PANDUAN

FAILURE MODE AND EFFECTS

ANALYSIS (FMEA)

KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM

JL. GRESIK NO. 39 SURABAYA
 LEMBAR PENGESAHAN

PANDUAN ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN “PANDUAN FAILURE MODE

AND EFFECTS ANALYSIS (FMEA)” telah dibaca dan disahkan pada tanggal
September 2021

KEPALA KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM

dr. NIKEN WULANDARI ADI PUTRI, MM

PEMBINA NIP. 197707072003122004
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas berkat dan
anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Panduan Failure mode and
effects analysis (FMEA) Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim ini dapat selesai
disusun. Panduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak dalam
memberikan pelayanan pasien Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim. Dalam panduan
ini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup, tata laksana, dan pendokumentasian
terkait identifikasi pasien di Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya
atas bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Panduan
Failure mode and effects analysis (FMEA) Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim.

Surabaya,
Penyusun
 DAFTAR ISI

SAMPUL DEPAN
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. DEFINISI
B. TUJUAN
C. SASARAN
D. DASAR HUKUM
E. BATASAN OPERASIONAL
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKASANA
A. LINGKUNGAN KERJA
B. METODE
C. LANGKAH KEGIATAN
BAB IV DOKUMENTASI
DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Tujuh langkah menuju keselamatan rumah sakit adalah upaya untuk
menggerakkan program keselamatan pasien di Klinik Pratama Satbrimob Polda
Jatim. Berdasarkan langkah ke enam dari tujuh langkah tersebut yaitu Klinik
mengembangkan kebijakan yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu
kali pertahun melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk proses
risiko tinggi.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas, maka Tim Keselamatan Pasien Klinik
Pratama Satbrimob Polda Jatim menyusun panduan FMEA (Failure Mode Effect and
analysis) sebagai tool untuk penilaian risiko pada proses yang belum dilakukan,
sedang dilakukan dan proses baru dengan pendekatan proaktif.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Buku panduan ini sebagai dasar bagi tim Keselamatan Pasien Klinik Pratama
Satbrimob Polda Jatim untuk meningkatkan mutu layanan Klinik melalui
kegiatan redesain proses pelayanan untuk menganalisis modus kegagalan
dan dampaknya
2. Tujuan Khusus
a. Pedoman dalam melaksanakan 5 langkah melakukan Analisis Modus
Kegagalan dan Dampak
b. Panduan dalam menentukan proses-proses pelayanan yang
mempunyai resiko tinggi terjadi error.
c. Panduan dalam perbaikan sistem (re-desain proses) terhadap proses-
proses pelayanan yang mempunyai resiko tinggi terjadi error.

3. SASARAN
Panduan ini ditujukan pada semua staf, perwakilan / wali pasien dan organisasi
yang ada di Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim. Sasaran panduan ini termasuk
pada semua pemangku kepentingan ( stake holder ) terkait sehingga tidak semata –
mata untuk : dokter; dokter gigi; apoteker; perawat; bidan; perwat gigi; porter dan
sopir transportasi pasien dan pendukung pelayanan lainnya di Klinik Pratama
Satbrimob Polda Jatim.
4. DASAR HUKUM
1. UU No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. UU No 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
6. Keputusan Menteri Kesehatan No 129 tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 11/MENKES/PER/VIII/2017 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

5. BATASAN OPERASIONAL
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Memilih proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim.

2. Membuat diagram proses.
3. Bertukar pikiran tentang modus kegagalan dan menetapkan dampaknya.
4. Memprioritaskan modus kegagalan.
5. Identifikasi akar masalah.
6. Redesain proses
7. Analisis dan uji prose baru
8. Implementasi dan monitor perbaikan proses.
 BAB III
TATA LAKSANA

A. LINGKUNGAN KEGIATAN
Pada saat ini pencegahan kesalahan medis belum menjadi fokus utama untuk
asuhan perawatan pasien di Klinik. Sebagian besar sistem pelayanan kesehatan
tidak didesain untuk mencegah terjadinya error.
Definisi dari FMEA (Failue Mode and Effect Analysis) adalah :
1) Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi.
2) Proses proaktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi.
3) Mengantisipasi kesalahan dan meminimalkan dampak buruk.

