Pedoman PMKP Versi Baru Rs Tadjuddin Chalid Ok Fix 07112016

PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
RSK. Dr. TADJUDDIN CHALID

MAKASSAR
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Keberhasilan pembangunan, meningkatnya status masyarakat serta
kemudahan Komunikasi dan teknologi sebagai konsekuensi logis peningkatan
pengetahuan menyebabkan masyarakat menghendaki pelayanan Rumah Sakit
yang lebih bermutu dan pelayanan yang berbasis keselamatan pasien.
Peningkatan mutu pada elemen struktur, proses dan outcome di institusi
rumah sakit akan menghasilkan pelayanan yang berkualitas tetapi masih
terdapat potensi terjadi kejadian yang tidak diinginkan (KTD) yang tidak
jarang berakhir dengan tuntutan hukum.
Untuk itu Rumah sakit perlu menetapkan rencana pelayanan yang
komperehensif dengan melibatkan pasien berdasarkan haknya. RSK. Dr.
Tadjuddin Chalid Makassar sebagai salah satu penyedia pelayanan kesehatan
yang mempunyai visi“Menjadi Rumah Sakit Terkemuka di Indonesia dalam
Pelayanan Rehabilitasi Kusta Tahun 2019” harus mampu untuk menjaga dan
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dengan mengembangkan sistem
pelayanan yang bermutu serta menjamin keselamatan pasien.
Selain berfungsi sebagai pemberi pelayanan, RSK. Dr. Tadjuddin Chalid
Makassar mempunyai fungsi pendidikan dan penelitian. Seiring dengan misi
dari rumah sakit menyediakan fasilitas untuk pendidikan, pelatihan,
penelitian dan pengembangan Rehabilitasi Medik, meningkatkan
profesionalisme dalam bidang pelayanan kesehatan dan manajemen rumah
sakit, memberikan pelayanan kesehatan bermutu dan paripurna dengan
memanfaatkan teknologi mutakhir, mewujudkan pelayanan kesehatan yang
berbasis kemitraan maka RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar perlu
menetapkan program dan mengembangkan sistem pelayanan kesehatan yang
mendorong pada keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Keselamatan (safety) di rumah sakit telah menjadi isu global yaitu
keselamatan pasien, keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page1

keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak
terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan yang
berdampak pada pencemaran lingkungan dan keselamatan bisnis rumah sakit
yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek tersebut
sangatlah penting dilaksanakan di RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar yang
merupakan pemberi pelayanan kepada masyarakat khususnya pasien, oleh
karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan dan hal tersebut berkait erat dengan isu mutu dan citra
perumahsakitan.
Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien
sesuai dengan yang di ucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu
Primum, Non nocere (First, do no ham). Namun dengan semakin
berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan khususnya di Rumah
Sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan – KTD (Adverse Event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Di Rumah Sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur,
banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non
profesi yang siap memberikan pelayanan 24 jam terus menerus. Keberagaman
dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat
terjadi KTD.
Pada tahun 2000 Institute of medicine di Amerika Serikat menerbitkan
laporan yang mengagetkan banyak pihak: TO ERR IS HUMAN”, Building a
safer health system. Laporan itu mengemukakan penelitian di Rumah Sakit di
Utah dan Colorado serta New York Di Utah dan Colorado ditemukan KTD
(Adverse Event) sebesar 2,9 %, dimana 66,6 % diantaranya meninggal.
Sedangkan di New York KTD sebesar 3,7 % dengan angka kematian 13,6 %.
Angka kematian akibat KTD pada pasien rawat Inap di seluruh Amerika yang
berjumlah 33,6 juta pertahun berjumalah 44.000 – 98.000 pertahun. Publikasi
WHO pada tahun 2004 mengumpulkan angka penelitian di Rumah Sakit di
berbagai negara; Amerika, Inggris, Denmark, Australia ditemukan KTD
dengan rentang 3,2 – 16,6%.

Di Indonesia data tentang KTD dan KNC masih sulit didapatkan (KKP-
RS,2008). Laporan insiden keselamatan pasien berdasarkan provinsi pada
2007 ditemukan provinsi DKI Jakarta menempati urutan tertinggi yaitu 37,9%
diantara delapan provinsi lainnya (Jawa Tengah 15,9%, DI Yogyakarta 13,8%,
Jawa Timur 11,7%, Sumatera Selatan 6,9 %, Jawa Barat 2,8%, Bali 1,4%, dan
Sulawesi Selatan 0,7 %). Bidang spesialisasi unit kerja ditemukan paling
banyak pada unit penyakit dalam, bedah, dan anak sebesar 56,7%
dibandingkan unit kerja lain, sedangkan untuk pelaporan jenis kejadian: KNC
lebih banyak dilaporkan sebesar 47,6% dibandingkan KTD sebesar 46,2%
(KKP-RS, 2008).
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSK. Dr.
Tadjuddin Chalid Makassar perlu dilakukan. Pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSK. Dr. Tadjuddin Chalid
Makassar mengacu pada UU No. 36 tahun 2009 dimana dalam pasal 3 di
sebutkan rumah sakit wajib memberikan perlindungan terhadap keselamatan
pasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di
rumah sakit serta meningkatkan mutu dan mempertahankan standar
pelayanan rumah sakit. Untuk itu diperlukan buku pedoman peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
B. TUJUAN
Tujuan Umum
Tujuan umum pedoman ini adalah sebagai acuan dalam upaya meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien di RSK. Dr. Tadjuddin
Chalid Makassar.
Tujuan Khusus
1. Terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit secara sistematis dan terarah.
2. Terlaksananya pencatatan insiden di rumah sakit dan pelaporannya secara
lengkap.

3. Terlaksananya pelaporan pelaksanaan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit secara paripurna dan berkesinambungan.
4. Terlaksananya monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit secara paripurna.
5. Mengembangkan proses penilaian yang mencakup struktur, proses dan
hasil (outcome) melalui indikator kunci yang sudah ditetapkan rumah
sakit.
6. Terlaksananya pelatihan tentang program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien bagi staf
7. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
8. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
9. Menurunnya kejadian tidak diharapkan di rumah sakit.
10. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.
C. SASARAN
Seluruh elemen yang ada di RSK. Dr. Tadjuddin Chalid yang berperan dalam
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman peningkatan mutu keselamatan pasien, meliputi:
1. Konsep dasar peningkatan mutu dan keselamatan pasien kesehatan
2. Pengorganisasian mutu dan keselamatan pasien
3. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4. Pemantauan, evaluasi, dan pelaporan kegiatan mutu dan keselamatan
pasien
5. Benchmarking data mutu dan keselamatan pasien
6. Pelatihan dan pendidikan yang mendukung upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
7. Manajemen risiko.

BAB II
KONSEP DASAR PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
Definisi Mutu
 Mutu adalah keseluruhan karakteristik barang atau jasa yang
menunjukkan kemampuannya dalam memuaskan kebutuhan konsumen,
baik berupa kebutuhan yang dinyatakan maupun kebutuhan yang tersirat
(Efendi, Ferry. 2009).
 Menurut IBM, 1982. Mutu adalah memenuhi persyaratan yang diminta
konsumen, baik konsumen internal maupun eksternal, dalam hal layanan
dan produk yang bebas cacat (Al-Assaf, 2009).
 Menurut Al-Assaf, 1998. Mutu adalah suatu proses pemenuhan kebutuhan
dan harapan konsumen, baik internal maupun eksternal. Mutu juga dapat
dikaitkan sebagai suatu proses perbaikan yang bertahap dan terus
menerus (Al-Assaf, 2009).
Mutu pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dapat
memuaskan setiap jasa pemakai pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
tingkat kepuasan rata- rata penduduk serta penyelenggaraannya sesuai
dengan standar dan kode etik profesi (Azrul Aswar,1996).
Mutu pelayanan kesehatan adalah memenuhi dan melebihi kebutuhan serta
harapan pelanggan melalui peningkatan yang berkelanjutan atas seluruh
proses. Pelanggan meliputi pasien, keluarga, dan lainnya yang datang untuk
mendapatkan pelayanan dokter, karyawan (Mary R. Zimmerman).
Mutu dapat dicapai dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

a. Berfokus pada pelanggan.
Yang menentukan mutu barang dan jasa adalah pelanggan eksternal.
Pelanggan internal berperan dalam menentukan mutu manusia, proses dan
lingkungan yang berhubungan dengan barang dan jasa.

b. Obsesi terhadap mutu
Penentuan akhir mutu adalah pelanggan internal dan eksternal. Dengan
mutu yang ditentukan tersebut, organisasi harus berusaha memenuhi atau
melebihi yang telah ditentukan.
c. Pendekatan ilmiah
Terutama untuk merancang pekerjaan dan proses pembuatan keputusan
dan pemecahan masalah yang berkaitan dengan pekerjaan yang dirancang
tersebut.
d. Komitmen jangka panjang
Agar penerapan mutu dapat berhasil, dibutuhkan budaya organisasi yang
baru. Untuk itu, perlu ada komitmen jangka panjang guna mengadakan
perubahan budaya.
e. Kerja sama tim
Kerja sama tim, kemitraan, dan hubungan perlu terus-menerus dijalin dan
dibina, baik antar aparatur antar organisasi maupun dengan pihak luar
(masyarakat).
f. Perbaikan sistem secara berkesinambungan
Setiap barang dan jasa dihasilkan melalui proses di dalam suatu system atau
lingkungan. System yang ada perlu diperbaiki secara terus-menerus agar
mutu yan dihasilkan lebih meningkat.
g. Pendidikan dan pelatihan
Pendidikan dan pelatihan merupakan faktor yang mendasar (fundamental).
Disini berlaku prinsip belajar yang merupakan proses tiada akhir dan tidak
mengenal batas usia. (Efendi, Ferry. 2009).
Batasan Operasional
1. Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik
untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan
masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).

