PROGRAM

MANAJEMEN RISIKO

Oleh :

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UPT RSUD dr.H.MARSIDI JUDONO
2018
 BAB I
PENDAHULUAN

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang

berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya
disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan
aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah
pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik
untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan
masalah-masalah yang terungkap.
Dalam setiap pusat pelayanan kesehatan harus dibangun sistem yang dapat
menjamin bahwa setiap tindakan medik yang dilakukan haruslah aman bagi pasien maupun
petugas dan lingkungan sekitar. Pendekatan yang dapat dilakukan disebut dengan
manajemen risiko.
Manajemen risiko merupakan perilaku dan intervensi proaktif untuk mengurangi
kemungkinan cedera serta kehilangan. Dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit,
manajemen risiko bertujuan untuk mencegah cedera pada pasien dan menghindari tindakan
yang merugikan profesi kesehatan.
Asuhan pelayanan kesehatan yang bermutu tinggi dan sistem pelaksanaannya
yang aman, merupakan kunci bagi manajemen risiko yang efektif dalam pelayanan
kesehatan di rumah sakit..
Risiko didefinisikan sebagai kemungkinan sesuatu terjadi atau potensi bahaya
yang terjadi yang dapat memberikan pengaruh kepada hasil akhir.
Risiko yang dicegah berupa risiko klinis dan risiko non klinis. Risiko klinis
adalah risiko yang dikaitkan langsung dengan layanan medis maupun layanan lain yang
dialami pasien selama di RS. Sementara risiko non medis ada yang berupa risiko bagi
organisasi maupun risiko finansial. Risiko organisasi adalah yang berhubungan langsung
dengan komunikasi, produk layanan, proteksi data, sistem informasi dan semua risiko yang
dapat mempengaruhi pencapaian organisasi. Risiko finansial adalah risiko yang dapat
mengganggu kontrol finansial yang efektif, salah satunya adalah sistem yang harusnya
dapat menyediakan pencatatan akuntansi yang baik (Bury PCT, 2007).
 Visi UPT RSUD dr. H. Marsidi Judono adalah “ Rumah Sakit Kebanggaan
Masyarakat Belitung ”.
Untuk meraih visi tersebut, UPT RSUD dr. H. Marsidi Judono mempunyai
misi sebagai berikut:
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang cepat, menyenangkan, bermutu
dan profesional sesuai standar demi untuk meningkatkan citra rumah sakit di
mata masyarakat.
2. Meningkatkan kompetensi sumber daya manusia dalam hal keterampilan dan
pengetahuan serta mengembangkan upaya peningkatan sikap dan perilaku
seluruh pegawai dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
3. Mengembangkan pembangunan gedung rumah sakit sesuai rencana secara
bertahap, melengkapi peralatan medis dan fasilitas umum rumah sakit agar
mampu memberikan rasa aman, nyaman dan menyenangkan bagi pelanggan.

Program Manajemen Risiko merupakan bagian dari PMKP yaitu paduan

antara upaya peningkatan mutu dengan keselamatan pasien di rumah sakit. Upaya
peningkatan muta secara terus menerus serta selalu memperhatikan keselamatan
pasien pada setiap aspek pelayanan diharapkan dapat mencapai sebuah kualitas
pelayanan di rumah sakit.
Program PMKP juga sejalan dengan motto UPT RSUD dr. H. Marsidi
Judono yaitu “ Kepuasan Anda Prestasi Kami”.
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) merupakan bagian
penting dalam Rencana Strategis UPT RSUD dr. H. Marsidi Judono. Sehingga
upaya PMKP di UPT RSUD dr. H. Marsidi Judono diharapkan berjalan linier dan
didukung penuh oleh segenap civitas hospitalia.
 BAB II
LATAR BELAKANG