Secara umum definisinya adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi

dan mencegah Potensi Kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut  didesain  untuk
meningkatkan  keselamatan pasien.

B. METODE

C. LANGKAH KEGIATAN
Tata laksana Analisis Modus Kegagalan & Dampak ( Failure Mode Effect and
Analysis / FMEA ) ada 5 tahap. Yaitu :
I. Tahap 1 Pilih proses yang beresiko tinggi dan Membentuk Tim.
A. Pilih proses yang beresiko tinggi.
1. Proses yang beresiko tinggi meliputi :
a. Proses baru.
Misalnya : staf mengoperasikan alat / instrumen medis yang baru.
b. Proses yang sedang berjalan.
Misalnya : proses pengadaan, penyimpanan & distribusi tabung
gas medis (O2, N2O).
c. Proses klinis.
 Misalnya : proses pengambilan darah di laboratorium.
d. Proses non klinis.
Misalnya : mengkomunikasikan hasil laborat ke dokter atau
identifikasi pasien yang beresiko jatuh.
2. Proses yang beresiko tinggi biasanya memiliki satu atau lebih
karakteristik.
a. Variabel individu :
 Pasien : tingkat keparahan penyakit, keinginan pribadi
pasien, proses pengobatan.
 Pemberi layanan : tingkat ketrampilan, cara pendekatan
dalam pelaksanaan tugas.
b. Kompleksitas :
 Proses dalam layanan kedokteran sangat kompleks, terdiri
puluhan langkah. Semakin banyak langkah dalam suatu
proses, semakin tinggi probabilitas terjadinya kesalahan.
 Teori Donald Berwick bahwa :
 Bila proses terdiri dari 1 langkah, kemungkinan salah
1%.
 Bila proses 25 langkah, kemungkinan salah 22%
 Bila proses 100 langkah, kemungkinan salah 63%
c. Tidak standar.
Proses dilakukan menurut persepsi pemberi pelayanan
berdasarkan kebiasaan atau prosedur yang sudah ketinggalan
jaman.
Diperlukan : SPO, Protokol atau Clinical Pathways untuk
membatasi pengaruh dari variabel ini.
d. Proses tanpa jeda.
 Perpindahan satu langkah ke langkah lain dalam waktu
berurutan tanpa jeda sehingga seringkali baru disadari
terjadi penyimpangan pada langkah berikutnya. Misal :
NORUM.
  Keterlambatan dalam suatu langkah akan mengakibatkan
gangguan pada seluruh proses.
 Kesalahan dalam suatu langkah akan menyebabkan
penyimpangan pada langkah berikut.
 Kesalahan biasanya terjadi pada perpindahan langkah atau
adanya langkah yang diabaikan. Kesalahan pada satu
langkah akan segera diikuti oleh kesalahan berikutnya,
terutama karena koreksi tidak sempat dilakukan.
e. Proses yang sangat tegantung pada intervensi petugas.
 Ketergantungan yang tinggi akan intervensi seseorang
dalam proses dapat menimbulkan variasi kesalahan. Misal :
penulisan resep dengan singkatan dapat menimbulkan
Medication error.
 Sangat tergantung pada pendidikan dan pelatihan yang
memadai sesuai dengan tugas dan fungsinya.
f. Kultur garis komando ( Hierarchical culture ).
Suatu proses akan menghadapi resiko kegagalan lebih tinggi
dalam unit kerja dengan budaya hirarki dibandingkan dengan
unit kerja yang budayanya berorientasi tim.
Hal ini karena :
 Staf enggan berkomunikasi & berkolaborasi satu dengan
yang lain.
 Perawat enggan bertanya kepada dokter atau petugas
farmasi tentang medikasi, dosis serta elemen perawatan
lainnya.
g. Keterbatasan waktu.
Proses yang memiliki keterbatasan waktu cenderung
meningkatkan resiko kegagalan.

