KATA PENGANTAR

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

RSU.Imelda Pekerja Indonesia Medan telah melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien secara bertahap. Upaya tersebut dilakukan melalui pembangunan sarana, prasarana,
pengadaan peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan dengan pembangunan
rumah sakit pada umumnya. Namun demikian, disadari pula masih banyak kendala yang dihadapi,
terutama yang berkaitan dengan standar kebutuhan dan tuntutan sistem pelayanan yang masih belum
selaras dengan perkembangan iptek kedokteran yang semakin pesat dimana pelayanan spesialistik dan
sub-spesialistik cenderung semakin berkembang. Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan
dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan arientasi dalam masyarakatpun mulai
berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih rama dan
lebih bermututermasuk pula pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat
atas mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit
kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat. Namun dalam pelaksanaannyabukanlah hal
yang mudah. Kendala yang dirasakan saat ini adalah masih belum adanya kesamaan pengertian dasar
tentang mutu, konsep dan prinsip demikian pula cara-cara penerapannya.
Sementara itu terkait dengan keselamatan ( Safety ), ini telah menjadi isu global termasuk juga
untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan dirumah sakit yaitu :
keselamatan pasien ( patient Safety ), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan
bagunan dan peralatan dirumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan ( green productivity ) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan “ bisnis “ rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Namun harus
diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien,. Karena itu keselamatan pasien
merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal itu terkait dengan isu mutu dan citra

Perumah sakitan. Berdasarkan kedua hal diatas, maka agar upaya peningkatan mutu dan
keselamatan rumah sakit dapat seperti yang diharapkan maka dirasa perlu disusun buku pedoman
upaya peningkatan mutu dan keselamatn pasien rumah sakit ini di RSU.Imelda Pekerja Indonesia
Medan.
Buku pedoman yang merupakan konsep dan prisip serta gambaran umum mengenai program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit ini, diharapkan dapat sebagai acuan bagi para
pengelola rumah sakit dalam melaksanakan upaya-upaya tersebut.
Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional sebuah Rumah Sakit.
Salah satu indikator mutu yang penting adalah keselamatan pasien, disamping indikator-indikator
lainnya. Mutu suatu RSU Imelda Pekerja Indonesia tidak bisa dikatakan baik bila belum terlaksana
keselamatan pasien di Rumah Sakit tersebut. Manajemen resiko merupakan salah satu alat yang paling
penting guna terlaksananya proses manajemen yang efektif, untuk itulah maka RSU Imelda Pekerja
Indonesia menyusun pedoman mutu dan keselamatan pasien. Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien harus dilakukan berdasarkan data. Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan bila praktek
klinik dan praktek manajemen telah dijalankan. Mutu tidak terpisahkan dari standar, karena kinerja
diukur berdasarkan standar.

1.2. TUJUAN

1
 1.2.1. Tujuan Umum
a. Tercapainya satu pengertian tentang upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU
Imelda Pekerja Indonesia Medan
Mengetahui konsep dasar dan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU.Imelda
Pekerja Indonesia Medan.
b. Mengetaahui cara-cara atau langkah-langkah dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di RSU. Imelda Pekerja Indonesia Medan

1.3. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruangan lingkup peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilihat dari berbagai dimensi
antara lain : Rumah Sakit, dan seluruh staf di Rumah Sakit Imelda Pekerja Medan dan penilaian kinerja
individu baik unruk staff klinis maupun non klinis. Standarisasi asuhan klinis yang meliputi pasien,
integrasi pelayanan dan pelaksanaan PPK dan CP ( klinical pathway ). Pengukuran mutu dengan
menggunakan indikator kunci /indikator prioritas baik di area klinis, area manajemen maupun di area
sasaran keselamatan pasien. Pengukuran mutu/penilaian kinerja di unit kerja yang lebih dikenal dengan
istilah standar pelayanan minimal. Penilaian kinerja individu baik untuk staff klinis maupun non klinis.

