PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALEREJO
Jalan Raya Madiun – Surabaya No.82 Balerejo Telp. (0351) 383798
Email : pkmbalerejo@gmail.com
MADIUN 63152

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BALEREJO KABUPATEN MADIUN
NOMOR : 188.4/ /KPTS/402.102.05/2018
TENTANG
KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN
KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN NYARIS CEDERA
KEJADIAN TIDAK CEDERA DAN KEJADIAN POTENSIAL CEDERA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS BALEREJO,

Menimbang : a. bahwa peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan

pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang
memberikan asuhan pasien;
b. bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab tersebut,
tenaga klinis perlu melakukan identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan kasus Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
Nyaris Cedera,Kejadian Tidak Cedera dan Keadaan Potensial
Cidera;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, maka perlu ditetapkan Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Balerejo tentang Keharusan
Melakukan Identifikasi, Dokumentasi dan Pelaporan Kasus
Kejadia Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera,Kejadian
Tidak Cedera dan Keadaan Potensial Cidera;

Mengingat : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktrek
Mandiri Dokter dan Praktek Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2017 tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan kesehatan.
6. Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 6 Tahun 2016
Tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Madiun;
7. Peraturan Bupati Nomor 38 Tahun 2016 Tentang
kedudukan,Susunan Organisasi, Tugas, Fungsi dan Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun;
8. Keputusan Bupati Madiun Nomor
188.45/412A/KPTS/402.031/2016 Tentang Perubahan atas
Keputusan Bupati Madiun Nomor
188.45/249/KPTS/402.031/2013 Tentang standart
Puskesmas sebagai Puskesmas rawat jalan dan Puskesmas
Rawat Inap;
9. Keputusan Kepala Dinas Kabupaten Madiun Nomor
445/2864/402.102/2015 Tentang Struktur Organisasi
Puskesmas Di Kabupaten Madiun;
10. Keputusan Kepala Dinas kabupaten Madiun Nomor
445/3410A/402.102/2015 Tentang Pelimpahan Wewenang
dan Tanggung Jawab Kepada Kepala Puskesmas Di
Kabupaten Madiun;
11. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Madiun tentang Indikator Penilaian Mutu dan Kinerja
Puskesmas nomor : 188.4 / 6.1 / KPTS / 402.102/2018;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BALEREJO TENTANG

KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN
PELAPORAN KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN,
KEJADIAN NYARIS CEDERA, KEJADIAN TIDAK CEDERA DAN
KEADAAN POTENSIAL CEDERA
KESATU : Semua tenaga klinis di UPT Puskesmas Balerejo apabila
menemukan kasus Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris
Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Keadaan Potensial Cedera
dan mempunyai kewajiban untuk melaksanakan identifikasi;
KEDUA : Semua tenaga klinis di UPT Puskesmas Balerejo apabila
menemukan kasus Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris
 Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Keadaan pontesial Cidera
wajib melakukan dokumentasi dan membuat laporan;
KETIGA : Laporan yang dimaksud dalam diktum Kedua dilaporkan secara
lisan kepada dokter penanggung jawab layanan pada saat
kejadian dimaksudkan untuk pencegahan cedera atau
pemberian pertolongan sesegera mungkin;
KEEMPAT : Laporan yang dimaksud dalam diktum kedua harus dibuat
tertulis dengan menggunakan formulir Laporan insiden yang
disediakan oleh Tim Managemen Resiko dan Keselamatan
pasien di masing masing unit paling lambat 2x24 jam;
KELIMA : Dengan diberlakukannya Keputusan ini maka Surat Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Balerejo Nomor :
445/C.IX.0084.02/SK/402.102.05/2016 dinyatakan tidak
berlaku lagi sejak tanggal ditetapkannya Keputusan ini;

Ditetapkan di : Madiun
Pada tanggal : 27 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS BALEREJO,

drg.RUCAMA TUNGGUL K,M.Kes

Pembina
NIP.19741213 200501 1 004