MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS PECANGAAN KABUPATEN JEPARA

I. PENDAHULUAN

A. Latar belakang:
Manual Mutu UPT Puskesmas Pecangaan Kabupaten Jepara
adalah dokumen yang menjelaskan secara garis besar sistem manajemen
mutu yang disusun dalam rangka untuk memberikan informasi yang
konsisten ke dalam maupun keluar tentang sistem peningkatan mutu dan
kinerja UPT Puskesmas Pecangaan.
Semua ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang tertuang
dalam manual ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan
operasional UPT Puskesmas Pecangaan.
Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk
memastikan tercapainya komitmen mutu, sasaran mutu serta kepuasan
pelanggan sehingga tujuan Puskesmas secara keseluruhan dalam aspek
mutu tercapai.
Manual Mutu ini disiapkam oleh Tim Manajemen Mutu UPT
Puskesmas Pecangaan dan disahkan oleh Kepala Puskesmas.
Manual ini akan ditinjau ulang kembali minimal 6 bulan dari sejak
dikeluarkan untuk penyesuaian/perbaikan bila diperlukan.

1. Profil Organisasi
a. Gambaran umum organisasi
UPT Puskesmas Pecangaan terletak di Kecamatan Pecangaan
yang merupakan bagian wilayah administrasi di Pemerintah
Kabupaten Jepara dengan batas-batas Kecamatan adalah sebagai
berikut :
1) Sebelah Barat : Kecamatan Kedung
2) Sebelah Timur : Kecamatan Kalinyamatan dan Kec. Batealit
3) Sebelah Selatan : Kecamatan Kalinyamatan
4) Sebelah Utara : Kecamatan Tahunan dan Kec. Batealit
 Wilayah kerja UPT Puskesmas Pecangaan dengan total luas
wilayah 3.539,896 Ha, terdiri dari 12 desa meliputi :
1) Desa Rengging
2) Desa Troso
3) Desa Ngeling
4) Desa Pecangaan Kulon
5) Desa Karangrandu
6) Desa Gerdu
7) Desa Kaliombo
8) Desa Pulodarat
9) Pecangaan Wetan
10) Lebuawu
11) Krasak
12) Gemulung
Sampai akhir tahun 2015 UPT Puskesmas Pecangaan masih
membawahi 1 Puskesmas Pembantu, dan 12 Pos Pelayanan
Kesehatan Desa (PKD), dengan jenis pelayanan berupa promotif,
preventif, kuratif.
UPT Puskesmas Pecangaan beralamat Jalan Raya Jepara –
Kudus km.13 Desa Pecangaan Kulon, Kecamatan Pecangaan,
Kabupaten Jepara 59462 dengan penduduk 78.970 orang
penduduk.
UPT Puskesmas Pecangaan dengan karyawan 56 orang, terdiri
dari terdiri dari 3 orang dokter umum, 1 orang dokter gigi, 10 orang
Keperawatan, 2 orang bidan Puskesmas, 5 orang bidan PONED, 12
orang bidan desa, 2 orang Asisten Apoteker, 2 orang tenaga analis,
1 orang D1 Gizi, 1 orang sanitarian, 1 orang Sarjana Kesehatan
Masyarakat, 1 orang Rekam Medis, 1 orang Radiografer dan
lainnya adalah tenaga kebersihan dan penjaga malam Puskesmas.

b. Visi Puskesmas Pecangaan :

“ Mewujudkan Pecangaan Sehat “
c. Misi Puskesmas Pecangaan :
 1) Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan di
wilayah Pecangaan
2) Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan
masyarakat di wilayah Pecangaan
3) Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan
keterjangkauan pelayanan kesehatan yang
diselenggarakan.
4) Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan,
keluarga dan masyarakat beserta lingkungannya.

d. Struktur organisasi Puskesmas Pecangaan :

 PERATURAN BUPATI BANJARNEGARA
e. Motto : SEHAT DAN KEPUASAN ANDA ADALAH KEUTAMAAN KAMI
NOMOR : 182 TAHUN 2009
f. Tata Nilai dan Budaya Kerja UPT Puskesmas Pecangaan :
TANGGAL : 18 - 3 - 2009
Tata nilai adalah bagaimana kita mengatur dan mengendalikan
tingkah laku dalam melayani masyarakat untuk menghindari hal-hal
negatif atau hal-hal yang dapat merusak nilai-nilai itu sendiri. UPT
Puskesmas Pecangaan mempunyai tata nilai dengan kata “ S E H A T
“ adalah :
1) SEMANGAT : Tidak mudah putus asa, inovatif, dan inisiatif
2) EMPATi : Ramah, senyum, Peduli, dan sopan santun
terhadap setiap kondisi pelanggan.
3) HARMONIS : Bersikap profesional dalam pemenuhan hak
dan kewajiban.
4) AMANAH : Amanah dalam setiap menjalankan tugas
pelayanan.
5) TERTIB : Mengetahui tugas dan fungsi, tertib sesuai SOP
dalam memberi pelayanan, tidak tergantung
atasan.