Peningkatan mutu pelayanan kesehatan mengandung arti bahwa sarana
pelayanan kesehatan dan tenaga profesi kesehatan harus mampu
menunjukkan akuntabilitas sosial untuk memberikan pelayanan prima kepada
konsumen, yakni pelayanan yang sesuai dengan standar yang ada. Selain itu
peningkatan mutu menunjukkan pada tingkat kemampuan pelayanan
kesehatan dalam menimbulkan rasa puas pada diri setiap pasien.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah
pada tingkat input dan proses. Rumah sakit harus dapat menilai diri ( self
assessment) dan memberikan pelayanan yang sesuai dengan standar yang
telah ditentukan. Alat ukur instrument mutu pelayanan rumah sakit dapat
menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Dengan mengukur hasil
kinerja rumah sakit dapat mengetahui input dan proses yang baik yang akan
menghasilkan output yang baik pula.
a. Memenuhi kebutuhan pasien
1) Memenuhi pelayanan yang di inginkan pasien.
2) Memenuhi apa yang dipikirkan pasien tentang pelayanan yang anda
berikan.
3) Membangun kebersamaan antara pasien dan petugas terhadap pelayanan
kesehatan yang diberikan.
b. Mengukur dan menilai pelayanan yang diberikan
1) Mengukurdan menilai apa yang dilakukan.
2) Mengukur pengaruh pelayanan yang diberikan terhadap kepuasan
pasien.
3) Mengukur dan menilai variable yang penting guna perbaikan.
c. Memperbaiki proses pelayanan
1) Menyederhanakan memperbaiki proses terus menerus, sesuai standar
pelayanan.
2) Mengurangi kesalahan dan hasil yang buruk.
d. Meningkatkan mutu pemberi pelayanan

1) Integrasi tim untuk mengurangiduplikasi hasil pekerjaan dan
pemborosan sumberdaya.
2) Memberikan penghargaan, meningkatkan tanggung jawab, dan
kerjasama dalam pelayanan kesehatan.
3) Membentuk dan mmberdayakan GKM atau kelompok budaya kerja.
e. Memenuhi (kuantitas) dan kualitas sarana dan prasarana yang digunakan
untuk melakukan pelayanan kesehatan. (Wijoyo, Djoko. 2008).
Dimensi Mutu
Enam dimensi mutu berdasarkan WHO adalah:
1. Safety
Aman yaitu meminimalkan risiko terhadap cidera, infeksi atau bahaya lain
yang berkaitan dengan pelayanan. Keamanan pelayanan melibatkan
petugas dan pasien.
2. Access
Akses adalah pelayanan kesehatan tidak terhalang oleh keadaan geografis,
sosial, ekonomi, budaya, organisasi atau hambatan bahasa.
3. Appropriateness
Kelayakan adalah pelayanan yang diberikan relevan dengan kebutuhan
klinis pasien dan didasarkan pada perkembangan ilmu pengetahuan.
4. Acceptability
Pelayanan yang diberikan dapat diterima oleh masyarakat pengguna / yang
membutuhkan
5. Effectiveness
Keefektifan yaitu kualitas pelayanan kesehatan tergantung dari efektivitas
yang menyangkut norma pelayanan kesehatan dan petunjuk klinis sesuai
standart yang ada.
6. Efficiency
Efisien yaitu rasio antara output pelayanan terkait dengan biaya yang
dikeluarkan untuk memberikan atau menyediakan pelayanan. Dimensi
yang penting dari kualitas karena efisiensi akan mempengaruhi hasil
pelayanan kesehatan, apalagi sumberdaya pelayanan kesehatan pada

umumnya terbatas. Pelayanan yang efisien pada umumnya akan
memberikan perhatian yang optimal kepada pasien dan masyarakat.
Petugas akan memberikan pelayanan yang terbaik dengan sumber daya
yang dimiliki.
2. Keselamatan Pasien (Patient Safety)
Definisi keselamatan pasien (patient safety) adalah pasien bebas dari
harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang
potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik/ sosial/ psikologis/ cacad/
kematian/dll) terkait dengan pelayanan kesehatan.
Keselamatan pasien (Patien Safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana
rumahsakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi :
assessmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
resiko pasien,pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindaklanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko. (Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS, DepKes RI
2006).
Sistem ini dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya.
Terdapat 7 standar keselamatan pasien, yaitu :
1. Hak Pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien. (Panduan Nasional Keselamatan Pasien, DepKes RI 2006)
Terdapat tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit, yaitu :

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan ciptakan
kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil
2. Pimpin dan dukung staf dengan membangun komitmen dan fokus yang
kuat dan jelas tentang keselamatan pasien
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko dengan mengembangkan
sistem dan proses pengelolaan resiko, serta lakukan identifikasi dan
assesmen hal yang potensial bermasalah
4. Kembangkan sistem pelaporan dengan melaporkan kejadian/insiden
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien dengan cara
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa
kejadian itu timbul
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. (Yahya
Adib,2013)
3. Clinical Pathway
Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan
standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti,
dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di
rumah sakit.
Manfaat Clinical Pathway adalah :
- Mengurangi variasi layanan perawatan unutk kasus yang sama (biaya
lebih mudah diprediksi)
- Tools untuk pelaksanaan keselamatan pasien (Patien Safety)
- Tools untuk pelaksanaan audit medis
- Tools untuk pengecekan bila ada medical errors
- Penilaian kinerja (Perfomance) SMF dan individu profesi
Data pengisian formulir Clinical Pathway diisi oleh perawat penanggung
jawab ruangan, dokter dan koder.

4. Indikator Klinis
Indikator klinis adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu
kegiatan klinis dengan menggunakan berbagai instrument. Indikator klinis
sebagai pedoman untuk mengukur dan mengevaluasi kualitas asuhan pasien
dan berdampak terhadap pelayanan. Indikator klinis yang dipantau untuk
menilai mutu pelayanan berdasarkan 11 (sebelas) area klinis, yaitu :
1. Assesment terhadap area klinik
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6. Kesalahan medis (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan isi dan penggunaan catatan medis
10. Pencegahan dan kontrol infeksi, survey dan pelaporan
11. Riset klinik
5. Indikator Manajemen
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan
merupakan variabel untuk menilai perubahan. Penentuan indikator
manajemen dengan berdasarkan 9 (sembilan) area manajemen,, yaitu :
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan
3. Manajemen Resiko
4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6. Harapan dan Kepuasan Staf

7. Demografi Pasien dan Diagnosis KlinisDibuat laporan 10 besar
penyakit
8. Manajemen Keuangan
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga dan staf. Pencegahan dan
pengendalian dapat dilakukan seperti : Edukasi hand hygiene,
ketaatan cuci tangan pengunjung, ketaatan penggunaan alat pelindung
diri. (Luwiharsi, Bidang Diklat KARS).
Pemilihan 9 indikator area manajemen berdasarkan: volume tinggi,resiko tinggi
dan biaya tinggi. Indikator dikumpulkan dan dianalisis, hasil analisis ditindak
lanjuti untuk dilakukan perbaikan.
6. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Indikator sasaran keselamatan pasien yang dipantau untuk menilai mutu
pelayanan berdasarkan 6 (enam) area sasaran keselamatan pasien, yaitu :
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, , tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh
7. Root Cause Analysis (RCA)
RCA adalah metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar masalah dari
kejadian yang tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali. Metode ini digunakan secara
retrospektif untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan KTD.
Langkah-langkah RCA :
1. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data (Observasi, dokumentasi, interview)
4. Petakan kronologi kejadian

5. Identifikasi masalah
6. Analisis informasi
7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement
8. Manajemen Risiko (Risk Manajemen)
Manajemen Risiko adalah proses menemukan dan menilai resiko terhadap
operasi organisasi dan menentukan bagaimana resiko tersebut dapat
dikendalikan atau dikurangi. Manajemen Resiko merupakan proses mengenal,
mengevaluasi, mengendalikan, meminimalkan resiko dalam suat organisasi
secara menyeluruh Manajemen resiko dalam pelayana klinis (Clinical Risk
Manajemen) adalah meminimalkan risiko terhadap pasien :
- Dengan mengenal kesalahan atau kemungkinan kesalahan selama
mendapat asuhan klinis
- Mengenal faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya kesalahan/
risiko
- Belajar dari pengalaman setiap adanya KTD
- Memastikan bahwa dilakukan tindakan untuk mencegh terjadinya
kesalahan /risiko
- Membangun sistem untuk mencegah terjadinya risiko
9. FMEA ( Failure Mode and Effects Analysis ) / Analisis Modus Kegagalan dan
Dampak (AMKD)
FMEA / AMKD adalah metode perbaikan kinerja dengan
mengidentifikasikan dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal
tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien. FMEA
merupakan proses proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi
dan mengantisipasi kesalahan sehingga meminimalkan dampak buruk.
FMEA dapat dilakukan pada proses yang telah dilakukan saat ini dan
proses yang belum dilakukan atau baru akan dilakukan misalnya : pembelian
alat baru, redesain kamar operasi, dll.

Strategi Pencapaian Mutu RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
Untuk meningkatkan mutu RSK.Dr. Tadjuddin Chalid maka disusunlah
strategi sebagai berikut:
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan
prinsip mutu pelayanan RSK. Dr. Tadjuddin Chalid sehingga dapat
menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-
masing unit kerjanya.
b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya
manusia di RSK. Dr. Tadjuddin Chalid, serta upaya meningkatkan
kesejahteraan karyawan.
c. Menciptakan budaya mutu di RSK.Dr. Tadjuddin Chalid, termasuk
didalamnya menyusun program mutu RSK.Dr. Tadjuddin Chalid
dengan pendekatan Focus PDCA.

