RUMAH SAKIT

NUR ROHMAH
JL.WONOSARI-YOGYA KM.7 JAMBUREJO BANDUNG,
PLAYEN, GUNUNGKIDULTELP.0274-394574

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH
NOMOR : …./…………./…/……..

TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PERUBAHAN
PERSONIL KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH,

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Nur Rohmah mempunyai kewajiban memberi

pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan
standar pelayanan Rumah Sakit Nur Rohmah;
b. bahwa Rumah Sakit Nur Rohmah membuat, melaksanakan, dan
menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai
acuan dalam melayani pasien;

c. bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan

pasien;

d. bahwa dalam upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Rumah Sakit Nur Rohmah dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya Kebijakan Direktur Rumah Sakit Nur Rohmah sebagai
landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang bermutu
 tinggi dalam rangka keselamatan pasien di Rumah Sakit Nur
Rohmah;

e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a

dan b,c dan d perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah
Sakit Nur Rohmah.

Mengingat : 1. Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 Pasal
28 H ayat (1) yang menerangkan bahwa Setiap Orang Berhak
Memperoleh Pelayanan Kesehatan, dan pasal 34 ayat (3) yang
menerangkan bahwa Negara Bertanggungjawab atas Penyediaan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Fasilitas Pelayanan Umum Yang
Layak;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/II/2008 tentang Standar Peyanan Minimal Rumah Sakit.
6. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
nomor 503/9459/6.RS/IX/2014 tentang ijin menyelenggarakan
Rumah Sakit Nur Rohmah tertanggal 24 September 2014.
MEMUTUSKAN :

Menetapkan :KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT NUR ROHMAH.
Pertama : Membentuk Tim PMKP Rumah Sakit Nur Rohmah dengan susunan
personalia sebagaimana tersebut dalam lampiran yang merupakan
bagian tak terpisahkan dari Keputusan ini;
Kedua : Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Nur
Rohmah terbagi yaitu;

1. Tim Mutu

2. Tim Keselamatan Pasien.

Ketiga : Biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkan keputusan ini dibebankan
pada Anggaran RS NUR ROHMAH;

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan

bahwa segala sesuatunya akan ditinjau lagi dan diperbaiki kembali
sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di :Playen
pada tanggal:
Pjs.DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH,

dr. RETNO HANDAYANI PRAMESTRI DEWI

NRP. 01.04.76.0504
 LAMPIRAN KEPUTUSAN I
DIREKTUR RS.NUR ROHMAH
Nomor : …../......…./20…..
Tanggal:

SUSUNAN PERSONALIA

Tim PMKP :
Tim Mutu
Ketua : dr. Tri Kusumawijayanti
Sekretaris : Riva Nur Kusumawati Amd.Keb
Anggota : 1. dr. Rini Dwi Lestari,M.Sc,Sp.A
2. Rahayuningsih,Amd.Kep
Tim Keselamatan Pasien
Ketua : dr. Jeffry
Sekretaris : Enita Amd.Kep
Anggota : Rossa Amd.Kep
Elsa Amd.Kep
 LAMPIRANKEPUTUSAN II
DIREKTURRS.NUR ROHMAH
Nomor : …../......…./20…..
Tanggal:

URAIAN TUGAS, TANGUNG JAWAB DAN WEWENANG TIM MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

Ketua Tim Mutu

Uraian Tugas:

1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan program kerja PMKP

2. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional PMKP

secara efektif, efisien dan bermutu.

3. Mengumpulkan data indikator baik dari Koordinator Peningkatan Mutu maupun

dari Koordinator Keselamatan Pasien RS dan unit terkait.

4. Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis RS

maupun indikator mutu manajerial RS serta indikator keselamatan pasien.

5. Mengevaluasi pelaksanaan area prioritas yang sudah ditetapkan oleh Direktur

dengan fokus utama pada penggunaan PPK, clinical pathway dan indikator mutu
kunci.

6. Melaksanakan analisis terhadap yang dikumpulkan dan diubah menjadi

informasi.

7. Melakukan validasi data PMKP secara internal dan dilakukan secara periodik.

8. Menyebarkan inforimasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien

secara reguler melalui rapat staf.
 9. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap staf
yang ikut serta dalam program PMKP.

10. Menyusun indikator mutu.

11. Menyusun format indikator mutu.
12. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu.
13. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu.
14. Menyelenggarakan dan menyikapi kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator mutu.
15. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan kerja ke unit terkait.
16. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP.

Tanggung Jawab:

1) Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien rumah sakit.

2) Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan

mutu dan keselamatan pasien.

3) Bertanggungjawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien kepada Direktur.

4) Bertanggungjawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang berhubungan

dengan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

5) Bertanggungjawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan mutu

dan keselamatan pasien rumah sakit.

6) Bertanggungjawab terhadap disiplin dan kinerja kerja staf Tim Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien.

7) Bertanggungjawab terhadap pemantauan indikator mutu unit kerja.

8) Bertanggungjawab terhadap penyusunan laporan pemantauan mutu unit kerja.
9) Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
mutu rumah sakit.
 10) Bertanggungjawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan mutu rumah sakit.

Wewenang

1) Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan Program Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien. |

2) Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamat pasien

dari unit kerja terkait.

3) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja terkait pelaksanaan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

4) Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak

lanjut rekomendasi dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

5) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan
pasien dari unit-unit kerja..

6) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu.

7) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja.
8) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu.

Sekretaris Tim Mutu mempunyai tugas sebagai berikut :

a. Uraian Tugas
1) Mengatur rapat dan jadwal rapat Tim PMKP.

2) Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan.

3) Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja.

4) Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota Komite PMKP.

5) Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area mutu dan pelaksanaan clinical

pathway.
6) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu.

7) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator.

8) Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik dengan

standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis.

9) Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian mutu

pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di lingkungan dan pihak luar
melalui surat tertulis, email dan telepon.

10) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

11) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu.

12) Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu.

13) Menyelenggarakan validasi hasil pencapaian indikator mutu berkoordinasi dengan

unit terkait.

14) Melaksanakan laporan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit
terkait.

15) Membuat laporan hasii validasi internal khusus indikator mutu.

16) Berkoordinasi dengan unit TI dalam mengunggah hasil pencapaian indikator mutu
yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direktur berkoordinasi dengan
unit terkait.

17) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait.

18) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu.

b. Tanggung Jawab
1) Bertanggungjawab terhadap kegiatan administratif di Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.
2) Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien terhadap pelaksanaan yang
 berhubungan dengan inovasi mutu dan pelaksanaan clinical pathway dan
Manajemen risiko di rumah sakit.
3) Bertanggungjawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan
indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway serta kegiatan-kegiatan
mutu lainnya kepada Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.

4) Bertanggungjawab terhadap pengelolaan data dan informasi yang

berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan clinical pathway rumah sakit.

c. Wewenang

1) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja terkait pelaksanaan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit.
2) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan
clinical pathway rumah sakit dari unit-unit kerja.

Ketua Tim Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut :

a. Uraian Tugas

1) Menyusun Kebijakan Keselamatan Pasien RS sesuai dengan standar akreditasi.

2) Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. |
3) Membuat laporan tahunan/ laporan pelaksanaan program.
4) Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala.
5) Menyusun indikator keselamatan pasien RS.
6) Menganalisa hasil pecapaian indikator keselamatan pasien.
7) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien.
8) Menyelenggarakan dan mendokumentasikan kegiatan sosialisasi internal rumah
sakit tentang pencapaian indikator keselamatan pasien.

9) Mendesiminasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator keselamatan

pasien ke unit terkait.
 10) Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut atas
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/ Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan
Kejadian Seninel.

11) Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC.

12) Melakukan koordinasi tentang program keselamatan pasien dan manajemen

resiko dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
b. Tanggung Jawab

1. Bertanggungjawab terhadap pemantauan Program Keselamatan Pasien.

2. Bertanggungjawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator

Keselamatan Pasien di Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

3. Bertanggungjawab Untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan program

Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

4. Bertanggungjawab terhadap data dan informasi yang berhubungan dengan

keselamatan pasien rumah sakit.

5. Bertanggungjawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan

kegiatan keselamatan pasien rumah sakit.

c. Wewenang

1) Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien.

2) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu keselamatan pasien dan

penjaminan mutu dari unit kerja terkait.

3) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja terkait pelaksanaan pemantauan

indikator keselamatan pasien dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan
keselamatan.

4) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah
sakit dari unit-unit kerja.
Sekretaris Tim Keselamatan Pasien

a. Uraian Tugas

1) Menyusun konsep program keselamatan pasien.

2) Menyiapkan materi dan data, membuat time schedule pertemuan berkala

monitoring dan evaluasi.

3) Membuat konsep laporan tahunan/ laporan pelaksanaan program.

4) Memberi masukan materi pelaksanaan 7 langkah keselamatan pasien.

5) Menyiapkan pelaksanaan Root Causa Analisis untuk“ Kejadian Nyaris Cidera”

dan “ Kejadian Sentinel “.

6) Menyediakan data.

7) Menyiapkan materi pendidikan berkelanjutan keselamatan pasien bagi karyawan

rumah sakit bersama unit diklat.

8) Mendokumentasi dokumen : Laporan bulanan monitoring indikator keselamatan

pasien.

9) Update data, laporan dan dokumen di sekretariatan.

10) Dokumentasi sekretariat.

11) Membuat konsep juklak, SPO, Juknis yang terkait dengan instrumen
keselamatan pasien

12) Monitoring, mengevaluasi dan merevisi Juklak, SPO, Juknis sesuai dengan
perkembangan dan kebutuhan pelayanan.

13) Koordinasi dengan kepala unit kerja untuk mengumpulkan data KTD , KNC dan
sentinel serta indikator keselamatan pasien.

b. Tanggung Jawab

1) Terlaksananya kegiatan dan dokumentasi monitoring keselamatan pasien sub

Komite Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Nur Rohmah.

2) Terlaksananya program pelaporan KTD, KNC dan kejadian sentinel Rumah

Sakit Nur Rohmah dan monitoring indikator keselamatan pasien.
 c. wewenang

1) Meminta pemenuhan untuk melaksanakan tugas.

2) Meminta ketua dan anggota untuk melaksanakan pertemuan berkala.

3) Meminta laporan dari anggota Tim Keselamatan Pasien

4) Meminta ketua dan anggota tim untuk menyampaikan materi pendidikan

berkelanjutan.

5) Meminta fasilitas untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan tentang keselamatan

pasien.

6) Meminta diadakan pertemuan konsep, evaluasi dan revisi SPO.

7) Meminta laporan dan PJ unit kerja tentang KTD “ Kejadian Nyaris Cidera” dan “
Kejadian Sentinel “

8) Meminta sekretaris untuk merekap laporan

Ditetapkan di :Playen
pada tanggal :
Pjs DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH,

dr. RETNO HANDAYANI PRAMESTRI DEWI

NRP. 01.04.76.0504