PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUPANG
Jl. PB Soedirman No 76, Kupang, Jetis,
Kode Pos 61352 Jawa Timur Telp. (0321) 362583
Email : pkmkupang@gmail.com

PROGRAM PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

DAN KESELAMATAN PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS KUPANG

A. PENDAHULUAN
Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dan terpenting
daripembangunan nasional. Tujuan diselenggarakan pembangunan
kesehatan adalah meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan
hidup sehat secara mandiri bagi setiap orang agar terwujud derajat
kesehatan masyarakat yang optimal.
Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif,
berkesinambungan dan bermutu. Puskesmas mengutamakan upaya
Promotif dan Preventif, berorientasi pada keamanan dan keselamatan baik
untuk pasien, petugas dan pengunjung. Seluruh unit pelayanan yang ada
dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang
bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat
dan karyawan yang bekerja di puskesmas. 
Dalam rangka menjamin mutu dan keselamatan pasien, keluarga,
kelompok, masyarakat dan tenaga kesehatan di Puskesmas
diperlukanupaya peningkatan proses pelayanan secara berkesinambungan
dan konsisten. Hal ini sejalan dengan program akreditasi Pemerintah
terhadap Puskesmas. Selain itu, Pemerintah melakukan akreditasiuntuk
meningkatkan kinerja Puskesmas dalam pelayanan kesehatan
perseorangan dan kesehatan masyarakat. Oleh karena itu perlu disusun
program peningkatan mutu yang menjadiacuan dalam pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu di unit kerja baik untuk pelayanan administrasi
manajemen, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan
perseorangan, serta pencegahan dan pengendalian infeksi, keselamatan
pasien, manajemen risiko, keselamatan dan kesehatan kerja, manajemen
fasilitas dan keselamatan, audit internal, serta survey kepuasan pelanggan
untuk dilaksanakan pada tahun 2022.
B. LATAR BELAKANG
Puskesmas Kupang adalah salah satu institusi dibawah Pemerintah
Daerah Kabupaten Mojokerto yang berada di Kecamatan Kupang.
Puskesmas Kupang merupakan Puskesmas yang sudah terakreditasi.
Dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan, puskesmas dituntut
memberikan pelayanan sebaik-baiknya sebagai public service. Hal tersebut
didasarkan bahwa tuntutan masyarakat terhadap pelayanan yang lebih baik,
lebih ramah dan lebih bermutu. Meningkatnya tuntutan dapat dilihat dengan
munculnya kritik-kritik baik secara langsung maupun tidak langsung
terhadap pelayanan yang diberikan.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan kesehatan, maka fungsi puskesmas sebagai pemberi pelayanan
kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan
efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga dan masyarakat.
Berdasarkan hal itu, maka Puskesmas Kupang perlu menjawab tantangan
dan tuntutan masyarakat terhadap peningkatan pelayanan klinis secara
bertahap melalui upaya program peningkatan pelayanan   klinis.
Mutu   pelayanan   juga   perlu   ditingkatkan melalui rencana perbaikan
mutu layanan klinis di Puskesmas Kupang.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Kupang
2. Tujuan khusus
a. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
b. Meningkatkan mutu manajemen
c. Meningkatkan mutu penyelenggaraan UKM
d. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

