No Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah petugas mempersiapkan peralatan untuk menganalisis hak
dan kewajiban pengguna jasa puskesmas?
2 Apakah petugas melakukan analisis hak dan kewajiban pengguna
puskesmas?
3 Apakah petugas menyesuaikan hak dan kewajiban pengguna jasa
puskesmas dengan kebijakan dan prosedur penyelenggaraan
puskesmas?
4 Apakah petugas membuat daftar hak dan kewajiban pengguna jasa
puskesmas?
5 Apakah petugas menyiapkan sarana sosialisasi hak dan kewajiban
pengguna jasa puskesmas?
6 Apakah petugas menentukan cara dan waktu sosialisasi hak dan
kewajiban pengguna jasa puskesmas?
7 Apakah petugas melakukan sosialisasi hak dan kewajiban
pengguna jasa puskesmas?
8 Apakah petugas mengevaluasi pemenuhan hak dan kewajiban
pengguna jasa puskesmas melalui jalannya penyelenggaraan
pelayanan?
9 Apakah petugas melakukan tindak lanjut atas pemenuhan hak dan
kewajiban pengguna jasa puskesmas?
10 Apakah petugas melakukan monitoring pemenuhan hak dan
kewajiban pengguna jasa puskesmas?
Jumlah
CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana/ Auditor
(………………………………)