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,

padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di
rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian,
serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus
memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis
maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah
sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai
standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat
menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan
yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu
ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang
menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil
kinerja rumah sakit tidak dapat dikertahui apakah input dan proses yang baik
telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun
bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang
ditetapkan.
Pelayanan kesehatan berisiko bagi pasien, survey menunjukkan bahwa satu
diantara sepuluh orang yang dirawat di rumah sakit mengalami insiden
keselamatan pasien (Healy & Dugdale 2009; Vincent 2010). Studi di beberapa
tempat menunjukkan hasil serupa. Di London, suatu studi retrospektif pada 1014
rekam medis menunjukkan adanya insiden keselamatan pasien pada 10,8% rekam
medis (sekitar 50% diantaranya dapat dicegah dan sepertiganya menyebabkan
cacat serta kematian (Vincent et al., 2001). Studi di Kanada (2004) menemukan
adanya insiden keselamatan pasien sebesar 7,5% per 100 admisi, 39,6%
diantaranya dapat dicegah dan 20,8% menyebabkan kematian (Baker et al., 2004).
 Insiden keselamatan pasien di negara berkembang lebih serius daripada di
negara industri. Tahun 2006 dilakukan studi oleh the World Health Organisation
(WHO), Eastern Mediterranean Regions (EMRO) dan African Regions (AFRO),
dan WHO Patient safety di 8 negara berkembang. Hasilnya insiden keselamatan
pasien terjadi pada 2,5%-18,4% dari 15.548 rekam medis di 26 rumah sakit, 83%
diantaranya dapat dicegah, 30% berhubungan dengan kematian pasien dan 34%
berkaitan dengan kesalahan terapeutik pada situasi klinik yang relatif tidak
komplek (Wilson et al., 2012).
WHO melaporkan studi pada 58 rumah sakit di Argentina, Colombia, Costa
Rica, Mexico and Peru oleh IBEAS (The Latin American Study of Adverse Events)
dan melibatkan 11.379 pasien rawat inap. Hasilnya 10% admisi mengalami
insiden keselamatan pasien akibat pelayanan kesehatan. Risiko meningkat dua
kali lipat ketika durasi rawat inap dipertimbangkan(WHO, 2011).
Di Indonesia, meskipun publikasi tentang malpraktik cukup sering muncul
di media massa, namun data resmi insiden keselamatan pasien masih jarang
ditemui. Penelitian pertama tentang keselamatan pasien di Indonesia dilakukan di
15 rumah sakit dengan 4500 rekam medik. Hasilnya menunjukkan angka insiden
keselamatan pasien berkisar antara 8,0%-98,2% untuk kesalahan diagnosis dan
4,1%-91,6% untuk kesalahan pengobatan (Utarini et al., 2000 cit. Utarini, 2012).
Semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan
khususnya di rumah sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati. Di
rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat
dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap
memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan
pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi KTD.
Berdasarkan data pada tahun 2011, KKP-RS melaporkan insiden
keselamatan pasien sebanyak 34 insiden yang terdiri dari KNC 18,5%, KTD
14,4%, dan 22,65% diantaranya meninggal. Data tentang KTD di Indonesia belum
mewakili kejadian KTD yang sebenarnya terjadi. Dalam kenyataanya masalah
kesalahan medis dalam sistem pelayanan kesehatan mencerminkan fenomena
gunung es, karena yang terdeteksi adalah kejadian adverse event yang ditemukan
secara kebetulan saja.

Melihat hal tersebut di atas maka program Manajemen Risiko sebagai bagian
dari PMKP mutlak menjadi keharusan yang harus dijalankan oleh UPT RSUD
dr. H. Marsidi Judono.
 BAB III
TUJUAN

A. UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS yang memenuhi standar
pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien
secara berkelanjutan dan berkesinambungan

B. KHUSUS
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di UPT RSUD dr. H. Marsidi
Judono
2. Meningkatkan akuntabilitas.
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD).
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan.
5. Meminimalisir risiko yang mungkin terjadi dimasa mendatang. Dengan
adanya antisipasi risiko, apabila terjadi insiden sudah terdapat alternatif
penyelesaiannya.
6. Melindungi pasien, karyawan, pengunjung dan pemangku kepentingan
lainnya.
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A . KEGIATAN POKOK
1. Manajemen Risiko

B . RINCIAN KEGIATAN
1. Monitoring Mutu
a. Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS
b. Pemilihan indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan
pasien (SKP) yang akan dimonitoring

2. Manajemen Risiko
a. Penyusunan Panduan Manajemen Risiko
b. Analisis manajemen risiko melalui Root Cause Analysis (Risk
Grading)
c. Penyusunan register asesmen risiko (Risk Register)
d. Penyusunan Hospital Failure Mode and Effect Analysis

3. Area asesmen meliputi :

a. Operasional
b. Keuangan
c. Sumber daya manusia
d. Strategis
e. Hukum / peraturan
f. Tekhnologi
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Metode yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan adalah dengan

menggunakan PDSA yaitu :
a. setiap kegiatan dibuatkan rencana (plan),
b. pelaksanaan kegiatan (do),
c. pembuatan laporan kegiatan, validasi,dananalisisnya (study) dan
d. upaya perbaikan yang akan dilaksanakan berdasarkan analisis (action)