D. TATA NILAI
IDAMAN
S = Simple (Praktis)
I = Inovatif (Kreatif dalam hal baru)
A = Atensi (Perhatian)
P = Profesional
E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Kegiatan pokok
KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN
Penggalangan 1. Koordinasi dengan Kepala Puskesmas
komitmen mutu 2. Penggalangan komitmen tim mutu
puskesmas
Pembentukan tim 1. Koordinasi dengan Kepala Puskesmas
mutu 2. Restruktur tim mutu puskesmas
Penetapan Indikator 1. Menentukan permasalahan masing - masing
Mutu Admen, UKM, unit dari Admen, UKM, dan UKP
dan UKP serta 2. Menentukan prioritas masalah dengan
penetapan Indikator penilaian USG
Mutu Prioritas 3. Menentukan indikator mutu Admen, UKM, dan
Puskesmas dan UKP
Melakukan penilaian 4. Menentukan indikator mutu prioritas
indikator Mutu puskesmas
Admen, UKM, dan 5. Melakukan sosialisasi indikator mutu Admen,
UKP Puskesmas  UKM, dan UKP serta indikator mutu prioritas
puskesmas
6. Melakukan pengumpulan, pencatatan dan
pelaporan data indikator mutu Admen, UKM,
dan UKP serta indikator mutu prioritas
puskesmas
Revisi Visi, Misi 1. Koordinasi dengan Kepala Puskesmas
Puskesmas 2. Melakukan revisi visi dan misi Puskesmas
Penyusunan 1. Penyusunan Kebijakan Mutu 
Kebijakan Mutu dan 2. Penyusunan Manual Mutu 
Pedoman Mutu 3. Penyusunan Kerangka Acuan dan program
Puskesmas kerja 
4. Penyusunan Standar Operasional Prosedur 
Pelaksanan evaluasi 1. Koordinasi dengan Kepala Puskesmas
program mutu dalam 2. Koordinasi dengan tim teknis mutu (PPI, KPP,
Rapat Tinjauan Manrisk, MFK & K3, PKPKP, Audit Internal)
Manajemen 3. Koordinasi dengan PJ UKP, UKM, Admen
tentang capaian indikator mutu
Pelaksanaan Kaji 1. Koordinasi dengan Kepala Puskesmas
Banding
 2. Menentukan lokasi kaji banding
3. Koordinasi dengan Dinas Kesehatan
4. Koordinasi dengan Puskesmas tujuan kaji
banding
5. Membuat instrumen kaji banding
Program Peningkatan 1. Pengumpulan, analisis, dan tindak lanjut
Mutu Admen penilaian indikator mutu administrasi dan
manajemen puskesmas
2. Menyusun profil indikator mutu Admen
3. Review dan revisi dokumen
Program Peningkatan 1. Pengumpulan, analisis, dan tindak lanjut
Mutu UKM penilaian indikator mutu UKM
2. Menyusun profil indikator mutu UKM
3. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program 
4. Monitoring hasil capaian masing - masing
program
Program Peningkatan 1. Pengumpulan, analisis, dan tindak lanjut
Mutu UKPP  penilaian indikator mutu UKPP
2. Menyusun profil indikator mutu UKPP
3. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Pelaksanaan Audit 1. Penyusunan rencana audit
Internal  2. Pembuatan instrumen audit
3. Pengumpulan data dengan menggunakan
instrumen audit 
4. Analisis data audit, perumusan masalah,
prioritas masalah , dan rencana tindak lanjut
audit. 
5. Pembuatan laporan hasil audit
Keselamatan Pasien 1. Menyusun indikator Sasaran Keselamatan
Pasien
2. Melakukan monitoring dan evaluasi capaian
indikator Sasaran Keselamatan Pasien
3. Penyusunan SOP (Standar Operasional
Prosedur) Penanganan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Potensial Cedera
(KPC), Kejadian Tidak Diinginkan (KTD).
4. Membuat panduan sistem pencatatan dan
 pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
5. Sosialisasi kepada seluruh petugas
Puskesmas tentang KNC, KPC, dan KTD yang
sering terjadi di Puskesmas 
6. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
KNC, KPC, dan  KTD
7. Melakukan analisis dan tindak lanjut kejadian
KTD dan KNC

Manajemen Risiko 1. Melakukan identifikasi dan potensial risiko di

setiap unit pelayanan Admen, UKM, dan UKP
2. Melakukan analisa data potensial risiko
dengan metode FMEA 
3. Melakukan pencatatan kejadian yang telah
terjadi dalam form register risiko
4. Melakukan analisa risiko yang telah terjadi
menggunakan metode RCA 
5. Melakukan analisis dan tindak lanjut kejadian 
6. Melakukan monitoring dan evaluasi
PPI 1. Pembentukan dan Perencanaan PPI di
Puskesmas
2. Audit PPI di Puskesmas
3. Sosialisasi program PPI
4. Monitoring dan evaluasi PPI
MFK 1. Melaksanakan keselamatan dan keamanan
baik pada pasien, pegawai, maupun fasilitas
puskesmas

