RS NUR HIDAYAH Nama Pasien :

Jl. Imogiri Timur Km 11,5 Tanggal lahir :

Trimulyo, Jetis, Bantul, No RM :
Yogyakarta No ruang/Bed :
Telp (0274)7472941 Instalasi :

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

Tiba di ruangan :Tgl........................... Jam:...........WIB Sumber data :
Pengkajian : Tgl........................... Jam:...........WIB Hubungan :
Cara masuk : Jalan kaki Kursi roda Brankard Lainnya:.............

IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien : ..................................................
2. Tempat/tgl lahir : ..................................................
3. Jenis kelamin : ..................................................
4. Alamat : ..................................................

Keluarga/penanggungjawab pasien
1. Nama : ..................................................
2. Umur : ..................................................
3. Alamat : ..................................................
4. No Identitas : ..................................................
5. Telepon : ..................................................

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : ............................................
Riwayat Penyakit Dahulu : ............................................
Riwayat Penyakit Keluarga : ............................................

PENGKAJIAN FISIK KEPERAWATAN

Keadaan Umum : GCS: ..... E.... M.... V..... Tanda-tanda Vital TD:.............mmHg
N:............x/mnt RR:............x/mnt
TB:.............cm BB:............Kg S:.............0C Skala Nyeri:............. (0 – 10)

Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolen Coma

Kepala : Mesosefal Asimetris Hematoma Normal
....................................................
Rambut : Kotor Berminyak Kering Rontok
Normal ................................................
Wajah : Asimetris Bell palsy Tic fasials Normal
Kelainan kongenital
Mata : Sklera anemis Konjungtivitis An isokor Normal
Gangguan penglihatan Midriasis/miosis
Telinga : Berdengung Nyeri Tuli Normal
Keluar cairan Corpal ..........................................
Hidung : Asimetris Epistaksis Normal ..................
Mulut : Simetris Asimetris Bibir pucat Normal
Kelainan Kongenital ..........................................
Gigi : Caries Goyang Tambal Normal
Gigi palsu ..........................................
Lidah : Kotor Kering Gerakan asimetris
Normal ..........................................
Tenggorokan : Faring merah Sakit menelan Tonsil membesar Normal
Leher : Pembesaran tiroid Pembesaran vena jugularis
Kaku kuduk Keterbatasan gerak Normal
Dada : Asimetris Retraksi ..................... Normal
 Respirasi : Dyspneu Batuk Sputum Nyeri
Hemaptoe Bradipnea Takipnea Sleep apnea
Wheezing Rales Ronchi Normal
Traceostomy Alat bantu nafas:.............................
Jantung : Nyeri dada Bradikardi Takikardi Aritmia
Palpitasi Murmur .................................................
Integumen : Fistula Pucat Lesi Rash
Memar Diaporesis Luka parut RL positif
Turgor:............... Bula Dingin Normal
Abdomen : Nyeri di area:....................................... Skala:...................... Normal
Acites Distensi Kram Luka
Luka post operasai:............................. Keadaan luka:.......................................
Ekstremitas : Edema Kejang Tremor Kontraktur
Deformitas Terkilir Paralisis Lemah
Kelainan kongenital Parese di:....................................
Inkoordinasi ........................................................
Kekuatan otot: Atas: kanan......./kiri........ Bawah: kanan......./kiri........
Genetalia : Kotor Keputihan Berbau Normal
.................................................

RIWAYAT KESEHATAN
1. Diagnosa Dokter saat masuk:............................................................................
2. Alasan masuk Rumah sakit:...............................................................................
3. Riwayat kesehatan masa lalu (rawat inap):.......................................................
4. Riwayat Alergi:.................................................................................................
Reaksi yang timbul:..........................................................................................
5. Riwayat tranfusi darah:....................................... Reaksi:.................................
6. Riwayat merokok:...................... Sejak:......................................... jumlah:.............bungkus/hari
7. Riwayat mengkosumsi minuman keras dan psikotropika:.................................
Sejak:.......................................Jumlah:................................./hari
8. Riwayat penyakit keluarga:...............................................................................
9. Riwayat pekerjaan:..........................................................................................
10. Riwayat pengobatan saat di rumah:.................................................................
Jenis Obat:.........................................Waktu dan Tanggal Terakhir diberikan:...................

REVIEW PERSISTEM
1. Pola Aktivitas
Aktivitas : Mandiri Bantu sebagian Bantu total Bedrest
Alat bantu : Walker Tongkat Kursi roda ...................
Kemampuan ADLs : Mandiri Bantu sebagian Bantu total

2. Proteksi
Status Mental : Orientasi Agitasi Menyerang Letargi
Kooperatif Tidak ada respon Lainya:.........................
Disorientasi: Tempat Orang Waktu
Kejang – tipe dan frekuensi:............................................
Penglihatan : Buta Glaukoma Diplopia Kacamata
Kontak lens Mata palsu Normal
Keterangan:...........................................................
Pendengaran
: Tu Te N Al
li rb or at
at m ba
as al nt
u
Nyeri Tinitus Pengeluaran cairan:......................
Kapan terjadinya Kehilangan pendengaran:...............................................................

3. Nutrisi
Tidak ada masalah yang berhubungan dengan nutrisi
Masalah yang berhubungan dengan nutrisi: Kemoterapi Hamil/menyusui
Obesitas Malnutrisi Nausea Vomitus
Sulit menelan Disfagia Puasa Diare > 3x
Diet Sonde Penurunan BB (5 kg/6 bulan) DM tak terkontrol
Diet saat ini:...................... Makanan kesukaan:..........................

4. Eliminasi
BAB : Konstipasi Inkontinensia Ileostomy Normal
Colostomy Diare:......x/hr Frekuansi BAB:..............x/hr
BAK : Retensi Urin Hematuri Inkontinensia Normal
Poliuria Terpasang DC Tipe: Ukuran:
Volume urin:

5. Seksual/Reproduksi
Wanita: Hamil Tidak Ya Tidak diketahui Tanggal haid terakhir:................................
Laki-laki: Masalah Prostat: Tidak Ya Tidak tahu
Penggunaan alat kontrasepsi: Tidak Ya, Jenis:...........................................................................
Kelainan reproduksi/seksual, jelaskan:...............................................................................................................

6. Kenyamanan
Nyeri/tidak nyaman: Ya Tidak
Intensitas Durasi
Lokasi Pencetus Kualitas Pola Keterangan
(0-10) (menit)
1.
2.
3.
Kualitas: terbakar, tumpul, tertekan, berat, tajam, kram.
Pola: menetap, intermiten.
Nyeri mempengaruhi: Tidur Aktivitas Emosi Nafsu makan ..........................

7. Kebutuhan Komunikasi/Pendidikan dan Pengajaran

Bicara: Normal Serangan awal gangguan bicara, kapan:..............................................................
Bahasa yang digunakan:......................................................................................................................................
Hambatan komunikasi: gangguan pendengaran gangguan kognitif hilang memori
Bahasa Lainya:................................................................
Tingkat pendidikan: TK SD SMP SMA Akademi Sarjana ...................
Potensial kebutuhan pembelajaran: Proses penyakit Pengobatan/terapi Nutrisi
Lainnya:...........................................................................................

8. Sistem Sosial dan Kebutuhan Spiritual

Pekerjaan: Wiraswasta Swasta Pegawai Negri Pensiun ..................................
Tinggal di rumah bersama: Suami/istri Orang tua anak Sendiri ..................
Kegiatan sosial kemasyarakatan:.......................................................................................................................

Kebutuhan Ibadah: Sholat Berdo’a ...............................................................................

Kemampuan Beribadah: Mandiri Dibantu Dibimbing ...............................................
Halangan Beribadah:.........................................................................................................................................
Potensial Kebutuhan Bimbingan Ibadah: Bersuci Sholat Berdo’a ............................

PENGKAJIAN KHUSUS PEDIATRIK

Riwayat Prenatal Riwayat Tumbuh Kembang

Lama Kehamilan:.................................................. Lahir umur kehamilan:...........................................
Komplikasi selama kehamilan: ............................. Pernah dirawat: Tidak Ya
Riwayat Persalinan: Normal Operasi Di RS:.....................................Tanggal:....................
Penyulit persalinan:.............................................. LK saat lahir:.....................................cm
Riwayat Post Natal BB saat lahir:.....................................kg
Prematur/Aterm/Post date TB saat lahir:.....................................cm
Pasca NICU/PICU ASI sampai umur:..............................bln/th
....................................................................... Susu formula mulai umur:.................bln/th
Riwayat Imunisasi Makanan tambahan umur:................bln/th
Lengkap Tak lengkap Kelainan kongenital:................................................
Imunisasi yang belum didapat:...................... .................................................................................
.......................................................................
Tengkurap..........................................bln
Duduk................................................bln
Merangkak.........................................bln
Berdiri................................................bln
Berjalan..............................................bln
Keluhan tumbuh kembang sekarang:...............................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Diagnosa Medis:................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Integritas kulit Perawatan diri Pola tidur
Jalan nafas/pertukaran gas Perfusi jaringan Mobilitas/aktivitas
Konflik peran Nyeri Pengetahuan/komunikasi
Keseimbangan cairan Hipertermi Gangguan nutrisi
Resiko cedera Gangguan eliminasi Cemas
Konsep diri Tumbuh kembang Defisit spiritual
............................................ ............................................ ..............................................

Tanggal Selesai Pengkajian:...................................Jam:...............................

Perawat yang mengkaji I Perawat yang mengkaji II

(....................................) (....................................)