Pedoman PMKP RS Tadjuddin Chalid 30122016

PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
RSUD TRIKORA SALAKAN

KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 0

BAB I
PENDAHULUAN
A.LATAR BELAKANG
Keberhasilan pembangunan, meningkatnya status masyarakat serta
kemudahan Komunikasi dan teknologi sebagai konsekuensi logis
peningkatan pengetahuan menyebabkan masyarakat menghendaki
pelayanan Rumah Sakit yang lebih bermutu dan pelayanan yang
berbasis keselamatan pasien. Peningkatan mutu pada elemen struktur,
proses dan outcome di institusi rumah sakit akan menghasilkan
pelayanan yang berkualitas tetapi masih terdapat potensi terjadi
kejadian yang tidak diinginkan (KTD) yang tidak jarang berakhir dengan
tuntutan hukum.
Untuk itu Rumah sakit perlu menetapkan rencana pelayanan yang
komperehensif dengan melibatkan pasien berdasarkan haknya. RSUD
Trikora Salakan sebagai salah satu penyedia pelayanan kesehatan yang
mempunyai visi “Menjadi Rumah Sakit Terkemuka di Indonesia dalam
Pelayanan Rehabilitasi Kusta Tahun 2019” harus mampu untuk
menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dengan
mengembangkan sistem pelayanan yang bermutu serta menjamin
keselamatan pasien.
Selain berfungsi sebagai pemberi pelayanan, RSUD Trikora Salakan
mempunyai fungsi pendidikan dan penelitian. Seiring dengan misi dari
rumah sakit menyediakan fasilitas untuk pendidikan, pelatihan,
penelitian, meningkatkan profesionalisme dalam bidang pelayanan
kesehatan dan manajemen rumah sakit, memberikan pelayanan
kesehatan bermutu dan paripurna dengan memanfaatkan teknologi
mutakhir, mewujudkan pelayanan kesehatan yang berbasis kemitraan
maka RSUD Trikora Salakan perlu menetapkan program dan
mengembangkan sistem pelayanan kesehatan yang mendorong pada
keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Keselamatan (safety) di rumah sakit telah menjadi isu global yaitu
keselamatan pasien, keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,

keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa
berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan
lingkungan yang berdampak pada pencemaran lingkungan dan
keselamatan bisnis rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan
hidup rumah sakit. Kelima aspek tersebut sangatlah penting
dilaksanakan di RSUD Trikora Salakan yang merupakan pemberi
pelayanan kepada masyarakat khususnya pasien, oleh karena itu
keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan
hal tersebut berkait erat dengan isu mutu dan citra perumahsakitan.
Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan
pasien sesuai dengan yang di ucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun
yang lalu yaitu Primum, Non nocere (First, do no ham). Namun dengan
semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan
khususnya di Rumah Sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi
terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan – KTD (Adverse Event) apabila
tidak dilakukan dengan hati-hati.
Di Rumah Sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan
prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga
profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan 24 jam terus
menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak
dikelola dengan baik dapat terjadi KTD.
Pada tahun 2000 Institute of medicine di Amerika Serikat
menerbitkan laporan yang mengagetkan banyak pihak: TO ERR IS
HUMAN”, Building a safer health system. Laporan itu mengemukakan
penelitian di Rumah Sakit di Utah dan Colorado serta New York Di Utah
dan Colorado ditemukan KTD (Adverse Event) sebesar 2,9 %, dimana
66,6 % diantaranya meninggal. Sedangkan di New York KTD sebesar 3,7
% dengan angka kematian 13,6 %. Angka kematian akibat KTD pada
pasien rawat Inap di seluruh Amerika yang berjumlah 33,6 juta
pertahun berjumalah 44.000 – 98.000 pertahun. Publikasi WHO pada
tahun 2004 mengumpulkan angka penelitian di Rumah Sakit di berbagai
negara; Amerika, Inggris, Denmark, Australia ditemukan KTD dengan
rentang 3,2 – 16,6%.

Di Indonesia data tentang KTD dan KNC masih sulit didapatkan (KKP-
RS,2008). Laporan insiden keselamatan pasien berdasarkan provinsi
pada 2007 ditemukan provinsi DKI Jakarta menempati urutan tertinggi
yaitu 37,9% diantara delapan provinsi lainnya (Jawa Tengah 15,9%, DI
Yogyakarta 13,8%, Jawa Timur 11,7%, Sumatera Selatan 6,9 %, Jawa
Barat 2,8%, Bali 1,4%, dan Sulawesi Selatan 0,7 %). Bidang spesialisasi
unit kerja ditemukan paling banyak pada unit penyakit dalam, bedah,
dan anak sebesar 56,7% dibandingkan unit kerja lain, sedangkan untuk
pelaporanjenis kejadian: KNC lebih banyak dilaporkan sebesar 47,6%
dibandingkan KTD sebesar 46,2% (KKP-RS, 2008).
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat
maka pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di RSUD Trikora Salakan perlu dilakukan. Pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSUD Trikora Salakan
mengacu pada UU No. 36 tahun 2009 dimana dalam pasal 3 di
sebutkan rumah sakit wajib memberikan perlindungan terhadap
keselamatanpasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit dansumber
daya manusia di rumah sakit serta meningkatkan mutu dan
mempertahankan standar pelayanan rumah sakit. Untuk itu diperlukan
buku pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
B.TUJUAN
Tujuan Umum
Tujuan umum pedoman ini adalah sebagai acuan dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien di
RSUD Trikora Salakan.
Tujuan Khusus
1. Terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di rumah sakit secara sistematis dan terarah.
2. Terlaksananya pencatatan insiden di rumah sakit dan pelaporannya
secara lengkap.
3. Terlaksananya pelaporan pelaksanaan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit secara paripurna dan
berkesinambungan.

4. Terlaksananya monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di rumah sakit secara paripurna.
5. Mengembangkan proses penilaian yang mencakup struktur, proses
dan hasil (outcome) melalui indikator kunci yang sudah ditetapkan
rumah sakit.
6. Terlaksananya pelatihan tentang program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien bagi staf
7. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
8. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat.
9. Menurunnya kejadian tidak diharapkan di rumah sakit.
10. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.
C.SASARAN
Seluruh elemen yang ada di RSUD Trikora Salakan yang berperan dalam
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman peningkatan mutu keselamatan pasien,
meliputi:
1. Konsep dasar peningkatan mutu dan keselamatan pasien kesehatan
2. Pengorganisasian mutu dan keselamatan pasien
3. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4. Pemantauan, evaluasi, dan pelaporan kegiatan mutu dan
keselamatan pasien
5. Benchmarking data mutu dan keselamatan pasien
6. Pelatihan dan pendidikan yang mendukung upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
7. Manajemen risiko.

BAB II
KONSEP DASAR PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
Definisi Mutu
 Mutu adalah keseluruhan karakteristik barang atau jasa yang
menunjukkan kemampuannya dalam memuaskan kebutuhan
konsumen, baik berupa kebutuhan yang dinyatakan maupun
kebutuhan yang tersirat (Efendi, Ferry. 2009).
 Menurut IBM, 1982. Mutu adalah memenuhi persyaratan yang
diminta konsumen, baik konsumen internal maupun eksternal,
dalam hal layanan dan produk yang bebas cacat (Al-Assaf, 2009).
 Menurut Al-Assaf, 1998. Mutu adalah suatu proses pemenuhan
kebutuhan dan harapan konsumen, baik internal maupun eksternal.
Mutu juga dapat dikaitkan sebagai suatu proses perbaikan yang
bertahap dan terus menerus (Al-Assaf, 2009).
Mutu pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dapat
memuaskan setiap jasa pemakai pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan tingkat kepuasan rata- rata penduduk serta
penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi
(Azrul Aswar,1996).
Mutu pelayanan kesehatan adalah memenuhi dan melebihi kebutuhan
serta harapan pelanggan melalui peningkatan yang berkelanjutan atas
seluruh proses. Pelanggan meliputi pasien, keluarga, dan lainnya yang
datang untuk mendapatkan pelayanan dokter, karyawan (Mary R.
Zimmerman).
Mutu dapat dicapai dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a. Berfokus pada pelanggan.

Yang menentukan mutu barang dan jasa adalah pelanggan eksternal.
Pelanggan internal berperan dalam menentukan mutu manusia,
proses dan lingkungan yang berhubungan dengan barang dan jasa.
b. Obsesi terhadap mutu
Penentuan akhir mutu adalah pelanggan internal dan eksternal.
Dengan mutu yang ditentukan tersebut, organisasi harus berusaha
memenuhi atau melebihi yang telah ditentukan.
c. Pendekatan ilmiah
Terutama untuk merancang pekerjaan dan proses pembuatan
keputusan dan pemecahan masalah yang berkaitan dengan
pekerjaan yang dirancang tersebut.
d. Komitmen jangka panjang
Agar penerapan mutu dapat berhasil, dibutuhkan budaya organisasi
yang baru. Untuk itu, perlu ada komitmen jangka panjang guna
mengadakan perubahan budaya.
e. Kerja sama tim
Kerja sama tim, kemitraan, dan hubungan perlu terus-menerus dijalin
dan dibina, baik antar aparatur antar organisasi maupun dengan
pihak luar (masyarakat).
f. Perbaikan sistem secara berkesinambungan
Setiap barang dan jasa dihasilkan melalui proses di dalam suatu
system atau lingkungan. System yang ada perlu diperbaiki secara
terus-menerus agar mutu yan dihasilkan lebih meningkat.
g. Pendidikan dan pelatihan
Pendidikan dan pelatihan merupakan faktor yang mendasar
(fundamental). Disini berlaku prinsip belajar yang merupakan proses
tiada akhir dan tidak mengenal batas usia. (Efendi, Ferry. 2009).
Batasan Operasional
1. Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan
terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan

pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S,
1989).
Peningkatan mutu pelayanan kesehatan mengandung arti bahwa
sarana pelayanan kesehatan dan tenaga profesi kesehatan harus
mampu menunjukkan akuntabilitas sosial untuk memberikan pelayanan
prima kepada konsumen, yakni pelayanan yang sesuai dengan standar
yang ada. Selain itu peningkatan mutu menunjukkan pada tingkat
kemampuan pelayanan kesehatan dalam menimbulkan rasa puas pada
diri setiap pasien.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input dan proses. Rumah sakit harus dapat
menilai diri (self assessment) dan memberikan pelayanan yang sesuai
dengan standar yang telah ditentukan. Alat ukur instrument mutu
pelayanan rumah sakit dapat menilai dan memecahkan masalah pada
hasil (output). Dengan mengukur hasil kinerja rumah sakit dapat
mengetahui input dan proses yang baik yang akan menghasilkan
output yang baik pula.
a. Memenuhi kebutuhan pasien
1) Memenuhi pelayanan yang di inginkan pasien.
2) Memenuhi apa yang dipikirkan pasien tentang pelayanan yang
anda berikan.
3) Membangun kebersamaan antara pasien dan petugas terhadap
pelayanan kesehatan yang diberikan.
b. Mengukur dan menilai pelayanan yang diberikan
1) Mengukur dan menilai apa yang dilakukan.
2) Mengukur pengaruh pelayanan yang diberikan terhadap kepuasan
pasien.
3) Mengukur dan menilai variable yang penting guna perbaikan.
c. Memperbaiki proses pelayanan
1) Menyederhanakan memperbaiki proses terus menerus, sesuai
standar pelayanan.

