DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN

RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN

LAPORAN AUDIT KLINIS

TRIWULAN 3 TAHUN 2019

 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Perbaikan mutu pelayanan medis merupakan salah satu faktor penting dalam
pengembangan layanan rumah sakit. Hal ini merupakan salah satu indikator baik
buruknya pelayanan rumah sakit. Mutu pelayanan juga terkait dengan keselamatan, baik
pasien, tenaga medis, maupun manajemen rumah sakit. Perbaikan mutu pelayanan
medis juga merupakan bentuk pencegahan terjadinya medical error.

Menurut UU Nomer 29 Tahun 2004, audit medis adalah bentuk evaluasi berkala
terhadap mutu pelayanann pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilakukan
oleh profesi medis. Berdasarkan undang-undang ini, setiap dokter dan dokter gigi wajib
menyelenggarakan kendali mutu melalui audit medis pada penyelenggaraan praktik
kedokteran.

Berdasarkan Permenkes Nomer 755/MENKES/PER/IV/2011, audit medis dilakukan

oleh rumah sakit sebagai evaluasi profesi secara sistemik. Kegiatan audit medis terdiri
dari peer-review, surveillance, dan assesment.

Komite medik Rumkit Tk.IV Madiun, sebagai wadah personel staf medik fungsional,
merupakan bagian yang tidak dipisahkan dari kegiatan Rumkit Tk.IV Madiun. Dalam
menyelenggarakan tugasnya, komite medik melaksanakan program kegiatan berpedoman
pada Program Kerja dan Anggaran Rumkit Tk.IV Madiun. Kegiatan tersebut berupa
perencanaan, penyusunan, pengendalian dan pengawasan terhadap penyelenggaraan
pelayanan pasien, etika profesi, standar pelayanan, etika rumah sakit dan pengembangan
profesionalisme pelayanan kesehatan dalam rangka pengembangan sumber daya
personel. Kegiatan pengendalian dan pengawasan pelayanan kedokteran dilakukan
berdasarkan standar asuhan klinis yang berpedoman pada panduan praktik klinis dan
clinical pathway.

Untuk memenuhi kebutuhan evaluasi terhadap peningkatan pelayanan mutu di

Rumkit Tk.IV Madiun, maka dilakukan audit medis tiap 3 bulan. Setiap penyusunan
laporan audit medis akan dinilai rencana tindak lanjut untuk perbaikan mutu di triwulan
berikutnya.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan dilakukannya audit medis di Rumkit Tk.IV Madiun adalah sebagai
panduan dalam mengevaluasi pelayanan kedokteran di Rumkit Tk.IV Madiun
sehingga tecapai peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

2. Tujuan Khusus
Selain tujuan umum di atas, audit medis memiliki tujuan sebagai berikut:

a. Standardisasi proses asuhan klinis menggunakan pedoman praktik klinis dan

clinical pathway,
b. Mengurangi risiko dalam proses asuhan, utamanya berkaitan dalam
pengambilan keputusan asuhan kritis,
c. Memberikan asuhan klinis yang tepat waktu, efektif, dan sumber daya yang
efisien. Memberikan asuhan yang bermutu tinggi dan konsisten sesuai
dengan evidence based practice
 BAB 2
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

A. Pedoman Pengukuran Evaluasi Mutu Pelayanan Rumah Sakit

Ruang lingkup pedoman pengukuran dan evaluasi mutu pelayanan di rumah sakit
meliputi: (1) penetapan topik indikator; (2) pengukuran mutu pelayanan di rumah sakit; (3)
evaluasi rencana tindak lanjut mutu pelayanan di rumah sakit; dan (4) pelaporan. Audit
Medis adalah suatu siklus tahap–tahapan yang harus dijalani terus–menerus. Tahapan
audit medis dimulai dari: (1) pemilihan topik; (2) penetapan indikator; (3) penetapan
kriteria; (4) pengumpulan data; (4) analisis data; (5) penetapan perubahan; (6) melakukan
perubahan; dan (7) melakukan re-audit.

B. Mutu Pelayanan Rumah Sakit

Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan
pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan.
Termasuk didalamnya, penggunaan sumber daya di rumah sakit secara wajar, efisien,
efektif dan aman, sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya, dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan pemerintah serta konsumen.

Mutu pelayanan suatu rumah sakit merupakan produk akhir dari interaksi dan
ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai
suatu sistem. Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur
dengan menggunakan 3 variabel:

1. Input (struktur), adalah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan seperti: tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, teknologi,
organisasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan
dukungan input yang bermutu pula.
2. Proses, adalah interaksi profesional antara pemberi pelayanan (dokter dan tenaga
profesi lain) dengan konsumen (pasien), kegiatan ini meliputi: evaluasi, diagnosis,
perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penatalaksanaan jika terjadi penyulit,
dan follow up. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap
mutu asuhan.
3. Outcome, adalah hasil pelayanan kesehatan, berupa perubahan yang terjadi pada
konsumen (pasien), termasuk kepuasan konsumen terhadap pelayanan. Baik
buruknya outcome sangat dipengaruhi oleh kondisi mutu input/struktur dan
interaksi pemanfaatan sumber daya rumah sakit yang digerakkan melalui proses
 dan prosedur tertentu, sehingga menghasilkan jasa/pelayanan. Berhasil tidaknya
peningkatan mutu sangat tergantung dari monitoring faktor-faktor dalam butir 1 dan
2 di atas, dan juga umpan balik dari hasil-hasil pelayanan untuk perbaikan lebih
lanjut.

C. Pengukuran Mutu Pelayanan Rumkit Tk.IV Madiun

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan baik memerlukan indikator mutu yang jelas.
Menurut WHO, indikator adalah variable yang digunakan untuk mengukur perubahan.
Indikator yang ideal harus memiliki 4 kriteria, yaitu :
1. Sahih (valid), artinya benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan
dinilai.
2. Terpercaya (reliable), artinya mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat
yang berulang kali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang.
3. Sensitif, artinya peka untuk digunakan sebagai bahan pengukuran.
4. Spesifik, artinya mampu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas,
tidak tumpang tindih.

Yang ditelaah dalam laporan ini adalah indikator mutu prioritas, yang mencakup di
dalamnya IAK, IAM, ISKP dan mutu unit kerja triwulan 1, yaitu:

INDIKATOR AREA KLINIS

1. Kelengkapan Pengisian Assesmen Awal Medis dan Keperawatan (interna) Pasien
Baru Dalam Waktu 24 Jam Setelah MRS (SPM : 100 %)
Hasil :

Kelengkapan Pengisian Assesmen Awal Medis interna) Pasien Baru Dalam Waktu 24
Jam Setelah MRS
92.0%
90.0%
88.0%
86.0%
84.0%
82.0%
80.0%
78.0%
76.0%
74.0%
Juli Agustus September

Sumber : Hasil Survey Juli - September 2019

Interpretasi :
Pencapaian hasil masih dibawah dari target terutama untuk assesmen awal
medis yang wajib diisi oleh dokter, namun diperoleh gambaran adanya trend
peningkatan dari waktu ke waktu.
Beberapa hal yang menyebabkan indikator ini belum tercapai adalah
pelaksanaan evaluasi pengisian diperlukan upaya untuk terus mensosialisasikan
tentang pentingnya pengisian assesmen awal medis dan keperawatan sebagai salah
satu bentuk tanggung jawab terhadap kualitas pelayanan yang diberikan. serta
komitmen yang terus menerus pada seluruh personel rawat inap dalam melengkapi
pengkajian awal pasien masuk rawat inap, ketidaklengkapan sering terjadi pada saat
diluar jam dinas atau hari libur, sosialisasi tentang pentingnya kelengkapan rekam
medik belum ada kuat dan tidak adanya sistem penghargaan dan sangsi yang jelas
bagi personel.

PDSA
Plan :
- Meningkatkan presentase kelengkapan pengisian pengkajian awal
medis/keperawatan sesuai target yang akan telah diturunkan menjadi
90%
Do :
- Meningkatkan supervisi pengisian baik oleh dokter maupun staf
keperawatan dikawal oleh komite medik dan komite keperawatan.
Study :
- Sosialisasi kepada Supervisi keperawatan
- Sosialisasi ulang keperawatan tentang pengisian pengkajian awal
Action :
- Membuat nota dinas kepada Komite medik dan Keperawatan agar
meningkatkan supervisi terhadap pengisian pengkajian awal baik oleh
DPJP maupun oleh staf keperawatan
- Memberikan reward kepada DPJP yang paling disiplin dalam
pengisian assesmen awal medis
- Rapat dengan perawat supervisi untuk mengawal proses
kelengkapan pengisian berkas RM
2. Waktu Lapor Kritis ( Pada Pasien Interna )
Hasil :

