Dr.

Luwiharsih,MSc

18 Juni 2019 1
18 Juni 2019 2
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

18 Juni 2019 3
PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 – 2001)

18 Juni 2019 4
PROGRAM PENINGKATAN MUTU PRIORITAS

18 Juni 2019 5
Standar PMKP 5

Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluasi dan indikator-indikator

18 Juni 2019 6
 Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor

1. Direktur rumah sakit berkoordinasi R Regulasi tentang pemilihan dan 10 TL

dengan para kepala bidang/divisi penetapan prioritas pengukuran mutu - -
dalam memilih dan menetapkan pelayanan  Pedoman Peningkatan 0 TT
prioritas pengukuran mutu pelayanan mutu
klinis yang akan dievaluasi. (R)

2. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area klinis 10 TL

ditetapkan pengukuran mutu dengan
5 TS
menggunakan indikator area klinis. • Direktur
W 0 TT
(D,W) • Para kepala bidang/divisi
• Komite PMKP
18 Juni 2019 7
 Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor

3. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area manajemen 10 TL

- -
ditetapkan pengukuran mutu dengan 0 TT
menggunakan indikator area W • Direktur
• Para kepala bidang/divisi
manajemen. (D,W) • Komite PMKP

4. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator sasaran 10 TL

keselamatan pasien - -
ditetapkan pengukuran mutu dng
• Direktur
0 TT
menggunakan indikator sasaran
W • Para kepala bidang/divisi
keselamatan pasien. (D,W) • Komite PMKP

18 Juni 2019 8
 Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor

5. Setiap indikator yang D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 10 TL

3, dan 4 5 TS
ditetapkan dilengkapi dengan 0 TT
profil indikator yang meliputi a)
sampai m) di maksud dan
tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)

6. Direktur rumah sakit dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL

komite/tim PMKP melakukan
supervisi terhadap proses
pengumpulan data. (D,W)
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi 5 TS
dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap
progres pengumpulan data oleh
0 TT
Komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi

W • Direktur rumah sakit

• Komite/tim PMKP
• Staf pengumpul data
18 Juni 2019 9
 PEMILIHAN DAN PENETAPAN PELAYANAN KLINIS PRIORITAS

• Perlu ada regulasi  masukan ke pedoman Peningkatan Mutu

• Apa yang perlu diatur ?

 Peran Direktur, dan para pimpinan di RS termasuk Komite Medik dan

komite Keperawatan dalam pemilihan prioritas

 Dasar-dasar pertimbangan memilih prioritas  lihat maksud dan tujuan

di TKRS 5

 Pemilihan area/unit-2 lokasi penerapan pelayanan klinik prioritas

Pemilihan indikator mutu di unit-2 lokasi penerapan prioritas

Analisa dan monitoringnya

18 Juni 2019 10
Standar PMKP 5.1

Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan

praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau
protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing
order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
18 Juni 2019 11
 Elemen penilaian PMKP 5.1 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang evaluasi 10 TL

panduan praktik klinis, alur klinis - -
evaluasi pelayanan atau protokol 0 TT
kedokteran dengan panduan
praktik klinis, alur klinis atau
protokol. (R)

2. Hasil evaluasi dapat D Bukti hasil capaian kepatuhan 10 TL

DPJP 5 TS
menunjukkan adanya
0 TT
perbaikan variasi dalam lima W  Komite PMKP
fokus area pada pemberian • Komite medis
pelayanan. (D,W)
18 Juni 2019 12
 Elemen penilaian PMKP 5.1 Telusur Skor

3. Rumah sakit telah D Bukti hasil audit klinis dan atau 10 TL

melaksanakan audit klinis dan audit medis 5 TS
atau audit medis pada 0 TT
panduan praktik klinis /alur W • Komite PMKP
klinis prioritas di tingkat rumah • Komite medis
sakit (D,W)

18 Juni 2019 13
PMKP 5
TKRS 5

18 Juni 2019 14
Standar TKRS 5

• Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di

rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang
akan diterapkan, dan bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
18 Juni 2019 15
 Elemen penilaian TKRS 5 Telusur Skor

1. Rumah Sakit mempunyai R 1) Program peningkatan mutu 10 TL

program peningkatan mutu prioritas  peningkatan mutu 5 TS
prioritas dengan pelayanan klinis 0 TT
memperhatikan poin a) sampai 2) Program peningkatan mutu
dengan f) yang ada di maksud riset klinis dan pendidikan
dan tujuan (lihat juga PMKP profesi kesehatan (untuk RS
Std 4 EP 1 (R) pendidikan)  peningkatan
mutu pendidikan dan atau
penelitian

18 Juni 2019 16
 Elemen penilaian TKRS 5
2. Ada bukti peran Direktur
Rumah Sakit dan para Kepala
Bidang/Divisi dalam proses
penyusunan program
peningkatan mutu prioritas,
monitoring pelaksanaan dan
rencana perbaikan mutu (lihat
PMKP 4) (D,W)
Telusur Skor
D a) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur 10 TL
RS dan dihadiri para kepala bidang/divisi
yang membahas tentang :
5 TS
• penyusunan program prioritas, termasuk 0 TT
kajian dasar pemilihan prioritas.
• monitoring pelaksanaan program
prioritas/monitoring capaian-capaian
indikator prioritas
• rencana perbaikan mutu
b) Bukti tentang penetapan indikator-
indikator prioritas yang meliputi area klinik,
area manajemen
c) Bukti hasil pengumpulan dan analisis
data dari setiap indikator yang ditetapkan
d) Bukti rencana perbaikan
• Direktur/Para Kepala Bidang
W • Komite PMKP
18 Juni 2019 17
 Elemen penilaian TKRS 5 Telusur Skor

3. Ada bukti riset klinik dan program D 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk 10 TL
riset klinik 5 TS
pendidikan profesi kesehatan 2) Bukti tentang Indikator mutu 0 TT
sebagai salah satu program program pendidikan profesi
kesehatan
peningkatan mutu prioritas di Rumah 3) Bukti hasil pengumpulan dan
Sakit Pendidikan. (D,W) analisis data
(Lihat PMKP 5 EP 2, 3 dan 4)

W Direktur/Komite Koordinator Pendidikan

(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian

4. Ada pengukuran pelaksanaan D Bukti hasil pengumpulan dan analisis 10 TL

data 6 indikator SKP 5 TS
Sasaran Keselamatan Pasien
0 TT
tercantum pada program
W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
peningkatan mutu prioritas (lihat
PMKP 5 EP 4) (D,W)
18 Juni 2019 18
 Elemen penilaian TKRS 5
5. Ada bukti kajian dampak
perbaikan di Rumah Sakit
secara keseluruhan dan juga
pada tingkatan
departemen/unit layanan
terhadap efisiensi dan sumber
daya yang digunakan. (Lihat
juga PMKP.7.2) (D)
Telusur Skor
D Bukti tentang laporan analisis 10 TL
data PMKP serta dampak 5 TS
perbaikan terhadap 0 TT
peningkatan mutu dan efisiensi
biaya yang telah dicapai di
tingkat RS maupun ditingkat
W departemen
Komite Mutu Keselamatan
pasien /Kepala unit Pelayanan
18 Juni 2019 19
Standar PMKP 7.2

• Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

dianalisis dan mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu dan efisiensi biaya pertahun

18 Juni 2019 20
 Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor

1. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti tentang analisis data program 10 TL

PMKP prioritas 5 TS
organisasi lainnya telah 0 TT
mengumpulkan dan menganalisis W Komite/Tim PMKP

data program PMKP prioritas yang

meliputi a) sampai dengan d) yang
ada di maksud dan tujuan (lihat
PMKP 5). (D,W)

2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10 TL
menindaklanjuti hasil analisis data
5 TS
Direktur
W Kepala bidang/divisi
0 TT
yang meliputi a) sampai d) yang ada
Kepala unit pelayanan
dimaksud dan tujuan (D,W) Komite/Tim PMKP
Penanggungjawab data unit
18 Juni 2019 21
 Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor

3. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas 10 TL
kegiatan PMKP RS 5 TS
telah menghasilkan perbaikan di 0 TT
rumah sakit secara keseluruhan (D,W) W Komite PMKP

4. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil efisiensi sumber 10 TL
daya prioritas kegiatan PMKP RS 5 TS
telah menghasilkan efisiensi W (Lihat TKRS 5 EP 5) 0 TT
penggunaan sumber daya (D,W)

• Komite PMKP
• Bagian keuangan/ billing
• Staf SIM-RS

18 Juni 2019 22
 Mengapa perlu program prioritas ?

Tidak semua
proses di RS dapat
Staf RS & sumber Perlu program
diukur dan
daya terbatas prioritas
diperbaiki
bersamaam