2) Mengurangi kesalahan dan hasil yang buruk.
d. Meningkatkan mutu pemberi pelayanan
1) Integrasi tim untuk mengurangi duplikasi hasil pekerjaan dan
pemborosan sumberdaya.
2) Memberikan penghargaan, meningkatkan tanggung jawab, dan
kerjasama dalam pelayanan kesehatan.
3) Membentuk dan memberdayakan kelompok budaya kerja.
e. Memenuhi (kuantitas) dan kualitas sarana dan prasarana yang
digunakan untuk melakukan pelayanan kesehatan. (Wijoyo, Djoko.
2008).
Dimensi Mutu
Enam dimensi mutu berdasarkan WHO adalah:
1. Safety
Aman yaitu meminimalkan risiko terhadap cidera, infeksi atau
bahaya lain yang berkaitan dengan pelayanan. Keamanan
pelayanan melibatkan petugas dan pasien.
2. Access
Akses adalah pelayanan kesehatan tidak terhalang oleh keadaan
geografis, sosial, ekonomi, budaya, organisasi atau hambatan
bahasa.
3. Appropriateness
Kelayakan adalah pelayanan yang diberikan relevan dengan
kebutuhan klinis pasien dan didasarkan pada perkembangan ilmu
pengetahuan.
4. Acceptability
Pelayanan yang diberikan dapat diterima oleh masyarakat pengguna
/ yang membutuhkan
5. Effectiveness
Keefektifan yaitu kualitas pelayanan kesehatan tergantung dari
efektivitas yang menyangkut normapelayanan kesehatan dan
petunjuk klinis sesuai standart yang ada.
6. Efficiency

Efisien yaitu rasio antara output pelayanan terkait dengan biaya
yang dikeluarkan untuk memberikan atau menyediakan pelayanan.
Dimensi yang penting dari kualitas karena efisiensi
akanmempengaruhi hasil pelayanan kesehatan, apalagi sumberdaya
pelayanankesehatan pada umumnya terbatas. Pelayanan yang
efisien pada umumnyaakan memberikan perhatian yang optimal
kepada pasien dan masyarakat. Petugas akanmemberikan pelayanan
yang terbaik dengan sumber daya yang dimiliki.
2. Keselamatan Pasien (Patient Safety)
Definisi keselamatan pasien (patient safety) adalah pasien bebas dari
harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang
potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik/ sosial/ psikologis/ cacad/
kematian/dll) terkait dengan pelayanan kesehatan.
Keselamatan pasien (Patien Safety) rumah sakit adalah suatu sistem
dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem
tersebut meliputi : assessmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan resiko pasien,pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindaklanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. (Panduan
Nasional Keselamatan Pasien RS, DepKes RI 2006).
Sistem ini dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya.
Terdapat 7 standar keselamatan pasien, yaitu :
1. Hak Pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan
pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien. (Panduan Nasional Keselamatan Pasien,
DepKes RI 2006)

Terdapat tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit, yaitu :
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan ciptakan
kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil
2. Pimpin dan dukung staf dengan membangun komitmen dan fokus
yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko dengan mengembangkan
sistem dan proses pengelolaan resiko, serta lakukan identifikasi
dan assesmen hal yang potensial bermasalah
4. Kembangkan sistem pelaporan dengan melaporkan
kejadian/insiden
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
dengan cara melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien.
(Yahya Adib,2013)
3. Clinical Pathway
Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien
berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang
berbasis bukti, dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu
tertentu selama di rumah sakit.
Manfaat Clinical Pathway adalah :
- Mengurangi variasi layanan perawatan unutk kasus yang sama
(biaya lebih mudah diprediksi)
- Tools untuk pelaksanaan keselamatan pasien (Patien Safety)
- Tools untuk pelaksanaan audit medis
- Tools untuk pengecekan bila ada medical errors
- Penilaian kinerja (Perfomance) SMF dan individu profesi
Data pengisian formulir Clinical Pathway diisi oleh perawat
penanggung jawab ruangan, dokter dan koder.
4. Indikator Klinis
Indikator klinis adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu
kegiatan klinis dengan menggunakan berbagai instrument. Indikator
klinis sebagai pedoman untuk mengukur dan mengevaluasi kualitas

asuhan pasien dan berdampak terhadap pelayanan. Indikator klinis
yang dipantau untuk menilai mutu pelayanan berdasarkan 11 (sebelas)
area klinis, yaitu :
1. Assesment terhadap area klinik
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6. Kesalahan medis (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan isi dan penggunaan catatan medis
10. Pencegahan dan kontrol infeksi, survey dan pelaporan
11. Riset klinik
5. Indikator Manajemen
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu
kegiatan dan merupakan variabel untuk menilai perubahan. Penentuan
indikator manajemen dengan berdasarkan 9 (sembilan) area
manajemen,, yaitu :
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan
3. Manajemen Resiko
4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6. Harapan dan Kepuasan Staf
7. Demografi Pasien dan Diagnosis KlinisDibuat laporan 10 besar
penyakit
8. Manajemen Keuangan
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga dan
staf. Pencegahan dan pengendalian dapat dilakukan seperti :
Edukasi hand hygiene, ketaatan cuci tangan pengunjung,
ketaatan penggunaan alat pelindung diri. (Luwiharsi, Bidang
Diklat KARS).

Pemilihan 9 indikator area manajemen berdasarkan: volume tinggi,resiko
tinggi dan biaya tinggi. Indikator dikumpulkan dan dianalisis, hasil analisis
ditindak lanjuti untuk dilakukan perbaikan.
6. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Indikator sasaran keselamatan pasien yang dipantau untuk menilai
mutu pelayanan berdasarkan 6 (enam) area sasaran keselamatan
pasien, yaitu :
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, , tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh
7. Root Cause Analysis (RCA)
RCA adalah metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar masalah
dari kejadian yang tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali. Metode ini digunakan
secara retrospektif untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang
menyebabkan KTD.
Langkah-langkah RCA :
1. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data (Observasi, dokumentasi, interview)
4. Petakan kronologi kejadian
5. Identifikasi masalah
6. Analisis informasi
7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement
8. Manajemen Risiko (Risk Manajemen)
Manajemen Risiko adalah proses menemukan dan menilai resiko
terhadap operasi organisasi dan menentukan bagaimana resiko
tersebut dapat dikendalikan atau dikurangi. Manajemen Resiko
merupakan proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan resiko dalam suat organisasi secara menyeluruh.
Manajemen resiko dalam pelayana klinis (Clinical Risk Manajemen)
adalah meminimalkan risiko terhadap pasien :
- Dengan mengenal kesalahan atau kemungkinan kesalahan selama
mendapat asuhan klinis

- Mengenal faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
kesalahan/risiko
- Belajar dari pengalaman setiap adanya KTD
- Memastikan bahwa dilakukan tindakan untuk mencegh terjadinya
kesalahan /risiko
- Membangun sistem untuk mencegah terjadinya risiko
9. FMEA ( Failure Mode and Effects Analysis ) / Analisis Modus
Kegagalan dan Dampak (AMKD)
FMEA / AMKD adalah metode perbaikan kinerja dengan
mengidentifikasikan dan mencegah potensi kegagalan sebelum
terjadi. Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan
pasien. FMEA merupakan proses proaktif, dimana kesalahan dapat
dicegah dan diprediksi dan mengantisipasi kesalahan sehingga
meminimalkan dampak buruk.
FMEA dapat dilakukan pada proses yang telah dilakukan saat ini
dan proses yang belum dilakukan atau baru akan dilakukan misalnya :
pembelian alat baru, redesain kamar operasi, dll.
Strategi Pencapaian Mutu RSUD Trikora Salakan

Untuk meningkatkan mutu RSUD Trikora Salakan maka disusunlah
strategi sebagai berikut:
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar
dan prinsip mutu pelayanan RSUD Trikora Salakan sehingga
dapat menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di
masing-masing unit kerjanya.
b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya
manusia di RSUD Trikora Salakan , serta upaya meningkatkan
kesejahteraan karyawan.
c. Menciptakan budaya mutu di RSUD Trikora Salakan , termasuk
didalamnya menyusun program mutu RSUD Trikora Salakan
dengan pendekatan PDSA.

BAB III
PENGORGANISASIAN PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Direktur Utama
Ketua Komite
Sekretaris
Sub Komite Sub Komite Mutu Sub Komite Sub Komite

Keselamatan Pasien Manajemen Resiko Pelaporan
Tim
Keselamatan
Pasien
PIC PENGUMPUL DATA
CHAMPION KP
1. RS membentuk Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sebagai pelaksana kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
bertanggung jawab kepada Direktur Utama RS.
Keanggotaan KMKP terdiri dari unsur manajemen dan unsur dari
profesi kesehatan yang ada di RS.
2. Tugas Pokok dan Fungsi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien:
a. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien adalah unit kerja yang
berada dibawah garis komando direktur utama, terdiri dari

beberapa orang yang memahami tentang penentuan prioritas,
metode pengumpulan data, validasi data dan analisa data.
b. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien memformulasikan program
PMKP rumah sakit sesuai dengan referensi dari standar JCI dan
standar KARS.
c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab dalam
menggkordinasikan, menfasilitasi serta mengawasi implementasi
program setelah mendapat persetujuan dari Direktur Utama agar
berjalan sesuai ketentuan.
d. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien memfasilitasi pemberian
bantuan terkait koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
mutu rumah sakit.
e. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan koordinasi
dengan Penanggung Jawab Mutu di Instalasi/Bidang/Bagian
dalam pemantauan program PMKP rumah sakit dan program
PMKP unit kerja.
f. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menerima tembusan
laporan secara regular hasil pemantauan program PMKP dari
Penanggung Jawab Mutu.
g. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mengevaluasi dan
mengkompilasi seluruh laporan hasil pemantauan program PMKP
dari instalasi/bidang/bagian menjadi sebuah laporan mutu yang
telah dilengkapi dengan pembahasan dan analisa PDSA
h. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mengkomunikasikan hasil
pencapaian mutu secara regular melalui rapat mutu ke seluruh
instalasi/bagian/bidang serta dengan mengedarkan notulen
rapat mutu dan rekomendasi mutu
i. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien memberikan laporan
pencapaian program mutu rumah sakit secara berkala ke
Direktur Utama.
j. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan follow-up
terhadap kasus-kasus terkait keselamatan pasien dan kejadian

yang tidak diharapkan, mengumpulkan data untuk melakukan
analisa serta melaporkan kepada Direktur Utama untuk
selanjutnya dapat dilakukan diskusi yang mendalam serta
merumuskan rekomendasi untuk perbaikan.
k. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien merancang,
mengkoordinasikan, memfasilitasi dan atau memberikan
pelatihan PMKP sesuai kebutuhan dan sesuai kontribusi staf
dalam program PMKP.
l. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mengkoordinasikan,
memfasilitasi upaya perbaikan mutu dalam konvensi mutu
internal dan eksternal, melaporkan hasilnya dan mengawasi
implementasinya.
m. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien memfasilitasi upaya
perbaikan yang berhasil dilakukan yang dipertahankan di seluruh
rumah sakit dan mengawasi implementasinya.
Tanggung Jawab Komite mutu dan keselamatan pasien:
a. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien.
b. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan akreditasi nasional
dan internasional.
c. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi peningkatan mutu.
d. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan
program Komite Mutu dan Keselamatan Pasien kepada Direktur
Utama.
e. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan performa kerja staf di
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Wewenang Komite Mutu dan Keselamatan pasien :
a. Menugaskan staf dalam pelaksanaan program Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.

b. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit dari unit-unit terkait dilingkungan RSUD Trikora
Salakan.
c. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSUD
Trikora Salakan terkait pelaksanan program Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien dan hal-hal lainnya yang berhubungan
dengan mutu RS.
d. Memberikan rekomendasi kepada Direktur Utama terkait evaluasi
dan tindak lanjut dari setiap program dalam rangka perbaikan
mutu pelayanan RS secara keseluruhan.

