KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

SATUAN BRIGADE MOBIL
KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM
Jl. Gresik No. 39 Surabaya 60178 Telp. (031) 3524525

A. RUANG PENDAFTARAN

Identifikasi pendaftaran sesuai dengan Standart Operasional

1 Judul Indikator (1) :
Prosedur

Dasar  Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

2 Pemikiran/Alasan : 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Pemilihan  Merupakan satu indikator keselamatan pasien yaitu
ketepatan identifikasi pasien
1 Fokus pada pasien (Person Centered) 4 Efisiensi (Efficiency)
3 Dimensi Mutu : 2 Keselamatan (Safe)  5 Adil (Equitable)
3 Efektivitas (Effectiveness) 6 Tepat Waktu (Timely)

Mencegah kesalahan dan kekeliruan dalam proses

4 Tujuan :
pemberian layanan kesehatan

Dalam melakukan proses pendaftaran di lakukan identifikasi

5 Definisi Operasional :
pasien sesuai dengan prosedur yang berlaku

6 Tipe Indikator : Input Output

Proses  Outcome
7 Satuan Pengukuran : %

Jumlah pasien baru yang di identifikasi sesuai prosedur yang

8 Numerator :
berlaku

Jumlah seluruh pasien baru yang diidentifikasi di

9 Denominator :
pendaftaran

10 Target Pencapaian : 100%

Kriteria Inklusi Dan : inklusi : pendaftaran pasien baru

11
Eksklusi eksklusi : pendaftaran pasien lama

12 Formula Pengukuran : Numerator di bagi dengan denominator di kali 100%

Desain
13 : Concurent
Pengumpulan Data

Sensus harian ketepatan identifikasi pasien baru di

14 Sumber Data :
pendaftaran

Populasi Atau Sampel pasien baru yang melakukan pendaftaran yang

15 :
Sampel dihitung menurut rumus Slovin

16 Frekuensi : 1 bulan
 Pengumpulan Data

Periode Waktu
17 : 1 bulan
Pelaporan Data

Periode Analisa
18 : 3 bulan
Data

Prosentase pasien baru yang diidentifikasi sesuai dengan

19 Penyajian Data :
prosedur

Instrumen
20 : Daftar tilik identifikasi pasien di pendaftaran
Pengambilan Data

Penanggung Jawab
21 : Penanggung Jawab UKP, Perekam Medis
Indikator

B. PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM

1 Judul Indikator (1) : Kelengkapan pengisian rekam medis

Dasar Pemikiran / - Permenkes 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

2 Alasan Pemilihan
Indikator
3 Dimensi Mutu
: - Rekam medis harus ditulis secara lengkap dan jelas
- Kelengkapan pengisian rekam medis masih belum 100%
(berdasarkan pencapaian indikator mutu klinis tahun 2019)
1 Fokus pada pasien (Person Centered) 4 Efisiensi (Efficiency)
: 2 Keselamatan (Safe) 5 Adil (Equitable)
3 Efektivitas (Effectiveness)  6 Tepat Waktu (Timely)

4 Tujuan : Rekam Medik terisi lengkap

Rekam medis di pelayanan pemeriksaan umum yang

lengkap dalam 24 jam setelah selesai pelayanan , diisi oleh
5 Definisi Operasional :
tenaga medis ( identitas , SOAP , KIE , Askep , Diagnosis ,
Kode ICD X , Kajian Sosial , pengobatan , tanda tangan )

