KELOMPOK II BAB I

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

PANDUAN PENILAIAN SURVEI

JUDUL :
TELUSUR SISTEM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DAN MDGS
==================================================================

I. PERTEMUAN MEMBAHAS ORIENTASI PELAYANAN DAN

SISTEM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. TUJUAN :
1.1. Agar surveior mengetahui tentang pelayanan yang tersedia di RS yang di survei, program, kegiatan
strategik dan proses peningkatan mutu
1.2. Agar surveior dapat mengetahui perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
1.3. Agar surveior dapat mengetahui proses yang digunakan rumah sakit untuk mengumpulkan,
menganalisis, menafsirkan dan menggunakan data untuk memperbaiki pelayanan dan keselamatan
pasien
1.4. Agar surveior dapat mengetahui kegiatan-kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui
penggunaan data untuk mengelola risiko
1.5. Agar membantu surveior dalam menetapkan skoring di elemen penilaian pada standar peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
1.6. Agar surveior dapat mengetahui pelaksanaan program MDGs

2. BENTUK KEGIATAN : Forum Diskusi

3. WAKTU PELAKSANAAN : Hari pertama survei kurang lebih selama 2 jam

4. LOKASI : Salah satu ruangan pertemuan yang ada di rumah sakit.

5. DOKUMEN PERATURAN DAN PERUNDANGAN YANG HARUS DIMILIKI RUMAH SAKIT

a. UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
b. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
c. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu RS (konsep dan Prinsip) tahun 1994 revisi
d. Indikator Mutu RS tahun 2001
e. Indikator Kinerja RS tahun 2005
f. Standar Pelayanan Minimal (KMK 129 tahun 2008)
g. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
h. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident Report) Edisi 2 tahun
2008
i. Pedoman RCA*

6. PERSERTA DARI RUMAH SAKIT

Direksi RS
Ketua Komite Medik
Pimpinan Pelayanan Medik
Pimpinan Pelayanan Penunjang Medik
Pimpinan keperawatan
Kepala Bidang Umum dan Keuangan
Komite Mutu/staf yang bertanggung jawab terhadap program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Seluruh pokja akreditasi.

7. PRESENTAN : Direktur RS

8. MATERI PRESENTASI
1. Pelayanan RS
2. Program mutu (Perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi)
3. Program Keselamatan Pasien (Perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi)

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 1
 4. Sasaran Keselamatan pasien (Perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi)
5. Sasaran program MDGs

9. SURVEIOR : Semua surveior

10. BAHAN DISKUSI :

Seberapa jauh keterlibatan Direktur RS dalam program PMKP
Bagaimana hambatan-2 dalam implementasi & bagaimana mengatasi permasalahan tersebut.
Bagaimana penetapan skala prioritas dalam program PMKP
Sejauh mana dukungan Direksi/pemilik rumah sakit dalam hal teknologi dan sumber daya (sumber daya
manusia, diklat, anggaran)
Seberapa jauh keterlibatan Direktur RS dalam pencapaian sasaran program MDGs, bagaimana hambatan-
2 dalam implementasi & bagaimana mengatasi permasalahan tersebut.

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 2
 II. TELUSUR PMKP SETIAP ELEMEN PENILAIAN

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Standar PMKP.1
Mereka yang bertanggung jawab memimpin dan menjalankan rumah sakit berpartisipasi dalam
perencanaan dan evaluasi keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Elemen Penilaian PMKP.1

1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan
Observasi
Dokumen pelaksanaan
BUKTI PELAKSANAAN
Apakah pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan program PMKP
Apakah pimpinan RS pernah memimpin rapat perencanaan PMKP
Apakah Pimpinan RS sesalu hadir dalam rapat perencanaan PMKP
Bukti kegiatan perencaan program PMKP Notulen rapat dan daftar
hadir agar dilihat, apakah pimpinan RS terlibat dalam rapat
perencanaan program PMKP

KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi : perencanaan, pelaksanaan,
monitoring pelaksanaan, pengawasan dan pelaporan program PMKP
Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi pedoman
perencanaan program, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan program
PMKP, pengawasan dan pelaporan
SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, pengawasan dan pelaporan
Program Program PMKP

2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah ada minitoring pelaksanaan program PMKP
Apakah untuk melaksanakan monitoring disusun pedoman monitoring
termasuk instrumen/alat/sistem untuk melaksanakan monitoring.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil pelaksanaan monitoring program PMKP
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi : perencanaan, pelaksanaan,
monitoring pelaksanaan, pengawasan dan pelaporan program PMKP
Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi pedoman
perencanaan program, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan program
PMKP, pengawasan dan pelaporan
SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, pengawasan dan pelaporan
Program Program PMKP

2. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan
Observasi
Dokumen pelaksanaan
BUKTI PELAKSANAAN
Apakah ada mekanisme pengawasan program PMKP ?
Apakah mekanisme pengawasan program PMKP ditetapkan oleh
pimpinan rumah Sakit. ?
Proses pengawasan dan hasil pengawasan
KETENTUAN/REGULASI

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 3
 Kebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi : perencanaan, monitoring
pelaksanaan, pengawasan dan pelaporan program PMKP (lihat EP 1)
Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi tata laksana
perencanaan program, tata laksana monitoring pelaksanaan program
PMKP, tata laksana pengawasan dan tata laksana pelaporan (lihat EP 1)
SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, pengawasan dan pelaporan
Program Program PMKP

3. Program mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada badan pengelola
(governance)

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah ada pelaporan program PMKP ke pemilik rumah sakit
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil laporan program PMKP
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi : perencanaan, pelaksanaan,
monitoring pelaksanaan, pengawasan dan pelaporan program PMKP
Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi pedoman
perencanaan program, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan program
PMKP, pengawasan dan pelaporan
SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, pengawasan dan pelaporan
Program Program PMKP
Standar PMKP.1.1.
Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Elemen Penilaian PMKP.1.1.

1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan program
keselamatan pasien (lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program
PMKP ?
Apakah pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi
dalam proses yang terkait dengan program PMKP ? (TKP 3.4 EP 2)
Apakah ada evaluasi pratik profesional terhadap peingkatan mutu dan
keselamatan pasien dari staf medis (KPS 11 EP 1)
Apakah staf keperawatan berpartisipasi dalam program PMKP (KPS 14
EP 1)
Apakah staf profesional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam program
PMKP
Observasi
Dokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan program PMKP
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi : perencanaan, pelaksanaan,
monitoring pelaksanaan, pengawasan dan pelaporan program PMKP
Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi pedoman
perencanaan program, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan program
PMKP, pengawasan dan pelaporan
SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, pengawasan dan pelaporan
Program Program PMKP

2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berlaku di seluruh rumah sakit

Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan
Observasi
Dokumen pelaksanaan
BUKTI PELAKSANAAN
Apakah program PMKP berlaku di seluruh RS ?
Laporan pelaksanaan program PMKP dari unit-unit kerja
KETENTUAN/REGULASI

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 4
 Kebijakan SK pemberlakuan program untuk seluruh RS
Pedoman
SPO
Program Program PMKP

3. Program menangani sistem dari rumah sakit, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan
mutu dan keselamatan

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah program PMKP menangani sistem dari RS, peranan rancangan
sistem, rancang ulang dari PMKP
Observasi
Dokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan program PMKP
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan rancang sistem dan rancang ulang.
Pedoman
SPO
Program Program PMKP

4. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan
pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1)

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan
pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian
Observasi
Dokumen pelaksanaan Rapat koordinasi program PMKP
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan koordinasi dalam kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan
pengendalian.
Pedoman
SPO
Program Program PMKP

5. Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah program menerapkan pendekatan sistematik dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien ?
Observasi
Dokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan program PMKP
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penerapan pendekatan sistematik dalam PMKP
Pedoman
SPO
Program Program PMKP

Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang harus dilaksanakan.

Elemen Penilaian PMKP.1.2.

1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan menetapkan prioritas RS dalam kegiatan evaluasi
Observasi

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 5
 Dokumen pelaksanaan Daftar list prioritas
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Ketetapan prioritas kegiatan evaluasi
Pedoman
SPO SPO evaluasi
Program

2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan
dan keselamatan pasien
Observasi
Dokumen pelaksanaan Daftar list prioritas
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan prioritas kegiatan PMKP
Pedoman
SPO
Program

3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai
salah satu prioritas ?
Observasi
Dokumen pelaksanaan Daftar list prioritas
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan sasaran keselamatan pasien sebagai priritas PMKP
Pedoman
SPO
Program Program PMKP

Standar PMKP.1.3.
Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

Elemen Penilaian PMKP.1.3.

1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan
membandingkan hasil dari evaluasi

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang
dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil evaluasi
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisa hasil evaluasi
Pedoman
SPO SPO analisa hasil evaluasi
Program Program PMKP

2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan
sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit

Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan
Observasi
BUKTI PELAKSANAAN
Apakah pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan
sumber daya yang ada di rumah sakit
Apakah ada anggaran untuk penyediaan teknologi dan dukungan lainnya

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 6
 Dokumen pelaksanaan Analisa hasil evaluasi dengan bantuan teknologi
Anggaran untuk penyedian teknologi tercantum di rencana anggaran
rumah sakit.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisa hasil evaluasi
Pedoman
SPO SPO analisa hasil evaluasi
Program Program PMKP

Standar PMKP.1.4.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf.