BAB III
PENGORGANISASIAN PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Direktur Utama
Ketua Komite
Sekretaris
Sub Komite Sub Komite Sub Komite Sub Komite

Mutu Keselamatan Manajemen Resiko Pelaporan
PIC PENGUMPUL DATA

CHAMPION KP
1. RS membentuk Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai

pelaksana kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab kepada
Direktur Utama RS.
Keanggotaan KPMKP terdiri dari unsur manajemen dan unsur dari profesi
kesehatan yang ada di RS.
2. Tugas Pokok dan Fungsi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien:
a. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien adalah unit kerja yang berada
dibawah garis komando direktur utama, terdiri dari beberapa orang
yang memahami tentang penentuan prioritas, metode pengumpulan
data, validasi data dan analisa data.
b. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien memformulasikan program
PMKP rumah sakit sesuai dengan referensi dari standar JCI dan
standar KARS.
c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab dalam
menggkordinasikan, menfasilitasi serta mengawasi implementasi
program setelah mendapat persetujuan dari Direktur Utama agar
berjalan sesuai ketentuan.
d. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien memfasilitasi pemberian
bantuan terkait koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu
rumah sakit.
e. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan koordinasi dengan
Penanggung Jawab Mutu di Instalasi/Bidang/Bagian dalam
pemantauan program PMKP rumah sakit dan program PMKP unit
kerja.
f. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menerima tembusan laporan
secara regular hasil pemantauan program PMKP dari Penanggung
Jawab Mutu.
g. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mengevaluasi dan
mengkompilasi seluruh laporan hasil pemantauan program PMKP dari
instalasi/bidang/bagian menjadi sebuah laporan mutu yang telah
dilengkapi dengan pembahasan dan analisa PDCA
h. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mengkomunikasikan hasil
pencapaian mutu secara regular melalui rapat mutu ke seluruh
instalasi/bagian/bidang serta dengan mengedarkan notulen rapat mutu
dan rekomendasi mutu
i. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien memberikan laporan
pencapaian program mutu rumah sakit secara berkala ke Direktur
Utama.

j. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan follow-up terhadap
kasus-kasus terkait keselamatan pasien dan kejadian yang tidak
diharapkan, mengumpulkan data untuk melakukan analisa serta
melaporkan kepada Direktur Utama untuk selanjutnya dapat
dilakukan diskusi yang mendalam serta merumuskan rekomendasi
untuk perbaikan.
k. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien merancang,
mengkoordinasikan, memfasilitasi dan atau memberikan pelatihan
PMKP sesuai kebutuhan dan sesuai kontribusi staf dalam program
PMKP.
l. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mengkoordinasikan,
memfasilitasi upaya perbaikan mutu dalam konvensi mutu internal
dan eksternal, melaporkan hasilnya dan mengawasi implementasinya.
m. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien memfasilitasi upaya perbaikan
yang berhasil dilakukan yang dipertahankan di seluruh rumah sakit
dan mengawasi implementasinya.
Tanggung Jawab Komite mutu dan keselamatan pasien:
a. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.
b. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan akreditasi nasional dan
internasional.
c. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan inovasi peningkatan mutu.
d. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien kepada Direktur Utama.
e. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan performa kerja staf di Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien.
Wewenang Komite Mutu dan Keselamatan pasien :
a. Menugaskan staf dalam pelaksanaan program Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.

b. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit dari unit-unit terkait dilingkungan RSK. Dr. Tadjuddin Chalid
Makassar.
c. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSK. Dr.
Tadjuddin Chalid Makassar terkait pelaksanan program Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan
mutu RS.
d. Memberikan rekomendasi kepada Direktur Utama terkait evaluasi dan
tindak lanjut dari setiap program dalam rangka perbaikan mutu
pelayanan RS secara keseluruhan.
PENGORGANISASIAN PELAKSANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN INSTALASI/BIDANG/BAGIAN/UNIT KERJA
DIREKTUR UTAMA
KOMITE MUTU DAN

DIREKTUR UNIT PENJAMINAN
KESELAMATAN PASIEN MUTU
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM MUTU

DI INSTALASI / BIDANG / BAGIAN
KETUA PELAKSANA PROGRAM

MUTU
KELOMPOK KERJA PROGRAM

INSTALASI
MUTU
STAF PELAKSANA PROGRAM

INSTALASI
MUTU

Pelaksanaan program mutu ditingkat unit kerja dipimpin langsung oleh
Kepala Instalasi/Bidang/Bagian yang selanjutnya disebut sebagai Penanggung
jawab Mutu. Penanggung jawab mutu dalam melaksakana program mutu dibantu
oleh ketua pelaksana dan kelompok kerja program mutu sehingga dapat
memastikan upaya perbaikan mutu dilaksanakan oleh seluruh staf. Ketua
pelaksana program mutu memiliki tanggung jawab dalam menggkoordinir serta
mengarahkan kelompok kerja program mutu dalam melakukan tabulasi dan
analisa data yang telah diambil selama periode pemantauan di seluruh area
kerjanya serta melaksanakan upaya peningkatan mutu di wilayah kerjanya.
Kelompok kerja program mutu yang terdiri dari beberapa orang yang
dipilih di setiap instalasi/bidang/bagian memiliki tugas melakukan pengumpulan
dan validasi data serta ikut berperan aktif dalam upaya pelaksanaaan perbaikan
mutu di wilayah kerjanya. Jumlah kelompok kerja untuk setiap
instalasi/bidang/bagian berbeda-beda tergantung besar kecil area dan jenis
pelayanan yang diberikan (klinis atau non klinis). Pencatatan data dilakukan
setiap hari oleh staf pelaksana program mutu untuk kemudian direkapitulasi
setiap bulan.
Pelaporan program PMKP adalah dalam bentuk tertulis dari pelaksaaan
program serta upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Melalui pelaporan
dapat dievaluasi pelaksanaan, data pencapaian, kendala/ permasalahan serta
upaya tindak lanjut perbaikan program. Pengawasan program dapat dilakukan
melalui analisa laporan, desiminasi hasil pencapaian serta telusur lapangan.
Hasil pengawasan dijadikan dasar rekomendasi sebagai upaya perbaikan mutu
dan keselamatan pasien.
Para kelompok kerja program mutu memegang peranan dalam
mengumpulkan dan memvalidasi data. Data yang telah dicatat kemudian
dilaporkan kepada ketua pelaksana program mutu. Laporan ini selanjutnya
disampaikan kepada penanggung jawab program mutu di instalasi/ bidang/
bagian untuk diolah lebih lanjut menjadi laporan instalasi/bidang/bagian.
Laporan ini di sampaikan kepada direktur terkait dan ditembuskan ke Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien. Kemudian direktur menganalisa laporan serta

memberikan rekomendasi tertulis ataupun lisan untuk selanjutnya para direktur
menyampaikan laporan sesuai dengan tanggungjawab wilayah kerjanya ke
Direktur Utama selaku pimpinan tertinggi di RS Dr. Tadjuddin Chalid Makassar.
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien selaku unit yang mengkoordinasi
pelaksanaan program PMKP rumah sakit akan mengkompilasi seluruh laporan
yang ditembuskan oleh para penanggung jawab pelaksana program mutu.
Laporan kompilasi ini akan dianalisa setiap 3 bulan dan setahun sekali.
Selanjutnya laporan ini akan diserahkan kepada Direktur Utama. Direktur
Utama selanjutnya akan melaporkan hasil pelaksanaan program mutu kepada
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan.
Landasan Hukum
1. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UU RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. UU RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
4. SK Menteri Kesehatan RI No. 129/Menkes/ SK/ II/ 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1691 /Menkes/ Per/
VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6. Keputusan Direktur Utama RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar No. HK
02.04/11.3/756.1/2014 tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
7. Keputusan Direktur Utama RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar tentang
Pembentukan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Kebijakan PMKP terdiri dari: kebijakan umum, kebijakan pelayanan

medis, kebijakan pengendalian mutu,kebijakan kepegawaian,kebjakan
pemeliharaan sarana, kebijakan logistic, kebijakan keuangan, kebijakan
hubungan kerja. Semua kebijakan tersebut di atas dibuat dalam SOP dan
ditanda tangani oleh direktur utama.

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
No Kebijakan SOP Regulasi

I KEBIJAKAN UMUM Peraturan Direktur tentang
a. Kebijakan Hari Hari dan Jam kerja
Kerja Peraturan Direktur tentang
b. Kebijakan Pakaian Dinas
Pakaian Dinas
II KEBIJAKAN Peraturan Direktur tentang
PELAYANAN MEDIS pemberlakuan Standar
A. Kebijakan SPM Pelayanan Pelayanan Medis RS ( Buku
Standar Medis Standar Pelayanan RS yang
Pelayanan Medis diterbitkan RS)
SAK Buku SAK (Standar Asuhan
B. Kebijakan Keperawatan)  Peraturan
Standar Direktur tentang
Pelayanan memperlakukan SAK di RS
Keperawatan SOP tentang Evaluasi Penerapan Asuhan
pelayanan Keperawatan RS
C. Kebijakan farmasi
Pelayanan Peraturan Direktur yang berisi
Farmasi tentang rasio penggunaan obat
generik, dokter tetap dihimbau
menggunkan obat generik 
kebijakan umum farmasi
D. KebijakanEtik Pemberlakuan standar Etik

