PEDOMAN PENINGKATAN MUTU

DINAS KESEHATAN KOTA PALOPO

PUSKESMAS MUNGKAJANG
TAHUN 2019
 PEDOMAN PENINGKATAN MUTU

Disiapkan oleh :
dr. Meirina Erni Wuleang
Wakil Manajemen Mutu

Diperiksa dan Disetujui oleh :

Salmah Thayyib, SKM, M. Kes
Kepala Puskesmas

Dokumen ini milik Puskesmas Mungkajang, Kota Palopo dan tidak dapat
Digunakan tanpa ijin Kepala Puskesmas
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT atas bimbingan dan hidayah – Nya
kepada kita, sehingga Puskesmas Mungkajang Kota Palopo telah memiliki Sistem Manajemen
Mutu yang mengacu kepada standar Akreditasi Puskesmas.
Sistem Manajemen Mutu yang telah didokumentasikan ini merupakan acuan
operasional Puskesmas dalam menjalankan aktivitasnya sesuai dengan Visi, Misi dan Kebijakan
Mutu yang telah ditetapkan serta menjadi acuan dalam melakukan kaji ulang terhadap kinerja
pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
Bagi para pelanggan (pasien dan masyarakat), Pedoman Mutu ini memberikan peragaan
mengenai Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan di Puskesmas Mungkajang Kota Palopo dan
memberikan informasi bahwa suatu pengendalian spesifik yang diterapkan untuk memastikan
konsistensi mutu pelayanan kesehatan, komitmen terhadap peningkatan kinerja dan pengakuan
standar internasional dalam rangka memenuhi kepuasan pelanggan (pasien dan masyarakat).
Saya berharap agar Sistem Manajemen Mutu ini dapat diterapkan, dipelihara dan
ditingkatkan secara berkelanjutan dalam rangka peningkatan kinerja pelayanan Puskesmas
Mungkajang Kota Palopo guna memuaskan kepada pihak – pihak yang terkait.

Palopo, 19 Januari 2019

Kepala Puskesmas Mungkajang,

Salmah Thayyib, SKM, M. Kes

NIP : 19840222 200804 2 004
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
RIWAYAT PERUBAHAN
DAFTAR DISTRIBUSI
BAB I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Puskesmas
2. Kebijakan Mutu
3. Sasaran Mutu Pelayanan
B. RUANG LINGKUP
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFENISI
BAB II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGARAAN
PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
BAB III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN KINERJA/MUTU
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU/PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL
BAB IV. TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN
BAB V. MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA
BAB VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
1. Perencanaan Realisasi Pelayanan
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran
3. Pembelian
4. Penyelenggaraan UKM
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
B. PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang Berhubungan Dengan Pelanggan
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait Dengan Pelayanan Klinis
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
BAB VII. PENUTUP
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
1. Profil Puskesmas
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas Mungkajang terletak di Kecamatan Mungkajang dan berada
didekat dengan ibukota kecamatan. Puskesmas Mungkajang mempunyai luas
wilayah kerja 53, 8 km2 dan wilayah kerjanya terdiri dari 4 kelurahan yaitu
Mungkajang, Murante, Latuppa dan Kambo.
Puskesmas Mungkajang dibangun di atas tanah seluas 8.308 m2 dengan luas
gedung/bangunan 909 m2 . Puskesmas Mungkajang mempunyai 2 rumah dinas, 1
rumah dinas dokter umum dan 1 rumah dinas paramedis. Sarana penunjang terdiri
dari 2 unit Puskesmas Pembantu, 2 unit Poskeskel, 15 Posyandu, 1 unit mobil
Puskesmas Keliling (Pusling) serta 9 unit kendaraan roda 2.
b. Sumber Daya Manusia
Jumlah tenaga : 96 orang
Pegawai Negeri Sipil 38 orang, tenaga kontak 5( Dokter gigi 1 orang,Dokter umum 1
orang,S1 AKK 1 orang,DIII Kebidanan 2 orang, dan tenaga sukarela 53 orang
S1 Kedokteran umum : 5 orang
S1 Kedokteran gigi : 3 orang
S1 Kesehatan masyarakat : 3 orang
S1 Gizi : 2 orang
S1 Kesling : 1 orang
Profesi Ners : 12 orang
Profesi apoteker : 1 orang
S1 Keperawatan : 11 orang
S1 Farmasi : 1 orang
S1 Umum : 1 orang
DIII Keperawatan : 9 orang
DIV Keperawatan gigi : 1 orang
 DIV Kebidanan : 3 orang
DIII Kebidanan : 41 orang
DIII Gizi : 1 orang
DIII Farmasi : 1 orang
DIII Analis laboratorium : 1 orang
SPK : 1 orang
SMA : 2 orang ( Security dan Cleaning Service)
c. Visi, Misi dan Motto
Visi : “Terwujudnya Puskesmas Mungkajang Sehat, Menuju Kecamatan
Mungkajang Berbasis Wisata Sehat Tahun 2023”
Misi : - Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas Mungkajang
- Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di
wilayah kerja Puskesmas Mungkajang
- Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan keterjangkauan
pelayanan kesehatan yang diselenggarakan
Motto : Disiplin dalam bekerja prima dalam pelayanan
Tata nilai : “CERIA”
C Cepat
E Efisien
R Ramah
I Inovatif
A Amanah
d. Layanan Kesehatan
- Administrasi dan Manajemen (ADMIN)
 Pembuatan Surat Keterangan Sehat/Sakit
 Pembuatan Surat Keterangan Perkiraan Persalinan
 Pelayanan Pengaduan Masyarakat
- Upaya Kesehatan perorangan (UKP)
 Pelayanan Pemeriksaan Umum
 Pelayanan gigi dan mulut
  Pelayanan KIA
 Pelayanan KB
 Pelayanan pemeriksaan lansia dan prolanis
 Pelayanan Farmasi
 Pelayanan Laboratorium
 Pelayanan Gawat Darurat
 Pelayanan Kesehatan Akupresur
 Pelayanan Konseling : - Konseling TB/Kusta dan Malaria
- Konseling Gizi
- Konseling ISPA/Diare
- Konseling HIV/AIDS dan IMS
- Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
 Pelayanan Promosi Kesehatan (Promkes)
 Pelayanan UKS dan UKGS
 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
 Pelayanan Kesehatan Lingkungan (Kesling)
 Pelayanan Gizi Masyarakat
 Pelayanan Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
 Pelayanan Penyakit Tidak Menular
 Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
 Pelayanan Kesehatan Jiwa
 Pelayanan Kesehatan Olahraga (Kesorga)
 Pelayanan Kesehatan Indera
 Pelayanan Kesehatan Lansia
 Pelayanan Kesehatan Kerja
 Pelayanan Pengobatan Tradisional (Battra)
- Jaringan Puskesmas
 Pustu Latuppa
 Pustu Murante
 Poskeskel Siguntu
 Poskeskel Kambo
2. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas Mungkajang yang memuat
komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan. Kebijakan mutu menjadi
acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi pencapaian sasaran serta acuan
perbaikan yang akan dilakukan. Untuk mencapai visi dan misi, Puskesmas Mungkajang
berkomitmen :
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang prima, akurat dan terpercaya berdasarkan
peraturan perundang – undangan
2. Menerapkan dan meningkatkan secara berkesinambungan efektivitas sistem
manajemen mutu
3. Meningkatkan peran serta masyarakat untuk menuju kemandirian hidup sehat secara
pribadi maupun masyarakat.
Kebijakan mutu meliputi
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab pelayanan klinis dan penanggung
jawab upaya puskesmas wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan
pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pemimpin wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan diseluruh jajaran puskesmas.
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKM dan UKP disepakati bersama
dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat.
4. Tata nilai Puskesmas Mungkajang adalah “CERIA” (Cepat, Efisien, Ramah, Inovatif
dan Amanah).
5. Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam memberikan pelayanan disusun
secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja.
6. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi, misi dan
tujuan puskesmas.
7. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Mungkajang dengan
pendekatan multidisiplin dan dikoordinasikan oleh wakil manajemen mutu.
8. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen,
perencanaan mutu/kinerja UKM dan perencanaan mutu pelayanan klinis.
9. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak :
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
f. Pengukuran indikator mutu
10. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak :
a. Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
b. Pengukuran indikator mutu oleh masing – masing penanggung jawab
c. Penerapan manajemen risiko
d. Penerapan rencana monitoring dan evaluasi
11. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi paling
tidak :
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan – kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator,
pengumpulan data untuk kemudian dianalisis dan ditindaklanjuti dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
e. Pengukuran indikator pelayanan klinis.
f. Upaya – upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada pelayanan klinis .
 h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian
tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera dan keadaan potensial cedera.
i. Program dan kegiatan – kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
12. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir – butir di bawah ini:
a. Konsistensi dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas dan perencanaan
puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis, standar
pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun
panduan dari kementerian kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan
13. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan
14. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
15. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi dan potensial bermasalah, maka area
prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien adalah :
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
 b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan farmasi
d. Pelayanan gawat darurat
Kebijakan mutu di atas disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh staf
puskesmas serta ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya.
3. Sasaran Mutu Puskesmas
I Indikator Mutu Administrasi dan Manajemen
NO. SASARAN INDIKATOR TARGET
1. Kepegawaian Kenaikan pangkat 100 %
Kenaikan gaji berkala 100 %
Kelengkapan arsip :
a. Agenda surat masuk 95 %
b. Agenda surat keluar 100 %
Melaksanakan Lokakarya Mini Bulanan 100 %
Melaksanakan Lokakarya Mini Lintas Sektor 100 %
Melaksanakan Sosialisasi Hasil Pertemuan dan Pelatihan 85 %
Pengantaran jadwal 100 %
2. Perencanaan Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah 90 %
berdasarkan prioritas tahunan
Menyusun RPK secara terinci dan lengkap 75 %
Validasi RPK bulanan yang terinci dan lengkap setiap 100 %
bulan
Pelaporan SP2TP paling lambat tanggal 8 setiap bulan 100 %
Membuat data 10 penyakit terbanyak paling lambat 100 %
tanggal 8 setiap bulan
Membuat dan mengirim laporan bulanan ke dinas keseha- 100 %
tan tepat waktu paling lambat tanggal 5 setiap bulan
Pelaporan dengan sistem 1 pintu disertai dengan arsip 95 %
paling lambat tanggal 5
3. Keuangan Persentase realisasi anggaran
 a. Realisasi APBD 100 %
b. Realisasi JKN 90 %
c. Realisasi BOK 99,90 %
Membuat pencatatan dan pelaporan secara berkala setiap
bulan
a. Anggaran APBD
Buku kas tunai 100 %
Buku kas umum 100 %
Buku bantu pajak 100 %
b. Anggaran JKN
Buku kas tunai 100 %
Buku kas umum 100 %
Buku bantu pajak 100 %
Buku bantu rekening 100 %
Buku kas umum non kapitasi 100 %
c. Anggaran BOK
Buku kas tunai 100 %
Buku kas umum 100 %
Buku bantu pajak 100 %
Buku bantu rekening 100 %
4. Barang Update data inventaris sekali setahun 100 %
Melaksanakan stok opname secara berkala setiap akhir 100 %
bulan
Pelaksanaan jadwal pemeliharaan 100 %
Membuat kartu inventaris dan menempatkan di masing – 100 %
masing ruangan sekali setahun
Pembuat laporan :
a. Pembuat laporan 100 %
b. Laporan triwulan 100 %
c. Laporan semester 100 %
II Indikator Mutu Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP )
NO URAIAN INDIKATOR TARGET PROGRAM/STRATEGI
1. Pelayanan Pemberi pelayanan 100% Dilakukannya pelayanan gigi oleh
poli gigi adalah dokter gigi tenaga yang kompeten dan berwenang
Kepuasan pasien 100% Bekerja sesuai dengan SOP dan
menjalankan kartu kepuasan
Waktu tindakan 100% Bekerja sesuai SOP
2. Pelayanan Pemberi pelayanan 100% Dilakukannya pelayanan oleh tenaga
poli adalah dokter yang kompeten dan berwenang
umum Meminimalkan 100 Bekerja sama dengan tim Promosi
angka kunjungan pasien/ kesehatan dan Program ISPA untuk
pasien ISPA bulan melakukan langkah promotif dalam
rangka preventif penyakit ISPA
Waktu 100% Bekerja sesuai SOP
pemeriksaan
Kepuasan pasien 100% Bekerja sesuai dengan SOP dan
menjalankan kartu kepuasan
3. Rekam Cakupan pelayanan 100% Memberikan pelayanan yang merata
medik dan dasar masyarakat pada semua masyarakat di wilayah
pendafta- miskin kerja Puskesmas Mungkajang
ran Jumlah pelayanan 100% Memberikan rujukan pada semua
rujukan masyara- pasien yang membutuhkan sesuai
kat miskin dengan syarat dan ketentuan yang
berlaku
Kunjungan rawat 15%
jalan (poli umum)
 Kunjungan rawat 4%
Jalan (poli gigi)
Waktu tunggu 100% Bekerja sesuai SOP
pasien
Kepuasan pasien 100% Bekerja sesuai dengan SOP dan
menjalankan kartu kepuasan
4. Pelayanan Tersedianya fasi- 90% Memelihara fasilitas yang ada dan
Laborato- litas laboratorium melakukan permintaan untuk
rium sesuai dengan pengadaan fasilitas yang belum ada
PMK No.75 2014
Waktu tunggu hasil 100% Melakukan pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan sesuai SOP dengan
mempertimbangkan waktu tunggu
pasien sesuai yang telah ditetapkan
Kepuasan Pasien 90% Bekerja sesuai dengan SOP dan
menjalankan kartu kepuasan
5. Pelayanan Pelayanan resep
Farmasi yang rasional
a. Penggunaan 20%
antibiotik pada
pasien ISPA
Berkomunikasi dan bekerja sama
b. Penggunaan 8%
dengan dokter dalam upaya pemberian
antibiotik pada
resep yang rasional(tidak Polifarmasi
pasien diare
dan tepat antibiotik)
c. Penggunaan 1%
injeksi pada
pasien mialgia
d. Rerata item 2,6-3
obat per resep item/resep
 Waktu tunggu 100% Bekerja sesuai dengan SOP, dengan
pasien memperhatikan waktu pengerjaan,
tidak lebih 25 menit untuk resep
racikan dan tidak lebih dari 10 menit
untuk resep non racikan