18 Juni 2019 23
Siapa yg bertanggung jawab memilih &
menetapkan prioritas ?

Memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran dan perbaikan di seluruh
rumah sakit adalah Tanggung jawab
Direktur utama RS (TKRS 4)

18 Juni 2019 24
 Upaya pengukuran dan
perbaikan/peningkatan mutu yang
mempengaruhi atau mencerminkan
PROGRAM PMKP kegiatan yang terdapat di berbagai

PRIORITAS RS unit pelayanan, termasuk pengukuran

yang berhubungan dengan kepatuhan
penuh terhadap Sasaran Keselamatan
Pasien

18 Juni 2019 25
 DASAR PEMILIHAN PRIORITAS

a) Misi dan tujuan strategis RS;

Sebagai contoh : suatu RS menjadi pusat rujukan regional,
maka Direktur RS akan meningkatkan mutu pelayanan RS tsb
sehingga mampu menjadi rujukan di tingkat regional
tersebut.
b) Data-data permasalahan yang ada di RS  problem prone
Misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang
masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan
18 Juni 2019 26
 DASAR PEMILIHAN PRIORITAS

c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses

penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling
banyak,  high volume
Misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih
dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses
pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi
sehingga hasil pelayanan juga bervariasi.

18 Juni 2019 27
 DASAR PEMILIHAN PRIORITAS
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi  high cost dan high risk
• Dampak perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks pada
pelayanan stroke, pelayanan jantung dan pelayanan high cost lainnya
• Perbaikan suatu proses mengidentifikasi pengurangan biaya dan
sumber daya yang digunakan
• Hasil evaluasi dari dampak perbaikan tersebut dapat menunjang
pemahaman ttg biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu
dan sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari
investasi tersebut. Oleh karena itu perlu pembuatan program (tool)
sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada
proses yang lama dan pada proses
18 Juni 2019 yang baru. 28
 DASAR PEMILIHAN PRIORITAS

e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari

perbaikan dapat terjadi di seluruh RS, misalnya
berdampak terhadap sistem manajemen obat di RS
f) Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan
merupakan prioritas untuk Rumah Sakit Pendidikan.

18 Juni 2019 29
No DASAR PEMILIHAN PRIORITAS Y/T
Apakah topik yg dipilih sudah sesuai dengan :
a) Misi dan tujuan strategis RS;

b) Data-data permasalahan yang ada di RS

c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan

pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak,

d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi

e) Dampak pada perbaikan sistem

f) Riset klinik dan program pendidikan

Topik pelayanan yang ditingkatkan dapat ditetapkan bila minimal ada satu jawaban :
Ya

18 Juni 2019 30
 APAKAH PERLU DILAKUKAN SKORING DALAM MEMILIH
PRIORITAS PELAYANAN KLINIS YANG DIPERBAIKI ?

Untuk akreditasi TIDAK WAJIB menggunakan skoring dalam

memilih prioritas. Tetapi bila RS sulit untuk memilih
prioritas/tidak ada titik temu antar kepala bidang dan profesi
dalam memilih prioritas, silahkan menggunakan skoring
dalam memilih prioritas. Tetapi lengkapi dengan data
sebagai dasar pemilihan 18 Juni 2019 31
 Pilih topik prioritas
Misi RS dan Tujuan Strategi peningkatan mutu Identifikasi
RS (RS rujukan regional) (perbaikan) implementasi prioritas
pelayanan klinis  peningkatan mutu yan
Data Permasalahan di RS TUJUAN di unit- unit mana saja
(komplain, Capaian
indikator, dll)
Sistem & Proses yg standarisasi 5 proses &
Lakukan
bervariasi dlm penerapan hasil asuhan klinis (5
pengukuran mutu
PPK-CP) pada prioritas
(Stroke) melalui indicator
peningkatan mutu
mutu area klinik
Sistem yan klinis kompleks pelayanan
(IAK), area
yg perlu efisiensi (Stroke, manajemen (IAM)
Jantung) dan Sasaran
Keselamatan Pasien Analisa capaian
Dampak perbaikan sistem (ISKP) indicator mutu dan
ke seluruh unit di RS (Sistem analisa dampak
manajemen obat) perbaikan  KENDALI
MUTU DAN KENDALI
BIAYA DI RS & UNIT-2
Riset Klinis & pendidikan
Dasar pemilihan
profesi kesehatan
prioritas
18 Juni 2019 TKRS 5 32
EP 5
 PERAN PARA PIMPINAN DALAM PRIORITAS PENINGKATAN MUTU DI RS