PENGORGANISASIAN PELAKSANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN INSTALASI/BIDANG/BAGIAN/UNIT KERJA
DIREKSI Komite Mutu dan Keselamatan

Pasien
Pelaksanaan program mutu ditingkat unit kerja dipimpin langsung

oleh Kepala Instalasi/Bidang/Bagian yang selanjutnya disebut sebagai
Penanggung jawab Mutu. Penanggung jawab mutu dalam melaksakana
program mutu dibantu oleh ketua pelaksana dan kelompok kerja program
mutu sehingga dapat memastikan upaya perbaikan mutu dilaksanakan
oleh seluruh staf. Ketua pelaksana program mutu memiliki tanggung
jawab dalam menggkoordinir serta mengarahkan kelompok kerja program
mutu dalam melakukan tabulasi dan analisa data yang telah diambil
selama periode pemantauan di seluruh area kerjanya serta melaksanakan
upaya peningkatan mutu di wilayah kerjanya.
Kelompok kerja program mutu yang terdiri dari beberapa orang
yang dipilih di setiap instalasi/bidang/bagian memiliki tugas melakukan
pengumpulan dan validasi data serta ikut berperan aktif dalam upaya
pelaksanaaan perbaikan mutu di wilayah kerjanya. Jumlah kelompok kerja

untuk setiap instalasi/bidang/bagian berbeda-beda tergantung besar kecil
area dan jenis pelayanan yang diberikan (klinis atau non klinis).
Pencatatan data dilakukan setiap hari oleh staf pelaksana program mutu
untuk kemudian direkapitulasi setiap bulan.
Pelaporan program PMKP adalah dalam bentuk tertulis dari
pelaksaaan program serta upaya perbaikan mutu dan keselamatan
pasien. Melalui pelaporan dapat dievaluasi pelaksanaan, data pencapaian,
kendala/ permasalahan serta upaya tindak lanjut perbaikan program.
Pengawasan program dapat dilakukan melalui analisa laporan, desiminasi
hasil pencapaian serta telusur lapangan. Hasil pengawasan dijadikan
dasar rekomendasi sebagai upaya perbaikan mutu dan keselamatan
pasien.
Para kelompok kerja program mutu memegang peranan dalam
mengumpulkan dan memvalidasi data. Data yang telah dicatat kemudian
dilaporkan kepada ketua pelaksana program mutu. Laporan ini
selanjutnya disampaikan kepada penanggung jawab program mutu di
instalasi/bidang/bagian untuk diolah lebih lanjut menjadi laporan
instalasi/bidang/bagian. Laporan ini di sampaikan kepada direktur terkait
dan ditembuskan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. Kemudian
direktur menganalisa laporan serta memberikan rekomendasi tertulis
ataupun lisan untuk selanjutnya para direktur menyampaikan laporan
sesuai dengan tanggungjawab wilayah kerjanya ke Direktur Utama selaku
pimpinan tertinggi di RSUD Trikora Salakan .
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien selaku unit yang
mengkoordinasi pelaksanaan program PMKP rumah sakit akan
mengkompilasi seluruh laporan yang ditembuskan oleh para penanggung
jawab pelaksana program mutu. Laporan kompilasi ini akan dianalisa
setiap 3 bulan dan setahun sekali. Selanjutnya laporan ini akan diserahkan
kepada Direktur Utama.
Landasan Hukum
1. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UU RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

3. UU RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
4. SK Menteri Kesehatan RI No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6. Keputusan Direktur Utama RSUD Trikora Salakan No. /2017
tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
7. Keputusan Direktur Utama RSUD Trikora Salakan tentang
Pembentukan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi, yaitu:
1. Kebijakan dalam kepemimpinan dan perencanaan yang mengatur
tentang keterlibatan pimpinan dan direksi dalam perencanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk
program diklat mutu dan keselamatan dan menggunakan
pendekatan komprehensif terhadap perbaikan mutu dan
keselamatan pasien
2. Kebijakan rencana proses klinis dan manajerial melalui penetapan
penetapan panduan praktik klinik (PPK) dan Clinical Pathway
3. Kebijakan terkait pemilihan indikator dan pengumpulan data
4. Kebijakan tentang validasi dan analisis data dari penilaian
termasuk analisis dampak program peningkatan mutu pada biaya
dan efisiensi rumah sakit
5. Kebijakan mengenai publikasi data hasil pencapaian program
peningkatan mutu dan keselamatan
6. Kebijakan dalam mencapai dan mempertahankan peningkatan
program mutu dan keselamatan pasien
7. Kebijakan penetapan definisi dari kejadian sentinel, Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) , melakukan
RCA pada semua kejadian sentinel dan KTD bila grading kuning dan
merah, serta melakukan tindak lanjut dari hasil RCA tersebut.

BAB IV
KEGIATAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang

akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria, serta standar
yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan RSUD Trikora Salakan.
A.KEGIATAN POKOK
1. Merancang indikator mutu di area klinis, area manajerial,
keselamatan pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi
2. Mengumpulkan data indikator mutu di area klinis, area manajerial,
3. Memilih dan menetapkan 5 area prioritas
4. Melakukan validasi data
5. Melakukan benchmark
6. Melakukan publikasi data (internal dan eksternal)
7. Memonitorkejadian tidak diharapkan, sentinel events dan near miss
8. Menyelenggarakan manajemen risiko
9. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan PMKP
10. Memonitor kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
11. Menganalisa secara periodik indikator mutu di area klinis,
manajerial, keselamatan pasien, kejadian tidak diharapkan, 5 area
prioritas, dan JCI Library of Measures
12. Melaporkan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit secara periodik kepada Direktur Utama dan Dewan
Pengawas.
13. Menerima rekomendasi rencana kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara periodik dari Direktur
Utama dan Dewan Pengawas.
14. Memonitor dan mengevaluasi penilaian kinerja
B. RINCIAN KEGIATAN
1. Merancang indikator mutu di area klinis, area manajerial,
1. Komite mutu dan keselamatan pasien melakukan koordinasi
dengan bagian/bidang terkait untuk merancang indikator mutu di

area klinis, area manajerial, keselamatan pasien, serta
pencegahan dan pengendalian infeksi
2. Komite mutu dan keselamatan pasien memfasilitasi rapat dengan
direktur utama dan para direksi serta bagian/bidang/instalasi
terkait dalam menentukan indikator prioritas
3. Komite mutu dan keselamatan pasien menyusun indikator mutu
di area klinis, area manajerial, keselamatan pasien, serta
pencegahan dan pengendalian infeksi
4. Komite mutu dan keselamatan pasien memasukkan indikator
yang telah tersusun ke dalam Program PMKP rumah sakit
2. Mengumpulkan data indikator mutu di area klinis, area manajerial,
a. Komite mutu dan keselamatan pasien melakukan koordinasi
dengan bagian/bidang terkait untuk mengumpulkan indikator
mutu di area klinis, area manajerial, keselamatan pasien,
serta pencegahan dan pengendalian infeksi
3. Memilih dan menetapkan 5 area prioritas

a. Bidang Medik melakukan koordinasi dengan Komite Medik, SMF,
serta Direktur Utama terkait pemilihan 5 area klinik prioritas
b. Bidang Medik menetapkan 5 area klinik prioritas yang menjadi
fokus pemantauan
c. Bidang Medik menyusun Program Pengembangan 5 Area Klinik
Prioritas
b. Bidang Medik melakukan koordinasi dengan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien untuk memasukkan Program Pengembangan
5 Area Klinik Prioritas ke dalam Program PMKP rumah sakit
4. Melakukan validasi data
a. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mengumpulkan data hasil
validasi dari PIC dan dari validator terhadap indikator mutu yang
divalidasi
b. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan komparasi data
hasil validasi
c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyusun laporan
semester validasi data mutu

d. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan laporan
kepada Direktur Utama dan para direksi dengan ditembuskan
pada sub bagian Evaluasi dan Pelaporan rumah sakit
5. Melakukan benchmark
a. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan benchmarking
terhadap data diri sendiri dari tahun ke tahun, bulan ke bulan,
terhadap standar/database, terhadap rumah sakit lain diseluruh
indonesia yang selevel dengan RSUD Trikora Salakan.
b. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyiapkan data mutu PMKP
yang hendak di-benchmark berupa tabel yang memuat: area
indikator, judul indikator, definisi operasional, numerator,
denominator, target, dan pencapaian RSUD Trikora Salakan, serta
pencapaian RS yang di-benchmark
c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyiapkan surat
permohonan benchmark yang ditandatangani oleh Direktur Utama
b. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mengirimkan surat
permohonan ke RS yang dituju
6. Melakukan publikasi data (eksternal dan internal)
a. Publikasi Data Eksternal
1) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyiapkan data mutu
PMKP yang hendak dipublikasikan berupa grafik batang, pie dan
garis, pencapaian selama 6 bulan
2) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melaporkan data mutu
PMKP dan meminta persetujuan data yang hendak
dipublikasikan ke Direktur Utama
3) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan surat
permohonan publikasi sesuai dengan persetujuan Direktur
Utama dengan dilengkapi data mutu PMKP yang hendak
dipublikasikan kepada Sub bagian Tata Usaha.
4) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien meneruskan dalam
bentuk tembusan data mutu PMKP yang hendak dipublikasikan
sepengetahuan Sub Bagian Tata Usaha ke Unit Informasi dan
Teknologi untuk dapat diunggah ke website resmi RSUD Trikora
Salakan
5) Unit Informasi dan Teknologi mengunggah data mutu PMKP ke
website resmi RSUD Trikora Salakan

b. Publikasi Data Internal
1) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien memfasilitasi rapat
triwulan pencapaian program PMKP RS
2) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mengedarkan rekapan
hasil pencapaian program PMKP RS ke bidang/bagian/instalasi
terkait
3) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien memajang data hasil
pencapaian program PMKP RS di papan pengumuman
7. Memonitor kejadian tidak diharapkan, sentinel events dan near miss
1) Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS) oleh sub komite
keselamatan pasien menerima laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dari unit kerja
2) TKPRS menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan
insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan (RCA) dengan melakukan re-grading
3) TKPRS melakukan analisis akar masalah/ RCA untuk grade
kuning atau merah
4) TKPRS membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan
serta “pembelajaran” setelah melakukan RCA berupa petunjuk
safety alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali
5) TKPRS melaporkan hasil RCA, rekomendasi, dan rencana kerja
kepada Direksi
6) TKPRS memberikan umpan balik kepada unit kerja terkait
terhadap rekomendasi untuk ’perbaikan dan pembelajaran’
7) TKPRS memonitoring dan mengevaluasi perbaikan yang
dijalankan unit kerja
8. Menyelenggarakan manajemen risiko
a. Sub Komite Manajemen Resiko (SKMR) menetapkan konteks yang
terdiri dari definisi tujuan, sasaran kegiatan, tanggung jawab dalam
proses, ruang lingkup, faktor penghambat dan pendukung serta
struktur organisasi manajemen resiko.

b. SKMR melakukan asesmen resiko meliputi area operasional,
keuangan, sumber daya manusia, strategi, hukum / peraturan serta
tehnologi.
c. SKMR melakukan identifikasi resiko untuk mengidentifikasi apa
yang bisa terjadi, mengapa dan bagaiman hal tersebut terjadi
d. SKMR menganalisa resiko yang terdiri dari risk grading matrix dan
failure modes and effects analisis (FMEA) minimal 1 kali dalam
setahun
9. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan PMKP
a. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab menyusun
proposal kegiatan pelatihan yang ditujukan ke Direktur Utama
b. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi dengan Bagian Diklit terkait
penyelenggaraan pelatihan
c. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab
mempersiapkan materi pelatihan
d. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab
memberikan materi pelatihan
e. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab menyusun
laporan hasil evaluasi pelatihan
10. Mengawasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
a. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) melakukan
koordinasi dengan panitia PPI terkait berbagai kegiatan PPI yang
masuk dalam Program PMKP rumah sakit
b. Panitia PPI melakukan monitoring dan evaluasi terhadap program
PPI yang masuk dalam Program PMKP rumah sakit
c. Panitia PPI menyusun laporan hasil pelaksanaan program PPI
yang masuk Program PMKP rumah sakit
d. Panitia PPI menembuskan laporan hasil pelaksanaan program PPI
yang masuk Program PMKP rumah sakit ke KMKP
e. KMKP memverifikasi dan mengkompilasi laporan dari Panitia PPI
menjadi laporan hasil pemantauan Program PMKP rumah sakit
11. Menganalisa secara periodik indikator mutu di area klinis,
manajerial, keselamatan pasien, kejadian tidak diharapkan, 5 area
prioritas, dan JCI Library of Measures
a. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) menerima data
indikator mutu di area klinis, area manajerial, keselamatan

pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi dari
bagian/bidang terkait
b. KMKP merekap dan menganalisa hasil pemantauan indikator
mutu secara periodik setiap 3 bulan sekali
12. Melaporkan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit secara periodik kepada Direktur Utama dan Direktorat
Jenderal Pelayanan Kesehatan (Dirjen PK) Kemenkes RI
a. KMKP menyusun laporan triwulan dan tahunan hasil pemantauan
program PMKP rumah sakit
b. KMKP memfasilitasi kegiatan rapat triwulan dan tahunan untuk
mensosialisasikan hasil pemantauan program PMKP rumah sakit
kepada Direktur Utama, para direksi, dan kepala
bagian/bidang/instalasi/unit kerja
c. KMKP menembuskan laporan triwulan dan tahunan hasil
pemantauan program PMKP rumah sakit ke Sub Bagian Evaluasi
dan Pelaporan
d. Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporan mengirimkan laporan
triwulan dan tahunan hasil pemantauan program PMKP rumah
sakit kepada Dirjen PK Kemenkes RI.
13. Menerima rekomendasi rencana kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara periodik dari Direktur
Utama dan Dirjen PK Kemenkes RI
a. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien membuat rekapan hasil
pemantauan program PMKP rumah sakit
b. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan rekapan
tersebut kepada Direktur Utama untuk mendapatkan
rekomendasi rencana kegiatan PMKP secara periodik
c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menembuskan rekapan
hasil pemantauan program PMKP rumah sakit ke Bagian
Perencanaan dan Evaluasi
b. Bagian Perencanaan dan Evaluasi mengirimkan rekapan hasil
pemantauan program PMKP rumah sakit kepada Dewan
Pengawas untuk mendapatkan rekomendasi rencana kegiatan
PMKP secara periodik
14. Memonitor dan mengevaluasi penilaian kinerja

a. Bagian SDM: melakukan penilaian kinerja Individu dengan
melakukan penilaian terkait tugas pokok dan fungsi serta tugas
tambahan berdasarkan indikator kinerja masing masing.
Penilaian kinerja pegawai dilakukan setiap tahun yaitu setiap
bulan januari tahun berikutnya adapun cara melakukan penilaian
kinerja individu adalah sbb :
1) Melakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
2) Memberikan hasil penilaian dengan ketentuan
 A : Baik = IKI ≥ 1
 B : Cukup = IKI >0,5 - 1
 C: Kurang = IKI ≤ 0,5
3) Memberikan catatan hasil penilaian sebagai rekomendasi
4) Hasil penilaian atasan langsung akan diperlihatkan pada
pegawai yang bersangkutan
5) Pejabat penilai memberikan tanggapan atas komentar
pejabat yang dinilai
6) Pejabat penilai dan yang dinilai menandatangani formulir
penilaian
b. Penilaian kinerja unit. Penilaian kinerja unit dibagi dalam 2 kategori,
yakni unit revenue centre dan non revenue centre. Untuk unit
revenue centre, penilaian melakukan standar pencapaian target
pendapatan unit. Sedangkan untuk non revenue, penilaian dilakukan
dengan pencapaian target RS secara keseluruhan
KESELAMATAN PASIEN
Definisi Keselamatan pasien/ Patient Safety adalah Pasien bebas
dari Harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera
yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik/ sosial/ psikologis/
cacat, kematian dll) terkait dengan pelayanan kesehatan.
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian atau situasi
yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/ cidera
yang tidak seharusnya terjadi. Insiden keselamatan pasien meliputi :
a. Kejadian Sentinel
b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )

e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )
Definisi kejadian sentinel adalah Kejadian yang menyebabkan
kematian atau kerugian atau kecatatan permanen yang bukan karena
proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah.
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan
pembedahan
d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama
orang yang bukan orang tuanya
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah :Kejadian yang
menyebabkan cedera atau komplikasi yang tidak diharapkan sehingga
menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau kematian yang
bukan oleh proses penyakit
Kejadian tidak diharapkan antara lain :
a. Reaksi tranfusi di rumah sakit
b. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
c. Kesalahan medis (medical error) yang menyebabkan kecatatan dan
perpanjangan hari rawat
d. Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi
dan pasca operasi
e. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan
anestesi
f. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah Kejadian yang berpotensi
menyebabkan kerugian atau bahaya, akan tetapi karena faktor
keberuntungan hal tersebut tidak terjadi
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian/ bahaya yang tidak
berkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat

dihindari/ dicegah dan tidak perlu dilaporkan kepada tim keselamatan
pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait antara lain :
 Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan
 Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien
 Kejadian komplain pasien / keluarga pasien
Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada
pasien tapi tidak menimbulkan cedera.
Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden.
Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) RSUD Trikora Salakan :
a. Bangunan
1. Atap pecah / bocor
2. Tembok retak
3. Plafon retak
4. Plafon berlubang
5. Plafon bocor
6. Ubin pecah/berlubang
7. Lantai licin/berlumut
8. Kaca retak
9. Jendela rusak
10. Pintu rusak
11. Pipa air bocor
12. Keran air bocor
13. Talang air bocor / meluap
14. Saluran pembuangan air tersumbat
15. Lantai basah
16. Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah
b. Alat Non Medis

1. Roda bed / kursi rusak
2. Bed pasien berkarat/ keropos
3. Pembatas bed pasien rusak
4. Pengunci tiang infus longgar / tajam
5. Tiang infus rusak
6. Tempat duduk rusak
7. Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
8. Kabel listrik berserakan/ tidak rapi
9. AC bocor/ tidak berfungsi
10. Kursi operator bedah beroda (IKO)
11. Kunci roda bed tidak berfungsi
12. Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti

c. Alat Medis
 Umum
1. Masa kalibrasi alat terlewati
2. Tensi air raksa bocor
3. Syringe pump tidak berfungsi optimal
4. Defibrilator dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
5. Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai
6. Alat EKG rusak / tidak siap pakai
7. Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
8. Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
9. Alat suction tidak berfungsi dengan baik
10. Pisau /gunting medis tidak tajam
 Laboratorium
1. Alat analisa tidak berfungsi / rusak
2. Jarak antar bed terlalu dekat
 Kamar Operasi
1. Kauter tidak berfungsi dengan baik
2. Warmer tidak berfungsi dengan baik
 Kamar Bersalin
1. Alat NST tidak berfungsi dengan benar
2. Incubator tidak siap pakai/rusak
3. Alat Doppler tidak berfungsi
 Radiologi
1. Alat tidak berfungsi dengan baik
2. Tampilan gambar tidak jelas
d. Obat
1. Obat High alert tidak tertandai dengan benar
2. Penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3. Penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4. Tidak tersedia / tidak lengkap – nya obat emergency setelah di
gunakan
5. Penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar
Kesalahan Medis (Medical errors) adalah Kesalahan yang terjadi

dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal
melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana
yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission).

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah Suatu
sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak
diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien. Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-
kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah sakit atau
asuhan pasien.
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan

insiden. Form ini bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan/ dikopi untuk
alasan apapun. Kepala bagian memilah insiden yang dikirim ke Tim KPRS
menjadi insiden klinis dan non klinis, untuk insiden klinis menentukan risk
grading matrix, kemudian menyerahkan laporan insiden kepada Tim KPRS
dengan persyaratan: untuk laporan insiden kategori low dilaporkan paling
lambat 7 x 24 jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high dan
moderate selambatnya 1 x 24 jam. Untuk kategori low, maka unit yang
bertindak sebagai penyebab insiden akan menganalisa dan hasilnya
dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil grading Moderate, High, dan
Sentinel maka tim KPRS akan menerbitkan FTKP untuk analisa masalah
melalui RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden yang terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan dilakukan
monitoring keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak
lanjut sudah efektif dan berkaitan dengan prosedur makan dilanjutkan
dengan pembuatan prosedur baru, bila belum efektif maka dilakukan
analisa ulang terhadap insiden yang terjadi.
CLINICAL PATHWAY
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan
terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien
berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang
berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu
tertentu selama di rumah sakit. Pemantauan clinical pathway berdasarkan
lima area prioritas yang berdasarkan standar PMKP, RSUD Trikora Salakan
merancang sistem dan proses dari hasil modifikasi berdasarkan prinsip

perbaikan mutu. Hal ini berhubungan dengan standar PMKP tentang
penyusunan clinical practice guidelines, clinical pathways, dan atau
protokol klinis yang digunakan untuk memandu perawatan klinis di rumah
sakit. Clinical care pathway (alur perawatan klinis) dan protokol klinis
merupakan sarana yang berguna untuk memastikan terlaksananya
integrasi dan koordinasi yang efektif terhadap perawatan dan efisiensi
penggunaan sumber daya yang ada. Adapun tujuan rumah sakit dalam
penyusunan pedoman praktik klinis, clinical care pathway, dan protokol
klinis adalah:
1. Standarisasi proses perawatan klinis

2. Mengurangi resiko yang muncul dalam proses perawatan khususnya
yang berhubungan dengan langkah-langkah keputusan kritis
3. Menyediakan perawatan klinis secara tepat waktu dan efektif
dengan sumber daya yang ada secara efisien
4. Menyediakan perawatan bermutu tinggi secara konsisten dengan
menggunakan praktek-praktek yang sudah terbukti
Pada umumnya, yang dapat diukur dan diperbaiki tak sebanding dengan
jumlah sumber daya manusia dan sumber daya lain yang tersedia untuk
mengerjakannya. Oleh karena itu, perlu ditetapkan fokus kegiatan
pengukuran dan perbaikan mutu. Dalam hal ini adalah penting untuk
memprioritaskan proses-proses primer yang bersifat kritis, berisiko tinggi,
dan rawan masalah, yang berhubungan langsung dengan mutu perawatan
dan keselamatan lingkungan. Sesuai dengan standar PMKP maka
setidaknya ada 5 (lima) bidang prioritas sebagai fokus yang ditetapkan
oleh pemimpin rumah sakit, sebagai misal diagnosis pasien, prosedur,
populasi, atau penyakit. Di bidang-bidang tersebut guidelines (pedoman),
pathway (alur), dan protokol berdampak terhadap aspek mutu dan
keselamatan perawatan pasien; juga dapat mengurangi terjadinya variasi
hasil yang tidak diinginkan.
RSUD Trikora Salakan berkomitmen memberikan layanan kesehatan yang
terbaik bagi masyarakat. Hal ini diwujudkan dalam penetapan clinical

governance. Clinical Governance sangat penting dijalankan dalam sebuah
rumah sakit dengan tujuan membuat kinerja seluruh organisasi kesehatan
semakin mendekati standar terbaik. Dengan demikian, diharapkan akan
mengurangi variasi yang tidak dapat dibenarkan dalam kualitas pelayanan
kesehatan yang diberikan. Clinical Governance diperlukan untuk
menunjukkan kepada masyarakat bahwa pelayanan yang mereka terima
di sebuah layanan kesehatan adalah layanan dengan standar tertinggi.
Salah satu upaya dalam mewujudkan clinical governance adalah dengan
membuat clinical pathway.
Penerapan clinical pathway di RSUD Trikora Salakan dilakukan pada 5
kasus terpilih setiap tahunnya, dimana kasus-kasus tersebut dipilih
berdasarkan jumlah kasus terbanyak (high volume), kasus dengan biaya
tertinggi (high cost), atau kasus dengan risiko tinggi (high risk). RS Dr.
Tadjuddin Chalid merupakan rumah sakit dengan kekhususan kusta,
sehingga clinical pathway yang terpilih harus mewakili kasus kusta, di
samping juga kasus penyakit umum. Sementara itu, seiring dengan visi
RS Dr. Tadjuddin Chalid yaitu “Menjadi Rumah Sakit terkemuka dalam
Rehabilitasi Kusta tahun 2019” maka ditetapkan pula salah satu kasus
yang akan diterapkan clinical pathway adalah kasus di bidang rehabilitasi
medik.
Setelah penetapan kelima kasus prioritas oleh Direktur Utama RSUD
Trikora Salakan , maka Komite Medik mengkoordinir penyusunan format
clinical pathway berdasarkan panduan praktek klinis (PPK) yang berlaku di
rumah sakit. Penyusunan format clinical pathway melibatkan berbagai
profesional pemberi asuhan (PPA) secara terintegrasi, yang terdiri dari
dokter, perawat, dietisien, farmasist, dan fisioterapi, menghasilkan suatu
clinical pathway yang terintegrasi (integrated clinical pathway).
Penerapan clinical pathway harus dilakukan oleh setiap PPA terhadap
kasus tersebut. Evaluasi terhadap penerapan clinical pathway dilakukan
secara berkala setiap 3 bulan untuk melihat apakah penatalaksanaan
masing-masing kasus sudah berjalan sesuai prosedur, demi untuk
peningkatan mutu pelayanan di RSTC.