1.4. LANDASAN HUKUM

Adapun yang menjadi landasan dalam penyusunan pedoman ini adalah :
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 Tentang Kedokteran
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 Tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
4. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 tahun 2013 Tentang Komite
Keperawatan Rumah Sakit
5. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010
Tentang Standar Pelayanan Kedokteran
6. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 tahun 2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit

Pelaksanaan Manajemen mutu, manajemen resiko dan keselamatan pasien di RSU Imelda Pekerja
Indonesia harus disesuaikan dengan peraturan pemerintah yang berlaku dan standar yang ditetapkan
oleh Departemen Kesehatan
Direktur membentuk Departemen mutu, manajemen resiko dan keselamatan untuk mengola upaya
anajemen mutu, resiko dan keselamatan yang koordinasinya langsung dibawah Direktur atau
didelegasikan oleh Direktur.
Aktifitas Manajemen Mutu, resiko dan keselamatan pasien meliputi perencanaan, pencatatan,
pengumpulan, pelaporan data-data indikator mutu, identifikasi dan pengkajian Resiko penanganan dan
pendokumentasian Kejadian Tidak Diduga ( KTD ) dan Kejadian Nyaris Cedera ( KNC ) dan kejadian
sentinel serta ada analisa, rekomendasi, tindak lanjut dan evaluasinya, audit dan modifikasi proses dan
berbagai aktifitas lain.
Untuk pelaksanaan manajemen mutu, resiko dan keselamatan pasien, disetiap unit pelayanan
dibentuk Safety, Quality dan Infection Control Officer

2
 BAB II
STANDAR
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

2.1. DEFENISI
Manajemen mutu adalah suatu upaya yang dilaksanakan secara berkesinambungan, sistematis,
objektif dan terjadi dalam identifikasi dan menetapkan masalah dan penyebab masalah mutu pelayanan
berdasarkan standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan cara menyelesaikan masalah
sesuai dengan kemampuan yang tersedia, serta menilaihasil yang dicapai dan menyusun saran tindak
lanjut untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan.

3
 Agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien
maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang konsep dasar upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

2.1.1. Mutu Pelayanan Rumah Sakit

1. Mutu pelayanan adalah kinerja yang menunjukkan pada tingkat kesempurnaan pelayanan
kesehatan yang dapat menimbulkan kepuasan pada pasien atau konsumen.
Pengerian mutu beraneka ragam dan dibawah ini ada beberapa pengertian yang secara
Sederhana melukiskan apa hakikat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa
b. Mutu adalah expertise atau keahlian dan keterikatan ( commitment ) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan .
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan Quality Assurance atau
Menjaga Mutu adalah “ Suatu program yang disusun secara objektif Dan sistematik
memantau dan menilai mutu dan kewajaran asuhan pasien. Menggunakan Peluang untuk
meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap ( Boy S.
Sabarguna, 2008 : 2 )
2. Mutu pelayanan rumah sakit
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
Konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan dengan menggunakan denagn menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di
Rumah sakit secara wajar, efisien, dan efektif yang diberikan secara aman dan memuaskan
Sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan pemerintah dan masyarakat konsumen.
3. Pihak yang berkepentingan dengan mutu Banyak yang berkepentingan dengan mutu. Pihak-
pihak tersebut adalah:
a. Konsumen/masyarakat
b. Provider ( pemberi jasa kesehatan )
c. Pembayar/pihak III/asuransi
d. Manajemen rumah sakit
e. Karyawan rumah sakit
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
4. Setiap kelompok yang disebut diatas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap
Mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional Dimensi atau aspeknya adalah:
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya
5. Mutu terkait dengan Struktur, Proses, dan outcome
6. Mutu pelayanan rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang
Rumit antara berbagai kompenen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem.
Aspek-aspek tersebut terdiri dari struktur, proses, dan outcome
a. STRUKTUR

4
 Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya
lain-lain pada fasilitas kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran,
kuantitas biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.
b. PROSES
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien : evaluasi,
diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit,
follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya
dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung
terhadap mutu asuhan.
c. OUTCOME:
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga prosefesi lain terhadap pasien
dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan provider.
Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang
baik.
Sebaliknya mutu yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk. Tinggi
rendahnya mutu sangat dipengaruhi oleh :
a. Sumber daya rumah sakit, termasuk antara lain tenaga, pembiayaan, sarana dan teknologi
yang di gunakan.
b. Interaksi pemamfaatan dari sumber daya rumah sakit yang digerakkan melalui proses dan
prosedur tertentu sehingga menghasilkan jasa atau pelayanan.
Berhasil tidaknya peningkatan mutu sangat tergantung dari monitoring faktpr-faktor di atas dan
juga umpan balik dari hasil-hasil pelayanan untuk perbaikan lebih lanjut terhadap faktor-faktor
dalam butir 1 dan 2. Dengan demikian nampak bahwa peningkatan mutu merupakan proses yang
kompleks yang pada akhirnya menyangkut manajemen rumah sakit secara keseluruhan.

