LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ............

NOMOR : .................................
TANGGAL : ................................

BAB I
PENDAHULUAN

I.1. LATAR BELAKANG

Asuhan pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan
masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari
aspek klinis medisnya saja, namu juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek
pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan
jasa. Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk
memantau dan menilai untuk meningkatkan pasien dan memecahkan masalah-masalah
yang terungkap (Jacobalis S, 1989).

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah program yang berkelanjutan
yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan mengevaluasi kualitas
pelayanan kesehatan. Mutu adalah suatu konsep yang komprehensif dan beraneka segi.
Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah tertanam dalam kegiatan pekerjaan
sehari-hari dari tenaga kesehatan profesional dan staf lainnya.

Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan
padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut
berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan
maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang
profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga
dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan. Pengukuran mutu
pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit
yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan
ini, rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan.
Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan
Sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.

Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu
instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui apakah input
dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit
disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang
ditetapkan.

Hampir setiap tindakan medik menyimpan potensi resiko. Hal ini paling tidak telah
dibuktikan dari laporan the IOM (Institute of Medicine) yang menyebutkan bahwa setiap
tahun sekitar 48.000 hingga 100.000 pasien meninggal dunia di Amerika Serikat akibat
medical error yang terjadi di pusat-pusat pelayanan kesehatan.

Studi paling ekstensif mengenai adverse event telah dilakukan oleh the Harvard Medical
Practice yang melibatkan lebih dari 30.000 pasien yang dipilih secara acak dari 51 rumah
sakit di New York pada tahun 1984 (Brennan et al, 1991). Adverse events yang
manifestasinya antara lain berupa perpanjangan masa rawat inap atau timbulnya
kecacatan pasien saat meninggalkan rumah sakit pasca perawatan, terjadi pada 3,7%
pasien rawat inap. Analisis lebih lanjut menunjukkan bahwa lebih dari 58% adverse event
tersebut sebetulnya dapat dicegah (preventable adverse events), sedangkan 27,6% terjadi
akibat kelalaian klinik (clinical negligence).

Meskipun pelacakan berikutnya mengisyaratkan bahwa kecacatan akibat adverse event

tersebut umumnya berlangsung tidak lebih dari 6 bulan namun 13,6% di antaranya
akhirnya meninggal dan 2,6% mengalami kecacatan permanen. Komplikasi akibat obat
relatif paling sering dilaporkan (19%), disusul oleh infeksi luka operasi (14%) dan
komplikasi akibat timbulnya masalah teknis selama tindakan operasi (13%) (Brennan et
al, 1991).

Temuan tersebut kemudian juga dikuatkan oleh studi di Utah dan Colorado pada tahun
1992 yang melaporkan bahwa adverse event terjadi pada 2,9% pasien rawat inap. Studi
 ini membukukan angka kelalaian klinik yang lebih besar (29,2%) dengan adverse event
yang dapat dicegah mendekati 53% (Thomas et al, 1999).

Sementara itu di Indonesia, menurut Utarini , 2010 keselamatan pasien telah menjadi
perhatian serius. Dari penelitiannya terhadap pasien rawat inap di 15 rumah sakit dengan
4.500 rekam medik menunjukkan angka KTD yang sangat bervariasi, yaitu 8,0% hingga
98,2% untuk diagnostic error dan 4,1% hingga 91,6% untuk medication error. Sejak itu,
bukti-bukti tentang keselamatan pasien di Indonesia pun semakin banyak. “Jadi, memang
tidak terlalu keliru jika muncul slogan 'buy one, get one free' dengan tingginya angka
KTD dari tindakan medik di RS tersebut. Evaluasi yang dilakukan secara kontinue,
dengan mempertimbangkan semua factor-faktor yang berkaitan dengan mutu pelayan.an
dan keselamatan pasien akan mendorong penyempurnaan pelayanan administrasi rumah
sakit, pelayanan klinis, pendidikan profesional, serta perawatan pasien yang lebih baik.

Berdasarkan hal di atas, maka agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit dapat seperti yang diharapkan maka dirasa perlu disusun buku program upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS ........... Buku program yang merupakan
konsep dan prinsip serta gambaran umum mengenai program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit ini diharapkan dapat sebagai arah bagi para pengelola
rumah sakit dalam melaksanakan upaya tersebut.

I.2. TUJUAN

I.2.1. TUJUAN UMUM

Terlaksananya peningkatan mutu di pelayanan rumah sakit secara berkelanjutan
dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien.

I.2.2. TUJUAN KHUSUS

1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan
pengetahuan profesional saat ini.
2. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui
penggunaan indikator prioritas dan indikator unit kerja.
3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja.
 BAB II
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

STANDARISADI ASUHAN KLINIS SECARA BERTAHAP

 Rumah sakit melakukan pembentukan tim Clinical Pathway.

Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil
yang terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu selama di rumah sakit
(Firmanda. D, 2008).
 Tim menyusun pedoman/panduan pelaksanaan standar asuhan klinis.
 Selanjutnya dilakukan penetapan 5 area prioritas untuk distandarisasi berupa penyakit
atau prosedur.
 Melaksanakan penysunan Panduan Praktik Klinik untuk 5 area prioritas dilanjutkan
penyusunan Panduan Clinical Pathway.
 Panduan tersebut diedukasikan ke staf klinis.
 Melaksanakan uji coba implementasi.
 Setelah uji coba dilakukan penyempurnaan PPK dan CP serta sistem implementasi.
 Kemudian implementasi 5 PPK dan 5 CP.
 Melaksanakan audit klinis untuk monitoring implementasi CP tiap 6 bulan.
 Pelaporan hasil audit dengan rencana tindak lanjutnya.

V.1. MONITORING MUTU AREA KLINIS, AREA MANAJERIAL, DAN SASARAN

KESELAMATAN PASIEN

 Mengidentifikasi indikator yang sudah dimonitor oleh rumah sakit

 Pemilihan indikator area klinis, manajerial ,dan indikator keselamatan pasien.
 Penetapan prioritas untuk indikator dapat dilakukan secara kualitatif dan kuantitatif,
cara pemilihan prioritas masalah banyak macamnya, rumah sakit memilih Scoring
Technique (Metode Penskoran) .
 Edukasi kepada staf penanggung jawab data
 Pelaksanaan pengumpulan data oleh penaggung jawab pengumpulan data
  Analisis data dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingkan
dengan rumah sakit lain bila tersedia dan membandingkan dengan standar keilmuan
serta membandingkan dengan praktik yang baik
 Validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu data dan untuk
menetapkan tingkat kepercayaan para pengambil keputusan
 Penyusunan laporan mutu ke direktur dan tindak lanjutnya
 Umpan balik hasil capaian mutu ke unit kerja
 Pertemuan berkala dengan Komite PPI untuk membahas hasil surveilans

V.2. MONITORING MUTU UNIT KERJA

Kegiatan dalam monitoring mutu unit kerja adalah sebagai berikut:
 Mengidentifikasi indikator yang sudah dipergunakan di unit kerja
 Memilih dan menetapkan indikator unit kerja
 Menyusun prosedur pencatatan, pelaporan, analisa dan umpan balik data indikator mutu
unit kerja
 Memberikan edukasi kepada penanggung jawab pengumpulan data
 untuk unit pelayanan melakukan analisis biaya
 melaksanakan pengumpulan data, analisa data dan pelaporan
 Mendapatkan umpan balik dan rencana tindak lanjut

V.3. MONITORING KINERJA PARA PIMPINAN RUMAH SAKIT, STAF PROFESI,

DAN STAF NON KLINIS
Monitoring dilakukan terhadap kinerja pimpinan rumah sakit, staf klinis dan staf non
klinis setiap bulan sekali menggunakan Sasaran Kinerja Pegawai

V.4. DIKLAT MUTU PELAYANAN

Pelatihan mutu diselanggarakan untuk:
1. Direksi rumah sakit;
2. Para pimpinan unit;
3. Ketua dan anggota Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP);
4. Penanggung jawab pengumpul data;
5. Seluruh pegawai sesuai kapasitasnya.
V.5. RAPAT MUTU DENGAN PIMPINAN RUMAH SAKIT
Rapat rutin dilakukan dengan direksi Rumah Sakit setiap 3 bulan, melibatkan semua unit
kerja .
 BAB III
CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

PDSA
a. Metode yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan adalah dengan menggunakan
PDSA yaitu setiap kegiatan dibuatkan rencana (plan), kemudian pelaksanaan kegiatan
(do), pembuatan laporan kegiatan, analisa laporan dan upaya perbaikan yang akan
dilaksanakan berdasarkan analisa data based.

b. Mengadakan rapat koordinasi hasil analisa data

c. Edukasi dan pelatihan-pelatihan
d. Melakukan monitoring dengan kegiatan site visit ke unit
 BAB IV
SASARAN

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit menargetkan:

- Tercapainya setiap indikator area klinis, area manajerial, sasaran keselamatan pasien,
surveilans PPI dan indikator mutu unit.
- Terlaksananya pengiriman laporan ke pemilik rumah sakit secara teratur tepat waktu
- Terlaksananya laporan Insiden Keselamatan Pasien baik internal maupun eksternal
- Terlaksananya Implementasi dan Evaluasi PPK dan CP di area prioritas
- Tersedianya Aplikasi online untuk semua data PMKP
 BAB V
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal pelaksanaan terlampir

 BAB VI
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal kegiatan. Jadwal kegiatan tersebut
dievaluasi setiap tiga bulan sekali sehingga diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal maka dapat diperbaiki sehingga tidak menganggu program secara keseluruhan.

Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian akan
dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali dalam Rapat Evaluasi Triwulan. Disamping itu
evaluasi tahunan juga dilakukan guna merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unit
kerja selama setahun. Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan yang disampaikan /
dilaporkan kepada direksi dalam Rapat Direksi.

Rapat Evaluasi Triwulan dan Tahunan menghasilkan rekomendasi-rekomendasi yang harus

dilakukan oleh instalasi dan unit kerja. Rekomendasi yang dihasilkan merupakan cara atau
sarana untuk melakukan perbaikan dan pengembangan kualitas pelayanan. Selanjutnya, komite
akan memantau pelaksanaan rekomendasi tersebut dan melaporkan kembali kepada Direksi. Di
samping itu laporan hasil pemantauan juga akan di-publish di media komunikasi rumah sakit
berupa media sosial dari RS ....... (website rumah sakit).
 BAB VII
PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan awal terhadap hasil pelaksanaan program dilakukan pada form pencatatan yang
didesain sesuai dengan indikator yang dipantau di setiap unit kerja. Untuk indikator unit kerja,
Komite mutu menerima laporan yang sudah jadi, lengkap dengan analisa dan rekomendasi dari
pimpinan unit, sedangkan untuk indikator mutu rumah sakit, unit hanya mengumpulkan data,
yang nantinya akan di olah oleh komite mutu dan managemen resiko. Pencatatan ini berupa
data mentah hasil pemantauan setiap hari. Hasil pemantauan ini kemudian akan dikompilasi dan
dianalisa berupa kalkulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai formula, dan
kemudian dibandingkan dengan target yang telah ditetapkan. Pencatatan dan analisa awal
dilakukan setiap bulan oleh masing-masing kepala di unit kerja tempat dimana indikator
tersebut dipantau.

Setelah dilakukan pencatatan dan analisa awal selama masa pemantauan, selanjutnya hasil
pemantauan tersebut dilaporkan setiap bulan ke masing-masing Kepala Bagian/Bidang terkait
dengan dilengkapi catatan apabila hasil pemantauan tidak mencapai target (form terlampir) di
tembuskan ke komite mutu dan manrisk. Laporan awal ini kemudian akan ditindaklanjuti oleh
setiap penanggung jawab pengumpul data dengan membuat laporan lanjutan berupa
rekapitulasi pencapaian target dalam bentuk grafik garis (trend) yang dibandingkan dengan
target dan dilengkapi dengan interpretasi setiap 3 bulan.

Laporan lengkap ini kemudian dilaporkan kepada atasan langsung penanggung jawab mutu
unit, ditembuskan ke Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) setiap 1
bulan . Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan membuat laporan
tingkat Rumah sakit secara periodik dan melaporkan kepada Direktur, dan Rumah Sakit juga
melaporkan ke Pemilik Rumah Sakit.
 BAB VIII
PENUTUP

Program Kerja ini berlaku mulai tanggal ditetapkan

DITETAPKAN DI :
PADA TANGGAL :
DIREKTUR

...............................
Nip..................