RSUD Dr. H.

IBNU SUTOWO BATURAJA FORM :

Nomor CP : 03 - Bedah
CLINICAL PATHWAYS Tanggal berlaku : 1 Juni 2016
APENDIK Nomor Revisi : 00
ICD 10 :
Nama Pasien :................................................................................... Tanggal Masuk : ......................
Tangal lahir pasien :.................................................................................... Tanggal Keluar : .......................
Nomor CM :.................................................................................... Rencana Rawat : 5 Hari
BB (Kg) :...................................................................................
TB (Cm) :....................................................................................

Aspek Pelayanan Pre-op Post-op Biaya

Hari Hari Hari Hari Hari
I 0 I II III
1. Penilaian dan Pemantauan Medis

a. Anamnesa adanya nyeri perut ka bawah

b. Pemeriksaan fisik adanya nyeri tekan perut kanan
bawah
2. Penilaiar. dan Pemantauan Keperawatan
a. Pengkajian lengkap keperawatan
b. Diagnosa kepeawatan
c. Rencana tindakan
d. Tindakan keperawatan
e. evaluasi
3. Pemeriksaan Penunjang medic (lab, Radiologi, dsb)
a. Darah Rutin, CT, UL
b. USG abdomen bawah (Jika Diperlukan)
c. Bila umur pasien >40 tahun periksa EKG, thorax
foto, Gula darah sewaktu
4. Tatalaksana Medis
a. Apendiktomy
5. Tatalaksana Keperawatan
a. Observasi TTV, observasi nyeri
b. Persiapan operasi, informed consent
c. Perawatan post op
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, Transfuse, dsb)
a. IVFD RL : D5 % (2 : 1) 20 Tetes/menit
b. Analgetik : Antrain injeksi 3 x 1000 miligram/iv
a. Antibiotik :
1. Anak-anak : Cefotaxim Berdasarkan BB atau
antibiotic lainnya sesuai dengan kondisi pasien
2. Dewasa : Cefotaxim 2 X 1 Gr

d. Ranitidin 2 x 50 miligram/iv
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan cairan,
makanan tambahan, dsb)
a. Puasa
b. Bubur saring / Rendah Lemak
c. Bubur biasa
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
a. Imobilisasi
b. Personal hygiene
c. Membantu ADL
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau
unit lain, jadwal konfrensi tim)
a. Konsul penyakit dalam
b. Konsul anastesi
c. Konsul anak
10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi pasien /
klg)
a. Orientasi pasien
b. Meneruskan rencana tindakan
c. KIE petugas, perawatan pasien, posisi cara mobilisasi,
mencegah pasien jatuh
11. Pendidikan clan konnunikasl dengan pasien/keluarga (obat, diet,
penagunaan alat, rehabilitasi, dsb)
a. Diet bebas
b. Analgetik : Asam Mefenamat 3 x 500 mg/oral,
c. Antibiotik : Cefixime 2 x 100 mg/oral, Cyprofloxacin 2 x 500
mg/oral
d. Penggunaan alat bantu
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus dicapai
sebelum pemulangan)
a. Mobilisasi dengan alat bantu
 b. Discharge planning
13. Varian Tanggal Alasan Tanda tangan
a.
b.
c.
14. Jumlah biaya total
15. a. Diagnosa utama /diagnosa akhir Kode ICD 10
b. Diagnosa penyerta Kode ICD 10
c. Komplikasi Kode ICD 10