2.1.2. Keselamatan Pasien Rumah Sakit

1. Pengertian Keselamatan Pasien
Keselamatan pasien ( patient safety ) adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : Assesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan
hal Yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya Resiko . Sistem tersebut di harapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melakukan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan
yang seharusnya diambil atau dilakukan
2. Tujuan
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
b. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
c. Menurunnya kejadian yang tidak diharapkan ( KTD ) di rumah sakit
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadia
tidak diharapkan
3. Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah suatu sistem diman Rumah Sakit membuat asuhan
pasien lebih aman yang meliputi assesmen resiko, identifikasi dan pengolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan dari insiden,
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko dan

5
 mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengmbil tindakan yang seharusnya diambil.
4. Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi nengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ), Kejadian Nyaris Cedera
( KNC ), Kejadian Tidak Cedera ( KTC ), dan Kejadian Potensial Cedera ( KPC )
5. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) adalah yang mengakibatkan harm/cedera pada pasien
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil,
dan bukan kerena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan karena kesalahan medis yang tidak dapat dicegah.
6. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC ) adalah terjadi suatu insiden yang belum sampai terpapar
kepasien atau suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melakukan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan dapat terjadi
karena suatu keberuntungan ( misalnya pasien menerima obat kontra indikasi tetapi tidak
timbul reaksi obat ) karena pencegahan ( misalnya suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staff lain mengetahuinya dan membatalkannya sebelum obat diberikan ), atau
peringanan ( misalnya suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotumnya.
7. Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius,
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima (
misalnya operasi pada bagian tubuh yang salah ).
8. Kejadian Tidak Cedera ( KTC ) adalah insiden yang sudah terpapar kepasien tetapi tidak
timbul cedera.
9. Kondisi Potensial Cedera ( KPC ) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu
sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi
untuk pembelajaran.

Pasien tidak
Near Miss
terpapar
(KNC

Proses of Care Tidak

Error cedera No Harm Event
(KTC
Pasien
terpapar
Pasien Adverse
Cedera Event
6
2.1.3. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSU. Imelda Pekerja Indonesi
Medan
Upaya mutu dan keselamatan pasien dapat diartikan keseluruhan upaya dan kegiatan
secara komprehensip dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan dan keselamatan
pasien, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu
pelayanan kesehatan diharapkan akan lebih baik dan keselamatan pasien terjamin.
Peningkatan mutu dan keselamtan pasien adalah kegiatan yang bertujuan memberikan
asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Tujuan itu sama untuk setiap orang yang
bekerja di RSU. Imelda Pekerja Indonesia Medan.
Bagi mereka yang bekerja secara langsung terlibat dalam memberikan asuhan atau
pelayanan kepada pasien pemberi asuhan atau pelayanan yang sebaik mungkin merupakan
konsep yang nyata. Namun mereka yang bekerja secara langsung terlibat pada pasien,
tujuannya adalah pemberi pelayanan sebaik mungkin kepada Rumah Sakit, fasilitas dan staff.
Mutu asuhan dan pelayanan kepada pasien dapat lebih baik diberikan dalam suatu organisasi
yang berjalan baik dengan staff yang memiliki rasa kepuasan. Khusus mengenai program
peningkatan keselamatan pasien. Rumah Sakit harus merancang proses baru atau memperbaiki
proses yang ada., memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja
serta keselamatan pasien, faktor-faktor lain yang berpotensi resiko bagi pasien sesuai dengan
Tujuh Langkah Keselamatan Pasien.

Dalam rangka menerapkan standar keselamatan pasien, Rumah Sakit melaksanakan

tujuh Langkah menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

2.1.3.1. MEMBANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN

A. Bagi Rumah Sakit
- Tumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi di Rumah Sakit
- Melakukan assesmen dengan menggunakan survey penilaian keselamatan pasien.
B. Bagi Tim/Unit
- Pastikan rekan sekerja kita merasa mampu untuk berbicara mengenai kepedulian
mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden.
- Demonstrasikan kepada tim/unit sekerja kitaukuran-ukuran yang dipakai di Rumah
Sakit untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses
pembelajaran serta pelaksanaan tindakan atau solusi yang tepat.
2.1.3.2. MEMIMPIN DAN MENDUKUNG STAFF
Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien di
Rumah Sakit.
A. Bagi Rumah Sakit
- Pastikan ada angota yang bertanggung jawab tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit.
- Prioritaskan Keselamatan pasien untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dan membuat rapat dengan pimpinan Rumah Sakit