2. Kebijakan mutu :
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPT Puskesmas
Pecangaan Kecamatan Pecangaan Kabupaten Jepara berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan.
b. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan
fakta.
c. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada
pada lampiran pedoman ini.

3. Proses Pelayanan (Proses bisnis)

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat.
1) Pelayanan Promosi Kesehatan : Pembinaan Peran Serta
Masyarakata, PHBS.
2) Pelayanan Kesehatan Lingkungan : Pemantauan Air Bersih,
Sanitasi Dasar, Pembinaan Tempat-tempat Umum, Penyuluhan
Kesehatan Lingkungan.
3) Pelayanan KIA-KB : Pendampingan Posyandu, Deteksi Tumbuh
Kembang Balita, Pendataan dan Pemeriksaan ibu hamil.
4) Pelayanan gizi : Pemantauan Status Gizi, Pemberian Makanan
Tambahan bagi Balita, Distribusi Vitamin A, Penyuluhan Gizi,
Pembinaan Kader Gizi.
 5) Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit : Tuberkulosis,
Demam Berdarah, Diare, Surveilans, Infeksi Saluran Pernafasan
Atas, Kusta, Imunisasi, P2Malaria.

b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan :

1) Rawat Inap
2) UGD
3) PONED
4) Klinik Umum
5) Klinik Gigi
6) Klinik KIA/KB
7) Klinik Anak/MTBS
8) Klinik Gizi
9) Klinik Sanitasi
10) Klinik P2P
11) Laboratorium
12) Rontgen
13) Kamar Obat

B. Ruang Lingkup:
Lingkup Pedoman Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan Standar
Akreditasi Pukesmas, yang meliputi: Persyaratan Umum, Sistem Manajemen
Mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumberdaya, proses
pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat,
yang meliputi: Pelayanan promosi kesehatan , Pelayanan Kesehatan
Lingkungan, Pelayanan KIA-KB, Pelayanan Gizi, Pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit, dan Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan:
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan UKP.

D. Landasan hukum dan acuan:

1. Undang-Undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional (SJSN).
2. Undang-Undang No.23 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang No.24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggaraan
Jaminan Sosial (BPJS).
4. KEP/25/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Publik, dan sebagai pedoman dalam pelaksanaan pelayanan kepada
masyarakat

E. Istilah dan definisi :

1. Dokumen
 2. Efektifitas
3. Efisiensi
4. Kepuasan pelanggan
5. Kebijakan Mutu
6. Koreksi
7. Pelanggan
8. Pasien
9. Pedoman Mutu
10. Perencanaan Mutu
11. Proses
12. Prasarana
13. Rekaman
14. Sasaran Mutu
15. Sarana
16. Tindakan korektif
17. Tindakan preventif
18. ……dsb (sesuai kebutuhan)

II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN
A. Persyaratan umum :
UPT Puskesmas Pecangaan menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi
Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya Puskesmas
maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung
jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai
dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan, dokumen level 2: Pedoman/manual, dokumen
level 3: Standar Operasional Prosedur, dan dokumen level 4: Rekaman-
rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman,
dan prosedur.
1. Pengendalian dokumen meliputi:
a. Menyetujui dokumen sebelum terbit.
 b. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan, dan
cap tidak terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku.
c. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan
pemberlakuan ulang dokumen,
d. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
teridentifikasi,
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar Puskesmas yang
ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan
operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya
dikendalikan,
f. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
harus dikendallikan. Puskesmas menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
pemusnahan. Catatan/rekaman implementasi harus dapat terbaca,
segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
g. Untuk memperjelas dokumen Mutu/Akreditasi Puskesmas dilengkapi
dengan contoh- contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
2. Pengendalian dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas wajib mentaati sistem
pengendalian dokumen yang telah ditentukan didalam kebijakan
pengendalian dokumen .
a. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1). Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
a) Bab I, (A/I),
b) Bab II, (A/II),
c) Bab III, (A/ III),
2). Pelayanan Program kode : B,
a) Bab IV, (B/ IV),
b) Bab V, (B/ V),
c) Bab VI, (B/ VI),
d) Apabila dari sub Upaya dengan ditambahkan sub upaya
(contoh sub upaya KIA= B/IV/SOP/KIA-KB/ 6/ 13/ 005, sub
upaya promkes = B/IV/SOP/PROMKES/ 6/ 13/ 005, dan lain-
lain),
3). Pelayanan Klinis kode : C,
a) Bab VII, (C/ VII),
b) Bab VIII, (C/ VIII),
c) Bab IX, (C/ IX),
 4). Cara penulisan dokumen :Standar Operasional Prosedur,
disingkat: SOP, Daftar tilik disingkat: Dt, Kerangka Acuan
disingkat: KA, Surat Keputusan disingkat: SK, Kebijakan disingkat:
Kb, Dokumen ekternal disingkat: Dek, Manual Mutu disingkat MM.
3. Penyimpanan Dokumen/ arsip.
a. Semua Dokumen mutu/akreditasi aktif/terkendali, memiliki masa
berlaku selama 3 tahun, Setelah itu perlu dilakukan evaluasi. ( di
revisi, diganti, atau tidak terkendali )
b. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya tiga tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal,
atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud
diatas dilampaui, rekam medik/ klinis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka
waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.
c. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun .
d. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen/ arsip aturan Pemerintah Kabupaten Jepara.
e. Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi disimpan dimasing- masing
kelompok pelayanan, sedangkan di Sekretariat tim mutu/administrasi
dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan program.
4. Sistem penomoran:
a. Cara penomoran : : KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/BULAN/TAHUN
BERLAKU/NO URUT DOKUMEN
Contoh :