16. a. Tindakan Utama Kode ICD 9

b. Tindakan lain Kode ICD 9

17. Nama Pelaksana Tanda tangan

a. Dokter DPJP
b. Perawat / Bidan Pelaksana
c. Verifikasi

Keterangan :
Harus dilaksanakan

Bisa ada/tidak
Beri tanda () bila sudah dilaksanakan
 RSUD dr.IBNU SUTOWO BATURAJA FORM :
Nomor CP : 05-obgyn
CLINICAL PATHWAYS Tanggal berlaku : 1 Juni 2016
(SECTIO CAESARIA) Nomor Revisi : 00
ICD :
Nama Pasien :........................................................................ Tanggal Masuk : .......................
Tangal lahir pasien :......................................................................... Tanggal Keluar : .......................
Nomor Rencana Rawat : 4 Hari
CM :..........................................................................
BB
(Kg) :..........................................................................
TB
(Cm) :..........................................................................
Aspek Pelayanan Pre Post Operasi Biaya
Operasi Hari Hari Hari Hari
0 I II III
1. Penilaian dan Pemantauan Medis
a. Anamnesa ( HPHT, Paritas, Riwayat Obstetri,
Keluhan Utama, Riwayat Penyakit Teidahulu)
b. Pemeriksaan obstetri dasar oleh Sp.Og
c. Penentuan indikasi SC
d. pemeriksaan bayi baru lahir oleh Sp.A
2. Penillaian dan Pemantauan Keperawatan
d. Tanda-tanda vital ibu dan janin
b. Femer ; ksaan kebidanan
c. Pemeriksaan involusi rahim, perdarahan
pervaginam,
perdarahan infra abdominal balance cairan
d. Pengkajian nyeri
e. Pengkajian Luka
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
a. HB, Gol, CT, BT
b. USG
c. Persiapan darah transfuse
4. Tatalaksana Medis
a. Informed consent
b. Pre anastesi
c. Anastesi spinal
d. Sectio Caesarea
5. Tatalaksana Keperawatan
a. Pasang infus
b. Aff infus
c. Pasang Dower catheter
d. Aff Dower cateter
e. Persiapan pasien pre operasi
f. Observasi vital sign,
g. Evaluasi kontraksi uterus
h. Observasi perdarahan
i. Balance cairan tiap 8 jam
j. Perawatan luka
k. perawatan neonatus
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
a. RL 20 tetes/menit
b. Antibiotika injeksi
(cefotaxime/ampicilin/ambasin 2x1gr)
c. Analgetik
obat -obat oral :
d. Amoxicillin 3 x 500 miligram
e. Asam Mefenamat 3 x 500 miligram
f. Sulfasferosus 1 x 1 tablet
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet,
pembatasan
carian maKanan tambahan, dsb)
a. RL 2 kolf/1 Liter sebelum dioperasi
b. Diet Lunak
c. Diet Biasa
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
a. Pemasangan alat pengaman tempat tidur
 b. Mobilisasi bertahap
c. Breast care dan laktasi
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis
atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
a. Konsul interna
b. VCT
c. Konsul anastesi
d. Konsul anak
10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan
bagi pasien / keluarga)
a. Pengenalan dokter dan perawat/bidan
b. Jenis perawatan yang akar dilakukan
c. KIE keluarga kondisi pasien dan pemeriksaan
yang
dilaksanakan
11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi dsb)
a. Edukasi terintegrasi
b. Kontrasepsi
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang
harus dicapai sebelum pemulangan)
a. Kondisi pasien membaik
b. vital sign normal
c. involusi rahim baik
d. komplikasi tidak ditemukan
e. Pulang hari ke 2 post op, kontrol seminggu
setelah BPL
13. Varian Tanggal Alasan Tanda tangan
a.
b.
c.
14. Jumlah biaya total
15. a. Diagnosa utama /diagnosa akhir Kode ICD
10
b. Diagnosa penyerta Kode ICD
10
c. Komplikasi Kode ICD
10
16. a. Tindakan Utama Kode ICD 9
b. Tindakan lain Kode ICD 9

17. Nama Pelaksana Tanda tangan

a. Dokter DPJP
b. Perawat / Bidan Pelaksana
c. Verifikasi

Keterangan :
Harus dilaksanakan

Bisa ada/tidak
Beri tanda () bila sudah dilaksanakan
 RSUD dr.IBNU SUTOWO BATURAJA FORM :
Nomor CP : PDL
Tanggal : 1 Juni
CLINICAL PATHWAYS
berlaku : 2016
(HIPERTENSI EMERGENSI)
Nomor Revisi : 00
ICD :
Nama Tanggal : ...............
Pasien :........................................................... Masuk : ........
Tangal lahir Tanggal ...............
pasien :........................................................... Keluar ........
Nomor Rencana 5 Hari
CM :........................................................... Rawat
BB
(Kg) :..........................................................
TB
(Cm) :...........................................................
Aspek Pelayanan Tindakan Keperawatan Biaya
Hari Hari Hari Hari Hari Hari
0 I II III IV V
1. Penilaian dan
Pemantauan Medis
a. Pemeriksaan fisik lengkap
b. Tanda-tanda kerusakan organ target
c. Adanya komplikasi : neurologi,mata, kardiovaskuler
2. Penillaian dan Pemantauan Keperawatan
a. Status Medical Record lengkap
b. Keadaan umum dan Tanda-tanda vital
c. Pengkajian nyeri
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
a. EKG
b. Laboratorium : Darah rutin, gula darah, ureum kreatinin,
elektrolit, urinalisis, tes kehamilan