Input Output
6 Tipe Indikator :
Proses  Outcome

7 Satuan Pengukuran : Rekam Medis

Jumlah rekam medis pada pelayanan pemeriksaan umum

8 Numerator :
yang diisi lengkap

Jumlah rekam medik rawat jalan di pelayanan pemeriksaan

9 Denominator :
umum

10 Target Pencapaian : 100%

11 Kriteria- Inklusi : - Kunjungan pasien di pelayanan pemeriksaan umum

- Eksklusi - Kunjungan yang tidak menghadirkan pasien

12 Formula Pengukuran : Numerator di bagi dengan denominator di kali 100%
 Desain Pengumpulan Retrospektif
13 :
Data

Sensus harian kelengkapan pengisian rekam medis di

14 Sumber Data :
pelayanan pemeriksaan umum

Sampel diambil dari rekam medis di pelayanan pemeriksaan

15 Populasi Atau Sampel :
umum dengan menggunakan rumus Slovin

Frekuensi 1 bulan
16 :
Pengumpulan Data

Periode Waktu 1 bulan

17 :
Pelaporan Data

18 Periode Analisis Data : 3 bulan

19 Penyajian Data : Tabel capaian berserta analisisnya

Instrumen Sensus harian kelengkapan rekam medis

20 :
Pengambilan Data

Penanggung Jawab Penanggungjawab pelayanan umum

21 :
Indikator

Pengkajian awal klinis sesuai standard

1 Judul Indikator (2) :

-Kepmenkes no. 514 tahun 2015 tentang Panduan Praktis

Klinis untuk Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat
Dasar Pemikiran / Pertama
2 Alasan Pemilihan : -Kelengkapan yang ada pada data pengkajian awal sangat
Indikator menentukan proses rencana terapi yang diberikan pada
pasien
-Kelengkapan data pengkajian awal klinis masih belum
mencapai 100 % (data capaian indikator mutu tahun 2018)
1 Fokus pada pasien (Person Centered) 4 Efisiensi (Efficiency)
3 Dimensi Mutu : 2 Keselamatan (Safe)  5 Adil (Equitable)
3 Efektivitas (Effectiveness) 6 Tepat Waktu (Timely)

Untuk mengkaji kondisi pasien secara lengkap untuk

4 Tujuan :
meminimalkan risiko kesalahan dalam proses terapi

Data pengkajian awal klinis dilakukan secara lengkap sesuai

5 Definisi Operasional :
dengan standar

Input Output
6 Tipe Indikator :
Proses  Outcome

7 Satuan Pengukuran : Rekam medis

8 Numerator : Jumlah rekam medis dengan data pengkajian awal klinis

 yang diisi secara lengkap

Jumlah rekam medis yang diperiksa kelengkapan

9 Denominator :
pengakajian awal klinisnya

10 Target Pencapaian : 100%

11 Kriteria - Inklusi : - Kunjungan pasien di pelayanan pemeriksaan umum yang

- Eksklusi
12 Formula Pengukuran
dilakukan proses pengkajian awal klinis
- Kunjungan yang tidak menghadirkan pasien
Jumlah data pengkajian awal klinis yang lengkap di rekam
: medis dibagi jumlah rekam medis yang diperiksa
kelengkapan data kajian awal klinisnya 100 %

Desain Pengumpulan Retrospektif

13 :
Data

14 Sumber Data : Rekam Medis

Sampel diambil berdasarkan jumlah rekam medis pada

15 Populasi Atau Sampel : kunjungan pelayanan pelayanan umum dengan
menggunakan metode Slovin

Frekuensi 1 bulan
16 :
Pengumpulan Data

Periode Waktu 1 bulan

17 :
Pelaporan Data

18 Periode Analisis Data : 3 bulan

19 Penyajian Data : Tabel capaian berserta analisisnya

Instrumen Rekam Medis

20 :
Pengambilan Data

Penanggung Jawab Penanggungjawab Pelayanan Umum

21 :
Indikator

1 Judul Indikator (3) : Tersedia panduan dan SOP penanganan penyakit (10
penyakit terbanyak)

- Kepmenkes no. 514 tahun 2015 tentang Panduan Praktis

Dasar Pemikiran / Klinis untuk Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat
2 Alasan Pemilihan : Pertama
Indikator - SOP yang tersedia masih belum lengkap 10 penyakit
terbanyak
1 Fokus pada pasien (Person Centered)  4 Efisiensi (Efficiency)
3 Dimensi Mutu : 2 Keselamatan (Safe)  5 Adil (Equitable)
3 Efektivitas (Effectiveness) 6 Tepat Waktu (Timely)

4 Tujuan : Menyediakan acuan bagi dokter dalam memberikan pelayanan

 klinis yang sesuai standar.

Definisi -Adanya 10 SOP Diagnosa yang berdasarkan Kepmenkes no.

