Nomor CP:

CLINICAL PATHWAY Tanggal berlaku:

HIPERTENSI Nomor revisi:

Nama pasien :_____________________________________________________

Tanggal lahir pasien :_____________________________________________________
Nomor rekam medic :_____________________________________________________
Catatan khusus :_____________________________________________________
______________________________________________________

Aspek Pelayanan H.I H.II H.III

1. Penilaian dan Pemantauan Medis
a. Anamnesis 
b. Pemeriksaan Fisik 
c. Manajemen Nyeri 
d. Pemeriksaan 
1. Dokter Spesialis Penyakit Dalam   
2. Konsultasi : ..................................
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
a. Penilaian TTV   
b. Penilaian Status Gizi 
c. Penilaian Risiko Jatuh 
d. Pengkajian Nyeri 
e. Identifikasi Kecemasan 
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
a. Pemeriksaan Darah 
Hb,Leukosit,Trombosit, Ur/Cr, As. Urat, Profil lipid, 
GDS
b. Pemeriksaan Urin Rutin 
c. Pemeriksaan Rontgen Thorax 
d. Pemeriksaan EKG 
4. Tatalaksana Medis
a. Medika mentosa   
b. Tindakan lain : ..............................
5. Tatalaksana Keperawatan
a. Monitoring TTV   
b. Manajemen nyeri 
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
a. Infus RL   
b. Injeksi Furosemid 
c. Injeksi Nicardipin
d. Obat Antihipertensi   
e. Obat Lain : …………………………….
f. Oral Obat Lain : …………………………..
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian,
makanan tambahan, dsb)
a. Diet rendah garam rendah lemak   
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
 a. Tirah Baring  
b. Mobilisasi 
c. Konseling 
9. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
a. Edukasi Jenis penyakit dan perjalanannya 
(Resiko,Komplikasi, Prognosa)
b. Edukasi Tentang obat dan keaptuhan terapi 
c. Edukasi Nutrisi 
d. Edukasi Pola Hidup 
10. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang
harus dicapai sebelum pemulangan)
a. Tekanan darah membaik/stabil 
b. Keadaan pasien baik 
c. Mobilisasi mandiri 
Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tanda-tangan

Tanggalmasuk Tanggalkeluar

DiagnosaUtama Kode ICD I10

DiagnosaPenyerta Kode ICD I10
Komplikasi Kode ICD I10

TindakanUtama Kode ICD ........

Tindakan Lain Kode ICD ........