KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
dr Luwiharsih, MSc
15 Agustus 2019 2
JABATAN SEKARANG :
• Ka Divisi KARS, sejak tahun 2011
• Surveior akreditasi, sejak 1995
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995
• Dewan Penilai, sejak 2015
PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit
15 Agustus 2019 3
PENGALAMAN KERJA
15 Agustus 2019 4
• Jml Standar sama
SNARS edisi 1
• Jml EP sama
• Ada perubahan kalimat
SNARS edisi 1.1 di Standar, Elemen
Penilaian dan maksud
tujuan, tetapi tdk banyak
• Diberlakukan mulai 1
Januari 2020
KONSEP PMKP SNARS EDISI 1.1
• Komite/Tim PMKP
Pengukuran mutu Nasional
• PIC data
Peningkatan mutu
• Buku referensi/literatur pelayanan klinis prioritas
Peningkatan mutu unit
• Diklat
Penilaian kinerja PPA & staf
• Anggaran klinis
Evaluasi kepatuhan PPK
• Pedoman kerja & program Monev peningkatan mutu
kerja Komite/Tim PMKP
Evaluasi kepuasan pasien
• Pedoman PMKP
Pelaporan IKP
• Program PMKP
Manajemen risiko
• Regulasi manajemen Risiko
Pengurangan risiko yang sedang
berlangsung pada pasien, staf dan
lingkungan merupakan bagian integral
dari peningkatan mutu secara
keseluruhan.
15 Agustus 2019 7
FOKUS AREA
Pengelolaan kegiatan PMKP
1.
Manajemen risiko.
5.
PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP
Standar PMKP 1
c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih
prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator (lihat juga TKRS 11 dan TKRS 11.2);
e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator
mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di RS;
Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana
alur data dan pelaporan dilaksanakan;
g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;
Tim
peningkatan Tim KPRS
mutu
PIC data
15 Agustus 2019 14
DIREKTUR RS
Komite/Tim
Tim KPRS
Mutu
15 Agustus 2019 15
QUALITY & RISK
15 Agustus 2019 16
Komite/Tim PMKP perlu menyusun :
Pedoman Kerja :
suatu standar/ pedoman tertulis yg dipergunakan untuk mendorong dan
menggerakkan Komite/Tim PMKP untuk mencapai tujuan PMKP di RS
Program kerja :
susunan daftar kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang dirancang untuk di laksanakan dalam satu periode (3 tahun)
kepengurusan Komite/Tim PMKP
PENJELASAN : PEDOMAN KERJA DAN PROGRAM KERJA
I. Pendahuluan
• Simpulan
• Penutup
Standar PMKP 2
28
Contoh sistematika : PEDOMAN PENINGKATAN MUTU
1. Pendahuluan (Latar belakang, tujuan, sasaran)
2. Pengelolaan Kegiatan PMKP (Peran dan Tugas Direktur RS, Para Ka
bidang/Divisi, Ka unit, Komite PMKP, Komite Medis, Komite Keperawatan,
Komite PPI, dll)
3. Pelaksanaan Kegiatan PMKP (Peningkatan mutu prioritas RS, Peningkatan
mutu unit, Pengukuran pelaksaan SKP, Penilaian kinerja PPA & staf klinis,
Evaluasi kepatuhan standar pelayanan kedokteran,dll)
4. Sistem Manajemen Data Mutu (pengumpulan, analisa, validasi,
interpretasi data, laporan dan feed back & publikasi data)
5. Monitoring dan Evaluasi program PMKP
6. Penutup
PEDOMAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
MENGACU PEDOMAN
NASIONAL KESELAMATAN
PASIEN RS (PATIAENT SAFETY)
32
Standar PMKP 2.1
b) Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu pelayanan klinis prioritas rumah