Kedokteran Kedokteran (Peraturan
Direktur)  Buku Standar
Kode Etik Kedokteran
E. Kebijakan Etik
Keperawatan Pemberlakuan Standar Etik
Keperawatan (Peraturan
Direktur)  Buku Standar
F. Kebijakan Kode Etik Keperawatan
Pengendalian
Infeksi Pembentukan Tim
Nosokomial Pengendalian Infeksi
Nosokomial  Pengawasan
dan Pengendalian Infeksi
SOP Alur Nosokomial
berobat IRJ Tim PPI  Menyusun
Pedoman Pelaksanaan Infeksi
G. Kebijakan SOP Alur Nosokomial  Sosialisasi
Pelayanan IRJ Pasien Rawat program PPI  Rapat
Inap Evaluasi
H. Kebijakan SOP rawat
Pelayanan Ranap bersama
SOP pindah Peraturan Direktur tentang
dokter atas IRJ

permintaan
sendiri
SOP pindah Peraturan Direktur ttg
kamar / naik Instalasi Rawat Inap
kelas
SOP tentang
rujukan pasien
I. Kebijakan
pelayanan SOP tentang
Penunjang Medis pemeriksaan
yang dirujuk
SOP menerima
rujukan
Peraturan direktur tentang
Pelayanan Penunjang Medis
III KEBIJAKAN
PENGENDALIAN  Pembentukan Tim
MUTU Pengendalian Mutu RS
1. Kebijakan  Tim  Menyusun
Pengendalian Pedoman Pelaksanaan
Mutu RS Pengendalian Mutu
 Penetapan 5 prioritas
dari 10 yang sudah
ditetapkan beserta
indikatornya
SPO Konsul  Tim  rapat evaluasi
2. Kebijakan rutin , lapor k Direktur
Pengendalian
Mutu Yanmed
SOP Rekam  Pembentukan Panitia
3. Kebijakan Mutu Medis Rekam Medis RS
Pengendalian RM SOP Alur dan
metode
penilaian  Penetapan Metode
Penilaian Pemakaian
4. Kebijakan Mutu Peralatan Medis
Pengendalian SOP Pemakaian  Standarisasi
Mutu Peralatan Peralatan Medis pemeliharaan peralatan
Medis dan non dan non Medis medis  kalibrasi
medis
 Peraturan Direktur
SOP tentang RM
5. Kebijakan RM Penyimpanan
Berkas RM  Peraturan Direktur
SOP tentang Informed
pemusnahan Consent
berkas RM
6. Keijakan  Pemberlakuan pedoman
Informed Consent Standar Kode Etik RS

 Pembentukan Tim Etik
7. Kebijakan Etik RS
RS SOP Alur
Pelaporan
Pelanggaran
Etik RS
IV KEBIJAKAN
KEPEGAWAIAN Peraturan Direktur Tentang
1. Kebijakan Kebijakan MSDM
Penerimaan
Karyawan Baru
2. Kebijakan
Promosi, Mutasi,
Demosi
3. Kebijakan Diklat
4. Kebijakan
Reward dan
Punishment
5. Kebijakan
Penilaian Kinerja
6. Kebijakan
Pemutusan
Hubungan Kerja
V KEBIJAKAN
PEMELIHARAAN
SARANA SOP Peraturan Direktur tentang
1. Pemeliharaan pemeliharaan Kebijakan Pemeliharaan
Gedung alat Sarana
2. Pemeliharaan
Peralatan SOP
Mekaniko Pemeliharaan
Elektrical kendaraan
3. Kebijakan SOP jadwal
Pemeliharaan pemeriksaan
Kendaraan RS alat
4. Kebijakan laboratorium
Pemeliharaan
Alat Medis SOP
Pemeriksaan
5. Kebijakan Sanitasi
Pemeriksaan Lingkungan
Sanitasi
Lingkungan
VI KEBIJAKAN LOGISTIK SOP Pengadaan Tim Pengadaan Barang
Barang
VII KEBIJAKAN
KEUANGAN Penetapam Sistem Akuntansi
1. Kebijakan yang digunakan, bentuk
Akuntansi laporan (bulanan, triwulan,
semester)

2. Kebijakan SOP Stock
Piutang Opname
3. Kebijakan
Persedian
SOP Kebijakan
4. Kebijakan Aktiva Aktiva Tetap
Tetap
SOP Kebijakan
5. Kebijakan barang Barang Rusak
Rusak
6. Kebijakan Pajak
7. Kebijakan
Pengawasan
Keuangan
8. Kebijakan
Transaksi
Keuangan
VIII KEBIJAKAN
HUBUNGAN
KERJASAMA
1. Kebijakan
kerjasama dengan
Institusi
Pendidikan
2. Kebijakan
kerjasama dengan
Rumah Sakit Lain
3. Kebijakan
kerjasama dengan
pihak ke tiga

BAB IV
KEGIATAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria, serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan RSK. Dr. Tadjuddin Chalid
Makassar.
A. KEGIATAN POKOK
1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
2. Monitoring indikator mutu prioritas RS.
3. Pemantauan pelaksanaan program Keselamatan Pasien
4. Pemantauan mutu unit kerja.
5. Monitoring peningkatan mutu SDM
6. Manajemen Resiko terintegrasi
7. Pemantauan penilaian pelayanan yang dikontrakkan
8. Monitoring Pemantauan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
9. Monitoring hasil evaluasi kinerja staf klinik dan non klinik
B. RINCIAN KEGIATAN
1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
a. Pembentukan tim clinical pathway
b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi asuhan
klinis
c. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi  penyakit atau
prosedur tindakan yaitu Ulkus plantaris komplikata, reaksi kusta,
gangguan mobilisasi pada amputasi, gangguan ambulasi pasca
stroke, dan demam berdarah dengue.
d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas
e. Penyusunan 5 clinical pathway
f. Edukasi ke staf klinis

g. Uji coba implementasi
h. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi
i. Implementasi 5 PPK & 5 CP
j. Monitoring implementasi PPK & CP  audit klinis
k. Pelaporan hasil audit
l. Rencana Tindak Lanjut.
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan
pasien
a. Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS
b. Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP melalui rapat
antara Direktur dengan Panitia Mutu serta seluruh Ka Unit
c. Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP oleh Direktur
d. Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, lap.
ke Dir RS, feed back ke unit kerja.
e. Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data
f. Pelaksanaan pengumpulan data
g. Validasi data indikator mutu area klinis
h. Analisa data indikator
i. Penyusunan laporan mutu ke Direktur
j. Feed back hasil mutu ke unit kerja
k. Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas hasil
surveilance/indikator area klinis no 10
3. Monitoring pelaksanaan program Keselamatan Pasien yang dilaksanakan
oleh Panitia Keselamatan Pasien RS
4. Monitoring indicator mutu unit kerja
a. Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unit kerja
b. Pilih dan tetapkan indikator unit kerja
c. Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa & feedback
data indikator mutu unit kerja
d. Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator
e. Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien

f. Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan
g. Pengumpulan data
h. Analisa data
i. Pelaporan
j. Feedback
k. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
5. Monitoring peningkatan mutu SDM
a. Pelatihan mutu untuk Direksi RS
b. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS
c. Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim PMKP
d. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data
e. Monitoring, mengadakan, serta mengusulkan pelatihan, diklat serta
kegiatan peningkatan mutu SDM lainya
6. Pelaksanaan manajemen resiko terintegrasi, pelaporan, monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut program Manajemen Resiko RS.
7. Monitoring penilaian kontrak kerja
8. Monitoring terhadap pelaksanaan Pemantauan, pencegahan dan
pengendalian infeksi yang dilaksanakan oleh panitia PPI.
9. Penilaian kinerja pegawai melalui penilaian Sasaran Kinerja Pegawai
(SKP).
KESELAMATAN PASIEN
Definisi Keselamatan pasien/ Patient Safety adalah Pasien bebas dari Harm /
cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan
terjadi (penyakit, cedera fisik/ sosial/ psikologis/ cacat, kematian dll) terkait
dengan pelayanan kesehatan.
Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian atau situasi yang
dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/ cidera yang tidak
seharusnya terjadi. Insiden keselamatan pasien meliputi :
a. Kejadian Sentinel
b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )

c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )
e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )
Definisi kejadian sentinel adalah Kejadian yang menyebabkan kematian atau
kerugian atau kecatatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang
tidak diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah.
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya
c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan
pembedahan
d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang
bukan orang tuanya
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah : Kejadian yang menyebabkan cedera
atau komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih
lama, kecacatan atau kematian yang bukan oleh proses penyakit
Kejadian tidak diharapkan antara lain :
a. Reaksi tranfusi di rumah sakit
b. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
c. Kesalahan medis (medical error) yang menyebabkan kecatatan dan
perpanjangan hari rawat
d. Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca
operasi
e. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi
f. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah Kejadian yang berpotensi menyebabkan
kerugian atau bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut
tidak terjadi

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian/ bahaya yang tidak
berkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari/
dicegah dan tidak perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi
dapat diselesaikan oleh unit terkait antara lain :
 Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan
 Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien
 Kejadian komplain pasien / keluarga pasien
Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi
tidak menimbulkan cedera.
Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden.
Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar :
a. Bangunan
1. Atap pecah / bocor
2. Tembok retak
3. Plafon retak
4. Plafon berlubang
5. Plafon bocor
6. Ubin pecah/berlubang
7. Lantai licin/berlumut
8. Kaca retak
9. Jendela rusak
10. Pintu rusak
11. Pipa air bocor
12. Keran air bocor
13. Talang air bocor / meluap
14. Saluran pembuangan air tersumbat
15. Lantai basah
16. Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah

b. Alat Non Medis
1. Roda bed / kursi rusak
2. Bed pasien berkarat/ keropos
3. Pembatas bed pasien rusak
4. Pengunci tiang infus longgar / tajam
5. Tiang infus rusak
6. Tempat duduk rusak
7. Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
8. Kabel listrik berserakan/ tidak rapi
9. AC bocor/ tidak berfungsi
10. Kursi operator bedah beroda (IKO)
11. Kunci roda bed tidak berfungsi
12. Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti
c. Alat Medis
 Umum
1. Masa kalibrasi alat terlewati
2. Tensi air raksa bocor
3. Syringe pump tidak berfungsi optimal
4. Defibrilator dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
5. Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai
6. Alat EKG rusak / tidak siap pakai
7. Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
8. Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
9. Alat suction tidak berfungsi dengan baik
10. Pisau /gunting medis tidak tajam
 Laboratorium
1. Alat analisa tidak berfungsi / rusak
2. Jarak antar bed terlalu dekat
 Kamar Operasi

1. Kauter tidak berfungsi dengan baik
2. Warmer tidak berfungsi dengan baik
 Kamar Bersalin
1. Alat NST tidak berfungsi dengan benar
2. Incubator tidak siap pakai/rusak
3. Alat Doppler tidak berfungsi
 Radiologi
1. Alat tidak berfungsi dengan baik
2. Tampilan gambar tidak jelas
d. Obat
1. Obat High alert tidak tertandai dengan benar
2. Penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3. Penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4. Tidak tersedia / tidak lengkap – nya obat emergency setelah di gunakan
5. Penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar
Kesalahan Medis (Medical errors) adalah :Kesalahan yang terjadi dalam proses
asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana
atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission).
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah Suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang
dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem
ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan
operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien.
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden.