Elemen Penilaian PMKP.1.4.

1. Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di sampaikan kepada staf

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah program PMKP diinformasikan kepada staf RS
Apakah staf mengetahui program PMKP
Observasi
Dokumen pelaksanaan Pertemuan sosialisasi program PMKP (undangan, absensi dan materi
sosialisasi)
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan informasi program PMKP
Pedoman
SPO SPO informasi program PMKP
Program Program PMKP

2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif (lihat juga TKP.1.6, EP 2).

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah ada wadah untuk melakukan komunikasi antara pimpinan dan staf
yang membahas program PMKP
Observasi
Dokumen pelaksanaan Pertemuan pembahasan program PMKP
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan pembahasan program PMKP
Pedoman
SPO
Program Program PMKP

3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran keselamatan pasien

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah ada komunikasi antara pimpinan dan staf dalam hal penerapan
sasaran keselamatan pasien.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Pertemuan berkala yang membahas kemajuan penerapan sasaran
keselamatan pasien.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan pembahasan penerapan sasaran keselamatan pasien.
Pedoman Pedoman Sasaran Keselamatan Pasien
SPO SPO pelaksanaan sasaran keselamatan pasien
Program Program Sasaran Keselamatan Pasien.

Standar PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.

Elemen Penilaian PMKP.1.5.

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 7
 1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka
dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Observasi
Dokumen pelaksanaan Laporan pelatihan program pelatihan PMKP, sertifikat pelatihan, materi
pelatihan.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan
Pedoman
SPO
Program Program pelatihan PMKP

2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah narasumber pelatihan PMKP adalah seorang individu yang
berpengetahuan luas.
Apakah narasumber pelatihan, sebelumnya sudah pernah mengikuti
pelatihan PMKP
Observasi
Dokumen pelaksanaan Laporan pelatihan PMKP, sertifikat narasumber
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan Narasumber Pelatihan Program PMKP di RS.
Pedoman
SPO
Program Program pelatihan PMKP

3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pelatihan yang diikuti staf sebagai bagian dari pekerjaan rutin
mereka
Apakah materi pelatihan sesuai dengan uraian tugas peserta pelatihan
Observasi
Dokumen pelaksanaan Laporan pelatihan, materi pelatihan sesuai uraian tugas peserta.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan mater pelatihan.
Pedoman
SPO
Program Program Pelatihan PMKP

RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL

Standar PMKP.2.
Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan
mutu.
Elemen Penilaian PMKP.2.
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang
dimodifikasi

Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan
Observasi
Dokumen pelaksanaan
BUKTI PELAKSANAAN
Apakah prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan
pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi
Rancangan baru atau modifikasi yang menerapkan prinsip peningkatan
mutu dan alat ukur dari program.
Indikator mutu untuk rancangan baru atau modifikasi

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 8
 KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan
Pedoman Pedoman rancangan baru/modifikasi dan indikator mutu nya
SPO
Program Program PMKP

2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses yang
dirancang atau yang dimodifikasi

Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan
BUKTI PELAKSANAAN
Apakah rancangan baru atau yang dmodifikasi telah memenuhi rancangan
proses yang baik sebagai berikut :
a. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit;
b. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;
c. menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan klinis,
kepustakaan ilmiah dan berbagai informasi berbasis bukti yang
relevan dalam hal rancangan praktek klinis;
d. sesuai dengan praktek business yang sehat;
e. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang
relevan;
f. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah
sakit;
g. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari
rumah sakit lain;
h. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait;
i. mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan
sistem.

Observasi
Dokumen pelaksanaan Dokumen rancangan baru atau modifikasi.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan
Pedoman Pedoman rancangan baru/modifikasi dan indikator mutu nya
SPO
Program Program PMKP

3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang
proses telah berjalan baik.

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah sudah dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan
rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Indikator mutu
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan indikator mutu
Pedoman Pedoman rancangan baru/modifikasi dan indikator mutu nya
SPO
Program Program PMKP

4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang
sedang berjalan
Observasi
Dokumen pelaksanaan Data dari indikator mutu
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator mutu
Pedoman
SPO SPO pencatatan, pengumpulan an analisa data indikator mutu.

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 9
 Program Program PMKP

Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam
memberikan asuhan klinis

Elemen Penilaian PMKP.2.1.