sakit, indikator mutu unit pelayanan, indikator mutu pelayanan (misalnya, Pelayanan
Anestesi Bedah), indikator mutu program (misalnya program nasional) dan indikator
mutu nasional;
g) Integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja
meliputi: • pengumpulan • pelaporan • analisis • validasi dan
publikasi indikator mutu
36
Elemen penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor
37
Elemen penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor
O Lihat hardware dan software sistem 10 TL
manajemen data dan teknologi 5 TS
yang digunakan (elektronik) 0 TT
W • Staf IT
• Komite PMKP
• Komite PPI
• Penanggung jawab data
38
Elemen penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan program PMKP 10 TL
program PMKP yang meliputi terkait dengan pengumpulan, 5 TS
data a) sampai dengan g) analisis data a) sampai dengan 0 TT
dimaksud dan tujuan, dengan g) menggunakan sistem
sistem manajemen data manajemen data elektronik →
elektronik (D,O) (lihat juga data mutu & IKP masuk di
MIRM 1.1 EP 2, MIRM 4 EP 1 SISMADAK
dan 2) O Lihat pelaksanaan proses
manajemen data PMKP dan
integrasinya
39
Standar PMKP 3
41
PROGRAM DIKLAT PMKP (PMKP 3 EP 1,2,3,4)
No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1. Direktur/Direksi/Ka PMKP External Bab PMKP
2. Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal Sistem manajemen
data
3. Komite Medik & External/internal Sistem manajemen
Keperawatan data
4. Staf Komite PMKP External/internal Sistem manajemen
data
5. PIC data unit Internal Sistem manajemen
data
6. Staf klinis External/Internal Standar berfokus
pada pasien
Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat WS PMKP KARS (+)
15 Agustus 2019 42
Elemen penilaian PMKP 3 Telusur Skor
W • Pimpinan di RS 10 TL
• Komite PMKP 5 TS
• Komite medis 0 TT
• Komite keperawatan
• Diklat
44
Elemen penilaian PMKP 3 Telusur Skor
46
Standar PMKP 4
Integrasi indikator oleh beberapa unit pelayanan bisa dilaksanakan di RS besar seperti
kegiatan pengurangan penggunaan antibiotik di RS yang merupakan integrasi pelayanan
farmasi, pencegahan pengendalian infeksi termasuk integrasi dengan indikator sasaran
keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan PMKP
• Setiap tahun RS harus memilih fokus perbaikan, proses dan hasil praktik
klinis dan manajemen mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien
dan jenis pelayanan. Pemilihan ini didasarkan pada proses yang
berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume besar atau cenderung
menimbulkan masalah. Fokus perbaikan praktik klinis melibatkan komite
medis dan kelompok staf medis terkait.
Maksud dan Tujuan PMKP 5
Direktur rumah sakit bersama-sama dengan para pimpinan/manajer
pelayanan dan manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan evaluasi. Pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas tersebut dilakukan dengan menggunakan
indikator-indikator mutu sesuai kebutuhan, sebagai berikut:
1) Indikator mutu area klinik (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari
area pelayanan
Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus selama
setahun, tidak bermanfaat untuk melakukan perbaikan, karena sudah tidak
ada lagi yang perlu diperbaiki, maka sebaiknya diganti dengan indikator
mutu baru.