Tidak adanya 100% Bekerja sesuai dengan SOP, meng-

kesalahan identifikasi kesesuaian obat dengan
pemberian obat resep dan mengkonfirmasi ulang
pasien saat akan mengambil obat.
Kepuasan pasien 100% Bekerja sesuai dengan SOP dan
menjalankan kartu kepuasan
6. Pelayanan Frekuensi 100% Melaksanakan sterilisasi tepat setelah
UGD pelaksanaan melaksanakan kegiatan dengan jadwal
sterilisasi alat-alat sterilisasi yang dibuat dan dilaksana-
medis UGD kan oleh perawat yang berkompeten
Tersedianya semua 80% Memelihara fasilitas yang ada dan
alat dan bahan me- melakukan permintaan untuk
dis yang dibutuh- pengadaan fasilitas yang belum ada
kan dalam tindakan
UGD
Waktu tindakan 100% Bekerja sesuai SOP
Kepuasan Pasien 100% Bekerja sesuai dengan SOP dan
menjalankan kartu kepuasan
7. Pelayanan Pemberi pelayanan 100% Dilakukannya pelayanan oleh tenaga
KIA dan adalah bidan yang kompeten dan berwenang
KB Pemeriksaan golo- 100% Melakukan pemeriksaan lengkap
ngan darah, Hb, sesuai SOP bagi ibu hamil dengan
RDT, VCT pada kunjungan pertama, serta melengkapi
kunjungan awal alat dan bahan yang dibutuhkan
 Pemeriksaan Hb, 100% Melakukan pemeriksaan lengkap
albumin dan reduk- sesuai SOP bagi ibu hamil dengan
si pada kunjungan kunjungan (K4), serta melengkapi alat
trimester III dan bahan yang dibutuhkan
Kepuasan Pasien 100% Bekerja sesuai dengan SOP dan
menjalankan kartu kepuasan
III Indikator Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
NO PROGRAM KEGIATAN SASARAN TARGET
1. Program Cakupan desa siaga aktif 100 %
Promosi Cakupan upaya promosi
Kesehatan a. Penyuluhan PHBS 100 %
b. Mendorong terbentuknya Upaya 60 %
Kesehatan Bersumber
Masyarakat (UKBM)
c. Penyuluhan NAPZA 100 %
d. Anggota keluarga tidak ada 70 %
yang merokok
e. Keluarga sudah menjadi 100 %
anggota JKN
2. Program Ke- Penjaringan dan pelayanan Anak usia 100 %
sehatan Anak kesehatan siswa SD, guru pendidikan dasar
Usia Sekolah UKS/dokter kecil
3. Program Bayi dan balita 6 – 24 bulan Bayi dan balita
Perbaikan Gizi mendapat MP – ASI
Masyarakat Balita gizi buruk mendapat Balita 100 %
perawatan
Bayi mendapat ASI eksklusif 0 sanpai 6 bulan 100 %
Cakupan pemberian kapsul vit. A Balita 86 %
Cakupan pemberian tablet besi Ibu hamil 98 %
Pertumbuhan balita dipantau tiap Balita 81 %
 bulan
4. Program Penyehatan air
Upaya a. Inspeksi sanitasi sarana air 80 %
Kesehatan bersih
Lingkungan b. Pembinaan kelompok pemakai 100 %
air
c. Keluarga memiliki akses sarana 100 %
air bersih
Hygine dan sanitasi makanan dan 100 %
minuman
Penyehatan tempat pembuangan
sampah dan limbah
a. Akses pengelolaan limbah 80 %
rumah tangga
b. Akses pengelolaan sampah 85 %
rumah tangga
Penyehatan lingkungan pemukiman Keluarga 100 %
dan jamban keluarga