• Menetapkan topik prioritas

Tkrs 4 EP 3; TKRS 5 EP 2
peningkatan mutu (perbaikan)
Melakukan pelayanan  tetapkan TUJUAN
Direktur RS koordinasi • Menetapkan implementasi prioritas
pemilihan topik peningkatan mutu yan di unit- unit
Para Ka bid/divisi prioritas mana saja
peningkatan
• Menetapkan 5 PPK-CP yg akan di
Komite Medik & pimp mutu
evaluasi di unit-2 area prioritas tsb
lainnya (perbaikan)
• Menetapkan IAK, IAM dan 6 ISKP
pelayanan
untuk memantau peningkatan mutu
di unit-2 area prioritas tsb

Komite/Tim PMKP Memfasilitasi • Monitoring capaian indicator dan

pemilihan Analisa utk mengetahui dampak
18 Juni 2019 kendali mutu dan kendali biaya 33
 Indikator area Indikator area DATA
klinis manajemen
(IAK) (IAM)
ANALISIS
Pengukuran DATA
mutu
PRIORITAS
DAMPAK
5 Panduan Praktik Indikator TERHADAP
Klinis yang di penerapan SKP EFISIENSI &
evaluasi (ISKP) EFEKTIFITAS
YAN
(kendali
mutu &
18 Juni 2019
biaya) 34
PENETAPAN PELAKSANAAN
PRIORITAS KEGIATAN

DAMPAK
ANALISA DATA
PERBAIKAN

18 Juni 2019 35
 EFEKTIFITAS
PELAYANAN

DAMPAK
PERBAIKAN

KOMPLAIN, dll EFISIENSI

18 Juni 2019 36
18 Juni 2019 37
 STANDAR AKREDITASI SNARS edisi 1
VERSI 2012

PRIORITAS Perbaikan unit Perbaikan jenis pelayanan klinik di

pelayanan RS yang berdampak terhadap unit-
(PMKP 1.2) unit pelayanan secara menyeluruh
(IRJ, IRI, IGD, dll) --> PMKP 5; TKRS 5

PPK - CP 5 PPK- CP atau 20 PPK – 5 PPK – CP, untuk Re- Survei 5 PPK-
CP utk Re-survei CP --> Topik sesuai topik prioritas
(PMKP 2.1)
18 Juni 2019 38
 STANDAR AKREDITASI SNARS edisi 1
VERSI 2012
Indikator Area 11 Indikator Area Klinik, Sesuai area pelayanan, dimana
Klinik (IAK) RS non pendidikan 10 prioritas diterapkan --> IRI, IRJ,
Indikator Area Klinik dll
TIDAK WAJIB menggunakan 11
IAK, tetapi bisa sebagai acuan

Indikator Area 9 Indikator area Sesuai area pelayanan, dimana

Manajemen manajemen prioritas diterapkan. --> IRI, IRJ,
(IAM) dll
TIDAK WAJIB menggunakan 9
IAM tetapi bisa sebagai acuan
18 Juni 2019 39
 STANDAR AKREDITASI SNARS edisi 1
VERSI 2012
Indikator SKP 6 SKP 6 SKP

Evaluasi • Kepatuhan DPJP • Kepatuhan DPJP thd PPK-

terhadap PPK-CP CP
• Capaian indikator • Capaian indikator
• Dampak Kendali mutu &
biaya

18 Juni 2019 40
 STANDAR AKREDITASI VERSI SNARS edisi 1
2012
DASAR High Volume, High Cost, • Misi RS dan Tujuan Strategi RS (RS rujukan
PEMILIHAN High Risk, Problem Prone regional)
• Data Permasalahan di RS (komplain, Capaian
indikator, dll)  Problem Prone
• Sistem & Proses yg bervariasi dlm penerapan
(Stroke)  High Volume
• Sistem yan klinis kompleks yg perlu efisiensi
(Stroke, Jantung)  High Cost-High Risk
• Dampak perbaikan sistem ke seluruh unit di RS
(Sistem manajemen obat)
• Riset Klinis & pendidikan profesi kesehatan

18 Juni 2019 41
CONTOH : TOPIK-TOPIK YG DAPAT DIPILIH SEBAGAI PRIORITAS
PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIPERBAIKI

• Pelayanan jantung

• Pelayanan bedah

• Pelayanan kebidanan

• Pelayanan anak, dll

Project peningkatan mutu

Program Peningkatan Muu
RS
Prioritas

18 Juni 2019 42
 CONTOH : PRIORITAS PENINGKATAN MUTU ADALAH
PELAYANAN BEDAH
• Apa tujuan peningkatan mutu ? Apa yang ingin dicapai ?

