PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG
Tujuh langkah menuju keselamatan rumah sakit adalah upaya untuk menggerakkan
program keselamatan pasien di RSU Bangli. Berdasarkan langkah ke enam dari tujuh langkah
tersebut yaitu rumah sakit mengembangkan kebijakan yang mencakup insiden yang terjadi dan
minimum satu kali pertahun melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk
proses risiko tinggi.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas, maka Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Bangli
menyusun panduan FMEA (Failure Mode Effect and analysis) sebagai tool untuk penilaian risiko
pada proses yang belum dilakukan, sedang dilakukan dan proses baru dengan pendekatan
proaktif.
TUJUAN
I.

Tujuan Umum
Buku panduan ini sebagai dasar bagi tim Keselamatan Pasien RSU Bangli untuk
meningkatkan mutu layanan RS melalui kegiatan redesain proses pelayanan untuk
menganalisis modus kegagalan dan dampaknya

II.

Tujuan Khusus
a. Pedoman dalam melaksanakan 5 langkah melakukan Analisis Modus Kegagalan dan
Dampak
b. Panduan dalam menentukan proses-proses pelayanan yang mempunyai resiko tinggi
terjadi error.
c. Panduan dalam perbaikan sistem (re-desain proses) terhadap proses-proses pelayanan
yang mempunyai resiko tinggi terjadi error.

BAB I
DEFINISI

Pada saat ini pencegahan kesalahan medis belum menjadi fokus utama untuk asuhan perawatan
pasien di rumah sakit. Sebagian besar sistem pelayanan kesehatan tidak didesain untuk mencegah
terjadinya error.
Definisi dari FMEA (Failue Mode and Effect Analysis) adalah :
1) Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan
sebelum terjadi.
2) Proses proaktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi.
3) Mengantisipasi kesalahan dan meminimalkan dampak buruk.
Secara

umum

definisinya

adalah

metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi

dan mencegah Potensi Kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk meningkatkan
keselamatan pasien.

BAB II
RUANG LINGKUP

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Memilih proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim.

Membuat diagram proses.
Bertukar pikiran tentang modus kegagalan dan menetapkan dampaknya.
Memprioritaskan modus kegagalan.
Identifikasi akar masalah.
Redesain proses
Analisis dan uji prose baru
Implementasi dan monitor perbaikan proses.

BAB III
TATA LAKSANA
Tata laksana Analisis Modus Kegagalan & Dampak ( Failure Mode Effect and Analysis / FMEA )
ada 5 tahap. Yaitu :
3

I.

Tahap 1 Pilih proses yang beresiko tinggi dan Membentuk Tim.

A. Pilih proses yang beresiko tinggi.
1. Proses yang beresiko tinggi meliputi :
a. Proses baru.
Misalnya : staf mengoperasikan alat / instrumen medis yang baru.
b. Proses yang sedang berjalan.
Misalnya : proses pengadaan, penyimpanan & distribusi tabung gas medis (O2, N2O).
c. Proses klinis.
Misalnya : proses pengambilan darah di laboratorium.
d. Proses non klinis.
Misalnya : mengkomunikasikan hasil laborat ke dokter atau identifikasi pasien yang
beresiko jatuh.
2. Proses yang beresiko tinggi biasanya memiliki satu atau lebih karakteristik.
a. Variabel individu :
Pasien : tingkat keparahan penyakit, keinginan pribadi pasien, proses pengobatan.
Pemberi layanan : tingkat ketrampilan, cara pendekatan dalam pelaksanaan tugas.
b. Kompleksitas :
Proses dalam layanan kedokteran sangat kompleks, terdiri puluhan langkah. Semakin
banyak langkah dalam suatu proses, semakin tinggi probabilitas terjadinya kesalahan.
Teori Donald Berwick bahwa :
Bila proses terdiri dari 1 langkah, kemunginan salah 1%.
Bila proses 25 langkah, kemungkinan salah 22%
Bila proses 100 langkah, kemungkinan salah 63%
c. Tidak standar.
Proses dilakukan menurut persepsi pemberi pelayanan berdasarkan kebiasaan atau
prosedur yang sudah ketinggalan jaman.
Diperlukan : SPO, Protokol atau Clinical Pathways untuk membatasi pengaruhdari
variabel ini.
d. Proses tanpa jeda.
Perpindahan satu langkah ke langkah lain dalam waktu berurutan tanpa jeda sehingga
seringkali baru disadari terjadi penyimpangan pada langkah berikutnya. Misal :
NORUM.
Keterlambatan dalam suatu langkah akan mengakibatkan gangguan pada seluruh
proses.
Kesalahan dalam suatu langkah akan menyebabkan penyimpangan pada langkah
berikut.
Kesalahan biasanya terjadi pada perpindahan langkah atau adanya langkah yang
diabaikan. Kesalahan pada satu langkah akan segera diikuti oleh kesalahan
berikutnya, terutama karena koreksi tidak sempat dilakukan.
e. Proses yang sangat tegantung pada intervensi petugas.
4

 Ketergantungan yang tinggi akan intervensi seseorang dalam proses dapat

menimbulkan variasi kesalahan. Misal : penulisan resep dengan singkatan dapat
menimbulkan Medication error.
Sangat tergantung pada pendidikan dan pelatihan yang memadai sesuai dengan tugas
dan fungsinya.
f. Kultur garis komando ( Hierarchical culture ).
Suatu proses akan menghadapi resiko kegagalan lebih tinggi dalam unit kerja dengan
budaya hirarki dibandingkan dengan unit kerja yang budayanya berorientasi tim.
Hal ini karena :
Staf enggan berkomunikasi & berkolaborasi satu dengan yang lain.
Perawat enggan bertanya kepada dokter atau petugas farmasi tentang medikasi,
dosis serta elemen perawatan lainnya.
g. Keterbatasan waktu.
Proses yang memiliki keterbatasan waktu cenderung meningkatkan resiko kegagalan.
3. Pertimbangkan :
Yang paling tinggi potensi resikonya.
Yang paling saling berkaitan dengan proses lain
Ketertarikan orang untuk memperbaiki.
B. Membentuk tim.
1. Komposisi tim.
a) Multidisiplin & multi personal
Berbagai macam profesi yang terkait dilibatkan menjadi anggota tim.
Beberapa karakter seperti : orang yang memiliki kewenangan memutuskan, orang
yang penting untuk penerapan perubahan yang mungkin diperlukan, pemimpin yang
memiliki pengetahuan-dipercaya-dihormati, orang dengan pengetahuan yang sesuai,
b) Jumlahnya tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang)
2. Pembagian peran tim
a) Team leader
Pemimpin yang memiliki pengetahuan, dipercaya dan dihormati.
Mempunyai kemampuan membuat keputusan.
Orang yang memiliki critical thinking saat perubahan akan dilaksanakan.
b) Fasilitator.
Fungsi fasilitator bisa dirangkap oleh team leader.
Orang yang ditunjuk sebagai fasilitator bukan berasal dari area yang dianalisis.
Memandu tim dalam proses diskusi.
Memilah temuan atau masukan yang tidak penting.
Memastikan bahwa anggota tim menyelesaikan setiap langkah dan
mendokumentasikan hasil.
Mengarahkan tim untuk fokus pada masalah yang sedang dibicarakan.
5

 Anggota tim merasa nyaman dengan adanya fasilitator.

c) Expert.
Petugas yang menguasai dan ahli dalam bidang yang dianalisis.
Dengan keahliannya diharapkan memberikan masukan berupa perubahan proses.
d) Perwakilan dari disiplin ilmu terkait.
e) Notulen
Bertanggung jawab mencatat dan membagikan notulen.
Fungsi notulen bisa dirangkap oleh anggota secara bergantian. Fungsi notulis dapat
menghambat kemampuannya dalam mengemukakan pendapat, sehingga perlu
bergantian.
Membuat dokumentasi.
II.

LANGKAH 2. MEMBUAT ALUR PROSES

Pilihlah salah satu diagram / mapping Process
Mapping Process juga dikenal sebagai Flowchart, menggambarkan semua

langkah dalam proses.

Mapping Process membantu Tim mengidenLfikasi masalah yang dapat

diperbaiki.
Tool ini sangat mendasar yang sebaiknya digunakan pada langkah awal karena

dapat memberikan pandangan yang jelas tentang proses.

Tim sebaiknya memulai dengan Process Map level

tinggi

(5-12

langkah).Kemudian memilih proses yang mempunyai masalah yang paling

besar.
Contoh :
a. Detaile
Process Map paling umum digunakan

.
b. High-Level.
Process Map tercepat, paling sederhana dan detil
6

c. High--low (Top--down)
Menambahkan pada kedalaman pada high--level Process Map, namun tanpa
mapping yang detil

III.

