PEDOMAN

PASIEN SAFETY

1
RUMAH SAKIT SARI ASIH KARAWACI
TAHUN 2014
2
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Seiring dengan kemajuan teknologi dan kemudahan dalam mengakses
informasi tentang kesehatanan dan pelayanan kesehatan memberi dampak
pada peningkatan pengetahuan masyarakat terhadap kesehatan dan pelayanan
kesehatan. Hal tersebut membuat masyarakat menjadi kritis terhadap
pelayanan kesehatan. Masyarakat sekarang mulai mengetahui bahwa
mendapatkan pelayanan kesehatan yang aman merupakan hak mereka. Untuk
itu Rumah sakit berkewajiban untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan
yang berfokus pada keselamatan pasien.
Ada lima aspek keselamatan yang harus dilaksanakan oleh penyelenggara
pelayanan kesehatan (rumah sakit), yaitu: keselamatan pasien (patient safety),
keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan
peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien
dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak
terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan bisnis rumah sakit yang
terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit.
Rumah sakit merupakan sebuah industri yang lingkungannya merupakan
high risk environtment dimana terdapat ratusan macam obat, ratusan tes
dan prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga
profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus
menerus. Lingkungan yang demikian kompleks berpotensi untuk terjadi
Kejadian Tidak Diharapkan yang jika tidak dikelola dengan baik dalam suatu
program keselamatan pasien (patient safety) maka dapat merugikan pasien
yang pada akhirnya juga dapat merugikan rumah sakit.
IOM (Institute of Medicine) di Amerika Serikat pada tahun 2000 menerbitkan
laporan yang mengagetkan banyak pihak : TO ERR IS HUMAN, Building a
Safer Health System. Laporan itu mengemukakan penelitian di rumah sakit di
Utah dan Colorado serta New York. Di Utah dan Colorado ditemukan KTD

3
(Adverse Event) sebesar 2,9 % dimana 6,6 % diantaranya meninggal.
Sedangkan di New York KTD adalah sebesar 3,7 % dengan angka kematian
13,6 %.
Angka kematian akibat KTD pada pasien rawat inap di seluruh Amerika yang
berjumlah 33,6 juta pertahun berkisar 44.000 98.000 pertahun. Publikasi
WHO pada tahun 2004, mengumpulkan angka-angka penelitian rumah sakit
di berbagai negara : Amerika, Inggris, Denmark, dan Australia, ditemukan
KTD dengan rentang 3,2 16,6 %. Dengan data-data tersebut, berbagai
negara segera melakukan penelitian dan pengembangan Sistem Keselamatan
Pasien.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi kejadian Nyaris Cedera (Near Miss)
masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan mal praktek
yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam rangka
meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit maka Perhimpunan Rumah
Sakit Seluruh Indonesia telah mengambil inisiatif membentuk Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP - RS). Komite tersebut telah aktif
melaksanakan langkah-langkah persiapan pelaksanaan keselamatan pasien
rumah sakit dengan mengembangkan laboratorium program keselamatan
pasien rumah sakit.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka
pelaksanaan program keselamatan pasien di rumah sakit perlu dilakukan.
Karena itu diperlukan acuan yang jelas untuk melaksanakan keselamatan
pasien tersebut. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
yang terutama berisi Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan Tujuh
Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit diharapkan dapat
membantu rumah sakit dalam melaksanakan kegiatannya.

4
1.2 Tujuan Pedoman Keselamatan Pasien
1.2.1 Tujuan Umum
Sebagai Pedoman bagi Manajemen RS Sari Asih Karawaci untuk dapat
melaksanakan program keselamatan pasien dalam upaya meningkatkan
mutu pelayanan rumah sakit.
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Sebagai acuan yang jelas bagi Manajemen RS Sari Asih Karawaci
didalam mengambil keputusan terhadap keselamatan pasien.
2. Sebagai acuan bagi para dokter untuk dapat meningkatkan keselamatan
pasien.
3. Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan
terarah.

1.3 Sasaran
1. Terselenggaranya sistem pelaporan, pembahasan, koreksi tindakan
dan monitoring dan evaluasi KTD.
2. Terselenggaranya sistem pendekatan reaktif melalui root cause
analysis dalam rangka menurunkan KTD.
3. Tersedianya SDM yang professional dan berkompeten, berpegang
pada nilai etik dan moral serta memiliki culture of safety.
4. Berjalannya sistem komunikasi yang kondusif antar petugas dan
petugas serta pasien / keluarga.
5. Tersedianya SOP / standar pelayanan yang berdasar pada evidence
based didukung dengan teknologi yang mendukung keselamatan pasien.

1.4. Manfaat
1. Dapat meningkatkan mutu pelayananan yang bekualitas dan citra yang
baik bagi RS Sari Asih Karawaci.
2. Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung jawab
dan rasa nilai kemanusian terhadap keselamatan pasien di RS Sari Asih
Karawaci.

5
 3. Dapat meningkatkan kepercayaan antara dokter dan pasien terhadap
tindakan yang akan dilakukan.
4. Mengurangi terjadinya KTD di rumah sakit.

1.5. Dasar Hukum

Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS, Departemen Kesehatan
RI,Maret 2008

6
 BAB II
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

2.1 Mengapa Keselamatan Pasien?

Sejak awal tahun 1900 institusi rumah sakit selalu meningkatkan mutu pada 3
(tiga) elemen yaitu struktur, proses, dan outcome dengan bermacam-macam
konsep dasar. Program regulasi yang berwenang misalnya antara lain
penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit, penerapan Quality Assurance,
Total Quality Management, Continuous Quality Improvement, Perijinan,
Akreditasi, Kredensialing, Audit Medis, Indikator Klinis, Clinical
Governance, ISO, dan lain sebagainya. Harus diakui program-program
tersebut telah meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit baik pada aspek
struktur, proses, maupun output dan outcome. Namun harus diakui, pada
pelayanan yang telah berkualitas tersebut masih terjadi KTD yang tidak
jarang berakhir dengan tuntutan hukum. Oleh sebab itu perlu program untuk
lebih memperbaiki proses pelayanan, karena KTD sebagian dapat merupakan
kesalahan dalam proses pelayanan yang sebetulnya dapat dicegah melalui
rencana pelayanan yang komprehensif dengan melibatkan pasien berdasarkan
hak-nya. Program tersebut yang kemudian dikenal dengan istilah keselamatan
pasien (patient safety). Dengan meningkatnya keselamatan pasien rumah sakit
diharapkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit dapat
meningkat. Selain itu keselamatan pasien juga dapat mengurangi KTD, yang
selain berdampak terhadap peningkatan biaya pelayanan juga dapat
membawa rumah sakit ke arena blaming, menimbulkan konflik antara
dokter / petugas kesehatan dan pasien, menimbulkan sengketa medis, tuntutan
dan proses hukum, tuduhan mal praktek, blow up ke media massa yang
akhirnya menimbulkan opini negatif terhadap pelayanan rumah sakit, selain
itu rumah sakit dan dokter bersusah payah melindungi dirinya dengan
asuransi, pengacara, dan sebagainya. Tetapi pada akhirnya tidak ada pihak

7
 yang menang, bahkan menurunkan kepercayaan masyarakat terhadap
pelayanan rumah sakit.
2.2 Pengertian
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi :
assessmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisa insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

2.3 Sasaran keselamatan pasien

Sasaran Keselamatan Pasien RS merupakan syarat untuk diterapkan di semua
rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
Penyusunan sasaran mengacu pada Nine Life-saving Patient Safety Solutions
dari WHO Patient Safety (2007) dan dari Joint Commission International
(JCI).
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan
spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran lebih menyoroti bagian-bagian
yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta
solusi dari konsensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan tersebut.
Enam sasaran keselamatan pasien meliputi tercapainya hal-hal sebagai
berikut:
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan pasien
6. Pengurangan risiko pasien jatuh.