1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman
klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan klinis memilih paling sedikit 5 lima area prioritas sebagai
fokus, seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi atau penyakit
Apakah panduan (guidelines), pathways dan protokol dapat
mempengaruhi mutu dan keselamatan dari asuhan pasien serta
memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Daftar list 5 area prioritas, dokumen pedoman klinis, clinical
pathway/protokol klinis.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan 5 area prioritas
Pedoman Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinis
SPO
Program

2. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
melaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud dan Tujuan

Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan
BUKTI PELAKSANAAN
Apakah RS dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, alur asuhan
klinis, dan protokol klinis melaksanakan proses sebagai berikut :
a. dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dan pasien rumah
sakit (bila ada, pedoman nasional yang wajib dimasukkan dalam
proses ini);
b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi
pasien
c. jika perlu disesuaikan dengan teknologi, obat-obatan, dan sumber
daya lain di rumah sakit atau dengan norma profesional yang diterima
secara nasional
d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;
e. diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah sakit;
f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif;
g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways;
h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perubahan dalam bukti dan
hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes)

Observasi
Dokumen pelaksanaan Bukti pelaksanaan pedoman klinis/clinical pathway/protokol klinis
Hasil audit medis sesuai 5 area prioritas
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan pedoman klinis/clinical ptahway atau protokol klinis
Pedoman Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinis
SPO SPO penerapan Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinis
Program

3. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area
prioritas yang ditetapkan

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways
atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan ?

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 10
 Observasi
Dokumen pelaksanaan Bukti pelaksanaan pedoman klinis/clinical pathway/protokol klinis
Hasil audit medis sesuai 5 area prioritas
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan pedoman klinis/clinical ptahway atau protokol klinis
Pedoman Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinis
SPO SPO penerapan Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinis
Program

4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau
protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan
pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah
mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil audit medis dan hasil evaluasi penggunaan pedoman klinis, clinical
pathways dan atau protokol klinis t
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan pedoman klinis/clinical ptahway atau protokol klinis
Pedoman Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinis
SPO SPO penerapan Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinis
Program

PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA

Standar PMKP.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur rumah sakit, proses-proses, dan hasil (outcome)
untuk diterapkan di seluruh rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien.

Elemen Penilaian PMKP.3.

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan.

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian
dan peningkatan
Observasi
Dokumen pelaksanaan Area sasaran
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan area sasaran
Pedoman
SPO
Program

2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah penilaian yang dilaksanakan merupakan bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil penilaian
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan penilaian yang ditargetkan.
Pedoman Pedoman penetapan penilaian di masing-masing area yang meliputi :
proses, prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai;
ketersediaan ilmu pengetahuan (science) dan bukti (evidence)
untuk mendukung penilaian;
bagaimana penilaian dilakukan;
bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana menyeluruh dari

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 11
 penilaian mutu dan keselamatan pasien;
frekuensi dari penilaian.
SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data yang yang di
targetkan dalam penilaian
Program

3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada
pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku.

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam
mekanisme pengawasan
Apakah secara berkala hasil penilaian disampaikan kepada pimpinan dan
pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil penilaian dan bukti penyampaian hasil penilaian ke pemilik RS,
pimpinan rumah sakit, pimpinan medis, pimpinan keperawatan dan
pimpinan lainnya.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan mekanisme pengawasan dan penyampaian hasil penilaian
Pedoman
SPO
Program

Standar PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap
upaya klinis.

Elemen Penilaian PMKP.3.1.

1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis yang disebut di 1) sampai 11) di
Maksud dan Tujuan.

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area
klinis yang penting meliputi :
1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratorium;
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4. prosedur bedah;
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC);
7. penggunaan anestesi dan sedasi;
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;
11. riset klinis;
Observasi
Dokumen pelaksanaan Indikator struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan hasil setiap upaya
klinis yang meliputi :
- 5 indikator klinis yang dipilih
- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap
indikator.
- Mekanisme penilainnya
Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilainnya.
SPO
Program

2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih.

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 12
 BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah sudah dipilih 5 dari 11 indikator klinis
Observasi
Dokumen pelaksanaan Daftar list Indikator klinis
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan hasil setiap upaya
klinis yang meliputi :
- 5 indikator klinis yang dipilih
- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap
indikator
- Mekanisme penilaiannya
Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilaiannya.
SPO
Program

3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti (evidence) untuk mendukung
setiap indikator yang dipilih.

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ilmu (science) dan
bukti (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Evidence based dari setiap indikator yang dipilih.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan hasil setiap upaya
klinis yang meliputi :
- 5 indikator klinis yang dipilih
- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap
indikator
Mekanisme penilaiannya
Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilainnya
SPO
Program

4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil penilaian yang mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan hasil setiap upaya
klinis yang meliputi :
- 5 indikator klinis yang dipilih
- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap
indikator
- Mekanisme penilaian
Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilaiannya
SPO
Program

5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap
indikator
Observasi
Dokumen pelaksanaan Ada cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan hasil setiap upaya

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 13
 klinis yang meliputi :
- 5 indikator klinis yang dipilih
- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap
indikator
- Mekanisme penilaian
Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilaiannya
SPO
Program

6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari
peningkatan

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan
Observasi
Dokumen pelaksanaan Data dan evaluasinya
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan hasil setiap upaya
klinis yang meliputi :
- 5 indikator klinis yang dipilih
- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap
indikator
Pedoman Pedoman penilaian indikator klinis
SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data indikator klinis
Program

Standar PMKP.3.2.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses-proses dan hasil
manajerial.

