Ns. Dorisnita, S. Kep, M.

Kep
 Profil
Ns. Dorisnita, S. Kep, M. Kep

Ners PSIK Unand (2008)

Magister Keperawatan F Kep Unand (2013)
Sekretaris Komite Mutu dan Manajemen Risiko
RSUP Dr M Djamil Padang
Surveior KARS
E-mail: dorisnita@ymail.com

Sekretaris PPNI Komisariat RSUP Dr M Djamil Padang

Ketua Divisi Pelayanan DPW PPNI Sumbar
Sekretaris HPMI Sumbar
PENINGKATAN MUTU ????
MUTU ?????
 Mutu adalah
PERSEPSI dan
“ dipahami berbeda
oleh orang yang
berbeda namun
berimplikasi pada
SUPERIORITAS
sesuatu hal.
 Apakah
Pelayanan kita
sudah
BERMUTU?
“
“
Mutu adalah KEPATUHAN DENGAN STANDAR yang
ditetapkan
Conformance to requirements
(Crosby)
TUJUAN
SURVEI AKREDITASI RS

UNTUK MENILAI SEBERAPA JAUH RS MEMATUHI STANDAR

Berlaku 1 Januari 2018
PROGRAM PMKP
Definisi Program PMKP
Suatu rencana kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien yang akan dilaksanakan, disusun
secara rinci menjelaskan apa, siapa, bagaimana dan
kapan setiap kegiatan itu akan dilaksanakan untuk
mencapai tujuan rumah sakit
Program PMKP

• Program PMKP adalah program PMKP nya RS bukan bukan program

kerja Komite PMKP
• Perencanaan Program PMKP di pimpin oleh Direktur RS
• Program PMKP berisi semua kegiatan PMKP di RS tidak hanya yang
ada di Bab PMKP (bab PMKP + TKRS)
• Program PMKP termasuk penyediaan data untuk evaluasi kinerja staf
klinis (OPPE)
• Program PMKP termasuk pengawasan terhadap pelaksanaan PPI -->
integrasi analisis data
 Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1
Jml Jml
No Bab
Std EP
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 10 36
2 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan (ARK) 23 100
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK) 27 99
4 Asesmen Pasien (AP) 39 162
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP) 21 81
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) 20 70
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO) 21 84
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE) 13 49
9 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) 19 80
10 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) 29 107
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 28 129
12 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK) 24 104
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 26 96
14 Manajemen Informasi & Rekam Medis (MIRM) 21 75
15 Program Nasional 11 58
16 Integrasi Pendidikan Kes dlm Pelayanan RS (IPKP) 6 23
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN 339
 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)

Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien (PMKP)
 PEMILIK :Organisasi ,wewenang pemilik ,tanggung jawab dan resposibility pemilik
1. dan reperesentasi pemilik,
PMKP.(menyetuju,menerima dan menindak lanjuti laporan )(TKRS 1,1.1,1.2,1.3 .)

2. DIRKETUR/DIREKSI RUMAH SAKIT: Kualifikasi dan U T W.(TKRS 2).

KEPALA BIDANG /DIVISI:Identifikasi dan perencanaan jenis pelayanan,

3. kualifikasi,informasi dan data pelayanan utk masy,komuniksi efektif (TKRS 3
,3.1,3.2,)

MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA :rekrutmen .retensi,pengembangan

4. ,diklat (TKRS 3.3 )

MANAJEMEN PMKP:Regulasi ,program,laporan,prioritas pengukuran (TKRS

5. 4,4.1,5 )

6. MANAJEMEN KONTRAK
 MANAJEMEN SUMBER DAYA ,Pengadaan,penggunaan.Informasi
7.
rantai distribusi (TKRS 7,7.1)

ORGANISASI DAN TANGGUNG JAWAB STAF KLINIS :organisasi

8. ,RS,Unit Pelayanan , staf klinis medis,keperawatan, (TKRS 8 )

UNIT PELAYANAN :Pedoman pengorganisasian,identifikasi dan

9. koordinasi pelayanan,program PMKP,data dan informasi untuk
Evaluasi kinerja unit dan individu,(TKRS 9,10,11,11.1.11.2)

MANAJEMEN ETIS :Regulasi,Kerangka kerja,

10 Penanganan dilema etis klinis /non klinis /sistem pelaporan
(TKRS 12,12.1,12.2 ),
BUDAYA KESELAMATAN:
11 Regulasi,pelaksanaan,monitoring,tindakan memperbaiki budaya keselamatan (TKRS 13,13.1 )
 FOKUS AREA
Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu Dan
1
Keselamatan Pasien PMKP 1, 2, 2.1, 3