Pengawasan sanitasi tempat – Tempat – tempat 95 %

tempat umum umum
Pengamanan tempat pengelolaan 100 %
pestisida
5. Program Upa- Penemuan kasus pneumonia Balita 100 %
ya Pencegahan Pelayanan kesehatan penderita TB Penderita TB 100 %
 dan Pelayanan imunisasi
Pemberantasan a. Cakupan desa/kelurahan 90 %
Penyakit Universal Child Immunization
Menular (UCI)
b. Bayi mendapatkan imunisasi Bayi 93 %
dasar lengkap
c. Imunisasi DT (SD kelas 1), TT Anak SD kelas 1, 100 %
(SD kelas 2 dan 3) 2 dan 3
Penyelidikan epidemiologi dan 100 %
penanggulangan KLB
6. Program Pelayanan kesehatan pada usia Usia produktif, 100 %
kesehatan produktif, penderita hipertensi dan penderita hiper-
PTM DM tensi dan DM
7. Program Melakukan kunjungan pada 100 %
PERKESMAS keluarga rawan
8. Kesehatan Pembinaan kelompok potensial Murid sekolah 70 %
Olahraga dalam Kesorga di sekolah dasar
(Kesorga) Pembinaan kelompok potensial Kelompok 90 %
dalam Kesorga di masyarakat dan masyarakat,
di TK/PAUD murid TK/PAUD
Pembinaan kelompok potensial Kelompok masya- 50 %
dalam kesorga di posyandu lansia rakat, lansia
Pembinaan kesehatan olahraga Pekerja informal 100 %
pada pekerja informal
Pemberdayaan masyarakat melalui Masyarakat 50 %
pelatihan Kader
Pemeriksaan kesegaran jasmani Murid SD, SMP 70 %
pada anak sekolah dan SMK
Pemeriksaan kesegaran jasmani Atlet dan Calon 100 %
pada atlet dan Calon Jamaah Haji Jamaah Haji
9. Kesehatan Skrining kesehatan indera pada 1.027 lansia 85 %
Indera masyarakat usia ≥ 45 tahun
Supervisi petugas indera ke 14 posyandu 100 %
posyandu
Penyuluhan kesehatan indera pada 15 posyandu 50 %
lansia dan murid sekolah 9 sekolah
10. Kesehatan Kunjungan rumah Orang Dengan ODGJ di wilayah 100 %
Jiwa Gangguan Jiwa (ODGJ) berat, kerja Puskesmas
pelacakan penderita gangguan jiwa, Mungkajang
kelas jiwa
Penyuluhan kesehatan jiwa Anak sekolah 50 %
(penyalahgunaan narkoba)
11. Kesehatan Pemantauan & pembinaan POS Masyarakat 100 %
Kerja UKK informal
Deteksi dini PTM pada pekerja Pekerja 100 %
formal/informal formal/informal
Inspeksi lingkungan tempat kerja Tempat kerja 100 %
pekerja informal informal
Penyuluhan APD dan PHBS pada Tempat kerja 80 %
pekerja informal informal
Penyuluhan APD dan PHBS pada Pekerja salon 100 %
pekerja salon
12. UKGS Gerakan kesehatan gigi dan mulut Murid TK 70 %
serta demonstrasi sikat gigi massal
pada SD/MI
Pembinaan dan bimbingan sikat Murid SD 80 %
gigi massal pada SD/MI
13. UKGM Pelayanan kesehatan gigi di Ibu hamil 50 %
posyandu
Pembinaan kader UKGM untuk TK Kelompok masya- 100 %
 rakat yang rawan
terhadap penyakit
gigi dan mulut
Supervisi petugas UKGM ke Kader yang telah 100 %
posyandu binaan dilatih
14. Kesehatan Pelayanan posyandu lansia Masyarakat usia ≥ 100 %
lansia 45 tahun
15. Battra Pembinaan dan pemantauan toga Keluarga, kelom- 75 %
pada kelompok toga kelurahan dan pok dalam kelura-
dasawisma han & dasawisma
Pembinaan pengobatan tradisional Masyarakat 100 %
yang menggunakan tanaman obat
dan keterampilan
Pembinaan dan pemantauan batra Masyarakat 75 %
(pendataan) dan pojok jamu

B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
puskesmas yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Perorangan serta Upaya Kesehatan Masyarakat dan diimplementasikan.
Hal ini dilakukan karena berdasarkan pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 bahwa Puskesmas, dalam hal ini adalah Puskesmas Mungkajang
merupakan Unit Pelaksana Teknis (UPT) dari Dinas Kesehatan Kota Palopo. Oleh
karenanya, Puskesmas Mungkajang tidak melakukan proses desain dan pengembangan
pelayanan mandiri.

C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
Pedoman mutu ini disusun berdasarkan Standar Internasional dan Peraturan Perundang
– undangan berkaitan tentang Kesehatan dan Pelayanan Publik, diantaranya yaitu :
1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan;
5. Permenakertrans Nomor 4 Tahun 1980 tentang Syarat – Syarat Pemasangan dan
Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 tentang
Rekam Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 492 Tahun 2010 tentang
Persyaratan Kualitas Air Minum;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2015 tentang
Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia di Puskesmas;
 15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2015 tentang
Penanggulangan Penyakit Tidak Menular;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2016 tentang
Penggunaan Gas Medik dan Vakum Medik Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2016 tentang
Penanggulangan Tuberkulosis;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
21. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 62 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter Gigi;
22. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 514 Tahun 2015 tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter di FKTP.

E. ISTILAH DAN DEFENISI

WMM : Wakil Manajemen Mutu
SMM : Sistem manajemen Mutu
RTM : Rapat Tinjauan Manajemen
Puskesmas : Pusat Kesehatan Masyarakat
UKP : Upaya Kesehatan Perorangan
UKM : Upaya Kesehatan Masyarakat
UGD : Unit Gawat Darurat
KIA : Kesehatan Ibu dan Anak
KB : Keluarga Berencana
Kesling : Kesehatan Lingkungan
Promkes : Promosi Kesehatan
Perkesmas : Perawatan Kesehatan Masyarakat
SKM : Sarjana Kesehatan Masyarakat
 P2M : Program Penyakit Menular
PUSTU : Puskesmas Pembantu
Poskeskel : Pos Kesehatan Kelurahan
SOP : Standar Operasional Prosedur
Protap : Prosedur Tetap
RTL : Rencana Tindak Lanjut

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo menetapkan, mendokumentasikan,
menerapkan dan memelihara SMM serta terus – menerus memperbaiki keefektifannya
melalui langkah – langkah sebagai berikut :
a. Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk SMM dan aplikasinya sesuai pemetaan
proses Puskesmas Mungkajang Kota Palopo;
b. Menetapkan urutan dan interaksi dari proses – proses tersebut;
c. Menetapkan kriteria dan metode untuk memastikan operasi dan pengendalian setiap
proses efektif;
d. Menyediakan sumber daya dan informasi untuk mendukung pelaksanaan proses tersebut;
e. Memantau, mengukur dan menganalisa proses – proses;
f. Menerapkan tindakan – tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil yang
direncanakan dan perbaikan terus – menerus.
1. Persyaratan Dokumentasi
Dokumen SMM Puskesmas Mungkajang Kota Palopo, terdiri dari :
 Kebijakan mutu dan sasaran mutu;
 Pedoman mutu;
 Standar Operasional Prosedur ( SOP );
  Prosedur tetap/instruksi kerja dan dokumen pendukung
 Rekaman mutu ( Laporan, checklist, lembar kerja dan form ).
Sistem mutu didokumentasikan dalam suatu hirarki Dokumentasi Sistem Mutu dengan
susunan sebagai berikut :