c. Foto rontgen dada
d. Jika memungkinkan: CT scan kepala, ekokardiogram,
USG ginjal
e. Pemeriksaan etiologi hipertensi sekunder bila ada
indikasi
4. Tatalaksana Medis
a. Target tatalaksana hipertensi emergensi; berkurangnya
mean arterial blood pressure 20-25% dalam waktu 2 jam.
Setelah diyakinkan tidak ada tanda hipoperfusi organ,
penurunan dapat dilanjutkan dalam 2-6 jam sampai
tekanan darah 160/100-110 mmHg selanjutnya sampai
mendekati normal.
Obat untuk hipertensi emergensi dapat dipilih:
Nicardipin IV: diencerkan dalam NaCl 0,9% atau D5%
sebanyak 100-200 cc. Diberikan drip 2-10 mcg/kg/menit
atau 2,5-10 mg/jam sampai tekanan darah tercapai sesuai
kebutuhan. Dosis maksimal 15mg/jam .
Clonidin lV: clonidin 900 mcg dimasukkan dalam cairan
infus glukosa 5% 500cc dan diberikan dgn mikrodrip 12
tetes/menit, setiap 15 menit dapat dinaikkan 4 tetes sampai
tekanan darah yang diharapkan tercapai, lalu observasi 4
jam, kemudian ganti dgn oral sesuai kebutuhan, lalu
diturunkan perlahan-lahan dosisnya .
Diltiazem lV: Diltiazem 10 mg (0,25 mg/kgBB) diberikan
dalam 1-3 menit kemudian diteruskan dgn infus 5-10
mg/jam, observasi 4 jam kemudian ganti dgn tablet oral. .
Nitrogliserin lV: Diberikan 5 mcg/ menit bolus. Dapat
ditingkatkan 5 mcg/menit tiap 3-5 menit .
Nitroprusid lV: infuse 0,25-10 mcg/ kgBB/menit (maksimal
10 menit)

b. Setelah mencapai target tekanan darah, obat yang dapat

 digunakan:
ACE inhibitor/ Angiotensin Receptor Blocker
Calcium Chanel Blocker
Beta blocker
Diuretik thiazide
Clonidin

c. Simptomatis lainnya
5. Tatalaksana Keperawatan
a. Memberikan O2 mulai 2-4 ltr/ menit, disesuaikan dengan
saturasi O2
b. Pasang infus
c. Pasang Dower catheter
d. Aff infus
e. Aff Dower cateter
f. Observasi tekanan darah dan vital sign lain
g. Balance cairan
h. Observasi diuresis
i. Perawatan nyeri
6. Nutrisi (enteral, parenteral, diet,
pembatasan carian makanan tambahan, dsb)
a. Diet rendah garam 5gr/hari
b. Menurunkan BB
7. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
a. Pemasangan alat pengaman tempat tidur
b. Mobilisasi bertahap

8. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau

unit lain, jadwal konferensi tim)
a. Konsultasi mata
b. Konsultasi saraf
9. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan
bagi pasien/keluarga)
a. Pengenalan dokter dan perawat/bidan
b.
Jenis perawatan yang akar dilakukan
c. Menghindari stress
d. KIE keluarga kondisi pasien dan pemeriksaan yang
dilaksanakan
10. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga (obat,
diet, penggunaan alat, rehabilitasi dsb)
a. Edukasi terintegrasi
b. Diet Rendah Garam
c.
Obat anti hipertensi dan obat simptomatik lain
d.
Rencana kepulangan, kontrol pasca rawat inap dan
minum obat pulang secara teratur
12. Penilaian outcome pasien
a. Hemodinamik stabil, cegah komplikasi, monitoring

tanda-tanda rebound phenomena
b. Pasien dan keluarga memahami rencana tindakan,
proses, serta kemungkinan -kemungkinan yang
mungkin terjadi selama perawatan . Pasien mengerti
dan dapat bekerjasama selama proses perawatan ,
Pasien / keluarga menandatangani inform consent
c. Pengkajian risiko infeksi nosokomial
13. Varian Tanggal Tanda
Alasan
tangan
a.
b.
c.
14. Jumlah biaya total
15. a. Diagnosa utama /diagnosa akhir Kode ICD
10
b. Diagnosa penyerta Kode ICD
10
c. Komplikasi Kode ICD
10
16. a. Tindakan Utama Kode ICD
9
b. Tindakan lain Kode ICD
9
17. Nama Pelaksana Tanda
tangan
a. Dokter DPJP
b. Perawat / Bidan Pelaksana
c. Verifikasi