Proses Pemilihan, Pengumpulan, Analisis, dan

2 Validasi Data Indikator Mutu PMKP 4, 5, 5.1, 6, 7, 7.1 , 7.2, 8

Pelaporan Dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien

3
PMKP 9, 9.1, 9.2, 9.3, 10

4 Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan PMKP 11

5 Manajemen Risiko PMKP 12

Metode Telusur (RDOWS)

R = Regulasi (Kebijakan, Pedoman, Panduan, SPO)

D = Dokumen bukti implementasi (Rekam Medis,Laporan,dll)
O = Observasi pelaksanaan regulasi
W = Wawancara dengan pelaksana asuhan dan pasien atau
keluarga
S = Simulasi pelaksanaan SPO
Standar TKRS1.3

Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah
Sakit, menerima laporan pelaksanaan program secara berkala
dan memberi respon terhadap laporan yang disampaikan

Maksud dan Tujuan TKRS1.3 : lihat SNARS1

Laporan program PMKPdari Direktur Rumah Sakit
kepada Pemilik atau Representasi pemilik meliputi :

a. Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bln

b. Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bln
c. Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan
laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan
analisis dengan menggunakan metode root cause
analysa(RCA)
 Representasi Representasi
Direktur RS
pemilik pemilik
menyusun
mengkaji menyetujui
Program
program program
PMKP
PMKP PMKP

10 mei
2017
 DirekturRS Representasi Representasi
melaporkan pemilik menerima pemilik
kegiatan PMKP laporanPMKP menindaklanjuti
lap PMKP

10 mei
2017
Standar TKRS 4.
Direktur RS MERENCANAKAN, MENGEMBANGKAN, DAN
MELAKSANAKAN program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan TKRS4
Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang dapat berbentuk Pedoman
Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien dan prosedur-
prosedur lainnya, yang antara lain berisi sebagai berikuti:
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan,
mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam
merencanaan dan mengembangan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
c) Peran Direktur RSdan para pimpinan dalam pemilihan indikator
mutu di tingkat RS(indikator area klinik, area manajemen dan
sasarankeselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam
menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah.
d) Peran Direktur RSdan para pimpinan dalam memilih area prioritas
sebagai area fokus untuk perbaikan.
e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, siapa saja yang melakukan monitoring,
kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya.
f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian
informasi ke staff
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu
Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada pemilik Rumah
Sakit
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RSyang akan
diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data
mutu,keselamatan pasien dan surveilance infeksi
STANDARNASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT 6
edisi1 8
Standar TKRS 4.1
Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien KEPADA PEMILIK ATAU REPRESENTASI PEMILIK
sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Contoh Alur Pelaporan PMKP
Maksud dan Tujuan TKRS4.1
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
representasi pemilik sebagai berikut :
1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator
mutu area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan
pasien dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur
klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien.
2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan
penerapan keselamatan pasien kepada representasi pemilik
antara lain mencakup:
• jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden
keselamatan pasien serta analisis akar masalahnya;
• apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi
tentang kejadian tersebut;
 • tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan
sebagai respons terhadap kejadian tersebut;
• apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.

3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib

melaporkan kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik
paling lambat 2 X24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang
hasil analisis akar masalah setelah 45 hari.

Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien, khususnya terkait
dengan capaian indikator yang masih rendah.
 Laporan kejadian
sentinel setiap ada
kejadian, dan laporan
Laporan capaian Laporan kejadian tidak ulang setelah kejadian
indikator dan diharapkan (KTD) sentinel. Selesai
analisanya setiap 3 bl setiap 6 bl dilakukan analisis
dengan menggunakan
metode root cause
analysa (RCA)
Standar TKRS 5.
Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di
rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang akan diterapkan, dan bagaimana
mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh
rumah sakit ini.
Maksud dan Tujuan TKRS5
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien merancang upaya
peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit dengan
memperhatikan :
a) Misi Rumah Sakit
b) Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien,
capaian indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian
tidak diharapkan
c) Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi
penerapan dan hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan
pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis
syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi
atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga
bervariasi.
d) Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu
proses klinis yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan
lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang
digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari
perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang
dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber daya manusia, finansial, dan
keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan program
(tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada
proses yanglama dan pada proses yang baru.
e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di
seluruh rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumahsakit.
f) Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan
prioritasuntuk Rumah Sakit Pendidikan.
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program
peningkatan mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan standarisasi
proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan
pengukuran mutu klinis, manajerialdan penerapan sasaran keselamatan
pasien. (lihat juga PMKP5)
UNIT PELAYANAN
Standar TKRS.11 (Program Mutu Unit Pelayanan )
Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan
asuhan pasien yang spesifik berlaku di Unit nya.
Standar TKRS.11. 1

Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian

mutu dan keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan

pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta

menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut ,

yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter,

perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan

asuhan pasien di unit pelayanan tersebut.

1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

1. PENDAHULUAN

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang

bersifat umum yang masih terkait dengan program
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.
2. LATAR BELAKANG

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau

alasan mengapa program peningkatan mutu
pelayanan tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program peningkatan mutu pelayanan tsb dapat lebih
kuat.
• UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan
berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien

• KHUSUS
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinik melalui standarisasi asuhan klinis dan
monitoring indikator

2. Meningkatkan mutu pelayanan manajemen melalui monitoring indikator

3. Meningkatkan keselamatan pasien melalui pelaporan insiden dan penerapan

sasaran keselamatan pasien.

4. Meningkatkan kinerja unit dan individu melalui penilaian kinerja

4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Pokok :

1. Upaya Peningkatan mutu pelayanan

2. Keselamatan Pasien
 RINCIAN KEGIATAN UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

• Melakukan standarisasi proses asuhan klinis (PMKP 5.1.) :

o Pemilihan 5 PPK yang akan di evaluasi di setiap Kelompok Staf

Medis

o Penyusunan/Review 5 PPK

o Tetapkan indikator untuk evaluasi --> standarisasi obat,

pemeriksaan penunjang & LOS

o Lakukan monitoring dengan indikator mutu atau audit medis

o Analisis data dan rencana perbaikan

RINCIAN KEGIATAN UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

• Melakukan pengukuran mutu melalui pemilihan, penetapan,

pengumpulan data dan analisa untuk :

o Indikator area klinis dan area manajemen prioritas

o Indikator sasaran keselamatan pasien

o Indikator unit kerja

RINCIAN KEGIATAN UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

• Melakukan pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang

di outsourcing kan(TKRS 11, 11.1)

• Menyediakan data untuk penilaian kinerja staf klinis (dokter,

perawat/bidan dan staf klinis lainnya) TKRS 11.2

• Melakukan koordinasi semua komponen dari kegiatan

pengukuran mutu dan pengendalian (koordinasi dengan
kegiatan PPI))
RINCIAN KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN

o Menerapkan manajemen risiko klinis

o Melaporkan dan analisis data insiden keselamatan pasien

o Melaksanakan dan mendokumentasikan FMEA dan rancang

ulang

o Koordinasi kegiatan dengan peningkatan mutu

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

• Melalui mekanisme rapat pimpinan

• Melalui mekanisme rapat koordinasi antar komite

• Melakukan audit ke unit-2 pelayanan

• Melakukan pencatatan dan pelaporan

6. SASARAN
Petunjuk pengisian untuk sasaran program  Sasaran program
peningkatan mutu adalah target per tahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program.

Contoh :

- Ketersediaan data untuk OPPE = 100 %

- Audit medis PPK-CP di 5 area prioritas = 100 %

- Analisa indikator area klinis = 100 %

- dll
7. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan

waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan
program dalam kurun waktu tertentu
no Keg J F M A M JN JL A S O N D

Memilih PPK & CP

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA

• Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal )

kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan.
Karena itu, yang ditulis adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
• Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi pelaksanaan
kegiatan melalui rapat pimpinan

•
8 . EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA
• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut
harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam program adalah
cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

•
9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI
KEGIATAN
• Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam
program adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan

• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun

waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja laporan
tersebut harus ditujukan..

• Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara

menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka acuan bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
luwi-program pmkp
1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

luwi-program pmkp
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan
Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di unit rawat inap
rumah sakit
Khusus
- meningkatkan mutu pelayanan di unit rawat inap
- meningkatkan kepuasan pasien di unit rawat inap
- meningkatkan efisiensi dan efektifitas di unit rawat
inap

luwi-program pmkp
4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :
• Pemilihan indikator mutu unit rawat inap dengan mengacu indikator mutu
prioritas RS dan sasaran keselamatan pasien

• Penyediaan data utk OPPE

• Pencatatan & pelaporan indikator mutu unit rawat inap

• Pencacatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien di unit rawat inap

• Evaluasi kepuasan pasien rawat inap

• Penilaian kinerja staf keperawatan dan staf non klinis di unit rawat inap.

• Menerapkan PPK dan CP di area prioritas

luwi-program pmkp
5. Cara melaksanakan kegiatan :
- Mencatat dan mengumpulkan indikator
- Membuat laporan PMKP secara berkala
- Melakukan survei kepuasan pasien
- Melakukan pertemuan ka ruangan satu
bulan sekali

luwi-program pmkp
6. Sasaran :

- Contoh : tercapainya indikator asesmen

awal perawat dan dokter 80 %; tercapainya

kepuasan pasien 80 %

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan  Jan – Des 2015 

buat tabel

luwi-program pmkp
 7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
program PMKP unit kerja
No Keg J F M A M J J A S O N D

luwi-program pmkp
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &

pelaporannya

- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara

berkala

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

- Dilakukan sensus harian indikator mutu & pelaporan

setiap bulan

- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja

luwi-program pmkp