Elemen Penilaian PMKP.3.2.

1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai
i) dari Maksud dan Tujuan.

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap
area manajerial yang meliputi :
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien;
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan;
c. manajemen risiko;
d. manejemen penggunaan sumber daya;
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi pasien dan diagnosis klinis;
h. manajemen keuangan;
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Indikator manajemen dan proses pemilihan.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang meliputi
struktur, proses dan hasil untuk setiap indikator
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap
indikator
Landasan pemilihan indikator (evidence based)
Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilainnya.
SPO
Program

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 14
 2. Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence) untuk mendukung masing-masing indicator
yang dipilih

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence)
untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih
Observasi
Dokumen pelaksanaan Bukti landasan pemilihan indikator.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang meliputi
struktur, proses dan hasil untuk setiap indikator
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap
indikator
Landasan pemilihan indikator (evidence based)
Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya.
SPO
Program

3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
Observasi
Dokumen pelaksanaan Dokumen penilaian
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang meliputi
struktur, proses dan hasil untuk setiap indikator
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap
indikator
Landasan pemilihan indikator (evidence based)
Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya.
SPO
Program

4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap
penilaian
Observasi
Dokumen pelaksanaan Dokumen penilaian
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang meliputi
struktur, proses dan hasil untuk setiap indikator
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap
indikator
Landasan pemilihan indikator (evidence based)
Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya.
SPO
Program

5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan

Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan
Observasi
Dokumen pelaksanaan
BUKTI PELAKSANAAN
Apakah data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas dari peningkatan
Data penilaian dan hasil evaluasi
KETENTUAN/REGULASI

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 15
 Kebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang meliputi
struktur, proses dan hasil untuk setiap indikator
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap
indikator
Landasan pemilihan indikator (evidence based)
Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya.
SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data indikator
manajemen
Program

Standar PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing sasaran keselamatan pasien

Elemen Penilaian PMKP. 3.3.

1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.

Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan
BUKTI PELAKSANAAN
Apakah pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk
menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien yang meliputi :
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi,tepat prosedur,tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh

Observasi
Dokumen pelaksanaan Indikator sasaran keselamatan pasien
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator keselamatan pasien
Pedoman Pedoman penetapan dan penilaian sasaran keselamatan pasien
SPO
Program

2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I
sampai VI

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang
ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil penilaian
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator keselamatan pasien
Pedoman Pedoman penetapan dan penilaian sasaran keselamatan pasien
SPO
Program

3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari
peningkatan
Observasi
Dokumen pelaksanaan Data, analisa dan dipergunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator keselamatan pasien
Pedoman Pedoman penetapan dan penilaian sasaran keselamatan pasien

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 16
 SPO SPO pencatatan, pengumpulan, analisa dan validasi data indikator
keselamatan pasien.
Program

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.4.
Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara
sistematik.

Elemen Penilaian PMKP.4.

1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah ada pengumpulan data dan analisa data sehingga data menjadi
informasi ?
Observasi
Dokumen pelaksanaan Data dan analisanya
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi :
- Bagaimana melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan
analisa data
- Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa
data
- Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan
analisa data.
- Bagaimana sistem pelaporannya.
Pedoman Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi :
- Pedoman melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan
analisa data
- Pedoman metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa
data
- Persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data.
- Sistem pelaporannya.
SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data
Program

2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam
proses
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial,
pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses validasi dan analisa
data.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Bukti bahwa analisa data dilakukan oleh orang yang mempunyai
pengalaman klinis atau manajerial, mempunyai pengetahuan dan
ketrampilan.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi :
- Bagaimana melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan
analisa data
- Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa
data
- Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan
analisa data.
- Bagaimana sistem pelaporannya.
Pedoman Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi :
- Pedoman melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan
analisa data
- Pedoman metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa
data
- Persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data.

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 17
 - Sistem pelaporannya.
SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data
Program

3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila sesuai.