8
 BAB III
KEBIJAKAN

Dalam rangka implementasi program keselamatan pasien, maka RS Sari Asih

Karawaci menjalankan kebijakan :
1. Menjalankan tujuh langkah menuju keselamatan pasien
2. Menjalankan standar keselamatan pasien yang terdiri atas tujuh standar
3. Menjalankan 6 (enam) sasaran keselamatan pasien

9
 BAB IV
STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Standar keselamatan pasien di RS Sari Asih Karawaci disusun mengacu pada

Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah sakit oleh Depkes RI 2008 yang
disesuaikan dengan situasi dan kondisi.
Standar keselamatan pasien di RS Sari Asih Karawaci terdiri dari tujuh standar,
yaitu :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

Uraian tujuh standar tersebut di atas adalah sebagai berikut :

Standar I. Hak Pasien di RS Sari Asih Karawaci
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan
informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk
kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan. Untuk itu
ditetapkan:
1.1. Adanya dokter penanggung jawab pelayanan
1.2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana
pelayanan
1.3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan
penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan
keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan

10
 atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan
Standar II. Mendidik Pasien dan Keluarga
DPJP mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien agar keselamatan
pasien dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien yang
merupakan mitra dalam proses pelayanan.
Karena itu, di RS Sari Asih Karawaci ditetapkan sistem dan
mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban
dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Dengan
pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga dapat :
1. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur
2. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga
3. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak
dimengerti
4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati

Standar III. Keselamatan Pasien dan Kesinambungan Pelayanan

RS Sari Asih Karawaci menjamin kesinambungan pelayanan dan
menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan dengan
menerapkan sistem :
3.1. Dilakukan koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai
dari saat pasien masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan
pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan saat pasien
keluar dari rumah sakit.
3.2. Dilakukan koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan
kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya secara

11
 berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan
transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.
3.3. Dilakukan koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan
komunikasi untuk memfasilitasi dukungan keluarga,
pelayanan keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi dan
rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut
lainnya.
3.4. Dilakukan komunikasi dan transfer informasi antar profesi
kesehatan sehingga dapat tercapainya proses koordinasi tanpa
hambatan, aman, dan efektif.

Standar IV. Penggunaan Metode-metode Peningkatan Kinerja untuk

Melakukan Evaluasi dan Program Peningkatan Keselamatan
Pasien
Untuk memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi
kinerja dilakukan dengan cara pengumpulan data, menganalisa
secara intensif Kejadian Tidak Diharapkan, dan melakukan
perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
Untuk itu ditetapkan:
4.1. RS Sari Asih Karawaci melakukan proses perancangan
(desain) yang baik, mengacu pada visi, misi, dan tujuan
rumah sakit, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan,
kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat dan faktor-
faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan
Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
4.2. Melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain terkait
dengan: pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko,
utilisasi, mutu pelayanan, dan keuangan.
4.3. Melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua Kejadian
Tidak Diharapkan, dan secara proaktif melakukan evaluasi
satu proses kasus risiko tinggi.

12
 4.4. Menggunakan semua data dan informasi hasil analisa untuk
menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja
dan keselamatan pasien terjamin.

Standar V. Peran Kepemimpinan dalam Meningkatkan Keselamatan

Pasien
1. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui
penerapan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proakif untuk
identifikasi risiko keselamatan pasien dan program menekan
atau mengurangi Kejadian Tidak Diharapkan.
3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan
koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan
pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien.
4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji, dan meningkatkan kinerja rumah sakit
serta meningkatkan keselamatan pasien.
5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya
dalam meningkatkan kinerja rumah sakit dan keselamatan
pasien.

Untuk itu ditetapkan :

5.1. Tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan
pasien.
5.2. Dilakukan program proaktif untuk identifikasi risiko
keselamatan dan program meminimalkan insiden, yang
mencakup jenis-jenis kejadian yang memerlukan perhatian,
mulai dari Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss), Kejadian

13
 Tidak Cedera sampai dengan Kejadian Tidak Diharapkan
(Adverse Event).
5.3. Mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen
dari rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam
program keselamatan pasien.
5.4. Prosedur cepat tanggap terhadap insiden, termasuk asuhan
kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada
orang lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas
untuk keperluan analisa.
5.5. Mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan
dengan insiden termasuk penyediaan informasi yang benar
dan jelas tentang Analisa Akar Masalah (RCA), Kejadian
Nyaris Cedera (Near Miss), Kejadian Tidak Cedera, Kejadian
Tidak Diharapkan (Adverse Events), dan Kejadian Sentinel
pada program keselamatan pasien mulai dilaksanakan.
5.6. Mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden,
misalnya menangani Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse
Event) dan Kejadian Sentinel atau kegiatan proaktif untuk
memperkecil risiko, termasuk mekanisme untuk mendukung
staf dalam kaitan dengan Kejadian Tidak Diharapkan dan
Sentinel.
5.7. Kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit
dan antar pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan
pendekatan antar disiplin.
5.8. Sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam
kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan
keselamatan pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap
kecukupan sumber daya tersebut.
5.9. Sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan
kriteria objektif untuk mengevaluasi efektifitas perbaikan

14
 kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien, termasuk
rencana tindak lanjut dan implementasinya.

Standar VI. Mendidik Staf tentang Keselamatan Pasien

Untuk melaksanakan proses pendidikan, pelatihan dan orientasi
untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan
keselamatan pasien secara jelas ditetapkan:
6.1. Memiliki program pendidikan, pelatihan dan orientasi bagi
staf baru yang memuat topik keselamatan pasien sesuai
dengan tugasnya masing-masing.
6.2. Mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap
kegiatan in-service training dan memberi pedoman yang jelas
tentang pelaporan insiden.
6.3. Menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok
(team work) guna mendukung pendekatan interdisiplin dan
kolaboratif dalam rangka melayani pasien.

Standar VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk mencapai

keselamatan pasien
Melakukan proses manajemen informasi keselamatan pasien untuk
memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal. Untuk itu
ditetapkan :
7.1. Adanya anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang
hal-hal terkait dengan keselamatan pasien.
7.2. Mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi
untuk merevisi manajemen informasi yang ada.

15
 BAB V
TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka RS Sari Asih Karawaci harus
merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisa secara intensif
KTD dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja mutu serta
keselamatan pasien.
Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi, misi, dan tujuan RS Sari
Asih Karawaci, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis
terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko
bagi pasien sesuai dengan Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit .
Berkaitan hal tersebut di atas maka perlu ada kejelasan perihal tujuh langkah
keselamatan pasien rumah sakit tersebut.
Uraian Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sebagai
berikut:
1. Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit
RS Sari Asih Karawaci telah memiliki kebijakan yang menjabarkan apa
yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-
langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus
diberikan kepada staf, pasien dan keluarga :
RS Sari Asih Karawaci telah memiliki kebijakan dan prosedur yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana ada insiden.
RS Sari Asih Karawaci telah berupaya menumbuhkan budaya pelaporan
dan belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit.
Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan
pasien.

16
 B. Tingkat Unit Kerja / Tim :
Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara mengenai
kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden.
Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang dipakai di
RS Sari Asih Karawaci untuk memastikan semua laporan dibuat secara
terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan /
solusi yang tepat.

2. Pimpin dan Dukung Staf RS

Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan
Pasien di seluruh jajaran RS Sari Asih Karawaci.
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit :
Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien
Telah dibentuk Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien yang ditugaskan
untuk menjadi penggerak dalam gerakan keselamatan pasien
Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran Direksi
maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit
Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi dan
pelatihan di RS Sari Asih Karawaci dan dilaksanakan evaluasi dengan
pre dan post test.

B. Tingkat Unit Kerja / Tim :

Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan
Pasien.
Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya serta
manfaat bagi mereka dengan menjalankan gerakan Keselamatan Pasien.
Tumbuhkan sikap ksatria yang menghargai pelaporan insiden.

17
3. Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi
dan asesmen hal yang potensial bermasalah.
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit
Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen risiko
klinis dan non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan
terintegrasi dengan Keselamatan Pasien dan staf.
Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP) bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh
Direksi /Manager RS Sari Asih Karawaci. Gunakan informasi yang
benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan insiden dan
asesmen risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan kepedulian
terhadap pasien.

B. Tingkat Unit Kerja / Tim :

Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang hal-hal
yang berkaitan dengan Keselamatan Pasien guna memberikan umpan
balik kepada Manager terkait.
Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses asesmen
risiko rumah sakit.
Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap risiko, dan ambilah langkah-langkah yang tepat
untuk memperkecil risiko tersebut.
Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke
proses asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.

4. Kembangkan Sistem Pelaporan

Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta
rumah sakit mengatur pelaporan kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KPRS).

