PEDOMAN

PASIEN SAFETY

RUMAH SAKIT UMUM NIRWANA

2020
1
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Seiring dengan kemajuan teknologi dan kemudahan dalam mengakses
informasi tentang kesehatanan dan pelayanan kesehatan memberi dampak
pada peningkatan pengetahuan masyarakat terhadap kesehatan dan pelayanan
kesehatan. Hal tersebut membuat masyarakat menjadi kritis terhadap
pelayanan kesehatan. Masyarakat sekarang mulai mengetahui bahwa
mendapatkan pelayanan kesehatan yang aman merupakan hak mereka. Untuk
itu Rumah sakit berkewajiban untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan
yang berfokus pada keselamatan pasien.
Ada lima aspek keselamatan yang harus dilaksanakan oleh
penyelenggara pelayanan kesehatan (rumah sakit), yaitu: keselamatan pasien
(patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan
bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity)
yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “ bisnis ”
rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit.
Rumah sakit merupakan sebuah industri yang lingkungannya
merupakan “high risk environtment” dimana terdapat ratusan macam obat,
ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis
tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam
terus menerus. Lingkungan yang demikian kompleks berpotensi untuk terjadi
Kejadian Tidak Diharapkan yang jika tidak dikelola dengan baik dalam suatu
program keselamatan pasien (patient safety) maka dapat merugikan pasien
yang pada akhirnya juga dapat merugikan rumah sakit.
IOM (Institute of Medicine) di Amerika Serikat pada tahun 2000
menerbitkan laporan yang mengagetkan banyak pihak : “TO ERR IS
HUMAN”, Building a Safer Health System. Laporan itu mengemukakan
penelitian di rumah sakit di Utah dan Colorado serta New York. Di Utah dan
Colorado ditemukan KTD (Adverse Event) sebesar 2,9 % dimana 6,6 %
diantaranya meninggal. Sedangkan di New York KTD adalah sebesar 3,7 %
dengan angka kematian 13,6 %.

2
 Angka kematian akibat KTD pada pasien rawat inap di seluruh
Amerika yang berjumlah 33,6 juta pertahun berkisar 44.000 – 98.000
pertahun. Publikasi WHO pada tahun 2004, mengumpulkan angka-angka
penelitian rumah sakit di berbagai negara : Amerika, Inggris, Denmark, dan
Australia, ditemukan KTD dengan rentang 3,2 – 16,6 %. Dengan data-data
tersebut, berbagai negara segera melakukan penelitian dan pengembangan
Sistem Keselamatan Pasien.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi kejadian Nyaris Cedera (Near
Miss) masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan “ mal
praktek ” yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam rangka
meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit maka Perhimpunan Rumah
Sakit Seluruh Indonesia telah mengambil inisiatif membentuk Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP - RS). Komite tersebut telah aktif
melaksanakan langkah-langkah persiapan pelaksanaan keselamatan pasien
rumah sakit dengan mengembangkan laboratorium program keselamatan
pasien rumah sakit.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat
maka pelaksanaan program keselamatan pasien di rumah sakit perlu
dilakukan. Karena itu diperlukan acuan yang jelas untuk melaksanakan
keselamatan pasien tersebut. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit yang terutama berisi Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit
dan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit diharapkan
dapat membantu rumah sakit dalam melaksanakan kegiatannya.

B. Tujuan Pedoman Keselamatan Pasien

1. Tujuan Umum
Sebagai Pedoman bagi Manajemen RS Umum Nirwana untuk
dapat melaksanakan program keselamatan pasien dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.
2. Tujuan Khusus
a. Sebagai acuan yang jelas bagi Manajemen RS Umum Nirwana
didalam mengambil keputusan terhadap keselamatan pasien.

3
 b. Sebagai acuan bagi para dokter untuk dapat meningkatkan
keselamatan pasien.
c. Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan
terarah.

C. Sasaran
1. Terselenggaranya sistem pelaporan, pembahasan, koreksi tindakan dan
monitoring dan evaluasi KTD.
2. Terselenggaranya sistem pendekatan reaktif melalui root cause
analysis dalam rangka menurunkan KTD.
3. Tersedianya SDM yang professional dan berkompeten, berpegang pada
nilai etik dan moral serta memiliki culture of safety.
4. Berjalannya sistem komunikasi yang kondusif antar petugas dan
petugas serta pasien / keluarga.
5. Tersedianya SOP / standar pelayanan yang berdasar pada evidence
based didukung dengan teknologi yang mendukung keselamatan
pasien.

D. Manfaat
1. Dapat meningkatkan mutu pelayananan yang berkualitas dan citra
yang baik bagi RS Umum Nirwana.
2. Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung jawab
dan rasa nilai kemanusian terhadap keselamatan pasien di RS Umum
Nirwana.
3. Dapat meningkatkan kepercayaan antara dokter dan pasien terhadap
tindakan yang akan dilakukan.
4. Mengurangi terjadinya KTD di rumah sakit.

E. Dasar Hukum
1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

4
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
8. Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS, Departemen Kesehatan RI,
Maret 2008

5
 BAB II
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

A. Mengapa Keselamatan Pasien?

Sejak awal tahun 1900 institusi rumah sakit selalu meningkatkan mutu
pada 3 (tiga) elemen yaitu struktur, proses, dan outcome dengan
bermacam-macam konsep dasar. Program regulasi yang berwenang
misalnya antara lain penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit, penerapan
Quality Assurance, Total Quality Management, Continuous Quality
Improvement, Perijinan, Akreditasi, Kredensialing, Audit Medis, Indikator
Klinis, Clinical Governance, ISO, dan lain sebagainya. Harus diakui
program-program tersebut telah meningkatkan mutu pelayanan rumah
sakit baik pada aspek struktur, proses, maupun output dan outcome.
Namun harus diakui, pada pelayanan yang telah berkualitas tersebut masih
terjadi KTD yang tidak jarang berakhir dengan tuntutan hukum. Oleh
sebab itu perlu program untuk lebih memperbaiki proses pelayanan, karena
KTD sebagian dapat merupakan kesalahan dalam proses pelayanan yang
sebetulnya dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif
dengan melibatkan pasien berdasarkan hak-nya. Program tersebut yang
kemudian dikenal dengan istilah keselamatan pasien (patient safety).
Dengan meningkatnya keselamatan pasien rumah sakit diharapkan
kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit dapat meningkat.
Selain itu keselamatan pasien juga dapat mengurangi KTD, yang selain
berdampak terhadap peningkatan biaya pelayanan juga dapat membawa
rumah sakit ke arena blaming, menimbulkan konflik antara dokter /
petugas kesehatan dan pasien, menimbulkan sengketa medis, tuntutan dan
proses hukum, tuduhan mal praktek, blow up ke media massa yang
akhirnya menimbulkan opini negatif terhadap pelayanan rumah sakit,
selain itu rumah sakit dan dokter bersusah payah melindungi dirinya
dengan asuransi, pengacara, dan sebagainya. Tetapi pada akhirnya tidak
ada pihak yang menang, bahkan menurunkan kepercayaan masyarakat
terhadap pelayanan rumah sakit.

6
B. Pengertian
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem
dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut
meliputi: assessmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisa insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan
dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.

C. Sasaran keselamatan pasien

Sasaran Keselamatan Pasien RS merupakan syarat untuk diterapkan di
semua rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
Penyusunan sasaran mengacu pada Nine Life-saving Patient Safety
Solutions dari WHO Patient Safety (2007) dan dari Joint Commission
International (JCI).
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan
spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran lebih menyoroti bagian-bagian
yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta
solusi dari konsensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan
tersebut.
Enam sasaran keselamatan pasien meliputi tercapainya hal-hal sebagai
berikut:
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan pasien
6. Pengurangan risiko pasien jatuh.

7
 BAB III
KEBIJAKAN

Dalam rangka implementasi program keselamatan pasien, maka RS Umum Nirwana

menjalankan kebijakan :
1. Menjalankan tujuh langkah menuju keselamatan pasien
2. Menjalankan standar keselamatan pasien yang terdiri atas tujuh standar
3. Menjalankan 6 (enam) sasaran keselamatan pasien

8
 BAB IV
STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Standar keselamatan pasien di RS Umum Nirwana disusun mengacu pada Panduan

Nasional Keselamatan Pasien Rumah sakit oleh Depkes RI 2008 yang disesuaikan
dengan situasi dan kondisi.
Standar keselamatan pasien di RS Umum Nirwana terdiri dari tujuh standar, yaitu :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

Uraian tujuh standar tersebut di atas adalah sebagai berikut :

Standar I. Hak Pasien di RS Umum Nirwana
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan. Untuk itu ditetapkan:
1. Adanya dokter penanggung jawab pelayanan
2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana
pelayanan
3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan
penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan
keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan
atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan

Standar II. Mendidik Pasien dan Keluarga

9
 DPJP mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien agar keselamatan pasien
dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien yang merupakan mitra
dalam proses pelayanan.
Karena itu, di RS Umum Nirwana ditetapkan sistem dan mekanisme
mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung
jawab pasien dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan tersebut
diharapkan pasien dan keluarga dapat :
1. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur
2. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga
3. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak
dimengerti
4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati

Standar III. Keselamatan Pasien dan Kesinambungan Pelayanan

RS Umum Nirwana menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin
koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan dengan menerapkan
sistem :
1. Dilakukan koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari
saat pasien masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan
pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar
dari rumah sakit.
2. Dilakukan koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan
kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya secara
berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan
transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.
3. Dilakukan koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan
komunikasi untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan
keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan,
pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.