5 : 514 tahun 2015 tentang Panduan Praktis Klinis untuk Dokter
Operasional
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat Pertama
Input  Output
6 Tipe Indikator :
Proses Outcome

Satuan Dokumen SOP

7 :
Pengukuran

8 Numerator : Jumlah SOP yang sudah tersedia

Jumlah 10 SOP yang sesuai dengan Kepmenkes no. 514

9 Denominator : tahun 2015 tentang Panduan Praktis Klinis untuk Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat Pertama

1 70%
Target Pencapaian :
0

1
Kriteria- Inklusi : - SOP yang tersedia sesuai 10 diagnosa penyakit terbanyak
1

- Eksklusi -
Jumlah SOP yang tersedia dibagi dengan jumlah 10 SOP yang
1 Formula
: sesuai dengan dengan Kepmenkes no. 514 tahun 2015 dikali
2 Pengukuran
100%

1 Desain concurrent
:
3 Pengumpulan Data

1 SOP penanganan penyakit

Sumber Data :
4

1 Populasi Atau Seluruh SOP penyakit yang tersedia

:
5 Sampel

1 Frekuensi 1 bulan
:
6 Pengumpulan Data

1 Periode Waktu 1 bulan

:
7 Pelaporan Data

1 Periode Analisis 3 bulan

:
8 Data

1 Prosentase ketersediaan SOP

Penyajian Data :
9

2 Instrumen Berkas SOP

:
0 Pengambilan Data

2 Penanggung Penanggungjawab Pelayanan pemeriksaan Umum

:
1 Jawab Indikator
C. RUANG TINDAKAN

1 Judul Indikator (1) : Kepatuhan petugas melakukan handhygiene

Dasar Pemikiran /
2 Alasan Pemilihan : - Permenkes no.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Indikator - Merupakan salah satu indikator penilaian kinerja Klinik di
bidang mutu
1 Fokus pada pasien (Person Centered) 4 Efisiensi (Efficiency)
3 Dimensi Mutu : 2 Keselamatan (Safe)  5 Adil (Equitable)
3 Efektivitas (Effectiveness) 6 Tepat Waktu (Timely)

Untuk menilai kepatuhan petugas untuk hand hygiene dalam

4 Tujuan : rangka meminimalkan risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan

Definisi Kepatuhan petugas di ruang tindakan yang melakukan hand

5 :
Operasional hygiene

Input Output
6 Tipe Indikator :
Proses  Outcome

7 Satuan Pengukuran : Orang

Jumlah petugas yang patuh melakukan hand hygiene sesuai

8 Numerator :
standar

9 Denominator : Jumlah seluruh petugas di ruang tindakan

10 Target Pencapaian : 100%

Semua petugas medis dan paramedis yang bertugas di ruang

11 Kriteria - Inklusi :
tindakan

- Eksklusi -

Jumlah petugas medis dan paramedis ruang tindakan yang

Formula
12 : melakukan hand hygiene sesuai standar dibagi jumlah seluruh
Pengukuran
petugas medis dan sdi ruang tindakan dikali 100 %

Desain
13 : Conccurent
Pengumpulan Data

14 Sumber Data : Orang

Populasi Atau Seluruh petugas medis dan paramedic ruang tindakan

15 :
Sampel

Frekuensi 1 bulan sekali

16 :
Pengumpulan Data

17 Periode Waktu : 1 bulan

 Pelaporan Data

Periode Analisis 3 bulan

18 :
Data

Prosentase kepatuhan petugas dalam melakukan handhygiene

19 Penyajian Data :
sesuai standar

Instrumen Orang
20 :
Pengambilan Data

Penanggung Jawab Penanggungjawab Ruang Tindakan, Tim PPI

21 :
Indikator

1 Judul Indikator (2) : Kelengkapan pengisian informed consent

Dasar Pemikiran /
2 Alasan Pemilihan : Merupakan salah satu indikator penilaian kinerja Klinik
Indikator Pratama Satbrimob Polda Jatim

1 Fokus pada pasien (Person Centered)  4 Efisiensi (Efficiency)

3 Dimensi Mutu : 2 Keselamatan (Safe)  5 Adil (Equitable)
3 Efektivitas (Effectiveness) 6 Tepat Waktu (Timely)

Memberikan semua informasi yang harus diketahui oleh pasien

4 Tujuan : terkait tindakan medis yang akan dilakukan dan mendapatkan
bukti persetujuan dari pasien atau wali.

Kelengkapan pengisian informed consent meliputi identitas

pasien , informasi ( diagnosis dan tata cara tindakan
kedokteran , tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan ,
Definisi
5 : alternatif tindakan lain dan risikonya , risiko dan komplikasi
Operasional
yang mungkin terjadi , prognosis dari tindakan yanga akan
dilakukan serta perkiraan pembiayaan ) dan tanda tangan
saksi serta pemberi layanan