2. Melaksanakan identifikasi risiko dan

pengendalian limbah bahan barang berbahaya
(B3) serta melakukan pelaporan dan
investigasi

3. Melaksanakan identifikasi bencana internal

dan external serta melaksanakan uji coba
penanggulangan bencana

4. Melaksanakan pengamanan kebakaran di

 puskesmas

5. Melaksanakan identifikasi risiko, pemeriksaan,

dan pemeliharaan serta perbaikan peralatan
medis

6. Melaksanakan identifikasi risiko kegagalan

system utilitas, melaksanakan uji fungsi serta
pemeriksaan dan perbaikan peralatan system
pendukung lainnya
K3 1. Komitmen dan Kebijakan K3 di Puskesmas
Kupang
2. Pembentukan Tim K3
3. Perencanaan K3 di Puskesmas
4. Menyusun SOP, rambu dan petunjuk K3
5. Pembudayaan K3 melalui pemanfaatan SPO
6. Penyediaan kebutuhan sarana dan prasarana
yang mendukung dan menunjang pelaksanaan
K3 di Puskesmas
7. Pelayanan Kesehatan Kerja
8. Pengelolaan Alat
9. Pengelolah Limbah
10. Peningkatan Kemampuan Sumber Daya
11. Pengendalian Resiko
12. Pengawasan, Pemantauan dan Evaluasi
Survey kepuasan 1. Survey kepuasan pelanggan melalui kotak
pelanggan kepuasan, kotak saran, e-sukma, instagram,
facebook, google review, telepon, WA.
2. Menindaklanjuti dan memberikan tanggapan
kepada pelanggan atas kritik dan saran
3. Melakukan survey kepuasan pelanggan
4. Pelaporan hasil survey
5. Evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak
lanjut
F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Pertemuan Mutu Puskesmas
Koordinasi dan sosialisasi mutu puskesmas dilakukan minimal tiap 3
bulan. Penggalangan komitmen dilakukan satu tahun satu kali
2. Pembentukan tim mutu
Dalam pembentukan tim mutu, berkoordinasi dengan kepala puskesmas
3. Menentukan Indikator Mutu Admen, UKM, UKP dan melakukan penilaian
indikator Mutu Admen, UKM, UKP Puskesmas
Indikator mutu meliputi indikator mutu admen, UKM dan UKP.
pengambilan data indikator mutu dilakukan setiap bulan, analisa dan
rencana tindak lanjut dilakukan setiap tiga bulan dan evaluasi tindak
lanjut dilakukan tiap enam bulan dalam RTM (Rapat Tinjauan
Manajemen)
4. Revisi visi, misi Puskesmas
Dilakukan penyusunan visi misi puskesmas sesuai dengan aturan
Pemerintah Kabupaten Mojokerto
5. Penyusunan Kebijakan Mutu dan Pedoman Mutu Puskesmas
Kegiatan  ini meliputi penyusunan kebijakan - kebijakan  yang  berkaitan 
dengan mutu , termasuk evaluasi dan penguatan tim yang berkaitan
dengan mutu Puskesmas, serta penyusunan pedoman / manual mutu
yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan sistem mutu di Puskesmas.
6. Pelaksanan evaluasi program mutu dalam Rapat Tinjauan Manajemen
Pelaksanaan  Rapat  Tinjauan Manajemen minimal  dua  kali  setahun, 
pada  bulan januari dan juli.  Adapun  agenda  dari  Rapat  Tinjauan 
Manajemen  adalah  : pembahasan  umpan  balik  pelanggan,  keluhan 
pelanggan,  hasil  audit  internal, hasil  penilaian  kinerja,  perubahan 
proses  penyelenggaraan  Upaya  Puskesmas dan  kegiatan  pelayanan 
Puskesmas,  maupun  perubahan  kebijakan  mutu  jika diperlukan, 
serta  membahas  hasil  pertemuan  tinjauan  manajemen  sebelumnya,
dan rekomendasi untuk perbaikan.
7. Pelaksanaan Kaji Banding
Pelaksanaan kaji banding kinerja dilakukan sesuai kebutuhan
puskesmas, dilakukan minimal dua tahun sekali
8. Program Peningkatan Mutu Admen
 Program peningkatan mutu admen, meliputi penetapan dan penilaian
indikator mutu adminstrasi dan manajemen puskesmas.