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan
analisis dari proses.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Bukti penggunaan metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi :
- Bagaimana melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan
analisa data
- Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa
data
- Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan
analisa data.
- Bagaimana sistem pelaporannya.
Pedoman Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi :
- Pedoman melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan
analisa data
- Pedoman metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa
data
- Persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data.
- Sistem pelaporannya.
SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data
Program

4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga
TKP.3.4, EP 2)

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab
untuk melakukan tindak lanjut
Observasi
Dokumen pelaksanaan Laporan hasil analisa
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi :
- Bagaimana melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan
analisa data
- Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa
data
- Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan
analisa data.
- Bagaimana sistem pelaporannya.
Pedoman Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi :
- Pedoman melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan
analisa data
- Pedoman metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa
data
- Persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data.
- Sistem pelaporannya.
SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data
Program

Standar PMKP.4.1
Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah
sakit.
Elemen Penilaian PMKP.4.1.
1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 18
 BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses
yang sedang dikaji
Observasi
Dokumen pelaksanaan Frekuensi analisa data
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan frekuensi melakukan analisa data
Pedoman
SPO
Program

2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit
Observasi
Dokumen pelaksanaan
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan frekuensi melakukan analisa data
Pedoman
SPO
Program

Standar PMKP.4.2.
Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingkan dengan rumah sakit lain bila
tersedia, dan membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktek yang baik.

Elemen Penilaian PMKP.4.2.

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah dilakukan perbandingan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil analisa diperbandingkan dari waktu ke waktu di dalam RS
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisis data dengan melakukan perbandingan melalui empat
cara :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan
atau satu tahun ke tahun berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base
referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan
profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam
undang-undang atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman
praktek yang lebih baik atau paling baik
Pedoman Pedoman analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat
cara
SPO SPO analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara
Program

2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan

Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan
Observasi
Dokumen pelaksanaan
BUKTI PELAKSANAAN
Apakah perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis.
Analisa data dengan perbandingan rumah sakit lain sejenis.
KETENTUAN/REGULASI

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 19
 Kebijakan Kebijakan analisis data dengan melakukan perbandingan melalui empat
cara :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan
atau satu tahun ke tahun berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base
referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan
profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam
undang-undang atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman
praktek yang lebih baik atau paling baik
Pedoman Pedoman analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat
cara
SPO SPO analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara
Program

3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah perbandingan dilakukan dengan standar
Observasi
Dokumen pelaksanaan Analisa data dan hasil perbandingan dengan standar
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisis data dengan melakukan perbandingan melalui empat
cara :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan
atau satu tahun ke tahun berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base
referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan
profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam
undang-undang atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman
praktek yang lebih baik atau paling baik
Pedoman Pedoman analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat
cara
SPO SPO analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara
Program

4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil perbandingan dengan praktek yang baik.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisis data dengan melakukan perbandingan melalui empat
cara :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan
atau satu tahun ke tahun berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base
referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan
profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam
undang-undang atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman
praktek yang lebih baik atau paling baik
Pedoman Pedoman analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat
cara
SPO SPO analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara
Program

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 20
 Standar PMKP.5.
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data

Elemen Penilaian PMKP.5.

1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses
peningkatan.
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam
proses manajemen mutu dan proses peningkatan.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil validasi data
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan
Pedoman Pedoman validasi data yang meliputi :
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau
data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100.
Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
e). Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan
catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan
tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan
(lihat juga KPS.11, EP 4)
SPO
Program

2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a)
sampai f) dari Maksud dan tujuan.

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit mempunyai proses validasi data yang meliputi :
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau
data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100.
Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
e). Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan
catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan
tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan
(lihat juga KPS.11, EP 4)
Observasi
Dokumen pelaksanaan Bukti proses validasi data
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan
Pedoman Pedoman validasi data yang meliputi :
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau
data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 21
 d). Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100.
Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
e). Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan
catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan
tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan
(lihat juga KPS.11, EP 4)
SPO
Program

3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih
seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Proses validasi data minimal yang diharuskan di PMKP 3.1
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan
Pedoman Pedoman validasi data yang meliputi :
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau
data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100.
Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
e). Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan
catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan
tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan
(lihat juga KPS.11, EP 4)
SPO
Program

Standar PMKP.5.1.
Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan data di web site publik, pimpinan rumah sakit menjamin
reliabilitas data

Elemen Penilaian PMKP.5.1.

1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome).