Input Output
6 Tipe Indikator :
Proses  Outcome

7 Satuan Pengukuran : Berkas informed consent

8 Numerator : Jumlah informed consent ruang tindakan yang diisi lengkap

9 Denominator : Jumlah informed consent di ruang tindakan

10 Target Pencapaian : 100%

11 Kriteria- Inklusi :

-
- Eksklusi

12 Formula : Jumlah informed consent ruang tindakan yang diisi lengkap

 Pengukuran dibagi jumlah informed consent di ruang tindakan dikali 100 %

Desain Retrospektif
13 :
Pengumpulan Data

Form Informed consent yang ada di rekam medis di ruang

14 Sumber Data :
tindakan

Populasi Atau Informed consent yang dibuat untuk tindakan medis di ruang
15 :
Sampel tindakan

Frekuensi 1 bulan
16 :
Pengumpulan Data

Periode Waktu 1 bulan

17 :
Pelaporan Data

Periode Analisis 3 bulan

18 :
Data

19 Penyajian Data : Prosentase kelengkapan pengisian informed consent

Instrumen Sensus harian kelengkapan pengisian informed consent

20 :
Pengambilan Data

Penanggung Jawab Penanggungjawab Ruang Tindakan

21 :
Indikator

D. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Judul Indikator Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi tetap yang
1 :
(1) dicabut

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46

Dasar
Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Pemikiran /
Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri
2 Alasan :
Dokter Gigi . Di dalam pengaturan Akreditasi Puskesmas
Pemilihan
salah satunya bertujuan untuk meningkatkan kinerja
Indikator
Puskesmas dalam pelayanan kesehatan perseorangan

1 Fokus pada pasien (Person Centered) 4 Efisiensi (Efficiency)

2 Keselamatan (Safe)  5 Adil (Equitable)
3 Dimensi Mutu 3 Efektivitas (Effectiveness) 6 Tepat Waktu (Timely)
:

4 Tujuan : Mengurangi angka Pencabutan gigi permanen

Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang dilakukan

Definisi
5 : di Klinik , dinilai dengan membandingkan perlakuan tambal /
Operasional
cabut gigi tetap

6 Tipe Indikator : Input Output

Proses  Outcome
7 Satuan : %
 Pengukuran

8 Numerator : Jumlah gigi tetap yang di tambal permanen

9 Denominator : Jumlah gigi tetap yang dicabut.

Target
10 : 100
Pencapaian

11 Kriteria - Inklusi : Semua tindakan penambalan gigi tetap

-
Jumlah tindakan pencabutan gigi permanen pada hari itu
Eksklusi

Formula
12 : Numerator dibagi Denominator dikali 100%
Pengukuran

Desain
13 Pengumpulan : Concurrent
Data

14 Sumber Data : Register Pelayanan Gigi

Populasi Atau
15 : Populasi
Sampel

Frekuensi
16 Pengumpulan : Bulanan
Data

Periode Waktu
17 : 1 Bulan
Pelaporan Data

Periode Analisis
18 : 3 Bulan
Data

19 Penyajian Data : Diagram batang

Instrumen
20 Pengambilan : Register Pelayanan Gigi
Data

Penanggung
21 : Penanggung Jawab Pelayanan gigi
Jawab Indikator

Judul Indikator
1 : Pelaksanaan informed consent sebelum pencabutan gigi
(2)

2 Dasar : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46

Pemikiran / Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Alasan Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri
Pemilihan Dokter Gigi . Di dalam pengaturan Akreditasi Puskesmas
Indikator salah satunya bertujuan untuk meningkatkan perlindungan
bagi sumber daya manusia kesehatan , masyarakat dan
 lingkungannya