Keterangan :
 Harus dilaksanakan

Bisa ada/tidak
Beri tanda () bila sudah dilaksanakan

RSUD dr.IBNU SUTOWO BATURAJA FORM :

Nomor CP : -anak
CLINICAL PATHWAYS Tanggal berlaku : 1 Juni 2016
(BBLR) Nomor Revisi : 00
ICD :
Nama Tanggal Masuk : .......................
Pasien :........................................................................ Tanggal Keluar : .......................
Tangal lahir Rencana Rawat : Hari
pasien :.........................................................................
Nomor
CM :..........................................................................
BB
(Kg) :..........................................................................
TB
(Cm) :..........................................................................
Aspek Pelayanan Hari Perawatan Biaya
Hari Hari Hari Hari
0 I II III
1. Penilaian dan Pemantauan Medis
a. Pemeriksaan keadaan umum
b. Pemeriksaan fisik lengkap bayi baru lahir
c. Pemeriksaan refleks primitif
2. Penillaian dan Pemantauan Keperawatan
a. Keadaan umum dan Tanda-tanda vital
b. Monitor intake
c. Pemantauan berat badan
d. Monitoring refleks hisap
e. Monitoring saturasi oksigen
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb) _________
a. HB, leukosit, hematokrit, Diff.count
b. BSS, Bilirubin, CRP
c. Foto Thorax, ECG, USG atas indikasi
4. Tatalaksana Medis
a. Pemeriksaan dokter
b. Terapi oksigen
5. Tatalaksana Keperawatan
a. Pasang infus
b. Pasang sonde
c. Termoregulasi
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
a. Injeksi vit K 0,1 mg IM
b. Pemberian cairan dan elektrolit. Jenis cairan:
BB >2000 gr: D 10% 500 cc + Ca Glukonas 10%
BB <2000 gr: D 7,5% 500 cc + Ca Glukonas 10%
c. Injeksi Antibiotik
d. Aminophylin IV dosis awal 7-8 mg/kgBB dilanjutkan dosis 2
mg/kgBB tiap 8 jam pada bayi dengan masa gestasi < 32 minggu
e. Perawatan tali pusat
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan
carian maKanan tambahan, dsb)
a. Bayi-bayi KMK (Kecil Masa Kehamilan) diberi minum lebih dini (2
jam setelah lahir)
 b. Parenteral : Hari kedua diberi protein 1 gram/kgBB/hari, dinaikkan
perlahan-lahan 1 gram, 2 gram, 2 gram, 3 gram/kgBB/hari.
c. Sonde ASI : Pemberian minum tiap 2-3 jam pada bayi dengan BB
<1.500 gram secara sonde lambung, kemudian dilanjutkan dengan
menghisap langsung ASI dari ibu, secara bertahap 1 x/hari
dilanjutkan 2-3 x/hari dan seterusnya sampai bayi dipulangkan.
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
a. Personal higien
b. Pencegahan decubitus dengan mobilisasi ( miring kanan/miring kiri)
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis
atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
a. Konselor ASI
b. Spesialis Mata
c. Spesialis THT
10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan pasien /
keluarga)
a. Pengenalan dokter dan perawat/bidan
b. Edukasi pemberian ASI eksklusif
c. Konseling menjaga kehangatan bayi
11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga (obat, diet,
penggunaan alat, rehabilitasi dsb)
a. Pendidikan laktasi
b. Cara pemberian obat oral
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang
harus dicapai sebelum pemulangan)
a. Keadaan umum dan vital sign baik
b. Bisa minum peroral secara adekuat
c. Peningkatan Berat badan > 1800 gr
d. Ibu mampu marawat bayi
13. Varian Tanggal Tanda
Alasan
tangan
a.
b.
c.
14. Jumlah biaya total
15. a. Diagnosa utama /diagnosa akhir Kode ICD
10
b. Diagnosa penyerta Kode ICD
10
c. Komplikasi Kode ICD
10
16. a. Tindakan Utama Kode ICD 9
b. Tindakan lain Kode ICD 9

17. Nama Pelaksana Tanda tangan

a. Dokter DPJP
b. Perawat / Bidan Pelaksana
c. Verifikasi
Keterangan :
Harus dilaksanakan

Bisa ada/tidak
Beri tanda () bila sudah dilaksanakan
RSUD Dr. H. IBNU SUTOWO BATURAJA FORM :
Nomor CP : - Mata
CLINICAL PATHWAYS Tanggal berlaku : 1 Juni 2016
KATARAK Nomor Revisi : 00
ICD 10 :
Nama Pasien :................................................................................... Tanggal Masuk : ......................
Tangal lahir pasien :.................................................................................... Tanggal Keluar : .......................
Nomor CM :.................................................................................... Rencana Rawat : 3 Hari
BB (Kg) :...................................................................................
TB (Cm) :....................................................................................

Aspek Pelayanan Pre-op Post-op Biaya

Hari Hari Hari Hari Hari
I 0 I II III
1. ASSESMEN KLINIS

a. Pemeriksaan dokter
b.Anamnesa
c. TD
d. HR
e. Suhu
f. Visus
g. TIO (Tekanan intra Oculi )
h. Pemeriksaan Oftalmologis
i. Konsul PDL
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
b. HB
c. Leukosit
d. LED
e. Diff count
f. Slit lamp
g. EKG
h. Rontagen thorax
i. USG
3. TINDAKAN
a. Wound toilet area operasi & silia
b. ECCE / M-SICS / Phacoemulsification(+I0L)
c. Anestesi lokal-topikal
d. Ganti verban
e. Infus RL 20 tts/mnt
4. PRE MEDIKASI
a. Inj. Gentamicin 80 mg
b. Inj. Asam Tranexamat 500 mg
 c. Mydriatyl 1% ED
d. Pantocain 0,5% ED
e. Diazepam 5 mg
f. Nifedipin 5 mg / 10 mg
g. Asam Mefenamat 500 mg
h. Glaucon
i. KSR
5. POST MEDIKASI
a. Chloramfenikol
b. Ciprofloxacin 2 x 500mg
c. Asam Mefenamat 500 mg
d. Methyl prednisolon 3x8 mg
e. Ranitidin 2 x 1 tab 150 mg
f. CTM 2 x 4 mg
g. VIT. C 3 x 200 mg
h. Neurodex 2 x 1 tab
i. C-Xytrol ED
j. Moxifloxacin/levofloxacin ED
k. C-Hyalub/Tears ED
l. Ophtalgon ED
m. Catarlent / Vitrolenta ED
n. Carpine 2 % ED
o. Anti Inflamasi Non Steroid ED (Noncort/Nevanac)
p. Repithel ED
q. Vasacon ED
6. NUTRISI
a. NB TKTP / NB DM / NB RG
7. MOBILISASI
a. Mobilisasi Penuh
b. Mobilisasi Bertahap
8. HASIL (OUTCOME)
a. Perbaikan visus

9. PENDIDIKAN / R. PEMULANGAN
a. Informed Consent
b. Penjelasan tentang penyakit dan tindakan
c. Penjelasan tentang aktivitas yang boleh dan tidak boleh
dilakukan
d. Cara pemakaian obat
e. Cara perawatan dirumah
f. Penjelasan untuk kontrol ulang
10. Varian Tanggal Alasan Tanda tangan
a.
b.
c.
11. Jumlah biaya total
12. a. Diagnosa utama /diagnosa akhir

Kode ICD 10

b. Diagnosa penyerta

Kode ICD 10

c. Komplikasi

Kode ICD 10

13. a. Tindakan Utama

Kode ICD 9

j. Tindakan lain
Kode ICD 9

13. Nama Pelaksana Tanda tangan

a. Dokter DPJP Dr Dwiyani Nila Utami, Sp.M
b. Dokter Ruangan Dr. Arlia syintia Putri
 c. Perawat / Bidan Pelaksana
d. Verifikasi

Keterangan :
Harus dilaksanakan

Bisa ada/tidak
Beri tanda () bila sudah dilaksanakan