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan
dari segi mutu dan hasilnya (outcome).
Siapa yang bertanggung jawab terhadap data yang disampaikan kepada
publik.
Observasi
Dokumen pelaksanaan
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penyampaian data ke publik
Pedoman
SPO SOP penyampaian data ke publik
Program

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 22
2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi
validitas dan reliabilitasnya
Observasi
Dokumen pelaksanaan Evaluasi data yang disampaikan ke publik.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penyampaian data ke publik
Pedoman
SPO SOP penyampaian data ke publik
Program

Standar PMKP.6.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.
Elemen Penilaian PMKP.6.
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang
dimuat di Maksud dan Tujuan

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit sudah menetapkan definisi operasional dari
kejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang
bukan orang tuanya
Observasi -
Dokumen pelaksanaan
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi
sekurang-kurangnya :
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang
bukan orang tuanya

Pedoman
SPO
Program

2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah RCA terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas
waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit sudah melakukan analisis akar masalah RCA
terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu
yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 23
 Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil analisa kejadian sentinel
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan pencatatan, pelaporan dan analisa kejadian sentinel
Pedoman Pedoman RCA
SPO
Program

3. Kejadian dianalisis bila terjadi

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah bila terjadi kejadian sentinel dianalisis
Observasi
Dokumen pelaksanaan Bukti analisis kejadian sentinel
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan pencatatan, pelaporan dan analisa kejadian sentinel
Pedoman Pedoman RCA (analisis dan tindak lanjut)
SPO
Program

4. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA
Observasi
Dokumen pelaksanaan Dokumen rekomendasi dan tindak lanjut dari hasil RCA
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan pencatatan, pelaporan dan analisa kejadian sentinel
Pedoman Pedoman RCA (analisis dan tindak lanjut)
SPO
Program

Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi dari data tersebut

Elemen Penilaian PMKP.7.

1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan
dari KTD

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah analisis dilakukan secara intensif terhadap data dilakukan jika
terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD
Observasi
Dokumen pelaksanaan Dokumen hasil analisis
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :
a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
b) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit
c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi
sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit
d) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-
operasi dan pasca-operasi
e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak
diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan
anestesi
f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 24
 Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :
1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi
yang ditetapkan rumah sakit
3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit
4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis
pre-operasi dan pasca-operasi
5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang
tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam
dan anestesi
6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection
outbreak)

SPO
Program

2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil analisis reaksi transfusi
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :
a. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
b. Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi
yang ditetapkan rumah sakit
c. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit
d. Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-
operasi dan pasca-operasi
e. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak
diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan
anestesi
f. Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)
Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :
1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi
yang ditetapkan rumah sakit
3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit
4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis
pre-operasi dan pasca-operasi
5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang
tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam
dan anestesi
6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection
outbreak)

SPO
Program

3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit,
dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)

BUKTI PELAKSANAAN

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 25
 Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai
definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil analisis reaksi obat.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :
a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
b) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi
yang ditetapkan rumah sakit
c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit
d) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-
operasi dan pasca-operasi
e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak
diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan
anestesi
f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :

1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi
yang ditetapkan rumah sakit
3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit
4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis
pre-operasi dan pasca-operasi
5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang
tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam
dan anestesi
6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection
outbreak)
SPO
Program

4. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis
(lihat juga MPO.7.1, EP 1)
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil analisis kesalahan medis
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :
a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
b) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi
yang ditetapkan rumah sakit
c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit
d) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-
operasi dan pasca-operasi
e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak
diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan
anestesi
f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)
Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :
1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi
yang ditetapkan rumah sakit
3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit
4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis
pre-operasi dan pasca-operasi
5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang
tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 26
 dan anestesi
6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection
outbreak)
SPO
Program

5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan
pasca operasi dianalisis
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil analisis ketidakcocokan antara diagnose pra dan paska operasi
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :
a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
b) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi
yang ditetapkan rumah sakit
c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit
d) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-
operasi dan pasca-operasi
e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak
diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan
anestesi
f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)
Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :
1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi
yang ditetapkan rumah sakit
3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit
4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis
pre-operasi dan pasca-operasi
5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang
tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam
dan anestesi
6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection
outbreak)
SPO
Program

6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan
anestesi dianalisis
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil analisis KTD
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :
a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
b) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi
yang ditetapkan rumah sakit
c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit
d) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-
operasi dan pasca-operasi
e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak
diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan
anestesi
f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)
Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :
1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 27
 2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi
yang ditetapkan rumah sakit
3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit
4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis
pre-operasi dan pasca-operasi
5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang
tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam
dan anestesi
6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection
outbreak)
SPO
Program

7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil analisis
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :
a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
b) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi
yang ditetapkan rumah sakit
c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit
d) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-
operasi dan pasca-operasi
e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak
diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan
anestesi
f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)
Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :
1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi
yang ditetapkan rumah sakit
3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit
4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis
pre-operasi dan pasca-operasi
5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang
tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam
dan anestesi
6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection
outbreak)
SPO
Program

Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris
cedera / KNC (near-miss events)
Elemen Penilaian PMKP.8.
1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah sudah ada definisi KNC di rumah sakit
Observasi
Dokumen pelaksanaan
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan definisi KNC termasuk jenis kejadian yang dilaporkan sebagai
KNC

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 28
 Pedoman Pedoman pelaporan KNC
SPO
Program

2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit sudah menetapkan jenis kejadian yang harus
dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
Observasi
Dokumen pelaksanaan
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan definisi KNC termasuk jenis kejadian yang dilaporkan sebagai
KNC
Pedoman Pedoman pelaporan dan analisis KNC
SPO
Program

3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit sudah menetapkan proses untuk melakukan
pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
Observasi
Dokumen pelaksanaan
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan definisi KNC termasuk jenis kejadian yang dilaporkan sebagai
KNC
Pedoman Pedoman pelaporan dan analisis KNC
SPO
Program

4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah sudah ada analisis data dan tindakan diambil untuk mengurangi
KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)
Observasi
Dokumen pelaksanaan Dokumen analisis KNC dan tindak lanjutnya
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan definisi KNC termasuk jenis kejadian yang dilaporkan sebagai
KNC
Pedoman Pedoman pelaporan dan analisis KNC
SPO
Program

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

Standar PMKP.9.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.

Elemen Penilaian PMKP. 9.

1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 29
 Observasi
Dokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan PMKP dan rencana program
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan perencanaan dan pelaksanaan PMKP
Pedoman
SPO
Program

2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan
sebagaimana yang ditetapkan pimpinan

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk
melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang
ditetapkan pimpinan
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil identifikasi area prioritas
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan area prioritas.
Pedoman
SPO
Program

3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya.

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan
mempertahankannya.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Dokumen hasil perbaikan
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan
mempertahankannya
Pedoman
SPO
Program

Standar PMKP.10.
Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan
pimpinan rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.10.

1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP
1)

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam
kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)
Observasi
Dokumen pelaksanaan Laporan kegiatan peningkatan di area yang ditetapkan pimpinan.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan peningkatan di area yang telah ditetapkan
Pedoman
SPO
Program

2. Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan disediakan dan atau
diberikan.

BUKTI PELAKSANAAN

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 30
 Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk
melaksanakan peningkatan disediakan dan atau diberikan.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Ketersediaan SDM
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penyediaan SDM untuk peningkatan
Pedoman
SPO
Program

3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil uji
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan perubahan yang direncanakan dan diuji.

Pedoman
SPO
Program

4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah perubahan yang dilaksanakan telah menghasilkan peningkatan
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil perubahan/data perubahan
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan
Pedoman
SPO
Program

5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai
secara efektif dan langgeng
Observasi
Dokumen pelaksanaan Data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan
langgeng
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan
Pedoman
SPO
Program

6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang
sudah dicapai, dan mempertahankannya

Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan
Observasi
Dokumen pelaksanaan
BUKTI PELAKSANAAN
Apakah telah dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk
merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai,
dan mempertahankannya
Kebijakan lama dan baru
KETENTUAN/REGULASI

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 31
 Kebijakan Kebijakan tentang perubahan kebijakan yang diperlukan untuk
merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai,
dan mempertahankannya
Pedoman
SPO
Program

7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan
Observasi
Dokumen pelaksanaan Dokumen perubahan
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan dokumentasi perubahan yang berhasil dilakukan.
Pedoman
SPO
Program

Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.

Elemen Penilaian PMKP.11.

1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di
Maksud dan Tujuan.

Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan
BUKTI PELAKSANAAN
Apakah pimpinan rumah sakit sudah menerapkan kerangka acuan
manajemen risiko yang meliputi komponen :
a) identifikasi risiko;
b) menetapkan prioritas risiko;
c) pelaporan tentang risiko;
d) manajemen risiko;
e) investigasi KTD; dan
f) Manajemen klaim-klaim yang terkait

Observasi Bukti penerapan manajemen risiko dari RS

Dokumen pelaksanaan
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan
Pedoman
SPO
Program Program manajemen risiko yang meliputi komponen :
a) identifikasi risiko;
b) menetapkan prioritas risiko;
c) pelaporan tentang risiko;
d) manajemen risiko;
e) investigasi KTD; dan
f) Manajemen klaim-klaim yang terkait

2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-
proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko

Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan
Observasi
Dokumen pelaksanaan
BUKTI PELAKSANAAN
Apakah rumah sakit setiap tahun melaksanakan dan mendokumentasikan
penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu
prioritas proses risiko
Dokumen FMEA

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 32
 KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan FMEA
Pedoman Pedoman FMEA
SPO
Program

analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang
3. Berdasarkan
mengandung risiko tinggi.
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang
ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil rancang ulang.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan rancang ulang dari proses yang engandung risiko tinggi.
Pedoman
SPO
Program

**311211**

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 33