 A/III/SOP/6/ 13/ 005 (A: Kode pelayanan Admen, III: Bab III, SOP:
6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SOP)
 A/II/KA/6/ 13/ 005 (A: Kode pelayanan Admen, II: Bab II, KA: 6:
bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut KA)
b. Cara penomoran Upaya : KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/JENIS
UPAYA/BULAN/TAHUN BERLAKU/NO URUT DOKUMEN
Contoh :

 B/IV/SK/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV: Bab

IV, SK/ KIA-KB : jenis Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005:
nomor urut SK)
  B/IV/SOP/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV:
Bab IV, SOP/ KIA-KB : jenis Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun
2013, 005: nomor urut SOP)
5. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Kabupaten
Jepara.
6. Penomoran Dokumen di kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok
pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang
telah ditentukan,
7. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean,
8. Format dokumen diatur./ diseragamkan dengan contoh format terlampir.
a. Format Standar Operasional Prosedur,
b. Format rekam klinis/ medic,
c. Format resep,
d. Format kasir
e. Format rujukan ekternal,
f. Format rujukan internal,
g. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
h. Format penolakan tindakan,
i. Format permintaan rujukan ekternal,
j. Format penolakan rujukan ekternal
k. Format permintaan pulang paksa,
l. Format penolakan pasien pulang,
m. Format dll.

C. Penataan Dokumen.
1. Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen mutu/akreditasi
Puskesmas dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM
dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan
diberikan daftar secara berurutan.
2. Penataan dengan menggunakan file dan Otner yang sudah disepakati
( Kuning : Admen, Merah : UKM, Hijau : UKP )
3. Setiap dokumen Tim mutu diberi label sesuai urutan Kriteria dalam
instrumen
4. Penyimpanan Dokumen ada di setiap UKM/UKP dan untuk dokumen Mutu
disimpan di sekretariat (Admen, UKM, UKP) dan di kelola oleh masing2
penanggung Jawab
5. Dokumen SOP/SK yang dibuat oleh masing-masing pelaksana/Upaya di
buat rangkap tiga, (Untuk master, untuk Tim Admen, dan Untuk
pelaksana/Upaya)
III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN:
A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab UKM, penanggung jawab UKP, dan seluruh karyawan Puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini
B. Fokus pada sasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan mutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan
yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan
dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan UKP dan kebijakan mutu pelayanan UKM
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja dari pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan Mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Peningkatan mutu pelayanan rontgen
9. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
E. Tanggungjawab, wewenang dan komunikasi
Kepala Puskesmas, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu,
penanggungjawab UKM, dan penanggungjawab UKP menetapkan dan
mengkomunikasikan Uraian Tugas dan Wewenang seluruh staf
terkait/karyawan dalam peningkatan mutu.
 Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi Kepala Puskesmas dan
karyawan diatur dengan jelas dan terdokumentasi khususnya karyawan yang
melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan
adalah :
1. Setiap karyawan/koordinator dipastikan memahami tugas, tanggung jawab
dan wewenangnya.
2. Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat kepala Puskesmas
dibantu oleh bagian kepegawaian.
3. Koordinator unit menentukan karyawan mana saja yang disyaratkan
memiliki uraian tugas.
4. Dokumen Uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan
copy disimpan oleh unit kepegawaian.
5. Dokumen Uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi
perubahan pekerjaan.
6. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama nama posisi yang ada dalam
struktur organisasi pada masing-masing unit.