10
 4. Dilakukan komunikasi dan transfer informasi antar profesi
kesehatan sehingga dapat tercapainya proses koordinasi tanpa
hambatan, aman, dan efektif.

Standar IV. Penggunaan Metode-metode Peningkatan Kinerja untuk

Melakukan Evaluasi dan Program Peningkatan Keselamatan
Pasien
Untuk memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi
kinerja dilakukan dengan cara pengumpulan data, menganalisa secara
intensif Kejadian Tidak Diharapkan, dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien. Untuk itu ditetapkan:
1. RS Umum Nirwana melakukan proses perancangan (desain)
yang baik, mengacu pada visi, misi, dan tujuan rumah sakit,
kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis
terkini, praktik bisnis yang sehat dan faktor-faktor lain yang
berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan “Tujuh Langkah
Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.
2. Melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain terkait
dengan: pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko,
utilisasi, mutu pelayanan, dan keuangan.
3. Melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua Kejadian
Tidak Diharapkan, dan secara proaktif melakukan evaluasi satu
proses kasus risiko tinggi.
4. Menggunakan semua data dan informasi hasil analisa untuk
menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja
dan keselamatan pasien terjamin.

Standar V. Peran Kepemimpinan dalam Meningkatkan Keselamatan

Pasien
1. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui
penerapan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah
Sakit”.

11
 2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proakif untuk
identifikasi risiko keselamatan pasien dan program menekan atau
mengurangi Kejadian Tidak Diharapkan.
3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi
antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan
tentang keselamatan pasien.
4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji, dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta
meningkatkan keselamatan pasien.
5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien.

Untuk itu ditetapkan :

1. Tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan
pasien.
2. Dilakukan program proaktif untuk identifikasi risiko
keselamatan dan program meminimalkan insiden, yang
mencakup jenis-jenis kejadian yang memerlukan perhatian,
mulai dari “Kejadian Nyaris Cedera” (Near Miss), “Kejadian
Tidak Cedera“ sampai dengan “Kejadian Tidak Diharapkan”
(Adverse Event).
3. Mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari
rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam program
keselamatan pasien.
4. Prosedur “cepat tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan
kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada
orang lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas
untuk keperluan analisa.
5. Mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan
insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas
tentang Analisa Akar Masalah (RCA), Kejadian Nyaris Cedera
(Near Miss), Kejadian Tidak Cedera, Kejadian Tidak

12
 Diharapkan (Adverse Events), dan Kejadian Sentinel pada
program keselamatan pasien mulai dilaksanakan.
6. Mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya
menangani Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse Event) dan
Kejadian Sentinel atau kegiatan proaktif untuk memperkecil
risiko, termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam
kaitan dengan Kejadian Tidak Diharapkan dan Sentinel.
7. Kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit
dan antar pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan
pendekatan antar disiplin.
8. Sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam
kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan
keselamatan pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap
kecukupan sumber daya tersebut.
9. Sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan
kriteria objektif untuk mengevaluasi efektifitas perbaikan
kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien, termasuk rencana
tindak lanjut dan implementasinya.

Standar VI. Mendidik Staf tentang Keselamatan Pasien

Untuk melaksanakan proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk
setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan
pasien secara jelas ditetapkan:
1. Memiliki program pendidikan, pelatihan dan orientasi bagi staf
baru yang memuat topik keselamatan pasien sesuai dengan
tugasnya masing-masing.
2. Mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap
kegiatan in-service training dan memberi pedoman yang jelas
tentang pelaporan insiden.
3. Menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok
(team work) guna mendukung pendekatan interdisiplin dan
kolaboratif dalam rangka melayani pasien.

13
Standar VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk mencapai
keselamatan pasien
Melakukan proses manajemen informasi keselamatan pasien untuk
memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal. Untuk itu
ditetapkan :
1. Adanya anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-
hal terkait dengan keselamatan pasien.
2. Mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk
merevisi manajemen informasi yang ada.

14
 BAB V
TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka RS Umum Nirwana harus

merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisa secara intensif KTD
dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja mutu serta keselamatan
pasien.
Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi, misi, dan tujuan RS
Umum Nirwana, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis
terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi
pasien sesuai dengan “ Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit ”.
Berkaitan hal tersebut di atas maka perlu ada kejelasan perihal tujuh langkah
keselamatan pasien rumah sakit tersebut.
Uraian Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah
sebagai berikut:
1. Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan:
a. Tingkat Rumah Sakit
1) RS Umum Nirwana telah memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah
terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan
fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan
kepada staf, pasien dan keluarga.
2) RS Umum Nirwana telah memiliki kebijakan dan prosedur
yang menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana
ada insiden.
3) RS Umum Nirwana telah berupaya menumbuhkan budaya
pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit.
4) Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien.
b. Tingkat Unit Kerja / Tim :
15
 1) Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara
mengenai kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana
ada insiden.
2) Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang
dipakai di RS Umum Nirwana untuk memastikan semua
laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses pembelajaran
serta pelaksanaan tindakan / solusi yang tepat.

2. Pimpin dan Dukung Staf RS

Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan
pasien di seluruh jajaran RS Umum Nirwana.
Langkah penerapan :
a. Tingkat Rumah Sakit :
1) Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien
2) Telah dibentuk Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien yang
ditugaskan untuk menjadi “penggerak” dalam gerakan
keselamatan pasien
3) Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran
Direksi maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit
4) Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program
orientasi dan pelatihan di RS Umum Nirwana dan
dilaksanakan evaluasi dengan pre dan post test.

b. Tingkat Unit Kerja / Tim :

1) Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan
Keselamatan Pasien.
2) Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan
pentingnya serta manfaat bagi mereka dengan menjalankan
gerakan Keselamatan Pasien.
3) Tumbuhkan sikap ksatria yang menghargai pelaporan insiden.

3. Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko

16
 Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi dan asesmen hal yang potensial bermasalah.
Langkah penerapan :
a. Tingkat Rumah Sakit
1) Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen
risiko klinis dan non klinis, serta pastikan hal tersebut
mencakup dan terintegrasi dengan Keselamatan Pasien dan
staf.
2) Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) bagi sistem pengelolaan risiko yang
dapat dimonitor oleh Direktur RS Umum Nirwana. Gunakan
informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara
proaktif meningkatkan kepedulian terhadap pasien.

b. Tingkat Unit Kerja / Tim :

1) Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi
tentang hal-hal yang berkaitan dengan Keselamatan Pasien
guna memberikan umpan balik kepada Manager terkait.
2) Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam
proses asesmen risiko rumah sakit.
3) Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk
menentukan akseptabilitas setiap risiko, dan ambilah langkah-
langkah yang tepat untuk memperkecil risiko tersebut.
4) Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai
masukan ke proses asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.

4. Kembangkan Sistem Pelaporan

Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian / insiden,
serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KPRS).

Langkah penerapan :

17
 a. Tingkat Rumah Sakit
Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit
mengacu pada Pedoman Keselamatan Pasien RS Umum Nirwana.

b. Tingkat Unit Kerja / Tim :

Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif
melaporkan setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena mengandung bahan
pelajaran yang penting.