Kebijakan
Mutu, Sasaran Level – 1
Mutu, Pedoman
Prosedur sistem manajemen mutu Level – 2
Rencana mutu, instruksi kerja, uraian
Jabatan, standar kompetensi, matriks kompetensi Level – 3
dan dokumen lainnya
Formulir dan rekaman Level – 4

 Level – 1 : Kebijakan mutu, sasaran mutu, pedoman

Pedoman mutu berisi kebijakan – kebijakan bagaimana puskesmas melaksanakan
SMM.
 Level – 2 : Prosedur sistem manajemen mutu
SOP menggambarkan proses pekerjaan dan tahapan pekerjaan yang dilakukan serta
persyaratan – persyaratan standar sistem mutu. SOP ini juga menggambarkan
keterkaitan antara satu urusan atau fungsi dengan urusan atau fungsi lainnya.
 Level – 3: Instruksi kerja, uraian jabatan, standar kompetensi, matriks kompetensi
dan dokumen lainnya.
Instruksi kerja dan dokumen pendukung ditulis untuk menjelaskan kegiatan yang
lebih spesifik oleh tingkatan pelaksana. Dokumen ini mencakup pedoman dan
 prosedur yang cukup untuk tingkat pelaksana secara produksional atau teknis untuk
melaksanakan kegiatan kerja.
 Level – 4 : Formulir dan rekaman
Rekaman mutu berisi catatan dan dokumentasi yang merupakan bukti dari penerapan
SMM.
2. Pedoman Mutu
Manajemen Puskesmas Mungkajang Kota Palopo menetapkan dan memelihara pedoman
mutu yang memuat :
 Ruang lingkup penerapan SMM
 Gambaran umum kebijakan di Puskesmas Mungkajang Kota Palopo berdasarkan
langkah proses yang memberikan penyelesaian dari perencanaan, pelaksanaan,
evaluasi sampai perbaikan/peningkatan dengan mengacu pada SMM.
 Gambaran interaksi dari proses – proses yang terkait sesuai dengan persyaratan
dalam SMM.
 Refensi silang dari prosedur yang didokumentasikan untuk menerapkan SMM.
 Struktur organisasi.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Setiap perubahan dokumen, harus mengacu pada proses pengendalian dokumen.
Persetujuan dan penerbitan data dinyatakan sah bila telah ditinjau oleh fungsi yang
berwenang. Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah yang terbaru, maka
semua dokumen yang berlaku dicatat dalam Daftar Master Dokumen. Dokumen yang sudah
tidak berlaku/kadaluarsa dipisahkan dan ditarik dari peredaran.
Dokumen – dokumen yang didistribusikan sesuai dengan Daftar Distribusi
Dokumen. Master dokumen tidak didistribusikan, hanya sebagai informasi dan arsip yang
disimpan dan dipelihara oleh Pengendali Dokumen.
Perubahan atau revisi dokumen yang dilakukan harus dilaporkan ke WMM, dimana
sebelumnya disahkan lagi sesuai hirarki pengesahan yang terdapat dalam prosedur
pengendalian dokumen. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada Prosedur Pengendalian
Dokumen ( PKM-M/SOP/WMM/01).
C. PENGENDALIAN REKAMAN
Manajemen Puskesmas Mungkajang Kota Palopo menetapkan dan memelihara
rekaman untuk memberikan bukti kesesuaian pada persyaratan dan operasi efektif dari
SMM.
Semua rekaman yang mendukung SMM selalu dijaga agar tetap mudah dibaca, siap
ditunjukkan dan diambil.
Prosedur rekaman mutu ditetapkan dengan mengendalikan identifikasi,
pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan, perlindungan, masa simpan dan
pembuangannya mengacu kepada Prosedur Pengendalian Rekaman Mutu (
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas Mungkajang Kota Palopo komitmen pada pengembangan dan
penerapan SMM dan terus – menerus memperbaiki keefektifannya dengan :
1. Menyampaikan kepada setiap personil tentang pentingnya memenuhi harapan pelanggan
serta undang – undang dan peraturan yang terkait.
2. Menetapkan kebijakan mutu.
3. Memastikan bahwa sasaran mutu telah ditetapkan.
4. Melakukan tinjauan manajemen.
5. Memastikan tersedianya sumber daya.

B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

Kepala Puskesmas Mungkajang Kota Palopo memastikan bahwa persyaratan
pelanggan ditentukan dan dipenuhi dengan sasaran meningkatkan kepuasan pelanggan.

C. KEBIJAKAN MUTU
Syarat kebijakan mutu adalah :
1. Sesuai dengan maksud organisasi
2. Memuat komitmen untuk mematuhi persyaratan dan secara berkelanjutan
menyempurnakan efektivitas SMM.
 3. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu
4. Dikomunikasikan dan dipahami dalam organisasi
5. Ditinjau agar selalu sesuai

D. PERENCANAAN SMM DAN PENCAPAIAN SASARAN KINERJA/MUTU

1. Sasaran Mutu
Kepala Puskesmas Mungkajang Kota Palopo menetapkan sasaran mutu pada level
coorporate, yaitu sasaran mutu puskesmas, kemudian sasaran mutu Kasubag Tata
Usaha, setiap koordinator unit layanan dan setiap koordinator pengelola program dan
pengelola unit agar memenuhi persyaratan pelayanan. Sasaran mutu yang ditetapkan
harus terukur dan konsisten dengan kebijakan mutu.
2. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas Mungkajang Kota Palopo memastikan bahwa :
a. Perencanaan SMM dilakukan untuk memenuhi persyaratan yang ditetapkan termasuk
sasaran mutu
b. Keterpaduan SMM dipelihara, bila terjadi perubahan pada SMM harus direncanakan
dan diterapkan.

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

Tanggung jawab dan wewenang masing – masing personil di Puskesmas
Mungkajang Kota Palopo ditetapkan menurut struktur organisasi puskesmas dan
dikomunikasikan sehingga masing – masing dapat mengetahui tanggung jawab dan
wewenangnya.
Bila secara tidak terduga seorang personil berhalangan, maka tanggung jawab dan
wewenangnya dilimpahkan ke atas sesuai dengan diagram organisasi dan atau ditunjuk
fungsi lain dengan sebuah nota SMM.
Uraian tugas dan tanggung jawab serta persyaratan kompetensinya bisa dilihat pada
Uraian Tugas dan Tanggung Jawab (Job Description)

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU ( WMM )

 Kepala Puskesmas Mungkajang Kota Palopo menunjuk WMM. WMM memiliki
tanggung jawab sebagai berikut :
- Memastikan proses yang diperlukan untuk SMM ditetapkan, diterapkan dan dipelihara
- Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang kinerja SMM di puskesmas dan keluhan
apapun untuk perbaikannya.
- Membangkitkan kesadaran di puskesmas tentang pentingnya memenuhi persyaratan
pelanggan di seluruh unit.
- Menjadi penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan SMM.

WMM diberikan kewenangan berupa :

- Mengatur, menumbuhkan kesadaran tentang pentingnya harapan pelanggan,
mengendalikan dan mengembangkan sistem dari seluruh proses yang terjadi sesuai
dengan ketentuan dalam dokumen mutu serta kewenangan untuk menjalin hubungan
dengan pihak luar khususnya mengenai SMM.
- Memeriksa dokumen prosedur dan dokumen – dokumen lain seperti diatur dalam
dokumen mutu.

G. KOMUNIKASI INTERNAL
Kepala Puskesmas Mungkajang Kota Palopo memastikan bahwa proses komunikasi
yang sesuai ditetapkan dalam lingkungan puskesmas dan menjamin keefektifan
berlangsungnya SMM. Contoh komunikasi yang telah berjalan adalah rapat
evaluasi/lokakarya mini setiap bulan.
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
Kepala Puskesmas Mungkajang Kota Palopo dan WMM bertanggung jawab
mengadakan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang dilaksanakan setiap 6 bulan sekali
sesuai Prosedur Rapat Tinjauan Manajemen (PKM-M/SOP/WMM/03)

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan RTM adalah :
- Kinerja proses masing – masing koordiantor setiap unit layanan dan koordinator
pengelola program
- Hasil audit mutu (eksternal/internal)
- Umpan balik pelanggan
- Status tindakan perbaikan/pencegahan
- Tindak lanjut dari RTM sebelumnya
- Perubahan yang dapat mempengaruhi SMM
- Saran – saran untuk peningkatan

C. LUARAN TINJAUAN
Keluaran RTM adalah :
 - Penyempurnaan efektivitas SMM dan proses – prosesnya
- Penyempurnaan produk yang berhubungan dengan persyaratan pelanggan
- Penyediaan sumber daya

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Puskesmas Mungkajang Kota Palopo menetapkan dan menyediakan sumber daya
yang diperlukan untuk menerapkan dan memelihara SMM dan terus – menerus memperbaiki
keefektifannya, untuk meningkatkan kepuasan pelanggan dengan memenuhi persyaratannya.