Dasar pemilihan Penetapan Peningkatan mutu pelayanan klinis
prioritas prioritas
60
Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor
3. Berdasarkan prioritas D Bukti daftar indikator area 10 TL
tersebut ditetapkan manajemen - -
pengukuran mutu dengan W 0 TT
menggunakan indikator • Direktur
area manajemen. (D,W) • Para kepala bidang/divisi
• Komite PMKP
• Komite Medik
• Komite Keperawatan
61
Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor
4. Berdasarkan prioritas D Bukti daftar indikator 10 TL
tersebut ditetapkan sasaran keselamatan - -
pengukuran mutu dng pasien 0 TT
menggunakan indikator
sasaran keselamatan W • Direktur
pasien (Lihat juga TKRS 5 EP • Para kepala bidang/divisi
4). (D,W) • Komite PMKP
• Komite Medik
• Komite Keperawatan
62
Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor
5. Setiap indikator yang D Bukti profil setiap indikator 10 TL
ditetapkan dilengkapi yang ada di EP 2, 3, dan 4 5 TS
dengan profil indikator 0 TT
yang meliputi a) sampai s)
yang ada di maksud dan
tujuan PMKP 4 (lihat juga
TKRS 5 dan TKRS 4). (D)
63
Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor
6. Direktur rumah sakit dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL
komite/tim PMKP 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi 5 TS
melakukan supervisi dalam bentuk ceklis dan hasil 0 TT
terhadap proses terhadap progres pengumpulan
pengumpulan data (lihat data oleh Komite/tim PMKP
juga TKRS 4 EP 2). (D,W) 3) Bukti rapat tentang hasil supervisi
15 Agustus 2019 66
Elemen penilaian PMKP 5.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang evaluasi 10 TL
evaluasi prioritas standar prioritas standar pelayanan - -
pelayanan kedokteran di RS (R) kedokteran di rumah sakit 0 TT
2.Hasil evaluasi dapat D Bukti hasil capaian kepatuhan 10 TL
menunjukkan adanya DPJP dan pengurangan variasi 5 TS
perbaikan terhadap kepatuhan dalam penerapan prioritas 0 TT
dan mengurangi variasi dalam standar pelayanan kedokteran
penerapan prioritas standar di rumah sakit
pelayanan kedokteran di RS W • Komite PMKP
(D,W) • Komite medis
67
Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
5.1
3. Rumah sakit telah D Bukti hasil audit klinis 10 TL
melaksanakan audit dan atau audit medis 5 TS
klinis dan atau audit 0 TT
medis pada penerapan W • Komite PMKP
prioritas standar • Komite medis
pelayanan kedokteran
di rumah sakit. (D,W) 68
Memilih
topik
Audit
Medis/
Menerapkan Menetapkan
Klinis perbaikan standar
SIKLUS
AUDIT
MEDIS
• Struktur
Indikator mutu • Proses
• Output/Outcome
15 Agustus 2019 69
Standar PMKP 6
b) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber
data pasti dari unit dan menjadi indikator mutu unit.
d) Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan panduan praktik
klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu
e) Indikator mutu yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi kontrak pelayanan klinis
atau non klinis, bila sumber data ada di unit tersebut.
Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang kriteria 10 TL
regulasi tentang pengukuran pemilihan indikator - -
mutu dan cara pemilihan mutu unit kerja dan unit 0 TT
indikator mutu di unit kerja dan pelayanan
unit pelayanan yang antara
lain meliputi a) sampai dengan
e) yang ada di maksud dan
tujuan (lihat juga TKRS 11 EP 1).
(R)
72
Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor
2. Setiap unit kerja dan pelayanan D Bukti indikator mutu 10 TL
telah memilih dan menetapkan di setiap unit kerja 5 TS
indikator mutu unit (lihat juga TKRS dan unit pelayanan 0 TT
11 EP 1). (D,W)
W • Komite PMKP
• Unit kerja
• Unit pelayanan
73
Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor
74
PROFIL INDIKATOR MUTU
a) Judul Indikator k) Formula
80
Elemen penilaian PMKP 7 Telusur Skor
2. Komite/Tim PMKP atau D Bukti rapat tentang koordinasi 10 TL