5. Libatkan dan Berkomunikasi dengan Pasien

Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien.
Langkah penerapan :
a. Tingkat Rumah Sakit :
1) RS Umum Nirwana memiliki kebijakan dan pedoman yang
jelas tentang cara-cara komunikasi terbuka selama proses
asuhan tentang insiden dengan para pasien dan keluarganya.
2) Seluruh staf RS Umum Nirwana terkait harus mampu
memastikan bahwa pasien dan keluarga mendapat informasi
yang benar dan jelas bilamana terjadi insiden.
3) Seluruh jajaran managerial harus mampu memberi dukungan,
pelatihan dan dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien dan keluarganya.

b. Tingkat Unit Kerja / Tim :

1) Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung
keterlibatan pasien dan keluarganya bila telah terjadi insiden.
2) Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga
bilamana terjadi insiden, dan segera berikan kepada mereka
informasi yang jelas dan benar secara tepat.
3) Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati
kepada pasien dan keluarganya.
6. Belajar dan Berbagi Pengalaman tentang Keselamatan Pasien

18
 Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisa akar masalah untuk
belajar bagaimana dan mengapa KTD dan Sentinel itu timbul.
Langkah penerapan:
a. Tingkat Rumah Sakit:
1) Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian
insiden secara tepat, yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab.
2) Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas
kriteria pelaksanaan Analisa Akar Masalah (Root Cause
Analysis / RCA) yang mencakup insiden yang terjadi dan
minimum satu kali per tahun melakukan melakukan Failure
Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk proses risiko
tinggi.
b. Tingkat Unit Kerja / Tim :
1) Diskusikan dalam jajaran unit / tim pengalaman dari hasil
analisa insiden.
2) Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena
dampak di masa depan dan bagilah pengalaman tersebut
secara lebih luas.

7. Cegah Cedera melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan.
Langkah Penerapan:
a. Tingkat Rumah Sakit :
1) Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari
sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, dan audit
serta analisa, untuk menentukan solusi.
2) Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem
(input dan proses), penyesuaian pelatihan staf dan / atau
kegiatan klinis, termasuk penggunaan instrumen yang
menjamin keselamatan pasien.

19
 3) Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang
direncanakan.
4) Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS -
PERSI.
5) Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang
diambil atas insiden.

b. Tingkat Unit Kerja / Tim :

1) Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai
cara untuk membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan
lebih aman.
2) Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan
pastikan pelaksanaannya.
3) Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap
tindak lanjut tentang insiden yang dilaporkan.

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan

yang komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah
tersebut secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam
pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus
serentak. Dapat dipilih langkah-langkah yang paling strategis dan paling
mudah dilaksanakan. Bila langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan
langkah-langkah yang belum dilaksanakan.
Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik maka dapat
menambah penggunaan metoda-metoda lainnya.

20
 BAB VI
6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran Keselamatan Pasien RS merupakan syarat untuk diterapkan di semua

rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan
sasaran mengacu pada Nine Life-saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient
Safety (2007) dan dari Joint Commission International (JCI).
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan
spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran lebih menyoroti bagian-bagian yang
bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari
konsensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan tersebut.
Uraian tentang 6 (enam) sasaran keselamatan, sebagai berikut:
1. Ketepatan identifikasi pasien
RS Umum Nirwana mengembangkan pendekatan untuk
memperbaiki/meningkatkan ketelitian dalam identifikasi pasien.
Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi di
hampir semua aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan
identifikasi dapat terjadi pada pasien dalam keadaan terbius/tersedasi,
mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar tempat tidur/kamar/lokasi di
rumah sakit, atau akibat situasi lain.
Maksud dari sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan
yaitu:
a. Untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima
pelayanan atau pengobatan
b. Untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu
tersebut.
Adanya kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan untuk
memperbaiki proses identifikasi dan memerlukan sedikitnya dua cara
untuk mengidentifikasi seperti:
a. Nama pasien
b. Nomor rekam medis
c. Tanggal lahir
d. Gelang identitas pasien dengan bar-code

21
 Gelang identitas pasien dibedakan warna berdasarkan kegunaannya yaitu
jenis kelamin (merah muda/biru muda), pasien dengan alergi (merah),
pasien dengan risiko jatuh (kuning).
Pengecualian pada nomor kamar pasien atau lokasi atau nama dokter tidak
dapat digunakan sebagai cara untuk mengidentifikasi pasien.
Identifikasi pasien harus dilakukan saat:
a. Pemberian obat
b. Pemberian darah / produk darah
c. Pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
d. Sebelum memberikan pengobatan
e. Sebelum memberikan tindakan
Petugas yang wajib melakukan identifikasi adalah seluruh petugas
pemberi pelayanan:
a. Dokter
b. Perawat (Rawat inap dan rawat jalan)
c. Petugas Admisi
d. Petugas Rekam Medis
e. Petugas Farmasi
f. Petugas Laboratorium
g. Petugas Rehab medik
h. Petugas Penunjang Medik
i. Petugas Radiologi/Radioterapi

2. Peningkatan komunikasi yang efektif

Komunikasi yang efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas antar para
pemberi pelayanan akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan
peningkatan keselamatan pasien.
Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan atau tertulis. Komunikasi
secara lisan atau melalui telepon sangat mudah terjadi kesalahan, misalnya
dalam melaporkan kembali hasil pemeriksaan laboratorium cito.
Untuk meningkatkan komunikasi yang efektif, prosedur berkomunikasi
secara lisan dan telepon RS Umum Nirwana yaitu:
a. Penerima perintah mencatat perintah yang lengkap atau hasil

22
 pemeriksaan (write back)
b. Penerima perintah membacakan kembali (read back) perintah
atau hasil pemeriksaan
c. Penerima perintah mengkonfirmasi kembali bahwa apa yang
sudah dituliskan dan dibaca ulang adalah sesuai dan akurat.
d. Pengecualian di kamar operasi dan situasi gawat darurat di UGD
atau ICU, pembacaan kembali (read back) dapat tidak dilakukan
bila tidak memungkinkan.
Untuk memudahkan dalam berkomunikasi antar pemberi pelayanan
formulir SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation)
dapat digunakan sebagai alat bantu komunikasi agar tercapai tujuan dan
efektifitasnya (terlampir).

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert

medication).
Manajemen rumah sakit berperan aktif dalam mengelola keamanan obat-
obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) untuk memastikan
keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai adalah :
a. Obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius
(sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak
yang tidak diinginkan (adverse outcome) seperti obat-obat yang
terlihat mirip dan kedengarannya mirip (nama obat rupa dan
ucapan mirip/NORUM, atau look alike sound alike/LASA).
b. Pemberian elektrolit konsentrat misalnya: kalium klorida 2 meq/ml
atau ang lebih pekat, kalium fosfat, natrium klorida lebih pekat
dari 0,9%, dan magnesium sulfat 50% atau lebih pekat), Natrium
Bicarbonat.
Penempatan elektrolit konsentrat adalah di farmasi, untuk
penempatan di ruangan adalah di ICU, UGD, VK/OK. Elektrolit
konsentrat yang ditempatkan di ruangan diberikan label yang
jelasm dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted)
untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja/kurang hati-hati.

23
4. Kepastian tepat lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
Salah lokasi, salah-prosedur, pasien-salah pada operasi, adalah sesuatu
yang kadang terjadi di rumah sakit. Kesalahan biasanya adalah akibat dari
kominikasi yang tidak efektif atau yang tidak adekuat antara anggota tim
bedah, kurang/tidak melibatkan pasien dalam penandaan lokasi (site
marking), tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi, asesmen
pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang rekam medis pasien yang
tidak adekuat, dan lain-lain. Untuk mengeliminasi kesalahan yang dapat
terjadi digunakan format Time-Out sebagai langkah pencegahannya,
Format tersebut mengadaptasi Surgical Safety Checklist dari WHO
Patient Safety (2009).
Time-out bertujuan untuk memverifikasi proses praoperatif, tepat lokasi,
tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang
diperlukan tersedia, tepat dan fungsional. Time-out dilakukan tepat
sebelum tindakan dimulai dan melibatkan seluruh tim operasi melalui
penerapan dan pencatatan prosedur operasi, serta menjamin terlaksananya
keselamatan pasien.

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Terselenggaranya kegiatan pelayanan kesehatan dengan mengacu pada
sistem keselamatan pasien rumah sakit dalam rangka mengurangi risiko
infeksi adalah melalui pelaksanaan cuci tangan. Pedoman cuci tangan
diadaptasi dari pedoman hand hygiene WHO, dan pedoman pencegahan
dan pengendalian infeksi RS Umum Nirwana.
Implementasi cuci tangan tidak terbatas pada pemberi pelayanan saja
dalam hal ini dokter, perawat, petugas lab, radiolografer atau tenaga
kesehatan lainnya, namun pasien, pengunjung dan keluarga pasien juga
ikut berperan serta dalam kegiatan cuci tangan.
Hal-hal yang terkait dengan pelaksanaan cuci tangan dijelaskan lebih
dalam di pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi RS Umum
Nirwana

24
6. Pengurangan risiko pasien jatuh
Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi pasien
rawat inap. Dalam konteks masyarakat yang dilayani, pelayanan yang
disediakan, dan fasilitasnya, RS Umum Nirwana perlu mengevaluasi
risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko
cedera bila pasien jatuh.
Pengelolaan risiko pasien jatuh melalui asesmen awal, proses identifikasi,
evaluasi dan rekomendasi terhadap risiko jatuh dengan menggunakan
format Morse-fall scale bagi pasien dewasa dan format Humpty Dumpty
bagi pasien anak diharapkan dapat mengurangi risiko jatuh pada pasien.