1 Fokus pada pasien (Person Centered) 4 Efisiensi (Efficiency)

3 Dimensi Mutu : 2 Keselamatan (Safe)  5 Adil (Equitable)
3 Efektivitas (Effectiveness) 6 Tepat Waktu (Timely)
Untuk mengukur pelaksanaan informed consent sebelum
4 Tujuan :
pencabutan gigi dewasa

Sebagai bukti persetujuan pasien terhadap tindakan

pencabutan gigi yang akan dilakukan kepadanya, setelah
Definisi
5 : dijelaskan kepada pasien tersebut mengenai resiko/efek
Operasional
samping dan resiko jika tidak dilakukan tindakan, untuk
menghindari tuntutan di kemudian hari

6 Tipe Indikator : Input Output

Proses  Outcome
Satuan
7 : %
Pengukuran

8 Numerator : Jumlah informed consent pada hari itu

9 Denominator : Jumlah tindakan pencabutan gigi dewasa pada hari itu

Target
10 : 100
Pencapaian

11 Kriteria - Inklusi : Semua tindakan pencabutan gigi dewasa

-
Tindakan pencabutan gigi
Eksklusi

Formula
12 : N/D X 100%
Pengukuran

Desain
13 Pengumpulan : Concurrent
Data

14 Sumber Data : Medical record

Populasi Atau
15 : Tindakan pencabutan gigi dewasa
Sampel

Frekuensi
16 Pengumpulan : Bulanan
Data

Periode Waktu
17 : 1 Bulan
Pelaporan Data

Periode Analisis
18 : 3 Bulan
Data

19 Penyajian Data : Diagram Batang

20 Instrumen : Rekam medis pasien cabut gigi pada hari itu

Pengambilan
 Data

Penanggung
21 : Penanggung jawab pelayanan gigi
Jawab Indikator

E. PELAYANAN KIA-KB

1 Judul Indikator : Kelengkapan sarana prasarana KIA

Dasar Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang pusat kesehatan

Pemikiran / masyarakat ( karena di dalam PMK tersebut terdapat sarana
2 Alasan : dan pra sarana yang harus dilengkapi untuk menunjang
Pemilihan pelayanan bermutu )
Indikator

1 Fokus pada pasien (Person Centered)  4 Efisiensi (Efficiency)

3 Dimensi Mutu : 2 Keselamatan (Safe)  5 Adil (Equitable)
3 Efektivitas (Effectiveness)  6 Tepat Waktu (Timely)

4 Tujuan : Tersedianya sarana dan prasarana yang sesuai standar

Definisi sarana dan prasarana yang ada di ruang KIA-KB sesuai

5 :
Operasional standar PMK 75 tahun 2014 ttg Puskesmas

6 Tipe Indikator : Input  Output

Proses Outcome
Satuan
7 : %
Pengukuran

8 Numerator : Kelengkapan sarana dan prasarana di pelayanan KIA

Jumlah sarana dan prasarana sesuai Permenkes di

9 Denominator :
pelayanan KIA

Target
10 : 100%
Pencapaian

Kriteria Inklusi : Inklusi : Semua sarana dan prasarana di pelayanan KIA

11
Dan Eksklusi
Eksklusi : -

Formula
12 : N/D x 100%
Pengukuran

Desain
13 Pengumpulan : Concurrent
Data

14 Sumber Data : Data sarana dan prasarana

Populasi Atau
15 : Semua Sarana prasarana yang tersedia
Sampel

16 Frekuensi : 6 bulan
Pengumpulan
 Data

Periode Waktu
17 : 6 bulan
Pelaporan Data

Periode Analisis
18 : 6 bulan
Data

19 Penyajian Data : Data KIR di Ruang pelayanan KIA dan KB

Instrumen
20 Pengambilan : Data KIR, aplikasi SIMBA
Data

Penanggung
21 : Penanggung Jawab KIA/KB
Jawab Indikator

Judul Indikator ( ANC sesuai dengan prosedur

1 :
2)

Permenkes No. 97 tahun 2014 tentang pelayanan

Dasar
kesehatan masa sebelum hamil, masa hamil, persalinan,
Pemikiran /
masa sesudah persalinan Permenkes No. 75 tahun 2014
2 Alasan :
tentang pusat kesehatan masyarakat Buku acuan APN
Pemilihan
JNPK-KR tahun 2002 ( pemeriksaan ANC minimal dilakukan
Indikator
selama 4 x selama kehamilan TM I 1x , TM II 2x , TM III 2x )