bentuk organisasi lainnya Komite/Tim PMKP dengan unit 5 TS
melakukan koordinasi dengan pelayanan dalam 0 TT
unit pelayanan dalam pengumpulan data di unit
pengumpulan data (D,W) pelayanan dan pelaporannya
W • Komite PMKP
• Unit pelayanan
• Penanggungjawab data unit
pelayanan
• IT 81
Elemen penilaian PMKP 7 Telusur Skor
83
5.Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
berkontribusi benchmark (tolok ukur) data, 5 TS
terhadap database contoh data 12 indikator mutu 0 TT
ekternal dengan nasional
menjamin
keamanan dan W • Direktur RS
kerahasiaan (D,W) • Komite PMKP
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
15 Maret 2019 85
Kepatuhan Penggunaan
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien; 7. Formularium Nasional (FORNAS); --
> hanya utk RS provider BPJS
88
REGULASI ANALISIS DATA MELIPUTI
a) Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data
91
Elemen penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor
3. Analisis data telah D Bukti analisis data dengan 10 TL
dilakukan dng menggunakan metode dan 5 TS
menggunakan metode teknik-teknik statistik Run 0 TT
dan teknik-teknik statistik, chart/control chart/
sesuai kebutuhan (D,W) W pareto/Bar diagram
• Komite PMKP
• Penanggungjawab data
unit
92
Elemen penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor
4. Analisis data telah dilakukan D Bukti pelaksanaan tentang analisis 10 TL
data meliputi:
dng melakukan perbadingan 5 TS
1) Trend analysis
dari waktu ke waktu di dlm RS, 0 TT
2) Perbandingan dengan data
dng melakukan perbandingan eksternal atau RS lain
database eksternal dari RS 3) Perbandingan dengan standar
94
Elemen penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor
6. Hasil analisis data telah D 1) Bukti laporan hasil analisis 10 TL
disampaikan kepada data 5 TS
Direktur, para kepala 2) Bukti laporan hasil analisis 0 TT
bidang/divisi dan kepala unit data disampaikan kepada
untuk ditindaklanjuti. (D,W) Direktur, kepala bidang dan
kepala unit
3) Bukti tindak lanjut/rencana
perbaikan
W Direktur/kepala bidang/divisi
• Kepala unit
• Komite PMKP 95
Standar PMKP 7.2
98
Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor
2. Ada bukti Direktur rumah D Bukti tentang tindaklanjut 10 TL
sakit telah menindaklanjuti hasil perbaikan pengukuran mutu 5 TS
analisis data yang meliputi a) pelayanan klinis prioritas 0 TT
sampai d) yang ada dimaksud
dan tujuan (D,W) W • Direktur RS
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Komite PMKP
• Penanggungjawab data unit
99
Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor
101
Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor
4. Ada bukti pengukuran D Bukti tentang hasil efisiensi 10 TL
mutu pelayanan klinis sumber daya pengukuran 5 TS
prioritas telah mutu pelayanan klinis 0 TT
menghasilkan efisiensi prioritas
penggunaan sumber daya W
(Lihat TKRS 5 EP 5 dan PMKP • Komite PMKP
7.1). (D,W) • Bagian keuangan/ billing
• Staf SIM-RS
102
Standar PMKP 8
• Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien,
protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada
teknologi dan metodologi pengobatan baru
b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut :
c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di website atau media lainnya agar diatur
tersendiri/prosedur tersendiri tidak sama dengan validasi indikator area klinik, dan dapat
menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas definisinya dan dilakukan
tindakan koreksi bila ditemukan data belum valid. Validasi data yang dipublikasikan
dilakukan setiap data tersebut akan di publikasi baik melalui website maupun media
lainnya di rumah sakit. Data tersebut diperiksa kebenarannya dengan melakukan
verifikasi data melalui form pengumpul data dan form rekapitulasi data yang dapat
dilakukan di rumah sakit secara manual dan/atau elektronik.