25
 BAB VII
STRUKTUR ORGANISASI DAN URAIAN TUGAS

A. Struktur Organisasi Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

B. Uraian Tugas Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Rumah Sakit
1. Ketua
a. Bertanggung jawab terhadap implementasi program
keselamatan pasien.
b. Mengintegrasikan program keselamatan pasien antar
bagian / bidang dan seluruh unit di RS Umum Nirwana.
c. Bertanggung jawab terhadap terlaksananya program
proaktif untuk identifikasi risiko dan program untuk
menekan atau mengurangi kejadian yang tidak diharapkan.
d. Mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan
kooordinasi antar bagian / bidang dan unit serta individu
berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang
keselamatan pasien.
e. Melakukan evaluasi dan mengkaji efektivitas program
keselamatan pasien di RS Umum Nirwana.

26
 f. Berkoordinasi dengan Komite Medik, KMF – KMF, dan
Komite Keperawatan dalam membahas risiko atau kejadian
yang tidak diharapkan yang berkaitan dengan profesi dan
etika (Medis dan Keperawatan).
2. Anggota
a. Mengumpulkan laporan kejadian (incident report) dari
bidang / bagian dan unit serta menyampaikan laporan
kejadian incident report tersebut ke Ketua Tim KPRS.
b. elakukan pencatatan / registrasi risiko dan kejadian tidak
diharapkan.
c. Membantu Ketua Tim KPRS dalam menjalankan program
keselamatan pasien di RS Umum Nirwana dalam hal
administrasi, registrasi, dan sistem pelaporan.
d. Bertanggung jawab terhadap terlaksananya program
keselamatan pasien di bidang / bagian atau unit masing-
masing.
e. Membuat laporan kejadian / incident report masalah yang
menimbulkan risiko dan kejadian yang tidak diharapkan.
f. Membantu Ketua Tim KPRS dalam program keselamatan
pasien di RS Umum Nirwana, sesuai bidang / bagian
masing-masing.

C. TANGGUNG JAWAB TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH

SAKIT
Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit bertugas dan bertanggung jawab
untuk membuat asuhan pasien lebih aman dengan melaksanakan :
1. Sistem yang meliputi assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisa
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
2. Sistem yang mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

27
 BAB VIII
PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Sesuai dengan program keselamatan pasien di Indonesia yang telah di

rencanakan oleh Kementerian Kesehatan tahun 2005, untuk itu RS Umum Nirwana
perlu menjalankan program keselamatan pasien.

A. Langkah-langkah pelaksanaan program keselamatan pasien rumah

sakit
1. Membentuk tim keselamatan pasien rumah sakit
2. Mengembangkan sistem informasi pencatatan dan pelaporan internal
tentang insiden
3. Melakukan pelaporan insiden ke Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKPRS) secara rahasia
4. Memenuhi standar keselamatan pasien rumah sakit dan menerapkan
tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit
5. Mengembangkan standar pelayanan medis berdasarkan hasil dan
analisa akar masalah dan sebagai tempat pelatihan standar-standar yang
baru dikembangkan

B. Pencatatan dan Pelaporan

1. Setiap unit kerja di rumah sakit mencatat semua kejadian terkait
dengan keselamatan pasien (Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak
Cedera, Kejadian Tidak Diharapkan dan Kejadian Sentinel) pada
formulir yang sudah disediakan rumah sakit maksimal dalam 2 x 24
jam kepada Sekretaris KPRS dan dilaporkan di Morning Report.
2. Tim KPRS menganalisa akar penyebab masalah semua kejadian yang
dilaporkan unit kerja dan berdasarkan hasil analisa akar masalah, Tim
KPRS merekomendasikan solusi pemecahan dan mengirimkan hasil
solusi pemecahan masalah kepada pimpinan rumah sakit. Setiap bulan
dilaporkan ke Ketua KPRS melalui Sekretaris KPRS.
3. Pimpinan rumah sakit melaporkan insiden dan hasil solusi masalah ke
Tim KPRS RS Umum Nirwana setiap terjadi insiden dan setelah

28
 melakukan analisa akar masalah, yang kemudian dilaporkan kepada
Tim KPRS (PERSI) secara rahasia setiap 3 bulan.

C. Monitoring dan Evaluasi

1. Pimpinan rumah sakit melakukan monitoring dan evaluasi pada unit-
unit kerja di rumah sakit, terkait tentang pelaksanaan keselamatan
pasien di unit kerja.
2. Mengadakan rapat rutin untuk mengevaluasi kegiatan keselamatan
pasien di RS S Umum Nirwana.

29
 BAB IX
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Sumber daya manusia yang berkompeten dan mampu bekerja secara benar
serta seminimal mungkin melakukan kesalahan mutlak diperlukan dalam
mengsukseskan pelaksanaan program keselamatan pasien.
Untuk itu maka RS Umum Nirwana melaksanakan program-program
pendidikan dan pelatihan untuk meningkatkan kompetensi sumber daya manusia di
unit-unit pelayanan yang terkait langsung dengan program keselamatan pasien rumah
sakit.
Program pendidikan dan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit diberikan
untuk seluruh karyawan termasuk dokter fulltimer yang ada di RS Umum Nirwana,
bagi karyawan baru, materi tentang keselamatan pasien rumah sakit akan diberikan
pada saat mengikuti diklat orientasi karyawan baru.
Sasaran dari program pendidikan dan pelatihan keselamatan pasien rumah
sakit adalah:
1. Terbentuknya budaya keselamatan pasien dilingkungan RS Umum Nirwana,
baik bagi karyawan maupun dokter provider.
2. Seluruh karyawan RS Umum Nirwana dan dokter provider mengetahui dan
mampu menjalankan usaha keselamatan pasien sesuai dengan peranannya
masing-masing.

Penatalaksanaan kegiatan program pendidikan dan pelatihan keselamatan pasien

rumah sakit :
1. Inventarisasi kebutuhan diklat per-unit kerja :
a. Dibuat oleh Tim KPRS RS Umum Nirwana
b. Dasar penyusunan program diklat berdasarkan program keselamatan
pasien oleh Depkes RI tahun 2005 serta kebijakan Direktur RS Umum
Nirwana tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
c. Penyusunan diklat didasarkan pada tujuan :
1) Menambah pengetahuan bagi karyawan orientasi di RS Umum
Nirwana

30
 2) Meningkatkan kemampuan seluruh karyawan baik medis maupun non
medis
3) Penyegaran kembali bagi para staf lain yang sudah mengikuti
pelatihan namun dirasakan perlu untuk dilakukan diklat penyegaran

2. Penyusunan Silabus dan Materi Diklat

Silabus dan materi yang akan diselenggarakan dibuat oleh tim keselamatan
pasien yang berkoordinasi oleh urusan diklat rumah sakit sehingga diklat dapat
terlaksana sesuai dengan sasaran yang ingin dicapai.

3. Jenis Diklat
Menentukan jenis diklat yang akan diikuti berdasarkan sasaran antara lain :
a. Penambahan wawasan melalui diklat kelas, seminar, ataupun pelatihan.
b. Peningkatan keterampilan melalui workshop atau round table discussion.

4. Tempat dan Waktu Pelaksanaan

a. Tempat pelaksanaan diklat dapat dilakukan antara lain berdasarkan :
1) Diklat internal : diklat yang diselenggarakan di lingkungan internal
RS Umum Nirwana.
2) Diklat eksternal : diklat yang diselenggarakan di luar lingkungan RS
Umum Nirwana, seperti di institusi luar RS.
b. Waktu pelaksanaan diklat disesuaikan dengan jadwal pelatihan yang
diselenggarakan secara internal ataupun ekstern.

5. Anggaran dan Biaya Diklat

a. Diklat intern : berdasarkan perhitungan unit cost.
b. Diklat ekstern : diperkirakan berdasarkan kebutuhan rumah sakit.

6. Kegiatan Evaluasi Pasca Diklat

Dilakukan sesuai dengan standar prosedur evaluasi pasca diklat.

31
 BAB X
PENUTUP

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit

maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit sangatlah penting.
Melalui kegiatan ini diharapkan kejadian penekanan / penurunan insiden sehingga
dapat lebih meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap RS Umum Nirwana.
Program Keselamatan Pasien merupakan never ending process, karena itu diperlukan
budaya termasuk motivasi yang cukup tinggi untuk bersedia melaksanakan program
keselamatan pasien secara berkesinambungan dan berkelanjutan.