Penetapan Area Prioritas
Pengelompokan Indikator Mutu Rumah Sakit Dr. Tadjuddin Chalidn
berdasarkan prioritas area yang akan dilakukan evaluasi adalah
sebagai berikut:
NO AREA KLINIS INDIKATOR KLINIS
Persentase kelengkapan
1 Asesmen Pasien pengkajian awal medis
pasien IGD
Pelaporan hasil tes kritis
2 Pelayanan laboratorium
laboratorium
Pelayanan radiologi dan PelaporanHasil Test kritis
3
diagnostic imaging Radiologi
Kesesuaian
penandatanganan
4 Prosedur bedah
persetujuan operasi
(Informed Consent)
Penggunaan antibiotika Persentase peresepan obat
5
dan obatlainnya di luar formularium nasional
Kesalahan medikasi
Kejadian nyaris cidera
(medication error) dan
6 peresepan obat (medical
Kejadian Nyaris
error)
Cedera(KNC)
Persentase pasien yang
Penggunaan anestesi dan kembalike ICU dengan kasus
7
sedasi yang sama kurang dari 72
jam
Persentase terpenuhinya
Penggunaan darah dan bag darah transfusi pasien
8
produk darah rawat inap sesuai
permintaan
Ketersediaan, isi dan Persentase pengembalian
9 penggunaan rekam medis berkas rekam medik lengkap
pasien dalam waktu 24 jam
10 Pencegahan dan Angka kejadian infeksi aliran

pengendalian infeksi, darah perifer (Plebitis)
surveilans dan pelaporan
Angka kejadian Infeksi
Saluran Kencing (ISK)
Angka kejadian Infeksi

Daerah Operasi

Angka Kejadian Dekubitus
NO AREA MANAJEMEN INDIKATOR

Pengadaan rutin Ketersediaan stok obat
peralatan kesehatan dan penting (kritikal) yang
1 obat penting untuk dibutuhkan pasien di rumah
memenuhi kebutuhan sakit
pasien
Pelaporan aktivitas yang Ketepatan waktu pemberian
2 diwajibkan oleh peraturan insentif sesuai kesepakatan
perundang-undangan waktu
Manajemen risiko Persentase kejadian petugas
3
kesehatan tertusuk jarum
Manejemen penggunaan Persentase Ketepatan waktu
4
sumberdaya menanggapi kerusakan alat
Harapan dan kepuasan Persentase kepuasan
5
pasien dan keluarga pelanggan
Harapan dan kepuasan Persentase kepuasan staf
6
staf
Demografi pasien dan Data 10 Besar penyakit di
7
diagnosis klinis Instalasi Rawat Inap
Manajemen keuangan Pendapatan PNBP terhadap
8
biaya operasional (POBO)
Pencegahandan Pelaksanaan kalibrasi alat
pengendalian dari kejadian medis sesuai jadwal
yang dapat menimbulkan
9 masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien
dan staf
NO AREA SKP INDIKATOR

1 Ketetapan identifikasi Persentase pasien masuk
pasien rawat inap dengan gelang
identitas
2 Peningkatan Komunikasi TBaK prosedur
yang efektif ditandatangani oleh DPJP
dalam 24 jam
3 Peningkatan Keamanan Persentase ketepatan
Obat yang perlu penyimpanan dan pemberian
diwaspadai label obat-obat LASA

4 Kepastian tepat lokasi, Kepatuhan penandaan lokasi
tepat prosedur, tepat operasi sebelum dilakukan
pasien operasi operasi (site marking)
Kelengkapan pengisian
Format Check List
Keselamatan Pasien di
Ruangan Operasi
5 Pengurangan risiko infeksi Audit kepatuhan petugas
terkait pelayanan dalam melakukan cuci
kesehatan tangan 6 langkah dan 5 saat
6 Pengurangan risiko jatuh Pasien Jatuh Selama
Perawatan Rawat Inap Di
Rumah Sakit
NO JCI Library of Measure AREA TERKAIT
Patient with ischemic
stroke prescribed
1 Bidang Medik
antitrombotic therapy at
discharge
2 Ischemic or hemorrhagic
stroke patient who were
Rawat Inap
assessed for rehabilitation
services
3 Patient that have hospital-
acquired (nosocomial)
pressure ulcer (s)
Rawat inap
(category/stage II) on the
day of the prevalence
study
4 Exclusive breast milk
feeding during the
Ruang Nifas
newborn’s entire
hospitalization
5 Adult smoking cessation
advice/counseling given to
patients who smoke Promkes
cigarettes and who are
hospitalized for pneumonia
Manajemen Risiko (Risk Management)

Risiko sebagai kejadian potensial, akan sangat berdampak pada
suatu organisasi yang dapat memanage risikonya dengan baik dalam
rangka mempertahankan dari terjadinya kerugian, baik keuangan ataupun
non keuangan. Sama dengan sebuah bank, rumah sakit juga sangat

rentan terhadap risiko. Implementasi manajemen risiko dalam rumah sakit
berarti melakukan manajemen atas risiko yang kemungkinan dapat terjadi
melalui identifikasi, analisa dan evaluasi, sehinga risiko tersebut dapat
diterima atau di transfer.
Setiap perusahaan, termasuk rumah sakit, di dalam melaksanakan
operasionalnya, akan menghadapi risiko atau ketidakpastian. Rumah sakit
memiliki berbagai cara di dalam mengelola risiko yang ada, seperti
dengan cara diabaikan, dihindari, ditanggung dan dialihkan kepada pihak
lain. Apapun alternatif yang dipilih, rumah sakit harus menerapkan sistem
manajemen risiko yang komprehensif, bijaksana dan tepat untuk
menghindari kemungkinan kerugian (kerugian) yang diderita oleh rumah
sakit. Paling tidak rumah sakit harus melaksanakan langkah-langkah
dalam menganalisis risiko yang dimulai dari:
1. Identifikasi risiko yang mungkin terjadi
2. Dampak terhadap keuangan perusahaan, kemudian
3. Kontro risiko, demikian juga
4. Pendanaan risiko
Setiap rumah sakit sebagai badan usaha ingin mencapai hasil yang
maksimal dan dapat berguna dalam menghadapi kompetensi antara
rumah sakit,untuk kualitas layanan, tetapi berusaha untuk menghindari
risiko bisnis (risiko rumah sakit), termasuk kerugian, nama buruk dan
tuntutan hukum.
Pelaksanaan tata kelola yang baik adalah tuntutan dari organisasi
bisnis saat ini. Selain mencoba untuk menerapkan tata kelola perusahaan
yang baik, rumah sakit juga dituntut untuk dapat memberikan layanan
berdasarkan "kepentingan" dan pemulihan pasien.
Tata kelola klinis adalah suatu kerangka kerja yang meliputi seluruh
kerangka kerja organisasi termasuk seluruh staf dapat memberikan
pelayanan kepada pasien dengan kualitas pelayanan klinis yang terukur
dan akuntabel. Kerangka kerja ini telah disetujui sebagai sistem dan
proses untuk kontrol perbaikan kualitas pelayanan yang berorientasi bagi
pasien.

Perlu dicatat juga bahwa dalam operasional rumah sakit kita harus
mempertimbangkan risiko yang mungkin akan timbul. Hal ini bisa terjadi
jika:
1. Perencanaan tidak tepat (rencana bisnis adalah tidak benar)
2. Kesalahan asumsi dan data
3. Dalam mengelola rumah sakit, manajemen tidak mengikuti /
mematuhi prosedur yang berlaku / kesalahan manajemen
5. Tidak konsisten / rendahnya kepatuhan dan kontrol rendah SOP
6. Berinvestasi dalam sesuatu yang tidak perlu / investasi yang salah
(pembelian peralatan medis yang tidak dibutuhkan oleh rumah sakit.
Manajemen risiko dapat digambarkan sebagai proses yang
berkelanjutan sistematis mengidentifikasi, mengevaluasi dan mengelola
risiko dengan tujuan mengurangi dampak yang merugikan bagi organisasi
dan individu. Dengan penekanan pada perubahan budaya kerja dari
organisasi dan manajemen pencegahan
Pencegahan risiko dalam manajemen risiko di rumah sakit adalah
risiko klinis dan non-klinis. Risiko klinis adalah semua risiko yang dapat
dikaitkan langsung dengan pelayanan medis, dan layanan lain yang
dialami pasien di institusi kesehatan. Seperti manajemen farmasi, masuk
dan keluar dari rumah sakit, pengendalian infeksi, kecukupan jumlah
perawat yang melayani, dan sebagainya.
Sementara risiko non-medis dapat berupa risiko organisasi, serta
risiko keuangan. Risiko organisasi yang secara langsung berkaitan dengan
komunikasi, layanan produk, perlindungan data, sistem informasi dan
semua risiko yang dapat mempengaruhi pencapaian tujuan organisasi.
Risiko dalam hal keuangan yang pasti dapat mengganggu kontrol
keuangan yang efektif, termasuk sistem yang harus mampu untuk
memberikan catatan akuntansi yang baik.
Struktur tata kelola dari manajemen risiko meliputi:
a. Peran rumah sakit dan Tanggung Jawab Manajemen Risiko
1. Direktur Utama
Direktur Utama bertanggung jawab secara menyeluruh untuk
implementasi dari manajemen risiko di rumah sakit. Direktur utama

Memastikan bahwa tanggungjawab dan koordinasi dalam hal
manajemen risiko dilaksanakan dengan baik. Dalam hal
pengembangan strategi manajemen risiko ini Direktur Utama
mendelegasikan tanggungjawabnya kepada Para Direktur sesuai
areanya untuk memastikan bahwa proses manajemen risiko telah
dikoordinasikan serta sesuai dengan tujuannya.
2. Direktur Pelayanan
Direktur pelayanan memiliki tanggung jawab keseluruhan untuk
memimpin, dan pengiriman, agenda keselamatan pasien dan untuk
memastikan kualitas dan terbaik hasil klinis mungkin, serta
memungkinkan staf medis untuk mencapai hasil yang lebih baik dan
layanan yang aman.
Bertanggung jawab untuk koordinasi antar instalasi/unit/bidang
dalam pelaksanaan manajemen risiko
Direktur Pelayanan memiliki tanggung jawab keseluruhan untuk
kebijakan insiden serius dan proses yang terjadi
3. Direktur Keuangan, Sumber Daya Manusia dan Umum.
Direktur Keuangan,Sumber Daya Manusia dan Umum:
a. Bertanggung jawab untuk manajemen sumber daya manusia
dan pendidikan terkait dengan keselamatan dan manajemen
risiko pendidikan.
b. Memastikan dan program pembelajaran diidentifikasi,
dilaksanakan dan dievaluasi.
c. Memastikan laporan insiden yang terkait dengan kesempatan
belajar bagi staf diidentifikasi dan diimplementasikan.
d. Bertanggung jawab untuk program pelatihan manajemen risiko.
e. Bertanggung jawab untuk memastikan bahwa program yang
komprehensif dari penilaian risiko diterapkan di semua bidang
termasuk infrastruktur, pemeliharaan, kebakaran dan
pengelolaan limbah,
f. Bertanggung jawab untuk memastikan monitoring dan evaluasi

g. Bertanggung jawab untuk memastikan bahwa perencanaan dan
pelaksanaan manajemen risiko keuanganMemberikan bantuan
analisis biaya manfaat
h. Mengelola biaya dukungan untuk manajemen risiko
i. Memantau pelaksanaan manajemen risiko keuangan
4. Kepala Bagian/Bidang/Instalasi
a. Bertanggung jawab untuk memastikan sistem manajemen risiko
di tempat untuk mengidentifikasi, menilai dan mengelola risiko
melalui risk register
b. Memastikan sistem yang efektif bekerja untuk pelaporan,
pencatatan dan investigasi terhadap semua efek samping,
seperti insiden serius, insiden, nyaris, keluhan dan klaim.
c. Bertanggung jawab untuk tindakan yang tepat
diimplementasikan di unit mereka untuk mengurangi risiko
d. Memastikan kepatuhan staf mereka dengan prosedur dan
standar diidentifikasi
e. Memastikan pendidikan dan pembelajaran di antara staf dengan
manajemen risiko dibagi di unit mereka
f. Untuk memberikan koordinasi lintas departemen dalam proses
manajemen risiko
5. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Sub Komite Mutu bertanggung jawab untuk memastikan
pengukuran beberapa data yang terkait dengan manajemen
risiko
b. Melakukan analisis dan tren
c. Memberikan pelatihan komprehensif untuk data kualitas
d. Sub Komite Keselamatan Pasien bertanggung jawab untuk
mengumpulkan laporan kejadian, memberikan laporan, analisis
dan mengidentifikasi tren
e. Melakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk laporan kejadian
dan mengidentifikasi tren insiden keamanan
f. Melakukan keselamatan pasien pelatihan komprehensif untuk
semua staf.
g. Sub Komite Managemen Risiko bertanggungjawab membuat
program manajemen risiko;
• Membuat risk