7
 - Identifikasi ditiap bagian Rumah Sakit, orang-orang yang dapt diandalkan untuk
menjadi penggerak dalam peningkatan mutu dan keselamatn pasien Rumah
Sakit.
- Masukkan keselamatan pasien dalam semua program latihan staff Rumah Sakit
- Seluruh anggota staf memiliki tanggung jawab pribadi dalam hal pelaksanaan
manajemen resiko, dan seluruh tingkatan manajemen harus mengerti dan
mengimplementasikan strategi dan kebijakan manajemen resiko
B. Bagi Tim/Unit
- Menjelaskan kepada tim tentang relevansi dan pentingnya serta mamfaat bagi mereka
dengan menjelaskan tentang gerakan keselamatan pasien tentang peningkatan mutu
dan keselamatan pasien Rumah Sakit

2.1.3.3. MENGINTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGOLAAN RESIKO

Mengembangkan sistem dan proses pengolaan resiko, serta lakukan identifikasi hal-hal
yang potensial terjadi.
A. Untuk Rumah Sakit
- Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemenresiko klinis dan
nonklinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan
pasien dan staff di Rumah Sakit.
- Kembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengolaan resiko yang dapat
dimonitor oleh pimpinan Rumah Sakit.
- Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperolae dari sistem pelaporan insiden
untuk dapat secara pro aktif meningkatkan kepedulian terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
B. Untuk Unit/Tim
- Pastikan ada penilaian resiko pada individu pasien dalam peningkatan mutu dan
Keselamatn psien
- Mengmbil langkah-langkah yang tepat untuk memperkecil resiko

2.1.4. PERANAN DAN TANGGUNG JAWAB DALAM MANAJEMEN RESIKO

1. Seluruh anggota staf memiliki tanggung jawab pribadi dalam hal pelaksanaan manajemen
resiko, dan seluruh tingkatan manajemen harus mengerti dan mengimplementasikan strategi
dan kebijakan manajemen resiko
2. Bord/Yayasan/Pemilik
Bertanggung jawab dalam hal pelaksanaan prinsip-prinsip Good Govermance termasuk
mengembangkan proses dan sistem pengendalian keuangan, pengendalian organisasi, Clinical
Govermance, dan manajemen resiko.
Dalam hal pelaksanaan strategi ini bord berperan :
-Mengarahkan
-Mendukung
-Memonitor
-Persetujuan pembiayaan
Legelisasi kebijakan dan strategi
2.1.5. PELAKSANAAN SISTEM MANAJEMEN RESIKO
1. Assesmen resiko

8
 a. Area Assesmen
Area assesmen resiko mencakup :
- Unit Bedah
- Unit Farmasi
- Unit Radiologi
- Unit Pelayanan Rawat Inap Dan rawat Jalan
- Unit Laboratorium
b. Identifikasi Resiko :
- Proses untuk mengidentifikasi apa yang bisa terjadi, mengapa dan bagaiman hal
tersebut bisa terjadi :
- Instrumenidentifikasi :
- Laporan Insiden
- Komplain dan litigasi
- Risk profiling
- Survei
- Peran staf
c. Analisa Resiko :
- Risk grading matrik
- Root cause analysis ( RCA )
- Failure modes and affects analysis ( FMEA )
2. Penanganan resiko :
- Pengendalian resiko
- Pembiayaan resiko

2.1.6. MENGEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Memastikan staff dapat melaporkan kejadian atau insiden, serta Rumah Sakit
mengatur pelaporan peningkatan mutu dan keselamatn pasien di Rumah Sakit.
A. Untuk Rumah Sakit
- Lengkapi rencana inplementasi sistem pelaporan kedalam maupun keluar, yang harus
dilaporkan ke komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien
B. Untuk Unit/Tim
- Memberikan semangat kepada rekan kerja untuk secara aktif melaporkan setiap insiden
yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap juga terjadi.

2.1.7. MELIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN

Mengembangka cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
A. Untuk Rumah Sakit
- Pastikan Rumah Sakit dapat memberikan penjelasan secara jelas dan menjabarkan cara-
cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan para pasien dan
keluarga.
B. Untuk Tim/Unit

9
 - Pastikan semua unit menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan keluarganya bila
telah terjadi insiden. Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana
terjadi insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan benar secara
tepat.
2.1.8.BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG KESELAMATAN PASIEN
Mendorong staff untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaiman dan
mengapa kejadian itu bisa terjadi.

A. Untuk Rumah Sakit

- Pastikan staff ikut terkait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara tepat,
yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab. Kembangkan kebijakan yang
menggambarkan dengan jelas cerita pelaksanaan Analisis Akar Masalah ( Root Couse
Analysis atau RCA ) yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali per
tahun melakukan Failure Modes and Analysis ( FMEA ) untuk proses resiko tinggi.
B. Untuk Tim/Unit
- Mendiskusikan dalam tim tentang pengalaman dari hasil analisis insiden
- Identifikasi unit atau tim atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa depan
dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.
2.1.9. MENCEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN PASIEN
Menggunaka informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan.
A. Untuk Rumah Sakit
- Gunakan informasi yang jelas dan benar diperolae dari sistem pelaporan, kajian insiden,
serta analisis, untuk menentukan solusi setempat. Solusi tersebut dapat mencakup
penjabaran ulang sistem ( struktur dan proses ), penyesuaian staff termasuk penggunaan
instrumen yang menjamin keselamatan pasien demi peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Memberikan umpan balik kepada staff tentang setiap tindakan yang diambil atas
insiden yang dilaporkan.
B. Untuk Tim/Unit
- Melibatkan tim dalam mengembangkan berbagai cara untuk membuat asuhan pasien
Menjadi lebih baik dan lebih aman.
Tujuh langkah keselamatn pasien Rumah Sakit merupakan panduan untuk menuju
keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh harus dilaksanakan
oleh setiap Rumah Sakit. Dalam pelaksanaan ini tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan
dan tidak harus serentak. Pilihlah langkah-langkah yang paling strategis dan mudah
dilaksanakan di Rumah Sakit. Bila langkah-langkah ini berhasil maka kembangkanlah
langkah-langkah yang belum dilaksanakan. Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan
baik Rumah Sakit dapat menambah penggunaan metode-metode lainnya.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSU. Imelda Pekerja Indonesia
akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya ini menjadi tujuan sehari-hari dari setiap
organisasi termasuk pimpinan, pelaksanaan pelayanan, dan staf penunjang. Namun tentunya
tujuan perorangan untuk memberikan asuhan atau pelayanan yang optimal tidak bisa tercapai
tanpa adanya pelimpahan tanggung jawab dari masing-masing satuan kerja. Upaya ini
termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumber
day secara tepat dan efisien. Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak

10
berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah
biayanya lebih rendah. Efisiensi adalah kunci

11
 BAB III
MONITORING DAN EVALUASI
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSU. IMELDA PEKERJA INDONESIA

3.1. MONITORING

Monitoring peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSU. Imelda Pekerja
Indonesia Medan ini tentunya diharapkan menjadi program yang berkesinambungan dan
memberikan kontribusi positif terhadap kinerja rumah sakit. Untuk itu diperlukan kegiatan
monitoring dan evaluasi yang dimotori oleh team mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah
sakit dengan melibatkan kerja sama dari segenap pihak rumah sakit termasuk pihak luar rumah
sakit yang terkait. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayanan medis
dan keperawatan dan menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik,
keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.

3.2. MONITORING DAN EVALUASI PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH

SAKIT
Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan RSU. Imelda Pekerja Indonesia Medan
diperlukan suatu alat ukur dari kinerja rumah sakit melalui pemantauan indikator atau kegiatan
pencatatan out put suatu pelayanan. Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang
berbeda namun berimplikasi pada superrioritas sesuatu. Pengukuran mutu melalui indikator mutu
dapat digunakan untuk menilai mutu pada berbagai kondisi, dan salah satu cara untuk mengukur
mutu pelayanan Rumah Sakit adalah dengan menggunakan indikator mutu berdasarkan pada
kebijakan ilmiah tertentu.
Rumah Sakit tidak dapat melakukan pengukuran mutu untuk menilai semua hal yang
diinginkan, Rumah Sakit harus memilih proses dan hasil praktek klinis dan manajemen yang
paling penting diukur dengan mengcu kepada visi dan misi Rumah Sakit dalam kebutuhan pasien
dan pelayanan. Penilaian sering berfokus pada proses yang berimplikasi resiko tinggi, diberikan
dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah. Pimpinan Rumah Sakit bertanggung
jawab membuat pilihan final kegiatan penilaian yang ditargetkan. Indikator baru dipilih jika
indikator yang sudah ada tidak lagi bermamfaat untuk melakukan analisis terhadap proses,
prosedur atau hasil ( out come ).
Indikator mutu adalah :
- Suatu cara untuk mengukur mutu dari suatu kegiatan
- Merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
Kriteria indikator yang baik
 Sahih ( valid ) yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai
 Dapat dipercaya ( reliabel ) yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat berulang kali,
untuk waktu sekarang maupun yang akan datang
 Sensitif yaitu cukup peka untuk mengatur, sehingga jumlahnya tidak perlu banyak
 Spesifik yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas, tidak bertumpang tindih
Langkah-langkah penyusunan indikator mutu
a. Menciptakan lingkungan yang menyadari perlunya mengukur mutu ( klinis )
- Memahami konteks/latar belakang penyusunan indikator ( apa yang ingin dikerjakan,