32
Lampiran 1 :

DEKLARASI JAKARTA
Pasien untuk Keselamatan Pasien
di Negara-negara South-East Asia Region

Kami,
Pasien, konsumen pendukung, para profesional pelayanan kesehatan, pembuat
kebijakan dan wakil lembaga swadaya masyarakat, asosiasi profesional dan dewan
pengarah, setelah dipaparkan pada isu keselamatan pasien pada WHO regional
workshop tentang “pasien untuk Keselamatan Pasien “, 17-19 Juli 2007, di Jakarta,
Indonesia.
Mengacu pada Resolution SEA/RC59/53 tentang Promoting Patient Safety in
Health Care, yang diadopsi pada Sesi yang ke 59 Regional Committee untuk Asia
Tenggara, yang mencatat “keprihatinan atas banyaknya korban manusia dan biaya
akibat kejadian tidak diharapkan (adverse events)” dan lingkaran setan adverse events,
tuntutan hukum dan praktek kedokteran yang defensif, dengan ini mendesak Negara-
negara Anggota untuk melibatkan para pasien, asosiasi konsumen, para pekerja
pelayanan kesehatan dan asosiasi profesional dalam membangun sistem asuhan
kesehatanyang lebih aman dan menciptakan suatu budaya keselamatan di dalam
institusi pelayanan kesehatan.
Dengan diilhami oleh Patients for Patient Safety London Declaration yang
didukung oleh WHO World Alliance for Patient Safety.
Menimbang rekomendasi WHO Regional Workshop yang pertama tentang
Patient Safety, 12-14 Juli 2006, di New Delhi, India,
1. Menyatakan bahwa tidak boleh ada pasien menderita cedera yang dapat
dicegah;
2. Menyepakati bahwa pasien adalah pusat dari semua upaya keselamatan
pasien;
3. Menyatakan bahwa rasa takut disalahkan dan hukuman seharusnya tidak
menghalangi komunikasi yang terbuka dan jujur antara pasien dan pemberi
pelayanan kesehatan;

33
4. Mengakui bahwa kami harus bekerja dalam pola kemitraan untuk mencapai
perubahan prilaku utama dan sistem yang dibutuhkan untuk penerapan
keselamatan pasien di regional kami;
5. Percaya bahwa :
a. Transparansi,tanggung–jawab dan pendekatan manusiawi adalah yang
utama pada suatu sistem pelayanan kesehatan yang aman;
b. dasar hubungan adalah saling percaya dan saling menghormati antara
para profesional pelayanan kesehatan dan pasien ;
c. Pasien dan pendampingnya perlu mengetahui mengapa suatu
pengobatan diberikan dan diberitahu tentang semua risiko, kecil atau
besar, sehingga mereka dapat mengambil bagian di dalam keputusan-
keputusan yang berhubungan dengan asuhan kepada mereka;
d. Pasien perlu mempunyai akses kepada rekam medis nya;
6. Mengakui bahwa ketika cedera terjadi :
a. Harus ada suatu sistem dimana kejadian itu dapat dilaporkan dan
diperiksa secara rahasia;
b. Pasien dan keluarganya harus memperoleh informasi dan dukungan
sepenuhnya;
c. Pemberi pelayanan yang terlibat pada cedera yang tak disengaja perlu
juga menerima dukungan;
d. Tindakan korektif harus diambil untuk mencegah cedera di masa depan
dan pelajaran yang didapat perlu disebarluaskan;
e. Harus ada suatu mekanisme untuk kompensasi yang wajar atas
kerugian pasien dan keluarganya;
7. Komit terhadap :
a. Pemberdayaan konsumen melalui pendidikan yang jujur dan tulus;
b. Bekerjasama dengan media untuk mendorong pelaporan yang
bertanggung jawab dan untuk berkesempatan mendidik masyarakat;
c. Partisipasi aktif konsumen di dalam pelaporan kejadian tidak
diharapkan;
d. Komunikasi dua arah antar pasien dan pemberi pelayanan kesehatan
untuk mendorong adanya tanya jawab;

34
 e. Wakil pasien yang bermakna dalam komite keselamatan pasien dan
forum-forum;
8. Berikrar melalui upaya yang berkesinambungan untuk mencapai sasaran sbb:
a. Berfungsinya sistem mutu dan keselamatan pasien pada setiap sarana
pelayanan kesehatan, baik pemerintah maupun swasta, mulai dengan
pembentukan suatu komite keselamatan pasien dan dalam suatu sistem
pelaporan kejadian tidak diharapkan dan sistem tanggapannya;
b. Taat pada pedoman berbasis bukti dan etik dan menghindari
pengobatan yang irrasional seperti pemberian obat, pemeriksaan dan
operasi yang tidak perlu;
c. Pendidikan kedokteran berkelanjutan untuk para profesional kesehatan;
d. Konsep keselamatan pasien yang terintegrasi ke dalam pelatihan para
professional kesehatan;
e. Indikasi yang rasional untuk admisi pasien pada setiap sarana
pelayanan kesehatan;

35
Lampiran 2
ALUR PROSES PENGELOLAAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
PROSES 1 :

STAF YANG TERKAIT DENGAN INSIDEN

Pelaksana
(di tempat terjadinya insiden)
1. Tangani kasus segera
Kegiatan 2. Buat kronologis / Incident report
(Dalam 1 x 24 jam)
Dokumen Form Kronologis (Lamp. 2 )

PROSES 2 :

Pelaksana ATASAN LANGSUNG

1. Pelajari kronologis, koreksi dari segi administrasi
2. Lakukan Risk grading
3. Berdasarkan kronologis, buat Laporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP)
Kegiatan
(Proses 1-3 dalam waktu 2 x 24 jam)
4. Serahkan Laporan IKP ke Sekretaris KPRS
5. Lakukan Investigasi Sederhana
( selesai maksimal 1 minggu )
1. Matrix Grading Resiko (Lamp. 3)
Dokumen 2. Format Laporan IKP (Lamp.4)
3. Lembar kerja investigasi sederhana (Lamp. 5)

PROSES 3 :

36
Pelaksana TIM KPRS
4. Sekretaris tim menerima Laporan IKP, hasil SI dan RCA
5. Rapat Tim KPRS :
a. Dilaksanakan rutin ( minimal 1x/ bln ) kecuali bila
ada insiden grade merah/kuning/sentinel, bisa
dipercepat dari jadwal
b. Agenda rapat :
 Presentasi rekap data insiden
 Identifikasi insiden baru yang akan di-RCA
Kegiatan
 Bentuk tim RCA untuk insiden baru
 Tim RCA yang telah melaksanakan tugasnya
melaporkan hasil RCA dan rekomendasi
 Lakukan evaluasi dan tindak lanjut dari
rekomendasi hasil rapat Tim KPRS sebelumnya
 Menyusun CMP dari setiap insiden
3. Buat laporan ke Tim KPRS Grup
4. Lakukan Pelaporan Bulanan
Dokumen Form Pelaporan Ke MHG ( Lamp.7)

PROSES 4 :

TIM RCA Rapat SMF terkait /

Pelaksana Pelaksana
Komite Medik
 Melakukan  Pembahasan
RCA sesuai insiden terkait
dengan SOP medical errors
Kegiatan langkah- Kegiatan (standar / etika
langkah RCA profesi)
 Membuat  Membuat
Rekomendasi Rekomendasi
Dokumen Lembar kerja Dokumen Laporan Kasus

37
 RCA
(Lamp.6)

PROSES 5 :

Pelaksana TIM KPRS GRUP / DEP.MEDIS

1. Rapat rutin setiap 1x/3 bulan
( dihadiri Yanmed, Jangmed, dan Keperawatan )
Agenda rapat :
 Pembahasan Insiden dan rencana tindak lanjutnya
Kegiatan  Evaluasi serta tindak lanjut dari hasil rapat
Sebelumnya

2. Buat laporan ke Direksi MHG :

rekomendasi / masukan / saran
Dokumen Format laporan ke Grup ( Lamp.7)

PROSES 6 :

Pelaksana DEPARTEMEN / UNIT KERJA TERKAIT

1. Mengkoordinir pelaksanaan rekomendasi Direksi dan
Kegiatan Tim KPRS
2. Implementasi
Dokumen 1. Pembuatan / Revisi SOP
2. Pembuatan SK-DIR
3. Pengadaan sarana/prasarana pendukung
4. Dll

38
39
Lampiran 3.
Form RISK GRADING

RISK GRADING MATRIX ANALYSIS

1. PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY

TINGAT DESKRIPSI DAMPAK

RISIKO

1 Tidak Signifikan Tidak ada cedera

2 Minor a. Cedera ringan mis. Luka lecet
b. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderat a. Cedera sedang mis. Luka robek
b. Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit.
c. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Mayor a. Cedera luas / berat mis. Cacat, lumpuh
b. kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual ( irreversibel ), tidak berhubungan dengan
penyakit
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit.

2. PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI

TINGKAT DESKRIPSI

40
 RESIKO
1 Sangat jarang / Rare ( >5 thn/kali )
2 Jarang / Unlikely ( > 2-5 thn/kali)
3 Mungkin / Posible ( 1-2 thn/kali )
4 Sering / Likely ( Beberapa kali )
5 Sangat sering / almost certain ( tiap minggu / bulan )

Keterangan :
a. Penentuan SKOR RESIKO = Dampak x Probability
b. Menghitung SKOR RESIKO :
 Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
 Tetapkan dampak pad a baris ke arah kanan,
 Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan
dampak.
c. Menentukan Prioritas Resiko :
 Berdasarkan Skor Resiko
 Jika pada asesmen resiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor resiko yang
nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya, dapat menggunakan warna
bands resiko :
a. Bands Biru : Rendah / Low Bands
b. Bands Hijau : Sedang / Moderate Bands
c. Kuning : Tinggi / High
d. Merah : Sangat tinggi / Extreme

3. PENENTUAN BANDS RESIKO :

MATRIX GRADING RESIKO

41
 Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik
Signifikan
1 2 3 4 5
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi
(Tiap mgg/bln )
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
( Bbrp kali / thn )
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
( 1-<2 kali / thn )
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( >2-<5kali / thn )
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi
( >5 th/ kali )
1

Keterangan :
Warna Bands adalah :hasil pertemuan antara nilai dan dampak yang diurut kebawah
dan nilai probabilitas yang diurut ke samping kanan

4. PENENTUAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RESIKO

LEVEL / BANDS TINDAKAN

Ekstrim Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 30 hari
( sangat tinggi ) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,
High Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 30 hari, kaji dengan detil &

42
( tinggi ) perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen,
Moderate Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu ,
(sedang ) manajer terkait sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola
resiko
Low Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
( rendah ) diselesaikan dengan prosedur

43
Lampiran 4
LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN
Nama Pembuat : Tanda Tangan
Unit Kerja / Jabatan : ......................

No. Tgl Jam Uraian Kejadian *

1. Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, apa, bilamana, dimana, mengapa)

2. RAHASIA dan JANGAN DI FOTO COPY

44
Lampiran 5.

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL di RS UMUM NIRWANA

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama : ……………………………………………………………
No MR : …………………………… Ruangan : …………………
Umur * :  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun
 > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun
 > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien:
 Pribadi  Asuransi Swasta
 ASKES Pemerintah  Perusahaan *
 JAMKESMAS
Tangggal Masuk RS : ……………………………… Jam ……………………
II. RINCIAN KEJADIAN
 Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ………………………… Jam ……………………
 Insiden : ……………………………………………………………
 Kronologis Insiden :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

 Jenis Insiden * :
45
  Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
 Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain-lain …………………………………….………..………………
(sebutkan)
 Insiden terjadi pada * :
 Pasien
 Lain-lain ………………………………………………………………
(sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3
RS
 Insiden menyangkut pasien
 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain
 Tempat Insiden
Lokasi kejadian …………………………………………………………
(sebutkan Tempat pasien berada)
 Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
 THT dan Subspesialisasinya
 Mata dan Subspesialisasinya
 Saraf dan Subspesialisasinya
 Anestesi dan Subspesialisasinya

46
  Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian ………………………………...................… (sebutkan)
 Unit Kerja tempat terjadinya insiden
Unit kerja ………………………………....................… (sebutkan)
 Akibat Insiden Terhadap Pasien *
 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
 Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
…..……..…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Tindakan dilakukan oleh *
 Tim : terdiri dari : ………..………….………………………………
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya : ……….……………………………………………

 Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *

Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

47
Pembuat Laporan : ………………….. Penerima Laporan : …………………..

Paraf : …………………. Paraf : …………………..

Tgl Terima : …………………. Tgl Lapor : …………………..

Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) :

 BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH

NB.* = pilih satu jawaban.

48
 Lampiran 6.
FORM LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab langsung insiden

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah Insiden

Tgl. Mulai Investigasi : ……………......................

Rekomendasi Tindakan yang telah dilakukan Penanggung Tanggal
Jawab

Tgl. Selesai Investigasi :...........................................

Kepala Unit Divisi Keperawatan

........................................... ............................................

ANALISA TIM KPRS : Tanggal : .......................................................

Investigasi Lengkap : ................................................... YA/TIDAK

Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / K.uning / Merah

49
Lampiran 7. Pedoman Kerja Tim KPRS
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RS UMUM NIRWANA
PERIODE : BULAN......... TAHUN........

I. JUMLAH LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

BERDASARKAN TEMPAT KEJADIAN
(adalah insiden yang terjadi pada bulan ini )

No. Instalasi tempat terjadinya JUMLAH LAPORAN IKP

insiden / asal insiden *
KNC KTD SENTINEL

1. IGD
2. Rawat Jalan
a.Inst.......
b.Inst......
c. dst..........
3 Rawat Inap Ibu
a.Inst.......
b.Inst......
c. dst..........
4 Rawat Inap Anak
a.Inst.......
b.Inst......
c. dst..........
5 Rawat Inap Umum
a.Inst.......
b.Inst......
c. dst..........
6 Perinatologi – ICU
a. Inst.Perina LI ( KBBL )
b. Inst. Perina LII
c. Inst. ICU
7 VK
50
 8 OK
9 Rekam Medik
10 Rehabilitasi medik
11 Laboratorium
12 Farmasi
13 Radiologi
14 Fasilitas Umum / Lain – lain
TOTAL
* Nama Instalasi diisi sesuai dengan kondisi / jumlah instalasi di RS masing

II. JUMLAH IR BERDASARKAN JENIS KEJADIAN DAN ANALISIS RISIKO

(Berdasarkan insiden yang terjadi pada bulan ini )

ANALISIS RISIKO
JENIS JUMLAH IR
SI (%) RCA (%)
KNC
KTD
SENTINEL
TOTAL

51
III. HASIL INVESTIGASI : AKAR MASALAH, REKOMENDASI, DAN RENCANA TINDAKAN
Kasus yang terkait dengan disiplin profesi medis dibahas dalam rapat SMF terkait atau Peer Group dan hasilnya dimasukkan dalam tabel ini.

REKOMENDASI
AKAR UNIT KERJA Bukti * Kode diisi sesuai dengan daftar kode
RINGKASAN Jenis DAN
No. MASALAH / PENANGGUNG Penyelesaian ** dari Grup, jika belum ada maka
IKP Insiden RENCANA
KODE * JAWAB dituliskan kategori insidennya
TINDAK LANJUT
**Diisi bila tindakan/rekomendasi telah

A. Hasil Investigasi insiden yang terjadi sebelum bulan ini ( yang belum dilaporkan ) terlaksana

1.
Dst..

B. Hasil Investigasi insiden yang terjadi pada bulan ini

1
Dst..

52
IV. JUMLAH LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) BERDASARKAN UNIT PENYEBAB AKAR MASALAH
(merupakan rekapitulasi akar masalah dari hasil investigasi)
JENIS YAN. MEDIS PENUNJANG MEDIS KEPERAWATAN RUMGA LAIN-LAIN
INSIDEN
No SMF NON FAR LAB RAD RM F-KTK IGD VK OK PRN / I A UM TG TB IPSRS /
SMF ICU B N ATEM
U A
K
A. Hasil Investigasi insiden yang terjadi sebelum bulan ini ( yang belum dilaporkan )

1 KNC

2 KTD

3 SENTINEL

B. Hasil Investigasi insiden yang terjadi pada bulan ini

1 KNC

2 KTD

3 SENTINEL

V. KEGIATAN LAIN – LAIN :..............................................................( Diisi bila ada )

VI. KODE AKAR MASALAH BERDASARKAN UNIT KERJA :

53
 Kelompok SMF
A. PELAYANAN MEDIS Obgyn Anak Bedah Anestesi Non Umum
Bedah

1 Diagnostik a. Ketidaklengkapan dalam anamnesa

b. Salah asesmen klinis/pemeriksaan fisik

c. Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan / tidak

lengkap / inadekuat / hasil pemeriksaan tidak di
cek/tidak sesuai indikasi / berlebihan

d. Ketidakmampuan / kesalahan dokter dalam

menggunakan alat / interpretasi hasil USG / EKG /
CTG dan pemeriksaan penunjang lainnya