• Unit pelayanan mana saja yang ingin ditingkatkan mutu pelayanan

bedahnya ?

• Bagaimana mengukur peningkatan mutu di unit-unit pelayanan tsb?

• Apakah di setiap unit pelayanan tsb sudah ada indicator mutu yg

dipergunakan untuk memantau peningkatan mutu di unit pelayanan tsb?

• Apakah di setiap unit pelayanan tsb sudah menerapkan Sasaran

Keselamatan Pasien dan apakah sudah ada indicator SKP utk memantau
kepatuhan staf klinis terhadap SKP?
18 Juni 2019 43
 CONTOH : PRIORITAS PENINGKATAN MUTU ADALAH
PELAYANAN BEDAH
• Apakah 5 PPK pelayanan bedah sudah dipilih, di edukasi ke
PPA dan apakah sudah dilakukan evaluasi kepatuhan DPJP ?

• Apakah data sudah dikumpulkan, di Analisa, di interpretasi

dan diketahui berdampak terhadap efisiensi ?

18 Juni 2019 44
Contoh :
IMPLEMENTASI DI UNIT

IGD
• Indikator
area klinik
Peningkatan mutu • Indikator
Unit Rawat Inap area
pelayanan bedah manajemen
• Indikator
SKP
Kamar Operasi, dst

5 PPK-CP
18 Juni 2019 45
 Pemilihan IAK dapat juga dipergunakan utk melakukan
evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK

PPK – Tetapkan IAK

CP/Prosedur/ Evaluasi nya sesuai
Mengunakan
algoritma/stan kepatuhan PPK-
indicator mutu
ding order/ DPJP CP/prosedur/
protokol …

18 Juni 2019 46
 Bagaimana memilih IAM pada perbaikan pelayanan klinis
prioritas ?

• Memilih IAM dapat dihubungkan dng IAK, misalnya : IAK :

pemberian aspirin pada pasien AMI  IAM : ketersediaan
obat aspirin 100 %

• Masalah di unit yg termasuk tempat implementasi

pelayanan klinis prioritas  IAM : complain pasien, evaluasi
kepuasan pasien, laporan IKP, utilisasi alat, dll

18 Juni 2019 47
 Profil indikator
Dilengkapi profil adalah regulasi
Indikator mutu
indikator untuk setiap/
masing-2 indikator

18 Juni 2019 48
Contoh : Design/rancangan Peningkatan
mutu pelayanan Prioritas

18 Juni 2019 49
 TOPIK PRIORITAS PENINGKATAN :
Peningkatan mutu pelayanan jantung

Dasar pemilihan : Pelayanan Jantung

merupakan unggulan RS

Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan jantung di

unit-unit pelayanan dan penunjang pelayanan
secara keseluruhan dan pengendalian biaya
pelayanan jantung dengan mengurangi risiko
18 Juni 2019 50
 TUJUAN KHUSUS
• Menurunkan angka kematian pasien jantung di RS menjadi …….%

• Menaikan respon time pasien jantung ………. menit

• Meningkatkan kepatuhan PPK-CP Pelayanan Jantung di RS menjadi 95 %

• Meningkatkan asesmen pasien pelayanan jantung di RS menjadi 100 %

• Meningkatkan kepatuhan terhadap SKP 100 %

• Dll

Catatan :

Bila tujuan khususnya kualitatif, maka setelah tujuan umum lengkapi dengan target
perbaikan

18 Juni 2019 51
 target
• Angka kematian pasien jantung …….%

• Respon time pasien jantung di IGD ……..menit

• Angka kepatuhan DPJP terhadap PPK – CP pelayanan

jantung 95 %

• dll

18 Juni 2019 52
 Peningkatan mutu
pelayanan jantung di unit
Implementasi pelayanan IRJ, IGD, IRI,

program OK, ICCU/ICU, ICCU/ICU

prioritas RS dan unit penunjang

pelayanan Lab, radiologi,
Farmasi
18 Juni 2019 53
 TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS Target

HASIL PERBAIKAN -->

IMPLEMENTASI DI UNIT
apakah tujuan umum PPK-CP; IAK, IAM,
(Target perbaikan di
dan khusus sudah ISKP
unit mana saja)
tercapai ?