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum
Personil yang melaksanakan pekerjaan yang mempengaruhi mutu harus berkemampuan
atas dasar pendidikan, pelatihan keterampilan dan pengalaman yang sesuai dengan
bidangnya. Hal tersebut dapat dilihat pada Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan
Wewenang.
2. Kemampuan, Kesadaran dan Pelatihan
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo harus :
- Menetapkan kemampuan (kompetensi) yang diperlukan untuk tugas yang
mempengaruhi mutu pelayanan kesehatan
- Menyediakan pelatihan atau melakukan tindakan lain untuk memenuhi kebutuhan
tersebut
- Mengevaluasi keefektifan dan tindakan yang dilakukan
 - Memastikan bahwa personil sadar akan pentingnya aktivitas mereka dan bagaimana
peranan mereka ikut menyumbang untuk mencapai sasaran mutu
- Memelihara rekaman mengenai pendidikan, pengalaman, pelatihan dan kualifikasi
personil.
Hal – hal yang lebih rinci mengenai masalah ini diatur dalam Prosedur Pelatihan

C. INFRASTRUKTUR
Kebutuhan akan sarana prasarana diidentifikasi, disediakan dan dirawat, baik
perangkat keras maupun lunak, agar memenuhi syarat – syarat untuk mencapai kesesuaian
pada persyaratan produk.
Prasarana ini mencakup :
- Gedung, ruang kerja dan kelengkapan terkait
- Peralatan proses (baik perangkat keras maupun perangkat lunak)
- Alat/jasa pendukung (transportasi dan komunikasi)
Hal – hal yang lebih rinci mengenai masalah ini diatur dalam Prosedur Pemeliharaan
Sarana dan Prasarana

D. LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo mengidentifikasi dan mengelola lingkungan
kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian pada persyaratan pelayanan, termasuk
mempertimbangkan isu – isu lingkungan seperti konservasi, polusi, penanganan sampah dan
daur ulang. Hal – hal yang lebih rinci mengenai masalah ini diatur dalam Prosedur
Penanganan Sampah Medis
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS

1. Perencanaan Realisasi Pelayanan
Untuk menyediakan pelayanan kesehatan Puskesmas Mungkajang Kota Palopo membuat
rencana kerja yang konsisten dan sesuai dengan visi misi puskesmas dan kebijakan
pemerintah serta kebijakan puskesmas yang berpedoman dengan SMM. Dalam
merencanakan realisasi pelayanan kesehatan, Kepala Puskesmas Mungkajang Kota
Palopo menetapkan hal – hal sebagai berikut :
- Sasaran mutu dan persyaratan mutu sesuai dengan yang ditetapkan
- Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan penyediaan sumber daya yang
khas bagi produk tersebut
- Kegiatan verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi dan pengujian yang khas bagi
produk dan kriteria penerimaan produk
- Rekaman mutu yang diperlukan untuk memberikan bukti bahwa proses realisasi dan
produk yang dihasilkan memenuhi persyaratan.
Puskesmas mungkajang Kota Palopo membuat prosedur sehubungan dengan
perencanaan dan realisasi produk serta mendokumentasikannya sesuai dengan metode
operasional yang ada.
a. Desain dan Pengembangan
 Puskesmas Mungkajang Kota Palopo merencanakan dan mengendalikan desain dan
pengembangan pelayanan kesehatan. Perencanaan desain dan pengembangan
meliputi :
- Tahapan proses
- Review, verifikasi dan validasi setiap tahapan
- Penanggung jawab dan wewenang untuk desain dan pengembangan
Tahapan proses pada pelayanan kesehatan dituangkan dalam SOP dan Protap
b. Input Desain dan Pengembangan
Input sehubungan dengan persyaratan pelayanan kesehatan harus ditetapkan dan
dipelihara rekaman mutunya, yang meliputi :
- Fungsi dan persyaratan kinerja
- Peraturan perundang – undangan
- Informasi dari desain yang sejenis
- Persyaratan lain yang penting untuk desain dan pengembangan
Input ini harus direview untuk kelengkapan dan kesesuaian.
c. Output Desain dan Pengembangan
Output desain dan pengembangan termasuk verifikasi dan validasi desain, yaitu :
- Harus sesuai dengan persyaratan input
- Memberi informasi untuk pengadaan, persyaratan pelatihan dan proses pelayanan
- Berisi kriteria pelayanan kesehatan atau spesifikasi pelayanan kesehatan
- Spesifikasi karakteristik pelayanan kesehatan yang penting untuk keamanan dan
penyediaan layanan.
d. Review Desain dan Pengembangan
Review dilakukan pada titik – titik seleksi dalam proses desain dan pengembangan
agar lengkap, yang mencakup :
- Kesesuaian input
- Progress dari perencanaan
- Evaluasi potensi bahaya, kegagalan pelayanan kesehatan
- Dampak potensial terhadap lingkungan
e. Verifikasi Desain dan Pengembangan
Aktivitas verifikasi meliputi :
 - Membandingkan persyaratan input dan kesesuaian output
- Mengevaluasi
- Membandingkan metode – metode
- Mengevaluasi dengan pelayanan kesehatan sejenis
f. Validasi Desain dan Pengembangan
Harus diadakan validasi desain dan pengembangan menurut pengaturan yang telah
direncanakan untuk memastikan bahwa hasil proses pelayanan kesehatan memenuhi
persyaratan yang ditentukan, maka apabila diketahui proses – proses yang
menyimpang dari persyaratan harus dilakukan validasi. Rekaman mutu hasil validasi
dan tindakan apapun yang perlu harus dipelihara.
g. Pengendalian Perubahan Rancangan dan Pengembangan
Perubahan desain dan pengembangan harus ditunjukkan dan rekaman mutunya
dipelihara. Perubahan harus ditinjau, diverifikasi dan divalidasi jika sesuai dan
disetujui sebelum diterapkan. Tinjauan perubahan desain dan pengembangan harus
mencakup penilaian pengaruh perubahan pada hasil proses pelayanan kesehatan.
Rekaman mutu hasil tinjauan perubahan dan tindakan yang perlu harus dipelihara.
2. Proses yang Berhubungan Dengan Sasaran
a. Penetapan Persyaratan yang Berkaitan Dengan Produk
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo menetapkan :
- Persyaratan yang ditentukan oleh pelanggan, termasuk persyaratan untuk
penyerahan dan kegiatan pasca penyerahan.
- Persyaratan yang tidak ditentukan oleh pelanggan tetapi diperlukan
- Persyaratan undang – undang dan peraturan yang berkaitan dengan produk
- Persyaratan tambahan lain yang ditentukan oleh Puskesmas Mungkajang Kota
Palopo
b. Tinjauan Persyaratan Berkaitan Dengan Pelayanan
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo meninjau persyaratan yang berkaitan dengan
pelayanan, yaitu pelayanan kesehatan baik untuk perorangan maupun masyarakat.
Peninjauan dilakukan sebelum pelayanan kesehatan dilakukan dan memastikan :
- Persyaratan pelayanan kesehatan ditentukan
 - Persyaratan pelayanan kesehatan yang berbeda dari yang sebelumnya dinyatakan,
diselesaikan
- Puskesmas mempunyai kemampuan untuk memenuhi persyaratan yang ditentukan
Rekaman hasil tinjauan dan tindakan yang timbul harus dipelihara. Bila pelanggan
tidak memberikan pernyataan tertulis tentang persyaratan, persyaratan pelanggan
harus ditegaskan oleh petugas yang menangani pelayanan kesehatan tersebut.
c. Komunikasi Dengan Pelanggan
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo mengadakan komunikasi dengan pelanggan
berkaitan dengan
- Informasi pelayanan kesehatan
- Pertanyaan, penanganan/permintaan pelayanan kesehatan
- Umpan balik pelanggan termasuk keluhan pelanggan.
3. Pembelian
a. Proses Pembelian/Pengadaan Barang dan atau Jasa
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo menetapkan :
- Prosedur pengadaan yang memenuhi persyaratan
- Menilai dan memilih rekanan yang sesuai dengan kriteria yang ditetapkan
berdasarkan penilaian terhadap supplier tersebut.
- Evaluasi terhadap rekanan (supplier) dilakukan per tahun.
- Hal – hal yang berhubungan dengan prosedur pembelian diatur dalam Prosedur
Pengadaan barang
b. Informasi Pembelian
Informasi pembelian harus menguraikan produk yang dibeli, yaitu spesifikasi,
jumlah dan waktu penyerahan. Dan hal ini harus disampaikan kepada rekanan
(supplier).
c. Verifikasi Produk yang Dibeli
Setiap produk yang dibeli harus diverifikasi untuk memastikan kesesuaiannya
dengan dokumen pembelian. Puskesmas Mungkajang Kota Palopo harus menetapkan
dan menerapkan kegiatan inspeksi yang diperlukan untuk memastikan produk yang
dibeli telah memenuhi persyaratan – persyaratan pembelian yang telah ditentukan.
d. Lingkup Proses Pembelian
 Proses pembelian pada Puskesmas Mungkajang Kota Palopo dibatasi pada proses
permintaan pengadaan dan proses verifikasi barang yang dibeli. Untuk proses seleksi
supplier, proses pembelian dan proses evaluasi supplier dilakukan oleh Dinas
Kesehatan Kota Palopo.
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Pengendalian Upaya
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo merencanakan dan melaksanakan pelayanan
kesehatan sehubungan dengan kesehatan pasien dan masyarakat dalam keadaan
terkendali mencakup :
- Tersedianya informasi yang menguraikan karakteristik pelayanan
- Tersedianya protap
- Pemakaian peralatan yang sesuai
- Tersedianya dan pemakaian sarana pemantauan dan pengukuran
- Penerapan kegiatan – kegiatan pelepasan, penyerahan dan pasca penyerahan.
Hal – hal yang lebih rinci mengenai pengendalian jasa pelayanan diatur dalam SOP
pada masing – masing klinik atau unit dan program.
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
Masing – masing senior profesi menilai dan melakukan supervisi kepada juniornya
pada masing – masing profesi dan memberikan masukan – masukan jika perlu.
Kepala Puskesmas melakukan evaluasi setiap bulan terhadap kinerja dan pencapaian
sasaran pada lokakarya mini.
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo mengidentifikasi pelayanan kesehatan dengan
nama dan alamat pasien dan setiap tahapan proses diidentifikasi dengan data
tersebut. Sehingga hasil pemeriksaan dan status dari pelayanan kesehatan tersebut
dapat ditelusuri.
d. Kepemilikan Pelanggan
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo berhati – hati dengan kepemilikan pelanggan
berupa sampel darah, urine dan sampel lain untuk kebutuhan laboratorium ataupun
observasi. Penerimaan sampel diberi label dan ditandai. Jika sampel diragukan dan
 informasi tidak lengkap, dapat diminta ulang untuk kesesuaian dengan sampel yang
akan diberikan.
e. Preservasi Pelayanan
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo selalu mengelola kesesuaian pelayanan selama
proses intern dan penyerahan pasien/masyarakat yang dimaksudkan. Pengelolaan
tersebut mencakup identifikasi, penanganan dan penyerahan layanan. Pelayanan
yang dimaksud adalah sarana prasarana penunjang pelayanan kesehatan seperti
laboratorium dan apotek.
f. Pengendalian Sarana Pemantauan dan Pengukuran
Puskesmas Mungkajang kota Palopo menetapkan proses untuk memastikan bahwa
pemantauan dan pengukuran dilakukan dengan konsisten terhadap persyaratan.
Peralatan pengukuran harus :
- Dikalibrasi atau diverifikasi pada selang waktu tertentu
- Disetel atau disetel ulang seperlunya
- Diidentifikasi untuk memungkinkan status kalibrasinya ditetapkan
- Dijaga dari penyetelan yang akan membuat hasil pengukurannya tidak sah
- Dilindungi dari kerusakan dan penurunan mutu selama penanganan, pemeliharaan
dan penyimpanan.
Penanganan sarana pemantauan dan pengukuran dapat dilihat pada Prosedur
Pengendalian Alat Ukur
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo merencanakan dan menerapkan proses – proses
pemantauan, pengukuran, analisis dan perbaikan yang diperlukan untuk :
- Menunjukkan bahwa pelayanan kesehatan yang dihasilkan sesuai dengan SOP
- Memastikan bahwa SMM dilaksanakan dengan konsisten
- Meningkatkan keefektifan SMM secara berkesinambungan
b. Pemantauan dan Pengukuran
 Kepuasan pelanggan
 Salah satu pengukuran kinerja SMM dilakukan dengan jalan pemantauan
informasi berkaitan dengan persepsi pelanggan apakah pelayanan kesehatan telah
memenuhi persyaratan pelanggan. Untuk itu dilakukan dengan cara antara lain :
- Mengadakan jajak pendapat (kuesioner)
- Bertanya kepada masyarakat di sekitar wilayah kerja Puskesmas
Hal ini diatur dalam Prosedur Pengukuran Kepuasan Pelanggan
 Audit internal
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo melaksanakan audit internal sesuai jadwal
pada program audit. Adapun tujuan dari pelaksanaan audit internal adalah untuk
mengetahui keefektifan SMM, apakah telah sesuai dengan persyaratan. Audit
internal dilaksanakan sesuai Prosedur Audit Internal
 Pemantauan dan pengukuran proses
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo memantau dan mengukur pelaksanaan
proses dengan metode yang telah tercakup dalam dokumentasi SMM.
 Pemantauan dan pengukuran pelayanan
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo memantau dan mengukur karakteristik
layanan untuk verifikasi bahwa persyaratan layanan dipenuhi. Bukti kesesuaian
dengan kriteria penerimaan dipelihara.
c. Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo menetapkan Prosedur Pengendalian
Ketidaksesuaian Pelayanan dalam mengidentifikasi dan mengendalikan pelayanan
yang tidak sesuai SOP untuk mencegah tindakan yang tidak diinginkan.
d. Analisis Data
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo mengatur bahwa setiap bagian dan seksi
membuat rekapitulasi data dan menganalisis data tentang keefektifan penerapan
SMM yang dipergunakan untuk merencanakan perbaikan SMM secara
berkesinambungan. Analisis data ini memberikan informasi yang berkaitan dengan :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian pada SOP
- Karakteristik dan kecenderungan proses pelayanan termasuk peluang untuk
tindakan pencegahan
 - Rekanan (supplier)
e. Peningkatan berkelanjutan
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo secara terus – menerus memperbaiki
keefektifan SMM melalui penerapan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit,
analisis data, tindakan perbaikan, tindakan pencegahan dan tinjauan manajemen.
f. Tindakan perbaikan
 Puskesmas Mungkajang Kota Palopo akan melakukan tindakan untuk
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian, agar dapat mencegah terulangnya
ketidaksesuaian tersebut dengan memperhatikan skala prioritas.
 Puskesmas Mungkajang Kota Palopo menetapkan prosedur terdokumentasi untuk
menetapkan persyaratan bagi :
- Peninjauan ketidaksesuaian (termasuk keluhan pelanggan)
- Penetapan penyebab ketidaksesuaian
- Penilaian kebutuhan tindakan untuk memastikan bahwa ketidaksesuaian tidak
terulang
- Penetapan dan penerapan tindakan yang diperlukan
- Rekaman hasil tindakan yang dilakukan
- Peninjauan tindakan yang dilakukan
 Hal – hal yang lebih rinci mengenai masalah ini diatur dalam Prosedur Tindakan
Perbaikan dan Pencegahan
g. Tindakan pencegahan
 Puskesmas Mungkajang Kota Palopo menetapkan tindakan untuk menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian potensial untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian.
Tindakan pencegahan harus sesuai dengan pengaruh masalah potensial itu.
 Hal yang ditetapkan prosedur terdokumentasi untuk menetapkan persyaratan bagi:
- Penetapan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
- Penilaian kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian
- Penetapan dan penerapan tindakan yang diperlukan
- Rekaman tindakan yang dilakukan