Langkah2 manajemen risiko:

KOMUNIKASI
Tetapkan
&
masalah
KONSULTASI

MONITORING Identifikasi
& REVIEW Risiko

MENGATASI Analisa
RISIKO RIsiko

EVALUASI
RISIKO
Langkah-langkah penerapan manajemen resiko adalah sebagai berikut :

1. Tetapkan sumber / area bahaya

2. Asesmen resiko
Merupakan proses untuk membantu organisasi dalam menilai luasnya resiko yang
dihadapi, kemampuan mengontrol frekuensi dan dampak resiko. Proses asesmen
resiko terdiri dari :
a. Identifikasi risiko
b. Analisa risiko
c. Evaluasi risiko
d. Atasi risiko/ penanganan resiko
e. Di samping itu juga dilakukan penilaian resiko (risk assessment) dengan metode
Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
f. Monitor & review : Buat profil risiko
g. Komunikasi & konsultasi. Dilakukan sejak awal kegiatan manajemen risiko

Langkah – langkah melakukan analisis akar masalah :

1) Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi.
2) Tentukan Tim Investigator ( orang yang memahami RCA dan tidak terlibat langsung
dalam insiden ).
3) Kumpulkan data dan informasi
4) Petakan kronologi kejadian
5) Identifikasi CMP ( Care Management Problem / Masalah Manajemen Pelayanan )
6) Analisis informasi
 BAB VI
SASARAN

Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan program.
A. Indikator Area Klinis (IAK),
1. Asesmen pasien
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4. Penggunaan antibiotik
5. Kesalahan pengobatan (medication error) dan kejadian nyaris cidera
(KNC)
6. Penggunaan Darah dan produk-produk darah
7. Prosedur bedah
8. Penggunaan Anestesi dan Sedasi
9. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
10. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekammedis

B. Indikator Area Manajemen,

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
3. Manajemen risiko
4. Manajemen penggunaan sumber daya
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6. Harapan dan kepuasan staf
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis
8. Manajemen keuangan
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf.
C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
1. Ketetapan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh
 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Mengadakan rapat koordinasi sebelum
melakukan kegiatan yang ditargetkan
2. Penyusunan sistem pencatatan dan
pelaporan kegiatan
3. Investigasi pelaporan IKP di setiap
unit pelayanan yang terkait dengan
indikator klinis masing-masing, sesuai
prosedur pelaporan rumah sakit
(Indikator klinis tersebut dicatat
setiap harinya, dan direkapitulasi oleh
kepala ruang atau kepala unit masing-
masing).
Komite PMKP bertanggung jawab
mengkoordinasi pengumpulan data
indikator klinis yang sudah dicatat dan
di rekapitulasi oleh setiap unit
pelayanan dan dilakukan analisa pada
akhir bulan
Setiap 3 bulan sekali dilakukan
analisis menyeluruh untuk dibuat
rekomendasi kepada Direktur UPT
RSUD dr. H. Marsidi Judono
4. Analisis Manajemen risiko melalui
Root Cause Analysis (Risk
Grading)
Penyusunan register asesmen risiko
(Risk Register)
Penyusunan Hospital Failure Mode
and Effect Analysis
5. Melakukan monitoring penerapan
redesign atas hasil analisis dengan site
visit ke ruangan/ unit kerja
• Rapat komite PMKP
• Rapat dengan unit terkait
6. Evaluasi penerapan redesign
 BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Pelaksanaan evaluasi kegiatan Sub Komite Manajemen Resikosebagai bagian

dari Komite PMKP di UPT RSUD dr. H. Marsidi Judono mengikuti alur sebagai
berikut :