12
 mengapa, bagaimana, sebaik apa, dan problem apa yang mungkin dijumpai
- Kejelasan tujuan penyusunan indikator
- Identifikasi pendukung dan penghambat dan bagaimana mengatasinya
b. Menciptakan lingkungan yang menyadari perlunya mengukur mutu ( klinis )
- Membentuk tim penyusun
- Pelajari sistem mutu yang ada
- Tentukan sumber informasi yang dibutuhkan untuk menyusun indikator
- Workshop untuk mendapatkan dukungan dari pihak terkait
c. Penyusunan indikator
-Review indikator-indikator yang ada dari literatur
-Review indikator-indikator yang selama ini digunakan
-Identifikasi unit-unit terkait
-Identifikasi indikator-indikator yang dapat dimonitor
-Susun indikator
-Tetapkan metode pengumpulan data dan sumber informasi
-Sosialisasi
-Tetapkan cara pelaporan
d. Penerapan indikator
- Monitor proses pengumpulan data
- Monitor analisis terhadap indikator dan pelaporannya
- Monitor penggunaan hasil analisis indikator
- Hitung biaya inplementasi
e. Review
- Kaji ulang terhadap indikator, cara pengumpulan data, analisis dan hasil analisis,
pemamfaatan indikatoruntuk perbaikan, tindak lanjut perbaikan
- Perbaikan/penambahan/pengurangan indikator
f. Evaluasi dan ongoing monitoring

3.3. CARA MENYUSUN INDIKATOR

- Ada kejelasan tujuan dan latar belakang dari tiap-tiap indikator, mengapa indikator
tersebut penting dan dapat menunjukkan tingkat kinerja organisasi/bagian/unit kerja
- Kejelasan terminologi yang digunakan
- Kapan pengumpulan data ( kapan indikator harus di update ), kapan harus dianalisis, dan
interpertasinya
- Numerator dan denominator
- Target
- Darimana data diperoleh
- Sentinel event ( kejadian luar biasa, a serios, undesirable, target = 0, misalnya pembedahan pada
sisi yang salah
- Rate based indicator :
- Kumpulan data untuk periode waktu tertentu
- Hitung maen dan standar deviasi
- Tetapkan simpangan yang bisa diterima
- Ingat rate-based indicator tidak pernah 100 %

13
3.4 ALUR PEMILIHAN INDIKATOR

1.Identifikasi 6. Lakukan uji coba 7a. Uji coba ada

masalah di unit pengumpulan data masalah balik ke
kerja no 2

2. Pilih masalah 5. Bila Indikator sdh 7b. Uji coba tidak ada
yang ingin/ dapat dipilih, buat profil masalah tetapkan
diperhatikan indikatornya indikator tsb

3. Lihat di std 4. Bila ada, pilih 8. Tetapkan PIC data,

akred & SPM Indikator berdasarkan latih, data mulai
apakah masalah std yang dimiliki dikumpulkan.
tsb ada std
mutunya
Pemilihan indikator Klinik
- Prioritas tinggi
- Sederhana
- Mulai dengan sedikit indikator
- Data tersedia
- Ditingkatkan secara bertahap
- Dampak terhadap pengguna dan pelayanan
- Mengukur berbagai dimensi mutu
Pemilihan indikator mutu berdasarkan HIGH RISK, HIGH VOLUME, PROBLEM PRONE
a. HIGH RISK
- Menunjukkan pada area yang rawan atau tidak stabil
- Mempertimbangkan resiko-resiko perawatan pada populasi tertentu, potensial dampak kegagalan
pemberian tindakan/pengobatan yang salah
- Kategori ini termasuk pasien eksperimental atau intervensi khusus yang beresiko
b. HIGH VOLUME
- Yaitu pelayanan yang frekuensinya besar
- Demografis pasien berperan dalam hal ini
- Pasien apa yang paling sering dilayani di RS
- Apakah RS mempunyai target kelompok usia tertentu ? Apah RS memberikan spesialisasi dalam
jenis pelayanan ( pediatri, bedah, obgyn )
c. PROBLEM PRONE
- Prosedur atau proses yang dapat menghasilkan outcome yang tidak diharapkan Misalnya: pasien
jatuh dua kali di unit Alzheimer
- Berikan perhatian khusus pada area dimana proses tidak berjalan baik atau outcome tidak
konsisten
Kriteria untuk menentukan prioritas area
1. Dampak pasien
2. Area yang memerlukan perbaikan performa
3. Level diperlukan perbaikan
4. Hubungan dengan strategiplan RS
5. Frekuensi kejadian/isu
6. Peluang keberhasilan
7. Dampak keuangan

14
 8. Fokus pimpinan
9. Dampak outcome pasien
10. Kepuasan karyawan/dokter
11. Statutory requirement.
Alat ukur ini menggunakan acuan dari Direktorat Jendral Pelayanan Medik Departemen
Kesehatan RI tahun 2001 yang terdiri dari :
1. INDIKATOR KLINIS
2. INDIKATOR MANAJEMEN
3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
A. Indikator Klinis :
- Persentase CapaianIndikator Penyakit TB
- Angka kelengkapan Imunisasi
- Angka kelengkapan Asessmen Rawat jalan
- Presentase pencapaian Indikator HIV
- Insiden Kesalahan Setting Program HD
- Presentase angka kejadian Extravasasi pemberian Kemoterapi
- Kematian pasien di IGD
- Nett Death Rate (NDR)
- Penerapan Keselamatan Operasi
- Kepatuhan Penggunaan dalam formularium rumah sakit
- Kesesuaian Jenis Diet Yang Diberikan
- Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium
- Waktu Lapor Hasil Test Kritis Radiologi
- Kepatuhan Clinical Pathway
- Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr
- Kemampuan petugas dalam melakukan asessmen resiko jatuh
-
B. Indikator manajemen
- Waktu tunggu Rawat Jalan
- Respon time IGD < 5 menit
- Kepuasan pasien dan Keluarga di IGD
- Presentase Staf Area Kritis Mendapatkan Pelatihan 20Jam/orang/ tahun
- Waktu Tunggu Operasi Elektif (WTE)
- Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi
- Kejadian linen hilang
- Ketepatan Jadwal Pemberian Diet
- Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium (WTPL)
- Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR)
- Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis
- Tingkat kepuasan pasien rawat inap
- Kelengkapan asessmen rawat inap dalam waktu satu kali dalam 24 jam
- Kelengkapan Informed Consent (KPCLM)

Dari pencapaian angka-angka indikator mutu pelayanan rumah sakit yang secara berkala
dihitung bisa dilihat tingkat mutu pelayanan RSU. Imelda Pekerja Indonesia Medan. Sehingga dari

15
 sini akan nampak aspek aspek mana yang perlu dipertahankan dan ditingkatkan dari waktu
kewaktunataupun aspek aspek yang masih merupakam masalah dalam pelayanan RS yang perlu
ditindak lanjuti. Untuk aspek aspek pelayanan RS yang masih belum memenuhi kriteria standar
mutu pelayanan dilakukan analisa pemecahan masalah dengan Root Cause Analysis. Hasil dari
keseluruhan proses ini dilaporkan oleh tim team PMKP kepada direktur RS serta disosialisasikan
kepada seluruh staf RS melalui pertemuan sosialisasi kepada seluruh staf RS. Dan sebagai tujuan
akhir tentunya akan membangun usaha-usaha peningkatan mutu pelayanan Rsnyang merupakan
kerja sama dari segenap pihak di RSU. Imelda Pekerja Indonesia Medan.

3.5. PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan
masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan Rumah Sakit tidak hanya disorot dari aspek
klinis medisnya saja, namun juga aspek pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara
dari pelayanan Rumah Sakit adalah pelayanan jasa. Pelayanan mutu adalah program yang disusun
secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap
pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-
masalah yang terungkap. ( Jacobalis S 1989 ). Dan untuk mengetahui tingkat keselamatan pasien
dilakukan pemantauan langsung dan survey untuk menggali lebih dalam mengenai penilaian
tingkat keselamatan pasien melalui pelaporan insiden keselamatan pasien.
Mengacu pada Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( Patien
Safety ) dari DEPKES RI Tahun 2008 maka kegiatan dari program keselamatan pasien akan
berkaitan dengan pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ), Kejadian Nyaris Cedera ( KNC
), dan sentinel secara internal ataupun eksternal ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
secara berkala. Insiden-insiden yang berkaitan dengan keselamatan pasien tersebut selain
dilaporkan secara berkala juga dilakukan analisa penyebabnya menggunakan Root Cause Analysis
sehingga nantinya akan memunculkan rekomendasi-rekomendasi dalam upaya peningkatan
keselamatan pasien Rumah Sakit. Untuk menjamin berjalannya program keselamatan pasien di
RSU.Imelda Pekerja Indonesi Medan maka dibentuk team penggerak dengan kriteria figur-figur
yang aktif di unit yang bersangkutan, memiliki leadership, sering menjadi problem solver dan
memahami konsep mutu