B. PELAYANAN KLINIS ( UPAYA KESEHATAN PERORANGAN )

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Untuk menyediakan pelayanan kesehatan Puskesmas Mungkajang Kota Palopo membuat
rencana kerja yang konsisten dan sesuai dengan visi misi puskesmas dan kebijakan
pemerintah serta kebijakan puskesmas yang berpedoman dengan SMM. Dalam
merencanakan realisasi pelayanan kesehatan, Kepala Puskesmas Mungkajang Kota
Palopo menetapkan hal – hal sebagai berikut :
- Sasaran mutu dan persyaratan mutu sesuai dengan yang ditetapkan
- Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan penyediaan sumber daya yang
khas bagi produk tersebut
- Kegiatan verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi dan pengujian yang khas bagi
produk dan kriteria penerimaan produk
- Rekaman mutu yang diperlukan untuk memberikan bukti bahwa proses realisasi dan
produk yang dihasilkan memenuhi persyaratan.
Puskesmas mungkajang Kota Palopo membuat prosedur sehubungan dengan
perencanaan dan realisasi produk serta mendokumentasikannya sesuai dengan metode
operasional yang ada.
a. Desain dan Pengembangan
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo merencanakan dan mengendalikan desain dan
pengembangan pelayanan kesehatan. Perencanaan desain dan pengembangan
meliputi :
- Tahapan proses
- Review, verifikasi dan validasi setiap tahapan
- Penanggung jawab dan wewenang untuk desain dan pengembangan
Tahapan proses pada pelayanan kesehatan dituangkan dalam SOP dan Protap
b. Input Desain dan Pengembangan
Input sehubungan dengan persyaratan pelayanan kesehatan harus ditetapkan dan
dipelihara rekaman mutunya, yang meliputi :
- Fungsi dan persyaratan kinerja
- Peraturan perundang – undangan
- Informasi dari desain yang sejenis
- Persyaratan lain yang penting untuk desain dan pengembangan
 Input ini harus direview untuk kelengkapan dan kesesuaian.
c. Output Desain dan Pengembangan
Output desain dan pengembangan termasuk verifikasi dan validasi desain, yaitu :
- Harus sesuai dengan persyaratan input
- Memberi informasi untuk pengadaan, persyaratan pelatihan dan proses pelayanan
- Berisi kriteria pelayanan kesehatan atau spesifikasi pelayanan kesehatan
- Spesifikasi karakteristik pelayanan kesehatan yang penting untuk keamanan dan
penyediaan layanan.
d. Review Desain dan Pengembangan
Review dilakukan pada titik – titik seleksi dalam proses desain dan pengembangan
agar lengkap, yang mencakup :
- Kesesuaian input
- Progress dari perencanaan
- Evaluasi potensi bahaya, kegagalan pelayanan kesehatan
- Dampak potensial terhadap lingkungan
e. Verifikasi Desain dan Pengembangan
Aktivitas verifikasi meliputi :
- Membandingkan persyaratan input dan kesesuaian output
- Mengevaluasi
- Membandingkan metode – metode
- Mengevaluasi dengan pelayanan kesehatan sejenis
f. Validasi Desain dan Pengembangan
Harus diadakan validasi desain dan pengembangan menurut pengaturan yang telah
direncanakan untuk memastikan bahwa hasil proses pelayanan kesehatan memenuhi
persyaratan yang ditentukan, maka apabila diketahui proses – proses yang
menyimpang dari persyaratan harus dilakukan validasi. Rekaman mutu hasil validasi
dan tindakan apapun yang perlu harus dipelihara.
g. Pengendalian Perubahan Rancangan dan Pengembangan
Perubahan desain dan pengembangan harus ditunjukkan dan rekaman mutunya
dipelihara. Perubahan harus ditinjau, diverifikasi dan divalidasi jika sesuai dan
disetujui sebelum diterapkan. Tinjauan perubahan desain dan pengembangan harus
 mencakup penilaian pengaruh perubahan pada hasil proses pelayanan kesehatan.
Rekaman mutu hasil tinjauan perubahan dan tindakan yang perlu harus dipelihara.
2. Proses yang Berhubungan Dengan Pelanggan
a. Penetapan Persyaratan yang Berkaitan Dengan Produk
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo menetapkan :
- Persyaratan yang ditentukan oleh pelanggan, termasuk persyaratan untuk
penyerahan dan kegiatan pasca penyerahan.
- Persyaratan yang tidak ditentukan oleh pelanggan tetapi diperlukan
- Persyaratan undang – undang dan peraturan yang berkaitan dengan produk
- Persyaratan tambahan lain yang ditentukan oleh Puskesmas Mungkajang Kota
Palopo
b. Tinjauan Persyaratan Berkaitan Dengan Pelayanan
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo meninjau persyaratan yang berkaitan dengan
pelayanan, yaitu pelayanan kesehatan baik untuk perorangan maupun masyarakat.
Peninjauan dilakukan sebelum pelayanan kesehatan dilakukan dan memastikan :
- Persyaratan pelayanan kesehatan ditentukan
- Persyaratan pelayanan kesehatan yang berbeda dari yang sebelumnya dinyatakan,
diselesaikan
- Puskesmas mempunyai kemampuan untuk memenuhi persyaratan yang ditentukan
Rekaman hasil tinjauan dan tindakan yang timbul harus dipelihara. Bila pelanggan
tidak memberikan pernyataan tertulis tentang persyaratan, persyaratan pelanggan
harus ditegaskan oleh petugas yang menangani pelayanan kesehatan tersebut.
c. Komunikasi Dengan Pelanggan
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo mengadakan komunikasi dengan pelanggan
berkaitan dengan
- Informasi pelayanan kesehatan
- Pertanyaan, penanganan/permintaan pelayanan kesehatan
- Umpan balik pelanggan termasuk keluhan pelanggan.
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait Dengan Pelayanan Klinis
a. Proses Pembelian/Pengadaan Barang dan atau Jasa
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo menetapkan :
 - Prosedur pengadaan yang memenuhi persyaratan
- Menilai dan memilih rekanan yang sesuai dengan kriteria yang ditetapkan
berdasarkan penilaian terhadap supplier tersebut.
- Evaluasi terhadap rekanan (supplier) dilakukan per tahun.
- Hal – hal yang berhubungan dengan prosedur pembelian diatur dalam Prosedur
Pengadaan barang
b. Informasi Pembelian
Informasi pembelian harus menguraikan produk yang dibeli, yaitu spesifikasi,
jumlah dan waktu penyerahan. Dan hal ini harus disampaikan kepada rekanan
(supplier).
c. Verifikasi Produk yang Dibeli
Setiap produk yang dibeli harus diverifikasi untuk memastikan kesesuaiannya
dengan dokumen pembelian. Puskesmas Mungkajang Kota Palopo harus menetapkan
dan menerapkan kegiatan inspeksi yang diperlukan untuk memastikan produk yang
dibeli telah memenuhi persyaratan – persyaratan pembelian yang telah ditentukan.
d. Lingkup Proses Pembelian
Proses pembelian pada Puskesmas Mungkajang Kota Palopo dibatasi pada proses
permintaan pengadaan dan proses verifikasi barang yang dibeli. Untuk proses seleksi
supplier, proses pembelian dan proses evaluasi supplier dilakukan oleh Dinas
Kesehatan Kota Palopo.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Layanan Klinis
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo merencanakan dan melaksanakan pelayanan
kesehatan sehubungan dengan kesehatan pasien dan masyarakat dalam keadaan
terkendali mencakup :
- Tersedianya informasi yang menguraikan karakteristik pelayanan
- Tersedianya SOP
- Pemakaian peralatan yang sesuai
- Tersedianya dan pemakaian sarana pemantauan dan pengukuran
- Penerapan pemantauan dan pengukuran.
 Hal – hal yang lebih rinci mengenai pengendalian jasa pelayanan diatur dalam SOP
pada masing – masing klinik atau unit dan program.
b. Validasi Proses Pelayanan
Masing – masing penanggung jawab UKP menilai dan melakukan supervisi kepada
pelaksana dan memberikan masukan – masukan jika perlu. Kepala Puskesmas
melakukan evaluasi setiap bulan terhadap kinerja dan pencapaian sasaran pada
lokakarya mini.
c. Identifikasi dan Ketelusuran
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo mengidentifikasi pelayanan kesehatan dengan
nama dan alamat pasien dan setiap tahapan proses diidentifikasi dengan data
tersebut. Sehingga hasil pemeriksaan dan status dari pelayanan kesehatan tersebut
dapat ditelusuri.
d. Kepemilikan Pelanggan
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo berhati – hati dengan kepemilikan pelanggan
berupa sampel darah, urine dan sampel lain untuk kebutuhan laboratorium ataupun
observasi. Penerimaan sampel diberi label dan ditandai. Jika sampel diragukan dan
informasi tidak lengkap, dapat diminta ulang untuk kesesuaian dengan sampel yang
akan diberikan.
e. Preservasi Pelayanan
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo selalu mengelola kesesuaian pelayanan selama
proses intern dan penyerahan pasien/masyarakat yang dimaksudkan. Pengelolaan
tersebut mencakup identifikasi, penanganan dan penyerahan layanan. Pelayanan