1. Kepemimpinan utama program PMKP di UPT RSUD dr. H. Marsidi

Judono adalah Direktur UPT RSUD dr. H. Marsidi Judono.
2. Direktur berkomitmen terhadap program PMKP di RS UPT RSUD dr. H.
Marsidi Judono.
3. Direktur menjamin komitmen seluruh staf UPT RSUD dr. H. Marsidi Judono
terhadap program PMKP di UPT RSUD dr. H. Marsidi Judono.
4. Direktur bertanggungjawab terhadap implementasi program PMKP di UPT
RSUD dr. H. Marsidi Judono.
5. Direktur melakukan monitoring aktivitas program PMKP melalui laporan
PMKP dari Komite PMKP.
6. Direktur membentuk dan berkoordinasi dengan Komite PMKP dalam
menjalankan program PMKP di UPT RSUD dr. H. Marsidi Judono.
7. Komite PMKP dalam menjalankan program PMKP membawahi tiga sub komite
yaitu : Sub Komite Peningkatan Mutu, Sub Komite Keselamatan Pasien dan Sub
Komite Manajemen Risiko.
8. Direktur menunjuk pimpinan-pimpinan bagian/ unit kerja sebagai Person In
Charge (PIC) / Penanggung Jawab dalam mengelola data PMKP sesuai
keterkaitannya dan peran sertanya di dalam program PMKP.
9. PIC/ Penanggungjawab pengumpulan data melakukan pemilihan (termasuk
pembuatan profil indikator). Pengumpulan dan pencatatan (termasuk sensus
harian indicator mutu), pelaporan (termasuk pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien) berkala setiap bulan ke Direktur melalui Komite PMKP serta melakukan
evaluasi dan tindak lanjut rekomendasi perbaikan dari tim PMKP.
10. Komite PMKP mendapatkan laporan data kegiatan PMKP dari unit kerja.
11. PIC/ Penanggungjawab dapat berkoordinasi dengan Komite PMKP Melakukan
analisis dan validasi data PMKP setiap periode.
12. Sub Komite Manajemen Resiko melaporkan kegiatannya (termasuk rekomendasi)
ke Tim PMKP Setiap periode (maksimal satu bulan sekali).
13. Evaluasi kegiatan PMKP Dilakukan setiap satu bulan sekali melalui rapat Pleno
seluruh bagian kegiatan PMKP.
14. Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal kegiatan. Jadwal
tersebut akan dievaluasi setiap 3 (tiga) bulan sekali, sehingga bila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. Evaluasi
dilaksanakan bersama oleh Komite PMKP dan Direktur
15. Direktur menindaklanjuti laporan kegiatan PMKP dari Komite PMKP.
16. Informasi/ sosialisasi program PMKP dilakukan melalui rapat-rapat dan atau
media intranet Rumah Sakit.
17. Hasil kegiatan program PMKP diinformasikan/ disosialisasikan melalui rapat-
rapat dan atau media intranet Rumah Sakit.

21
21
 BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan Sub Komite Manajemen

Resiko sebagai bagian dari Komite PMKP di UPT RSUD dr. H. Marsidi Judono
mengikuti alur sebagai berikut :
1. Direktur menunjuk pimpinan unit kerja sebagai person in charge (PIC)/
penanggung jawab dalam mengelola data PMKP sesuai keterkaitannya dan
peran sertanya di dalam program PMKP.
2. PIC/ penanggung jawab melakukan pemilihan (termasuk pembuatan profil
indikator), pengumpulan dan pencatatan (termasuk sensus harian indikator
mutu), pelaporan (termasuk pelaporan IKP) berkala setiap bulan ke Direktur
melalui tim PMKP serta melakukan evaluasi dan tindak lanjut rekomendasi
perbaikan dari tim PMKP.
3. Tim PMKP mendapat laporan data kegiatan PMKP dari unit kerja.
4. Sub Komite Manajemen Risiko akan melakukan tindakan mengikuti alur
sebagai berikut:
a. Apabila terjadi insiden (KTD, KNC) di RS, wajib segera ditangani dan
untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
b. Investigasi pelaporan IKP di setiap unit pelayanan yang terkait dengan
indikator klinis masing-masing, sesuai prosedur pelaporan rumah sakit
(Indikator klinis tersebut dicatat setiap harinya, dan direkapitulasi oleh
kepala ruang atau kepala unit masing-masing).
c. Hasil investigasi dan laporan insiden akan dianalisis untuk menentukan
apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan dengan melakukan Analisis
Manajemen risiko melalui Root Cause Analysis (Risk Grading)
d. Penyusunan register asesmen risiko (Risk Register)
e. Penyusunan Hospital Failure Mode and Effect Analysis
f. Setelah melakukan RCA, akan dibuat redesign yaitu laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa petunjuk/aturan
baru/safety alert untuk mencegah kejadian terulang kembali
g. Melakukan monitoring penerapan redesign atas hasil analisis dengan site visit
ke ruangan/ unit kerja
h. Evaluasi penerapan redesign
23
23
5. Hasil RCA, rekomendasi, dan rencana tindak lanjut dilaporkan ke Direktur.
Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait.

24
24