanggal Harus kembali c. 09-03-2019
8 Pengikut : Nama Keterangan
angan 1.
2
3
9 Pembebanan Anggaran
a. Intansi a. Dinas Kesehatan
b. Akun : 1.01.02.1.01.02.01 b. 16.015 Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas ( DAK Non Fisik )
10 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 08-03-2018

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.Anna Hernawati S,MKM

NIP: 19640929 198903 2 008
 I.Berangkat dari
( Tempat Kedudukan ) : Puskesmas Sukagalih
Ke : Desa Sukagalih
Pada Tanggal : 09-03-2019
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.Anna Hernawati S,MKM

NIP:19640929 198903 2 008

II Tiba di : Desa Sukagalih Berangkat dari : Desa Sukagalih

Pada Tanggal : 09-03-2019 Ke : Puskesmas Sukagalih
Kepala : Desa Sukagalih Pada Tanggal : 09-03-2019
Kepala : Desa Sukagalih

…………………………………………… ……………………………………………
NIP NIP
III

IV

VI Berangkat dari : Puskesmas Sukagalih Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut di atas benar dilaksanakan atas perintahnya
Pada Tanggal : 09-03-2019 dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat -singkatnya.
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.Anna Hernawati S,MKM Dr.Anna Hernawati S,MKM

NIP:19640929 198903 2 008 NIP:19640929 198903 2 008
VII CATATAN LAIN-LAIN
VIII PERHATIAN
1.Pada lembar 1,Penandatangannan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran,dilaksanakan bersamaan dengan
tanngal dikeluarkannya Surat Perintah ( SP )
berangkat/tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan,kelainan, dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
Jalan Kutamaya No.21 Tlp 0261.202377 Sumedang

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / II /SPJ /BOK/ 2019

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Aggaran Dr.Anna Hernawati S,MKM

2 Nama NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas Yeyet Hermawati/19700810 199103 2 010
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk.I/III d
b.Jabatan b. Petugas Survailans
c.Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C
4 Maksud Perjalanan Kampany Hygiene Sanitasi Sekolah
5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan roda dua
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sukagalih
b.Tempat Tujuan b .SDN Pesar,SDN Citengah
7 a.Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 11-04-2018, 13-04-2018
c.Tanggal Harus kembali c. 11-04-2018, 13-04-2018
8 Pengikut : Nama Keterangan
1.
2
3
9 Pembebanan Anggaran
a. Intansi a. Dinas Kesehatan
b. Akun : 1.01.02.1.01.02.01 b. 16.015 Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas ( DAK Non Fisik )
10 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 10-04-2018

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.Anna Hernawati S,MKM

NIP: 19640929 198903 2 008
 Ade Kusmiatin/NIP.19721221 200604 2 015
a. Penata /III c
b. Petugas Kesling

angan
 Ade Kusmiatin/NIP.19721221 200604 2 015
a. Penata /III c
b. Petugas Kesling

Yeyet Hermawati/19700810 199103 2 010

a. Penata Tk.I/III d
b. Petugas Survailans

Beni Budiana / Nip. 19700616 199303 1 004

a. Penata Muda Tk.I/III a
angan b. Perawat
angan