18
 Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit
Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit mengacu
pada Pedoman Keselamatan Pasien RS Sari Asih Karawaci.
B. Tingkat Unit Kerja / Tim :
Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif melaporkan
setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi
juga, karena mengandung bahan pelajaran yang penting.
5. Libatkan dan Berkomunikasi dengan Pasien
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit :
RS Sari Asih Karawaci memiliki kebijakan dan pedoman yang jelas
tentang cara-cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang
insiden dengan para pasien dan keluarganya.
Seluruh staf RS Sari Asih Karawaci terkait harus mampu memastikan
bahwa pasien dan keluarga mendapat informasi yang benar dan jelas
bilamana terjadi insiden.
Seluruh jajaran managerial harus mampu memberi dukungan, pelatihan
dan dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien
dan keluarganya.

B. Tingkat Unit Kerja / Tim :

Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan
pasien dan keluarganya bila telah terjadi insiden.
Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi
insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan
benar secara tepat.
Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada
pasien dan keluarganya.

19
6. Belajar dan Berbagi Pengalaman tentang Keselamatan Pasien
Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisa akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa KTD dan Sentinel itu timbul.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit:
Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden
secara tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab.
Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisa Akar Masalah (Root Cause Analysis / RCA) yang
mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali per tahun
melakukan melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)
untuk proses risiko tinggi.

B. Tingkat Unit Kerja / Tim :

Diskusikan dalam jajaran unit / tim pengalaman dari hasil analisa
insiden.
Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa
depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.

7. Cegah Cedera melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan.
Langkah Penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit :
Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisa, untuk
menentukan solusi.
Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (input dan
proses), penyesuaian pelatihan staf dan / atau kegiatan klinis, termasuk
penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien.
Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.

20
 Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS - PERSI.
Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas
insiden.

B. Tingkat Unit Kerja / Tim :

Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara untuk
membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan pastikan
pelaksanaannya.
Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut
tentang insiden yang dilaporkan.

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang

komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut
secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam
pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus
serentak. Dapat dipilih langkah-langkah yang paling strategis dan paling mudah
dilaksanakan. Bila langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan langkah-
langkah yang belum dilaksanakan.
Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik maka dapat
menambah penggunaan metoda-metoda lainnya.

21
 BAB VI
6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran Keselamatan Pasien RS merupakan syarat untuk diterapkan di semua

rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
Penyusunan sasaran mengacu pada Nine Life-saving Patient Safety Solutions dari
WHO Patient Safety (2007) dan dari Joint Commission International (JCI).
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik
dalam keselamatan pasien. Sasaran lebih menyoroti bagian-bagian yang
bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari
konsensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan tersebut.
Uraian tentang 6 (enam) sasaran keselamatan, sebagai berikut:
1. Ketepatan identifikasi pasien
RS Sari Asih Karawaci mengembangkan pendekatan untuk
memperbaiki/meningkatkan ketelitian dalam identifikasi pasien.
Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi di hampir
semua aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi dapat
terjadi pada pasien dalam keadaan terbius/tersedasi, mengalami disorientasi,
tidak sadar, bertukar tempat tidur/kamar/lokasi di rumah sakit, atau akibat
situasi lain.
Maksud dari sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan yaitu:
1. Untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan
atau pengobatan
2. Untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.
Adanya kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan untuk memperbaiki
proses identifikasi dan memerlukan sedikitnya dua cara untuk
mengidentifikasi seperti:
Nama pasien
Nomor rekam medis
Tanggal lahir
Gelang identitas pasien dengan bar-code

22
 Gelang identitas pasien dibedakan warna berdasarkan kegunaannya yaitu
jenis kelamin (merah muda/biru muda), pasien dengan alergi (merah), pasien
dengan risiko jatuh (kuning).
Pengecualian pada nomor kamar pasien atau lokasi atau nama dokter tidak
dapat digunakan sebagai cara untuk mengidentifikasi pasien.
Identifikasi pasien harus dilakukan saat:
1. pemberian obat
2. pemberian darah / produk darah
3. pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
4. Sebelum memberikan pengobatan
5. Sebelum memberikan tindakan
Petugas yang wajib melakukan identifikasi adalah seluruh petugas pemberi
pelayanan:
Dokter
Perawat ( Rawat inap dan rawat jalan)
Petugas Admisi
Petugas Rekam Medis
Petugas Farmasi
Petugas Laboratorium
Petugas Rehab medik
Petugas Penunjang Medik
Petugas Radiologi/Radioterapi

2. Peningkatan komunikasi yang efektif

Komunikasi yang efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas antar para
pemberi pelayanan akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan
peningkatan keselamatan pasien.
Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan atau tertulis. Komunikasi secara
lisan atau melalui telepon sangat mudah terjadi kesalahan, misalnya dalam
melaporkan kembali hasil pemeriksaan laboratorium cito.

23
 Untuk meningkatkan komunikasi yang efektif, prosedur berkomunikasi secara
lisan dan telepon RS Sari Asih Karawaci yaitu:
1. Penerima perintah mencatat perintah yang lengkap atau hasil pemeriksaan
(write back)
2. Penerima perintah membacakan kembali (read back) perintah atau hasil
pemeriksaan
3. Penerima perintah mengkonfirmasi kembali bahwa apa yang sudah
dituliskan dan dibaca ulang adalah sesuai dan akurat.
4. Pengecualian di kamar operasi dan situasi gawat darurat di UGD atau ICU,
pembacaan kembali (read back) dapat tidak dilakukan bila tidak
memungkinkan.
Untuk memudahkan dalam berkomunikasi antar pemberi pelayanan formulir
SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) dapat
digunakan sebagai alat bantu komunikasi agar tercapai tujuan dan
efektifitasnya (terlampir).

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert

medication).
Manajemen rumah sakit berperan aktif dalam mengelola keamanan obat-
obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) untuk memastikan
keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai adalah :
1. Obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius
(sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang
tidak diinginkan (adverse outcome) seperti obat-obat yang terlihat mirip
dan kedengarannya mirip (nama obat rupa dan ucapan mirip/NORUM,
atau look alike sound alike/LASA).
2. Pemberian elektrolit konsentrat misalnya: kalium klorida 2 meq/ml atau
ang lebih pekat, kalium fosfat, natrium klorida lebih pekat dari 0,9%, dan
magnesium sulfat 50% atau lebih pekat), Natrium Bicarbonat.

24
 Penempatan elektrolit konsentrat adalah di farmasi, untuk penempatan di
ruangan adalah di ICU, UGD, VK/OK. Elektrolit konsentrat yang
ditempatkan di ruangan diberikan label yang jelasm dan disimpan pada
area yang dibatasi ketat (restricted) untuk mencegah pemberian yang tidak
sengaja/kurang hati-hati.

4. Kepastian tepat lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi

Salah lokasi, salah-prosedur, pasien-salah pada operasi, adalah sesuatu yang
kadang terjadi di rumah sakit. Kesalahan biasanya adalah akibat dari
kominikasi yang tidak efektif atau yang tidak adekuat antara anggota tim
bedah, kurang/tidak melibatkan pasien dalam penandaan lokasi (site marking),
tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi, asesmen pasien yang tidak
adekuat, penelaahan ulang rekam medis pasien yang tidak adekuat, dan lain-
lain. Untuk mengeliminasi kesalahan yang dapat terjadi digunakan format
Time-Out sebagai langkah pencegahannya,
Format tersebut mengadaptasi Surgical Safety Checklist dari WHO Patient
Safety (2009).
Time-out bertujuan untuk memverifikasi proses praoperatif, tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang
diperlukan tersedia, tepat dan fungsional. Time-out dilakukan tepat sebelum
tindakan dimulai dan melibatkan seluruh tim operasi melalui penerapan dan
pencatatan prosedur operasi, serta menjamin terlaksananya keselamatan
pasien.

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Terselenggaranya kegiatan pelayanan kesehatan dengan mengacu pada sistem
keselamatan pasien rumah sakit dalam rangka mengurangi risiko infeksi
adalah melalui pelaksanaan cuci tangan. Pedoman cuci tangan diadaptasi dari
pedoman hand hygiene WHO, dan pedoman pencegahan dan pengendalian
infeksi RS Sari Asih Karawaci.

25
 Implementasi cuci tangan tidak terbatas pada pemberi pelayanan saja dalam
hal ini dokter, perawat, petugas lab, radiolografer atau tenaga kesehatan
lainnya, namun pasien, pengunjung dan keluarga pasien juga ikut berperan
serta dalam kegiatan cuci tangan.
Hal-hal yang terkait dengan pelaksanaan cuci tangan dijelaskan lebih dalam di
pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi RS Sari Asih Karawaci.
6. Pengurangan risiko pasien jatuh
Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi pasien
rawat inap. Dalam konteks masyarakat yang dilayani, pelayanan yang
disediakan, dan fasilitasnya, RS Sari Asih Karawaci perlu mengevaluasi risiko
pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila
pasien jatuh.
Pengelolaan risiko pasien jatuh melalui asesmen awal, proses identifikasi,
evaluasi dan rekomendasi terhadap risiko jatuh dengan menggunakan format
Morse-fall scale bagi pasien dewasa dan format Humpty Dumpty bagi pasien
anak diharapkan dapat mengurangi risiko jatuh pada pasien.

26
 BAB VII
STRUKTUR ORGANISASI DAN URAIAN TUGAS

7.1. Struktur Oorganisasi Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

DIREKTUR / CEO

KOMITE MEDIS

KETUA KMF KETUA PATIENT SAFETY

SEKRETARIS

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

7.2. Uraian Tugas Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

a. Ketua
Bertanggung jawab terhadap implementasi program keselamatan
pasien.
Mengintegrasikan program keselamatan pasien antar bagian / bidang
dan seluruh unit di RS Sari Asih Karawaci.
Bertanggung jawab terhadap terlaksananya program proaktif untuk
identifikasi risiko dan program untuk menekan atau mengurangi
kejadian yang tidak diharapkan.
Mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan kooordinasi antar
bagian / bidang dan unit serta individu berkaitan dengan
pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien.
Melakukan evaluasi dan mengkaji efektivitas program keselamatan
pasien di RS Sari Asih Karawaci.
Berkoordinasi dengan Komite Medik, KMF KMF, dan Komite
Keperawatan dalam membahas risiko atau kejadian yang tidak

27
 diharapkan yang berkaitan dengan profesi dan etika (Medis dan
Keperawatan).

b. Sekretaris
Mengumpulkan laporan kejadian (incident report) dari bidang /
bagian dan unit serta menyampaikan laporan kejadian incident report
tersebut ke Ketua Tim KPRS.
Melakukan pencatatan / registrasi risiko dan kejadian tidak
diharapkan.
Membantu Ketua Tim KPRS dalam menjalankan program
keselamatan pasien di RS Sari Asih Karawaci dalam hal administrasi,
registrasi, dan sistem pelaporan.

c. Anggota
Bertanggung jawab terhadap terlaksananya program keselamatan
pasien di bidang / bagian atau unit masing-masing.
Membuat laporan kejadian / incident report masalah yang
menimbulkan risiko dan kejadian yang tidak diharapkan.
Membantu Ketua Tim KPRS dalam program keselamatan pasien di
RS Sari Asih Karawaci, sesuai bidang / bagian masing-masing.

7.3. TANGGUNG JAWAB TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit bertugas dan bertanggung jawab
untuk membuat asuhan pasien lebih aman dengan melaksanakan :
Sistem yang meliputi assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisa insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Sistem yang mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.

28
 BAB VIII
PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

29
Pada tahun 2005 Kementerian Kesehatan telah mencanangkan program
keselamatan pasien di Indonesia, demikian pula di RS Sari Asih Karawaci juga
dicanangkan program keselamatan pasien pada saat rapat tahunan pada bulan
Desember 2011. Untuk itu RS Sari Asih Karawaci perlu menjalankan program
keselamatan pasien.

8.1. Langkah-langkah pelaksanaan program keselamatan pasien rumah

sakit
1. Membentuk tim keselamatan pasien rumah sakit
2. Mengembangkan sistem informasi pencatatan dan pelaporan internal
tentang insiden
3. Melakukan pelaporan insiden ke Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKPRS) secara rahasia
4. Memenuhi standar keselamatan pasien rumah sakit dan menerapkan
tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit
5. Mengembangkan standar pelayanan medis berdasarkan hasil dan analisa
akar masalah dan sebagai tempat pelatihan standar-standar yang baru
dikembangkan

8.2. Pencatatan dan Pelaporan

1. Setiap unit kerja di rumah sakit mencatat semua kejadian terkait dengan
keselamatan pasien (Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera,
Kejadian Tidak Diharapkan dan Kejadian Sentinel) pada formulir yang
sudah disediakan rumah sakit maksimal dalam 2 x 24 jam kepada
Sekretaris KPRS dan dilaporkan di Morning Report.
2. Tim KPRS menganalisa akar penyebab masalah semua kejadian yang
dilaporkan unit kerja dan berdasarkan hasil analisa akar masalah, Tim
KPRS merekomendasikan solusi pemecahan dan mengirimkan hasil
solusi pemecahan masalah kepada pimpinan rumah sakit. Setiap bulan
dilaporkan ke Ketua KPRS melalui Sekretaris KPRS.

30
 3. Pimpinan rumah sakit melaporkan insiden dan hasil solusi masalah ke
Tim KPRS RS Sari Asih Karawaci setiap terjadi insiden dan setelah
melakukan analisa akar masalah, yang kemudian dilaporkan kepada Tim
KPRS (PERSI) secara rahasia setiap 3 bulan.

8.3. Monitoring dan Evaluasi

1. Pimpinan rumah sakit melakukan monitoring dan evaluasi pada unit-unit
kerja di rumah sakit, terkait tentang pelaksanaan keselamatan pasien di
unit kerja.
2. Mengadakan rapat rutin untuk mengevaluasi kegiatan keselamatan pasien
di RS Sari Asih Karawaci.

31
 BAB IX
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT

Sumber daya manusia yang berkompeten dan mampu bekerja secara benar serta
seminimal mungkin melakukan kesalahan mutlak diperlukan dalam
mensukseskan pelaksanaan program keselamatan pasien.
Untuk itu maka RS Sari Asih Karawaci melaksanakan program-program
pendidikan dan pelatihan untuk meningkatkan kompetensi sumber daya manusia
di unit-unit pelayanan yang terkait langsung dengan program keselamatan pasien
rumah sakit.
Program pendidikan dan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit diberikan
untuk seluruh karyawan termasuk dokter fulltimer yang ada di RS Sari Asih
Karawaci, bagi karyawan baru, materi tentang keselamatan pasien rumah sakit
akan diberikan pada saat mengikuti diklat orientasi karyawan baru.
Sasaran dari program pendidikan dan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit
adalah :
1. Terbentuknya budaya keselamatan pasien dilingkungan RS Sari Asih
Karawaci, baik bagi karyawan maupun dokter provider.
2. Seluruh karyawan RS Sari Asih Karawaci dan dokter provider mengetahui dan
mampu menjalankan usaha keselamatan pasien sesuai dengan peranannya
masing-masing.

Penatalaksanaan kegiatan program pendidikan dan pelatihan keselamatan pasien

rumah sakit :
1. Inventarisasi kebutuhan diklat per-unit kerja :
a. Dibuat oleh Tim KPRS RS Sari Asih Karawaci.
b. Dasar penyusunan program diklat berdasarkan program keselamatan pasien
oleh Depkes RI tahun 2005 serta kebijakan Direktur RS Sari Asih Karawaci
tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
c. Penyusunan diklat didasarkan pada tujuan :

32
 Menambah pengetahuan bagi karyawan orientasi di RS Sari Asih
Karawaci Meningkatkan kemampuan seluruh karyawan baik medis
maupun non medis
Penyegaran kembali bagi para staf lain yang sudah mengikuti pelatihan
namun dirasakan perlu untuk dilakukan diklat penyegaran

2. Penyusunan Silabus dan Materi Diklat

Silabus dan materi yang akan diselenggarakan dibuat oleh tim keselamatan
pasien yang berkoordinasi oleh urusan diklat rumah sakit sehingga diklat
dapat terlaksana sesuai dengan sasaran yang ingin dicapai.

3. Jenis Diklat
Menentukan jenis diklat yang akan diikuti berdasarkan sasaran antara lain :
Penambahan wawasan melalui diklat kelas, seminar, ataupun pelatihan.
Peningkatan keterampilan melalui workshop atau round table discussion.

4. Tempat dan Waktu Pelaksanaan

Tempat pelaksanaan diklat dapat dilakukan antara lain berdasarkan :
o Diklat internal : diklat yang diselenggarakan di lingkungan internal RS
Sari Asih Karawaci.
o Diklat eksternal : diklat yang diselenggarakan di luar lingkungan RS
Sari Asih Karawaci, seperti di institusi luar RS.
Waktu pelaksanaan diklat disesuaikan dengan jadwal pelatihan yang
diselenggarakan secara internal ataupun ekstern.

5. Anggaran dan Biaya Diklat

Diklat intern : berdasarkan perhitungan unit cost.
Diklat ekstern : diperkirakan berdasarkan kebutuhan rumah sakit.

33
6. Kegiatan Evaluasi Pasca Diklat
Dilakukan sesuai dengan standar prosedur evaluasi pasca diklat.

34
 BAB X
PENUTUP

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan rumah

sakit maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit sangatlah
penting. Melalui kegiatan ini diharapkan kejadian penekanan / penurunan insiden
sehingga dapat lebih meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap RS Sari
Asih Karawaci. Program Keselamatan Pasien merupakan never ending process,
karena itu diperlukan budaya termasuk motivasi yang cukup tinggi untuk bersedia
melaksanakan program keselamatan pasien secara berkesinambungan dan
berkelanjutan.

35
Lampiran 1 :

DEKLARASI JAKARTA
Pasien untuk Keselamatan Pasien
di Negara-negara South-East Asia Region

Kami,
Pasien, konsumen pendukung, para profesional pelayanan kesehatan,
pembuat kebijakan dan wakil lembaga swadaya masyarakat, asosiasi profesional
dan dewan pengarah, setelah dipaparkan pada isu keselamatan pasien pada WHO
regional workshop tentang pasien untuk Keselamatan Pasien , 17-19 Juli 2007,
di Jakarta, Indonesia.
Mengacu pada Resolution SEA/RC59/53 tentang Promoting Patient
Safety in Health Care, yang diadopsi pada Sesi yang ke 59 Regional Committee
untuk Asia Tenggara, yang mencatat keprihatinan atas banyaknya korban
manusia dan biaya akibat kejadian tidak diharapkan (adverse events) dan
lingkaran setan adverse events, tuntutan hukum dan praktek kedokteran yang
defensif, dengan ini mendesak Negara-negara Anggota untuk melibatkan para
pasien , asosiasi konsumen, para pekerja pelayanan kesehatan dan asosiasi
profesional dalam membangun sistem asuhan kesehatanyang lebih aman dan
menciptakan suatu budaya keselamatan di dalam institusi pelayanan kesehatan.
Dengan diilhami oleh Patients for Patient Safety London Declaration yang
didukung oleh WHO World Alliance for Patient Safety.
Menimbang rekomendasi WHO Regional Workshop yang pertama tentang
Patient Safety, 12-14 Juli 2006, di New Delhi, India,
1. Menyatakan bahwa tidak boleh ada pasien menderita cedera yang dapat
dicegah;
2. Menyepakati bahwa pasien adalah pusat dari semua upaya keselamatan
pasien;

36
3. Menyatakan bahwa rasa takut disalahkan dan hukuman seharusnya tidak
menghalangi komunikasi yang terbuka dan jujur antara pasien dan pemberi
pelayanan kesehatan;
4. Mengakui bahwa kami harus bekerja dalam pola kemitraan untuk mencapai
perubahan prilaku utama dan sistem yang dibutuhkan untuk penerapan
keselamatan pasien di regional kami;
5. Percaya bahwa :
Transparansi,tanggungjawab dan pendekatan manusiawi adalah yang
utama pada suatu sistem pelayanan kesehatan yang aman;
dasar hubungan adalah saling percaya dan saling menghormati antara para
profesional pelayanan kesehatan dan pasien ;
Pasien dan pendampingnya perlu mengetahui mengapa suatu pengobatan
diberikan dan diberitahu tentang semua risiko, kecil atau besar, sehingga
mereka dapat mengambil bagian di dalam keputusan-keputusan yang
berhubungan dengan asuhan kepada mereka;
Pasien perlu mempunyai akses kepada rekam medis nya;
6. Mengakui bahwa ketika cedera terjadi :
Harus ada suatu sistem dimana kejadian itu dapat dilaporkan dan
diperiksa secara rahasia;
Pasien dan keluarganya harus memperoleh informasi dan dukungan
sepenuhnya;
Pemberi pelayanan yang terlibat pada cedera yang tak disengaja perlu
juga menerima dukungan;
Tindakan korektif harus diambil untuk mencegah cedera di masa depan
dan pelajaran yang didapat perlu disebarluaskan;
Harus ada suatu mekanisme untuk kompensasi yang wajar atas kerugian
pasien dan keluarganya;
7. Komit terhadap :
Pemberdayaan konsumen melalui pendidikan yang jujur dan tulus;

37
 Bekerjasama dengan media untuk mendorong pelaporan yang
bertanggung jawab dan untuk berkesempatan mendidik masyarakat;
Partisipasi aktif konsumen di dalam pelaporan kejadian tidak diharapkan;
Komunikasi dua arah antar pasien dan pemberi pelayanan kesehatan
untuk mendorong adanya tanya jawab;
Wakil pasien yang bermakna dalam komite keselamatan pasien dan
forum-forum;
8. Berikrar melalui upaya yang berkesinambungan untuk mencapai sasaran sbb :
Berfungsinya sistem mutu dan keselamatan pasien pada setiap sarana
pelayanan kesehatan, baik pemerintah maupun swasta, mulai dengan
pembentukan suatu komite keselamatan pasien dan dalam suatu sistem
pelaporan kejadian tidak diharapkan dan sistem tanggapannya;
Taat pada pedoman berbasis bukti dan etik dan menghindari pengobatan
yang irrasional seperti pemberian obat, pemeriksaan dan operasi yang
tidak perlu;
Pendidikan kedokteran berkelanjutan untuk para profesional kesehatan;
Konsep keselamatan pasien yang terintegrasi ke dalam pelatihan para
professional kesehatan;
Indikasi yang rasional untuk admisi pasien pada setiap sarana pelayanan
kesehatan;

38
Lampiran 2
ALUR PROSES PENGELOLAAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
(IKP)
PROSES 1 :

STAF YANG TERKAIT DENGAN INSIDEN

Pelaksana
(di tempat terjadinya insiden)
1. Tangani kasus segera
Kegiatan 2. Buat kronologis / Incident report
(Dalam 1 x 24 jam)
Dokumen Form Kronologis (Lamp. 2 )

PROSES 2 :

Pelaksana ATASAN LANGSUNG

1. Pelajari kronologis, koreksi dari segi administrasi
2. Lakukan Risk grading
3. Berdasarkan kronologis, buat Laporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP)
Kegiatan
(Proses 1-3 dalam waktu 2 x 24 jam)
4. Serahkan Laporan IKP ke Sekretaris KPRS
5. Lakukan Investigasi Sederhana
( selesai maksimal 1 minggu )
1. Matrix Grading Resiko (Lamp. 3)
Dokumen 2. Format Laporan IKP (Lamp.4)
3. Lembar kerja investigasi sederhana (Lamp. 5)

39
PROSES 3 :

Pelaksana TIM KPRS

4. Sekretaris tim menerima Laporan IKP, hasil SI dan RCA
5. Rapat Tim KPRS :
a. Dilaksanakan rutin ( minimal 1x/ bln ) kecuali bila
ada insiden grade merah/kuning/sentinel, bisa
dipercepat dari jadwal
b. Agenda rapat :
Presentasi rekap data insiden
Identifikasi insiden baru yang akan di-RCA
Kegiatan
Bentuk tim RCA untuk insiden baru
Tim RCA yang telah melaksanakan tugasnya
melaporkan hasil RCA dan rekomendasi
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut dari
rekomendasi hasil rapat Tim KPRS sebelumnya
Menyusun CMP dari setiap insiden
3. Buat laporan ke Tim KPRS Grup
4. Lakukan Pelaporan Bulanan
Dokumen Form Pelaporan Ke MHG ( Lamp.7)

40
 PROSES 4 :

TIM RCA Rapat SMF

Pelaksana Pelaksana terkait / Komite
Medik
Melakukan Pembahasan
RCA sesuai insiden terkait
dengan SOP medical errors
Kegiatan langkah- Kegiatan (standar / etika
langkah RCA profesi)
Membuat Membuat
Rekomendasi Rekomendasi
Lembar kerja Laporan Kasus
Dokumen RCA Dokumen
(Lamp.6)

PROSES 5 :

Pelaksana TIM KPRS GRUP / DEP.MEDIS

1. Rapat rutin setiap 1x/3 bulan
( dihadiri Yanmed, Jangmed, dan Keperawatan )
Agenda rapat :
Pembahasan Insiden dan rencana tindak lanjutnya
Kegiatan Evaluasi serta tindak lanjut dari hasil rapat
Sebelumnya

2. Buat laporan ke Direksi MHG :

rekomendasi / masukan / saran
Dokumen Format laporan ke Grup ( Lamp.7)

41
 PROSES 6 :

Pelaksana DEPARTEMEN / UNIT KERJA TERKAIT

1. Mengkoordinir pelaksanaan rekomendasi Direksi dan
Kegiatan Tim KPRS
2. Implementasi
Dokumen 1. Pembuatan / Revisi SOP
2. Pembuatan SK-DIR
3. Pengadaan sarana/prasarana pendukung
4. Dll

Lampiran 3.
Form RISK GRADING

RISK GRADING MATRIX ANALYSIS

42
1. PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY

TINGAT DESKRIPSI DAMPAK

RISIKO

1 Tidak Signifikan Tidak ada cedera

2 Minor a. Cedera ringan mis. Luka lecet
b. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderat a. Cedera sedang mis. Luka robek
b. Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit.
c. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Mayor a. Cedera luas / berat mis. Cacat, lumpuh
b. kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual ( irreversibel ), tidak berhubungan dengan
penyakit
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit.

2. PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI

TINGKAT DESKRIPSI
RESIKO
1 Sangat jarang / Rare ( >5 thn/kali )
2 Jarang / Unlikely ( > 2-5 thn/kali)

43
 3 Mungkin / Posible ( 1-2 thn/kali )
4 Sering / Likely ( Beberapa kali )
5 Sangat sering / almost certain ( tiap minggu / bulan )

Keterangan :
a. Penentuan SKOR RESIKO = Dampak x Probability
b. Menghitung SKOR RESIKO :
Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
Tetapkan dampak pad a baris ke arah kanan,
Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan
dampak.
c. Menentukan Prioritas Resiko :
Berdasarkan Skor Resiko
Jika pada asesmen resiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor resiko
yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya, dapat menggunakan
warna bands resiko :
a. Bands Biru : Rendah / Low Bands
b. Bands Hijau : Sedang / Moderate Bands
c. Kuning : Tinggi / High
d. Merah : Sangat tinggi / Extreme

3. PENENTUAN BANDS RESIKO :

MATRIX GRADING RESIKO

Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik

Signifikan
1 2 3 4 5

44
 Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi
(Tiap mgg/bln )
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
( Bbrp kali / thn )
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
( 1-<2 kali / thn )
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( >2-<5kali / thn )
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi
( >5 th/ kali )
1

Keterangan :
Warna Bands adalah :hasil pertemuan antara nilai dan dampak yang diurut
kebawah dan nilai probabilitas yang diurut ke samping kanan

4. PENENTUAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RESIKO

LEVEL / BANDS TINDAKAN

Ekstrim Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 30 hari
( sangat tinggi ) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,
High Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 30 hari, kaji dengan detil &
( tinggi ) perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen,
Moderate Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu ,
(sedang ) manajer terkait sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola

45
 resiko
Low Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
( rendah ) diselesaikan dengan prosedur

Lampiran 4
LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN
Nama Pembuat : Tanda Tangan
Unit Kerja / Jabatan : ......................

No. Tgl Jam Uraian Kejadian *

46
 1. Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, apa, bilamana, dimana, mengapa)
2. RAHASIA dan JANGAN DI FOTO COPY

Lampiran 5.

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL di RS SARI ASIH

KARAWACI

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

47
 LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama :
No MR : Ruangan :
Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan 1 tahun
> 1 tahun 5 tahun > 5 tahun 15 tahun
> 15 tahun 30 tahun > 30 tahun 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien:
Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan *
JAMKESMAS
Tangggal Masuk RS : Jam
II. RINCIAN KEJADIAN
Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : Jam
Insiden :
Kronologis Insiden :

Jenis Insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

48
 Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain ...
(sebutkan)
Insiden terjadi pada * :
Pasien
Lain-lain
(sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke
K3 RS
Insiden menyangkut pasien
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain
Tempat Insiden
Lokasi kejadian
(sebutkan Tempat pasien berada)
Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anestesi dan Subspesialisasinya
Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya

49
 Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian ................... (sebutkan)
Unit Kerja tempat terjadinya insiden
Unit kerja .................... (sebutkan)
Akibat Insiden Terhadap Pasien *
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
....


Tindakan dilakukan oleh *
Tim : terdiri dari : ...
Dokter
Perawat
Petugas lainnya : .

Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *

Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?

50


Pembuat Laporan : .. Penerima Laporan : ..

Paraf : . Paraf : ..

Tgl Terima : . Tgl Lapor : ..

Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB.* = pilih satu jawaban.

Lampiran 6.
FORM LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab langsung insiden

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah Insiden

51
 Tgl. Mulai Investigasi : ......................
Rekomendasi Tindakan yang telah dilakukan Penanggung Tanggal
Jawab

Tgl. Selesai Investigasi :...........................................

Kepala Unit Divisi Keperawatan

........................................... ............................................

ANALISA TIM KPRS : Tanggal : .......................................................

Investigasi Lengkap : ................................................... YA/TIDAK

Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / K.uning / Merah

52
Lampiran 7. Pedoman Kerja Tim KPRS
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RS SARI ASIH KARAWACI
PERIODE : BULAN......... TAHUN........

I. JUMLAH LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) BERDASARKAN TEMPAT KEJADIAN

(adalah insiden yang terjadi pada bulan ini )

No. Instalasi tempat terjadinya insiden / JUMLAH LAPORAN IKP

asal insiden *
KNC KTD SENTINEL

1. IGD
2. Rawat Jalan
a.Inst.......
b.Inst......
c. dst..........
3 Rawat Inap Ibu
a.Inst.......
b.Inst......
c. dst..........
4 Rawat Inap Anak
a.Inst.......

53
 b.Inst......
c. dst..........
5 Rawat Inap Umum
a.Inst.......
b.Inst......
c. dst..........
6 Perinatologi ICU
a. Inst.Perina LI ( KBBL )
b. Inst. Perina LII
c. Inst. ICU
7 VK
8 OK
9 Rekam Medik
10 Rehabilitasi medik
11 Laboratorium
12 Farmasi
13 Radiologi
14 Fasilitas Umum / Lain lain
TOTAL
* Nama Instalasi diisi sesuai dengan kondisi / jumlah instalasi di RS masing

54
II. JUMLAH IR BERDASARKAN JENIS KEJADIAN DAN ANALISIS RISIKO
(Berdasarkan insiden yang terjadi pada bulan ini )

ANALISIS RISIKO
JENIS JUMLAH IR
SI (%) RCA (%)
KNC
KTD
SENTINEL
TOTAL

III. HASIL INVESTIGASI : AKAR MASALAH, REKOMENDASI, DAN RENCANA TINDAKAN

Kasus yang terkait dengan disiplin profesi medis dibahas dalam rapat SMF terkait atau Peer Group dan hasilnya dimasukkan dalam tabel
ini.

REKOMENDASI DAN UNIT KERJA Bukti

RINGKAS Jenis AKAR MASALAH /
No. RENCANA TINDAK PENANGGUNG Penyelesaian **
AN IKP Insiden KODE *
LANJUT JAWAB

A. Hasil Investigasi insiden yang terjadi sebelum bulan ini ( yang belum dilaporkan )

55
 1.
Dst..

B. Hasil Investigasi insiden yang terjadi pada bulan ini

1
Dst..

* Kode diisi sesuai dengan daftar kode dari Grup, jika belum ada maka dituliskan kategori insidennya
**Diisi bila tindakan/rekomendasi telah terlaksana
IV. JUMLAH LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) BERDASARKAN UNIT PENYEBAB AKAR
MASALAH (merupakan rekapitulasi akar masalah dari hasil investigasi)

JENIS YAN. MEDIS PENUNJANG MEDIS KEPERAWATAN RUMGA LAIN-LAIN

INSIDEN
No SMF NON FAR L R RM F-KTK IGD VK OK PRN / I A UM TG TB IPSRS /
SMF A A ICU B N ATEM
B D U A
K
A. Hasil Investigasi insiden yang terjadi sebelum bulan ini ( yang belum dilaporkan )
1 KNC

56
 2 KTD

3 SENTINEL
B. Hasil Investigasi insiden yang terjadi pada bulan ini
1 KNC
2 KTD
3 SENTINEL

V. KEGIATAN LAIN LAIN :..............................................................( Diisi bila ada )

VI. KODE AKAR MASALAH BERDASARKAN UNIT KERJA :

Kelompok SMF
A. PELAYANAN MEDIS Obgyn Anak Bedah Anestesi Non Umum
Bedah

1 Diagnostik a. Ketidaklengkapan dalam anamnesa

b. Salah asesmen klinis/pemeriksaan fisik

c. Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan / tidak

lengkap / inadekuat / hasil pemeriksaan tidak di
cek/tidak sesuai indikasi / berlebihan

57
 d. Ketidakmampuan / kesalahan dokter dalam
menggunakan alat / interpretasi hasil USG / EKG /
CTG dan pemeriksaan penunjang lainnya

2 Penatalaksanaan / a. Terlambat / salah / tidak sesuai SOP dalam

terapi pengambilan keputusan untuk melakukan
penatalaksanaan termasuk indikasi rawat
(misjudgement)

b. Terlambat / gagal monitoring dalam perawatan/

pasca tindakan

c. Salah dalam pemberian terapi : jenis obat / nama

obat / sediaan obat / dosis obat / cara pakai

3 Tindakan Medis a. Persiapan tindakan / pre op tidak adekuat

b. Gagal mengontrol sehingga tertinggal benda asing /

Ketidakmampuan / kesalahan melakukan tindakan
medis /

c. Melakukan tindakan diluar kewenangan

d. Salah bagian yang dioperasi/terpotong

4 Dokumentasi a. Informed consent tidak dilakukan / tidak ada/ tidak

lengkap

58
 b. Catatan medis tidak diisi / tidak lengkap / Catatan
medis tidak terbaca / salah baca /Salah menulis
data / hasil tes / pemeriksaan diagnostik di catatan
medis / tertukar resep

c. Salah menulis resep : kesalahan penulisan nama,

dosis, sediaan, cara pakai / tulisan tidak terbaca

d. Penulisan permintaan pemeriksaan penunjang yang

tidak lengkap

5 Komunikasi dan a. Kurang penjelasan /informasi/penkes dari dokter ke

Perilaku Dokter pasien / Cara berkomunikasi verbal & non verbal/
kesalahan penyampaian informasi

b. Salah interpretasi informasi lisan/salah dengar

/kesalahan menerima informasi

c. Masalah komunikasi antar dokter ( konsul/alih

rawat)

6 INOK 6.2. Phlebitis

6.3. ILO

6.4. Sepsis

6.5. ISK

59
 6.6. Kasus lain-lain

TOTAL

B. PENUNJANG MEDIS

1 Farmasi a. Kekosongan persediaan obat / Obat expired

b. Penyimpanan / penempatan obat

c. Kesalahan dalam penginputan (nama obat,

bentuk/sediaan, kode obat, nama pasien) /
kesalahan penulisan copy resep/salah
membaca/interpretasi resep

d. Kesalahan meracik resep / pengemasan obat (puyer

tidak merata dan ada yang kosong)/ salah dalam
jumlah obat

e. Kesalahan dalam penyerahan obat

2 Laboratorium a. Kesalahan pengambilan sampel (salah orang) /

Kesalahan cara pengambilan sampel

b. Kesalahan pengelolaan sampel ( sampel hilang /

tertukar / salah penyimpanan)

60
 c. Kesalahan Administrasi ( salah pencatatan nama /
hasil lab/ salah penyerahan hasil / salah
penempelan hasil / pemeriksaan tidak sesuai form
permintaan / prosedur permintaan darah)

d. Kesalahan tahap analitik ( kesalahan dalam

interpretasi / pembacaan hasil / tehnik
pemeriksaan)

3 Radiologi a. Persiapan pasien tidak adekuat

b. Kesalahan cara / teknik pengambilan foto / salah

lokasi pengambilan foto

c. Kesalahan proses administrasi ( Salah pencatatan

/salah penempelan/ salah penyerahan hasil / foto
hilang / tertukar / Tidak melakukan pemeriksaan
sesuai form permintaan)

d. Kualitas film/fixer tidak baik / expired

e. Kesalahan dalam interpretasi / pembacaan hasil

4 Rekam Medis a. Berkas Rekam Medis hilang / salah dalam

penyimpanan kembali BRM

61
 b. Salah dalam penginputan data pasien / pemberian
No. Rekam medis

c. Salah memberikan catatan medis

d. Pelanggaran kerahasiaan

5 Alat kesehatan a. Ketidaktersediaan alat / Jenis / spesifikasi alkes

tidak sesuai dengan kebutuhan

b. Malfungsi alat/alat tidak berfungsi dengan baik

saat akan digunakan / Pemasangan / penempatan
alat yang tidak tepat/ Ada bagian alat yang
dipindahkan / dikeluarkan/tidak terpasang /
Pengontrolan / maintenance /perbaikan / kalibrasi
tidak dilakukan / tidak sesuai jadwal

c. Salah mengoperasikan alat / tidak sesuai instruksi /

prosedur

d. Alat tidak standar / tidak dikalibrasi / tidak akurat

6 Rehabilitasi a. Menentukan terapi tanpa konsul ke dokter

Medik b. Tidak mampu mengoperasionalkan alat

c. Kesalahan dalam melakukan tindakan

TOTAL

62
 C. KEPERAWATAN Gadar Keb Anak PRN/ Umum Bedah
ICU

1 Asuhan a. Kesalahan dalam mendeteksi atau menganamnesa

Keperawatan pasien di rawat jalan

b. Tidak / salah melakukan instruksi dokter

c. Ketidakmampuan / keterlambatan / gagal

monitoring oleh perawat selama perawatan

d. Melakukan tindakan diluar kewenangannya

2 Prosedur a. Salah / tidak melakukan SOP / Juknis / Alur

dengan tepat

b. Salah / tidak mampu dalam mengoperasionalkan

alat.

c. Kesalahan dalam pengelolaan Instrumen / Alkes

(kassa tertinggal / salah hitung kassa, selisih dalam
penghitungan instrumen pra dan post op)

d. Kesalahan dalam pemberian obat (nama obat,

dosis, waktu, cara pemberian, nama pasien,
dokumentasi)

e. Kesalahan dalam mengantarkan bayi

63
3 Dokumentasi a. Tidak / Salah melakukan pendokumentasian data di
catatan keperawatan (Hasil anamnesa, catatan
operan, Instruksi dokter, dokumentasi pemberian
therapy, tindakan yang akan dan sudah dilakukan)

b. Salah menuliskan identitas pasien ( pada status /

gelang bayi / papan nama bayi )

4 Komunikasi a. Tidak / kurang memberikan penjelasan

b. Salah informasi / interpretasi saat komunikasi lisan

( telpon / salah dengar / salah ucap )

c. Salah memberikan informasi yang terkait dengan

kondisi pasien / pelayanan ( kepada dokter / unit
kerja lain / keluarga / pasien )

d. Salah / tidak lengkap saat serah terima / overan

e. Tidak melaporkan kepada dokter ( hasil

pemeriksaan penunjang yang bermasalah, kondisi
perburukan pasien, pasien baru ) / Tidak
melakukan konfirmasi terhadap instruksi dokter
yang kurang jelas

f. Pelanggaran kerahasiaan medis pasien

TOTAL

64
 D. RUMGA

1 IPSRS a. Kerusakan bangunan (akustik, pipa water heater)

b. Kualitas/design fasilitas/bangunan/ pemasangan

instalasi kabel/pipa tidak sesuai standard/inadekuat

c. Kerusakan / fungsi tidak adekuat pada

peralatan/sarana/ prasarana selain alat medis
(lampu emergency, genset, rak handuk, kulkas
perina, AC, dll)

d. Maintenance peralatan tidak dilaksanakan / tidak

sesuai jadwal

e. Salah mengoperasikan alat selain alat medis

2 Tata graha a. Kecepatan respon dari staf kebersihan untuk

membersihkan ruangan yang sifatnya emergency

b. Tidak / kurang dalam menjalankan SOP / juknis

3 Tata Boga a. Pemberian makanan pasien tidak sesuai dengan diit

b. Pantry terlambat / tidak mengantarkan makanan

pasien

c. Proses pengolahan / penyajian / pengemasan

makanan

65
 TOTAL

E. LAIN-LAIN

1 Perilaku Pasien Yang mengacaukan /Agresif /abuse (Fisik, verbal,

seksual)

Perilaku membahayakan diri sendiri / orang lain /

bunuh diri

Pasien yang tidak komunikatif

Pasien tidak menjalankan instruksi/ Tidak

Kooperatif

2 Kecelakaan a. Terpeleset

b. Jatuh

c. Tertusuk

d. Terpapar / tereksposur radiasi

3 Marketing a. Petugas front office salah dalam registrasi,

administrasi

b. Ketidaksiapan tarif dalam produk baru yang belum

ada di buku tarif

c. Salah mendaftarkan pasien ke DPJP yang berbeda

66
 d. Tidak meneruskan pertanyaan pasien mengenai
masalah medis ke petugas medis

e. Kesalahan staf FO dalam mendengar instruksi

dokter via telepon

f. Pemberian informasi yang tidak jelas oleh staf FO

kepada pasien

4 Faktor Eksternal Pabrik obat / rekanan

TOTAL

VII. RESUME DAN ANALIS

Jakarta,.................................
TIM KPRS Mengetahui,
KETUA KPRS Direktur

........................................ ...................................................