Waktu Lapor Nilai Kritis Interna

35

30

25

20

15

10

0
Juli Agustus September

Sumber : Hasil survey Juli - September Tahun 2019

Interpretasi :
Pada grafik pencapaian di atas terlihat sejak bulan Juli - September 2019
tercapai waktu lapor nilai kritis kurang dari 30 menit, Pada indikator ini terlihat respon
yang sangat baik dari pihak analis medis unit laboratorium dan bank darah dalam
memberikan laporan nilai kritis pada pihak penanggungjawab laboratorium dan pada
DPJP.
PDSA
Plan :
- Mempertahankan pencapaian target
Do :
-
Study :
-
Action :
- Membuat surat edaran mengenai nilai kritis laboratorium dan
mekanisme pelaporannya
3. Kepatuhan Penggunaan Formularium

a. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional ( Untuk Pasien Interna )

Hasil :

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

88%

86%

84%

82%

80%

78%

76%
Juli Agustus September

Sumber : Hasil survey Juli - September Tahun 2019

Interpretasi :
Pada grafik pencapaian di atas terlihat sejak bulan Juli - September 2019
tercapai target pada kepatuhan terhadap formularium nasional yaitu sebesar ≤ 80%,
Pada indikator ini penerapan PDSA telah dilaksanakan sebagaimana mestinya.
PDSA
Plan :
- Mempertahankan pencapaian target
Do :
-
Study :
-
Action :
- Sosialisasi akan pemakaian formularium nasional kepada para DPJP
secara berkala
b. Kepatuhan Penggunaan Formularium RS (untuk Pasien Interna)
Hasil :

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional RS

86%
85%
84%
83%
82%
81%
80%
79%
78%
77%
Juli Agustus September

Sumber : Hasil survey Juli - September Tahun 2019

Interpretasi :
Pada grafik pencapaian di atas terlihat sejak bulan Juli - September 2019
tercapai target pada kepatuhan terhadap formularium nasional RS yaitu sebesar ≤
80%, Pada indikator ini penerapan PDSA telah dilaksanakan sebagaimana
mestinya.
PDSA
Plan :
- Mempertahankan pencapaian target
Do :
-
Study :
-
Action :
- Sosialisasi formularium nasional kepada para DPJP

4. Judul Indikator : Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway interna

Hasil :
 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Juli Agustus September

Sumber : .Hasil Survey Januari-Maret 2019

Interpretasi :
Berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan Januari - Maret 2019
target belum tercapai,oleh karena belum optimalnya sosialisasi cp interna
pada tw 3
PDSA
Plan :penekanan sosialisasi akan kepatuhan CP interna pada DPJP
- .
Do : -surat edaran dari karumkit lewat komdik untuk penekanan pada
kepatuhan CP
Study :
Action :

INDIKATOR AREA MANAGERIAL

1. Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 Menit Pasien Interna
Hasil :
 Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat Pasien Interna
6

0
Juli Agustus September

Sumber : hasil survey bulan Juli - September 2019

Interpretasi :.
Berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan Juli - September 2019 waktu
tanggap / respon time pelayanan dokter di IGD (pasien interna) telah mencapai
target.
PDSA
Plan :
- Mempertahankan hasil pencapaian kordinasikan tentang pentingnya
meningkatkan target pencapaian
Do :
- Dikordinasikan saat rapat mutu kemungkinan meningkatkan target.
- Lanjutkan pemantauan
Study :
- Analisa dan sosialisasi besaran peningkatan target yang
direncanakan
Action :
- Kordinasi akan dilaksanakan pada saat rapat mutu di bulan
berikutnya