9. Program Peningkatan Mutu UKM

Program peningkatan mutu UKM dilakukan dengan monitoring dan
evaluasi pelaksanaan program, hasil capaian masing - masing program.
10. Program Peningkatan Mutu UKPP
Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, meliputi
penetapan dan penilaian indikator keselamatan pasien, penetapan dan
penilaian indikator perilaku petugas pemberi pelayanan klinis, monitoring
dan pelaporan insiden keselamatan pasien, serta pengurangan resiko
infeksi dengan monitoring pelaksanaan program PPI.
11. Pelaksanaan Audit Internal
Proses pelaksanaan audit terdiri dari kegiatan untuk memastikan
(konfirmasi dan verifikasi), menilai (mengevaluasi dan mengukur), dan
merekomendasi (memberikan saran masukan). Ketiga kegiatan ini
dilakukan dengan cara telaah dokumen, observasi, meminta penjelasan
dari audite (yang diaudit), meminta peragaan dilakukan oleh audite,
membandingkan kenyataan dengan standar/kriteria, meminta bukti, dan
pemeriksaan fasilitas. Tim audit internal melaksanakan audit sesuai
perencanaan dan jadwal yang sudah disusun.
12. Keselamatan Pasien
Tim teknis melakukan rapat koordinasi dalam rangka menyusun Indikator
Sasaran Keselamatan pasien dan dilakukan monitoring evaluasi selama
3 bulan sekali. Tim teknis menyusun SOP Penanganan KNC, KPC, KTD
serta membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan IKP yang
terjadi di pelayanan. Kemudian melakukan pencatatan dan pelaporan
insiden KNC, KPC, dan  KTD yang terjadi di pelayanan puskesmas serta
sosialisasi kepada seluruh petugas Puskesmas tentang KNC, KPC, dan
KTD. Dan melakukan analisis serta tindak lanjut terkait kejadian KTD
dan KNC.
13. Manajemen Risiko
Tim manajemen risiko melakukan identifikasi potensial risiko di unit
pelayanan Admen, UKM, dan UKP setiap 2 tahun sekali, kemudian
dianalisa menggunakan metode FMEA. Tim manajemen risiko
melakukan pencatatan kejadian resiko dalam buku dan form yang sudah
 disiapkan dan dianalisa menggunakan metode RCA. Dan melaksanakan
monitoring evaluasi setiap 3 bulan sekali. 

14. PPI
Tim PPI melaksnakan audit kebersihan tangan, kelengkapan sarana cuci
tangan, kepatuhan penggunaan APD, penerapan dekontaminasi dan
sterilisasi peralatan perawatan pasien, pengendalian lingkungan
puskesmas, pengelolaan dan pembuangan limbah, serta PPI secara
berkala. Tim PPI melaksanakan sosialisasi cuci tangan kepada petugas
medis dan non medis serta pengunjung puskesmas; sosialisasi
penggunaan APD kepada petugas kesehatan baik medis dan  non
medis; sosialisasi dekontaminasi dan sterilisasi peralatan perawatan
pasien kepada semua petugas poli; sosialisasi pengendalian lingkungan
kepada seluruh petugas kesehatan di puskesmas; sosialisasi
pengelolaan dan pembuangan limbah; sosialisasi etika batuk dan bersin
kepada seluruh petugas kesehatan medis dan non medis serta
pengunjung puskesmas; dan sosialisasi menyuntik yang aman kepada
petugas kesehatan. Kemudian tim PPI melakukan monitoring evaluasi
program PPI setiap 3 bulan sekali.
15. MFK
Tim Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) memiliki 6 kegiatan
pokok, yaitu tentang Keselamatan dan Keamanan, Bahan barang
berbahaya (B3), Manajemen emergensi, Pengamanan kebakaran,
Peralatan medis, dan sistem utilitas. Di setiap kegiatan tersebut
dilakukan identifikasi risiko, pemeriksaan serta pemeliharaan dan
perbaikan.
16. K3

Tim K3 melakukan komitmen dan kebijakan K3 di puskesmas,

membentuk tim, menyusun perencanaan K3 dan SOP, rambu, petunjuk
K3. Melakukan penyediaan kebutuhan sarana dan prasarana yang
mendukung dan menunjang pelaksanaan K3 di Puskesmas, pengelolaan
alat dan limbah, peningkatan kemampuan sumber daya, serta
pengendalian resiko, pengawasan, pemantauan dan evaluasi.
17. Survey Kepuasan Pelanggan
 Tim PKPKP melakukan survey kepuasan pelanggan setiap hari melalui
kotak kepuasan, kotak saran, e-sukma, instagram, facebook, google review,
telepon, WA. Menindaklanjuti dan memberikan tanggapan kepada
pelanggan. Melakukan survey kepuasan melanggan di masing-masing
unit pelayanan. Dan membuat laporan hasil kepuasan pelanggan yang
dilakukan tiap enam bulan sekali 

G. SASARAN
Sasaran :
a. Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis
b. Semua unit kerja pelayanan di UPTD Puskesmas Kupang
c. Pasien/Pelanggan di UPTD Puskesmas Kupang

H. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Kegiatan Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nov Des

1. Penggalanga √
n komitmen
mutu
puskesmas
2. Pembentuka √
n tim mutu
3. Penetapan √
Indikator
Mutu Admen,
UKM, dan
UKP serta
penetapan
Indikator
Mutu
Prioritas
Puskesmas
dan
Melakukan
penilaian
indikator
Mutu Admen,
UKM, dan
UKP
Puskesmas 
4. Revisi Visi, √
Misi
 Puskesmas
5. Penyusunan √
Kebijakan
Mutu dan
Pedoman
Mutu
Puskesmas
6. Pelaksanan √ √ √ √
evaluasi
program
mutu dalam
Rapat
Tinjauan
Manajemen
7. Pelaksanaan √
Kaji Banding
8. Program √ √ √ √
Peningkatan
Mutu Admen
9. Program √ √ √ √
Peningkatan
Mutu UKM
10. Program √ √ √ √
Peningkatan
Mutu UKPP 
11. Pelaksanaan √ √ √ √
Audit
Internal 
12. Keselamatan √ √ √ √
Pasien
13. Manajemen √ √ √ √
Risiko
14. PPI √ √ √ √
15. MFK √ √ √ √
16. K3 √ √ √ √
17. Survey √ √
kepuasan
pelanggan

Keterangan : silahkan diberi tanda centang (√)

I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Setiap bulan Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien melakukan rapat rutin
 2. Setiap bulan Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien melakukan sosialisasi hasil kegiatan pada lokakarya mini
3. Setiap bulan Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien membuat laporan hasil evaluasi hasil indikator pelayanan klinis
dan keselamatan pasien
4. Setiap trimester Tim Peningkatan Mutu Pelayanan melaporkan hasil
monitoring indikator mutu dalam Rapat Tinjauan Manajemen 
5. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan oleh  tim mutu  ,
dalam  rapat koordinasi tim mutu Puskesmas

J. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan,  pelaporan,  dan  evaluasi  kegiatan  dilakukan  tiap  enam 
bulan  dan dilakukan  tindak  lanjut  secepatnya.  Apabila  perlu 
dilakukan  pembahasan  lebih  lanjut, akan dilakukan dalam Rapat
Tinjauan Manajemen.
2. Pengukuran indikator mutu di lakukan setiap hari dan pelaporan
dilakukan setiap bulan
3. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap
unit kerja
4. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap
tiga bulan oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan
didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk ditindak lanjut
5. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan
klinis oleh Ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas.

Kepala UPTD Puskesmas Kupang Penanggung Jawab Mutu

Kabupaten Mojokerto

IMAM AJIB ISPURNAWAN, dr. PUSPITA RETNANING W.

S.Kep.Ners Penata Muda Tk. I
Pembina NIP . 19970801 202203 2 003
NIP. 197002031995031002