1 Fokus pada pasien (Person Centered)  4 Efisiensi (Efficiency)

3 Dimensi Mutu : 2 Keselamatan (Safe)  5 Adil (Equitable)
3 Efektivitas (Effectiveness) 6 Tepat Waktu (Timely)
Pemeriksaan kehamilan untuk mendeteksi dini resiko pada
4 Tujuan :
ibu hamil

Definisi
5 : Tersedianya pelayanan ANC sesuai prosedur
Operasional

6 Tipe Indikator : Input Output

Proses  Outcome
Satuan
7 : %
Pengukuran

Jumlah bidan yang pelayanan melakukan ANC sesuai

8 Numerator :
prosedur

9 Denominator : Jumlah seluruh bidan

Target
10 : 100%
Pencapaian

Kriteria Inklusi Inklusi : semua bidan melakukan pemeriksaan ANC sesuai

11 :
Dan Eksklusi prosedur Eksklusi : -

Formula
12 : N/D x 100%
Pengukuran

13 Desain : Conccurent : Pengumpulan data yang dilakukan secara

 Pengumpulan
langsung pada saat proses berlangsung
Data

14 Sumber Data : Daftar Tilik SOP ANC

Populasi Atau
15 : Semua ibu hamil yang diperiksa
Sampel

Frekuensi
16 Pengumpulan : 1 bulan
Data

Periode Waktu
17 : 1 bulan
Pelaporan Data

Periode Analisis
18 : 3 bulan
Data

19 Penyajian Data : Daftar Tilik

Instrumen
20 Pengambilan : Daftar Tilik SOP ANC
Data

Penanggung
21 : Penanggung Jawab UKP , Penanggungjawab KIA/KB
Jawab Indikator

F. BERSALIN

1 Judul Indikator : Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11

Dasar
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien, Peraturan Menteri
Pemikiran /
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017
2 Alasan :
tentang Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Di
Pemilihan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan , karena penerapan hand
Indikator
hygiene dengan baik akan menurunkan kuman dan infeksi

Dimensi Mutu 1 Fokus pada pasien (Person Centered) 4 Efisiensi (Efficiency)

3 : 2 Keselamatan (Safe)  5 Adil (Equitable)
3 Efektivitas (Effectiveness) 6 Tepat Waktu (Timely)

Terwujudnya upaya peningkatan mutu dan keselamatan

4 Tujuan :
pasien

5 Definisi : Kepatuhan seluruh petugas Klinik melakukan hand hygiene

Operasional Prosedur cuci tangan sesuai dengan ketentuan 6 (enam)
langkah cuci tangan dan 5 (lima) momen, yaitu:
1.Sebelum kontak dengan pasien
2.Sebelum melakukan tindakan aseptik
3.Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
 5.Setelah kontak dengan lingkungan pasien

Tipe Indikator Input Output

6 : Proses  Outcome

Satuan
7 :
Pengukuran %

Jumlah kepatuhan petugas yang diamati dalam melakukan

8 Numerator : prosedur cuci tangan 6 langkah dan 5 momen (UGD/ruang
tindakan dan persalinan)

Jumlah petugas yang diamati (UGD/ruang tindakan dan

9 Denominator :
persalinan)

Target
10 :
Pencapaian 100

Kepatuhan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan

Kriteria Inklusi
11 : 6 langkah dan 5 momen (UGD/ruang tindakan dan
Dan Eksklusi
persalinan)

Formula
12 : N / D X 100 %
Pengukuran

Desain
13 Pengumpulan : Retrospektif
Data

14 Sumber Data : Hasil CR kepatuhan cuci tangan, ceklist dan rekapitulasi

Populasi Atau
15 :
Sampel Sampling

Frekuensi
16 Pengumpulan :
Data bulanan

Periode Waktu
17 :
Pelaporan Data 1 bulan

Periode Analisis
18 :
Data 3 bulan

19 Penyajian Data : Diagram batang

Instrumen Ceklis Kepatuhan Prosedur Cuci Tangan

20 Pengambilan :
Data

Penanggung
21 :
Jawab Indikator Tim PPI , Penanggungjawab persalinan
G. PELAYANAN FARMASI