Elemen penilaian PMKP 8 Telusur Skor
1. Rumah sakit R Regulasi tentang 10 TL
mempunyai regulasi manajemen data termasuk - -
validasi data sesuai validasi data 0 TT
dengan a) sampai c)
yang ada di maksud
dan tujuan (R)
109
Elemen penilaian PMKP 8 Telusur Skor
2. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan validasi 10 TL
melakukan validasi data data IAK 5 TS
pada pengukuran mutu 0 TT
area klinik yang baru W Komite PMKP
dan bila terjadi
perubahan sesuai
dengan regulasi (D,W)
110
Elemen penilaian PMKP 8 Telusur Skor
3. RS telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi 10 TL
validasi data yang akan data yang dipublikasikan 5 TS
dipublikasikan di web 0 TT
site atau media lainnya W Komite PMKP
termasuk kerahasiaan
pasien dan keakuratan
sesuai regulasi (D,W)
111
Elemen penilaian PMKP 8 Telusur Skor
4. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan 10 TL
melakukan perbaikan perbaikan data 5 TS
berdasarkan hasil validasi berdasarkan hasil 0 TT
data. (D,W) W validasi data
Komite PMKP
112
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 9
b) alur pelaporan,
c) formulir pelaporan
d) prosedur pelaporan
116
Elemen penilaian PMKP 9 Telusur Skor
2. Ada bukti unit kerja D Bukti tentang laporan insiden 10 TL
telah melaporkan insiden keselamatan pasien paling 5 TS
keselamatan pasien. lambat 2x24 jam kepada Tim 0 TT
(D,W) Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
W • Ka unit kerja
• Komite PMKP
117
Elemen penilaian PMKP 9 Telusur Skor
3. RS mengintegrasikan D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
pelaporan kejadian dan integrasi laporan dan analisis 5 TS
pengukuran mutu agar data laporan insiden dengan 0 TT
solusi dan perbaikan yang PMKP dan perbaikannya
dilakukan terintegrasi.
(D,W) W Komite PMKP/Tim
KPRS/Komite PPI/K3RS
118
Elemen penilaian PMKP 9 Telusur Skor
4. Ada bukti RS telah D 1)Bukti tentang laporan dan 10 TL
melaporkan insiden tindak lanjut insiden 5 TS
keselamatan pasien setiap keselamatan pasien setiap 0 TT
6 bulan kepada 6 bulan kepada
representasi pemilik dan pemilik/representasi
bila ada kejadian sentinel pemilik
telah dilaporkan di setiap 2)Bukti laporan kejadian
kejadian (Lihat juga TKRS sentinel kepada
4.1). (D,W) pemilik/representasi 119
Elemen penilaian PMKP 9 Telusur Skor
pemilik paling lambat 2x24 10 TL
jam dengan disertai hasil 5 TS
RCA 0 TT
W • Representasi pemilik
• Direktur
• Komite PMKP/Tim KPRS
120
Elemen penilaian PMKP 9 Telusur Skor
5. Ada bukti RS telah D Bukti laporan insiden 10 TL
melaporkan insiden IKP keselamatan pasien secara 5 TS
kepada Komite Nasional online atau tertulis kepada: 0 TT
Keselamatan Pasien 1) Komite Nasional
sesuai peraturan Keselamatan Pasien yang
perundang-undangan dan dilengkapi dengan analisa,
KARS melalui SISMADAK. rekomendasi dan solusi dari
(D, W) Tim Keselamatan pasien RS
121
Elemen penilaian PMKP 9 Telusur Skor
D 2) KARS paling lambat 5x24 10 TL
jam 5 TS
dengan hasil RCA paling 0 TT
lambat 45 hari setelah
tanggal kejadian
W • Direktur
• Komite PMKP/Tim KPRS
122
Standar PMKP 9.1
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya,
• Bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah
atau transplantasi organ atau jaringan
Maksud dan Tujuan PMKP 9.1
e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi
dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
Semua kejadian yang sesuai dengan definisi harus dilakukan Analisis Akar Masalah
(RCA=Root Cause Analysis). Analisis dan rencana tindakan selesai dalam waktu 45 hari
setelah kejadian. Tujuan AAM (Analisa akar masalah) adalah agar rumah sakit dapat
mengerti dengan baik dan komprehensif asal kejadian. Apabila AAM menunjukkan
perbaikan sistem atau tindakan lain dapat mengurangi risiko seperti itu terjadi lagi, rumah
sakit merancang ulang proses dan mengambil tindakan yang perlu dilakukan. Kejadian
sentinel bukan indikator terkait dengan pelanggaran hukum (lihat juga TKRS 4.1).
