KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

SATUAN BRIGADE MOBIL
KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM
Jl. Gresik No. 39 Surabaya 60178 Telp. (031) 3524525

PENETAPAN

KEPALA KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM

NOMOR : /VII/KES.9.1./2019

TENTANG

KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS

KTD,KTC, KPC,KNC

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM

Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien, tenaga klinis wajib berperan aktif dalam
pelaksanaannya;

b. bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab tersebut tenaga klinis

perlu melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan khusus
kejadian tidak diinginkan, kejadian potensial cedera dan kejadian
nyaris cedera;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada point a dan b, perlu

ditetapkan Surat Penetapan Kepala Klinik Pratama Satbrimob Polda
Jatim;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014, tentang

Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun

2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun

2019 Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan:

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun

2017 Tentang Keselamatan Pasien;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun

2017 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;

6. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 14

 Tahun 2017 tentang Pelayanan Kesehatan di Lingkungan
Kepolisian Negara Republik Indonesia;

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA

JATIM TENTANG KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI,
DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS KEJADIAN TIDAK
DIHARAPKAN, KEJADIAN TIDAK CEDERA, KEJADIAN POTENSIAL
CEDERA DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA.

Kesatu : Semua tenaga klinis di Klinik Pratama Satbrimob Polda jatim apabila
menemukan kasus kejadian potensial cedera dan kejadian nyaris
cedera mempunyai kewajiban untuk melaksanakan identifikasi.

Kedua : Semua tenaga klinis di Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim apabila
menemukan kasus kejadian tidak diharapkan, kejadian potensial
cedera dan kejadian nyaris cedera wajib melakukan dokumentasi dan
membuat laporan.

Ketiga : Laporan yang dimaksud dalam diktum kedua dilaporkan secara lisan
kepada ketua Tim Mutu pada saat kejadian dimaksudkan untuk
mencegah cedera atau pemberian pertolongan sesegera mungkin.

Kempat : Laporan yang dimaksud dalam diktum kedua harus dibuat tertulis
dengan menggunakan formulir yang tersedia di sekertariat Tim
Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien paling
lambat 2 x 24 jam.

Kelima : Surat penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, akan dilakukan perbaikan kembali sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada Tanggal : 2 Juli 2019
KEPALA KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM

dr. Niken Wulandari A.,M.M

NIP. 197707072003122004