F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan
yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem
komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:
1. Pimpinan unit mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya
dipastikan berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya
mengenai sistem manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan
yang ingin dicapai .
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
 6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada
karyawan
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan
8. Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik.
9. Komunikasi internal dilakukan dengan cara minilokakarya, pertemuan,
diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi
10. Pimpinan Puskesmas mengadakan pertemuan rutin dengan seluruh
karyawan minimal sebulan sekali dan pertemuan khusus apabila
diperlukan.
11. Setiap unit dilengkapi papan pengumuman yang dipergunakan untuk
komunikasi.

IV. TINJAUAN MANAJEMEN:

A. Umum:
Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal 2 (dua) kali dalam setahun.
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
1. Hasil audit internal
2. Umpan balik/keluhan pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan
C. Luaran tinjauan:
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan
persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk
penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.

V. MANAJEMEN SUMBER DAYA :

A. Penyediaan sumber daya

1. Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk
mencapai sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
 2. Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan
disampaikan kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur
/dibahas dalam tinjauan manajemen.
3. Penyediaan sumberdaya yang dibutuhkan untuk peningkatan kepuasan
dan memenuhi persyaratan pelanggan.

B. Manajemen sumberdaya manusia

Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat
melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai
dengan sasaran dan persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan
dipenuhi.
Seluruh koordinator bertanggung jawab untuk :
1. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya.
2. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam
bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi
kepada karyawan.
3. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan
permasalahan.
4. Mengevaluasi efektif/tidaknya tindakan yang telah diambil.
5. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka demi kepuasan pelanggan.
6. Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai pelatihan,
ketrampilan dan pengalaman kerja karyawan.

C. Infrastruktur
1. Infrastruktur/sarana kerja untuk mendukung pekerjaan dan mencapai
sasaran dan persyaratan produk/proses dipastikan terpenuhi.
2. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat medis
maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan
siap dioperasikan.
3. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak-
lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
4. Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan
kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian
yang dipimpinnya.

D. Lingkungan kerja
1. Lingkungan kerja dikendalikan untuk mendukung komitmen mutu dan
kepuasan pelanggan.
2. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja
senantiasa dalam keadaan bersih dan rapi.
 3. Pimpinan dan Karyawan berkewajiban mengupayakan dan mewujudkan
agar lingkungan kerjanya terkendali.
4. Kepala Puskesmas mewajibkan semua karyawan untuk menjaga
kebersihan dan kerapihan lingkungan kerja.
5. Setiap pimpinan unit bertanggung jawab untuk memastikan kebersihan
dan kerapihan lingkungan kerja agar dipahami dan dijalankan oleh seluruh
karyawan pada setiap unit kerja.
6. Lingkungan fisik didalam dan luar gedung Puskesmas merupakan daerah
bebas asap rokok dan aman limbah infeksius.

VI. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN PELAYANAN

KLINIS:

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasinproses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan Kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran Kinerja UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis ( Upaya Kesehatan Perorangan ) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Untuk memastikan bahwa mutu pelayanan klinis yang diberikan
sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan, maka tim mutu mengatur
berbagai proses berikut : Proses perencanaan realisasi produk; Proses
yang berhubungan dengan pelanggan; Proses pembelian (barang dan
jasa) yang dibutuhkan dalam pemberian pelayanan; proses pelayanan itu
sendiri, dan proses pengendalian peralatan ukur/pemantauan.
Rencana realisasi produk tersebut disusun dengan menggunakan
pendekatan proses termasuk penetapan sasaran mutu, kebijakan
Pemerintah Kabupaten Jepara dan keinginan masyarakat, persyaratan
produk, dokumen, arsip/rekaman yang dibutuhkan.

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

Manajemen berusaha untuk mengidentifikasi secara jelas semua
persyaratan yang diminta pelanggan atau persyaratan yang dibutuhkan
pelanggan atau persyaratan yang ditentukan oleh Puskesmas dan
persyaratan lain seperti undang-undang, peraturan pemerintah dan
sebagainya yang terkait dengan produk Puskesmas.
Manajemen melakukan koordinasi dengan unit-unit terkait untuk
meninjau/membahas semua persyaratan tersebut dan untuk menilai
apakah persyaratan itu dapat dipenuhi, termasuk apabila ada perubahan
persyaratan produk.
Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan
dikendalikan dan dipelihara melalui survai kepada pelanggan melalui
kuesioner, kotak saran, dan penanganan umpan balik pelanggan.

3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :

a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga

4. Penyelenggaraan Klinis/UKP :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisa dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, analisa, dan penyempurnaan :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
 1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

VII. Penutup

Demikian manual mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil
keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas,
tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang
yang telah diberikan.
Selamat bekerja, Kepala Puskesmas mendukung sepenuhnya
pelaksanaan sistem manajemen mutu ini sebagai komitmen yang tidak dapat
ditawar-tawar.

Lampiran (jika ada)