2 Penatalaksanaan / a. Terlambat / salah / tidak sesuai SOP dalam

terapi pengambilan keputusan untuk melakukan
penatalaksanaan termasuk indikasi rawat
(misjudgement)

b. Terlambat / gagal monitoring dalam perawatan/ pasca

tindakan

c. Salah dalam pemberian terapi : jenis obat / nama

obat / sediaan obat / dosis obat / cara pakai

54
3 Tindakan Medis a. Persiapan tindakan / pre op tidak adekuat

b. Gagal mengontrol sehingga tertinggal benda asing /

Ketidakmampuan / kesalahan melakukan tindakan
medis /

c. Melakukan tindakan diluar kewenangan

d. Salah bagian yang dioperasi/terpotong

4 Dokumentasi a. Informed consent tidak dilakukan / tidak ada/ tidak

lengkap

b. Catatan medis tidak diisi / tidak lengkap / Catatan

medis tidak terbaca / salah baca /Salah menulis data /
hasil tes / pemeriksaan diagnostik di catatan medis /
tertukar resep

c. Salah menulis resep : kesalahan penulisan nama,

dosis, sediaan, cara pakai / tulisan tidak terbaca

d. Penulisan permintaan pemeriksaan penunjang yang

tidak lengkap

5 Komunikasi dan a. Kurang penjelasan /informasi/penkes dari dokter ke

Perilaku Dokter pasien / Cara berkomunikasi verbal & non verbal/
kesalahan penyampaian informasi

55
 b. Salah interpretasi informasi lisan/salah dengar
/kesalahan menerima informasi

c. Masalah komunikasi antar dokter ( konsul/alih rawat)

6 INOK 6.1. Phlebitis

6.2. ILO

6.3. Sepsis

6.4. ISK

6.5. Kasus lain-lain

TOTAL

B. PENUNJANG MEDIS

1 Farmasi a. Kekosongan persediaan obat / Obat expired

b. Penyimpanan / penempatan obat

c. Kesalahan dalam penginputan (nama obat,

bentuk/sediaan, kode obat, nama pasien) / kesalahan
penulisan copy resep/salah membaca/interpretasi
resep

56
 d. Kesalahan meracik resep / pengemasan obat (puyer
tidak merata dan ada yang kosong)/ salah dalam
jumlah obat

e. Kesalahan dalam penyerahan obat

2 Laboratorium a. Kesalahan pengambilan sampel (salah orang) /

Kesalahan cara pengambilan sampel

b. Kesalahan pengelolaan sampel ( sampel hilang /

tertukar / salah penyimpanan)

c. Kesalahan Administrasi ( salah pencatatan nama /

hasil lab/ salah penyerahan hasil / salah penempelan
hasil / pemeriksaan tidak sesuai form permintaan /
prosedur permintaan darah)

d. Kesalahan tahap analitik ( kesalahan dalam

interpretasi / pembacaan hasil / tehnik pemeriksaan)

3 Radiologi a. Persiapan pasien tidak adekuat

b. Kesalahan cara / teknik pengambilan foto / salah

lokasi pengambilan foto

57
 c. Kesalahan proses administrasi ( Salah pencatatan
/salah penempelan/ salah penyerahan hasil / foto
hilang / tertukar / Tidak melakukan pemeriksaan
sesuai form permintaan)

d. Kualitas film/fixer tidak baik / expired

e. Kesalahan dalam interpretasi / pembacaan hasil

4 Rekam Medis a. Berkas Rekam Medis hilang / salah dalam

penyimpanan kembali BRM

b. Salah dalam penginputan data pasien / pemberian No.

Rekam medis

c. Salah memberikan catatan medis

d. Pelanggaran kerahasiaan

5 Alat kesehatan a. Ketidaktersediaan alat / Jenis / spesifikasi alkes tidak

sesuai dengan kebutuhan

58
 b. Malfungsi alat/alat tidak berfungsi dengan baik saat
akan digunakan / Pemasangan / penempatan alat yang
tidak tepat/ Ada bagian alat yang dipindahkan /
dikeluarkan/tidak terpasang / Pengontrolan /
maintenance /perbaikan / kalibrasi tidak dilakukan /
tidak sesuai jadwal

c. Salah mengoperasikan alat / tidak sesuai instruksi /

prosedur

d. Alat tidak standar / tidak dikalibrasi / tidak akurat

6 Rehabilitasi Medik a. Menentukan terapi tanpa konsul ke dokter

b. Tidak mampu mengoperasionalkan alat

c. Kesalahan dalam melakukan tindakan

TOTAL

C. KEPERAWATAN Gadar Keb Anak PRN/ Umum Bedah

ICU

1 Asuhan a. Kesalahan dalam mendeteksi atau menganamnesa

Keperawatan pasien di rawat jalan

b. Tidak / salah melakukan instruksi dokter

59
 c. Ketidakmampuan / keterlambatan / gagal monitoring
oleh perawat selama perawatan

d. Melakukan tindakan diluar kewenangannya

2 Prosedur a. Salah / tidak melakukan SOP / Juknis / Alur dengan

tepat

b. Salah / tidak mampu dalam mengoperasionalkan alat.

c. Kesalahan dalam pengelolaan Instrumen / Alkes

(kassa tertinggal / salah hitung kassa, selisih dalam
penghitungan instrumen pra dan post op)

d. Kesalahan dalam pemberian obat (nama obat, dosis,

waktu, cara pemberian, nama pasien, dokumentasi)

e. Kesalahan dalam mengantarkan bayi

3 Dokumentasi a. Tidak / Salah melakukan pendokumentasian data di

catatan keperawatan (Hasil anamnesa, catatan operan,
Instruksi dokter, dokumentasi pemberian therapy,
tindakan yang akan dan sudah dilakukan)

b. Salah menuliskan identitas pasien ( pada status /

gelang bayi / papan nama bayi )

4 Komunikasi a. Tidak / kurang memberikan penjelasan

60
 b. Salah informasi / interpretasi saat komunikasi lisan
( telpon / salah dengar / salah ucap )

c. Salah memberikan informasi yang terkait dengan

kondisi pasien / pelayanan ( kepada dokter / unit
kerja lain / keluarga / pasien )

d. Salah / tidak lengkap saat serah terima / overan

e. Tidak melaporkan kepada dokter ( hasil pemeriksaan

penunjang yang bermasalah, kondisi perburukan
pasien, pasien baru ) / Tidak melakukan konfirmasi
terhadap instruksi dokter yang kurang jelas

f. Pelanggaran kerahasiaan medis pasien

TOTAL

D. RUMGA

1 IPSRS a. Kerusakan bangunan (akustik, pipa water heater)

b. Kualitas/design fasilitas/bangunan/ pemasangan

instalasi kabel/pipa tidak sesuai standard/inadekuat

61
 c. Kerusakan / fungsi tidak adekuat pada
peralatan/sarana/ prasarana selain alat medis (lampu
emergency, genset, rak handuk, kulkas perina, AC,
dll)

d. Maintenance peralatan tidak dilaksanakan / tidak

sesuai jadwal

e. Salah mengoperasikan alat selain alat medis

2 Tata graha a. Kecepatan respon dari staf kebersihan untuk

membersihkan ruangan yang sifatnya emergency

b. Tidak / kurang dalam menjalankan SOP / juknis

3 Tata Boga a. Pemberian makanan pasien tidak sesuai dengan diit

b. Pantry terlambat / tidak mengantarkan makanan

pasien

c. Proses pengolahan / penyajian / pengemasan makanan

TOTAL

E. LAIN-LAIN

1 Perilaku Pasien  Yang mengacaukan /Agresif /abuse (Fisik, verbal,

seksual)

62
  Perilaku membahayakan diri sendiri / orang lain /
bunuh diri

 Pasien yang tidak komunikatif

 Pasien tidak menjalankan instruksi/ Tidak Kooperatif

2 Kecelakaan a. Terpeleset

b. Jatuh

c. Tertusuk

d. Terpapar / tereksposur radiasi

3 Marketing a. Petugas front office salah dalam registrasi,

administrasi

b. Ketidaksiapan tarif dalam produk baru yang belum

ada di buku tarif

c. Salah mendaftarkan pasien ke DPJP yang berbeda

d. Tidak meneruskan pertanyaan pasien mengenai

masalah medis ke petugas medis

e. Kesalahan staf FO dalam mendengar instruksi dokter

via telepon

63
 f. Pemberian informasi yang tidak jelas oleh staf FO
kepada pasien

4 Faktor Eksternal Pabrik obat / rekanan

TOTAL

VII. RESUME DAN ANALIS

Jakarta,.................................
TIM KPRS Mengetahui,
KETUA KPRS Direktur

........................................ ...................................................

64
Lampiran 8.
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KKP-RS
(Patient Safety Incident Report)

 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan
bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian,
analisa penyebab dan rekomendasi.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan
pemahaman yang ada.
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap.
Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKP-RS).