• Memastikan integrasi manajemen risiko antar unit kerja
• Membuat FMEA
• Melakukan rapat setiap 6 bulan
• Mengadakan training manajemen risiko
6. Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja
a. Mengidentifikasi risiko karyawan dan pasien
b. Mengidentifikasi risiko non klinis untuk pengunjung
c. Membangun program kesehatan dan keselamatan kerja untuk
staf
d. Menyiapkan rekomendasi atas kejadian kecelakaan non klinis
terkait dengan kesehatan kerja
b. Keterlibatan Staf
Rumah Sakit mendorong semua staf di semua tingkatan untuk terlibat
dalam manajemen risiko dan mendorong staf untuk bekerja dengan
budaya yang kuat untuk meningkatkan kekhawatiran tentang masalah
risiko. Rumah Sakit mendorong keterlibatan staf melalui beberapa
mekanisme termasuk:
• Induksi / program orientasi
• Strategi dalam manajemen risiko
• Budaya keselamatan
• Sistem pelaporan kejadian
c. Keterlibatan pasien dan keluarga pasien

Rumah Sakit mendorong pasien dan keluarga mereka terlibat dalam
manajemen risiko melalui beberapa mekanisme termasuk:
• Memberikan persetujuan umum yang mencakup hak pasien dan
tanggung jawab untuk melaporkan acara / situasi yang
menyebabkan keselamatan mereka
• Komplain formal dan informal
• Survey kepuasan pasien
PROSES MANAJEMEN RISIKO

Pedoman manajemen risiko untuk RSK. Dr. Tadjuddin Chalid dibagi dalam
5 langkah merujuk dari Clinical Risk Management Guidelines for the
Western Australian Health System no 8 (Lihat gambar 1).
Gambar 1 :Proses Manajemen Risiko
1. MENEGAKKAN KONTEKS
Menegakkan konteks mengacu pada parameter organisasi dan
lingkungan di mana proses manajemen risiko klinis harus dilakukan,
tujuan dari kegiatan risiko dan konsekuensi potensial yang bisa
timbul dari pengaruh internal dan eksternal.
a. Menegakkan Konteks manajemen Risiko
Tujuan, sasaran, strategi, ruang lingkup dan parameter aktivitas,
atau bagian dari organisasi dimana proses manajemen risiko
sedang diterapkan, harus ditetapkan terlebih dahulu. Proses ini
harus dilakukan dengan penuh pertimbangan dari kebutuhan
untuk menyeimbangkan biaya, manfaat dan peluang. Sumber
daya yang diperlukan dan catatan untuk disimpan juga harus
ditentukan.

Pengaturan ruang lingkup dan batas-batas aplikasi manajemen
risiko klinis melibatkan:
1) Mendefinisikan organisasi, proses, proyek atau kegiatan dan
menetapkan tujuan dan sasaran;
2) Menentukan sifat dari keputusan yang harus dibuat;Defining
the extent of the project activity or function in terms of time
and location;
3) Mengidentifikasi setiap scoping atau framing studi yang
dibutuhkan dan ruang lingkup, tujuan dan sumber daya yang
diperlukan; dan
4) Mendefinisikan kedalaman dan luasnya kegiatan manajemen
risiko klinis harus dilakukan, termasuk inklusi dan
pengecualian tertentu.
b. Menegakkan ekternal konteks
Menetapkan konteks eksternal adalah mengidentifikasi siapa
stakeholder terkait dan apa hubungan mereka dengan organisasi
Anda. Tujuan dan kepentingan organisasi-organisasi ini perlu
diidentifikasi serta ancaman atau peluang yang mereka dapat
menimbulkan proses manajemen risiko organisasi Anda. Hal
berikut harus dipertimbangkan:
1) Pengelola, lingkungan peraturan, keuangan dan politik seperti:
meminimalkan gangguan terhadap layanan; persyaratan kerja
Kesehatan dan Keselamatan yang mempengaruhi organisasi
Anda; ketersediaan dana dan / atau pembatasan ditempatkan
pada penggunaan dana; - Frame waktu dan arah strategis
2) Kekuatan organisasi, kelemahan, peluang dan ancaman.
3) Pemangku kepentingan eksternal dan driver bisnis utama,
seperti: - penyedia dana; dan - kebutuhan pelanggan / pasien.
c. Menegakkan internal konteks
Penegakkan konteks internal yang perlu untuk memulai dengan
identifikasi pemangku kepentingan internal kunci. Dalam rangka
untuk melakukan proses manajemen risiko klinis, perlu bagi

suatu organisasi untuk memahami dirinya sendiri, dalam hal
budaya, struktur, keuangan dan sumber daya manusia
kemampuan, serta tujuan dan sasaran dan strategi yang berada
di tempat untuk mencapai mereka. Beberapa contoh untuk
dipertimbangkan termasuk:
1) Apakah budaya organisasi Anda telah memeluk konsep
manajemen risiko dan strategi
2) Sumber daya keuangan ketersediaan untuk melakukan proses
manajemen risiko
3) Dukungan dari semua pemangku kepentingan internal kunci
4) Tujuan dan sasaran organisasi termasuk manajemen risiko
klinis sebagai prioritas
RISK GRADING MATRIX
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian aktual
1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan
DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera

Minor  Cedera ringan
2  Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama,
3 Moderate Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /
psikologis atau intelektual secara reversibel
dan tidak berhubungan dengan penyakit
yang mendasarinya

 Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
Major  Cedera luas / berat

 Kehilangan fungsi utama permanent
(motorik, sensorik, psikologis,
4
intelektual) / irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan
5
perjalananpenyakit yang mendasarinya
RISK GRADING MATRIX

Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignifican Minor Moderat Major Catastropi
Likelihood t 2 e 4 c
1 3 5
Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extrem Extreme
(Tiap mgg /bln) e
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extrem Extreme
(Bebrp x /thn) e
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extrem Extreme
(1-2 thn/x) e
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme
thn/x)
1

TINDAKAN
Can be Clinical Manager / Detailed review & Immediate

manage by Lead Clinician should urgent treatment review & action
procedure assess the should be required at
consequences undertaken by Board level.
againts cost of senior Director must
treating the risk management be informed
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam

table matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan
mencari warna bands risiko.
a. Skor Risiko
SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara
frekuensi dan dampak.
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen
risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya
sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna
bands risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah
Bands biru : Rendah / Low
Bands hijau : Sedang / Moderate
Bands kuning : Tinggi / High
Bands merah : Sangat tinggi / Extreme
b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat
warna yaitu: biru, hijau, kuning, dan merah.

ANALISIS AKAR MASALAH
( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )
A. Pengertian
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur
yang mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses
ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya insiden yang sama.
RCA berusaha menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan
berikut :
1. Apa yang telah terjadi?
2. Apa yang seharusnya terjadi?
3. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk
mencegah kejadian yang sama terulang?
RCA wajib dilakukan pada :

 Semua kematian yang tidak diharapkan
 Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent,
kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh.
Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara
penyebab langsung dan akar masalah. Penyebab langsung
(immediate cause/proximate cause) adalah suatu kejadian
(termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden,
secara langsung menyebabkan suatu insiden terjadi, dan jika
dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak
faktor (kejadian, kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan
proximate cause, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat
mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih
dari satu akar masalah.
 Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah :
1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung

2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana
yang mendasari terjadinya penyebab langsung.
3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.
4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering
berhenti pada penyebab langsung dan tidak terus mencari
akar masalahnya.
5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang
ditemukan tidak dapat ditelusur lagi, inilah yang dimaksud
dengan akar masalah.
 Cara membedakan root cause dan contributing cause :

1. Apakah insiden dapat terjadi jika “cause” tesebut
tidak ada?
Tidak : root cause Ya : contributing
2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang
sama jika “cause” dikoreksi atau dieliminasi?
3. Apakah koreksi atau eliminasi “cause” dapat
menyebabkan insiden yang serupa?
Apabila ketiga jawabab adalah “tidak”, maka cause tersebut
adalah “root cause”
Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka cause tersebut
adalah “contributing cause”.
B. Langkah Root Cause Analisis (RCA)
Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai
berikut:
a. Identifikasi insiden yang akan dianalisis
b. Tentukan tim investigator
c. Kumpulkan data
 Observasi : kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan,
posisi, hal-hal yang berhubungan dengan insiden.

 Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data,
observasi dan inspeksi
 Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung
guna pengecekan data hasil observasi dan dokumentasi.
d. Petakan kronologi kejadian
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam
sebuah bagan.
Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut :
a. Kronologi cerita / narasi
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal
dan waktu, dibuat berdasarkan kumpulan data saat investigasi.
Kronologi cerita digunakan jika:
1. Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah,
praktek dan faktor kontribusinya sederhana.
2. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu
kejadian yang lebih kompleks
3. Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan
sebagai ringkasan di mana hal tersebut mudah dibaca.
Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi
Nilai negatif :
a. sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
b. sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan
banyak pihak
b. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.
Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian dalam
proses di mana masalah terjadi.
c. Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar:
tanggal, waktu, cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data
lain yaitu: informasi tambahan, praktek yang baik (Good
Practice), dan masalah / CMP (Care Management Problem).

Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna
pada kejadian yang berlangsung lama.
d. Time person grids
Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan
pergerakan orang (staf, dokter, pengunjung, pasien, dan lain-
lain) sebelum, selama, dan sesudah kejadian.
Time person grid digunakan ketika :
 Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang
dan investigator ingin memastikan keberadaan mereka
dalam insiden.
 Berguna pada keadaan jangka pendek
 Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai
untuk mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil.
Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:
a. buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom
b. dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang
terlibat
c. kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada
baris atasnya
d. kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan
tempat atau kegiatan staf yang terlibat
Nilai positif :
 dapat digunakan pada waktu yang pendek
 dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya
celah informasi
 pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
Nilai negatif :
 hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek
 orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada
 terfokus pada individu
C. Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP)

Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu
insiden bisa terdiri dari beberapa CMP.
1. Prinsip Dasar CMP :
pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang
ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak
langsung pada adverse event.
D. Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
1. 5 Why (why-why chart)

Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan
penyebab sehingga mengarah pada akar permasalahan dari
problem yang teridentifikasi.
2. Analisis perubahan / change analysis

Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja
sesuai rencana (apa dan mengapa berubah). Cara ini
digunakan jika:
 Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif

kemudian terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yang
menyebabkan perubahan situasi.
 Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan
ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.
Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya /
teori dengan prakteknya. Langkah-langkahnya :
a. pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan
(kolom 1)
b. petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan
langkah 1 (kolom 2)

c. bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai
masalah? Catat pada kolom yang telah disediakan (kolom 3)
d. catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan
dalam rekomendasi.
3. Analisis hambatan / barrier analysis
Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :
a. penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk
mencegah terjadinya insiden
b. mengapa penghalang gagal?
c. penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang
kembali?
Ada empat tipe penghalang, yaitu :
1) penghalang fisik
2) penghalang natural
3) penghalang tindakan manusia
4) penghalang adminstrasi
Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih
penghalang yang berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori
“Swiss Cheese”
Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis
4. Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat
memberikan dampak pada timbulnya insiden.