Form ini bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan/ dikopi untuk alasan
apapun. Kepala bagian memilah insiden yang dikirim ke Tim KPRS menjadi

insiden klinis dan non klinis, untuk insiden klinis menentukan risk grading
matrix, kemudian menyerahkan laporan insiden kepada Tim KPRS dengan
persyaratan: untuk laporan insiden kategori low dilaporkan paling lambat 7 x 24
jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high dan moderate selambatnya
1 x 24 jam. Untuk kategori low, maka unit yang bertindak sebagai penyebab
insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil
grading Moderate, High, dan Sentinel maka tim KPRS akan menerbitkan FTKP
untuk analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden yang
terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan dilakukan
monitoring keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak
lanjut sudah efektif dan berkaitan dengan prosedur makan dilanjutkan dengan
pembuatan prosedur baru, bila belum efektif maka dilakukan analisa ulang
terhadap insiden yang terjadi.
Manajemen Risiko (Risk Management) adalah : Dalam hubungannya dengan
operasional rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas
perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi
nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik
medis.
RISK GRADING MATRIX

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian aktual
1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY
Lev DESKRIP CONTOH DESKRIPSI

el SI
1 Insignificant Tidak ada cedera

Minor  Cedera ringan
2
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
Moderate Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
3 intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
Major  Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
4
sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan
5
perjalananpenyakit yang mendasarinya
RISK GRADING MATRIX
Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering Moderate Moderate High Extreme Extreme
Terjadi
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)
4

Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang Low Low Moderate High Extreme
sekali (>5 thn/x)
1
TINDAKAN
Can be Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate review

manage by Clinician should assess urgent treatment & action required
procedure the consequences againts should be undertaken at Board level.
cost of treating the risk by senior management Director must be
informed
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table

matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna
bands risiko.
a. Skor Risiko
SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi
dan dampak.

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko
ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka
untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah
Bands biru : Rendah / Low
Bands hijau : Sedang / Moderate
Bands kuning : Tinggi / High
Bands merah : Sangat tinggi / Extreme
b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna
yaitu: biru, hijau, kuning, dan merah.
ANALISIS AKAR MASALAH

( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )
A. Pengertian
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang
mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup
adekuat untuk mencegah terulangnya insiden yang sama. RCA berusaha
menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut :
1. Apa yang telah terjadi?

2. Apa yang seharusnya terjadi?
3. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah
kejadian yang sama terulang?
RCA wajib dilakukan pada :
 Semua kematian yang tidak diharapkan

 Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent,
kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh.
Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab
langsung dan akar masalah. Penyebab langsung (immediate
cause/proximate cause) adalah suatu kejadian (termasuk setiap kondisi)
yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan suatu
insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah
terjadinya insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak

faktor (kejadian, kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan
proximate cause, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah
terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari satu akar
masalah.
 Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah :

1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung
2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang
mendasari terjadinya penyebab langsung.
3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.
4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti
pada penyebab langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.
5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan
tidak dapat ditelusur lagi, inilah yang dimaksud dengan akar
masalah.
 Cara membedakan root cause dan contributing cause :

1. Apakah insiden dapat terjadi jika “cause” tesebut tidak ada?
Tidak : root cause Ya : contributing
2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika
“cause” dikoreksi atau dieliminasi?

3. Apakah koreksi atau eliminasi “cause” dapat menyebabkan insiden

yang serupa?
Apabila ketiga jawabab adalah “tidak”, maka cause tersebut adalah

“root cause”
Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka cause tersebut

adalah “contributing cause”.
B. Langkah Root Cause Analisis (RCA)

Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut:
a. Identifikasi insiden yang akan dianalisis

b. Tentukan tim investigator
c. Kumpulkan data
 Observasi : kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan,
posisi, hal-hal yang berhubungan dengan insiden.
 Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data,
observasi dan inspeksi
 Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung guna
pengecekan data hasil observasi dan dokumentasi.
d. Petakan kronologi kejadian
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah
bagan.
Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut :
a. Kronologi cerita / narasi

Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan
waktu, dibuat berdasarkan kumpulan data saat investigasi.
Kronologi cerita digunakan jika:

1. Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah, praktek dan
faktor kontribusinya sederhana.
2. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian
yang lebih kompleks
3. Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai
ringkasan di mana hal tersebut mudah dibaca.
Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi
Nilai negatif :
a. sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
b. sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan
banyak pihak
b. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.
Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian dalam proses
di mana masalah terjadi.
c. Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar:
tanggal, waktu, cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain
yaitu: informasi tambahan, praktek yang baik (Good Practice), dan
masalah / CMP (Care Management Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada
kejadian yang berlangsung lama.
d. Time person grids
Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan

orang (staf, dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum,
selama, dan sesudah kejadian.
Time person grid digunakan ketika :
 Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan

investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden.
 Berguna pada keadaan jangka pendek
 Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai
untuk mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil.
Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:
a. buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom

b. dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
c. kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris
atasnya
d. kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau
kegiatan staf yang terlibat
Nilai positif :
 dapat digunakan pada waktu yang pendek
 dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah
informasi
 pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
Nilai negatif :
 hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek

 orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada
 terfokus pada individu
C. Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP)

Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan
atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa
terdiri dari beberapa CMP.
1. Prinsip Dasar CMP :
pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang
ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung
pada adverse event.

D. Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
1. 5 Why (why-why chart)

Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab
sehingga mengarah pada akar permasalahan dari problem yang
teridentifikasi.
2. Analisis perubahan / change analysis

Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai
rencana (apa dan mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:
 Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian

terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yang menyebabkan
perubahan situasi.
 Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian
tindakan atau kerusakan alat.
Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori

dengan prakteknya. Langkah-langkahnya :
a. pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom

1)
b. petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1
(kolom 2)
c. bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai
masalah? Catat pada kolom yang telah disediakan (kolom 3)
d. catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan
dalam rekomendasi.
3. Analisis hambatan / barrier analysis
Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :

a. penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah
terjadinya insiden
b. mengapa penghalang gagal?
c. penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali?
Ada empat tipe penghalang, yaitu :
1) penghalang fisik
2) penghalang natural
3) penghalang tindakan manusia
4) penghalang adminstrasi
Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang
yang berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori “Swiss Cheese”
Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis
4. Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat
memberikan dampak pada timbulnya insiden.
Faktor
Faktor Faktor Faktor Orang &
pasien petugas tim manajemen
CMP
Faktor
Faktor Faktor Faktor eksternal/
komunikasi Lingkungan tugas di luar RS
kerja
Gambar . Teori Fish bone

2. CLINICAL PATHWAY
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan

terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien
berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang
berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu
tertentu selama di rumah sakit. Clinical pathway diterapkan kepada
semua pasien rawat inap yang terdiagnosis : Ulkus plantaris komplikata,
reaksi kusta, gangguan mobilisasi pada amputasi, gangguan ambulasi
pasca stroke, dan demam berdarah dengue.
1. Penetapan Area Prioritas

Pengelompokan Indikator Mutu Rumah Sakit Dr. Tadjuddin Chalidn
berdasarkan prioritas area yang akan dilakukan evaluasi adalah sebagai
berikut:
Prioritas
No Evaluasi SKP Keterangan
Area
1. Angka
Kejadian
Sasaran
pasien masuk
1 Keselamatan SKP.1 Proses
rawat inap
Pasien
tanpa gelang
identitas
2. TBaK
prosedur
ditandatangani SKP.2 Proses
DPJP dalam 24
jam
3. Angka
ketepatan
penyimpanan SKP.3 Proses
dan pemberian
label LASA
4. Kepatuhan
penandaan Output
lokasi operasi SKP.4 pelayana
sebelum pasien n
dilakukan

operasi (site
marking)
Audit
kepatuhan
petugas
dalam Output
5. melakukan SKP 5
pelayanan
cuci tangan 6
langkah dan
5 saat
6. Pemakaian
gelang kuning Output
SKP 6
pada pasien pelayanan
risiko jatuh
1. Angka
kelengkapan
pengkajian Asesmen Pasien Prosedur
awal Medis
IGD
2. Waktu lapor
hasil tes kritis Laboratorium Prosedur
Laboratorium
3. Waktu lapor
hasil tes kritis Radiologi Prosedur
Laboratorium
4. Tidak adanya
Indikator kejadian salah Prosedur bedah Prosedur
2 Area sisi
klinis
5 Angka
peresepan obat Penggunaan
Output
di luar antibiotika dan obat
pelayanan
formularium lain
nasional
6. Angka
kesalahan Medication error Prosedur
pemberian obat
7. Terpenuhinya
asesmen pasien
pra anestesi Penggunaan
Prosedur
oleh dokter anestesi
anestesi