3. Pertimbangkan :
 Yang paling tinggi potensi resikonya.
 Yang paling “saling berkaitan” dengan proses lain
 Ketertarikan orang untuk memperbaiki.

B. Membentuk tim.
1. Komposisi tim.
a) Multidisiplin & multi personal
 Berbagai macam profesi yang terkait dilibatkan menjadi
anggota tim.
  Beberapa karakter seperti : orang yang memiliki
kewenangan memutuskan, orang yang penting untuk
penerapan perubahan yang mungkin diperlukan, pemimpin
yang memiliki pengetahuan-dipercaya-dihormati, orang
dengan pengetahuan yang sesuai,
b) Jumlahnya tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang)
2. Pembagian peran tim
a) Team leader
 Pemimpin yang memiliki pengetahuan, dipercaya dan
dihormati.
 Mempunyai kemampuan membuat keputusan.
 Orang yang memiliki ‘critical thinking’ saat perubahan akan
dilaksanakan.
b) Fasilitator.
 Fungsi fasilitator bisa dirangkap oleh team leader.
 Orang yang ditunjuk sebagai fasilitator bukan berasal dari
area yang dianalisis.
 Memandu tim dalam proses diskusi.
 Memilah temuan atau masukan yang tidak penting.
 Memastikan bahwa anggota tim menyelesaikan setiap
langkah dan mendokumentasikan hasil.
 Mengarahkan tim untuk fokus pada masalah yang sedang
dibicarakan.
 Anggota tim merasa nyaman dengan adanya fasilitator.
c) Expert.
 Petugas yang menguasai dan ahli dalam bidang yang
dianalisis.
 Dengan keahliannya diharapkan memberikan masukan
berupa perubahan proses.
d) Perwakilan dari disiplin ilmu terkait.
e) Notulen
 Bertanggung jawab mencatat dan membagikan notulen.
 Fungsi notulen bisa dirangkap oleh anggota secara
bergantian. Fungsi notulis dapat menghambat
kemampuannya dalam mengemukakan pendapat, sehingga
perlu bergantian.
 Membuat dokumentasi.
I. Tahap 2. Membuat Alur Proses
Pilihlah salah satu diagram / mapping Process
 Mapping Process juga dikenal sebagai Flowchart, menggambarkan
semua langkah dalam proses.
 Mapping Process membantu Tim mengidentifikasi masalah yang
dapat diperbaiki.
 Tool ini sangat mendasar yang sebaiknya digunakan pada langkah
awal karena dapat memberikan pandangan yang jelas tentang proses.
 Tim sebaiknya memulai dengan Process Map level tinggi (5-12
langkah).Kemudian memilih proses yang mempunyai masalah yang
paling besar.
 Contoh :
a. Detaile
Process Map paling umum digunakan

.
b. High-Level.
Process Map tercepat, paling sederhana dan detil

c. High--‐low (Top--‐down)
Menambahkan pada kedalaman pada high--‐level Process Map, namun
tanpa mapping yang detil
II. Tahap 3. Brainstorm Potensial Modus Kegagalan dan Dampaknya.
Dalam tahap ke 3, proses harus menggunakan alat bantu berupa :
1. Failure Mode.
 Jenis potensi kegagalan dalam proses untuk memenuhi persyaratan
atau tujuan proses.
 Berasal dari proses yang tidak sempurna.
 Menyebabkan dampak.
 Contoh : tidak berfungsi, fungsi menurun, fungsi menyimpang, jatuh,
salah identifikasi dll.
2. Efek.
 Akibat dari kegagalan, yang mengganggu / merugikan.
 Dirasakan pasien
 Contoh : keterlambatan penanganan, kematian, cacat, kerusakan
jaringan, tidak dapat diperbaiki, melanggar ketentuan, kerugian
finansial.
 Contoh diagram 1 proses
No Sub Proses Failure Mode Effect
1. Print charge slip & Charge slip & etiket Dampak pada pasien : salah
etiket berbeda dg resep obat, salah harga, terapi
irasional
Dampak pada pengunjung : -
Dampak pada staf : komplain
pasien, sangsi atasan
Peralatan / fasilitas : -
Charge slip & etiket Dampak pada pasien : salah
buram minum obat
Dampak pada pengunjung : -
Dampak pada staf : komplain
dari pasien