2. Waktu Tunggu Rawat Jalan (Poli Interna) ≤ 60 menit

Hasil :
 Waktu Tunggu Rawat Jalan (Poli Interna)
140

120

100

80

60

40

20

0
Juli Agustus September

Sumber : hasil survey bulan Juli - September 2019

Interpretasi :.
Berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan Juli - September 2019 waktu
tunggu rawat jalan belum mencapai target. Oleh karena Rumkit Tk.IV Madiun, belum
mempunyai dokter organik untuk penyakit dalam. Sementara ini masih
menggunakan dokter tamu dan dokter tamu tersebut harus mengutamakan
pelayanan dahulu di tempat dokter tersebut bekerja (Rumah Sakit Umum setempat)
sesuai aturan BPJS
PDSA
Plan :
- Mengajukan dokter internis organik pada satuan atas
Do :
- Membuat lembar pengajuan melalui personalia Kesdam
Study :
-
Action :
-

3. Kepuasan Pasien dan Keluarga (Interna)

Hasil :
 Kepuasan Pasien dan Keluarga (Interna)
90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Juli Agustus September

Sumber : Hasil Survey Juli - September 2019

Interpretasi :
Pada grafik pencapaian di atas terlihat jika data hasil pencapaian memang
cenderung meningkat dan meskipun belum mencapai target batas atas untuk
kategori baik (62.51-81.25) sejak bulan Juli - September 2019.
PDSA
Plan :
- Meningkatkan angka kepuasan pasien
Do :
- Mengkoordinasikan dengan bagian terkait untuk meningkatkan tingkat
kepuasan pasien dengan perbaikan pelayanan dan keramahan.
Study :
- Mensosialisasikan ulang hasil pencapaian
- Sosilisasi ulang agar meningkatkan keramahan dan kecepatan
pelayanan
Action :
- Membuat edaran Karumkit perihal peningkatan pelayanan dalam hal
keramahan dan kecepatan pelayanan

4. Waktu Tunggu Operasi Elektif ≤ 2 Hari

Hasil :
 Waktu Tunggu Operasi Elektif ≤ 2 Hari
2.5

1.5

0.5

0
Juli Agustus September

Sumber : hasil survey bulan Juli - September 2019

Interpretasi :
Berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan Juli - September 2019 waktu
tunggu operasi elektif telah mencapai target yaitu ≤ 2 hari.
PDSA
Plan :
- Mempertahankan hasil pencapaian kordinasikan dengan
kemungkinan mengganti dengan indikator baru
Do :
- Lanjutkan pemantauan
Study :
- Analisa dan sosialisasi besaran indikator baru yang direncanakan
Action :
- Kordinasi akan dilaksanakan pada saat rapat mutu bulan berikutnya

5. KLPCM Pasien Interna

Hasil :
 KLPCM PASIEN INTERNA
80.0%
70.0%
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
Juli Agustus September

Sumber : Hasil Survey Juli - September 2019

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan Juli - September 2019 di atas terlihat jika angka
ketidaklengkapan pengisian catatan medis masih jauh dibawah target (70%), perlu
melaksanakan re-sosialisasi tentang kelengkapan rekam medis dan ketepatan waktu
pengembalian berkas agar dilaksanakan oleh DPJP, dan Perawat. Melaksanakan
sistem reward dan punishment, untuk mempersingkat proses penulisan rekam
medis.
Monitoring ketidaklengkapan dan ketidaktepatan pengembalian berkas dari
ruang rawat inap ke rekam medis, menyederhanakan sistem pemberkasan BPJS,
serta penambahan personel untuk rekap data rekam medis.
PDSA
Plan :
- Meningkatkan angka KLPCM interna
- Melaksanakan sistem reward dan punishment, untuk mendisiplinkan
proses penulisan pelengkapan rekam medis
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan Komite Medik, Komite
Keperawatan, dan Instalasi Rawat Inap
Study :
- Penekanan dan sosialisasi ulang tentang pentingnya kelengkapan
pengisian berkas rekam medis kepada staf medis dan
keperawatanserta ketepatan pengembalian berkas rekam medis
dalam waktu ≤ 2 x 24 jam.
- Penambahan personel rekam medis untuk rekap data dan
pengawasan proses pengembalian berkas rekam medis ≤ 2X24 jam.
- Perbaiki system pengembalian berkas RM, persingkat dan
sederhanakan proses penulisan rekam medis
Action :
 - Buat SE Karumkit tentang penekanan ulang ketepatan pengembalian
berkas rekam medis ≤ 24 jam kepada Komite Medik dan Komite
Keperawatan.

6. Kecepatan Pemberian Informasi Tagihan Pasien (Interna) ≤ 120 menit

Hasil :

Kecepatan Pemberian Informasi Tagihan Pasien (Interna) ≤ 120 menit

140

120

100

80

60

40

20

0
Juli Agustus September

Sumber : Hasil Survey Juli - September 2019

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas kecepatan waktu pemberian informasi tagihan
masih sudah tercapai target dibawah 120 menit.
PDSA
Plan :
- Pertahankan proses pemberian informasi tagihan pasien rawat inap
sehingga dapat mencapai target
Do :
-
Study :
- Mensosialisasikan tentang ketepatan waktu informasi tagihan rawat
inap
Action :
- Melaksanakan ketepatan waktu informasi tagihan rawat inap
- Koordinasi antara bendahara dan perawat ruangan agar tidak terjadi
tumpang tindih tanggung jawab kerja

7. Sisa Makan Siang Pasien Diit DM (pasien interna)

Hasil :
 Sisa Makan Siang Pasien Diit DM
35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%
Juli Agustus September

Sumber : hasil survey bulan Juli - September 2019

Interpretasi :.
Berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan Juli - September 2019 maka
dari sisa diit pasien masih disaptkan makanan yang tersisa lebih dari target
maksimal 20%. Kedepannya perlu motivasi dan edukasi pada pasien dan keluarga
nya untuk memotivasi makan dalam rangka mempercepat kesembuhan.

PDSA
Plan :
- Meningkatkan target pencapaian dengan mengoptimalkan pelayanan
Do :
- KIE pada pasien dan keluarganya
Study :
-
Action :
-

INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien Di Ruang Rawat Inap (SPM 100%)
 Hasil :

Kepatuhan identifikasi pasien di ruang rawat inap

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September

Sumber : Hasil Survey Juli - September 2019

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas kepatuhan identifikasi pasien di rawat inap masih
belum mencapai standarbahkan terjadi trend sedikit peningkatan kedisiplinan. Hal ini
disebabkan masalah SDM dan perlunya terus sosialisasi. Penekanan dan re-
sosialisasi penggunaan gelang dan identifikasi sebelum melakukan tindakan medis
perlu dilakukan kepada seluruh kepala ruangan dan perawat.

PDSA
Plan :
- Meningkatkan kepatuhan petugas TPP dalam penulisan nama pasien
sesuai dengan kartu identitas pasien
- Meningkatkan implementasi identifikasi pasien sesuai SPO SKP
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan bagian pengadaan gelang identitas
- Penekanan SPO identifikasi pasien untuk minimalisasi kesalahan
Study :
- Mensosialisasikan ulang SPO identifikasi pasien
- Mensosialisasikan SPO penggunaan gelang identitas kepada petugas
terkait
Action :
- Melaksanakan kegiatan sesuai SPO yang disusun
- Pauryanmed meningkatkan supervisi identifikasi pasien bekerja sama
dengan kepala ruangan

2. Kepatuhan Penerapan Komunikasi Dengan Metode TUBAK (Tulis, Baca,

Konfirmasi) Pada Saat Menerima Perintah / Instruksi Lisan / Melalui Telepon Dan
 Melaporkan Hasil Kritis Pemeriksaan Penunjang Pasien Secara Verbal Melalui
Telepon (SPM 100%)
Hasil :

Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode TUBAK (Tulis, Baca , Konfirmasi) pada saat
menerima perintah / instruksi lisan atau melalui telepon dan melaporkan hasil kritis
pemeriksaan penunjang pasien secara verbal melalui telepon
120.0%

100.0%

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%
Juli Agustus September

Sumber : Hasil Survey Juli - September 2019

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas menunjukkan penerapan metode TUBAK dalam
komunikasi masih belum memenuhi target bahkan ada tren sedikit penurunan
capaian.

PDSA
Plan
- Meningkatkan kepatuhan DPJP untuk memparaf instruksi yang
diberikan pada keesokan harinya
- Menekankan pentingnya TUBAK pada dokter jaga dan perawat jaga
dalam pemantauan kondisi terkini pasien
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan Komite Medik dan Komite
Keperawatan
Study :
- Mensosialisasikan ulang hasil temuan dalam rapat komite medik
Action :
- Rapat bersama Komite medik
- Membuat surat edaran karumkit tentang penekanan metode TUBAK
dalam pemantauan kondisi pasien

3. Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi (SPM 100%)
Hasil :
 Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September

Sumber : Hasil Survey Juli - September 2019

Interpretasi :
Pada grafik di atas terlihat jika data sejak bulan Juli - September 2019 telah
dipantau, dengan gambaran data telah mencapai target. Pada indikator ini
penerapan PDSA telah dilaksanakan sebagaimana mestinya, oleh Tim PMKP
dengan melaksanakan sosialisasi kepada staf farmasi untuk melaksanakan labeling
pada obat-obatan high alert.
PDSA
Plan :
- Membuat daftar obat high alert yang mudah dilihat oleh petugas
pemberi label
Do :
- Meningkatkan koordinasi untuk meningkatkan pengawasan atas
terpasangnya label.
Study :
- Melakukan sosialisasi ulang tentang daftar obat high alert untuk
mengingkatkan pemahaman petugas
Action :
- Memasang daftar obat high alert di tempat yang mudah dilihat oleh
petugas pemasang stiker

4. Persentase Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan Kebersihan Tangan

Dengan Metode Enam Langkah Dan Lima Momen (SPM ≥ 80%)
Hasil :
 Presentase Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan Kebersihan Tangan
Dengan Metode Enam Langkah Dan Lima Momen
81.0%
80.0%
79.0%
78.0%
77.0%
76.0%
75.0%
74.0%
73.0%
72.0%
Juli Agustus September

Sumber : hasil survey bulan Juli - September 2019

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas kepatuhan petugas masih fluktuatif dalam
melakukan cuci tangan dengan metode lima moment dan enam langkah belum
memenuhi target tapi ada peningkatan. Hal ini disebabkan budaya cuci tangan mulai
tersosialisasi menyeluruh dan dibudayakan dalam kegiatan rutin. Apa lagi dengan
semangat akreditasi maka angka kepatuhan meningkat. Sehingga masih perlu
ditingkatkan sehingga follow up tetap dilakukan pada akhir tahun .

PDSA
Plan :
- Meningkatkan kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan
- Mengevaluasi prosedur perencanaan pengadaan bahan hans rub
Do :
- Kordinasi dengan bagian pengadaan hand rub
- Koordinasi dengan bidang keperawatan
Study :
- Sosialisasi ulang petugas pentingnya cuci tangan dan saling
mengingatkan antar petugas
- Budayakan cuci tangan selalu dalam prosedur 5 momen
- Laksanakan latihan cuci tangan saat apel pagi sehingga akan menjadi
kebiasaan harian
Action :
- Melaksanakan diklat ulang tentang kepatuhan cuci tangan
- Memberlakukan reward and punishment pada petugas yang disurvey
untuk cuci tangan sehingga ada semangat untuk membudayakan cuci
tangan
5. Judul Indikator : Upaya pencegahan Pasien Jatuh Selama Perawatan Di
Rawat Inap(SPM 0%)
Hasil :
 screening Pasien Jatuh Selama Perawatan Di Rawat Inap
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September

Sumber : hasil survey bulan April-juni2019

Interpretasi :
Berdasarkan grafik di atas tidak didapatkan laporan pasien jatuh, namun
demikian tetap perlu lebih ditingkatkan kewaspadaan dan kesadaran melaporkan
bagi tenaga kesehatan dan staf bila terjadi insiden kejadian yang tidak sehingga
masih perlu PDSA sesuai prosesnya dan akan di follow up pada akhir tahun .

PDSA
Plan :
- Meningkatkan kesadaran untuk melaporkan insiden keselamatan
pasien
Do :
- Rencanakan diklat tentang keselamatan pasien secara berkala
- Budayakan kesadaran melaporkan insiden keselamatan pasien
Study :
- Sosialisasi ulang tentang pentingnya budaya melaporkan insiden
keselamatan pasien
Action :
- Melaksanakan rencana diklat
- Memberikan penghargaan bagi mereka yang secara sadar
melaporkan insiden keselamatan pasien yang terjadi
- Menghilangkan secara perlahan blaming culture sehingga budaya
akan keselamatan pasien akan tumbuh

BAB III
EVALUASI PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU

No Judul Indikator Rata-rata Standar Interpretasi Rekomendasi

 Pencapaian
1 2 3 4 5 6
1 Kelengkapan Pengisian 81.3% >90% Belum Koordonasi
Assesmen Awal Medis dan >90% Mencapai dengan
Keperawatan (interna) Pasien Target komdik dan
Baru Dalam Waktu 24 Jam komkep
Setelah MRS
2 Waktu Lapor Kritis ( Pada Pasien 16.3 <30 Tercapai Lanjutkan
Interna ) monitoring

3 Kepatuhan Penggunaan 86.3% <80% Tercapai Lanjutkan

monitoring
Formularium Nasional ( Untuk
Pasien Interna )
4 Kepatuhan Penggunaan 84.6% <80% Tercapai Lanjutkan
Formularium RS ( Untuk Pasien monitoring
Interna )
5 Waktu Tanggap Pelayanan 2.3 <5 Tercapai Lanjutkan
Gawat Darurat ≤ 5 Menit Pasien monitoring
Interna
6 Waktu Tunggu Rawat Jalan (Poli 121.6 <60 Belum Koordinasi
Interna) ≤ 60 menit Tercapai dengan unit
rajal
7 Kepuasan Pasien dan Keluarga 67.45 61.25- Tercapai Lanjutkan
(Interna) % 82.35% monitoring

8 Waktu Tunggu Operasi Elektif ≤ 2 1 <2 Tercapai Lanjutkan

Hari monitoring
9 KLPCM Pasien Interna 57% >70% Belum Koordinasi
Tercapai denagn urmed
dan dpjp
10 Kecepatan Pemberian Informasi 108.3 <120 Belum
Tagihan Pasien (Interna) ≤ 120 Tercapai KIE
menit
11 Sisa Makan Siang Pasien Diit DM 25% <20% Tercapai Lanjutkan
(pasien interna) monitoring

12 Kepatuhan Identifikasi Pasien Di 100% 100% Belum Koordinasi dg

Ruang Rawat Inap (SPM 100%) Tercapai SKP

13 Kepatuhan Penerapan 100% 100% Belum Koordinasi dg

Komunikasi Dengan Metode tercapai SKP
TUBAK (Tulis, Baca,
Konfirmasi) Pada Saat
Menerima Perintah / Instruksi
Lisan / Melalui Telepon Dan
Melaporkan Hasil Kritis
Pemeriksaan Penunjang Pasien
Secara Verbal Melalui Telepon
14 Kepatuhan Pemberian Label 100% 100% tercapai Lanjutkan
Obat High Alert (INSULIN,OAD) monitoring
Oleh Farmasi
15 Prosentase kepatuhan petugas 77% >85% Belum Koordinasi
dalam cuci tangan tercapai dengan komdik
dan
 keperawatan
16 Upaya pencegahan resiko jatuh 100% 100% Tercapai Lanjut
monitoring

Sumber : Hasil rekapitulasi data indikator mutu prioritas

Diagram : Evaluasi pencapaian indikator mutu prioritas

capaian

tidak tercapai
tercapai

Sumber : Hasil rekapitulasi data

Indikator Mutu Interpretasi :

Sebagian besar indikator mutu prioritas rumah sakit sudah mencapai target 68.75 % dan
sisanya sebesar 31.25 % belum mencapai target

BAB IV
PENUTUP

Demikian Laporan pelaksanan pencapaian indikator mutu prioritas Rumah Sakit

Tk.IV Madiun triwulan 3 pada tahun 2019, untuk dapat dijadikan bahan evaluasi dan
pertimbangan bagi Pimpinan dalam menentukan kebijakan lebih lanjut pada masa yang
akan datang.

Memang masih banyak yang perlu dibenahi, untuk itu pada periode tahun
berikutnya, segala kekurangan yang ada akan menjadi sasaran program utama untuk
dilaksanakan. Agar tujuan tersebut terlaksana maka perlu arahan dari atasan serta
dukungan dan kerjasama dari berbagai pihak.

Madiun, 13 September 2019

Mengetahui
Kepala Rumah Sakit Tk.IV Madiun Ketua Tim PMKP

dr. Kartika Sudrajat Budi S., Sp. THT-KL dr. Thursia Noorsyam Widuri
Mayor Ckm NRP 1104000144376 PNS III/C NIP 197706232008122001