8. . Angka
keterlambatan
pemenuhan Penggunaan darah
kebutuhan Prosedur
dan produk darah
darah transfusi
rawat inap
9.Angka
pengembalian
berkas rekam Ketersediaan isi dan
Proses
medik lengkap penggunaan RM
dalam 24 jam
10.Angka Pencegahan dan

kejadian pengendalian
infeksi aliran infeks, surveilans Out come
darah perifer dan pelaporan
(plebitis)
1. TDD , tidak
ada kegiatan
riset
1.Angka
ketidaksedia
an obat
Pengadaan rutin Proses
sesuai
formularium
RS
2. ketepatan
waktu
Indikator pemberian
Pelaporan yang
Area insentif Proses
3 diwajibkan
Manajeme sesuai
n kesepakatan
waktu
3. Angka
kejadian
petugas
Manajemen resiko Out come
kesehatan
tertusuk
jarum
5. Angka Penggunaan sumber Proses

ketepatan daya
waktu
menanggapi
kerusakan
alat
6. Angka
Harapan dan
kepuasan Out come
kepuasan pasien / klg
pelanggan
6. Indeks
Harapan dan
kepuasan Proses
kepuasan staf
staf
7. Data 10
besar
penyakit di Demografi dan
Proses
Instalasi diagnosa klinis
Rawat Inap
Manajemen
7. POBO Proses
keuangan
Pencegahan dan
pengendalian dari
kejadian yang dapat
9. Kalibrasi
menimbulkanmasala Proses
Alat Medis
h bagi keselamatan
pasien, keluarga
pasien dan staf
1. Patient with
ischemic
stroke
prescribed
antitrombotic
therapy at
discharge
2. Ischemic or
Indikator hemorrhagic
4 Library of stroke patient
Measure who were
assessed for
rehabilitation
services
3. Patient that
have hospital-
acquired
(nosocomial)
pressure ulcer
(s)

(category/stag
e II) on the
day of the
prevalence
study
4. Exclusive
breast milk
feeding during
the newborn’s
entire
hospitalization
5. Adult smoking
cessation
advice/counsel
ing given to
patients who
smoke
cigarettes and
who are
hospitalized
for pneumonia

BAB V
METODE
1. Metode yang dilakukan dalam pemilihan indikator mutu unit/ruangan di
rumah sakit dapat dijelaskan sebagai berikut:
1) Berdasarkan rancangan proses yang baik, yaitu:
a. Konsisten dengan misi dan rencana Rumah Sakit
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan klinis,
kepustakaan ilmiah dan berbagai informasi berbasis bukti yang
relevan dalam hal rancangan praktek klinis
d. Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen resiko yang relevan
f. Dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di Rumah Sakit
g. Dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari
Rumah Sakit lain
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan
system
2) Setiap area akan ditentukan indikator-indikator yang akan dianalisa
dan dievaluasi dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan
pasien berdasar pada :
a. Dampak pasien
b. Area yg memerlukan perbaikan performa
c. Level diperlukan perbaikan
d. Hubungan dengan strategi plan RS
e. Frekunsi kejadian/isu
f. Peluang keberhasilan
g. Dampak keuangan
h. Fokus pimpinan
i. Dampak outcome pasien
j. Kepuasan karyawan/dokter

k. Statutory requirement
Pemiliihan indikator pada setiap area dengan berpedoman pada :
1. Sahih (valid)
2. Dapat dipercaya (reliable)
3. Sensitif
4. Spesifik
Indikator yang dipilih berfokus pada :
1. Proses berisiko tinggi
2. Volume besar
3. Cenderung menimbulkan masalah
4. Sahih (valid)
Pemilihan indikator mutu berdasarkan pada :
a. High Risk
- Merujuk pada area yg rawan atau tidak stabil
- Mempertimbangkan risiko-2 perawatan pada populasi tertentu,
potensialdampak kegagalan pemberian tindakan/pengobatan yg
salah
- Kategori ini termasuk pasien eksperimental atau intervensi khusus
yang berisiko
b. High Volume
- Yaitu pelayanan yang frekuensinya besar
- Demografis pasien berperan dalam hal ini
- Pasien apa yg paling sering dilayani di RS
c. Problem Prone
- Prosedur atau proses yg dapat menghasilkan outcome yg tidak
diharapkan
- Berikan perhatian khusus pada area dimana proses tidak berjalan
baik atau outcome tidak konsisten
Setelah di skoring, kemudian diurut berdasarkan nilai terbesar dan
dipilihlah indikator prioritas.

1. Metode yang digunakan dalam pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
Mutu dan Keselamatan Pasien adalah FOCUS-PDCA Plan-Do-Check-Act
yang ditemukan oleh Walter Shewhart dan disempurnakan oleh Edwards
Deming merupakan proses perbaikan mutu yang banyak dipakai dan
sudah diakui di dunia. Merupakan singkatan yang menggambarkan
komponen dasar dari proses peningkatan mutu kinerja (Spath, 2009).
Pada sekitar awal tahun 1990, dikembangkan model FOCUS-PDCA.
(Batalden dan Stolzt dalam Spath, 2009) merupakan rangkaian kegiatan
yang terdiri dari menemukan masalah, mengorganisir tim kerja,
mengklarifikasi teori terbaru tentang permasalahan, memahami
penyebab masalah, memilih proses potensial untuk menyelesaikan
masalah, perencanaan kerja, pelaksanaan kerja, pengawalan kerja dan
perbaikan kerja yang dilakukan terus-menerus dan berkesinambungan.
Siklus FOCUS-PDCA digunakan dalam pelayanan kesehatan untuk
penyelesaian masalah dalam rangka peningkatan mutu pelayanan
kesehatan.
Adapun pengertian dari masing-masing siklus F-O-C-U-S P-D-C-A yang
terdiri dari sembilan tahapan (Spath, 2009), yaitu:
a. F = Find : Menemukan / Mengidentifikasi
Menemukan / mengidentifikasi merupakan kegiatan mencari proses
yang perlu perbaikan. Menentukan proses dan komponen yang
terlibat dalam proses tersebut. Mencatat keuntungan yang dapat
diterima bila dilaksanakan perbaikan pada proses tersebut.
Memahami bagaimana proses tersebut sesuai dengan ketentuan dan
prioritas Rumah Sakit.
b. O = Organize : Mengorganisir Tim Kerja
Memilih tim yang berpengetahuan luas dalam proses tersebut.
Menentukan ukuran tim, yang terdiri dari anggota yang mewakili
berbagai komponen yang terlibat dalam organisasi, memilih anggota,
dan mempersiapkan diri untuk mendokumentasikan rencana
perbaikan.

c. C = Clarify : Mengklarifikasi Teori Terbaru Tentang Permasalahan
Memperjelas pengetahuan terkini dalam proses. Tim yang telah
terbentuk harus mengulas pengetahuan terkini yang kemudian
menghubungkan dengan proses yang telah terlaksana untuk dapat
menganalisa dan membedakan kesenjangan dalam proses tersebut.
d. U = Understand : Memahami Penyebab Masalah
Memahami penyebab variasi/ kesenjangan/ permasalahan. Tim akan
mengukur proses dan mempelajari penyebab variasi/ kesenjangan/
permasalahan. Mereka kemudian akan merumuskan rencana untuk
pengumpulan data (indikator), dengan menggunakan informasi
spesifik tentang permasalahan pada proses untuk membangun
gambaran proses yang terukur dan terkendali.
e. S = Select : Memilih Proses Potensial Untuk Menyelesaikan Masalah
Memilih proses perbaikan yang potensial. Menentukan tindakan yang
perlu diambil untuk meningkatkan proses (harus didukung oleh bukti
yang terdokumentasi)
f. P = Plan : Perencanaan
Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara
penyelesaian masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana
yang lengkap serta saling terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai
sebagai pedoman dalam melaksanaan cara penyelesaian masalah.
Hasil akhir yang dicapai dari perencanaan adalah tersusunnya
rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang akan
diselenggarakan.
g. D = Do : Pelaksanaan
Melaksanakan rencana yang telah disusun. Jika pelaksanaan rencana
tersebut membutuhkan keterlibatan staf lain di luar anggota tim,
perlu terlebih dahulu diselenggarakan orientasi, sehingga staf
pelaksana tersebut dapat memahami dengan lengkap rencana yang
akan dilaksanakan.
h. C = Check : Pemeriksaan

Yang dilakukan dalam tahap ini ialah secara berkala memeriksa
kemajuan dan hasil yang dicapai dan pelaksanaan rencana yang telah
ditetapkan.
i. A = Action : Perbaikan
Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan
rencana kerja. Lakukanlah penyempurnaan rencana kerja atau bila
perlu mempertimbangkan pemilihan dengan cara penyelesaian
masalah lain. Untuk selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki
tersebut dilaksanakan kembali. Jangan lupa untuk memantau
kemajuan serta hasil yang dicapai. Untuk kemudian tergantung dari
kemajuan serta hasil tersebut kemudian melaksanakan tindakan
yang sesuai.

