PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PECANGAAN
Jln. Raya Jepara – Kudus km.13, Telp. (0291) 755135
Email: pkm.pecangaan@gmail.com Jepara 59462

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 449.1 / 1086 / XII / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. MEGARINI HESTI A.

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pecangaan
NIP : 19791101 200903 2 004
Alamat : Jl. Raya Jepara – Kudus km.13 Pecangaan Jepara
Telp. (0291)755135 Kode pos 59462
Menerangkan bahwa yang tersebut dibawah ini mengajukan Permohonan izin
mendirikan Balai Pengobatan / Rumah Bersalin / Apotek / Toko Obat / Laboratorium / Praktek
Swasta dengan ketentuan sebagai berikut :
Nama : dr. RHABI’ATUL ADZAWIYAH
Jabatan : Dokter
Alamat : Jl. Kusumo Utomo No. 72 RT.2 RW.1 Kauman Jepara
Jenis Permohonan : Balai Pengobatan / Rumah Sakit / Apotek / Toko Obat /
Laboratorium / Praktek Swasta.
Nama BP/RB/Apt/TO/Lab. : -
Alamat / Lokasi : Jl. Raya Bugel 1/03 Troso Ngeling Pecangaan Jepara.
Jarak tempat praktek dengan tempat pelayanan sejenis terdekat yang sudah ada sebagai
berikut :

0,5 km Prakter Umum dr. Zuni Ulfah

1. .................................... M dari .............................................................................................
2. .................................... M dari .............................................................................................
3. .................................... M dari ............................................................................................

Demikian untuk menjadikan periksa dan dapat dipergunakan sebagai pertimbangan

lebih lanjut.

Jepara, 14 Desember 2015.

Kolom Pertimbangan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Jepara

KEPALA UPT PUSKESMAS PECANGAAN

dr. MEGARINI HESTI A.

Penata
NIP. 19791101 200903 2 004