Gambar . Teori Fish bone
BAB V
METODE
Metode yang dilakukan dalam pemilihan indikator mutu unit/ruangan di

rumah sakit dapat dijelaskan sebagai berikut:
1) Berdasarkan rancangan proses yang baik, yaitu:
a. Konsisten dengan misi dan rencana Rumah Sakit
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan klinis,
kepustakaan ilmiah dan berbagai informasi berbasis bukti yang
relevan dalam hal rancangan praktek klinis
d. Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen resiko yang relevan
f. Dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di Rumah Sakit
g. Dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari
Rumah Sakit lain
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan
sistem
2) Setiap area akan ditentukan indikator-indikator yang
akan dianalisa dan dievaluasi dalam rangka peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berdasar pada :
Penentuan prioritas masalah adalah upaya untuk menyusun atau
menentukan permasalahan apa yang akan diselesaikan terlebih dahulu
berdasarkan elemen-elemen penilaian dalam menentukan prioritas.
Adapun langkah-langkah pelaksanaan penentuan prioritas masalah adalah
sebagai berikut:

1. Penentuan Masalah
 Kepala unit/instalasi sebagai penanggung jawab mutu mengundang
kelompok kerja mutu dan staf mutu yang ada untuk hadir pada
diskusi untuk melakukan brainstorming ide ide mtentang masalah
mutu yang akan dilakukan pengukuran
 Kepala unit sebagai fasilitator mencatat semua ide ide yang
diajukan oleh peserta brainstorming
 Ide ide yang telah dicatat, direview ulang, didiskusikan dan
diklarifikasikan bersama anggota team yang terlibat.
 Kepala unit kerja memutuskan penetuan masalah di unit kerjanya
masing masing ayang akan dilakukan pengukuran.
2. Prioritas masalah
 Kepala unit setelah melakukan identifikasi masalah melakukan
brainstorming penentuan prioritas masalah
 Prioritas masalah ditentukan dengan memberikan skoring 1- 5
terhadap berbagai masalah yang teridentifikasi dengan
menggunakan form penentuan prioritas masalah
 Masalah yang telah teridentifikasi yang memiliki skor tinggi dan
analisa beban kerja yang dipilih
 Kepala unit memutuskan masalah yang akan diprioritaskan untuk
dilakukan pengukuran sebagai indicator mutu di
unit/bidang/instalasi
3. Keputusan Indikator
 Kepala unit kerja merumuskan akar penyebab dari setiap
permasalahan yang telah dipilih dan memilih masalah yang telah
dipersyaratkan pada Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
 Kepala unit kerja memilih akar penyebab masalah yang memiliki
skor tinggi untuk dijadikan fokus penyelesaian
 Kepala unit kerja memilih akar masalah yang dominan untuk
diangkat menjadi indikator

 Kepala unit kerja mengumpulkan form penentuan prioritas masalah
yang sudah terisi dan daftar indikator ke Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien (KMKP).
4. Prioritas tingkat Rumah Sakit
 KMKP melakukan rekapitulasi masalah dan indikator yang
dikumpulkan oleh seluruh unit kerja
 KMKP memfasilitasi proses penentuan prioritas masalah dan
indikator mutu di tingkat rumah sakit dengan melibatkan Direksi,
Manajemen, Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Tim Manajemen
dan Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
 KMKP mengusulkan surat keputusan (SK) pemberlakuan Program
Mutu Rumah Sakit (Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) yang memuat indikator mutu rumah sakit
Penentuan prioritas masalah adalah upaya untuk menyusun atau
menentukan permasalahan apa yang akan diselesaikan terlebih dahulu
berdasarkan elemen-elemen penilaian dalam menentukan prioritas.
Metode penentuan prioritas berdasarkan Matriks USG (Urgency,
Seriousness, and Growth).
 Urgency berkaitan dengan mendesaknya waktu yang diperlukan
untuk menyelesaikan masalah tersebut. Semakin mendesak suatu
masalah untuk diselesaikan maka semakin tinggi urgensi masalah
tersebut.
 Seriousness berkaitan dengan dampak dari adanya masalah

tersebut terhadap organisasi. Dampak ini terutama yang
menimbulkan kerugian bagi organisasi seperti dampaknya terhadap
produktivitas, keselamatan jiwa manusia, sumber daya atau sumber
dana. Semakin tinggi dampak masalah tersebut terhadap organisasi
maka semakin serius masalah tersebut.
 Growth berkaitan dengan pertumbuhan masalah. Semakin cepat

berkembang masalah tersebut maka semakin tinggi tingkat

pertumbuhannya. Kepner dan Tragoe (1981) menyatakan
pentingnya suatu masalah dibandingkan masalah lainnya dapat
dilihat dari tiga aspek berikut:
1. Bagaimana gawatnya masalah dilihat dari pengaruhnya
sekarang ini terhadap produktivitas, orang, dan / atau sumber
dana dan daya?
2. Bagaimana mendesaknya dilihat dari waktu yang tersedia?
3. Bagaimanakah perkiraan yang terbaik mengenai
kemungkinan berkembangnya masalah?
Pada penggunaan Matriks USG, untuk menentukan suatu masalah
yang prioritas, terdapat tiga faktor yang perlu dipertimbangkan.
Ketiga faktor tersebut adalah urgency, seriuosness, dan growth.
Untuk mengurangi tingkat subyektivitas dalam menentukan
masalah prioritas, maka perlu menetapkan kriteria untuk masing-
masing unsur USG tersebut. Umumnya digunakan skor dengan skala
tertentu. Misalnya penggunaan skor skala 1-5. Semakin tinggi tingkat
urgensi, serius, atau pertumbuhan masalah tersebut, maka semakin
tinggi skor untuk masing-masing unsur tersebut.
Penentuan prioritas dilakukan bersama (Brainstorming) antara
Direktur dan KMKP. Brainstorming menurut Health Resources and
Services Administration (HRSA) (2011) adalah pendekatan yang
sistematis untuk menghasilkan suatu ide utuk melakukan suatu
perubahan. Proses kegiatan brainstorming dilakukan untuk
memberikan kesempatan semua orang untuk memberikan ide dan
saran secara bebas tanpa dibatasi. Pada waktu ini, ide ide yang
diajukan berdasarkan atas waktu dan sumber sumber yang tersedia
dan dibutuhkan.
PEMANTAUN DAN EVALUASI DATA MUTU
Metode yang digunakan dalam pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
Mutu dan Keselamatan Pasien adalah P-D-S-A “Plan-Do-Study-Action”. Pola
P-D-S-A ini dikenal sebagai “siklus Shewart”, karena pertama kali
dikemukakan oleh Walter Shewhart beberapa puluh tahun yang lalu.

Namun dalam perkembangannya, metodologi analisis P-D-S-A lebih sering
disebuit “siklus Deming”. Hal ini karena Deming adalah orang yang
mempopulerkan penggunaannya dan memperluas penerapannya. Dengan
nama apapun itu disebut, P-D-S-A adalah alat yang bermanfaat untuk
melakukan perbaikan secara terus menerus (continous improvement)
tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk
proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara rerus menerus
tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan
dijalankan di seluruh bagian organisasi.
Keenam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 4 di atas dapat

dijelaskan sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS
atau Kepala Divisi. Penetapan sasaran didasarkan pada data
pendukung dan analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula
diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua

karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh
penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil
dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode
yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan
tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu
dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti
dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti
oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar

kerja. Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program
pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan program
yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang

dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang
selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman
para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah
yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan
standar kerja yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan

dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan
yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti
pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada
karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat

dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan
penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja)
dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan
maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat
dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu
dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk

menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan,
maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk
mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi
penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting
dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep PDSA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang

efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas
pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan,
semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam
pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety),
yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya
berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang
semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang
dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga
cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan

mencakup semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama
merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya.
Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan
dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap outcome, tetapi
terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu

pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat
pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam
setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang
baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung
jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok,
sebagai mata rantai dari suatu proses.

BAB VI
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pencatatan kegiatan PMKP rumah sakit dengan sensus harian indikator

mutu sesuai kertas kerja yang di buat oleh setiap unit kerja
Pelaporan data mutu adalah sebagai berikut :
1. Laporan Data Mutu Bulanan
Ka Instalasi/Bidang/Bagian dan Komite Mutu membuat laporan
bulananyang berisikan rekapitulasi pencapaian indikator mutu pada
bulan itu dengan kelengkapan jumlah numerator, denominator,
pencapaian sesuai formula serta tanda tangan kepala
instalasi/bidang/bagian
2. Laporan Data Mutu Triwulan
Ka Instalasi/Bidang/Bagian dan Komite Mutudan Keselamatan Pasien
membuat laporansetiap tiga bulan yang berisikan rekapitulasi
pencapaian indikator mutu per 3 bulan, dibandingkan dengan target
pencapaian, dan data dibandingkan dari waktu ke waktu, benchmark
dengan RS luar dan analisis dengan kajian terkini atau best practice.
Data triwulan disajikan dalam bentuk grafik Line chart.
3. Laporan Validasi Data mutu
Laporan validasi data rumah sakit yang berisi rekapitulasi hasil validasi
data mutu yang dilakukan validasi oleh Bidang/Bagian/Unit dan Komite
Mutu setiap 3 bulan sekali untuk memastikan data/informasi yang valid
akan dilaporkan kepada Direktur Utama dan Dirjen Pelayanan
Kesehatan.
4. Laporan PDSA
Laporan yang dibuat oleh Bidang/Bagian dan instalasi untuk
merencanakan suatu perbaikan mutu secara komprehensif,
berdasarkan evidence based dan yang dilakukan secara
berkesinambungan.

5. Laporan Tahunan
Laporan yang dibuat oleh Ka Instalasi/Bidang/Bagian dan Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien untuk memberikan gambaran hasil kegiatan
mutu setiap tahun yang berisi grafik pemantauan selama setahun, serta
analisis pencapaian dari waktu ke waktu, analisis dengan RS luar,
benchmark dengan database dari evidence based yang dilaporkan ke
Direktur Utama dan Dirjen Pelayanan Kesehatan.
Proses analisis data indikator mutu menggunakan metode perhitungan
excell sederhana dengan merekapitulasi hasil sensus harian dan survei.
Proses validasi dilakukan dengan langkah-lagkah sebagai berikut:
1. Validator yang ditunjuk membuat
tim untuk pengambilan data ulang yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya.
2. Menggunakan sample statisik
sahih dari catatan, kasus dan data lain. Jika jumlah pencatatan,
kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya maka dilakukan
total sampling.
3. Membandingkan data asli dengan
data yang dikumpulkan ulang.
4. Kalkulasi akurasi dengan membagi
jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data
elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi yang baik adalah
90%.
5. Jika elemen data yang ditemukan
ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya (mis: data tidak
jelas definisinya) dilakukan tindakan koreksi.
6. Koleksi sampel baru setelah
semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan
menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.
b. Pelaporan hasil pencatatan kegiatan PMKP dilaporkan dari unit kerja
kepada Komite PM dan KPRS kemudian kepada Direktur Utama untuk
selanjutnya dilaporkan kepada Dirjen Yankes Kemenkes RI.
Alur:
Unit kerja à Komite PMKP à Direktur Utama RS à Pemilik

c. Feed back data hasil analisa indikator mutu disampaikan dari Komite
PM dan KPRS kepada Direkktur selanjutnya disampaikan kepada unit
kerja
Alur :
Komite PMKP à Direktur Utama RS à unit kerja
d. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) disampaikan oleh Unit
Kerja kepada Komite PMKP rumahsakit untuk selanjutnya
disampaikan kepada Direktur dan kemudian dilaporkan kepada
DewanPengawas.
Alur :
Unit kerja -à Komite PMKP à Direktur Utama RS -à Pemilik
e. Feed back Insiden Report disampaikan dari Direktur Utama kepada
Unit kerja
Alur :
Direktur à unit kerja
f. Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.