18 Juni 2019 54
 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung
Rencana perbaikan /Design mutu :

a) Rencana perbaikan dimana saja  lihat tujuan & target-2

b) Standarisasi proses asuhan klinis  Kepatuhan 5 PPK pelayanan Jantung (Catatan :

PPK dapat dilengkapi dng CP, algoritma, prosedur, protocol, standing order)

c) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan pasien  sesuai tujuan

dan target

d) Pengukuran mutu area klinik  sesuai tujuan dan target & pengukuran kepatuhan
DPJP terhadap PPK-CP

e) Pengukuran mutu area manajemen  sesuai tujuan dan target

f) Rencana evaluasi keberhasilan  Untuk mengetahui target sudah tercapai belum,

efisiensi sudah tercapai belum (Kendali mutu dan kendali biaya)
18 Juni 2019 55
 LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN
1. Membentuk Tim adhoc Peningkatan mutu pelayanan jantung yang terdiri dari Pimpinan
Medis, Pimpinan keperawatan, pimpinan keperawatan, Komite Medis, KSM Jantung dan
Komite PMKP , Tim dipimpin sendiri oleh Direkturi RS sebagai pimpinan proyek
peningkatan mutu pelayanan jantung

2. Tim adhoc merancang/mendesign peningkatan mutu pelayanan jantung termasuk

perbaikan di unit-unit pelayanan  Perbaikan apa yang ingin dilakukan untuk
pelayanan jantung ini ? Di unit pelayanan mana saja perbaikan akan dilaksanakan ?
Bagaimana mengetahui perbaikan pelayanan jantung sudah dilaksanakan?. Indikator
mutu pelayanan jantung apa saja yang dipergunakan untukmengukur perbaikan ?
Lima PPK Jantung apa saja yang akan diterapkan sehingga dapat terjadi efisiensi
pelayanan jantung

18 Juni 2019 56
 LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN

3. Tim adhoc menyepakati :

- 5 PPK yang di evaluasi

- IAK, IAM dan ISKP yang akan diukur dan dikumpulkan datanya

4. Komite PMKP membuat profil indicator mutu prioritas RS

5. Tim Adhoc melakukan edukasi ke PPA dan Kepala unit-2 pelayanan

tempat implementasi perbaikan mutu pelayanan jantung

18 Juni 2019 57
 LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN
6. PIC data unit pelayanan mengumpulkan indicator mutu unit, Ka unit
melakukan supervisi pengumpulan data, Komite PMKP melakukan
supervisi pengumpulan indicator mutu prioritas dan melakukan analisis
data indicator mutu dng melibatkan bagian keuangan RS untuk
mengetahui kendali biaya terkait dengan implementasi PPK

7. Tim adhoc melakukan evaluasi keberhasilan perbaikan peningkatan

mutu pelayanan jantung dan bila perbaikan belum tercapai maka
membuat action plan (RTL) meningkatkan capaian kendali mutu dan
kendali biaya

18 Juni 2019 58
 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung

Monitoring
Standarisasi proses asuhan klinis pelayanan jantung
kepatuhan dapat
Penetapan 5 PPK pelayanan jantung yang akan dng melakukan
implementasikan dan monitoring kepatuhan DPJP audit medis dan
terhadap PPK – CP sebagai berikut : dng menggunakan

1. Acute Myocardial Infarction (AMI) indicator mutu (IAK)

2. Heart Failure Indikator mutu

3. ------------- Nasional 
4. ……………… Kepatuhan
5. ……………… terhadap Clinical
18 Juni 2019 Pathway 59
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Dasar pemikiran - Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran
- Standar Akreditasi Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
v
2. Efektifitas v

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan v

Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah

sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk
memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai
kebutuhan medis/klinis pasien.
18 Juni 2019 60
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf
Operasional medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi
yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut
berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High
Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan
penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah
distandarisasi dalam CP.
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v

Numerator 18 Juni 2019

Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical61
 Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical

(pembilang) pathways
Denominator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways
(penyebut) yang ditetapkan.
Target 80%
Pencapaian
Kriteria:

18 Juni 2019 62
18 Juni 2019 63
18 Juni 2019 64
18 Juni 2019 65
18 Juni 2019 66
 Proses
Prioritas PPK & Implementasi
penyusunan PPK
CP (5) PPK - CP
- CP

Variasi proses Audit/ Monitoring

& outcome Implementasi
Indikator klinis PPK - CP
berkurang

Standarisasi
Mutu asuhan
proses klinis meningkat
asuhan klinis
18 Juni 2019 67
 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung
Pengukuran mutu area klinik (IAK)  Mengukur kepatuhan
DPJP

1. Aspirin received within 24 hours of arrival to the

hospital for patients having an acute myocardial
infarction (AMI).
IAK ini di Unit
2. Aspirin prescribed at discharge for patients who had
mana ?
an acute myocardial infarction.

3. ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or

ARB (angiotensin receptor blocker) for patients who
have LVSD (Left Ventricular Systolic Dysfunction) after
having an acute myocardial infarction.

18 Juni 2019 68
 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung

Pengukuran mutu area klinik (IAK)   Mengukur

kepatuhan DPJP

4. Adult smoking cessation advice/counseling given

to patients who had an acute myocardial
infarction.
IAK ini di Unit
mana ?
`
5. Beta-blocker prescribed at discharge for patients
who had an acute myocardial Infarction

6. Acute myocardial infarction (AMI) patients who

expire during the hospital stay

 Indikator JCI boleh digunakan, TETAPI

TIDAK WAJIB.
18 Juni 2019 69
 - Obat
PPK-CP - Pem Penunjang Variasi berkurang
LOS

18 Juni 2019 70
 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung
Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan pasien sbb :
IRJ IGD IRI OK ICCU/ Lab Ro Farma Ket
ICU si
SKP 1 + + + + + + + +

SKP 2 + + + + + + + +

SKP 3 + +

SKP 4 + +

SKP 5 + + + + + + + +

SKP 6 + + + + +

18 Juni 2019 71
 Masalah IAK IAM
IRJ Kehadiran dokter - Mengukur Ketepatan kedatangan dokter
kepatuhan DPJP Evaluasi kepuasan pasien
terhadap PPK-CP Lap KTD 2 X 24 jam
IGD Respon Time - Monev kepatuhan Evaluasi kepuasan pasien
std pelayanan Lap KTD 2 X 24 jam
berfokus pasien, Respon time
IRI pada SNARS edisi Jam visite dokter
1  Asesmen Evaluasi kepuasan pasien
pasien, Asesmen Lap KTD 2 X 24 jam
KO risiko jatuh, Nilai Evaluasi kepuasan pasien
kritis, lima benar Lap KTD 2 X 24 jam
ICCU/ICU dll Evaluasi kepuasan pasien
- Imut Nasional Lap KTD 2 X 24 jam
Laboratoriu - Imut KARS Evaluasi kepuasan pasien
m Lap KTD 2 X 24 jam
Radiologi Evaluasi kepuasan pasien
Lap KTD 2 X 24 jam
Farmasi Ketersediaan obat, Evaluasi kepuasan
pasien & lap KTD 2 X24 Jam
18 Juni 2019 72
 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung

Rencana analisa keberhasilan

• Analisa capaian indicator dng metoda statistic, membanding

capaian indicator mutu sebelum dan sesudah perbaikan

• Analisa kepatuhan DPJP minimal 95 %

• Analisa dampak terhadap efisiensi pelayanan  Kendali biaya

 Analisa dilakukan dengan melibatkan bagian keuangan RS

18 Juni 2019 73
 ANALISA
TOPIK DESIGN MUTU
PENINGKATAN HASIL
MUTU PERBAIKAN
PRIORITAS

18 Juni 2019 74
HASIL PERBAIKAN PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIORITAS

SEBELUM SETELAH PERBAIKAN

PERBAIKAN  APAKAH KENDALI
BAGAIMANA ? MUTU DAN BIAYA
SUDAH TERLAKSANA

18 Juni 2019 75
100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
Sebelum Sesudah
Series 1 Column1 Column2

18 Juni 2019 76
PPK BIAYA SEBELUM BIAYA SESUDAH EFISIENSI KETERANGAN
Ada/tidak
1 Rp Rp

2 Rp Rp

3 Rp Rp

4 Rp Rp

5 Rp Rp

EFISIENSI YG DILAKUKAN
18 Juni 2019 77
TERIMA KASIH

18 Juni 2019 78