yang dimaksud adalah sarana prasarana penunjang pelayanan kesehatan seperti
laboratorium dan apotek.
f. Pengendalian Sarana Pemantauan dan Pengukuran
Puskesmas Mungkajang kota Palopo menetapkan proses untuk memastikan bahwa
pemantauan dan pengukuran dilakukan dengan konsisten terhadap persyaratan.
Peralatan pengukuran harus :
- Dikalibrasi atau diverifikasi pada selang waktu tertentu
- Disetel atau disetel ulang seperlunya
- Diidentifikasi untuk memungkinkan status kalibrasinya ditetapkan
 - Dijaga dari penyetelan yang akan membuat hasil pengukurannya tidak sah
- Dilindungi dari kerusakan dan penurunan mutu selama penanganan, pemeliharaan
dan penyimpanan.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
Penilaian indikator mutu klinis dilaksanakan oleh koordinator ruangan unit
pelayanan yang ada di Puskesmas. Secara berkala koordinator ruangan melaporkan
kepada Tim Mutu dan Keselamatan Pasien puskesmas. Hasil laporan indikator mutu
kemudian akan dibahas pada pertemuan rutin Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) per tiga bulan.
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
Sasaran keselamatan pasien merupakan syarat untuk ditetapkan disemua pelayanan
kesehatan. Ada 6 sasaran keselamatan pasien yang terdiri dari ketepatan identifikasi
pasien, peningkatan komunikasi yang efektif, peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai, ketepatan prosedur pelayanan penunjang, pengurangan infeksi
nosokomial dan pencegahan risiko jatuh pada pasien. Sasaran keselamatan pasien ini
diukur setiap hari dimasing – masing unit dan akan dilaporkan ke tim PMKP setiap
hari.
c. Pelaporan Insiden Keselamatan
1) Puskesmas wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
2) Pencatatan dan pelaporan insiden (KTD, KTC, KNC dan KPC) mengacu pada
SOP pelaporan insiden yang dibuat oleh tim mutu dan keselamatan pasien.
3) Pelaporan insiden terdiri dari:
- Pelaporan insiden dengan mengisi format laporan 2 x 24 jam
- Pelaporan ke tim mutu dan keselamatan pasien yang kemudian akan
melakukan analisa akar masalah dan Rencana Tindak Lanjut (RTL).
4) Tim keselamatan pasien melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan
membuat laporan kegiatan kepada kepala puskesmas secara berkala.
d. Analisis dan Tindak Lanjut
 Analisis dilakukan setelah ditetapkan masalah mutu per setiap unit layanan klinis
kemudian dibuatkan RTL terhadap setiap masalah yang ditemukan. Analisis dan
tindak lanjut kemudian diisi pada format monitoring evaluasi secara berkala.
e. Penerapan Manajemen Risiko
Manajemen risiko klinis merupakan suatu upaya sistematis yang dilakukan baik di
rumah sakit maupun puskesmas dalam rangka mengurangi risiko akibat pelaksanaan
pelayanan medik. Risiko klinis dapat berupa bahaya, kesalahan, musibah atau
potensi terjadinya hal – hal yang merugikan pasien, terkait dengan atau sebagai
dampak asuhan klasik yang diberikan kepadanya.
1) Tahapan manajemen risiko klinis
- Identifikasi risiko: Keluhan pasien, klaim, incident report, audit medik
- Pembahasan: Tim manajemen medik, koordinator ruangan dan pemegang
program
- Kesimpulan: RCA: Tipe Medical Error, Sumber Medical Error; FMEA:
Perbaikan prosedur, kebijakan, peraturan dan lain - lain
- Tindak lanjut
2) Pelaporan insiden
- Pelaporan setiap masalah atau kejadian yang menyimpang dari yang
direncanakan atau secara normal seharusnya tidak terjadi dan berdampak pada
keselamatan pasien (patient care and patient safety).
- Pelaporan atas masalah atau kejadian yang menghadapkan pasien pada keadaan
berisiko
- Pelaporan atas masalah/kejadian yang bertendensi/berpotensi menghadapkan
puskesmas terhadap tuntutan hokum
- Masalah/kejadian tidak harus selalu sudah menyebabkan cedera, tetapi
termasuk juga kejadian yang potensial menyebabkan cedera.
- Pelaporan atas masalah/kejadian yang dapat dijadikan pelajaran untuk
mengeliminasi atau menurunkan risiko.
- Pelaporan masalah/kejadian yang mempunyai dampak terhadap anggaran dan
risiko ketersediaan keuangan, peralatan maupun supplies.
 Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai penerapan
manajemen risiko klinis di Puskesmas Mungkajang Kota Palopo.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
a. Umum
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo merencanakan menerapkan proses – proses
pemantauan, pengukuran, analisis dan perbaikan yang diperlukan untuk :
- Menunjukkan bahwa pelayanan kesehatan yang dihasilkan sesuai dengan SOP
- Memastikan bahwa SMM dilaksanakan dengan konsisten
- Meningkatkan keefektifan SMM secara berkesinambungan
b. Pemantauan dan Pengukuran
 Kepuasan pelanggan
Salah satu pengukuran kinerja SMM dilakukan dengan jalan pemantauan
informasi berkaitan dengan persepsi pelanggan apakah pelayanan kesehatan telah
memenuhi persyaratan pelanggan. Untuk itu dilakukan dengan cara antara lain :
- Mengadakan jajak pendapat (kuesioner)
- Bertanya kepada masyarakat di sekitar wilayah kerja Puskesmas
Hal ini diatur dalam Prosedur Pengukuran Kepuasan Pelanggan
 Audit internal
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo melaksanakan audit internal sesuai jadwal
pada program audit. Adapun tujuan dari pelaksanaan audit internal adalah untuk
mengetahui keefektifan SMM, apakah telah sesuai dengan persyaratan. Audit
internal dilaksanakan sesuai Prosedur Audit Internal
 Pemantauan dan pengukuran proses
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo memantau dan mengukur pelaksanaan
proses dengan metode yang telah tercakup dalam dokumentasi SMM.
 Pemantauan dan pengukuran pelayanan
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo memantau dan mengukur karakteristik
layanan untuk verifikasi bahwa persyaratan layanan dipenuhi. Bukti kesesuaian
dengan kriteria penerimaan dipelihara.
c. Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan
 Puskesmas Mungkajang Kota Palopo menetapkan Prosedur Pengendalian
Ketidaksesuaian Pelayanan dalam mengidentifikasi dan mengendalikan pelayanan
yang tidak sesuai SOP untuk mencegah tindakan yang tidak diinginkan.
d. Analisis Data
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo mengatur bahwa setiap bagian dan seksi
membuat rekapitulasi data dan menganalisis data tentang keefektifan penerapan
SMM yang dipergunakan untuk merencanakan perbaikan SMM secara
berkesinambungan. Analisis data ini memberikan informasi yang berkaitan dengan :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian pada SOP
- Karakteristik dan kecenderungan proses pelayanan termasuk peluang untuk
tindakan pencegahan
e. Peningkatan berkelanjutan
Puskesmas Mungkajang Kota Palopo secara terus – menerus memperbaiki
keefektifan SMM melalui penerapan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit,
analisis data, tindakan perbaikan, tindakan pencegahan dan tinjauan manajemen.
f. Tindakan perbaikan
 Puskesmas Mungkajang Kota Palopo akan melakukan tindakan untuk
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian, agar dapat mencegah terulangnya
ketidaksesuaian tersebut dengan memperhatikan skala prioritas.
 Puskesmas Mungkajang Kota Palopo menetapkan prosedur terdokumentasi untuk
menetapkan persyaratan bagi :
- Peninjauan ketidaksesuaian (termasuk keluhan pelanggan)
- Penetapan penyebab ketidaksesuaian
- Penilaian kebutuhan tindakan untuk memastikan bahwa ketidaksesuaian tidak
terulang
- Penetapan dan penerapan tindakan yang diperlukan
- Rekaman hasil tindakan yang dilakukan
- Peninjauan tindakan yang dilakukan
 Hal – hal yang lebih rinci mengenai masalah ini diatur dalam Prosedur Tindakan
Perbaikan dan Pencegahan
 g. Tindakan pencegahan
 Puskesmas Mungkajang Kota Palopo menetapkan tindakan untuk menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian potensial untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian.
Tindakan pencegahan harus sesuai dengan pengaruh masalah potensial itu.
 Hal yang ditetapkan prosedur terdokumentasi untuk menetapkan persyaratan bagi:
- Penetapan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
- Penilaian kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian
- Penetapan dan penerapan tindakan yang diperlukan
- Rekaman tindakan yang dilakukan

BAB VII
PENUTUP

Pedoman/Manual Mutu ini adalah merupakan acuan operasional puskesmas dalam

menjalankan aktivitasnya sesuai dengan Visi, Misi dan Kebijakan Mutu yang telah ditetapkan,
serta menjadi acuan dalam melakukan kaji ulang terhadap kinerja pelayanan kesehatan kepada
masyarakat.