Prosedur tata laksana pelaporan kegiatan mutu di RSUD Trikora Salakan
adalah sebagai berikut :
Laporan Bulanan
Dirjen Yankes Laporan kegiatan mutu yang dibuat
Setiap Tahun oleh instalasi/bidang /bagian dan
KOMITE MUTU untuk mengevaluasi
Setiap 3 Bulan seluruh pemantauan indikator setiap
bulannya, dengan ringkasan
pencapaian
Direktur Utama
Laporan Triwulan
Laporan kegiatan mutu yang dibuat

oleh instalasi/bidang/bagian dan
Para Direktur KOMITE MUTU untuk mengevaluasi
seluruh pemantauan indikator setiap 3
bulan, dengan rangkaian kegiatan,
grafik pencapaian, analisis masalah ,
validasi data dan tindak lanjut dengan
PDSA.
Atasan masing KOMITE MUTU
masing Laporan Tahunan
Laporan kegiatan mutu yang dibuat
oleh Instalasi/bidang/bagian/ dan
KOMITE MUTU untuk mengevaluasi
seluruh pemantauan indikator dan
keselamatan pasien selama satu tahun,
Ka. Instalasi Setiap Bulan dengan rangkaian kegiatan, grafik
pencapaian, analisis dan tindak lanjut
dengan PDSA, serta kegiatan-kegiatan
Setiap 3
seperti Validasi Data, Benchmark,
Bulan
Rapat Mutu dan Lain-lain
Setiap Tahunan

- Alur Pengumpulan laporan Indikator Mutu
Instalasi
Instalasi Rawat
Rawat Jalan
Jalan ::
Poli. Spesialistik
Poli. Spesialistik
Poliklinik
Poliklinik Kusta
Kusta
Poliklinik
Poliklinik Umum
Umum
Poliklinik
Poliklinik Gigi
Gigi KETUA KOMITE
Instalasi
MUTU
Instalasi Rawat
Rawat Inap
Inap ::
Rawat
Rawat Inap
Inap Kusta
Kusta
Rawat
Rawat Inap
Inap Anak
Anak
Rawat
Rawat Inap
Inap Umum
Umum
Kamar
Kamar Bersalin
Bersalin
Unit/ Verifikasi
Verifikasi &
&
Unit/ Instalasi
Instalasi Penunjang
Penunjang ::
Fisioterapi Mengembalikan
Mengembalikan
Fisioterapi
Laporan
Laporan
Prothesa
Prothesa INTERNAL
ULK
ULK
OT
KMKP DIREKTUR DAN
OT
Sosial
Sosial Medik
Medik (SUB KOMITE UTAMA EKSTERNAL
Farmasi
Farmasi PELAPORAN) RS
Laboratoroium
Laboratoroium Menyampaikan
Menyampaikan
Radiologi
Radiologi Laporan
Laporan
Gizi
Gizi
RM
RM
Unit Luka
Kamar Bedah
DIREKTUR
PELAYANAN
IRD
Unit/Instalasi
Unit/Instalasi Lainnya
Lainnya ::
CSSD
CSSD
Laundry
Laundry
PKRS
PKRS
IPSRS
IPSRS
IT
IT
KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar

- Alur Pengumpulan Laporan Insiden Keselamatan Pasien

- Alur Komunikasi Informasi

BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
a. Seluruh jajaran manajemen RS secara berkala melakukan monitoring

dan evaluasi program dilaksanakan oleh Komite mutu dan Keselamatan
Pasien.
b. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS secara berkala (paling lama 3
tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur mutu di
RS.
c. Komite mutu dan Keselamatan PasienRS melakukan evaluasi kegiatan
setiap bulan dan membuat tindak lanjutnya.
d. Komite mutu dan keselamatan pasien RS melakukan analisa
pemenuhan indikator setiap tiga bulan dan membuat tindak lanjutnya
(laporan triwulanan)
e. Monitoring dan evaluasi alur pelaporan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
f. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS membuat rencana dan
melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dengan menggunakan proses yang konsisten dalam melakukan
identifikasi area prioritas untuk perbaikan.
g. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS mendokumentasikan
perbaikan yang dicapai dan mempertahankan capaian per triwulan
dengan langkah-langkah sebagai berikut:
1. Membuat check list proses identifikasi kebutuhan pengukuran atau
perbaikan dengan menggunakan template yang telah ditetapkan.
2. Setelah check list dilengkapi, dilakukan analisa oleh
komite mutu dan keselamatan pasien bersama dengan pimpinan
rumah sakit dalam rapat direksi.
3. Hasil analisa dijadikan bahan rancang ulang yang
selanjutnya akan dibuatkan standar prosedur operasional yang baru
KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar

sebagai bahan acuan baru dan akan tetap dipantau oleh komite mutu
dan keselamatan pasien.

BENCHMARK DATA
Pengertian Benchmark Data Mutu
Beberapa definisi yang harus dipahami dalam hal melaksanakan
benchmarking mutu adalah sebagai berikut:
Benchmarking didefinisikan sebagai proses perbaikan mutu dimana
organisasi mengukur performance dengan membandingkannya dengan
organisasi lain yang terbaik, menentukan bagaimana Rumah Sakit
mencapai performancenya dan menggunakan infromasinya untuk
meningkatkan performance nya (Sower, Duffy dan Gerald 2008).
Benchmark Data Mutu adalah membandingkan hasil pencapaian data
mutu internal rumah sakit dengan data mutu rumah sakit lain, evidence
base dan ketentuan lainnya untuk membantu rumah sakit memahami
sumber dan sifat perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu
fokus pada upaya perbaikan.
Data Mutu adalah data pencapaian hasil pemantauan indikator mutu yang
telah dilakukan analisis.
Proses analisis komparasi sesuai yaitu, Proses analisis dilakukan dengan
membandingkan secara internal, membandingkan dengan rumah sakit
lain bila tersedia, dan membandingkan dengan standar keilmuan serta
membandingkan dengan praktek yang baik.
Proses benchmarking harus memenuhi prinsip prinsip yang ditentukan
oleh standar Etika benchmarking Internasional (Sower, Duffy dan Gerald
2008) yaitu,:
 Prinsip legalitas
 Prinsip pertukaran/exchange
 Prinsip kerahasiaan/confidentiality
 Prinsip Penggunaan
 Prinsip Kontak dengan orang pertama/first party contact
 Prinsip kontak dengan orang ketiga/third party contact
 Prinsip penyelesaian/completion
 Prinsip pemahaman dan tindak lanjut/understanding and action
Maksud Dan Tujuan Benchmark Data Mutu

Maksud dan tujuannya sebagai berikut : Sasaran dari analisis data adalah
agar dapat dilakukan perbandingan bagi rumah sakit melalui empat cara :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan
atau satu tahun ke tahun berikutnya.
2. Dengan rumah sakit luar yang memiliki performance yang baik
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan
profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam
undang-undang atau peraturan.
4. Dengan database external yang didapatkan dari literature yang diakui
referensinya sebagai acuan praktek yang paling baik.
RUANG LINGKUP BENCHMARK DATA MUTU
Ruang lingkup kegiatan benchmarking data mutu Rumah Sakit adalah
sebagai berikut:
1. Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien
a. Memastikan data hasil pencapaian indikator mutu pada periode
tertentu telah selesai di analisis dan siap untuk dilaksanakan
benchmark
b. Melakukan koordinasi dengan Direksi menentukan rumah sakit yang
akan dimohon benchmark data mutu
c. Melakukan browsing di internet untuk mencari literature terkini dari
external database baik dari jurnal maupun organisasi professional
lainnya
d. Melakukan koordinasi lanjutan dengan rumah sakit lain, untuk
memastikan data benchmark telah diterima dan dilengkapi untuk
dikirim kembali ke RSUD Trikora Salakan.
e. Melakukan analisis komparasi hasil pencapaian indikator mutu RS.
Dr. Tadjuddin Makassar dengan data benchmark RS luar dan
literature yang terkini dan mengambil suatu kesimpulan bagaimana
level performance RS. Dr. Tadjuddin dibandingkan dengan data lain
untuk membantu RS belajar dari data external dan melakukan
upaya perbaikan
f. Membuat laporan atas hasil analisis komparasi nilai pencapaian
indikator mutu yang telah di benchmark kepada Direktur Utama.
2. Sub Bagian Tata Usaha

a. Melayangkan surat baik secara elektronik maupun Pos sesuai
dengan alamat Rumah Sakit yang akan dilakukan Benchmark
b. Menerima balasan surat permohonan benchmark dengan data yang
sudah terisi sesuai dengan form isian, kemudian meneruskan ke
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Direktur Utama
a. Menyetujui dan menandatangani surat permohonan benchmark ke
rumah sakit lain
b. Menerima laporan hasil benchmark dalam bentuk analisis komparasi
c.Memberi rekomendasi terkait laporan
Tatalaksana Benchmark Data
Prosedur tata laksana kegiatan Benchmark Data di RSUD Trikora Salakan
adalah sebagai berikut :
1. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien memastikan data hasil
pencapaian indikator mutu telah selesai di analisis dan siap untuk
dilaksanakan benchmark.
2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan koordinasi dengan
Direksi menentukan rumah sakit yang akan dimohon benchmark data
mutu.
3. Melakukan browsing di internet untuk mencari literature terkini dari
external database baik dari jurnal maupun organisasi professional
lainnya.
4. RSUD Trikora Salakan melalui Direktur Utama membuat surat
permohonan benchmark ke rumah sakit lain.
5. Bagian Tata Usaha mengirim surat baik secara elektronik maupun Pos
sesuai dengan alamat Rumah Sakit yang akan dilakukan Benchmark.
6. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan koordinasi lanjutan
dengan rumah sakit lain, untuk memastikan data benchmark telah
diterima dan dilengkapi untuk dikirim kembali ke RSUD Trikora
Salakan .
7. Bagian Tata Usaha menerima balasan surat permohonan benchmark
dengan data yang sudah terisi sesuai denganform isian, kemudian
meneruskan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
8. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analisis komparasi
hasil pencapaian indikator mutu yang telah dibenchmark untuk

memberikan gambaran pencapaian data mutu di RSUD Trikora
Salakan kepada Direktur Utama.
Keamanan, Kerahasiaan Data, Hasil Benchmark Data
Kerahasiaan dan keamanan data terkait kontribusi rumah sakit terhadap
data external meliputi ketentuan yaitu:
1. Data benchmark dari RS luar hanya untuk perbandingan data mutu
sebagai bahan pembelajaran.
2. Data dari RS luar tidak dilakukan publikasi/posting.
3. Data dari RS luar tidak dipublikasikan tanpa seijin RS yang
bersangkutan.
4. Akses pengiriman dan penyimpanan data mutu dari luar RS
bersifat terbatas.
5. Sifat data merupakan katagori data RAHASIA.

BAB VIII
PENUTUP
Demikian telah disusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien RSUD Trikora Salakan. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien merupakan kegiatan peningkatan mutu yang berjalan secara
berkesinambungan dan berkelanjutan. Diharapkan dengan adanya
pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dapat dipakai
sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan sehingga
dapat lebih meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan yang ada di RSUD Trikora Salakan.
Namun demikian upaya-upaya ini akan lebih berhasil jika didukung
oleh pimpinan rumah sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit
kerja RSUD Trikora Salakan. Buku Pedoman PMKP ini akan direview secara
berkala, paling lambat 3 tahun sekali.

Lampiran
1. Form Penentuan indikator
2. Form data Indikator mutu

Pedoman PMKP RS Tadjuddin Chalid 30122016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman PMKP RS Tadjuddin Chalid 30122016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

RSUD TRIKORA SALAKAN

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 0

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 1

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 2

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 3

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 4

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 5

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 6

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 7

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 8

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 9

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 10

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 11

6. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 12

Strategi Pencapaian Mutu RSUD Trikora Salakan

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 13

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Sub Komite Sub Komite Mutu Sub Komite Sub Komite

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 14

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 15

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 16

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 17

DIREKSI Komite Mutu dan Keselamatan

Pelaksanaan program mutu ditingkat unit kerja dipimpin langsung

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 18

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 19

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 20

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 21

3. Memilih dan menetapkan 5 area prioritas

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 22

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 23

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 24

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 25

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 26

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 27

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 28

b. Alat Non Medis

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 29

Kesalahan Medis (Medical errors) adalah Kesalahan yang terjadi

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 30

Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 31

1. Standarisasi proses perawatan klinis

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 32

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 33

10 Pencegahan dan Angka kejadian infeksi aliran

Angka kejadian Infeksi

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 34

NO AREA MANAJEMEN INDIKATOR

NO AREA SKP INDIKATOR

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 35

Manajemen Risiko (Risk Management)

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 36

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 37

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 38

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 39

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 40

c. Keterlibatan pasien dan keluarga pasien

PROSES MANAJEMEN RISIKO

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 41

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Page | 42