3.6. VALIDASI DAN ANALISA DATA

Validasi adalah suatu tindakan pembuktian Analisa data adalah kegiatan mengubah data
dari hasil penelitian/survei menjadi informasi yang dapat digunakan untuk mengambil kesimpulan
dan keputusan.
Konsep Utama
- Pengumpulan data, secara benar
- Diperlukan individu dengan pengalaman dalam data display dan analisis
- RCA ( Root Cause Analysis )
- Kejadian Tidak Diduga ( KTD ) perlu dianalisis
- Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
Analisa data dengan menggunakan metode statistik
1. Perbandingan dilakukan dari waktu kewaktu didalam Rumah Sakit
2. Perbandingan dilakukan dengan RS lain yang sejenis bila ada kesempatan

16
3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan
4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik
Pengumpulan data
- Menentukan sampel/populasi untuk mengumpulkan data
- Validasi data untuk keakuratan dan kelengkapan
- Lakukan perbaikan sesegera mungkin dengan membuat rencana tindak lanjut
Langkah-langkah pengumpulan data
- Penanggung jawab pengumpul data mencatat data kedalam formulir sensur harian atau infut data
kedalam sistem IT ( bila RS sudah mempunyai sistem IT untuk data indikator
- Data direkapitulasi dan dianalisa dalam bentuk grafik melalui sistem IT
- Interpretasi data
- Lakukan perbaikan untuk peningkatan mutu
- Buat laporan dari unit ke pimpinan/komite mutu
Validasi data bertujuan
- Memonitoring akurasi data yang dikumpulkan
- Verifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten dan reproducible
- Verifikasi ekspektasi tentang volume data yang dikumpulkan
Mekanisme validasi data
 Siapa yang melakukan
 Prisip : Validator adalah bukan pengumpul data/tidak terlibat dalam proses pengumpul
data ( orang kedua )
 Kapan dilakukan :
 Bila indikator klinik baru saja dikumpulkan ( indikator baru )
 Bila ada perubahan sumber data, nemurator, denumerator, defenisi operasional, subyek
pengumpulan data dirubah dan PIC pengumpulan data.
Ketentuan Validasi Data
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk membantu RS
melakukan evaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting
b. Agar diketahui publik, data dimuat di web side RS atau dengan cara lain
c. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator :
- Cara pengumpulan data diubah
- Proses pengambilan data
- Pengumpulan data diganti
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan dengan
format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata pasien,
komorbitas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru, atau teknologi
baru dan metodologi baru pengobatan diperkenelkan/dilaksanakan
Cara Mengevaluasi Data
1. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat terhadap pengumpulan
data sebelumnya
2. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain
sampai 100% dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat
kecil jumlahnya

17
 3. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
4. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total
jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Akurasi 90 % dengan patokan yang baik
5. Jika elemen data yang ditemukan ternyata tidak sama dengan catatan alasannya ( mis :
data tidak jelas defenisinya ) dan dilakukan tindakan koreksi
1. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan
menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan
Pelaporan Data
4. Pengambin data dilakukan setiap bualan
5. Analisis data dilakukan setiap tiga bulan sekali,
6. Pelaporan data dilakukan setiap enam bulan,

3.7. VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Setiap RS menetapkan defenisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi
sekurang-kurangnya :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya ( contohnya bunuh diri )
b. Kehilangan fungsi utama ( majar) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien oprasi dan
d. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya

SENTINEL RCA

KTD
MERAH & KUNING

RISK
GRADING

KNC BIRU & HIJAU

INVESTIGASI
SEDERHANA

18
 BAB V
PENUTUP
2.1. KESIMPULAN
Pengelola pelayanan keselamatan dalam hal ini segenap pihak di RSU. Imelda
Pekerja Indonesia Medan harus menyadari bahwa “ QUALITY IS MATTER OF SURVIVAL”.
Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah sakit juga akan
semakin sengit. Oleh karena implementasi dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang telah ditetapkan ini merupakan suatu kebutuhan untuk menjadikan RSU. Imelda
Pekerja Indonesia Medan tetap berada di garis depan dalam kancah persaingan yang terus
meningkat. Program ini membutuhkan kesepakatan dan komitmen bersama dari seluruh pihak di
RSU. Imelda Pekerja Indonesia Medan tetap berada digaris depan dalam kancah persaingan
yang terus meningkat. Program ini membutuhkan kesepakatan dan komitmen bersama dari
seluruh pihak di RSU. Imelda Pekerja Indonesia Medan.

2.2. SARAN
Dengan dikeluarkannya Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini maka
diharapkan setiap petugas Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia ini sebagai pedoman dalam
lingkup kerjanya masing-masing dan dijalankans sebaik-baiknya.

19