III. Langkah 4. Hitung skala prioritas kegagalan.

 Seberapa parah efek yang ditimbulkan.
Tingkat kefatalan dampak menggunakan alat bantu berupa tabel
Severity.
 Seberapa sering potensi penyebab terjadi.
Tingkat kemungkinan terjadi menggunakan alat bantu berupa tabel
Occurrence.
 Seberapa mudah potensi penyebab terdeteksi.
Kemampuan deteksi dari sistem yang ada menggunakan tabel Detection.

Risk Priority number (RPN)

Sering digunakan untuk mengkalkulasi kritisnya keadaan sebagai suatu a
risk priority number (RPN), juga disebut Criticality Index (CI), berdasarkan
derajat Severity,Probability dan Deteksi.

Risk Priority Number = severity x Occurence x Detection

 Modus kegagalan dengan nilai RPN yang tinggi, otomatis menjadi

perhatian untuk diatasi / menjadi PRIORITAS.
 Memilih skala peringkat :
 JCI tidak secara spesifik menentukan “skala” mana yang harus
digunakan dalam menilai modus kegagalan.
 Skala yang dipilih adalah skala 1-10
A. Severity
 Yaitu efek pada pelanggan.
 Nilai 10 adalah ekstrem (komplain) dan nilai 1adalah pelanggan
tidak nyaman.
 Contoh skala 1-10
 RATING DESKRIPSI DEFINISI
1 Dampak minor atau Tidak akan disadari oleh orang yang
mengalami dan tidak mempengaruhi
tidak ada
proses
2
3 Dapat mempengaruhi orang yang
mengalami dan akan sedikit
berpengaruh pada proses.
4
5 Dampak moderat Dapat berpengaruh pada orang yang
mengalami & menyebabkan dampak
serius pada proses.
6 Cedera ringan Akan berpengaruh pada orang dan
menyebabkan dampak serius pada
proses.
7
8 Cedera berat Akan mengakibatkan cedera serius pada
orang & menyebabkan dampak serius
pada proses.
9
10 Bencana, cacat Sangat berbahaya : kegagalan akan
seumur hidup / menyebabkan kematian pada orang
meninggal yang dilayani & menyebabkan dampak
serius pada proses.

B. Occurance
 Contoh skala 1-10
 DESKRIPSI KEMUNGKINAN DEFINISI
1 Sangat jarang & 1 dalam 10.000 Tidak ada / sedikit diketahui
hampir tidak ada terjadinya, sangat tidak mungkin
kondisi akan pernah terjadi
2
3 Kemungkinan 1 dalam 5.000 Mungkin, tapi tidak diketahui
rendah datanya, kondisi terjadi dalam kasus
terisolasi, tetapi kemungkinannya
rendah
4
5 Kemungkinan 1 dalam 200 Didokumentasikan, tetapi jarang,
moderat kondisi tersebut memiliki
kemungkinan cukup besar terjadi
6
7 Kemungkinan 1 dalam 100 Didokumentasikan & sering, kondisi
tinggi tersebut terjadi sangat teratur dan /
selama jangka waktu yang wajar.
8

9 Yakin terjadi 1 dalam 20 Didokumentasikan, hampir pasti,

kondisi tersebut pasti akan terjadi
selama periode panjang yang
spesifik untuk langkah / hubungan
tertentu
10 Selalu terjadi 1 dalam 10