BAB IX
PENCATATAN DAN PELAPORAN
a. Pencatatan kegiatan PMKP rumah sakit dengan sensus harian indikator
mutu yang di buat oleh setiap unit kerja
b. Pengumpulan data indikator mutu dilakukan di sub komite pelaporan
c. Proses analisis data indikator mutu menggunakan metode perhitungan
excell sederhana dengan merekapitulasi hasil sensus harian dan survei.
d. Proses validasi dilakukan dengan langkah-lagkah sebagai berikut:
1. Validator yang ditunjuk membuat tim untuk pengambilan data ulang
yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya.
2. Menggunakan sample statisik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya
maka dilakukan total sampling.
3. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang.
4. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi
yang baik adalah 90%.
5. Jika elemen data yang ditemukan ternyata tidak sama, dengan catatan
alasannya (mis: data tidak jelas definisinya) dilakukan tindakan koreksi.
6. Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.
b. Pelaporan hasil pencatatan kegiatan PMKP dilaporkan dari unit kerja
kepada Komite PM dan KPRS kemudian kepada Direktur Utama untuk
selanjutnya dilaporkan kepada Dirjen Yankes Kemenkes RI.
Alur:
Unit kerja  Komite PMKP  Direktur Utama RS  Pemilik
c. Feed back data hasil analisa indikator mutu disampaikan dari Komite PM
dan KPRS kepada Direkktur selanjutnya disampaikan kepada unit kerja
Alur :
Komite PMKP  Direktur Utama RS  unit kerja

d. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) disampaikan oleh Unit Kerja
kepada Komite PMKP rumahsakit untuk selanjutnya disampaikan kepada
Direktur dan kemudian dilaporkan kepada DewanPengawas.
Alur :
Unit kerja - Komite PMKP  Direktur Utama RS - Pemilik
e. Feed back Insiden Report disampaikan dari Direktur Utama kepada Unit
kerja
Alur :
Direktur  unit kerja
f. Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.

BAB X
MONITORING DAN EVALUASI
a. Seluruh jajaran manajemen RS secara berkala melakukan monitoring dan

evaluasi program dilaksanakan oleh Komite mutu dan Keselamatan
Pasien.
b. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS secara berkala (paling lama 3

tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur mutu di RS.
c. Komite mutu dan Keselamatan PasienRS melakukan evaluasi kegiatan
setiap bulan dan membuat tindak lanjutnya.
d. Komite mutu dan keselamatan pasien RS melakukan analisa pemenuhan
indikator setiap tiga bulan dan membuat tindak lanjutnya (laporan
triwulanan)
e. Monitoring dan evaluasi alur pelaporan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
f. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS membuat rencana dan
melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
menggunakan proses yang konsisten dalam melakukan identifikasi area
prioritas untuk perbaikan.
g. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS mendokumentasikan perbaikan
yang dicapai dan mempertahankan capaian per triwulan dengan langkah-
langkah sebagai berikut:
1. Membuat check list proses identifikasi kebutuhan pengukuran atau
perbaikan dengan menggunakan template yang telah ditetapkan.
2. Setelah check list dilengkapi, dilakukan analisa oleh komite mutu dan
keselamatan pasien bersama dengan pimpinan rumah sakit dalam rapat
direksi.
3. Hasil analisa dijadikan bahan rancang ulang yang selanjutnya akan
dibuatkan standar prosedur operasional yang baru sebagai bahan acuan
baru dan akan tetap dipantau oleh komite mutu dan keselamatan
pasien.

BENCHMARK DATA
Pengertian Benchmark Data Mutu
Beberapa definisi yang harus dipahami dalam hal melaksanakan benchmarking
mutu adalah sebagai berikut:
Benchmarking didefinisikan sebagai proses perbaikan mutu dimana organisasi
mengukur performance dengan membandingkannya dengan organisasi lain yang
terbaik, menentukan bagaimana Rumah Sakit mencapai performancenya dan
menggunakan infromasinya untuk meningkatkan performance nya (Sower, Duffy
dan Gerald 2008).
Benchmark Data Mutu adalah membandingkan hasil pencapaian data mutu
internal rumah sakit dengan data mutu rumah sakit lain, evidence base dan
ketentuan lainnya untuk membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat
perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya perbaikan.
Data Mutu adalah data pencapaian hasil pemantauan indikator mutu yang telah
dilakukan analisis.
Proses analisis komparasi sesuai yaitu, Proses analisis dilakukan dengan
membandingkan secara internal, membandingkan dengan rumah sakit lain bila
tersedia, dan membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan
dengan praktek yang baik.
Proses benchmarking harus memenuhi prinsip prinsip yang ditentukan oleh
standar Etika benchmarking Internasional (Sower, Duffy dan Gerald 2008) yaitu,:
 Prinsip legalitas
 Prinsip pertukaran/exchange
 Prinsip kerahasiaan/confidentiality
 Prinsip Penggunaan
 Prinsip Kontak dengan orang pertama/first party contact
 Prinsip kontak dengan orang ketiga/third party contact
 Prinsip penyelesaian/completion
 Prinsip pemahaman dan tindak lanjut/understanding and action

Maksud Dan Tujuan Benchmark Data Mutu
Maksud dan tujuannya sebagai berikut : Sasaran dari analisis data adalah agar
dapat dilakukan perbandingan bagi rumah sakit melalui empat cara :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau
satu tahun ke tahun berikutnya.
2. Dengan rumah sakit luar yang memiliki performance yang baik
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional
atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau
peraturan.
4. Dengan database external yang didapatkan dari literature yang diakui
referensinya sebagai acuan praktek yang paling baik.
RUANG LINGKUP BENCHMARK DATA MUTU
Ruang lingkup kegiatan benchmarking data mutu Rumah Sakit adalah sebagai
berikut:
1. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Memastikan data hasil pencapaian indikator mutu pada periode tertentu
telah selesai di analisis dan siap untuk dilaksanakan benchmark
b. Melakukan koordinasi dengan Direksi menentukan rumah sakit yang akan
dimohon benchmark data mutu
c. Melakukan browsing di internet untuk mencari literature terkini dari
external database baik dari jurnal maupun organisasi professional lainnya
d. Melakukan koordinasi lanjutan dengan rumah sakit lain, untuk
memastikan data benchmark telah diterima dan dilengkapi untuk dikirim
kembali ke RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar.
e. Melakukan analisis komparasi hasil pencapaian indikator mutu RSK. Dr.
Tadjuddin Makassar dengan data benchmark RS luar dan literature yang
terkini dan mengambil suatu kesimpulan bagaimana level performance
RSK. Dr. Tadjuddin dibandingkan dengan data lain untuk membantu RS
belajar dari data external dan melakukan upaya perbaikan
f. Membuat laporan atas hasil analisis komparasi nilai pencapaian indikator
mutu yang telah di benchmark kepada Direktur Utama.

2. Sub Bagian Tata Usaha
a. Melayangkan surat baik secara elektronik maupun Pos sesuai dengan
alamat Rumah Sakit yang akan dilakukan Benchmark
b. Menerima balasan surat permohonan benchmark dengan data yang sudah
terisi sesuai dengan form isian, kemudian meneruskan ke Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien
3. Direktur Utama
a. Menyetujui dan menandatangani surat permohonan benchmark ke rumah
sakit lain
b. Menerima laporan hasil benchmark dalam bentuk analisis komparasi
c. Memberi rekomendasi terkait laporan
Tatalaksana Benchmark Data
Prosedur tata laksana kegiatan Benchmark Data di RSK. Dr. Tadjuddin Chalid
Makassar adalah sebagai berikut :
1. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien memastikan data hasil pencapaian
indikator mutu telah selesai di analisis dan siap untuk dilaksanakan
benchmark.
2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan koordinasi dengan Direksi
menentukan rumah sakit yang akan dimohon benchmark data mutu.
3. Melakukan browsing di internet untuk mencari literature terkini dari
external database baik dari jurnal maupun organisasi professional lainnya.
4. RSK. Dr. Tadjuddin Chalid melalui Direktur Utama membuat surat
permohonan benchmark ke rumah sakit lain.
5. Bagian Tata Usaha mengirim surat baik secara elektronik maupun Pos
sesuai dengan alamat Rumah Sakit yang akan dilakukan Benchmark.
6. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan koordinasi lanjutan
dengan rumah sakit lain, untuk memastikan data benchmark telah diterima
dan dilengkapi untuk dikirim kembali ke RSK. Dr. Tadjuddin Chalid.
7. Bagian Tata Usaha menerima balasan surat permohonan benchmark dengan
data yang sudah terisi sesuai denganform isian, kemudian meneruskan ke
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

8. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analisis komparasi hasil
pencapaian indikator mutu yang telah dibenchmark untuk memberikan
gambaran pencapaian data mutu di RSK. Dr. Tadjuddin Chalid kepada
Direktur Utama.
Keamanan, Kerahasiaan Data, Hasil Benchmark Data
Kerahasiaan dan keamanan data terkait kontribusi rumah sakit terhadap data
external meliputi ketentuan yaitu:
1. Data benchmark dari RS luar hanya untuk perbandingan data mutu sebagai
bahan pembelajaran.
2. Data dari RS luar tidak dilakukan publikasi/posting.
3. Data dari RS luar tidak dipublikasikan tanpa seijin RS yang bersangkutan.
4. Akses pengiriman dan penyimpanan data mutu dari luar RS bersifat
terbatas.
5. Sifat data merupakan katagori data RAHASIA.

BAB XI
PENUTUP
Demikian telah disusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar. Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien merupakan kegiatan peningkatan mutu yang berjalan
secara berkesinambungan dan berkelanjutan. Diharapkan dengan adanya
pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dapat dipakai sebagai
pedoman kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan sehingga dapat lebih
meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang ada
di RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar.
Namun demikian upaya-upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh
pimpinan rumah sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja RSK. Dr.
Tadjuddin Chalid Makassar. Buku Pedoman PMKP ini akan direview secara
berkala, paling lambat 3 tahun sekali.

