SURAT RUJUKAN Stiker Identitas Pasien

Kepada UNIT/BAGIAN : ___________________

Yth TS Dr. _________________________
di Rumah Sakit _____________________

Dengan hormat, salam sejawat

Pada hari ini, kami mengirim pasien,
Nama : ___________________________________________________________________________
Umur/Tanggal Lahir : ___________________________( ) Lk ( ) Pr
Alamat : ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Diagnosa Kerja :
_________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Pemeriksaan yang telah dilakukan :
_________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Pengobatan/tindakan yang telah diberikan :
_________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Keadaan waktu dikirim :
_________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Alasan dirujukan
( ) Tempat penuh
( ) Sesuai permintaan pasien
( ) Pemeriksaan penunjang/Alat tidak tersedia
( ) Lain – lain
Atas kerjasamanya yang baik diucapkan terima kasih

Tangerang, ______________, 20 _____

Dokter yang merujuk Yang membawa pasien Yang menerima pasien

(_______________) (_______________) (_______________)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas