PENETAPAN REVISI INDIKATOR MUTU PELAYANAN

RSGM LADOKGI RE MARTADINATA

LATAR BELAKANG
Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional sebuah
rumah sakit. Langkah awal dalam melakukan proses manajemen mutu adalah penetapan
indikator mutu. Indikator mutu kemudian akan dimonitoring secara berkala dan menjadi
parameter dalam mengukur dan menilai suatu pelayanan yang diberikan. Untuk itulah
maka RSGM Ladokgi RE Martadinata menetapkan Indikator Mutu.
PENGERTIAN
Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses maupun
hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk mengukur
mutu dari pelayanan dan proses manajerial tersebut.
TUJUAN
1. Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan dan proses manajerial di RSGM
Ladokgi RE Martadinata.
2. Untuk meningkatkan mutu pelayanan (quality improvement) di RSGM Ladokgi RE
Martadinata.
TAHAPAN PENETAPAN INDIKATOR
Untuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan senior manajer melakukan
analisa alur-alur pelayanan serta proses manajerial yang ada di masing-masing unit.
Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer menetapkan skala prioritas dari
pelayanan-pelayanan klinis maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan
indikator dengan menggunakan diagram berikut:
ALGORITMA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU
Apakah indikator sejalan
dengan visi dan misi RS?

Y
a

Tida
k

Apakah indikator telah

divalidasi atau dipakai
di Indonesia?

Y
a

Tida
k

Apakah indikator ini

aplikasi dari prinsipprinsip mutu?

Apakah
ada bukti
adanya
gap
dalam
pelaksana
an?
Atau
Apakah
hal tsb
penting?
Contohny
a:
Berkontri
busi
kepada
morbidity
dan
mortality?

Y
a

Tida
k

Tida
k

TIDAK

DIPILIH

Apaka
h
indika
tor
bisa
dikend
alikan
oleh
petug
as
rumah
sakit?

Tida
k

Y
a

Apaka
h
indika
tor
akan
bisa
diukur
denga
n
upaya
yang
cukup
?

Tida
k

Y
a

D
I
P
I
L
I
H

Prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa proses, diantaranya :

1. Duduk bersama diantara para pimpinan.
2. Rekomendasi dari tim konsultan JCI.
3. Keputusan dari Direktur.
Kemudian indikator-indikator tersebut diajukan ke departemen mutu untuk secara
bersama-sama membuat rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran & periode
analisa, rentang nilai yang diharapkan serta mengintegrasikan proses pengumpulan data
indikator tersebut ke dalam aktivitas kerja harian petugas unit / departemen / direktorat
terkait.
Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari :
1. Data dari RSGM Ladokgi RE Martadinata seiring berjalannya waktu.
2. Data dari rumah sakit yang serupa / selevel jika memungkinkan.
3. Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai.
4. Data dari praktek-praktek yang disepakati bersama.
RUANG LINGKUP
Untuk melakukan pengawasan mutu, maka pimpinan RSGM Ladokgi RE Martadinata
menetapkan dua puluh satu (21) aspek pelayanan maupun proses klinis dan manajerial
yang harus memiliki indikator mutu, sebagai berikut :
1. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pengkajian pasien.
2. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pelayanan laboratorium.
3. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pelayanan radiologi dan diagnostik
imaging.
4. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek prosedur pembedahan.
5. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek penggunaan antibiotika dan obatobatan lain.
6. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pemantauan atas kesalahankesalahan pengobatan dan kejadian nyaris celaka (KNC).
7. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek anestesi dan sedasi.
8. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek penggunaan darah dan produkproduk darah
9. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek ketersediaan, isi dan penggunaan
rekam medik pasien
10. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pengendalian infeksi, pengawasan,
dan pelaporan
11. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek penelitian klinis
12. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek pengadaan obat-obatan dan
bahan habis pakai yang penting bagi pasien serta cadangan-cadangan
yang dibutuhkan
13. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek pelaporan kegiatan-kegiatan
demi kepentingan hukum dan peraturan
14. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen risiko
15. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen penggunaan
peralatan-peralatan

16. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek harapan dan kepuasan pasien

dan keluarga pasien
17. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek harapan dan kepuasan
karyawan
18. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek demografi pasien dan
diagnosis klinis
19. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen keuangan
20. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek pencegahan dan pengendalian
kejadian-kejadian yang mengancam keselamatan pasien, keluarga pasien
dan karyawan, termasuk International Patient Safety Goals.
21. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek Facility Management And
Safety
KEBIJAKAN
Untuk pelaksanaan monitoring mutu di setiap unit pelayanan, akan dibentuk tim Safety,
Quality dan Infection Control.
Pelaksanaan analisa hasil monitoring indikator mutu, rekomendasi perbaikan dan
pengawasan pelaksanaan hasil perbaikan dikoordinasikan oleh Departemen Resiko,
Mutu & Keselamatan serta Satuan Pengawas Internal RS Sehat Sejahtera
TIM PENYUSUN :

URAIAN INDIKATOR MUTU

Pengkajian Nyeri (QPS 3.1)

Judul
Pengkajian Nyeri Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
Definisi
Pengkajian nyeri adalah pengkajian untuk menilai nyari
Operasional
yang dialami oleh pasien
Dalam monitoring ini yang dilihat adalah pengkajian nyeri
pada saat masuk ke ruang perawatan (Pengkajian Awal
Keperawatan), UGD (Formulir Medik UGD) dan rawat
jalan (Formulir Catatan Poliklinik)
Jumlah Sample : 85
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode
Tiga bulan
Analisa
Numerator
Jumlah pasien yang diamati yang mendapatkan pengkajian
nyeri dalam periode satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diamati dalam bulan yang
sama
Sumber Data Rekam Medik
Standar
100%
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
jawab
Keperawatan
Pengumpul
Data

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium (QPS 3.2)

Judul
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah
Operasional
pelayanan pemeriksaan laboratorium rawat jalan non cito
untuk darah rutin (Routine Blood Count) dan kimia darah.
Yang dimaksud pasien rawat jalan adalah pasien dari unit
rawat jalan (OPD), rujukan dari dokter luar RSSS, dan
pasien atas permintaan sendiri (APS)
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah
tenggang waktu mulai pasien diambil sample darah
sampai dengan hasil pemeriksaan tersedia dan
terekspertise
Jumlah sample : 300
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode
Tiga bulan sekali
Analisa

Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan

Laboratorium pasien rawat jalan yang diamati dalam
periode satu bulan
Jumlah pasien rawat jalan dengan pemeriksaan
laboratorium yang diamati dalam bulan yang sama
Formulir Pemeriksaan Laboratorium dan Formulir Hasil
Pemeriksaan Laboratorium
140 menit
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
Laboratorium
Dept. Mutu, Dept. Penunjang
Laboratorium

Medik,

SPI, Unit

Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen (QPS 3.3)

Judul
Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan
Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi
Definisi
Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto
Operasional
yang tidak dapat dibaca diakibatkan oleh kesalahan
posisi
Kesalahan posisi adalah kesalahan yang diakibatkan
kurang sempurnanya posisi obyek ketika difoto dan atau
salah obyek yang akan difoto
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode
Tiga bulan sekali
Analisa
Numerator
Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca karena salah
posisi dalam periode satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam bulan yang sama
Sumber Data Formulir Rekapitulasi Kegagalan Pelayanan Rontgen
Standar
2%
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
jawab
Radiologi
Pengumpul
Data
Analisa
Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, SPI, Unit Radiologi
Angka Kejadian ILO (Infeksi Luka Operasi) (QPS. 3.4)
Judul
Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan
Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit
Definisi
Infeksi Luka Operasi (ILO) yang dimaksud adalah infeksi yang
Operasional
terjadi pada daerah insisi dalam waktu 30 hari pasca operasi
bersih dan hanya meliputi kulit, sub kutan, atau jaringan lain di
atas fascia.
Yang termasuk operasi bersih :
Operasi dilakukan pada daerah/ kulit yang pada kondisi pra

bedah tidak terdapat peradangan

Tidak membuka traktus respiratorius, traktus gastrointestinal,
orofaring, traktus urinarius atau traktus biller
Operasi berencana dengan penutupan kulit primer, dengan
atau tanpa pemakaian drain tertutup
Dinyatakan ILO bila terdapat paling sedikit 1 keadaan berikut :
Keluar cairan purulen dari luka insisi atau drain di atas fascia
Biakan positif dari cairan atau jaringan yang diambil secara
aseptik
Jahitan sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda
peradangan, kecuali bila hasil biakan negatif
Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi
Yang tidak termasuk superficial insisional ILO :
Transudasi/abses luka jahitan
Infeksi jahitan episiotomi
Infeksi luka bakar
Tiap bulan

Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode
Tiga bulan
Analisa
Numerator
Jumlah pasien pasca operasi bersih yang mengalami infeksi
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi bersih dalam bulan yang
sama
Sumber Data Laporan KPPI, Rekam Medik
Standar
1,5 %
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL kamar
jawab
operasi
Pengumpul
Data
Analisa
KPPI, QS, Manajer departemen terkait
Penggunaan Antibiotik di rumah sakit (QPS 3.5)
Judul
Penggunaan antibiotik di rumah sakit
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efesiensi dan efektifitas
Tujuan
Tergambarnya kuantitas penggunaan obat antibiotik sesuai
dengan WHO drug class
Definisi
Penggunaan antibiotik adalah kuantitas penggunaan antibiotik
Operasional
sistemik menurut DDD (Defined Daily Dosed) / 1000 hari rawat.
Antibiotik yang dimonitor penggunaannya adalah golongan
Carbapenem (ATC Code J01DH)
DDD adalah perkiraan rata-rata dosis pemeliharaan harian
untuk obat-obatan tertentu sesuai dengan indikasi utamanya.
Hari rawat adalah jumlah seluruh hari perawatan pasien dalam
periode tertentu.
(Sumber: WHO Collaborating Centre for Drug Statistics
Methodology, Guidelines for ATC classification and DDD
assignment 2010. Oslo, 2009)
Frekuensi
Tiap bulan

Pengumpulan
Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar

Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Tiga bulan
DDD antibiotik yang dimonitor dalam periode satu bulan x 1000
Jumlah hari rawat pasien dalam bulan yang sama
Santosa Hospital Information System
Carbapenem (ATC Code J01DH): 27.2 DDD/ 1000 hari rawat
(sumber: DANMAP 2008. Use of antimicrobial agents and
occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food
animals, foods and humans in Denmark-p23).
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL IT,
Finance & Accounting, Marketing & CCD
Dept. Mutu, SPI, Sub KOmite Farmasi dan Terapi KOmite Medik

Kesalahan peresepan dokter untuk pasien rawat jalan (QPS 3.6)

Judul
Kesalahan peresepan dokter untuk pasien rawat jalan
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Keselamatan pasien
Mencegah terjadinya keselahan pemberian obat ke pasien
Penulisan resep dilakukan sesuai dengan kaidah-kaidah
penulisan resep yaitu:
Memenuhi persyaratan administrasi resep meliputi :
- Identitas pasien (nama, nomor rekam medik, umur, jenis
kelamin pasien)
- Identitas dokter penulis resep (nama dan paraf dokter)
- Tanggal resep.
Memenuhi persyaratan farmasi, meliputi :
- Simbol R/
- Nama obat
- Bentuk
- Kekuatan sediaan (untuk obat tunggal).
- Dosis dan jumlah obat
- Signatura yang berisi aturan penggunaan
Untuk dosis dituliskan dengan angka arab (1,2,3,dst),
dalam unit yang bisa diukur seperti ; mililiter, miligram,
gram (kecuali obat campuran)
Kesalahan penulisan resep adalah penulisan resep yang
tidak mengikuti semua ketentuan tersebut diatas

Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode
Tiga bulan sekali
Analisa
Numerator
Jumlah resep rawat jalan yang ditulis tidak sesuai
ketentuan penulisan resep dalam satu bulan
Denominator Jumlah resep rawat jalan dalam bulan yang sama
Sumber Data Observasi

Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

0%
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
Farmasi
Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, Komite Medik, SPI,
pihak terkait

Komplikasi selama pemberian sedasi (QPS 3.7)

Judul
Komplikasi selama pemberian sedasi
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan
Menggambarkan tingkat keamanan selama proses
pemberian sedasi di unit khusus
Definisi
Sedasi adalah turunnya kesadaran seseorang oleh
Operasional
pengaruh obat-obatan dimana pasien masih dapat
memberikan respon terhadap instruksi verbal atau
rangsangan taktil ringan. Tidak dibutuhkan intervensi
dalam menjaga patensi jalan nafas, pernafasan spontan
pasien masih mencukupi dan fungsi kardiovaskuler
tetap terpelihara.
Sedasi yang dimaksud adalah sedasi yang dilakukan
oleh praktisi sedasi non anestesiologis di unit
Endoscopy dan di Cath Lab. Untuk pasien berumur
diatas 12 tahun
Komplikasi sedasi adalah kejadian tidak diharapkan
yang disebabkan oleh pemberian obat-obatan sedasi
dan terjadi dalam waktu 12 jam sejak pemberian sedasi
yang ditandai paling sedikit salah satu keadaan
berikut :
Penurunan saturasi oksigen ( 94 %)
Aspirasi
Adanya sumbatan jalan nafas
Penurunan tekanan darah (BP sistolik > 20 %)
Adanya pemberian reversal agent
Dipanggilnya staf anestesi ( dokter spesialis anestesi
atau perawat anestesi )
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode
Tiga bulan
Analisa
Numerator
Jumlah pemberian sedasi yang ditemukan komplikasi
dalam perode satu bulan
Denominator Jumlah semua pemberian sedasi dalam periode satu bulan
yang sama
Sumber Data Rekam medik
Standar
<6%
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
jawab
Unit Hemodialisa, Endoscopy & Cathab
Pengumpul
Data

Analisa

Dept. Mutu, Dept. Pelayanan Medik, SPI, Unit Endoscopy

Rasio Cross Match - Transfusi (QPS 3.8)

Judul
Rasio Cross Match - Transfusi
Dimensi Mutu Efisien si dan kesinambungan pelayanan
Tujuan
Tergambarnya pengelolaan darah untuk pemenuhan
kebutuhan pasien
Definisi
Cross match adalah suatu proses mereaksikan sample
Operasional
darah pasien dengan darah donor yang sama golongan
darahnya
Rasio Cross Match Transfusi adalah perbandingan antara
jumlah labu darah yang dilakukan cross match dengan
jumlah labu darah yang ditransfusikan pada bulan yang
sama
Tiap bulan

Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode
Tiga bulan sekali
Analisa
Numerator
jumlah labu darah yang dilakukan cross match dalam satu
bulan
Denominator Jumlah labu darah yang ditransfusikan pada bulan yang
sama
Sumber Data Bank Darah
Standar
2
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
jawab
Laboratorium
Pengumpul
Data
Analisa
Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, Unit Laboratorium ,
SPI, pihak terkait

Kelengkapan Pengisian Resume Pasien Pulang. (QPS 3.9)

Judul
Kelengkapan pengisian resume pasien pulang
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan & keselamatan
Tujuan
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik
Definisi
Resume pasien pulang yang lengkap adalah resume
Operasional
pasien pulang yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam
waktu 24 jam setelah pasien rawat inap pulang.
Resume pasien pulang ditaruh di berkas rekam medik
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode
Tiga bulan sekali
Analisa
Numerator
Jumlah rekam medik dalam 1 bulan yang resume pasien
pulangnya diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik pasien pulang dalam 1 bulan yang
sama

Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Catatan Rekam Medik

100 %
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
Rekam Medik
Dept. Mutu, Dept. Medicolegal, Komdik, SPI, pihak terkait

Angka Ventilator Associated Pneumonia (QPS. 3.11)

Judul
Angka Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan
Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit
Definisi
VAP didefinisikan sebagai penomonia nosokomial yang terjadi
Operasional
pada pasien setelah 48 jam pemasangan ventilasi mekanik melalui
trachea atau tracheastomy tube.
Kriteria diagnostik pneumonia :
1. Chest X Ray ditemukan adanya infiltrat, konsolidasi baru atau
progresif; DAN
2. Paling sedikit dua dari keadaan di bawah :
Demam 38o C
Lekositosis atau lekopenia
sputum purulen
Turunnya oksigenasi (Saturasi Oksigen)
Monitoring dilakukan terhadap semua pasien dengan riwayat
terpasang ventilator (atau mechanical ventilation), 48 jam pasca
pemasangan (intubasi) sampai 48 jam pasca pencabutan
(extubasi) di ICU, CVCU, HCU, PICU.
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Tiap bulan
Tiga bulan
Jumlah kasus VAP dalam satu bulan dikalikan 1000
Jumlah hari pemasangan alat ventilator dalam periode yang sama
Laporan KPPI, Rekam Medik
2.2
KPPI

KPPI, QS, Manajer departemen terkait

Angka obat yang mencapai kadaluarsa (QPS 3.12)

Judul
Angka obat yang mencapai kadaluarsa
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan

Tergambarnya kemampuan unit pelayanan pasien dalam

mengelola obat-obatan

Definisi

Angka obat yang mencapai kadaluarsa adalah obat yang

Operasional

telah mencapai batas akhir penggunaan yang telah

ditentukan
Monitoring angka obat yang mencapai kadaluarsa
dilakukan di unit OT, UGD dan Intensif (ICU, CVCU,
Perinatal Resiko Tinggi)
Tiap bulan

Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode
Tiga bulan sekali
Analisa
Numerator
Jumlah item obat-obatan yang mencapai kadaluarsa dalam
periode satu bulan
Denominator Jumlah seluruh item obat-obatan dalam bulan yang sama
Sumber Data Observasi
Standar
1%
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
jawab
Farmasi
Pengumpul
Data
Analisa
Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, SPI, Unit farmasi,
Pihak terkait
Pencatatan Dan Pelaporan Kegiatan Rumah Sakit (QPS 3.13)
Judul
Pencatatan dan pelaporan kegiatan di rumah sakit
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan kegiatan di
rumah sakit
Definisi
Pencatatan Dan Pelaporan Kegiatan Rumah Sakit adalah
Operasional
pencatatan dan pelaporan kegiatan yang wajib dilaporkan
oleh rumah sakit ke dinas kesehatan sesuai dengan SK
Menkes No 1410/MENKES/SK/X/2003 secara tepat waktu
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode
Tiga bulan
Analisa
Numerator
Jumlah laporan yang disampaikan oleh rumah sakit ke
dinas kesehatan dalam periode satu bulan
Denominator Jumlah laporan yang wajib dilaporkan oleh rumah sakit ke
dinas kesehatan dalam bulan yang sama
Sumber Data Laporan unit Rekam medik
Standar
100 %
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
jawab
Rekam Medik
Pengumpul
Data
Analisa
Dept. Mutu, Dept. Medicolegal, SPI, pihak terkait

Angka Laporan Insiden Keselamatan Pasien (QPS 3.14)

Judul
Jumlah Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan
Tersedianya data jumlah laporan insiden
Definisi
Jumlah laporan insiden keselamatan pasien adalah jumlah
Operasional
laporan insiden yang berhubungan dengan keselamatan
pasien rawat inap (biasa dan intensif) yang diterima oleh
Komite Keselamatan Pasien & Manajemen Resiko Klinik
(KKPRK) dalam periode tertentu.
Frekuensi
1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode
Tiga bulan
Analisa
Numerator
Jumlah laporan insiden keselamatan pasien rawat inap
dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari rawat pasien dalam bulan yang sama
Sumber Data Laporan Insiden
Standar
1.85 / 1000 hari rawat pasien
(from Reporting of Adverse Drug Events: Examination of a
Hospital Incident Reporting System. Radhika Desikan, et
all. Department of Medicine, Washington University School
of Medicine).
Penanggung KKP & MRK
jawab
Pengumpul
Data
Analisa
Dept. Mutu, SPI, pihak terkait
Angka Penggunaan Kamar Operasi (QPS 3.15)
Judul
Angka Penggunaan Kamar Operasi
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya efisiensi penggunaan fasilitas rumah sakit sesuai
dengan rencana yang ditetapkan
Definisi
Angka penggunaan kamar operasi adalah jumlah tindakan
Operasional
operasi pada periode waktu tertentu.
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode
3 bulan
Analisa
Numerator
jumlah tindakan operasi pada periode waktu tertentu.
Denominator Sumber Data Catatb kamar operasi
Standar
50 %
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL UGD
jawab
Pengumpul
Data
Analisa
Dept. Mutu, SPI, Supervisor UGD, pihak terkait

Kepuasan Pelanggan Rawat Inap QPS 3.16)

Judul
Kepuasan pelanggan rawat inap pelayanan rumah sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya persepsi pelanggan rawat inap terhadap
mutu pelayanan rumah sakit
Definisi
Kepuasan adalah pernyataan puas pelanggan rawat inap
Operasional
terhadap pelayanan rumah sakit.
Pelayanan rumah sakit yang dimaksud adalah pelayanan
dokter, pelayanan perawat, pelayanan obat, pelayanan
makanan, dan kebersihan lingkungan ruang rawat
Pelanggan rawat inap yang dimaksud adalah : pasien
rawat inap mulai hari ke-2 perawatan.
Jumlah Sample : minimal 100
Frekuensi
Tiap bulan sekali
Pengumpulan
Data
Periode
Tiga bulan sekali
Analisa
Numerator
Jumlah pelanggan rawat inap yang di survey yang
menyatakan puas
Denominator Jumlah seluruh pelanggan rawat inap yang di survey
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Survey
80 % menyatakan puas dari masing-masing pelayanan
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
Operator, CS, Admission, Billing Rawat Inap, Lobby
& Shops
Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, SPI & pihak terkait

Angka Turn Over Karyawan (QPS 3.17)

Judul
Turn over karyawan
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan
Tergambarnya motivasi karyawan terhadap rumah sakit
Definisi
Turn over karyawan adalah angka keluar karyawan
Operasional
dalam periode tertentu
Karyawan yang dimaksud adalah karyawan RSSS yang
berstatus tetap maupun kontrak.
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode
Tiga bulan sekali
Analisa
Numerator
Jumlah karyawan yang keluar dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh karyawan dalam bulan yang sama
Sumber Data HRD
Standar
1,5 %
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
jawab
Departemen GA, Staff Development & HRD (termasuk area
Pengumpul
parkir lt dasar & B1)
Data

Analisa

Dept. Mutu, Dept. HR, SPI & pihak terkait

Prosentase Jenis Pembiayaan Pasien Penyakit Jantung Yang Berkunjung Ke RSSS

(QPS 3.18)
Judul
Prosentase Jenis Pembiayaan Pasien Penyakit Jantung
Yang Berkunjung Ke RSSS
Dimensi Mutu Akses dan kesinambungan pelayanan
Tujuan
Mengetahui prosentase jenis pembiayaan pasien pasien
dengan diagnosa penyakit jantung
Meningkatkan kunjungan pasien ke rumah sakit (RSSS)
Definisi
Jenis pembiayaan pasien dibagi menjadi dua, antara lain:
Operasional
umum dan bukan umum (asuransi dan corporate/
perusahaan).
Pasien penyakit jantung yang dimaksud adalah pasien
rawat jalan dan rawat inap dengan diagnosa penyakit
sesuai International Statistical Clasification of Desease
and Related Health Problem/ ICD 10 Kode I.00 s/d I.52.
Frekuensi
Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode
Setiap 3 bulan
Analisa
Numerator
Jumlah pasien penyakit jantung dengan jenis pembiayaan
bukan umum (asuransi dan corporate) yang berobat ke
RSSS dalam periode 1 bulan
Denominator Jumlah pasien penyakit jantung dengan jenis pembiayaan
umum yang berobat ke RSSS dalam periode yang sama
Sumber Data Rekam Medik
Standar
0.5
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
jawab
IT, Finance & Accounting, Marketing & CCD
Pengumpul
Data
Return On Investment (QPS 3.19)
Judul
Return On Investment
Dimensi Mutu Kesehatan keuangan rumah sakit
Tujuan
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam berinvestasi
Definisi
Rasio yang digunakan untuk mengukur kemampuan dari
Operasional
modal
yang
diinvestasikan oleh rumah sakit dalam keseluruhan akvita
untuk menghasilkan laba bersih.
Frekuensi
Setiap tahun
Pengumpulan
Data
Periode
1 (satu) tahun
Analisa
Numerator
Total aktiva rumah sakit
Denominator Jumlah laba bersih rumah sakit
Sumber Data Laporan keuangan rumah sakit

Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

1 (satu)
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
IT, Finance & Accounting, Marketing & CCD
Dept. Mutu, Dept. Keuangan, SPI, dan pihak terkait

Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar (QPS 3.20)

Judul
Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah terjadinya kesalahan pasien
Definisi
Identifikasi pasien dengan benar adalah identifikasi yang
Operasional
dilakukan dengan menggunakan sedikitnya dua identifikator yaitu
nama lengkap dan nomor rekam medik ATAU nama lengkap dan
tanggal lahir pasien.
Identifikasi dilakukan setiap sebelum melakukan pemberian obatobatan (perolar, intravena, intramuscular, atau rute lainnya),
sebelum pemberian darah atau produk darah, sebelum
pengambilan darah atau spesiemen lain untuk tes klinis, sebelum
melakukan proses pengobatan atau prosedur lainnya.
Proses identifikasi dilakukan oleh semua staf yang
bertanggungjawab dalam melakukan semua prosedur di atas.
Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar adalah tingkat
kepatuhan staf dalam melaksanakan proses identifikasi pasien
dengan benar sesuai ketentuan di atas.
Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah Departemen
Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen
Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan
Masing-masing TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION
CONTROL yang terkait mengamati
minimal 50 proses
identifikasi pasien perbulan
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode
Tiga bulan sekali
Analisa
Numerator
Jumlah proses yang diamati yang melakukan identifikasi pasien
dengan benar dalam satu bulan
Denominator Jumlah proses yang yang diamati dalam bulan yang sama
Sumber Data Observasi
Standar
100 %
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL dibawah
jawab
Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik,
Pengumpul
Departemen Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat
Data
Jalan
Analisa

Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept.

Penunjang Medik Dept. Medik Rawat Jalan, SPI & pihak terkait

Kepatuhan Komunikasi Verbal Yang Efektif (QPS 3.20)

Judul
Kepatuhan komunikasi verbal yang efektif
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan
Mencegah terjadinya kesalahan instruksi, pelaporn hasil
pemeriksaan
Definisi
Komunikasi verbal yang dimaksud adalah :
Operasional
- Komunikasi via telepon maupun secara langsung.
- Komunikasi dalam memberikan instruksi (baik terapi,
prosedur/tindakan, diit, dll)
- Komunikasi dalam melaporkan hasil pemeriksaan (fisik maupun
penunjang: laboratorium, radiologi, imaging dll)
- Komunikasi dalam hal konsultasi antar dokter (dr. jaga, DPJP,
konsulen dll)
Persyaratan komunikasi verbal:
- Penerima informasi mencatat informasi yang diberikan (di form
yang ditujukan untuk penulisan tersebut atau di secarik kertas
untuk kemudian disalin di form yang semestinya)
- Setelah informasi dicatat, dilakukan pembacaan ulang terhadap
informasi tadi.
- Setelah
pembacaan
ulang,
pemberi
informasi
mengkonfirmasikan kebenaran hasil pembacaan ulang
- Di form pencatatan ditulis identitas pemberi informasi, penerima
informasi dan waktu (tanggal & jam).
Kepatuhan komunikasi verbal yang efektif adalah tingkat
kepatuhan staf dalam melakukan komunikasi verbal yang efektif
sesuai ketentuan di atas
Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah Departemen
Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen
Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan
Masing-masing TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION
CONTROL yang terkait mengamati
minimal 50 proses
komunikasi verbal perbulan
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode
Tiga bulan sekali
Analisa
Numerator
Jumlah proses yang melakukan komunikasi verbal efektif dengan
benar dalam satu bulan
Denominator Jumlah proses yang diamati dalam bulan yang sama
Sumber Data Observasi
Standar
100 %
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL dibawah
jawab
Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik,
Pengumpul
Departemen Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat
Data
Jalan
Analisa

Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept.

Penunjang Medik Dept. Medik Rawat Jalan, SPI & pihak terkait

Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi (QPS 3.20)

Judul
Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah kesalahan pemberian elektrolit terkonsentrasi
Definisi
Elektrolit terkonsentrasi adalah KCl (2mEq/ml atau lebih
Operasional
pekat), Kalium fosfat, NaCl lebih pekat dari 0,9 %, dan
Mg SO4 (50% atau lebih pekat).
KCL tidak boleh disimpan sebagai stock di unit pelayanan
pasien kecuali di unit OK dan unit perawatan intensif.
NaCl tidak boleh disimpan sebagai stock di unit
pelayanan pasien kecuali di UGD dan unit perawatan
intensif.
Elektrolit terkonsentrasi harus berada dalam kemasan
asli dan disimpan dalam lemari yang SELALU terkunci,
kecuali saat mengambil elektrolit terkonsentrasi. Kunci
dipegang oleh penanggung jawab ruangan / shift.
Penataan harus dipisahkan antar Elektrolit terkonsentrasi
satu dengan yang lain, tidak boleh berada dalam satu
kompartemen. Pemisah diberi identitas, isi sesuai
identitas.
Kepatuhan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi adalah
tingkat kepatuhan unit dalam melakukan penyimpanan
elektrolit terkonsentrasi sesuai dengan ketentuan di atas
Monitoring dilakukan di unit-unit di bawah Departemen
Keperawatan dan Departemen Pelayanan Medik
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode
Tiga bulan sekali
Analisa
Numerator
Jumlah unit yang melakukan penyimpanan elektrolit
terkonsentrasi sesuai dengan ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah unit yang diamati dalam satu bulan
Sumber Data Observasi
Standar
100 %
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
jawab
Internal Control, Internal Audit, Purchasing, Logistik umum
Pengumpul
Data
Analisa
Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik,
Dept. Penunjang Medik, SPI & pihak terkait

Angka Kepatuhan Melakukan Time Out Dalam Prosedur Pembedahan (QPS 3.20)
Judul
Angka Kepatuhan Melakukan Time Out dalam prosedur
pembedahan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan
Mencegah terjadinya salah pasien, salah prosedur dan salah
lokasi dalam prosedur pembedahan
Definisi
Prosedur pembedahan yang dimaksud adalah prosedur
Operasional
pembedahan yang dilaksanakan di seluruh kamar operasi lantai
3
Kepatuhan melakukan time out adalah kepatuhan tim
pembedahan dalam melaksanakan semua persyaratan time
out.
Persyaratan Time Out :
- Dilakukan di kamar operasi sebelum insisi dilakukan
- Dipimpin oleh petugas yang ditunjuk oleh Spv. Unit Kamar
Bedah
- Diikuti oleh seluruh tim pembedahan
- Berisi konfirmasi kebenaran identifikasi pasien, lokasi
pembedahan dan prosedur pembedahan
- Didokumentasikan dalam bentuk check list.
Jumlah sampel : minimal 50
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode
Tiga bulan sekali
Analisa
Numerator
Jumlah prosedur pembedahan yang diamati yang disertai dengan
time out sesuai dengan ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah prosedur pembedahan yang diamati dalam bulan yang
sama
Sumber Data Observasi
Standar
100 %
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
jawab
Kamar Operasi
Pengumpul
Data
Analisa
Dept. Mutu, Dept. Pelayanan Medik, SPI, Unit OT
Angka Kepatuhan Cuci Tangan (QPS 3.20)
Judul
Angka Kepatuhan Cuci Tangan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan
Menegah dan mengurangi infeksi terkait pelayanan kesehatan
Definisi
Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik melepaskan
Operasional
kotoran dan debris dari kulit tangan dengan menggunakan air
bersih dan sabun atau menggunakan Alkohol based handrub
Indikasi Cuci tangan :
sebelum & sesudah ontak dengan pasien;
Sebelum menangani alat infasif dengan pasien
Setelah kontak dengan cairan tubuh atau eskresi pasien

 Bila berpindah dari bagian tubuh pasien yang terkontaminasi

kebagian tub uh pasien lainnya selama perawatan pasien
yang sama
Setelah kontak dengan benda-benda dan permukaan
lingkungan sekitar pasien
Setelah melepaskan sarung tangan steril dan non steril
Setelah keluar dari kamar mandi/WC
Angka kepatuhan cuci tangan adalah tingkat kepatuhan staf
dalam melakukan cuci tangan sesuai kondisi diatas
Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah Departemen
Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen
Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan
Masing-masing TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION
CONTROL yang terkait mengamati
minimal 50 proses
kepatuhan cuci tangan perbulan
Tiap bulan

Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode
Tiga bulan sekali
Analisa
Numerator
Jumlah proses yang melakukan cuci tangan sesuai dengan
prosedur dalam satu bulan
Denominator Jumlah proses yang yang diamati dalam satu bulan
Sumber Data Observasi
Standar
100 %
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL dibawah
jawab
Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik,
Pengumpul
Departemen Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat
Data
Jalan
Analisa

Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept.

Penunjang Medik, SPI & pihak terkait

Pengkajian Resiko Pasien Jatuh (QPS 3.20)

Judul
Pengkajian resiko pasien jatuh
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
Definisi
Pengkajian resiko pasien jatuh adalah pengkajian untuk
Operasional
menilai resiko pasien jatuh
Dalam prosedur Pengkajian Pasien Jatuh, seluruh pasien
harus dikaji / di-assess mengenai resiko jatuh pada saat :
saat masuk ke ruang perawatan (baik intensif maupun
biasa), setiap hari dan setiap ada perubahan status klinis.
Tapi dalam monitoring ini yang dilihat adalah pengkajian
pasien jatuh pada saat masuk ke ruang perawatan.
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode
Tiga bulan
Analisa

Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Jumlah pasien yang baru masuk ke ruang perawatan dan

mendapatkan pengkajian resiko jatuh dalam periode satu
bulan
Jumlah seluruh pasien yang baru masuk ke ruang
perawatan dalam bulan yang sama
Rekam Medik
100%
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
Rawat Inap Biasa & Intensif
Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, SPI, dan pihak terkait

Jumlah Staf Tertusuk Jarum (Safety)

Judul
Jumlah staf tertusuk jarum
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan
Tersedianya data jumlah staf tertusuk jarum
Definisi
Jumlah staf tertusuk jarum adalah berapa banyak staf
Operasional
yang tertusuk jarum dalam periode tertentu
Yang dimaksud dengan staf adalah staf dokter, perawat,
nurse aid, radiografer, analis laboratorium, staf laundry,
staf cleaning service (ISS)
Frekuensi
1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode
Tiga bulan
Analisa
Numerator
Jumlah seluruh staf yang tertusuk jarum dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh staf dalam bulan yang sama
Sumber Data Laporan Insiden, Laporan K3, Laporan UGD
Standar
0%
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
jawab
Komite Keperawatan & Direktorat Keperawatan
Pengumpul
Data
Analisa
Dept. Mutu, SPI, pihak terkait
Ketaatan Kontrol Area (Security)
Judul
Ketaatan Kontrol Area
Dimensi Mutu Keamanan
Tujuan
Tergambarnya kepatuhan petugas security dalam
melakukan patroli ke seluruh area yang beresiko di RS
Sehat Sejahtera
Definisi
Ketaatan Kontrol Area adalah kegiatan patroli petugas
Operasional
security ke seluruh area setiap 3 jam yang ditandai dengan
watchman clock.
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode
Tiga bulan sekali
Analisa

Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Jumlah watchman clock yang dilakukan oleh petugas

security dalam satu bulan
Jumlah watchman clock yang seharusnya dilakukan oleh
petugas security dalam bulan tersebut
Alat Watchman clock
95%
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
Departemen GA, Staff Development & HRD (termasuk
area parkir lt dasar & B1)
Dept. Mutu, Dept. GA, SPI & pihak terkait

Prosentase karyawan yang BLS certified (Emergency)

Judul
Prosentase karyawan yang BLS certified
Dimensi Mutu Kompetensi Teknis
Tujuan
Tergambarnya kesiapan karyawan dalam menangani
kasus kegawatdaruratan di RSSS
Definisi
Prosentase karyawan yang BLS certified adalah seluruh
Operasional
karyawan RSSS yang mengelola pasien (dokter
fungsional, perawat, nurse aid, radiografer, analis
laboratorium, driver ambulance) yang telah mengikuti
pelatihan BLS dan dibuktikan dengan sertifikasi.
Sertifikasi berlaku untuk 2 tahun.
Frekuensi
Tiap Bulan
Pengumpulan
Data
Periode
Tiga bulan
Analisa
Numerator
Jumlah staf yang mengelola pasien (dokter fungsional,
perawat, nurse aid, radiografer, analis lab, driver
ambulance) yang telah mengikuti pelatihan BLS dan
dibuktikan dengan sertifikasi.
Denominator
Jumlah staf yang mengelola pasien (dokter fungsional,
perawat, nurse aid, radiografer, analis lab, driver
ambulance)
Sumber Data
Catatan HRD & Departemen Staff Development
Standar
100%
Penanggung
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION
jawab
CONTROL Komite Medik
Pengumpul
Data
Analisa
Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik,
Dept. Penunjang Medik, SPI & pihak terkait
Penguasaan Prosedur Kebakaran (Fire Prevention & Control)
Judul
Penguasaan Prosedur Kebakaran
Dimensi Mutu Keselamatan dan kompetensi teknis
Tujuan
Tergambarnya kesiapan karyawan dalam prosedur
penanggulangan kebakaran
Definisi
Penguasaan prosedur kebakaran adalah kemampuan
Operasional
karyawan untuk menyebutkan prosedur kebakaran

Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Sampling dilakukan terhadap minimal 100 karyawan

per bulan, dengan sampling harian ke minimal 3 unit
yang berbeda.
Tiap Bulan
Tiga Bulan
Jumlah karyawan yang disurvey dan mampu
menyebutkan prosedur kebakaran pada bulan tersebut
Jumlah karyawan yang disurvey pada bulan yang sama
Survey lapangan
75%
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION
CONTROL CDC (Child Development Centre), Secure
Parking, ISS (Basement 2)
Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik,
Dept. Penunjang Medik, SPI & pihak terkait

Ketepatan Pemilahan Sampah (Hazard Material)

Judul
Ketepatan Pemilahan Sampah
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan
Tergambarnya kepatuhan staf dalam membuang sampah
pada tempat yang ditentukan
Definisi
Ketepatan pemilahan sampah adalah ketepatan
Operasional
penggunaan
tempat
sampah
sesuai
dengan
peruntukannya.
Monitoring ketepatan pemilahan sampah dilakukan di
unit-unit di bawah Departemen Keperawatan,
Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang
Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan
Sampling dilakukan terhadap minimal 200 tempat
sampah per bulan, dengan sampling harian ke 2 unit
yang berbeda minimal 4 tempat sampah berbeda tiap
unit
Monitoring dilakukan setiap hari kerja minimal 2 tempat
sampah secara sampling
Frekuensi
Harian
Pengumpulan
Data
Periode
Tiga Bulan
Analisa
Numerator
Jumlah tempat sampah yang diamati dan isinya sesuai
ketentuan pada bulan tersebut.
Denominator
Jumlah tempat sampah yang diamati pada bulan tersebut
Sumber Data
Observasi
Standar
100%
Penanggung
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION
jawab
CONTROL Departemen Housekeeping (termasuk seluruh
Pengumpul
taman & seluruh area yang tidak tercover oleh TIM

Data
Analisa

MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL

lain)
Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik,
Dept. Penunjang Medik, SPI & pihak terkait

Ketepatan Pemeliharaan Defibrilator (Medical Equipment)

Judul
Ketepatan Pemeliharaan Defibrilator
Dimensi Mutu
Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan
Tergambarnya kegiatan pemeliharaan defibrillator untuk
memastikan alat tersebut selalu dalam keadaan siap pakai bila
dibutuhkan
Definisi
Ketepatan Pemeliharaan Defibrilator adalah ketepatan petugas
Operasional
penanggung jawab troli emergensi dalam melakukan
pemeliharaan berupa discharge harian defibrillator yang
didokumentasikan dalam log pemeliharaan alat tersebut.
Setiap defibrillator akan diinspeksi seminggu sekali.
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator
Jumlah defibrillator yang diinspeksi dan terdokumentasi telah
dilakukan discharge harian pada bulan tersebut
Denominator
Jumlah defibrillator yang diinspeksi dalam bulan tersebut
Sumber Data
Log pemeliharaan defibrillator (maintenance card defibrillator?)
Standar
100%
Penanggung
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Dept.
jawab
Maintenance
Pengumpul
Data
Analisa
Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, SPI &
pihak terkait
Ketepatan Preventive Maintenance Utility (Utility System)
Judul
Ketepatan Preventive Maintenance (PM) Utility
Dimensi Mutu
Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan
Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan
alat-alat dalam sistem utility
Definisi
Ketepatan Preventive Maintenance Utility adalah ketepatan
Operasional
waktu petugas dalam melakukan Preventive Maintenance
sesuai dengan rencana untuk alat-alat sebagai berikut:
Genset & UPS
Boiler
AC (khusus di Ruang MRI dan CT Scan Radiologi)
Pompa Air
Kegiatan PM tersebut didokumentasikan pada maintenance
card untuk setiap alat.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan

Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Jumlah seluruh alat utility yang dilakukan PM tepat waktu pada

bulan tersebut
Jumlah seluruh alat utility yang memiliki jadwal PM pada bulan
tersebut
Rencana PM & Maintenance Card / SAM
100%
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
Departemen Housekeeping (termasuk seluruh taman & seluruh
area yang tidak tercover oleh TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN
INFECTION CONTROL lain)
Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, SPI &
pihak terkait
Ditetapkan di
: Sangir Talaud
Pada Tanggal
:
RS Sehat Sejahtera