Tahap 3. Brainstorm Potensial Modus Kegagalan dan Dampaknya.

Dalam tahap ke 3, proses harus menggunakan alat bantu berupa :

1. Failure Mode.
Jenis potensi kegagalan dalam proses untuk memenuhi persyaratan atau tujuan proses.
Berasal dari proses yang tidak sempurna.
Menyebabkan dampak.
Contoh : tidak berfungsi, fungsi menurun, fungsi menyimpang, jatuh, salah
identifikasi dll.
2. Efek.
Akibat dari kegagalan, yang mengganggu / merugikan.
Dirasakan pasien
Contoh : keterlambatan penanganan, kematian, cacat, kerusakan jaringan, tidak dapat
diperbaiki, melanggar ketentuan, kerugian finansial.
Contoh diagram 1 proses
7

No
1.

Sub Proses
Failure Mode
Effect
Print charge slip & Charge slip & etiket Dampak pada pasien : salah obat,
etiket
berbeda dg resep
salah harga, terapi irasional
Dampak pada pengunjung : Dampak pada staf : komplain
pasien, sangsi atasan
Peralatan / fasilitas : Charge slip & etiket Dampak pada pasien : salah
buram
minum obat
Dampak pada pengunjung : Dampak pada staf : komplain dari
pasien

IV. Langkah 4. Hitung skala prioritas kegagalan.

Seberapa parah efek yang ditimbulkan.
Tingkat kefatalan dampak menggunakan alat bantu berupa tabel Severity.
Seberapa sering potensi penyebab terjadi.
Tingkat kemungkinan terjadi menggunakan alat bantu berupa tabel Occurrence.
Seberapa mudah potensi penyebab terdeteksi.
Kemampuan deteksi dari sistem yang ada menggunakan tabel Detection.
Risk Priority number (RPN)
Sering digunakan untuk mengkalkulasi kritisnya keadaan sebagai suatu a risk priority
number

(RPN),

juga

disebut

Criticality

Index

(CI),

berdasarkan

derajat

Severity,Probability dan Deteksi.

Risk Priority Number = severity x Occurence x Detection
Modus kegagalan dengan nilai RPN yang tinggi, otomatis menjadi perhatian untuk diatasi
/ menjadi PRIORITAS.
Memilih skala peringkat :
JCI tidak secara spesifik menentukan skala mana yang harus digunakan dalam
menilai modus kegagalan.
Skala yang dipilih adalah skala 1-10
A. Severity
Yaitu efek pada pelanggan.
Nilai 10 adalah ekstrem (komplain) dan nilai 1adalah pelanggan tidak nyaman.
Contoh skala 1-10

RATING
1

DESKRIPSI
DEFINISI
Dampak minor atau Tidak akan disadari oleh orang yang
tidak ada

mengalami dan tidak mempengaruhi proses

2
3

Dapat mempengaruhi orang yang mengalami

dan akan sedikit berpengaruh pada proses.

4
5

Dampak moderat

Dapat

berpengaruh

pada

orang

yang

mengalami & menyebabkan dampak serius

6

pada proses.
Akan berpengaruh

Cedera ringan

pada

orang

dan

menyebabkan dampak serius pada proses.

7
8

Cedera berat

Akan mengakibatkan cedera serius pada

orang & menyebabkan dampak serius pada
proses.

9
10

Bencana,
seumur

cacat Sangat
hidup

meninggal

berbahaya

kegagalan

akan

/ menyebabkan kematian pada orang yang

dilayani & menyebabkan dampak serius pada
proses.

B. Occurance
Contoh skala 1-10

DESKRIPSI
KEMUNGKINAN DEFINISI
Sangat jarang & 1 dalam 10.000
Tidak ada / sedikit diketahui terjadinya,
hampir tidak ada

sangat tidak mungkin kondisi akan

pernah terjadi

2
3

Kemungkinan

1 dalam 5.000

rendah

Mungkin, tapi tidak diketahui datanya,

kondisi terjadi dalam kasus terisolasi,
tetapi kemungkinannya rendah

4
5

Kemungkinan

1 dalam 200

moderat

Didokumentasikan,

tetapi

jarang,

kondisi tersebut memiliki kemungkinan

cukup besar terjadi

6
7

Kemungkinan

1 dalam 100

tinggi

Didokumentasikan & sering, kondisi

tersebut terjadi sangat teratur dan /
selama jangka waktu yang wajar.