Penting untuk diperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel tidak selalu mengarah pada
kepada kekeliruan (error) atau kesalahan (mistake) maupun memberi kesan
pertanggungjawaban legal (liability) tertentu
Elemen penilaian PMKP 9.1 Telusur Skor
1. Pimpinan rumah sakit R Regulasi tentang jenis 10 TL
menetapkan regulasi kejadian sentinel dalam - -
tentang jenis kejadian sistem pelaporan insiden 0 TT
sentinel sekurang – kurang keselamatan pasien internal
nya, seperti diuraikan pada dan eksternal
a) sampai f) di Maksud dan
Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP
1). (R)
127
Elemen penilaian PMKP 9.1 Telusur Skor
2. RS telah melakukan D Bukti pelaksanaan 10 TL
RCA/AAM setiap ada RCA/AAM tidak melewati 45 5 TS
kejadian sentinel di RS & hari dari waktu terjadinya 0 TT
tidak melewati waktu 45 kejadian
hari terhitung sejak terjadi W
kejadian atau sejak diberi Komite PMKP/Tim KPRS
tahu ttg adanya kejadian.
(D,W)
128
Elemen penilaian PMKP 9.1 Telusur Skor
3. Ada bukti rencana D Bukti rencana tindaklanjut 10 TL
tindak lanjut dan AAM/RCA yang telah 5 TS
pelaksanaan langkah- dilaksanakan 0 TT
langkah sesuai hasil O
AAM/RCA. (D,O,W) Lihat pelaksanaan dari
rencana tindak lanjut
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
134
Elemen penilaian PMKP 9.2 Telusur Skor
2. Semua reaksi transfusi D Bukti tentang laporan dan 10 TL
yang sudah dikonfirmasi, analisis insiden 5 TS
jika sesuai yang 0 TT
didefinisikan untuk rumah W • DPJP/PPJA
sakit, sudah dianalisis • Petugas bank
(lihat juga PAP 3.3 dan AP darah/laboratorium
5.11 EP 2). (D,W) • Komite PMKP/Tim KPRS
135
Elemen penilaian PMKP 9.2 Telusur Skor
136
Elemen penilaian PMKP 9.2 Telusur Skor
4. Semua kesalahan D Bukti tentang laporan dan 10 TL
pengobatan (medication analisis insiden 5 TS
error) yang signifikan jika 0 TT
sesuai dan sebagai mana W • Komite PMKP/Tim KPRS
yg didefinisikan oleh RS, • DPJP/PPJA
sudah dianalisis (Lihat juga • Farmasi
PKPO 7.1) (D,W)
137
Elemen penilaian PMKP 9.2 Telusur Skor
5. Semua perbedaan besar D Bukti tentang laporan dan 10 TL
(discrepancy) antara analisis insiden 5 TS
diagnosis praoperasi dan 0 TT
diagnosis pascaoperasi W • Komite PMKP/Tim KPRS
sudah dianalisis (Lihat juga • DPJP/PPJA/Kepala
PAB.7.2) (D,W) instalasi bedah
• Komite medis
• KSM bedah
138
Elemen penilaian PMKP 9.2 Telusur Skor
6. Efek samping atau pola D Bukti tentang laporan dan 10 TL
efek samping selama analisis insiden 5 TS
sedasi moderat atau 0 TT
mendalam dan W • Komite PMKP/Tim KPRS
pemakaian anestesi sudah • DPJP/PPJA
dianalisis (Lihat juga • KSM anestesi
PAB.3.2 dan PAB 5) (D,W)
139
Elemen penilaian PMKP 9.2 Telusur Skor
7. Semua kejadian lain D Bukti tentang laporan dan 10 TL
yang ditetapkan oleh analisis kejadian lainnya 5 TS
rumah sakit sesuai dengan 0 TT
f) yang ada di maksud dan • Komite PMKP/Tim KPRS
tujuan sudah W • DPJP/PPJA
dianalisis.(D,W)
140
Standar PMKP 9.3
146
Elemen penilaian PMKP 10 Telusur Skor
2. Direktur RS telah D Bukti hasil pengukuran 10 TL
melaksanakan budaya keselamatan RS 5 TS
pengukuran budaya dan evaluasi kepuasan 0 TT