C. Detection
 Menggunakan skala 1-10

1 Pasti terdeteksi 10 dari Hampir selalu terdeteksi dengan

10 segera
2
3 Kemungkinan rendah 7 dari Mungkin terdeteksi
10
4
5 Kemungkinan 5 dari Kemungkinan sedang terdeteksi
moderat 10
6
7 Kemungkinan tinggi 2 dari Tidak akan terdeteksi dengan mudah
10
8
9 Hampir pasti tidak 0 dari Tidak mungkin terdeteksi tanpa
terdeteksi 10 upaya serius
10 Tidak ada upaya Tidak ada mekanisme deteksi atau
deteksi proses baru
 Prioritaskan Modus Kegagalan
 Modus kegagalan harus dilakukan prioritas sesuai dengan prioritas
tindakan.
 Jika modus kegagalan menggunakan RPN, mungkin dapat memilih
“cut off point” untuk menentukan prioritas.
o Nilai dibawah cutoff point tidak memerlukan tindakan segera
kecuali tersedia waktu.
o Nilai di atas cutoff point , harus dilakukan eksplorasi.

Tabel RPN dan Criticality

No Sub Failure Effect S Potential Cause O D RPN

Proses Mode
1. Print Charge Dampak pada 9 Petugas salah 3 7 189
charge slip & pasien : salah input
slip & etiket obat, salah
etiket berbeda harga, terapi
dg resep irasional
Dampak pada
pengunjung : -
Dampak pada
staf : komplain
 pasien, sangsi
atasan
Peralatan /
fasilitas : -
Charge Dampak pada Tinta mesin 4 1 36
slip & pasien : salah printer hampir
etiket minum obat habis
buram Dampak pada
pengunjung : -
Dampak pada
staf : komplain
dari pasien

Target RPN = 150

Maka :
 Dibawah 150 resiko diterima oleh rumah sakit.
 Diatas atau sama dengan 150 maka resiko akan di kontrol atau
dieleminasi dengan rencana tindak lanjut.

IV. Langkah 5. Identifikasi akar masalah modus kegagalan.

 Dalam konteks FMEA : RCA digunakan untuk menganalisa
kemungkinan salah dalam Proses dan sistem.
 Desainnya adalah Kegagalan dimasa datang bisa dicegah. Kalaupun
tidak dapat dicegah, pasien harus di proteksi terhadap dampak
kegagalan tsb atau Dampak di mitigasi. Alat bantu yang bisa digunakan
untuk analisa akar penyebab :
1. Brainstorming.
Analisa akar penyebab : jika diinginkan ide / solusi yang tidak terbatas
untuk menemukan akar masalah dari semua pihak dalam proses
perbaikan.
Tujuan : untuk menghasilkan beberapa ide-ide dalam waktu minimum
melalui proses kreatif dalam kelompok.

2. Cause & Effect Diagram.

 Analisa akar penyebab : ketika masalah memiliki beberapa penyebab.
Tujuannya : untuk menampilkan gambaran yang jelas dari beberapa
hubungan sebab akibat antara hasil dan faktor yang mempengaruhi.
Menggunakan 5 faktor yaitu = 5 M + 1 E
1 Tulang mencakup “Why” sebanyak 5 kali.

V. Langkah 6. Redesain Proses.

Hal yg perlu dilakukan adalah :
a) Lakukan studi literatur untuk mengumpulkan informasi dari literatur
ilmiah.
b) Belajar dari rumah sakit lain dalam mengatasi masalah untuk problem
yang sama.
c) Berkomitmen untuk mencapai berubahan baru dalam cara pandang baru.
Strategi Redesain
1) Desain atau desain ulang proses untuk eleminasi peluang
terjadinya kegagalan (mencegah terjadinya kegagalan).
2) Mencegah kegagalan sampai ke pasien dg meningkatkan deteksi
kegagalan.
3) Fokus pada mitigasi dampak kesalahan yang sampai ke pasien.

VI. Langkah 7. Analisis dan Uji Coba Proses Baru.

I. Panduan Analisis.
a. Bagaimana proses baru tersebut dapat diterapkan.
 b. Kapan proses yg baru akan diterapkan
c. Siapa yang akan bertindak & bertanggung jawab.
d. Dimana proses baru tersebut akan diterapkan.
II. Panduan Pengujian.
a. Pengujian diatas kertas.
b. Simulasi
c. Uji coba terbatas.
III. Pengumpulan Data.
a. Tinjauan terhadap catatan hasil pengujian,
b. Survei sebelum dan sesudah perubahan.
c. Sistem pelaporan.
d. Pengamatan di lapangan
e. Diskusi kelompok terfokus (FGD).
f. Kehadiran pada program pendidikan.
g. Evaluasi kompetensi.

I. Langkah 8. Implementasi dan Monitor Proses yang Diredesain.

A. Strategi perubahan.
 Buat ‘sense of urgency’
 Bentuk tim pemandu.
 Buat visi dan strategi
 Komunikasikan visi yang berubah.
B. Strategi pemantauan.
 Dokumentasikan seluruh hasil proses yang baru, masukkan ke dalam
prosedur (sehingga menjadi standar baru).
 Berikan training dan sosialisasi menyeluruh.
 Jaga kestabilan proses selama beberapa waktu untuk memastikan
kekonsistenannya.

Contoh Tabel Implementasi dan Pemantauan :

Hasil Kegiatan
 PIC Dateline
Tindakan yg diambil (penanggung (Batas S O D RPN
jawab) waktu)
Obat dg nama yg Michael 15 April 10 3 3 90
sama namun
berbeda sediaannya ,
diletakkan terpisah
( di rak yg berbeda)

Tindakan dan pengukuran outcome

1) Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan akan di :
 Kontrol.
 Eliminasi.
 Terima.
2) Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan dieliminasi
atau dikontrol.
3) Identifikasi ukuran outcome yang digunakan untuk analisa dan uji re-desain
proses.
4) Identifikasi penanggung jawab dan deadline / target waktu untuk melaksanakan
tindakan tersebut.
5) Tentukan apakah perlu dukungan direktur atau tidak untuk menjalankan proses
baru tersebut.
6) Lakukan pengukuran S, O dan D kembali setelah tindak lanjut dilakukan.
7) Hitung kembali nilai RPN baru.
8) Jika nilai RPN sudah mencapai target maka cari kembali nilai RPN yang masih
diatas target.
 BAB IV
DOKUMEN

Dokumentasi dalam panduan ini adalah :

Menuliskan semua langkah dalam bentuk form yang tersedia sebagai berikut :

2
Langkah 4. Hitung skala prioritas kegagalan dengan tabel RPN dan Criticality
No Sub Failure Effect S Potential O D RPN
Proses Mode Cause
Dampak
pada pasien :
Dampak
pada
pengunjung :
Dampak
pada staf :
Peralatan /
fasilitas : -
Dampak
pada pasien :
Dampak
pada
pengunjung :
Dampak
 pada staf :

Langkah 8. Tabel implementasi dan pemantauan.

Hasil Kegiatan
PIC Dateline
Tindakan yg diambil (penanggung (Batas S O D RPN
jawab) waktu)

1) Pengorganisasian tim kerja.

2) Mekanisme kerja yaitu langkah-langkah dalam proses AMKD / FMEA.
3) Prosedur yang dilaksanakan, mengunakan :
 SPO Pelayanan / Peralatan Medis yang diperlukan.
 SPO Analisis Modus Kegagalan dan Dampak (AMKD).
 Surat Keputusan penetapan orang-orang yang terlibat.
 Surat tugas petugas yang terlibat tim.
4) Laporan AMKD yang telah dibuat untuk satu analisis.
5) Salinan Kebijakan Direktur terkait tindak lanjut yang diusulkan oleh tim.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Daud A. 2008, Workshop Keselamatan Pasien dan Manajemen resiko Klinis di

Rumah Sakit : Cegah Cedera Melalui Implementasi Keselamatan Pasien Dengan
Redesain Proses (Analisa HFMEA), IMR, Jakarta.
2. Komisi Akreditasi Rumah Sakit, 2012. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi,
IMR, Jakarta.
3. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008. Panduan Nasional Keselamatan
pasien Rumah Sakit-Edisi 2. Depkes, Jakarta.
4. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS), 2008. Pedoman Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien (IKP)-Edisi 2. KKP-RS, Jakarta.
5. Buku FMEA, JCI Edisi Ke-3