KODE RS : ………………………………
I. DATA RUMAH SAKIT :
Kepemilikan Rumah Sakit :
o Pemerintah Pusat
o Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)
o TNI /POLRI
o Swasta
o BUMN / BUMD

Jenis RS :
 RS Umum
 RS Khusus
 RSIA  RS Paru
 RS Mata  RS Orthopedi
65
  RS Jantung  RS Jiwa
 RS Kusta
 RS Khusus lainnya …………………………………………

Kelas RS
o A
o B
o C
o D

Untuk RS Swasta menyesuaikan misal RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS

Madya setara dengan RS Kelas C dst.
Kapasitas tempat tidur: ………..……………………………….....tempat tidur
Propinsi (lokasi RS) : .……………………………………………………….
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS : ……………...……………......

II. DATA PASIEN

Umur * :  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun
 > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15
tahun
 > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65
tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien :
 Pribadi  Asuransi Swasta
 ASKES Pemerintah  Perusahaan *
 JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : ............................................. Jam : ..........................

III. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ............................................. Jam : ..........................

66
2. Insiden : ..………………………………………………….....
3. Kronologis Insiden
....................................................................................................................................
.....
....................................................................................................................................
.....
....................................................................................................................................
.....
4. Jenis Insiden * :
o Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
o Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
o Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
o Pasien
o Keluarga / Pendamping Pasien
o Pengunjung
o Lain-lain ……………………………………………………………………
(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
o Pasien
o Lain-lain ……………………………………………………………………
(sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3
RS
7. Insiden menyangkut pasien
o Pasien rawat inap
o Pasien rawat jalan
o Pasien UGD
o Lain-lain
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ……………………………………………………… (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
67
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
a. Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
b. Anak dan Subspesialisasinya
c. Bedah dan Subspesialisasinya
d. Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
e. THT dan Subspesialisasinya
f. Mata dan Subspesialisasinya
g. Saraf dan Subspesialisasinya
h. Anastesi dan Subspesialisasinya
i. Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
j. Jantung dan Subspesialisasinya
k. Paru dan Subspesialisasinya
l. Jiwa dan Subspesialisasinya
m. Lain-lain ……………………………………………………………….
(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab …………………….....………………………………
(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *
o Kematian
o Cedera Irreversibel / Cedera Berat
o Cedera Reversibel / Cedera Sedang
o Cedera Ringan
o Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………
……

68
13. Tindakan dilakukan oleh *
o Tim : terdiri dari:
………………………………………………………………….
o Dokter
o Perawat
o Petugas lainnya :
…………………………………………………………………...
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
O. Ya O. Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
………………………………………………………………………………………
……..................................................................
………………………………………………………………………………………
……..................................................................

IV. TIPE INSIDEN

Tipe Insiden : ………………………………………………………………………
Sub Tipe Insiden : ……………………………………………………………………

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat
menggunakan factor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas dan Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi

69
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)

………………………………………………………………………………………
....................................................................

………………………………………………………………………………………
....................................................................
2. Akar penyebab masalah (underlying → root cause)

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
..

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
..

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
..

3. Rekomendasi / solusi
No Akar Masalah Rekomendasi / Solusi

NB * = Pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : Baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

70
 GLOSARIUM KKP-RS
No Istilah Definisi / Penjelasan
1. Keselamatan Pasien Rumah Sakit Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
(Patient safety) pasien lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen risiko;
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien; pelaporan dan analisa insiden;
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
2. Hazard / Bahaya Suatu “ keadaan, perubahan atau tindakan” yang
dapat meningkatkan risiko pada pasien.
3. Harm / Cedera gangguan Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau
penurunan fungsi tubuh, dapat berupa
fisik, psikologis dan sosial. Yang termasuk harm /
cedera adalah : “ penyakit, cedera fisik / psikologis /
sosial, penderitaan, cacat, dan kematian “
4. Insiden Keselamatan Pasien Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi
(IKP) yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien.
5. Kondisi Potensial Cedera (KPC) Kondsi di rumah sakit yang berpotensi menimbulkan
cedera pada pasien, karyawan atau lingkungan.
Misalnya: ICU yang selalu sibuk tetapi jumlah staf
kurang, kabel yang melintang di ruang operasi dapat
mengakibatkan pasien/karyawan tersandung dan
jatuh.

6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar/
Near Miss tidak mengenai ke pasien. Contoh: unit transfusi
darah sudah siap dipasang pada pasien yang
salah, tetapi kesalahan diketahui namun
kesalahan tersebut diketahui sebelum transfusi
dimulai.

71
 Farmasi
Kekosongan persediaan obat / Obat expired
Penyimpanan / penempatan obat
Kesalahan dalam penginputan (nama obat,
bentuk/sediaan, kode obat, nama pasien) /
kesalahan penulisan copy resep/salah
membaca/interpretasi resep
Kesalahan meracik resep / pengemasan obat
(puyer tidak merata dan ada yang kosong)/ salah
dalam jumlah obat
 Laboratorium
Kesalahan dalam penyerahan obat
Kesalahan pengambilan sampel (salah orang) /
Kesalahan cara pengambilan sampel
Kesalahan pengelolaan sampel ( sampel hilang /
tertukar / salah penyimpanan)
Kesalahan Administrasi ( salah pencatatan nama /
hasil lab/ salah penyerahan hasil / salah
penempelan hasil / pemeriksaan tidak sesuai form
permintaan / prosedur permintaan darah)
Kesalahan tahap analitik ( kesalahan dalam
interpretasi / pembacaan hasil / tehnik
pemeriksaan)
 Radiologi
Persiapan pasien tidak adekuat Kesalahan cara /
teknik pengambilan foto / salah lokasi
pengambilan foto
Kesalahan proses administrasi ( Salah
pencatatan /salah penempelan/ salah penyerahan
hasil / foto hilang / tertukar / Tidak melakukan
pemeriksaan sesuai form permintaan)
Kualitas film/fixer tidak baik / expired
Kesalahan dalam interpretasi / pembacaan hasil

72
  Rekam Medis
Berkas Rekam Medis hilang / salah dalam
penyimpanan kembali BRM
Salah dalam penginputan data pasien / pemberian
No. Rekam medis
Salah memberikan catatan medis
Pelanggaran kerahasiaan

No Istilah Definisi / Penjelasan

7. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
/No harm incident
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat
mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi.
Contoh :
1. Dapat obat kontra indikasi tidak timbul (chance)
2. Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan
(prevention)
3. Dapat obat dosis lethal/kontra indikasi, diketahui,
diberi antidote-nya (Mitigation)

8. Kejadian Tidak Diharapkan Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang

(KTD) (Adverse event) mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat
diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.

9. KTD yang tidak dapat dicegah Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat
(Unpreventable adverse event) dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.

73
10. Kejadian Sentinel (Sentinel  Suatu KTD yang mengakibatkan kematian
Event) atau cedera yg serius; biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh
yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan
keseriusan cedera yang terjadi (contoh : Amputasi
pada kaki yang salah, dsb) sehingga pecarian fakta
terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya
masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur
yang berlaku.
 Kematian tidak terduga dan tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnta (contoh :
Bunuh diri)
 Kehilangan fungsi utama (major) secara
permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya .
 Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien
operasi
 Penculikan bayi/bayi yang dipulangkan
bersama orang yang bukan orangtuanya .

11. Kesalahan Medis (Medical Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis
errors) yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal
melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau
menggunakan rencana yang salah untuk mencapai
tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission).
12. Investigasi Sederhana / Simple Suatu proses investigasi yang dilakukan secara
Investigation (SI) sederhana

74
13. Analisis Akar Masalah / Root Suatu proses investigasi yang sistematik dimana
Cause Analysis (RCA) faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden
diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis
kejadian hingga menemukan akar penyebabnya dan
penjelasannya yang dilakukan secara mendetail.
14. HFMEA (Healthcare Failure 1. Suatu asesmen prospektif yang bertujuan untuk
Modes Effects and Analysis) / mengidentifikasi dan mengembangkan langkah-
Analisa mengenai Modus langkah yang dapat ditempuh pada suatu proses
Kegagalan dan Dampak) demi menjamin keselamatan dan mendapatkan
hasil yang sesuai dengan yang diharapkan
2. Suatu pendekatan yang sistematis yang bertujuan
untuk mengidenfikasi masalah dan mencegah
permasalahan itu sebelum terjadi.
15. Laporan Insiden Keselamatan Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan
Pasien (Laporan IKP) insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk
pembelajaran.
16. Laporan Insiden Keselamatan Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP - RS
Pasien KKP- RS (Eksternal) setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian
nyaris cidera (KNC) yang terjadi pada pasien, telah
dilakukan analisis penyebab, rekomendasi dan
solusinya.

75
76