keselamatan dan evaluasi pasien dan keluarga yang
kepuasan pasien dan dapat berbentuk survei dan
keluarga (lihat TKRS 13.1 EP W atau indikator mutu
5). (D,W)
• Direktur
• Komite PMKP
147
Standar PMKP 11
162
Elemen penilaian PMKP 11 Telusur Skor
2. RS telah melakukan uji D Bukti tentang uji coba 10 TL
coba rencana perbaikan rencana perbaikan 5 TS
terhadap mutu dan 0 TT
keselamatan pasien (D,W) W • Komite PMKP
→ PDSA (Plan-Do-Study- • Kepala bidang/divisi
Action) • Kepala unit
163
Elemen penilaian PMKP 11 Telusur Skor
3. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan hasil uji 10 TL
menerapkan/melaksana coba 5 TS
kan rencana perbaikan 0 TT
terhadap mutu dan W • Komite PMKP
keselamatan pasien • Kepala bidang/divisi
(D,W) • Kepala unit
164
Elemen penilaian PMKP 11 Telusur Skor
4. Tersedia data yang D Bukti tentang perbaikan 10 TL
menunjukkan bahwa telah tercapai 5 TS
perbaikan bersifat efektif 0 TT
dan berkesinambungan W • Komite PMKP
(Lihat juga TKRS 11, EP 2) • Kepala bidang/divisi
(D,W) • Kepala unit
165
Elemen penilaian PMKP 11 Telusur Skor
5. Ada bukti perubahan- D Bukti tentang perubahan 10 TL
perubahan regulasi yang regulasi 5 TS
diperlukan dalam W 0 TT
membuat rencana, • Komite PMKP
melaksanakan dan • Kepala bidang/divisi
mempertahankan • Kepala unit
perbaikan (D,W)
166
Elemen penilaian PMKP 11 Telusur Skor
6. Keberhasilan- D Bukti tentang 1 TL
keberhasilan telah laporan perbaikan 0 TS
didokumentasikan dan W mutu 5 TT
dijadikan laporan PMKP Komite PMKP 0
(D,W) • Kepala
bidang/divisi
• Kepala unit
167
Standar PMKP 12
1) identifikasi risiko,
2) analisa risiko
3) prioritas risiko,
4) pelaporan risiko,
5) pengelolaan risiko
• Risiko jatuh
a) Pasien.
b) Staf medis,
i. konteks
177
Elemen penilaian PMKP 12 Telusur Skor
2.RS mempunyai daftar risiko D Bukti daftar risiko di 10 TL
di tingkat RS yg sekurang- tingkat RS 5 TS
kurangnya meliputi risiko yg W Komite PMKP/ Tim 0 TT
ada di a) sampai f) di KPRS/PJ manajemen
Maksud dan Tujuan (D,W) risiko/Kepala unit
178
Elemen penilaian TKRS 12 Telusur Skor
3. RS telah membuat D Bukti tentang strategi 10 TL
strategi untuk mengurangi pengurangan risiko di 5 TS
risiko yang ada di a) tingkat RS 0 TT
sampai dengan f). (D,W) W Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ
manajemen risiko
179
Elemen penilaian TKRS 12 Telusur Skor
4. Ada bukti RS telah D Bukti tentang hasil 10 TL
melakukan failure mode FMEA/AEMK rumah sakit 5 TS
effect analysis (analisis 0 TT
efek modus W • Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ
kegagalan/FMEA/AEMK) manajemen risiko
setahun sekali pada proses • Tim FMEA
berisiko tinggi yang di
prioritaskan. (D,W)
180
Elemen penilaian TKRS 12 Telusur Skor
5. Rumah sakit telah D Bukti tindaklanjut dari hasil 10 TL
melaksanakan tindak lanjut analisis FMEA /AEMK rumah 5 TS
hasil analisis modus dampak sakit, penerapan redisain 0 TT
kegagalan (FMEA). (D,W) (desain baru) dan monitoringnya
W • Direktur RS
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Komite PMKP
• Penanggungjawab data unit
• Komite medis 181
TERIMA KASIH