67
Lampiran 8.
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KKP-RS
(Patient Safety Incident Report)

Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat anonim, tidak mencantumkan nama,
hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab dan rekomendasi.
Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), bila ada kerancuan
persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.
Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS).

KODE RS :
I. DATA RUMAH SAKIT :
Kepemilikan Rumah Sakit :
Pemerintah Pusat
Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)
TNI /POLRI
Swasta

68
 BUMN / BUMD
Jenis RS :
RS Umum
RS Khusus
RSIA RS Paru
RS Mata RS Orthopedi
RS Jantung RS Jiwa
RS Kusta
RS Khusus lainnya

Kelas RS
A
B
C
D

Untuk RS Swasta menyesuaikan misal RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya setara dengan RS Kelas C dst.
Kapasitas tempat tidur: .......tempat tidur
Propinsi (lokasi RS) : ..
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS : .........

69
II. DATA PASIEN
Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan 1 tahun
> 1 tahun 5 tahun > 5 tahun 15 tahun
> 15 tahun 30 tahun > 30 tahun 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan *
JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : ............................................. Jam : ..........................

III. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ............................................. Jam : ..........................
2. Insiden : .......
3. Kronologis Insiden
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
4. Jenis Insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

70
 Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
Pasien
Lain-lain (sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya

71
 Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain . (sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ..... (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

72

13. Tindakan dilakukan oleh *
Tim : terdiri dari : .
Dokter
Perawat
Petugas lainnya : ...
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang
sama ?
..................................................................
..................................................................

IV. TIPE INSIDEN

Tipe Insiden :
Sub Tipe Insiden :

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan factor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b Faktor Organisasi dan Manajemen

73
 c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas dan Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)
....................................................................
....................................................................
2. Akar penyebab masalah (underlying root cause)

..

..

..

74
3. Rekomendasi / solusi
No Akar Masalah Rekomendasi / Solusi

NB * = Pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : Baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

75
 GLOSARIUM KKP-RS
No Istilah Definisi / Penjelasan
1. Keselamatan Pasien Rumah Sakit Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
(Patient safety) pasien lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen risiko;
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien; pelaporan dan analisa insiden;
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
2. Hazard / Bahaya Suatu keadaan, perubahan atau tindakan yang
dapat meningkatkan risiko pada pasien.
3. Harm / Cedera gangguan Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau
penurunan fungsi tubuh, dapat berupa
fisik, psikologis dan sosial. Yang termasuk harm /
cedera adalah : penyakit, cedera fisik / psikologis /
sosial, penderitaan, cacat, dan kematian
4. Insiden Keselamatan Pasien Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi
(IKP) yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien.
5. Kondisi Potensial Cedera (KPC) Kondsi di rumah sakit yang berpotensi menimbulkan
cedera pada pasien, karyawan atau lingkungan.
Misalnya: ICU yang selalu sibuk tetapi jumlah staf
kurang, kabel yang melintang di ruang operasi dapat
mengakibatkan pasien/karyawan tersandung dan
jatuh.

6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar/
Near Miss tidak mengenai ke pasien. Contoh: unit transfusi
76
darah sudah siap dipasang pada pasien yang
salah, tetapi kesalahan diketahui namun
kesalahan tersebut diketahui sebelum transfusi
dimulai.
Farmasi
Kekosongan persediaan obat / Obat expired
Penyimpanan / penempatan obat
Kesalahan dalam penginputan (nama obat,
bentuk/sediaan, kode obat, nama pasien) /
kesalahan penulisan copy resep/salah
membaca/interpretasi resep
Kesalahan meracik resep / pengemasan obat
(puyer tidak merata dan ada yang kosong)/ salah
dalam jumlah obat
Laboratorium
Kesalahan dalam penyerahan obat
Kesalahan pengambilan sampel (salah orang) /
Kesalahan cara pengambilan sampel
Kesalahan pengelolaan sampel ( sampel hilang /
tertukar / salah penyimpanan)
Kesalahan Administrasi ( salah pencatatan nama /
hasil lab/ salah penyerahan hasil / salah
penempelan hasil / pemeriksaan tidak sesuai form
permintaan / prosedur permintaan darah)
Kesalahan tahap analitik ( kesalahan dalam
interpretasi / pembacaan hasil / tehnik
pemeriksaan)
Radiologi
Persiapan pasien tidak adekuat Kesalahan cara /
77
 teknik pengambilan foto / salah lokasi
pengambilan foto
Kesalahan proses administrasi ( Salah
pencatatan /salah penempelan/ salah penyerahan
hasil / foto hilang / tertukar / Tidak melakukan
pemeriksaan sesuai form permintaan)
Kualitas film/fixer tidak baik / expired
Kesalahan dalam interpretasi / pembacaan hasil
Rekam Medis
Berkas Rekam Medis hilang / salah dalam
penyimpanan kembali BRM
Salah dalam penginputan data pasien / pemberian
No. Rekam medis
Salah memberikan catatan medis
Pelanggaran kerahasiaan

No Istilah Definisi / Penjelasan

7. Kejadian Tidak Cedera Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
(KTC) /No harm incident (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
78
 seharusnya diambil (omission), yang dapat
mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi.
Contoh :
1. Dapat obat kontra indikasi tidak timbul (chance)
2. Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan
(prevention)
3. Dapat obat dosis lethal/kontra indikasi, diketahui,
diberi antidote-nya (Mitigation)

8. Kejadian Tidak Diharapkan Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang

(KTD) (Adverse event) mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat
diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.

9. KTD yang tidak dapat dicegah Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat
(Unpreventable adverse event) dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.
10. Kejadian Sentinel (Sentinel Suatu KTD yang mengakibatkan kematian
Event) atau cedera yg serius; biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh
yang salah. Pemilihan kata sentinel terkait dengan
keseriusan cedera yang terjadi (contoh : Amputasi
pada kaki yang salah, dsb) sehingga pecarian fakta
terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya
masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur
yang berlaku.
Kematian tidak terduga dan tidak terkait
79
 dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnta (contoh :
Bunuh diri)
Kehilangan fungsi utama (major) secara
permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya .
Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien
operasi
Penculikan bayi/bayi yang dipulangkan
bersama orang yang bukan orangtuanya .

11. Kesalahan Medis (Medical Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis
errors) yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal
melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau
menggunakan rencana yang salah untuk mencapai
tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission).
12. Investigasi Sederhana / Simple Suatu proses investigasi yang dilakukan secara
Investigation (SI) sederhana

13. Analisis Akar Masalah / Root Suatu proses investigasi yang sistematik dimana
Cause Analysis (RCA) faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden
diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis
kejadian hingga menemukan akar penyebabnya dan
penjelasannya yang dilakukan secara mendetail.
14. HFMEA (Healthcare Failure 1. Suatu asesmen prospektif yang bertujuan untuk
Modes Effects and Analysis) / mengidentifikasi dan mengembangkan langkah-

80
 Analisa mengenai Modus langkah yang dapat ditempuh pada suatu proses
Kegagalan dan Dampak) demi menjamin keselamatan dan mendapatkan
hasil yang sesuai dengan yang diharapkan
2. Suatu pendekatan yang sistematis yang bertujuan
untuk mengidenfikasi masalah dan mencegah
permasalahan itu sebelum terjadi.
15. Laporan Insiden Keselamatan Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan
Pasien (Laporan IKP) insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk
pembelajaran.
16. Laporan Insiden Keselamatan Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP - RS
Pasien KKP- RS (Eksternal) setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian
nyaris cidera (KNC) yang terjadi pada pasien, telah
dilakukan analisis penyebab, rekomendasi dan
solusinya.

81
82