Template
No PERTANYAAN Y/T
Apakah sesuai dengan visi, misi, sasaran

1.
organisasi
2. Apakah area risiko tinggi ?
3. Apakah area volume tinggi ?
4. Apakah area rawan masalah ?
5. Apa dimensi performance yg dituju ?
Apakah terkait dengan pengukuran yg diminta oleh
6.
pemerintah ?
Apakah terkait dengan pengukuran yg diminta
7.
akreditasi ?
8. Apakah terkait Sasaran Keselamatan Pasien ?
Pernahkah menerima kompalain pasien atau staf
9.
dalam/di area ini ?
10. Sudahkah aktifitas ukuran menunjukan penurunan
performa ?
11. Apakah pernah teridentifikasi adanya potensial
masalah dalam literatur atau asosiasi profesi atau
sumber lain ?
12. Apakah perlu kejadian khusus ?
13. Apa sumber daya yg diperlukan ?
14. Apakah proyek ini dapat menghemat biaya ?
Contoh form penentuan indikator mutu

NO Inst. / Unit Indikator Mutu
a. ..........
1 Rawat Inap
b. ..........
b. ..........
2 Rawat Jalan
c. ..........
3 Laboratorium a. ............
4 Dst..
High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = (nilai x bobot =
(nilai x bobot = skor)
skor) skor)
NO Indikator Mutu Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Jumlah
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

N B S N B S N B S

Angka pemenuhan transfusi
1
darah rawat inap
2 Persentasi kejadian pasien jatuh
Pemakaian gelang kuning pada
3 pasien Rawat Inap yang dinilai
mempunyai risiko jatuh
Tbak prosedur ditandatangani
4
oleh DPJP dalam 24 jam
5 Dst..
Keterangan:
NHigh Risk: 1=Sangat Tidak berisiko, 2= Tidak Berisiko, 3= Risiko Rendah, 4= Risiko Sedang, 5=Risiko Tinggi
High Volume: Jumlah kasus Nilai 1 = 1 – 15, 2 = 16 – 30, 3 = 31 – 45, 4 = 46 – 60, 5 = 61 – 75
Problem Prone: 1= Jika terjadi tidak menimbulkan masalha bagi yang lain, 2= Jika terjadi menimbulkan kurang dari 3
masalah baru, 3= Jika terjadi menimbulkan 4-5 masalah baru, 4= Jika terjadi menimbulkan 6-7 masalah baru, 5=
Jika terjadi menimbulkan lebih dari 7 masalah baru
B Bobot (High risk = 50, high volume = 30, high cost = 20)
S Skor (Jumlah kasus x bobot)
Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor .
Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI

INSIDEN KLINIS
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT

Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan dan Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain
2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN

Komponen Subkomponen
Organisasi dan Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan

a. Tujuan dan Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
Kebijakan, Standar dan Tujuan c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan Kebijakan
h. Fasilitas dan Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
a. Ketersediaan
SDM b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan Staf
yang Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
Perlengkapan a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenace Peralatan
8. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Supervisi dan Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
Kepemimpinan dan Tanggung
Jawab a. Kepemimpinan Efektif
b. Uraian Tugas Jelas

Respon terhadap Insiden Dukungan peer group setelah insiden
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

Kompetensi a.Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental
a. Motivasi
b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban Mental
c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja = Gangguan Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan dan akurasi hasil
test a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas
alat medis b. Kalibrasi
Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP
7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi
a. Kepribadian
Personal b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik
8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
b. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

E. Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement
LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN : __________________________________________________
Tim :
Ketua :
Anggota : 1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan YA TIDAK
Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?
Siapa yang menjadi notulen ? _______
Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________
LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI
-Observasi langsung : __________________
-Dokumentasi: 1. ______________________
2. ______________________
3. ______________________
4. ______________________
5. ______________________
- Interview (dokter atau staf yang terlibat)
1. _______________________________________

2. _______________________________________
3. _______________________________________
4. _______________________________________
5. _______________________________________
LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TABULAR TIMELINE
Waktu /
Kejadian
Kejadian
Informasi
tambahan
Good
Practice
Masalah
Pelayanan
FORM TIME PERSON GRID
waktu
staf yang
terlibat
LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CMP
MASALAH INSTRUMEN / TOOLS

3
LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI

FORM TEKNIK (5) MENGAPA
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa
FORM ANALISIS PERUBAHAN
Prosedur yang Prosedur yang Apakah terdapat

normal (SOP) dilakukan saat bukti perubahan
insiden dalam proses?
FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalang pada Apakah penghalang Mengapa penghalang
masalah ini? dilakukan? gagal? Apa dampaknya?
FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN

(diagram fish bone lihat atas)
LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

Faktor T Penang Waktu Sumber daya Bukti p
tin Tingkat par
kontributor gung yang penyelesai a
da rekomendasi jawab dibutuhkan an af
ka (individu,
n tim,
direktorat,
RS)
Failure Mode Effects & Analysis

( FMEA/ Analisa Modus Kegagalan dan Dampaknya )
 Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan
sebelum terjadi . Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien
 Proses pro aktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi
 Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk
Langkah– langkah FMEA
 Tentukan Topik proses FMEA.

 Bentuk Tim
 Gambarkan Alur Proses
 Analisa Hazard Score
 Tatalaksana dan Pengukuran Outcome
 Standarisasi / redesign proses / design control
 Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
 Implementasi dan monitor proses yang baru
Langkah 1 & 2
- Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan bentuk Tim
- Tim menyesuaikan Proses yang dipilih
- Pilih Proses yang akan dianalisa
- Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila proses nya kompleks
Langkah 3A
Gambarkan alur Proses

Jelaskan tahapan – tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku di
Rumah Sakit. Tahapan Proses isikan dalam kotak 1 , 2, 3, 4, 5, 6, dst
Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang
berlaku dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu proses atau sub proses untuk
ditindak lanjuti
Kemudian masing – masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub Proses pada
baris A, B, C, D, E. dst
1 2 3 4 5 6
Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub
Proses proses proses proses proses proses
A._______ A._______ A.________ A.________ A.____ A.______

B._______ B._______ B.________ B.________ B.___ B._____
C._______ C._______ C.________ C.________ C.____ C.____
D._______ D._______ D.________ D.________ D.____ D.____
E._______ E._______ E.________ E.________ E.____ E.______
Langkah 3B
Gambarkan Alur Sub Proses
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada kotak A,B,C,D,E.
Masing – masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya, isikan
pada baris 1, 2, 3, 4, 5
A B C D E

Modus Modus Modus Modus Modus
Kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan

kegagalan
1. ________ 1. ________ 1. ________ 1.________ 1.________
2. ________ 2. ________ 2. ________ 2. _______ 2. ______
3. ________ 3. ________ 3. ________ 3. ______ 3.______
4. ________ 4. ________ 4. ________ 4. ________ 4. ______
Langkah 4
Analisa Hazard Score
Isikan masing – masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lembar kerja
1. Modus Kegagalan
Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing – masing beri nilai pada nomor
selanjutnya
2. Akibat / Severity ( S)
Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah dampaknya
terhadap pelanggan
Nilai 1 = bila kesalahan tidak menimbulkan dampak / cidera pada pelayanan kesehatan (
perhatikan pada lembar Analisa Hazard Minor )

Nilai 5 = bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi
menimbulkan kerugian minor ( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Moderat )
Nilai 7 = bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien (
perhatikan pada lembar Analisa Hazart Mayor )
Nilai 10 = bila kegagalan menimbulkan kematian atau kecacatan ( perhatikan pada lembar
Analisa Hazart Katastropik )
3. Potensial Penyebab / Occurrence ( O )
Yang paling memungkinkan penyebab terjadinya kesalahan – garis ini harus selalu terisi
dan seberapa sering penyebab atau kesalahan model ini terjadi ?
Nilai 1 = Hampir tidak pernah terjadi ( > 5 tahun )
Nilai 5 = Jarang ( dapat terjadi dalam >2 tahun sampai 5 tahun )
Nilai 7 = Kadang – kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun )
Nilai10 = Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (beberapa kali dalam 1
tahun)
4. Pendeteksian / Detectability ( D )
Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau
penyebabnya?
Nilai 1 = mudah dideteksi
Nilai 5 = agak susah dideteksi
Nilai 7 = susah dideteksi
Nilai 10 = tidak dapat dideteksi
5. RPN
Hasil perkalian S X O X D

6. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti pada langkah 5 berdasarkan
nilai tertinggi pada RPN ( Risk Priority Number )
PROCESS & FAILURE PROXIMATE EFFECTS S O D RANK ACTION

SUBPROCESSES MODE CAUSES S O D R PLAN
P
N
Langkah 5
Tata Laksana dan Pengukuran Outcome
Lembar Kerja
Modus Potensi RPN Peringkat Tindak lanjut KPI PIC Dukungan

Kegagalan Penyebab Manajemen
Langkah 6
Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan :
 Mengeliminasi risiko bila memungkinkan

 Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi
Langkah 7
Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
2. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses FMEA yang baru untuk
menguji apakah proses tersebut masih berpotensi menimbulkan kegagalan
3. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan untuk

mengeliminasi / meminimalkan risiko
Langkah 8
Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah beberapa failure
mode di-eliminasi.

Pedoman PMKP Versi Baru Rs Tadjuddin Chalid Ok Fix 07112016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman PMKP Versi Baru Rs Tadjuddin Chalid Ok Fix 07112016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

RSK. Dr. TADJUDDIN CHALID

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page1

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page2

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page3

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page4

Mutu dapat dicapai dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page5

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page6

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page7

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page8

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page9

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page10

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page11

6. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page12

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page13

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page14

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Sub Komite Sub Komite Sub Komite Sub Komite

PIC PENGUMPUL DATA

1. RS membentuk Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page16

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page17

KOMITE MUTU DAN

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM MUTU

KETUA PELAKSANA PROGRAM

KELOMPOK KERJA PROGRAM

STAF PELAKSANA PROGRAM

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page18

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page19

Kebijakan PMKP terdiri dari: kebijakan umum, kebijakan pelayanan

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page20

No Kebijakan SOP Regulasi

D. KebijakanEtik Pemberlakuan standar Etik

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page21

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page22

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page23

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page24

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page25

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page26

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page27

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page28

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page29

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page30

Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden.

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page31

RISK GRADING MATRIX

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page32

Lev DESKRIP CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera

RISK GRADING MATRIX

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page33

Can be Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate review

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table

SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :