PENETAPAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN

RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

LATAR BELAKANG
Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional sebuah rumah sakit.
Langkah awal dalam melakukan proses manajemen mutu adalah penetapan indikator mutu. Indikator
mutu kemudian akan dimonitoring secara berkala dan menjadi parameter dalam mengukur dan menilai
suatu pelayanan yang diberikan.Untuk itulah maka RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA menetapkan
Indikator Mutu

PENGERTIAN
Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses maupun hasil akhir
dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan dan
proses manajerial tersebut.

TUJUAN
1.
2.

Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan dan proses manajerial di RSUD
Dr.R.SOETIJONO BLORA
Untuk meningkatkan mutu pelayanan (quality improvement) di RSUD Dr.R. SOETIJONO
BLORA

TAHAPAN PENETAPAN INDIKATOR

Untuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan senior manajer melakukan analisa alur-alur
pelayanan serta proses manajerial yang ada di masing-masing unit.
Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer menetapkan skala prioritas dari pelayananpelayanan klinis maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan indikator dengan
menggunakan diagram berikut:

ALGORITMA PEMILIHAN INDIKATOR

MUTU
Apakah indikator
sejalan
dengan
visi
dan
misi
rumah sakit?

Tida
k

Apakah indikator
telah
divalidasi
atau dipakai di
Indonesia ?
Tida
k

Apakah indikator
ini aplikasi dari
prinsip-prinsip
mutu?

Y
a
Apakah ada
bukti
adanya gap
dalam
pelaksanaa
n?
Y
a

Y
a

Atau
Apakah hal
tsb
penting?
Contohnya:
Berkontribu
si
kepada
morbidity
dan
mortality?
Berhubung
an dengan
utilisasi
yang
tinggi?

Tida
k

Apakah
indikato
r
bisa
dikenda
likan
oleh
petugas
rumah
sakit?

Tida
k

TIDAK

Y
a

Tida
k

Apak
ah
indika
tor
akan
bisa
diuku
r
deng
an
upaya
yang
cukup
?

Y
a

Tida
k

DIPILIH

Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa proses, diantaranya :
1. Duduk bersama diantara para pimpinan
2. Rekomendasi dari tim konsultan JCI
3. Keputusan dari Direktur
Kemudian indikator-indikator tersebut diajukan ke departemen mutu untuk secara bersama-sama
membuat rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran & periode analisa, rentang nilai yang
diharapkan serta mengintegrasikan proses pengumpulan data indikator tersebut ke dalam aktivitas
kerja harian petugas unit / departemen / direktorat terkait.
Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari :
1. Data dari RSSS seiring berjalannya waktu.

D
I
P
I
L
I
H

2.
3.
4.

Data dari rumah sakit yang serupa / selevel jika memungkinkan.

Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai.
Data dari praktek-praktek yang disepakati bersama .

RUANG LINGKUP
Untuk melakukan pengawasan mutu, maka pimpinan RSSS menetapkan dua puluh satu (21) aspek
pelayanan maupun proses klinis dan manajerial yang harus memiliki indikator mutu, sebagai berikut :
1. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pengkajian pasien
2. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pelayanan laboratorium
3. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pelayanan radiologi dan diagnostik imaging
4. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek prosedur pembedahan
5. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek penggunaan antibiotika dan obat-obatan lain
6. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pemantauan atas kesalahan-kesalahan
pengobatan dan kejadian nyaris celaka (KNC).
7. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek anestesi dan sedasi
8. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek penggunaan darah dan produk-produk
darah
9. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek ketersediaan, isi dan penggunaan rekam
medik pasien
10. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pengendalian infeksi, pengawasan, dan
pelaporan
11. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek penelitian klinis
12. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek pengadaan obat-obatan dan bahan
habis pakai yang penting bagi pasien serta cadangan-cadangan yang dibutuhkan
13. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek pelaporan kegiatan-kegiatan demi
kepentingan hukum dan peraturan
14. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen risiko
15. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen penggunaan peralatanperalatan
16. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek harapan dan kepuasan pasien dan
keluarga pasien
17. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek harapan dan kepuasan karyawan
18. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek demografi pasien dan diagnosis klinis
19. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen keuangan
20.Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek pencegahan dan pengendalian
kejadian-kejadian yang mengancam keselamatan pasien, keluarga pasien dan
karyawan, termasuk International Patient Safety Goals.
21.Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek Facility Management And Safety

KEBIJAKAN
Untuk pelaksanaan monitoring mutu di setiap unit pelayanan, akan dibentuk tim Safety, Quality dan
Infection Control
Pelaksanaan analisa hasil monitoring indikator mutu, rekomendasi perbaikan dan pengawasan
pelaksanaan hasil perbaikan dikoordinasikan oleh Departemen Resiko, Mutu & Keselamatan serta
Satuan Pengawas Internal RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

URAIAN INDIKATOR MUTU

1) INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN
STANDAR
JUDUL
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

PMKP 3. IPSG.1 ; Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

Prosentase ketepatan pelaksanaan rosedur identifikasi pasien
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Perbandingan antara jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang dilakukan
tepat dan benar dengan jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang
seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien.
Prosedur identifikasi harus dilakukan pada saat :
1. Memberikan obat
2. Memberikan darah dan produk darah

3. Mengambil sampel darah

4. Mengambil sampel lainnya untuk pemeriksaan
5. Melakukan tindakan dan prosedur

NUMERATOR
DENOMINATOR
FORMULA

STANDAR
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN

REKAPITULASI
UNIT
ANALISA
&
PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada
kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien. Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/
instalasi (dilakukan dengan cross monitoring jika memungkinkan) setiap hari Senin
pk. 08.00 10.00 WIB
Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang sebagai informasi awal,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan
Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Ketua Panitia KP-RS, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Semua Area Klinis

Ketua Panitia KP-RS
TANGGAL

ALASAN
DAN
IMPLIKASI

Identifikasi pasien dilaksanakan dengan cara menanyakan minimal dua identitas,

untuk di rawat jalan menanyakan nama dan tanggal lahir sedangkan di rawat inap
menanyakan nama dan cek nomor rekam medis.
Identifikasi pasien secara tepat dan benar sangat penting dilakukan untuk mencegah
kesalahan (error) yang langsung berdampak kepada keselamatan pasien. Kesalahan
identifikasi pasien membuka peluang kesalahan tindakan atau kesalahan pemberian
obat.
Jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang dilakukan dengan tepat dan
benar
Jumlah Prosedur identifikasi pasien yang seharusnya dilakukan sesuai standar
kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien
Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg dilakukan dgn tepat &benar
(dibagi ) :
Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg seharusnya dilakukan sesuai standar
kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien (kali) X 100 %
100 %
Seluruh kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien dengan melibatkan staf medis
(dokter, perawat, fisiotherapist, petugas laboratorium, petugas gizi, petugas radiologi
dll)
-

N
O

UNIT

1 2
1
2
3
4
d
s
t
Verifikasi :

STANDAR
JUDUL
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

PROFESI

JENIS KEGIATAN
YANG
DILAKUKAN DAN
MEMERLUKAN
IDENTIFIKASI
PASIEN

PELAKSANAAN
IDENTIFIKASI
PASIEN
DILAKUKAN
TEPAT DAN
BENAR (ya/tidak)

PMKP 3. IPSG.2 ; Peningkatan Komunikasi yang Efektif

Kepatuhan petugas dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melaksanakan komunikasi efektif S-BAR
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar
dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali
instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang
dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like. Kegiatan dilanjutkan

DENOMINATOR
FORMULA
STANDAR
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN

REKAPITULASI
UNIT
ANALISA
&
PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

Pengambilan sample dapat dilakukan dengan teknik random sampling atau purposive
sampling dengan data dokumentasi retrospektif ketika ada kegiatan instruksi verbal
yang memerlukan read back. Monitoring dilakukan oleh kepala ruangan (dilakukan
dengan cross monitoring jika memungkinkan)
Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Ruangan di Instalasi Rawat Inap
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang sebagai informasi awal,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan
Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Ketua Panitia KP-RS, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Instalasi Rawat Inap

Kepala Instalasi Rawat Inap

TANGGAL

NUMERATOR

dengan memberikan stempel Read back pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus
segera menandatangi instruksi (sign here) tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jam
Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi melalui telephone
(instruksi obat, instruksi perubahan terapi, instruksi rencana tindakan, dll).
Jumlah dokumentasi read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1 X 24
jam sejak instruksi
Jumlah seluruh read back, write back instruksi verbal yang terdokumentasi
Jml read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1X24 jam sejak instruksi
X 100
Jumlah seluruh read back instruksi verbal yang terdokumentasi
Pelaksanaan read back, write back & sign here 100% ,
Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi

NO

RUANGA
N

DPJP

JUMLAH INSTRUKSI
VERBAL
YANG
TERIDENTIFIKASI

JUMLAH
INSTRUKSI
VERBAL YANG
TELAH DI READ
BACK, WRITE
BACK & SIGN
HERE DENGAN
TEPAT DAN
BENAR
6

%
PENCAPAIAN

1
2
3
4
5
6
7
dst

VALIDASI :

STANDAR
JUDUL
TUJUAN

PMKP 3. IPSG.3 ; Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus Diwaspadai

Prosentase ketetetapan penyimpanan obat LASA di Ruang Rawat Inap
1. Terwujudnya keselamatan penggunaan obat (medication safety)
2.
Terhindarnya pasien dari kesalahan pemberian obat
3.
Terwujudnya peningkatan kualitas pelayanan rumah sakit

DEFINISI
OPERASIONAL

NORUM / LASA ( Look Alike Sound Alike ) adalah obat-obat yang memiliki nama,

ALASAN
DAN
IMPLIKASI
NUMERATOR
DENOMINATOR
FORMULA
STANDAR
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA
&
PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

rupa dan ucapan mirip yang perlu diwaspadai khusus agar tidak terjadi kesalahan
pengobatan (dispensing error) yang bisa menimbulkan cedera pada pasien, yang
daftarnya diperoleh dari unit pelayanan RSUD Dr R. SOETIJONO BLORA.
Penanganan obat LASA adalah segala sesuatu yang harus dilakukan terkait obat LASA
sejak obat diresepkan sampai obat diberikan pada pasien meliputi peresepan,
penyimpanan, penyiapan, peracikan dan pemberian obat
Kesalahan pemberian obat LASA sangat fatal akibatnya terhadap pasien, dapat
mengakibatkan terjadinya kematian (sentinel event) maupun Kejadian yang Tidak
Diharapkan (KTD)
Jumlah obat LASA yang diresepkan dalam satu bulan benar dan tepat penyimpanan
Jumlah obat LASA yang diresepkan dalam satu bulan
Jumlah obat LASA yang diresepkan dalam satu bulan benar dan tepat penyimpanan
(dibagi ) : Jumlah obat LASA yang diresepkan dalam satu bulan x 100 %
100 %
Seluruh obat LASA yang telah diberi stiker LASA
Pengambilan data dapat dilakukan cara pencatatan lebar obat LASA pada inventaris
obat ruang rawat inap oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang sebagai informasi awal,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan
Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Ketua Panitia KP-RS, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Semua Unit Pelayanan

Ketua Panitia KP-RS
NO

TANGGAL

1
2
1
2
3
4
dst
Verifikasi :

STANDAR
JUDUL
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

Dr.YANG

JENIS OBAT

MERESEPKAN

LASA

BENAR
STIKER OBAT LASA

PENYIMPA

KET

NAN

PMPK 3. IPSG 4; Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang

Benar, Pembedahan pada Pasien yang Benar
Insiden operasi salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian kamar bedah terhadap keselamatan pasien
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang
salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan
operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya.
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang
yang salah.
Kejadian salah prosedur pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan
operasi yang tidak sesuai dengan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Insiden ini dapat dicegah dengan melaksanakn prosedur time out. Prosedur time out
adalah suatu prosedur yang dilakukan sebelum melakukan pembedahan/incisi untuk
melakukanverifikasi praoperatif meliputi memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien

yang benar, dilakukan di tempat dimana tindakan akan dilakukan tepat sebelum
tindakan dimulai dan melibatkan seluruh anggota tim operasi.
ALASAN
DAN Tindakan operasi merupakan suatu tahapan pelayanan di rumah sakit yang
IMPLIKASI
membutuhkan tingkat ketelitian, kecermatan yang tinggi dan persiapan yang
menyeluruh, oleh karena tindakan operasi merupakan tindakan risiko tinggi (high
risk) terhadap keselamatan pasien.
NUMERATOR
Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi
DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan operasi
FORMULA
Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi
X 100
Jumlah seluruh tindakan operasi

ANALISA
PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

0%
Seluruh tindakan operasi
Pencatatan register pasca bedah dilakukan setiap hari di ruang pulih (Recovery
Room).
Dilakukan setiap ada sentinel event dengan total sampling ketika ada insiden salah
sisi, salah orang, salah prosedur operasi, dilakukan oleh patient safety officer di
kamar bedah setiap bulan.
& Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala IBS sebagai informasi awal,

direkapitulasi dan dianalisis oleh Ketua Panitia KP-RS, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien

Instalasi Bedah Sentral (IBS)

Ka. Instalasi Bedah Sentral
Register kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan)

N
O

TANGGAL

STANDAR
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN

NA
MA
PAS
IEN

1 2
3
1
2
3
d
s
t
Verifikasi :

STANDAR
JUDUL

NO
RM

TINDAKAN
OPERASI

PROSEDUR
TIME OUT
CEK
DOKUMEN
(ya/tidak)

SALAH
SISI
(ya/tidak)

SALAH
ORANG
(ya/tidak)

SALAH
PROSED
UR
(ya/tidak)

KET

PMPK 3. IPSG 5; Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan me
langkah dan lima momen
TUJUAN
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI
Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunak
OPERASIONAL
lanngkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitaar pasien
ALASAN DAN Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan l
IMPLIKASI
adalah cara yang paling efisien dan efektif untuk mencegah infeksi nosokomial, sehingga berdampak pos
proses penyembuhan penyakit dan merupakan upaya positif dalam program keselamatan pasien
NUMERATOR
Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
DENOMINATOR Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode en

dan lima momen

Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan li
(kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan m
langkah dan lima momen (kali) x 100% =___%
Minimal 60%
Seluruh tenaga kesehatan yang langsung terlibat dalam pelayanan pasien

FORMULA
STANDAR
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN

Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang
dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen. Dilakukan oleh k
ruangan/ instalasi (dilakukan dengan cross monitoring jika memungkinkan)

ANALISA
& Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang sebagai informasi awal, kemudia
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi d
PELAPORAN

oleh Ketua Panitia KP-RS, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan Direktur. Secara umum data aka
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan o
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Semua unit pelayanan

Ketua Panitia KP-RS
Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima mo
format PPI-RS

TANGGAL

AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN
FORMAT
PENCATATAN

NO

1
1
2
3
dst

UNIT

NAMA
PETUGAS
YANG
DIMONITORIN
G

AKTIFITAS
PETUGAS YG
DIMONITORIN
G

%
KEPATUHAN
CUCI
TANGAN
PADA 5
MOMENT
(YA / TDK)

%
KEPATUHAN
6 LANGKAH
CUCI
TANGAN
(YA / TDK)

RERATA %
PENCAPAIA
N

PETUGA
MONITO
NG

Verifikasi :

STANDAR
JUDUL
TUJUAN

PMPK 3. IPSG 6; Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan
konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien.
DEFINISI
Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi
OPERASIONAL dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
ALASAN DAN Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat
IMPLIKASI
suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Salah satu upaya untuk mengurangi
resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal
tempat perawatan pasien.
NUMERATOR
Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender
ENOMINATOR FORMULA
Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender (orang) X 100
Jumlah pasien yang dirawat dalam 1 bulan kalender
STANDAR
0%
KRITERIA
- Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit perawatan
INKLUSI
- Klasifikasi Perlukaan;

None pasien tidak mengalami perlukaan

Minor menyebabkan perawatan luka, pembersihan luka, penggunaan

obat topical, memar atau lecet

Moderate menyebabkan luka robek yang perlu dijahit, splinting, dan

keseleo pada sendi atau otot

Major menyebabkan pembedahan, insisi, traksi, terjadi patah tulang,

atau membutuhkan konsultasi untuk neurological atau luka internal

Death pasien meninggal karena luka akibat jatuh

UTD Unable to Determine Tidak dapat ditentukan dari dokumentasi

yang ada

KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN

Kejadian jatuh oleh: Pengunjung, Siswa, Staf rumah sakit, Pasien saat sedang tidak berada
pada unit perawatan pasien tersebut (mis. Pasien jatuh di unit radiologi), Pasien yang jatuh
dengan kategori level luka 1 none
Setiap ada insiden dengan pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan
yang ditetapkan rumah sakit

ANALISA
& Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang sebagai informasi awal,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat
PELAPORAN

Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Ketua Panitia KP-RS, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien

Ruang Rawat Inap

Ketua Panitia KP-RS
Khusus Pasien Jatuh
NO

TANGGAL
MRS

AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

1
2
1
2
3
dst
Verifikasi :

NAMA
PASIEN
/
UMUR

NO. RM

TANGGAL /
JAM
INSIDEN
PASIEN
JATUH

KLASIFIKASI
PERLUKAAAN

TINDAK
LANJUT

PELAPORAN
INSIDEN KPRS
(ya/tidak)

KET

2. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

INDIKATOR QPS KLINIK
STANDAR
QPS 3. Klinik 1 : Asesmen pasien
Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap
JUDUL
INDIKATOR
Struktur
Proses
Outcome
Proses
&
TIPE

Outcome
INDIKATOR
TUJUAN
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
DEFINISI
Pengkajian keperawatan adalah pemikiran dasar dari proeses keperawatan yang bertujuan untuk
megumpulkan informasi atau data tentang klien agar dapat mengidentifikasi ,menegenali
OPERASIONA
masalah-masalah kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik maupun ,mental,sosial
L
dan linkungan( Efendy,1995)
Angka kelengkapan dokumentasi pengkajian keperawatan pasien rawat inap dalam 24 jam sejak
pasien masuk rawat inap sangat diperluksn untuk mengidentifikasi maslah perawatan pasien .
ALASAN/
Pengkajian pelayanan keperawatan yang lengkap dapat menjadi acuan dalam mengatasi
permasalahan perawatan pasien selama dirawat inap dan mengidentifikasi masalah yang
IMPLIKASI/
timbul . Dari pengkajian awal pasien dapat ditentukan kelanjutan perawatan pasien selama di
RASIONALISA
ruang rawat inap,sehingga dapat meningkatkan keefektivis pelayanana keperawatan.
SI
FORMULA
Jumlah pasien dengan pengkajian yang lengkap dalam 24 jam selama 1 bulan : jumlah pasien
baru dalam satu bulan x 100%
NUMERATOR
Jumlah pasien dengan pengkajian yang lengkap dalam 24 jam selama 1 bulan
DENOMINAT
Jumlah pasien baru dalam 1 bulan
OR
TARGET
100%
SAMPLING
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis pasien.
KRITERIA
Semua pasien rawat inap termasuk mutasi ruang
INKLUSI
KRITERIA
Pasien yang pulang paksa kurang dari 24 jam setelah rawat inap
EKSKLUSI
Pasien yang meninggal di IGD

PENCATATAN
ANALISA
&
PELAPORAN

AREA
PIC

FORMAT
PENCATATA
N

Pasien rujuk kurang dari 24 jam setelah rawat inap

Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setelah pasien
keluar dari Rawat Inap untuk semua pasien . Data diukur dengan melihat data dokumentasi
rekam medis.
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai
informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala
bidang Pelayanan Medis. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh Kepala Bidang Pelayanan Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
komite peningkatan Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien
Ruangan Rawat Inap
Bidang Pelayanan Medis
NO

1
1
2
3

TGL
MRS

NAMA
/ TL

NO.
RM

RUANG
PERAWATAN

KELENGKAPAN
PENGKAJIAN
(YA)

KELENGKAPAN
PENGKAJIAN
(TIDAK)

KET

Validasi

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR
QPS 3. Klinik 2 : Layanan laboratorium
JUDUL
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
INDIKATOR
Pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik
Struktu
Proses
Outcome
&
TIPE INDIKATOR
Proses
r
Outcome
TUJUAN
Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik
DEFINISI
Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan
OPERASIONAL
laboratorium patologi klinik adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien
diambil sample oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah
diekspertisi diterima di Loket Pengambilan Hasil yang diukur dalam satuan menit,
untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap dan Kimia klinik.
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik pemeriksaan darah lengkap
dan kimia klinik ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD, dengan standar waktu
140 menit.
ALASAN/
Janji hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan gambaran
menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan penunjang sangat
IMPLIKASI/
diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam waktu
RASIONALISASI
yang cepat.
Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih lama
untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium.
FORMULA
Jumlah pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah lengkap dan Kimia
klinik dengan waktu tunggu hasil 140 menit (pemeriksaan) : Jumlah seluruh
pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah lengkap dan Kimia klinik
dalam satu bulan (pemeriksaan) x 100% = ___%
NUMERATOR
Jumlah pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah lengkap dan Kimia
klinik dengan waktu tunggu hasil 140 menit dalam satu bulan (pemeriksaan)
DENOMINATOR
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah lengkap dan
Kimia klinik dalam bulan yang sama (pemeriksaan)
TARGET
90%
SAMPLING
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat/observasi
seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk pasien rawat
jalan dan IGD
KRITERIA INKLUSI
Seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk pasien rawat
jalan dan IGD
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas laboratorium patologi

ANALISA
PELAPORAN

&

AREA
PIC

klinik.
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Laboratorium
Patologi Klinik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, dan
Diretur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik

N
O

TANGGAL

FORMAT
PENCATATAN

NAMA
PASIE
N

NO.
RM

JENIS
PEMERIKSA
AN

JAM
SAMPEL
DIAMBIL
(Pk. __.__
WITA)

JAM
HASIL
DITERIMA
LOKET
HASIL
(Pk. __.__
WITA)

RENTANG
WAKTU
KOLOM 6
& 7 (menit)

KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Verifikasi :

INDIKATOR QPS KLINIK

Pelayanan Radiologi
STANDAR
JUDUL
Pelaksana expertise pelayanan radiologi
INDIKATOR
Struk
Prose
Outco
Proses
&
TIPE

tur
s
me
Outcome
INDIKATOR
TUJUAN
Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk
memastikan ketepatan diagnosis
DEFINISI
Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang mempunyai
kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/ hasil pemeriksaan radiologi.
OPERASIONAL
Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis
radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta
ALASAN/
Pelayanan radiologi merupakans alah salah satu penunjang diagnose pasien,maka untuk
meningkatan mutu pelayanan terhadap pasien bahwa pelaksana expertise adalah dokter
IMPLIKASI/
radiologi sehingga dan dilaksanakan medikasi yang sesuai dengan hasil expertise hasil
RASIONALISASI
radiologi tersebut.
FORMULA
Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi dalam 1
bulan : Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan X 100%
NUMERATOR
Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi dalam 1
bulan.
DENOMINATOR
Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan
TARGET
SAMPLING

100%
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat jumlah
seluruh pasien yang melakukan pemeriksaan radiologi . Data diukur dengan melihat
data dari buku kegiatan radiologi.

KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
ANALISA
PELAPORAN

AREA
PIC

&

Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh kepala instalasi Radiologi. Data
diukur dengan melihat data buku kegiatan radiologi.
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala instalasi Radiologi sebagai
informasi awal, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bidang Pelayanan
Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu
dan keselamatan Pasien mellaui penanggung jawab pengumpul dan pengolah data..
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
Insatalasi radiologi
Kepala Instalasi Radiologi

FORMAT
PENCATATAN

NO

NAMA /
TL

TGL

NO.
RM

DIAGNOS
A MEDIK

TANGGAL/JAM
KRS

DIRESEPKAN ACEI
ATAU ARB SAAT
KRS (ya/tidak)

KET

1
2
3
Validasi

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR
Indikator klinis Kamar Bedah
JUDUL
Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan
INDIKATOR
dan lokasi
TIPE INDIKATOR

Struk
Prose
Outco
Proses
&

tur
s
me
Outcome
Mencegah KTD
Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi sesuai
yang direncanakan .
Pelaksaaan operasi harus memenuhi ketepatan pasien,tindakan,lokasi demi menghindari
kejadian yang tidak diinginkan, atau pun menyebabkan kerugian pada rumah sakit.
Ketelitian pelaksanaan operasi mutlak dilakukan demi mendukung pelayanan dan
keselamatan pasien.
Jumlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan maupun lokasi
operasi : Jumlah tindakan operasi x 100%
Jumlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan maupun lokasi
operasi
Jumlah tindakan operasi
100 %
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis
seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi. Data diukur dengan melihat data
dokumentasi rekam medis.
Operasi dilakukan secara elektif

TUJUAN

DEFINISI
OPERASIONAL
ALASAN/
IMPLIKASI/
RASIONALISASI
FORMULA
NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
ANALISA
&
PELAPORAN

Buku laporan kegitan IBS

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan IBS sebagai
informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada
Kepala Bidang Pelayanan Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Direktur. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
IBS

AREA
PIC

FORMAT
PENCATATAN

Bidang Pelayanan Medis

NO

TANGGAL

NAM
A/
NO. RM
UMU
R

DIAGNOSA
MEDIK

TINDAKA
N
OPERASI

SESUAI
KET
(YA/TIDAK)

1
2
3

Verifikasi

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR
QPS 3. Klinik 5 : Penggunaan antibiotik dan pengobatan

lainnya
JUDUL
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR
TUJUAN

Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial

infarction (AMI)
Struk
Prose
Outco
Proses
&

tur
s
me
Outcome
Untuk mengetahui kualitas pelayanan pasien AMI, sebab terapi Aspirin pada pasien

yang menderita acute myocardial infarction (AMI) dapat mengurangi resiko adverse
events dan kematian
Aspirin atau asam asetilsalisilat (asetosal) adalah sejenis obat turunan dari salisilat yang
sering digunakan sebagai senyawa analgesik (penahan rasa sakit atau nyeri minor),
antipiretik (terhadap demam), dan anti-inflamasi (peradangan).
Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) pada saat
pasien di IGD yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa setiap pasien
acute myocardial infarction (AMI) pada di IGD
Penelitian menunjukkan bahwa Aspirin dapat mengurangi resiko adverse events dan
kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat merekomendasikan penggunaan Aspirin
dalam periode waktu yang lama untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan
jantung susulan pada pasien dengan AMI saat pasien tersebut pulang / keluar rumah
sakit.
Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar rumah sakit
dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit
dalam bulan yang sama (orang) x 100%
Jumlah pasien AMI yang diberi Aspirin 24 jam sejak pasien masuk di IGD
Jumlah seluruh pasien AMI yang dilayanani di IGD
100%
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis
pasien dengan AMI yang melalui IGD
Pasien dengan AMI

DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN/
IMPLIKASI/
RASIONALISASI
FORMULA
NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
ANALISA
PELAPORAN

Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setelah
pasien keluar dari Rawat Inap untuk semua pasien AMI. Data diukur dengan melihat
data dokumentasi rekam medis.
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala IGD sebagai informasi
awal, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bidang Pelayanan Medis.,
Kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Peningktan Mutu dan
Keselamatan Pasien dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Instalasi gawat darurat

&

AREA
PIC

Ka IGD

FORMAT
PENCATATAN
NO

TANGGA
L

NAM
A/
UMU
R

NO.R
M

DIAGNOSA
MEDIK

TANGGAL /
JAM KRS

DIRESEPKAN
ASPIRIN di
IGD
(ya/tidak)

KET

1
2
3
Verifikasi

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR
QPS 3. Klinik 6 : Medication Error
JUDUL
Tidak Ada Kejadian kesalahan pemberian obat
INDIKATOR
Struktur
Proses
Outcome
Proses &
TIPE

Outcome
INDIKATOR
TUJUAN
1.
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan pemberian obat, untuk
mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan.
2.
Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi dan keselamatan penggunaan
obat bagi pasien
DEFINISI
Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien yang tidak sesuai yang
dapat membahayakan keselamatan pasien .
OPERASIONAL
ALASAN/
Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi Farmasi tentang
Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD),
IMPLIKASI/
RASIONALISASI kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh
apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden.
FORMULA
Jumlah Kesalahan pemberian (resep) dalam satu bulan (item) : Jumlah seluruh permintaan obat
(resep) dalam bulan yang sama (item) x 100%
NUMERATOR
Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan
DENOMINATOR TARGET
0%

SAMPLING

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling (yaitu dengan melihat adanya tidaknya kesalahan
pemberian obat pada pasien yang dirawat inap ,muapun rawat jalan
Seluruh Prescription order

KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
ANALISA
PELAPORAN

Resep obat yang ditunda

&

AREA
PIC

Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi dengan melihat adanya
ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter pada setiap resep, sampai
jumlah sampel terpenuhi setiap bulannya.
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai informasi
awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien.
Instalasi Farmasi
Kepala Instalasi Farmasi
TANGGAL

FORMAT
PENCATATAN
NO

NAMA NO.
PASIEN RM

RUANGAN

NAMA
OBAT

JENIS PRESCRIPTION ERRORS

(KESALAHAN PENULISAN RESEP) KET
PARAF
DOKTER

BENTUK
DOSIS
SEDIAAN

ATURAN
PAKAI

10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
Verifikasi

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR
QPS 3. Klinik 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi
Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi
JUDUL
INDIKATOR
Struk
Prose
Outco
Proses
&
TIPE INDIKATOR

tur
s
me
Outcome
TUJUAN
Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi pada tindakan operasi elektif
pasien rawat inap
DEFINISI
Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anestesia melaksanakan penentuan status
medis pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi dan memberi informasi tindakan
OPERASIONAL
anestesia kepada pasien dan atau keluarganya.
Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi
umum adalah semua pasien operasi elektif dengan general anasthesi harus menerima
penilaian pra anestesi sebelum operasi dengan format pengkajian yang lengkap dan benar.
ALASAN/
Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen praanestesi, sebagai dasar
untuk menentukan proses perencanaan anestesia dan sedasi yang aman dan sesuai.
IMPLIKASI/
Perencanaan anasthesi yang baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selama
RASIONALISASI
menjalani operasi.
FORMULA
Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan
anesthesi umum dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif
dengan anesthesi umum dalam bulan yang sama (orang) x 100%
NUMERATOR
Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan
anesthesi umum dalam satu bulan
DENOMINATOR
Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam bulan yang sama
TARGET
100%
SAMPLING
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi seluruh
kegiatan operasi yang dilaksanakan, data didapatkan dengan sumber sekunder rekam
medis untuk format pengkajian pra anesthesia.
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien operasi elektif dengan General Anasthesi
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Sabtu), oleh staf Instalasi Bedah Sentral (IBS),

11

ANALISA
PELAPORAN

AREA
PIC

& Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala IBS sebagai informasi awal,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bidang Pelayanan Medis., Kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Peningktan Mutu dan Keselamatan
Pasien dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK IRD, OK WA
Bidang Pelayanan Medis

TANGGAL

FORMAT
PENCATATAN

NO

NAMA PASIEN

NO. RM

DIAGNOSA MEDIS /
TINDAKAN OPERASI

PENGKAJIAN PRAKET
ANASTHESI (ya/tidak)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR
QPS 3. Klinik 8 : Penggunaan darah dan produk-produk darah
JUDUL
Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
INDIKATOR
Struk
Prose
Outco
Proses
&
TIPE INDIKATOR

tur
s
me
Outcome
Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah
TUJUAN
DEFINISI
Produk darah adalah komponen darah yang digunakan untuk memberikan therapy
kebutuhan darah pasien di rumah sakit.
OPERASIONAL
Transfusi darah adalah proses menyalurkan darah atau produk berbasis darah dari satu
orang ke sistem peredaran orang lainnya.
Kesalahan tranfusi dapat berupa :
a.
Salah identitas darah
b.
Salah golongan darah
c.
Salah jenis darah
d. Salah jumlah darah
ALASAN/
Kebutuhan akan transfuse darah pada beberpa kasus penyakit mutlak diperlukan,dan
harus sesuai dengan kebutuhan. Pemberian transfuse darah yang salah ada pasien dapat
IMPLIKASI/
menyebabkan reaksi alergi hingga syok anafilaktik, yang dapat berakibat pada kematian
RASIONALISASI
FORMULA
NUMERATOR
Jumlah Kejadian salah pemberian Transfusi darah
DENOMINATOR
Jumlah darah yang tidak dipakai setelah diorder dalam satu bulan (kantong
TARGET
0
SAMPLING
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat kejadian
salah pemberian transfuse darah pada masing masing unit perawatan
KRITERIA INKLUSI Seluruh darah yang diorder
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
Melalui formulir incident report
ANALISA
& Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh kepada Komite Peningkatan Mutu
dan keselamatan Pasien dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta
PELAPORAN
dideseminasikan kepada seluruh komponen setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Unit Penjaminan Mutu
AREA
Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
PIC
Kepala Bank Darah

FORMAT
PENCATATAN

TANGGAL

NO

NAMA
PASIEN

JENIS
TRANSFU
SI

NO.
RM

JUMLAH
DARAH
YANG
DIORDER

TEPAT
PASIEN

KESALAHAN
PEMBERIAN/TID
AK TEPAT PASIEN

KET
JENIS
REAKSI

1
2
3
4
5
6
7
8
dst

Verifikasi :

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR
QPS 3. Klinik 9 : REKAM MEDIK
JUDUL
Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah Selesai
INDIKATOR
Pelayanan Rawat Inap
Struktur
Proses
Outcome
Proses
&
TIPE

Outcome
INDIKATOR
TUJUAN
Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi rekam medik
DEFINISI
Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis yang
OPERASIONAL meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume dan instruksi dokter (dinyatakan
lengkap/tidak lengkap oleh petugas IRM). Rekam medik harus disetor ke IRM selambatlambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap
ALASAN/
Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek Kedokteran No. 28
tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medis adalah untuk
IMPLIKASI/
RASIONALISA menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka
SI
tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan
dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan
yang diberikan di rumah sakit
Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu. Rekam medis juga merupakan
skema asuransi kesehatan publik (Jamkesmas). Rata-rata ada 2 kasus per minggu yang tertunda
pelayanan kesehatan saat rawat jalan dipoliklinik karena ketidaklengkapan rekam medis saat
pasien pulang setelah rawat inap.
FORMULA
Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam untuk pasien
pulang rawat inap dalam satu bulan (orang) : Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai
pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR
Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam untuk pasien
pulang rawat inap dalam satu bulan (orang)
DENOMINATO Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama
(orang)
R
TARGET
5%
SAMPLING
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat seluruh
ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan
KRITERIA
Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Staf Instalasi Rekam Medik dengan mencatat adanya
ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap setiap bulannya.
ANALISA
& Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala catatan Medik sebagai informasi
awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite
PELAPORAN
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
oleh Komite Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien
AREA
Instalasi catatan Medik
PIC
Kepala Instalasi Rekam Medik
TANGGAL

FORMAT
PENCATATAN
NO

NAMA
PASIE
N

1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst

Verifikasi :

NO.
RM

DIAGNOS
A

RUANG
PERAWATAN

KELENGKAPAN
(lengkap/tidak
lengkap)

DIKIRIM 24
JAM
SELETAH KET
BPL
(ya/tidak)

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR
QPS 3.

Klinik 10 : Pencegahan
pengawasan, serta pelaporan infeksi

JUDUL
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN/
IMPLIKASI/
RASIONALISASI
FORMULA

AREA
PIC

FORMAT
PENCATATAN

Struk
Prose
Outco
Proses
&

tur
s
me
Outcome
Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit
Angka Kejadian Infeksi Karena Jarum Infus (AIKJ) adalah Indikator pelayanan non
bedah untuk menghitung banyaknya kejadian infeksi kulit karena jarum infus, dan angka
ini menunjukkan tinggi rendahnya mutu pelayanan keperawatan
Infeksi karena jarum infus adalah keadaan yang terjadi di sekitar tusukan atau bekas
tusukan jarum infus di rumah sakit yang ditandai dengan rasa panas (kalor),
pengerasan(tumor), kemerahan (rubor), dan dengan atau tanpa nanah (pus) pada daerah
bekas tusukan jarum infus dalam waktu 3 X 24 jam atau kurang dari waktu tersebut bila
infus masih terpasang
Angka Kejadian Infeksi Karena Jarum Infus (AIKJ) adalah Indikator pelayanan non
bedah untuk menghitung banyaknya kejadian infeksi kulit karena jarum infus, dan angka
ini menunjukkan tinggi rendahnya mutu pelayanan keperawatan

&

X 100 %

Jumlah kejadian infeksi jarum infus 1 bulan

0.02%
Pencatatan dilakukan dengan menggunakan total sampling dari formulir pelaporan AIKJ
Timbul Infeksi < 3 x 24 jam pemasangan
Pasien dengan status imunitas yang rendah , HIV (AIDS).
Alergi terhadap salah satu alat dalam pemasangan infus misal plester.
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setiap
ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur dengan melihat secara langsung ke
pasien.
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan
kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan
Mutu
Instalasi Rawat Inap
Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan
TANGGAL

ANALISA
PELAPORAN

pengendalian,

Menekan kejadian infeksi jarum infus

Banyaknya kejadian infeksi kulit krn jarum infus/bln

Total kejadian pemasangan infus pada bulan tersebut

NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN

dan

NO

1
1
2
3
4
5
dst

NAMA
PASIEN
BAR

NO.
RM

DIAGNOSA
MEDIS

TANGGAL
PEMASANGA
N INFUS

INFEKSI AKIBAT
JARUM INFUS
KET
(YA/TIDAK)

3.

INDIKATOR AREA MANAJERIAL

STANDAR

PMKP 3. Manajemen 1:
Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang
dibutuhkan secara rutin

JUDUL
INDIKATOR

Ketersediaan obat Emergency di ruang resusitasi di IGD

TIPE
INDIKATOR

TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI
FORMULA

NUMERATOR
DENOMINATO
R
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN

Struk
tur

Pros
es

Outco
me

Proses &
Outcome

Mengetahui ketersediaan obat emergency yang dibutuhkan pada pelayanan

pasien Emergency di IGD
Obat emergency adalah obat obat yang digunakan untuk mengatasi situasi
gawat darurat yang mengancam jiwa atau untuk resusitasi /life support.
Golongan obat emergency mencakup:
-efinephrin
-efedrin
-Sulvas atrophin
-Aminophilin
-Deksamethason
- Dopamin
Hal ini sangat mempengaruhi pelayanan di instalasi gawat darurat dalam
kondisi yang mengancam jiwa.
Unit gawat darurat merupakan pelayanan terdepan dalam menerima pasien
yang mengalami kejadian yang mengancam jiwa.dalam hal ini ketersedian
obat emergency yang mencukupi mutlak diperlukan dalam menunjang
pelayanan unit gawat darurat.
Pencatatan pada lebar obat emergensi,melakuakn pelaporan obat keluar
masuk dalam lemari obat emergency untuk megetahui ketersedian obat
emergency di IGD
Jumlah penggunaan obat emergency pada pasien IGD dalam satu bulan
Jumlah obat seluruh obat Emergency di IGD dalm satu bulan
100%
-semua jenis obatemergency yang tercatat dalam lembar obat di ruang
resusitasi IGD
Setiap melakukan pengambilan dan menyimpan obat masuk resusitasi di
ruang

ANALISA DAN
PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala IGD sebagai

informasi awal, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite
peningkatan Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan keselamatan
Pasien

AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. R. Soetijono Blora

Ka IGD
NO

TANGGAL

JML AWAL

MASUK

KELUAR

KET STOK

Dr.YANG
MEMAKAI

VALIDASI

STANDAR
JUDUL
INDIKATOR

PMKP 3. Manajemen 2:
Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan
Ketepatan Waktu Laporan Indikator Mutu

TIPE
INDIKATOR

Strukt
ur

Proses

Outcome

Proses
&
Outcom
e

TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

Tergambarnya laporan indicator mutu tepat waktu

Ketepatan waktu penyampaian laporan indicator mutu RS dari masingmasing unit kepada Direktur melalui subbag Monev paling lambat tanggal
15 bulan berikutnya.
ALASAN DAN Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (sebelum tanggal 15
IMPLIKASI
bulan berikutnya) ke direktur melalui subbg monev demi peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit dan sebagia evaluasi bila dirasa diperlukan perbaikan
pelayanan.
FORMULA

Jumlah unit yang menyerahkan laporan indicator mutu tepat waktu X 100%
Jumlah unit yang harus menyampaikan laporan indicator mutu

NUMERATOR
DENOMINATO
R
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
ANALISA DAN
PELAPORAN

Jumlah unit yang menyerahkan laporan indicator mutu tepat waktu

Jumlah unit yang harus menyampaikan laporan indicator mutu
100%
Semua Unit kerja dalam RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA
Formulir pelaporan masing masing unit
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala masing masing unit.
Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kasub
Bag Monev , kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite
peningkatan Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan keselamatan
Pasien

AREA
PIC

Bag Monev
Setiap bulan oleh Kasub Bag Monev

FORMAT
PENCATATAN

BULANAN

JENIS LAPORAN

TANGGAL
PENGIRIMAN
LAPORAN

PETUGAS
PENGIRIM

KET

VALIDASI

STANDAR
JUDUL
INDIKATOR
TIPE
INDIKATOR

TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

PMKP 3. Manajemen 3 :
Manajemen risiko
Kejadian pulang paksa
Struktu
r

Prose
s

Outco
me

Proses
&
Outcome

Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit

Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien
sebelum
diputuskan boleh pulang oleh dokter
ALASAN DAN Pulang paksa atas permintaan pasien atau keluarga dapat menjadi indicator
IMPLIKASI
Adanya ketidaknyamanan pasien terhadap pelayanan rumah sakit,untuk itu
diperlukan analisa data tenatang pasien pulang paksa sehingga dapat
diminimalisir kejadian tersebut.
FORMULA
Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
x100%
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
NUMERATOR
Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
DENOMINATO Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
R
TARGET
5%

KRITERIA
Semua pasien rawat Inap
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
Rekam Medis
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN
Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa
Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala
Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada komite peningkatan Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur.
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien
AREA
Ruang rawat Inap
PIC
FORMAT
PENCATATAN

Ka Instalasi rawat Inap

BULAN

KEJADIAN PULANG
PAKSA

TANGGAL
KEJADIAN

ALASAN

RUANG
PERAWATAN

VALIDASI

STANDAR

PMKP 3. Manajemen 4 :
Manajemen penggunaan Alat;

JUDUL
INDIKATOR

Utilisasi ruang VVIP Anthurium

TIPE
INDIKATOR

TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

Strukt
ur

Pros
es

Outcome

Proses
&
Outcom
e

Tergambarnya efektivitas penggunaan ruang VVIP Anthurium

Efektivitas penggunaan Ruang VVIP Anthurium meliputi :
1. BOR ( Ded Occupation Rate) ,yaitu :prosentase
penggunaan tempat tidur dalam periode tertentu
2. LOS ( Length Of Stay),yaitu : lamanya pasien dirawat
3. TOI (Turn Over Interval) ,yaitu: interval penggunaan
tempat tidur dari satu pasien ke pasien lainnya
4. BTO (Bed Turn Over ),yaitu : berapa kali tempat tidur
tersebut digunakan dalam satu tahun.

ALASAN
DAN Utilisasi penting diperlukan terutama untuk megetahui efektivitas
IMPLIKASI
penggunaan ruang vip (anthurium),dengan melihat dari gambaran data
BOR,LOS,TOI,BTO.sehingga tercipta pelayanan yang efektif dan
efesien.
FORMULA
Sensus harian Rumah Sakit
NUMERATOR
Data BOR,LOS,TOI,BTO, ruang VVIP
DENOMINATOR
Data BOR,LOS,TOI,BTO Rumah sakit
TARGET
1. BOR : 60-80%
2. LOS : 6-9 Hari
3. TOI : 1-3 hari
BTO 30-40 Kali/Tahun
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
Catatan medis
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala bidang Catatan
medis sebagai informasi awal, data akan dilaporkan kepada komite peningkatan
PELAPORAN

Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien

AREA

catatan medis

PIC
FORMAT
PENCATATAN

Kepala Sub bidang catatan medis

NO

TANGAL

BOR

LOS

TOI

BTO KET

VALIDASI

JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN
TIPE
INDIKATOR

DEFINISI
OPERASIONAL
ALASAN DAN
IMPLIKASI
FORMULA

PMKP 3: Manajemen 5
Kepuasan Pelanggan
Untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan terhadap pelayanan
rumah sakit
Strukt
Prose
Outcome
Proses
&

ur

Outcom
e

Komplain terselesaikan (dalam waktu 14 hari) apabila :

Masalah yang dikomplainkan merupakan kebijakan Rumah Sakit
Salah satu aspek yang perlu diperhatikan dalam peningkatan mutu
pelayanan adalah kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan
Jumlah komplain yang terselesaikan

X 100%

Jumlah seluruh komplain yang masuk

NUMERATOR

Jumlah komplin yang terselesaikan

DENOMINATO
R

Jumlah seluruh kompalin yang masuk

TARGET
KRITERIA
INKLUSI

100 %
1. Komplain berasal dari survey pasien Rawat Inap dan Rawat
Jalan,IGD,
2. Pihak yang menyampaikan Komplain sudah dapat menerima
penjelasan yang disampaikan atau perbaikan yang dilakukan
3. Sudah terpenuhinya apa yang diharapkan oleh pihak yang
menyampaikan complain

KRITERIA
EKSKLUSI

Masalah yng dikomplainkan merupakan regulasi yang harus ditaati oleh

Rumah Sakit

PENCATATAN

Kepala Sub Bag Tu dan HUMAS

ANALISA DAN
PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat

Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite peningkatan
Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien

AREA

TATA USAHA dan HUMAS

PIC

Kepala Sub Bag Tu dan HUMAS

FORMAT
PENCATATAN

UNIT

JENIS PELAYANAN

VALIDASI
STANDAR

PMKP 3. Manajemen 6 :
Harapan dan kepuasan staf

TERSELESAIKAN
DALAM KURUN
WAKTU 14 HARI

BELUM
DISELESAIKAN

KET

JUDUL
INDIKATOR

Ketepatan waktu pembagian Jasa Pelayanan

TIPE
INDIKATOR

Strukt
ur

Pros
es

Outcom
e

Proses
&
Outcome

Mengukur kinerja bagian keuangan dalam proses pembagian jasa pelayanan

TUJUAN
Ketepatan waktu pembagian Jasa Pelayanan,tepat tanggal 20 tiap bulannya
DEFINISI
OPERASIONAL kecuali hari libur ( H-1 atau H+1)
ALASAN DAN Salah satu aspek yang perlu diperhatikan dalam peningkatan kinerja
IMPLIKASI
karyawan adalah kepuasan pegawai terhadap system manajemen rumah
sakit dalam hal ini adalah pembagian jasa keuangan yang tepat waktu
FORMULA
Pembagian pelayanan Jasa Tepat waktu dalam 1 tahun
NUMERATOR
DENOMINATO
R
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
ANALISA DAN
PELAPORAN

AREA
PIC

Pembagian Jasa Pelayanan dalam 1tahun

Pembagian pelayanan Jasa Tepat waktu dalam 1 tahun
Pembagian Jasa Pelayanan dalam 1tahun
100 %
Pembagian Jasa yang tepat waktu
Setiap bulan bagian keuangan
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian Keuangan
sebagai informasi awal , kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
komite peningkatan Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan
keselamatan Pasien

Setiap bulan bagian keuangan

Kasub bag Perbendaharaan dan verifikasi

FORMAT
PENCATATAN

NO

TANGGAL PEMBERIAN
JASA PELAYANAN

TANGGAL 20 ( h-1,+1)

TIDAK SESUAI
TANGGAL

KET

VALIDASI

STANDAR
JUDUL
INDIKATOR

PMKP 3. Manajemen 7 :
Demografi dan diagnosis klinis pasien
Demografi pasien dengan diagnosis klinik DHF

TIPE
INDIKATOR

Strukt
ur

Proses

Outco
me

Proses
&
Outcome

Gambaran pasien yang berobat di RSUD Dr.R.Soetijono Blora dengan

diagnosis klinik DHF
Gambaran
pasien yang berobat di RSUD Dr.R.Soetijono Blora dengan
DEFINISI
diagnosis
klinik
DHF.
OPERASIONAL
ALASAN DAN Identifikasi pasien yang menedita DHF yang mendapatkan pengobatan di
IMPLIKASI
rumah sakit sehingga terdapat gambaran kencenderungan jumlah
penderita,jenis kelamin ,usia,dan tempat tinggal agar dapt dipetakan
sehingga dapt memberikan msukan dalam rencana pelayanan tahun
selanjutnya.
FORMULA
Sensus Harian Pasien
NUMERATOR
Jumlah Pasien DHF yang sembuh
TUJUAN

DENOMINATOR
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
ANALISA DAN

Jumlah Seluruh pasien DHF yang dirawat pada periode yang sama
Tersedianya table distribusi frekwensi dan grafik batang setiap semester
Data Pasien DHF yang Dirawat di Ruang Rawat inap
Setiap bulan oleh subid rekam medik
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala sub Bag Catatan

PELAPORAN

Medis sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite peningkatan Mutu
dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien

AREA
PIC

Pengolah Subid Rekam Medik

Kasub Bid Rekam Medis

FORMAT
PENCATATAN

NO

RUANG
PERAWATAN

VALIDASI

STANDAR

TIPE
INDIKATOR

DEFINISI
OPERASIONA
L
ALASAN DAN
IMPLIKASI
FORMULA
NUMERATOR
DENOMINATO
R
TARGET

SMT
TH

UMUR

JK

SEMBUH

RUJUK

MENINGG
AL

KET

PMKP 3. Manajemen 8 :
Keuangan
Ketepatan waktu Penyusunan Laporan keuangan

JUDUL
INDIKATOR

TUJUAN

ALAMAT

Strukt
ur

Proses

Outcom
e

Proses
&
Outcome

Untuk mengetahui kemampuan Rumah Sakit dalam menggunakan aktiva

yang dimiliki untuk menghasilkan pendapatan.
Laporan Keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas Laporan
keuangan harus diselesaikan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan
berikutnya.
Laporan keuangan yang tepat watu pelaporannya dalam setiap bulan dapat
memberikan gambaran sebrapa besar pendapatan dan pengeluaran
rumahsakit sehinnga dapat diketahui rugi laba rumahsakit.
Jumlah lapoaran keuangan yang tepat waktu
X 100 %
Jumlah bulan dalam 1tahun( 12 bln )
Jumlah lapoaran keuangan yang tepat waktu
Jumlah bulan dalam 1tahun( 12 bln)
100%

KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN

Laporan Keuangan yang tepat waktu

ANALISA DAN
PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka Sub Bag Keuangan

sebagai informasi awal, kemudian data akan dilaporkan kepada komite
peningkatan Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan
keselamatan Pasien

AREA

BAG Keuangan

PIC

Kasub bag Keuangan

FORMAT
PENCATATAN

Setiap bulan oleh Ka Sub Bag Keuangan.

PERIODE

VALIDASI

STANDAR

CAPAIAN

KET

STANDAR
JUDUL
INDIKATOR

PMKP 3. Manajemen 9 :
Pencegahan dan pengendalian peristiwa
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

FORMULA

membahayakan

Pegawai yang terlatih dalam penggunaan APAR

TIPE
INDIKATOR

TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL
ALASAN DAN
IMPLIKASI

yang

Strukt
ur

Proses

Outcome

Proses &
Outcome

Tergambarnya jumlah pegawai yang terlatih dalam penggunana APAR

Jumlah pegawai yang terlatih dalam penggunaan APAR dan dapat
memeperagakannya.
Pegawai yang terlatih mengguankan APAr diperlukan dalam penangganaan
bencana kebarakaran ringan sehingga cepat teratsi dan meminimalisir
kerugian rumahsakit
Jumlah alat ukur medis yang dilakukan kalibrasi tepat waktu dlm tahun
berjalan ( (dibagi ) :
Jumlah seluruh alat ukur medis yang aktif digunakan
(tdk rusak)
X 100 %

NUMERATOR
DENOMINATO
R
TARGET
KRITERIA
INKLUSI

Jumlah pegawai yang terlatih dalam penggunaan APAR dan dapat

memeperagakannya
Jumlah pegawai yang sudah mengikuti pelatihan penggunaan APAR
100 %
Pegawai yang terlatih APAR

KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
ANALISA DAN
PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

SUBDIT DIKLAT
Kasubdit DIKLAT

Setiap bulan oleh Sub Dit DIKLAT

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Sub Dit DIKLAT
sebagai informasi awal, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
komite peningkatan Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan
keselamatan Pasien

TAHUN

JADWAL PELATIHAN

VALIDASI

4) INDIKATOR LIBABRY OF MEASURE

PEGAWAI YANG
MENGIKUTI

PEGAWAI YANG
MAMPU DAN
TERLATIH

STANDAR

Library Of Measures, I : Acute Miocar Infark (AMI)

JUDUL
Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI)
INDIKATOR
saat di rumah sakit
TIPE INDIKATOR
Struktur
Proses

Outcome
Proses & Outcome
TUJUAN
Untuk mengetahui kualitas pelayanan pasien AMI, sebab terapi Aspirin pada pasien
yang menderita acute myocardial infarction (AMI) dapat mengurangi resiko adverse
events dan kematian
DEFINISI
Aspirin atau asam asetilsalisilat (asetosal) adalah sejenis obat turunan dari salisilat
OPERASIONAL
yang sering digunakan sebagai senyawa analgesik (penahan rasa sakit atau nyeri
minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti-inflamasi (peradangan).
acute myocardial infarction (AMI) adalah kematian otot jantung akibat suplai darah
tidak cukup untuk jantung, acute myocardial infarction (AMI) .Aspirin diresepkan
untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) pada saat pulang / keluar
rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa setiap pasien
acute myocardial infarction (AMI) pada saat pulang / keluar rumah sakit dalam
keadaan hidup harus diresepkan Aspirin .
ALASAN/
Penelitian menunjukkan bahwa Aspirin dapat mengurangi resiko adverse events dan
IMPLIKASI/
kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat merekomendasikan penggunaan
RASIONALISASI
Aspirin dalam periode waktu yang lama untuk pencegahan sekunder terhadap
kejadian serangan jantung susulan pada pasien dengan AMI saat pasien tersebut
pulang / keluar rumah sakit.
FORMULA
Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat di rawat di rumah sakit dalam satu
bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien AMI yang dirawat di rumah sakit dalam bulan
yang sama (orang) x 100%
NUMERATOR
Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien dirawat di rumah sakit
dalam satu bulan
DENOMINATOR
Jumlah seluruh pasien AMI yang dirawat rumah sakit dalam bulan yang sama
TARGET
100%
SAMPLING
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam
medis pasien dengan AMI dirawat dirumah sakit.
KRITERIA
Pasien dengan AMI
INKLUSI
KRITERIA
Pasien yang meninggal pada saat masuk rumah sakit
EKSKLUSI
Pasien dengan dokumentasi Alasan Tanpa Aspirin saat MRS
PENCATATAN
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
setelah pasien keluar dari Rawat Inap untuk semua pasien AMI. Data diukur dengan
melihat data dokumentasi rekam medis.
ANALISA
& Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
PELAPORAN
sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan
kepada Kepala Bid Pelayanan Medik. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bidang Pelayanan Medis, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA
Instalasi Rawat Inap
PIC
Bidang Pelayanan Medis
FORMAT
TG
DIAGNO
TANGGAL
PENCATATAN
NAMA /
NO.
DILAKUKAN REHABILITASI
L
NO
SA
DILAKUKAN MULAI
KET
M
RS

TL

1
2
3

Validasi

2. ILM VI : Nursing Sensitive Care

Angka kejadian pasien jatuh

RM

MEDIK

MEDIS (ya/tidak)

REHABILITASI MEDIS

STANDAR

Library Of Measures VI : Nursing Sensitive Care

JUDUL
INDIKATOR
TIPE
INDIKATOR
TUJUAN

Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit

Struktur

Proses

Outcome

Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan
konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak
pasien,mencegah KTD,KNC.
Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba
berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh
berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai
berat atau tidak menimbulkan cedera
Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan
membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Salah satu upaya
untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat
profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien.
Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender (orang) : Jumlah pasien yang dirawat
dalam 1 bulan kalender dikali 100%
Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender

DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN/
IMPLIKASI/
RASIONALISASI
FORMULA
NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING

0%

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis pasien
dengan ischemic atau hemorrhagic stroke setelah pasien keluar rumah sakit.

KRITERIA
INKLUSI

Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit perawatan

Klasifikasi Perlukaan;
None pasien tidak mengalami perlukaan
Minor menyebabkan perawatan luka, pembersihan luka, penggunaan obat
topical, memar atau lecet
Moderate menyebabkan luka robek yang perlu dijahit, splinting, dan keseleo
pada
sendi atau otot
Major menyebabkan pembedahan, insisi, traksi, terjadi patah tulang, atau
membutuhkan konsultasi untuk neurological atau luka internal
Death pasien meninggal karena luka akibat jatuh
UTD Unable to Determine
Kejadian jatuh oleh: Pengunjung, Siswa, Staf rumah sakit, Pasien saat sedang tidak
berada pada unit perawatan pasien tersebut (mis. Pasien jatuh di unit radiologi), Pasien
yang jatuh dengan kategori level luka 1 none

KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
ANALISA
&
PELAPORAN

Melalui formulir incident report

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai
informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bid
pelayanan medik. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Kepala Bid Pelayanan medik, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit
Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit
Penjaminan Mutu
Ruangan Rawat Inap
Bidang Pelayanan Medis

AREA
PIC

FORMAT
PENCATATAN
TGL
MRS

NO

NAMA / TLNO. RM

TANGGAL / JAM
INSIDEN
PASIEN
JATUH

TINDAK
LANJUT
PELAPORAN
Insiden KPRS
(ya/tidak)

KLASIFIKASI
PERLUKAAAN

1
2
3

Validasi

3. ILM VI nursing sensitive care

Angka kejadian dicubitus
STANDAR

Proses
&
Outcome

Library Of Measures,VI : NURSING SENSITIVE CARE

KET

JUDUL
INDIKATOR
TIPE
INDIKATOR
TUJUAN

Angka kejadian dekubitus

Proses
&
Outcome
Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap pencegahan insiden
dekubitus
DEFINISI
Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada kulit dan / atau pada dasar
OPERASIONAL
jaringan yang biasanya terjadi pade area tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan
yang dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure Ulcer Advisory Panel,
NPUAP, 2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau didokumentasikan setelah 24 jam
pertama sejak mulai waktu rawat inap.
ALASAN/
Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan keperawatan yang buruk,
IMPLIKASI/
sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas
RASIONALISASI
pelayanan keperawatan. Insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai dengan 29,5
persen dalam berbagai studi klinis.
FORMULA
Jumlah pasien dekubitus dengan katagori dalam jangka waktu tertentu (orang) : Jumlah seluruh
pasien baru dalam periode yang sama x 100%
NUMERATOR
Jumlah pasien dekubitus dalam jangka waktu tertentu
DENOMINATOR
Jumlah seluruh pasien baru yang dalam periode yang sama
TARGET
2.7%
SAMPLING
Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan menggunakan purposive
sampling (dengan proporsi populasi) pada periode survey sesuai dengan kriteria inklusi
KRITERIA
1. Insiden dekubitus
INKLUSI
2. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
KRITERIA
1. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
EKSKLUSI
2. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang didapat di luar rumah sakit
3. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian
4. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak terkontrol)
5. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi)
PENCATATAN
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setiap ada pasien
baru dengan risiko dekubitus. Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien.
ANALISA
& Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi
PELAPORAN
awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala ka Sie pelayanan
Keperawatan. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh kasie
Pelayanan Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan
Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA
Instalasi Rawat Inap
PIC
Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan

Proses

Outcome

NB : data yang dimasukkan dalam format ini hanya pasien sesuai dengan kriteria inklusi
NO

TANGGAL

FORMAT
PENCATATAN

Struktur

NAMA PASIEN BAR

NO. RM

DIAGNOSA
MEDIS

KEJADIAN
DEKUBITUS
(ya/tidak)

JIKA YA PADA KOLOM 6,

TERIDENTIFIKASI HARI
KET
KE BERAPA?
(hari ke ___)

1
2
3
4
5
dst

4. ILM VII Perinatal care

Angka bayi baru lahir yang mendapatkan ASI exclusive selama dirawat di
rumah sakit
STANDAR

Library Of Measures VII,Perinatal Care

JUDUL INDIKATOR

Angka bayi baru lahir yang mendapatkan ASI exclusive selama dirawat di Ruang
Perinatalogi

TIPE INDIKATOR
TUJUAN

Struktur
Proses
Outcome
Proses & Outcome

Mengetahui angka bayi baru lahir yang mendapatkan ASI exclusive

DEFINISI
OPERASIONAL

ASI exlusive adalah pemberian asi kepada bayi baru lahir tanpa ada pemberian
makanan tambahan ,cairan gula maupun susu formula.
.
Pemberian asi exlusive pada bayi selama dirumah sakit bertujuan meningkatkan
imunitas bayi dan kemudian diteruskan sampai dengan usia 6 bulan.

ALASAN/
IMPLIKASI/
RASIONALISASI
FORMULA

Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan ASI diruang perinatalogi selama 1 bulan
(dibagi) : Jumlah semua bayi baru lahir yang dirawat diruang perinatologi selama
1bulan x 100 %
Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan ASI exlusive yang dirawat diruang
Perinatalogi selama 1bulan

DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI
PENCATATAN
ANALISA
PELAPORAN

AREA
PIC

FORMAT
PENCATATAN

&

Jumlah semua bayi baru lahir yang dirawat diruang perinatologi selama 1 bulan
100 %
Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan menggunakan
purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada periode survey sesuai dengan
kriteria inklusi
Bayi baru lahir dengan kelahiran spontan maupun section saecarea dengan kondisi
umum baik.
Ibu dengan keadaan umum baik
Semua bayi sehat yang dirawat di ruang perinatalogi
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setiap
ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur dengan melihat secara langsung
ke pasien.
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Perinatalogi
sebagai informasi awal, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bid pelayanan
keperawatan. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, dan Direksi.
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
Ruang Perinatalogi
Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan
NB : data yang dimasukkan dalam format ini hanya pasien sesuai dengan kriteria
inklusi
KET
NO

TANGGAL

NUMERATOR

NAMA BAYI

1
1
2
3
4
5
dst

NO.
RM

JENIS
KELAMIN

K.U
IBU
BAIK

K.U
BAYI
BAIK

ASI EXLUSIVE

5. ILM III stroke

Pasien stroke yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi medis
STANDAR

Library Of Measures III: Stroke

JUDUL
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR

Pasien stroke yang telah mendapatkan pelayanan rehabilitasi medik

TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

Struktur

Proses
&
Outcome
Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien stroke yang dihubungkan dengan penanganan
pasien stroke dengan pelayanan rehabilitasi
Stroke hemorrhagic adalah sebuah perdarahan non-traumatik intraserebral, perdarahan
subarachnoid atau hemoragik infark
Stroke ischemic adalah defisit neurologis terukur onset mendadak, dianggap sekunder
berfokus iskemia otak, dan bukan disebabkan perdarahan intraserebral (ICH) atau
proses penyakit lain. Gangguan cerebrovascular ini disebabkan oleh kekurangan
aliran darah ke area otak, umumnya sebagai akibat trombosis, emboli, atau

Proses

Outcome

berkurangnya tekanan darah.

Beberapa bukti klinis menunjukkan outcome klinis yang lebih baik ketika pasien stroke
dirawat dengan model perawatan yang terkoordinasi dan memberikan pelayanan
multidisiplin yang berkaitan dengan stroke. Intervensi rehabilitasi yang efektif perlu
diinisiasi lebih awal mengingat pelayanan stroke dapat meningkatkan proses recovery
dan meminimalkan kecacatan. Tujuan utama rehabilitasi pada pasien stroke adalah
untuk meminimalkan komplikasi, kecacatan, dan memaksimalkan fungsi.
Jumlah pasien yang telah mendapat pelayanan rehabilitasi dalam satu
bulan (orang) : Jumlah pasien stroke dalam bulan yang sama (orang) x
100%
Jumlah pasien stroke yang telah mendapat pelayanan rehabilitasi dalam satu bulan
Jumlah pasien stroke dalam bulan yang sama
100%
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis
pasien stroke setelah pasien keluar rumah sakit.

ALASAN/
IMPLIKASI/
RASIONALISASI

FORMULA
NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI

Pasien yang pulang paksa

Pasien yang meninggal

PENCATATAN
ANALISA
PELAPORAN

AREA
PIC

&

Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setelah
pasien keluar dari Rawat Inap untuk semua pasien stroke. Data diukur dengan melihat
data dokumentasi rekam medis.
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan
kepada Kepala Bidang pelayanan medis. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bidang Pelayanan Medis, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan keselamatan
Pasien dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit
Penjaminan Mutu
Ruangan Rawat Inap
Bidang Pelayanan Medis

FORMAT
PENCATATAN
TGL
MRS

NO

1
2
3

Validasi

NAMA
/
NO. RM

DIAGNOSA
MED
IK

DILAKUKAN
REHABI
LITASI
MEDIS
(ya/tidak)

T
L

TANGGAL
DILAKU
KAN
MULAI
REHABI
LITASI
MEDIS

KET