Obat diberikan kepada pasien sesuai nama dan alamat

1 Judul Indikator :
pasien disertai tanda tangan pasien

Dasar
Sesuai dengan permenkes 74 tahun 2016 tentang Standar
Pemikiran /
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas , ( karena untuk
2 Alasan :
meningkatkan keselamatan pasien dalam hal pemberian obat
Pemilihan
kepada pasien )
Indikator

3 Dimensi Mutu :

Untuk memastikan bahwa resep yang diberikan sudah sesuai

4 Tujuan :
dan benar kepada pasien yang dimaksud

Obat diberikan kepada pasien sesuai nama dan alamat

pasien disertai tanda tangan pasien adalah resep diberikan
Definisi sesuai dengan nama dan alamat dengan cara memastikan
5 :
Operasional kepada pasien atau keluarga bahwa obat tersebut benar
diperuntukkan untuk orang dengan nama dan alamat yang
tertera dalam resep

6 Tipe Indikator :

Satuan
7 : %
Pengukuran

Jumlah resep yang diserahkan sesuai nama dan alamat

8 Numerator :
pasien yang disertai tanda tangan

9 Denominator : Jumlah total resep yang dilayani setiap hari

Target
10 : 100%
Pencapaian

Resep yang ditanda tangani bahwa resep benar nama dan

11 Kriteria - Inklusi :
alamat

-
-
Eksklusi

Formula
12 : N/D X 100%
Pengukuran
 Desain
Conccurent: pengumpulan data dilakukan secara langsung
13 Pengumpulan :
pada saat proses berjalan
Data

14 Sumber Data : Resep

Populasi Atau
15 : Semua lembar resep yang dilayani setiap hari
Sampel

Frekuensi
16 Pengumpulan : Harian
Data

Periode Waktu
17 : Bulanan
Pelaporan Data

Periode Analisis
18 : Tribulan
Data

19 Penyajian Data : Diagram batang

Instrumen
20 Pengambilan : Resep , buku rekap indikator mutu
Data

Penanggung
21 : Penanggung Jawab Pelayanan iobat
Jawab Indikator

H. PELAYANAN RAWAT INAP

Kelengkapan sarana dan prasarana pelayanan rawat inap

1 Judul Indikator :
bersalin

Dasar
Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang pusat kesehatan
Pemikiran /
masyarakat , karena di dalam PMK tersebut terdapat sarana
2 Alasan :
prasarana yang lengkap untuk menunjang pelayanan yang
Pemilihan
bermutu
Indikator

1 Fokus pada pasien (Person Centered)  4 Efisiensi (Efficiency)

: 2 Keselamatan (Safe)  5 Adil (Equitable)
3 Dimensi Mutu
3 Efektivitas (Effectiveness)  6 Tepat Waktu (Timely)

4 Tujuan : Tersedianya sarana dan prasarana yang sesuai standar

Definisi sarana dan prasarana yang ada di ruang bersalin sesuai

5 :
Operasional standar PMK 75 tahun 2014 ttg Puskesmas

6 Tipe Indikator : Input  Output

Proses Outcome
7 Satuan : %
 Pengukuran

Kelengkapan sarana dan prasarana di pelayanan rawat inap

8 Numerator :
bersalin

Jumlah sarana dan prasarana sesuai Permenkes di

9 Denominator :
pelayanan rawat inap bersalin

Target
10 : 100%
Pencapaian

Inklusi : tersedianya sarana dan prasarana di pelayanan

Kriteria Inklusi
11 : rawat inap bersalin
Dan Eksklusi
Eksklusi : -

Formula
12 : N/D x 100 %
Pengukuran

Desain
13 Pengumpulan : Conccurent
Data

14 Sumber Data : Data sarana dan prasarana

Populasi Atau
15 : Semua Sarana prasarana yang tersedia
Sampel

Frekuensi
16 Pengumpulan : 1 bulan
Data

Periode Waktu
17 : 1 bulan
Pelaporan Data

Periode Analisis
18 : 3 bulan
Data

19 Penyajian Data : Diagram batang

Instrumen
20 Pengambilan : Data KIR , Aplikasi SIMBA
Data

Penanggung
21 : Penanggung Jawab UKP dan Bidan Koordinator
Jawab Indikator