8
9

Yakin terjadi

1 dalam 20

Didokumentasikan,

hampir

kondisi tersebut pasti

pasti,

akan terjadi

selama periode panjang yang spesifik

untuk langkah / hubungan tertentu
10

Selalu terjadi

1 dalam 10

10

C. Detection
Menggunakan skala 1-10
1

Pasti terdeteksi

10

dari Hampir selalu terdeteksi dengan segera

10
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kemungkinan rendah

7 dari 10

Mungkin terdeteksi

Kemungkinan moderat

5 dari 10

Kemungkinan sedang terdeteksi

Kemungkinan tinggi

2 dari 10

Tidak akan terdeteksi dengan mudah

Hampir

pasti

tidak 0 dari 10

terdeteksi
Tidak ada upaya deteksi

Tidak mungkin terdeteksi tanpa upaya

serius
Tidak ada mekanisme deteksi atau proses
baru

11

Prioritaskan Modus Kegagalan

Modus kegagalan harus dilakukan prioritas sesuai dengan prioritas tindakan.
Jika modus kegagalan menggunakan RPN, mungkin dapat memilih cut off
point untuk menentukan prioritas.
o Nilai dibawah cutoff point tidak memerlukan tindakan segera kecuali
tersedia waktu.
o Nilai di atas cutoff point , harus dilakukan eksplorasi.

12

Tabel RPN dan Criticality

No

Sub

Failure

Proses

Mode

Effect

Potential Cause

RPN

Target RPN = 150

Maka :
Dibawah 150 resiko diterima oleh rumah sakit.
Diatas atau sama dengan 150 maka resiko akan di kontrol atau dieleminasi dengan
rencana tindak lanjut.
V. Langkah 5. Identifikasi akar masalah modus kegagalan.
Dalam konteks FMEA : RCA digunakan untuk menganalisa kemungkinan salah dalam
Proses dan sistem.
Desainnya adalah Kegagalan dimasa datang bisa dicegah. Kalaupun tidak dapat dicegah,
pasien harus di proteksi terhadap dampak kegagalan tsb atau Dampak di mitigasi. Alat
bantu yang bisa digunakan untuk analisa akar penyebab :
1. Brainstorming.
Analisa akar penyebab : jika diinginkan ide / solusi yang tidak terbatas untuk
menemukan akar masalah dari semua pihak dalam proses perbaikan.
Tujuan : untuk menghasilkan beberapa ide-ide dalam waktu minimum melalui
proses kreatif dalam kelompok.
13

2. Cause & Effect Diagram.

Analisa akar penyebab : ketika masalah memiliki beberapa penyebab.
Tujuannya : untuk menampilkan gambaran yang jelas dari beberapa hubungan
sebab akibat antara hasil dan faktor yang mempengaruhi.
Menggunakan 5 faktor yaitu = 5 M + 1 E
1 Tulang mencakup Why sebanyak 5 kali.

VI.

Langkah 6. Redesain Proses.

Hal yg perlu dilakukan adalah :
a) Lakukan studi literatur untuk mengumpulkan informasi dari literatur ilmiah.
b) Belajar dari rumah sakit lain dalam mengatasi masalah untuk problem yang sama.
c) Berkomitmen untuk mencapai berubahan baru dalam cara pandang baru.
Strategi Redesain
1) Desain atau desain ulang proses untuk eleminasi peluang terjadinya kegagalan
(mencegah terjadinya kegagalan).
2) Mencegah kegagalan sampai ke pasien dg meningkatkan deteksi kegagalan.
3) Fokus pada mitigasi dampak kesalahan yang sampai ke pasien.

VII.
I.

II.

Langkah 7. Analisis dan Uji Coba Proses Baru.

Panduan Analisis.
a. Bagaimana proses baru tersebut dapat diterapkan.
b. Kapan proses yg baru akan diterapkan
c. Siapa yang akan bertindak & bertanggung jawab.
d. Dimana proses baru tersebut akan diterapkan.
Panduan Pengujian.
a. Pengujian diatas kertas.
b. Simulasi
c. Uji coba terbatas.
14

III.

Pengumpulan Data.
a. Tinjauan terhadap catatan hasil pengujian,
b. Survei sebelum dan sesudah perubahan.
c. Sistem pelaporan.
d. Pengamatan di lapangan
e. Diskusi kelompok terfokus (FGD).
f. Kehadiran pada program pendidikan.
g. Evaluasi kompetensi.

VIII.
Langkah 8. Implementasi dan Monitor Proses yang Diredesain.
A. Strategi perubahan.
Buat sense of urgency
Bentuk tim pemandu.
Buat visi dan strategi
Komunikasikan visi yang berubah.
B. Strategi pemantauan.
Dokumentasikan seluruh hasil proses yang baru, masukkan ke dalam prosedur
(sehingga menjadi standar baru).
Berikan training dan sosialisasi menyeluruh.
Jaga kestabilan proses selama beberapa waktu untuk memastikan kekonsistenannya.

Contoh Tabel Implementasi dan Pemantauan :

Hasil Kegiatan
Tindakan yg diambil

PIC
(penanggung
jawab)

Dateline
(Batas waktu)

RPN

Tindakan dan pengukuran outcome

1) Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan akan di :
Kontrol.
Eliminasi.
Terima.
2) Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan dieliminasi atau
dikontrol.
3) Identifikasi ukuran outcome yang digunakan untuk analisa dan uji re-desain proses.
15

4) Identifikasi penanggung jawab dan deadline / target waktu untuk melaksanakan tindakan
tersebut.
5) Tentukan apakah perlu dukungan direktur atau tidak untuk menjalankan proses baru
tersebut.
6) Lakukan pengukuran S, O dan D kembali setelah tindak lanjut dilakukan.
7) Hitung kembali nilai RPN baru.
8) Jika nilai RPN sudah mencapai target maka cari kembali nilai RPN yang masih diatas
target.

BAB IV
DOKUMENTASI
Dokumentasi dalam buku panduan ini adalah :
Menuliskan semua langkah dalam bentuk form yang tersedia sebagai berikut :

16

Langkah 4. Hitung skala prioritas kegagalan dengan tabel RPN dan Criticality
No Sub
Proses

Failure

Effect

Potential Cause

D RPN

Mode
Dampak pada
pasien :
Dampak pada
pengunjung :
Dampak pada
staf :
Peralatan

fasilitas : Dampak pada

17

pasien :
Dampak pada
pengunjung :
Dampak pada
staf :
Langkah 8. Tabel implementasi dan pemantauan.
Hasil Kegiatan
Tindakan yg diambil

PIC
(penanggung
jawab)

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)

Dateline
(Batas waktu)

RPN

Pengorganisasian tim kerja.

Mekanisme kerja yaitu langkah-langkah dalam proses AMKD / FMEA.
Prosedur yang dilaksanakan, mengunakan :
SPO Pelayanan / Peralatan Medis yang diperlukan.
SPO Analisis Modus Kegagalan dan Dampak (AMKD).
Surat Keputusan penetapan orang-orang yang terlibat.
Surat tugas petugas yang terlibat tim.
Laporan AMKD yang telah dibuat untuk satu analisis.
Salinan Kebijakan Direktur terkait tindak lanjut yang diusulkan oleh tim.

18

BAB V
PENUTUP

Demikianlah panduan ini disusun sebagai pedoman dalam menjalankan layanan pasien
yang aman, khususnya dalam rangka mencegah kesalahan identifikasi pasien. Panduan ini masih
jauh dari sempurna, oleh sebab itu panduan akan ditinjau kembali setiap 2 sampai 3 tahun sesuai
dengan tuntutan layanan dan standar akreditasi, baik Akreditasi Nasional 2012 maupun standar
Internasional.

19

DAFTAR PUSTAKA

1.

Daud A. 2008, Workshop Keselamatan Pasien dan Manajemen resiko Klinis di Rumah
Sakit : Cegah Cedera Melalui Implementasi Keselamatan Pasien Dengan Redesain Proses
(Analisa HFMEA), IMR, Jakarta.

2.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit, 2012. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi,

IMR, Jakarta.

3.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008. Panduan Nasional Keselamatan

pasien Rumah Sakit-Edisi 2. Depkes, Jakarta.

4.

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS), 2008. Pedoman Pelaporan

Insiden Keselamatan Pasien (IKP)-Edisi 2. KKP-RS, Jakarta.

5.

Buku FMEA, JCI Edisi Ke-3.

20

21